Sie sind auf Seite 1von 9

KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Beralmamater

I. BIODATA DIRI
Nama Lengkap :
NIM :
Agama :
No. Hp / W.A :
Alasan memilih kepanitiaan :

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti


No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

Kepanitiaan yang dipilih*:


Pilihan Kegiatan Pilihan
Pilihan
No Kegiatan Alasan
Nama Kegiatan Sie Jabatan
(Prioritas)
1 NSCN (selain PH
anggota UKM NSC) Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie Kognit
Sie Dekdok
Sie Transkom
2 BNSC PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie kognit Sie
Dekdok
3 SEMNAS PH
Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus Sie
Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie Dekdok
4 Workshop Program PH
Kreativitas Sie Acara
Mahasiswa (PKM) Sie Humas
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie Dekdok
5 P2 MABA PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
Sie KPP
6 LKMM-TD PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
7 Idul Adha (selain Sie Acara
anggota UKM KIK) Sie Humas
Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Dekdok
8 EASTERDAY(lomba Sie Acara
singer religious yang Sie Humas
di ikuti oleh Sie Perkap
mahasiswa S1 se- Sie Konsumsi
jember, dan di tutup Sie Danus
dengan ibadah malam Sie Dekdok
paska dan makan
bersama yang di ikuti
oleh angota pmkk
fkep unej.)
9 Festival Muharram Sie Acara
(selain anggota UKM Sie Humas
KIK)perlombaan Sie Perkap
(hadrah, tilawah, Sie Konsumsi
cerpen) se jember Sie Danus
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
dan talkshow Sie Dekdok
10 DiesNatalis PSIK PH
UNEJ Sie Acara
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Danus
Sie
Pubdekdok
Sie Konsumsi
11 Khitan Massal PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Danus
Sie.Perkap
12 Peduli Lansia PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Danus
Sie.Perkap
13 Ecovaganza (bakti PH
sosial, penanaman Sie.Acara
pohon, pemeriksaan Sie.Humas
kesehatan) Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
14 Goes To School PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
15 Forensik (audiensi PH
kajian strategi dan Sie Acara
advokasi) Sie Humas
Sie Danus
Sie Perkab
Sie Konsumsi
Sie Pubekdok
Sie Kognit
16 PIONERS (Acara Sie Acara
gabungan dari Sie Konsumsi
nursing sport dan Sie Humas
pagelaran seni) Sie Danus
(Kesenian) Sie Dekdok
Sie Perkap
17 PIONERS (Acara Sie Acara
gabungan dari Sie Kesehatan
nursing sport dan Sie Konsumsi
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
pagelaran seni) (Olah Sie Humas
Raga) Sie Danus
Sie Dekdok
Sie Perkap
18 Lomba Bazar Internal PH
Sie acara
Sie humas
Sie dekdok
Sie konsumsi
Sie danus
Sie perkap

Syarat dan ketentuan BIG OPREC :


1. Mahasiswa aktif Fakultas Keperawatan Universitas Jember
2. Dapat bekerja sama dan bertanggung jawab dalam kegiatan
3. Dapat berpikir kritis dan inovatif
4. Membawa Fotokopi KTM
5. Mencetak form yang telah diisi dan dibawa ketika wawancara

NB : Setiap Mahasiswa harus memprioritaskan semua kepanitiaan, akan tetapi kepanitiaan


yang di prioritaskan di beri label angka 1 (satu) pada tabel. Contoh : prioritas kepanitiaan
yang ingin diikuti, 1. LKMMTD 2. NSCN 3. Khitan Massal. Kemudian mengisi di kolom
tabel prioritas LKMMTD adalah angka 1. Kemudian NSCN angka 2 Khitan Massal angka 3
dan seterusnya sampai 18 daftar kepanitiaan itu terisi.
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :
NIM :
TTL :
Alamat :

Menyatakan dengan sebenarnya:

Telah membaca dan menyetujui syarat pendaftaran serta tata tertib di atas dan siap menerima
keputusan penanggung jawab apabila terjadi pelanggaran

Surat keterangan ini dibuat untuk pemenuhan syarat calon Anggota kepanitiaan.

Jember, 2018

Yang membuat pernyataan,

( )
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com

( CONTOH FORM YANG SUDAH DIISI )

FORMULIR PENDAFTARAN KEPANITIAAN

Pas Foto

3x4

Beralmamater

2. BIODATA DIRI
Nama Lengkap : Annisa Kirnawati
NIM : 162310101186
Agama : Islam
No. Hp / W.A : 082345678910
Alasan memilih kepanitiaan :

Riwayat Kepanitiaan yang pernah diikuti


No Kepanitiaan Jabatan
1
2.
3
4
5

Kepanitiaan yang dipilih*:


Pilihan Kegiatan Pilihan
Pilihan
No Kegiatan Alasan
Nama Kegiatan Sie Jabatan
(Prioritas)
1 NSCN (selain PH 2 Sie acara
anggota UKM NSC) Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie Kognit
Sie Dekdok
Sie Transkom
2 BNSC PH 4 Sie acara
Sie Acara
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
Sie Humas
Sie Danus
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie kognit Sie
Dekdok
3 SEMNAS PH 5 Sie danus
Sie Acara
Sie Humas
Sie Danus Sie
Konsumsi
Sie Perkap
Sie KSK
Sie Dekdok
4 Workshop Program PH 7 Sie humas
Kreativitas Sie Acara
Mahasiswa (PKM) Sie Humas
Sie Konsumsi
Sie Perkap
Sie Dekdok
5 P2 MABA PH 6 Sie acara
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
Sie KPP
6 LKMM-TD PH 1 PH
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
7 Idul Adha (selain Sie Acara 9 Sie acara
anggota UKM KIK) Sie Humas
Sie Perkap
Sie Konsumsi
Sie Dekdok
8 EASTERDAY(lomba Sie Acara 8 Sie dekdok
singer religious yang Sie Humas
di ikuti oleh Sie Perkap
mahasiswa S1 se- Sie Konsumsi
jember, dan di tutup Sie Danus
dengan ibadah malam Sie Dekdok
paska dan makan
bersama yang di ikuti
oleh angota pmkk
fkep unej.)
9 Festival Muharram Sie Acara 10 Sie perkap
(selain anggota UKM Sie Humas
KIK)perlombaan Sie Perkap
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
(hadrah, tilawah, Sie Konsumsi
cerpen) se jember Sie Danus
dan talkshow Sie Dekdok
10 DiesNatalis PSIK PH 12 Sie perkap
UNEJ Sie Acara
Sie Humas
Sie Perkap
Sie Danus
Sie
Pubdekdok
Sie Konsumsi
11 Khitan Massal PH 3 Sie acara
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Danus
Sie.Perkap
12 Peduli Lansia PH 11 Sie humas
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Danus
Sie.Perkap
13 Ecovaganza (bakti PH 14 Sie dekdok
sosial, penanaman Sie.Acara
pohon, pemeriksaan Sie.Humas
kesehatan) Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
14 Goes To School PH 15 Sie konsumsi
Sie.Acara
Sie.Humas
Sie.Dekdok
Sie.Konsumsi
Sie.Perkap
15 Forensik (audiensi PH 13 PH
kajian strategi dan Sie Acara
advokasi) Sie Humas
Sie Danus
Sie Perkab
Sie Konsumsi
Sie Pubekdok
Sie Kognit
16 PIONERS (Acara Sie Acara 16 Sie perkap
gabungan dari Sie Konsumsi
nursing sport dan Sie Humas
pagelaran seni) Sie Danus
(Kesenian) Sie Dekdok
Sie Perkap
17 PIONERS (Acara Sie Acara 18 Sie acara
KEMENTERIAN RISET TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
FAKULTAS KEPERAWATAN
BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA
PERIODE 2018
Jl. Kalimantan 1 Kampus Tegal Boto
Telp/Fax (0331) 323450, Email: bempsikunej@gmail.com
gabungan dari Sie Kesehatan
nursing sport dan Sie Konsumsi
pagelaran seni) (Olah Sie Humas
Raga) Sie Danus
Sie Dekdok
Sie Perkap
18 Lomba Bazar Internal PH 17 Sie acara
Sie acara
Sie humas
Sie dekdok
Sie konsumsi
Sie danus
Sie perkap

NB : untuk contoh form yang sudah terisi ini boleh tidak dicetak dan tidak dibawa waktu
pelaksanaan Big Open Recruitment.