Pediatricas

SHOCK
Autores: María Garatea Rodríguez, Nuria Clerigué Arrieta y Jorge
Rodríguez Ozcoidi
DEFINICION
Insuficiencia circulatoria aguda, generalizada y grave que determina un suministro insuficiente
de sangre para proporcionar una correcta oxigenación y nutrición tisular.

CLASIFICACIÓN
La circulación se mantiene a expensas del volumen vascular, la bomba cardiaca y el tono
vascular.
1. S. Hipovolémico: disminución brusca del volumen circulante.
2. S. Cardiogénico: fallo cardiaco.
3. S. Distributivo: fallo en la regulación del tono vascular.
a. S. Séptico.
b. S. Anafiláctico.
c. S. Neurogénico.

FISIOPATOLOGÍA Y SIGNOS CLÍNICOS

Ante una disminución de la perfusión tisular se ponen en marcha los mecanismos de
compensación que condicionan gran parte de la sintomatología del shock.
Se producen diferentes fases en el shock.
1. Shock compensado: la función de los órganos se mantiene por acción de los mecanismos
de compensación -descarga de catecolaminas- que producen aumento de la contractilidad,
aumento de la frecuencia cardiaca y vasoconstricción en riñón, piel, aparato digestivo con
redistribución del flujo hacia corazón y cerebro.
Clínica: palidez, disminución de la perfusión de la piel (piel sudorosa y relleno capilar
enlentecido), taquicardia, taquipnea, oliguria, agitación leve, tensión arterial en cifras
normales para la edad.
2. Shock descompensado: las áreas que no tienen buena perfusión ya no logran metabolismo
aeróbico y por tanto comienza una situación de acidosis. Esta acidosis disminuye la
contractilidad miocárdica e inhibe la respuesta a catecolaminas.
Clínica: cianosis, piel fría, relleno capilar más lento (>3 seg), pulso taquicárdico y fino,
oligoanuria, hipotensión, respiración acidótica, función cerebral alterada con obnubilación y
coma.
3. Shock irreversible: daño irreparable de órganos vitales que llevan a una muerte inevitable.

VALORES NORMALES

EDAD Frecuencia respiratoria Frecuencia cardiaca

<1 año 30-40 110-160
2-5 años 25-35 95-140
5-12 años 20-25 80-120
>12 años 15-20 60-100

Presión sistólica = 70+ (edad en años x 2) (P5); 90+ (edad en años x 2) (P50)

MANEJO GENERAL DEL SHOCK

1. Establecer una vía aérea permeable y administrar OXÍGENO 100% mediante gafas
nasales, mascarilla, mascarilla con reservorio o ventilación mecánica, para mantener sat.
de oxígeno >95%. Las indicaciones de la ventilación mecánica son: hipoxia, fallo
respiratorio o edema pulmonar asociado, shock persistente a pesar de dos cargas de
líquidos, hipotensión, disminución del nivel de conciencia con Glasgow <9.
2. Vía venosa: si es posible 2 vías venosas periféricas; si no, valorar la vía intraósea.
3. Líquidos: bolos de 20 ml/kg a administrar en unos 10-20 minutos, puede ser necesario
hasta 100-200 ml/kg en la primera hora.
Hay varios tipos de líquidos a perfundir: coloides y cristaloides. Inicialmente para el shock
se tiende a utilizar los cristaloides (suero salino fisiológico, Ringer Lactato, bicarbonato 1/6
M), por su mayor disponibilidad, pero tienen el inconveniente de que precisan mayor

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volumen que los coloides para conseguir el mismo efecto expansor, por lo que pueden
producir edema intersticial. Los coloides pueden ser naturales: seroalbúmina al 5% (se
prepara con ¾ partes de seroalbúmina al 20% y ¼ de suero salino fisiológico), plasma
fresco congelado o sintéticos.
4. Fármacos inotrópicos y vasoactivos. Están indicados en el shock resistente a dos cargas
de líquidos.
5. Monitorización FC, FR, TA, Tª, sat de O2, diuresis, ECG.
6. Pruebas complementarias: hemograma, ionograma, urea, creatinina, pH y gasometría,
hemocultivo, pruebas de coagulación. No realizar punción lumbar en caso de inestabilidad
hemodinámica.
7. Postura horizontal y normotermia.
8. Tratamiento etiológico: antibióticos (shock séptico), adrenalina, antihistamínicos, corticoides
(anafiláctico), etc.

FÁRMACOS VASOACTIVOS EN EL SHOCK

FÁRMACO DOSIS ACCIÓN INDICACIÓN EFECTOS

SECUNDARIOS

DOPAMINA 5-20 µg/kg/min -<5 inotrópico y Shock séptico, Taquicardia,

vasodilatador cardiogénico e HTA, cefalea,
- 5-10 inotrópico hipovolémico arritmias,
- >10 inotrópico necrosis cutánea
y (si extravasación)
vasoconstrictor

DOBUTAMINA 5-20 µg/kg/min Inotrópico, Shock séptico y Arritmias

vasodilatador y cardiogénico
cronotrópico
leve
Inicio: 0.01 mg/kg
ADRENALINA Mantenimiento: Inotrópico y Shock séptico, Arritmias, HTA,
0.01-0.2 vasoconstrictor cardiogénico y ansiedad
µg/kg/min anafiláctico
Shock séptico y
NOR- 0.05-2 µg/kg/min Vasoconstrictor cardiogénico. Arritmias, HTA,
ADRENALINA potente Hipotensión ansiedad
refractaria
GC: gasto cardiaco. HTA: hipertensión arterial

SHOCK SÉPTICO
Esta producido por una alteración en la regulación del tono vasomotor de los vasos
sanguíneos, secundario a los mediadores de la inflamación producidos en la sepsis.

CLÍNICA
El shock inicial es un shock caliente, con relleno capilar normal, extremidades calientes, pulso
taquicárdico y saltón, oliguria, irritabilidad y TA normal o baja.
El shock establecido es un shock frío, con cianosis, piel fría, relleno capilar lento (> 3
segundos), oligoanuria, pulso taquicárdico y filiforme, obnubilación, coma e hipotensión muy
importante.

ETIOLOGÍA
El shock séptico está producido por distintos gérmenes según la edad.
• Neonatos: enterobacterias, estreptococo grupo B, enterococo, listeria.
• Lactantes <3 meses: gérmenes neonatales y meningococo, neumococo, Haemophilus
influenzae .
• Niño de 3 meses - 5 años: meningococo, Haemophilus influenzae, neumococo.
• >5 años: meningococo, neumococo, estafilococo, estreptococo.
• Inmunocomprometido: S.Epidermidis y Aureus, gérmenes gram negativos, hongos.

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MANEJO
Es muy importante el manejo en la primera hora tras el diagnóstico (ver algoritmo)
El tratamiento antibiótico debe ser empírico, según los gérmenes más frecuentemente
implicados teniendo en cuenta la edad y el foco infeccioso.
En los lactantes menores de 3 meses el tratamiento antibiótico incluirá ampicilina y
gentamicina.
En el resto de los niños, en caso de no tener foco infeccioso se tratarán con cefalosporina de
tercera generación (ceftriaxona o cefotaxima); si existe riesgo de neumococo resistente asociar
vancomicina o teicoplanina, mientras que si hay afectación abdominal asociar metronidazol o
clindamicina.

SHOCK HIPOVOLÉMICO
Hay varias causas responsables de la pérdida de líquidos que pueden causar un shock
hipovolémico. La causa principal son las hemorragias (postquirúrgicas, traumatismos, fracturas
óseas). Otras causas serían la pérdida de plasma (quemaduras extensas) y pérdida de fluidos
y electrolitos en deshidrataciones (gastroenteritis aguda, cetoacidosis diabética...)
El tratamiento inicial será similar en todos los tipos de shock (oxígeno, 2 vías, líquidos,
monitorización). Se iniciará reposición inicial de volemia con cristaloides y posteriormente la
cantidad y tipo de fluidos dependerá de la causa del shock y de la intensidad del mismo.

1. SHOCK HEMORRÁGICO
Normalmente una pérdida inferior al 15% de la volemia es bien tolerada por los niños por los
mecanismos de compensación
La clínica de la hemorragia se refleja bien en la tabla siguiente:

PÉRDIDA <15% 15-25% 25-40% >40%

Compensado Descompensado Irreversible
TENSIÓN N N/↓ ↓ ↓↓
ARTERIAL
FRECUENCIA Taquicardia Taquicardia Taquicardia Taqui/Bradicardia
CARDIACA
PULSO Lleno Poco lleno Filiforme Filiforme
PIEL Fría Palidez/Sudoración Cianosis Pálida y fría
NEUROLÓGICO Irritable Letargia Mala respuesta Coma
al dolor
DIURESIS N/↓ ↓ ↓↓ Anuria

El abordaje inicial en un paciente hipovolémico debe ser tan rápido como sea posible,
realizando expansión con cristaloides o coloides (bolos de 20 cc/kg en 10-20 minutos). La
reposición de la volemia debe ser en función de la pérdida.
• Para una pérdida inferior al 25%, con una tensión arterial normal, se evitará la transfusión
de concentrado de hematíes. La reposición se realizará con sueros cristaloides a 5-10
ml/kg/h durante varias horas.
• En caso de que la pérdida haya sido de 25 a 40% de la volemia y con una tensión arterial
disminuida, se repondrá con concentrado de hematíes (10-20 ml/kg) y expansión con
seroalbúmina 5% con suero fisiológico. En caso de persistir los signos de shock se
continuará con expansores de la volemia, tanto cristaloides como coloides o de nuevo
concentrado de hematíes.
• Si la perdida sanguínea ha sido mayor del 40% inmediatamente se pondrá sangre del tipo
O negativo (50%) y la otra mitad de la pérdida se repondrá con suero salino fisiológico.
Si no existe respuesta se inicia soporte inotrópico. Si persiste la hipotensión a pesar de estas
medidas y en los casos de pérdidas masivas de sangre, se debe valorar la cirugía urgente.

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Cristaloides: 20 cc/kg (1-2 bolos)

Pérdida de volumen

25% 25-40% >40%

TA normal TA ↓ TA ↓↓

CRISTALOIDES C.HEMATÍES 10-20 ml/kg + SANGRE O (-) (50%)

5-10 ml/kg/h SEROALBUMINA 5%+ SSF SSF (50%)
Varias horas

Si persiste
shock

EXPANSORES DE VOLEMIA O
CONCENTRADO DE HEMATÍES
Si hipotensión refractaria iniciar soporte inotrópico (dopamina)

2. SHOCK POR PÉRDIDA DE FLUIDOS Y ELECTROLITOS

Reponer en primer lugar con sueros cristaloides: suero salino fisiológico o Ringer lactato a
20 ml/kg. Posteriormente, cuando se disponga de gasometría, si acidosis importante
(pH<7.20), se sustituirá por bicarbonato 1/6 M a 20 ml/kg.
En ambos casos si persiste shock, iniciar albúmina al 5% en suero salino fisiológico (más
bicarbonato 0.5 mEq/kg si acidosis). Si prosigue shock valorar drogas inotrópicas.

SHOCK ANAFILÁCTICO

FISIOPATOLOGÍA Y ETIOLOGÍA
Se produce por un mecanismo inmunológico de hipersensibilidad hacia determinadas
sustancias, siendo las causas mas frecuentemente implicadas los alimentos, picaduras de
himenópteros y otros insectos, medicamentos, vacunas, parásitos (anisakis, equinococo),
látex, agentes físicos (frío, ejercicio), etc.

SIGNOS CLÍNICOS
La sintomatología es importante a la hora de reconocerlo y puede incluir a varios sistemas:
• Piel: con eritema, urticaria, angioedema.
• Respiratorio: rinitis, disfonía, sensación de bolo faríngeo, estridor, disnea, sibilancias.
• Gastrointestinal: vómitos, dolor abdominal, diarrea, dolores cólicos.
• Cardiovascular: taquicardia, palpitaciones, hipotensión, shock, arritmias.
• Otros: síntomas naso-oculares, desorientación, convulsiones, pérdida de conciencia.

MANEJO DEL SHOCK ANAFILÁCTICO

0. Medidas generales:
- Si presenta hipotensión: decúbito supino con piernas levantadas y si existe
compromiso respiratorio: posición erguida para facilitar ventilación.
- Medidas para disminuir la absorción del alérgeno: parar la inyección, torniquete
proximal a la punción y liberarlo cada 2-3 minutos (no más de 30 minutos), hielo y
administrar la mitad de la dosis de Adrenalina en la puerta de entrada.
1. ABC:
a. Via aérea: intubación si obstrucción.
b. Oxígeno si existe compromiso respiratorio o cardiovascular.
c. Vía venosa: a ser posible 2 vías, valorar vía intraósea.

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2. ADRENALINA. Fármaco de primera línea en la anafilaxia, administrarlo precozmente.

No está indicado en manifestaciones mucocutáneas aisladas, salvo en el angioedema.
- Dosis: 0.01 mg/kg im/ev (máximo 0,3-0,4 mg). Se puede repetir cada 5-15
minutos. Se puede utilizar en perfusión continua: 0,05-2 µg/kg/min.
- Se utiliza preferentemente la vía intramuscular (zona anterolateral del muslo o
región deltoidea), mientras que la vía intravenosa solo se emplea en casos de
parada cardiorrespiratoria o gran compromiso hemodinámico. La vía inhalada
puede ser eficaz en el edema de glotis.
3. LÍQUIDOS: suero salino fisiológico 20 ml/kg/5-15 minutos (2-3 bolos) y coloides
(seroalbúmina 5%: 10-20 ml/kg en 5-15 minutos). Suelen precisar grandes volúmenes.
4. VASOPRESORES
a. Dopamina 5-20 µg/kg/min.
b. Adrenalina 0,05-2 µg/kg/min.
c. Nor-adrenalina 0,05-2 µg/kg/min.
5. ANTIHISTAMINICOS: sobre todo son útiles en la urticaria.
a. Anti-H1: Dexclorfeniramina: 0,15-0,30 mg/kg/día (vo/im/ev) en 3-4 dosis,
b. Anti-H2: Ranitidina 0,75-1,5 mg/kg/día (im/ev).
6. CORTICOIDES
a. Metilprednisolona 1-2 mg/kg/día /6-8 horas.
b. Hidrocortisona 1-15 mg/kg/día en 4 dosis.
7. BRONCODILATADORES: Salbutamol nebulizado: 0.03 ml/kg (máx: 1ml).

SHOCK CARDIOGÉNICO
El corazón fracasa en su intento de satisfacer los requerimientos circulatorios del
organismo debido a una función cardiaca anormal y/o a aumentos de los requerimientos
metabólicos.
El gasto cardiaco (GC) se determina por el producto de: frecuencia cardiaca (FC) por
volumen minuto (VM), y éste depende de la precarga, contractilidad y la postcarga.
Una disminución de la precarga (hipovolemia, redistribución de la sangre), una disminución
de la contractilidad (taponamiento, arritmias, miocarditis) o un aumento en la postcarga,
van a producir un bajo gasto cardiaco.

ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes del shock cardiogénico en pediatría son:
- Postoperatorio de cirugía cardiaca.
- Infecciones: miocarditis, pericarditis, endocarditis, sepsis.
- Cardiopatías congénitas: sobre todo las que producen shunt izquierda-derecha.
- Arritmias.

CLÍNICA
Los síntomas guía son la HIPOTENSIÓN Y LA TAQUICARDIA.
Signos secundarios al fallo cardiaco: edema de pulmón y hepatomegalia, por lo que es muy
importante la exploración física. (Auscultación cardiopulmonar, palpación abdominal).
El resto de la sintomatología es similar a la que presentan el resto de los tipos de shock:
enlentecimiento del relleno capilar, oliguria, síntomas neurológicos.

MANEJO
1. ABC: Vía aérea, oxígeno, vía venosa. Reposición de la volemia.
2. Monitorización:
a. Frecuencia cardiaca, respiratoria, TA, ECG, pulsioximetría.
b. Clínica: disnea, hepatomegalia.
c. Hemodinámica: presión venosa central, presión capilar pulmonar,
resistencias vasculares, gasto cardiaco.
3. Líquidos: Iniciar con 5 cc/kg y comprobar respuesta.
4. Posición semisentado.
5. Si TA normal o elevada: amrinona y milrinona, dobutamina, captopril, nitroprusiato.
6. Si tensión arterial disminuida: expansión con líquidos, adrenalina y dopamina.
7. Diuréticos: Furosemida 0.5-1mg/kg
8. Antiarritmicos
9. Soporte circulatorio: ECMO, derivación ventricular externa, balón contrapulsación.

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BIBLIOGRAFÍA
1. Carcillo JA, Fields Al. Clinical Practice Parameters for hemodynamic support of
pediatric an neonatal patients in septic shock. Crit Care Med. 2002;30:1365-78
2. Calvo Macías, G. Milano Manso. Hipotensión arterial. Shock hipovolémico. En
Urgencias y tratamiento del niño grave. Ergón. Madrid 2000;83-90
3. Baño Rodrigo A, Domínguez Perez F. Guias de práctica clínica de la Sociedad
Española de Cardiología en el posoperado de cardiopatía congénita.
4. Flores González JC, López-Herce Cid J. Shock. En Manual de Cuidados Intensivos
Pediátricos. Publimed. Madrid 2004; 215-225
5. Lopez-Herce Cid J. Curso de sepsis grave. Capitulo 30. En REMI, C30 vol4, nº8,
agosto 2004

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ALGORITMO DE TRATAMIENTO DE LA SEPSIS EN LOS NIÑOS

Reconocimiento de disminución del estado de conciencia y perfusión

Monitorización: FC, FR, TA, Tª, sat O2, diuresis (sondaje), ECG
Mantener vía aérea y administración de oxígeno 100%
Conseguir acceso vascular: 2 vías, valorar intraósea
Extraer analítica: hemograma, bioquímica, coagulación, p.cruzadas, hemocultivo,
gasometria
Bolos de líquidos de 20ml/kg
Corregir hipoglucemia
hipocalcemia

SHOCK REFRACTARIO A
RESPUESTA A EXPANSION
EXPANSION

Vía venosa central

Iniciar dopamina/dobutamina
Canalizar arteria
Valorar intubación

SHOCK REFRACTARIO A
EXPANSION, DOPA, DOBUTA

Shock frío Shock caliente

Adrenalina Nor-adrenalina

SHOCK REFRACTARIO A
CATECOLAMINAS

Riesgo de insuf suprarrenal NO riesgo de insuf suprarrenal

Medir Niveles de cortisol Niveles de cortisol y ACTH
HIDROCORTISONA NO HIDROCORTISONA

TA normal TA baja TA baja

Shock frío Shock frío Shock caliente
Sat Ven < 70% Sat Ven > 70% Sat Ven < 70%

VASODILATADORES ADRENALINA NORADRENALINA

EXPANDIR EXPANDIR EXPANDIR

SHOCK REFRACTARIO

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