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▀ANEXO I

SI7VS

SOLICITUD DE AYUDA
PROGRAMA DE ACCIÓN
(Sello del Registro de Entrada) EXPTE: PAS/______/_________/____
SOCIAL DE LA CONSEJERÍA
DE EDUCACIÓN Y CIENCIA

DATOS PERSONALES DEL SOLICITANTE


D/Dª__________________________________________________________________N.I.F. nº___________________
Calle/Plaza_________________________________________________________Número________ Piso___________
Localidad___________________________________ C.P.___________ Provincia_________Teléfono:_____________

DATOS PROFESIONALES DEL SOLICITANTE


Nº Registro Personal_____________________________ Cuerpo_________________________________________
Situación Administrativa Docente: Funcionario de Carrera Funcionario Interino Funcionario en Prácticas
Centro de trabajo:___________________________________ Localidad (y provincia):__________________________
* Marcar en caso de ser Funcionario/a de carrera no integrado en la M.U.F.A.C.E.
DATOS DEL DESTINATARIO (En el caso de que coincida con el solicitante indique "El mismo")
Apellidos, Nombre________________________________________________Fecha de nacimiento ____/____/_____
Relación con el solicitante: Cónyuge Hijo Pareja de hecho Otros:_______________________________
Al amparo de lo dispuesto en la Orden de 11 de Diciembre de 2006, de la Consejería de Educación y Ciencia de la
Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha, por la que se aprueba y regula el Programa de Acción Social, SOLICITA
la concesión de ayuda por un gasto declarado de ___________,_____ € en UNO de los siguientes conceptos:
1 Ayudas por estudios universitarios (EU)
Ayudas para tratamientos médicos y prótesis (TR):
2 Gastos por tratamientos médicos especiales
3 Prótesis y asimilados (indicar tipo de prótesis según Base 20 de la Orden):_____________________________
Ayuda a personas con discapacidad (PM), para gastos de:
4 Rehabilitación psicológica o física relacionados con la minusvalía reconocida
5 Desplazamientos para recibir asistencia médico-sanitaria en centros especializados
6 Movilidad y comunicación. (Aparatos de prótesis y órtesis, sillas de ruedas y adaptación de automóviles)
7 Eliminación de barreras arquitectónicas y adaptación de vivienda
8 Matrícula cursos para la inserción socio-laboral de personas afectadas de discapacidad psíquica
Ayuda por estudios y servicios complementarios (ESC):
9 Gastos en: CAI, Guardería, Jardín de Infancia y Educación Infantil
10 Matrícula de Escuelas de Idiomas de titularidad pública
11 Matrícula de Escuelas y Conservatorios de Música y Artes Escénicas de titularidad pública
12 Ayudas por Infortunio y violencia de género (AI)
13 Ayudas por formación universitaria del funcionario docente (FUD)
14 Ayudas por nupcialidad, natalidad y adopción (AN) (indicar concepto):___________________________
15 Ayudas por defunción y sepelio (AS) (indicar concepto):___________________________
16 Ayuda complementaria por hijo (AC)
Documentación que se adjunta:
1._____________________________________________ 4.-__________________________________________
2._____________________________________________ 5.-__________________________________________
3._____________________________________________ 6.-__________________________________________
AUTORIZO a las diversas instituciones y administraciones para la cesión de mis datos personales relacionados con esta ayuda

En ___________________________________, a _______________ de_______________________ de 200_


(firma)

ILMO. SR. DIRECTOR GENERAL DE PERSONAL DOCENTE CONSEJERÍA DE EDUCACIÓN Y CIENCIA