SIMPOSIO DE ENDOCRINOLOGIA OBSTETRICA Y GINECOLOGICA No.

Amenaza de Aborto y Aborto Habitual.

Diagnóstico y Tratamiento

(Traducción del Dr. G. E. P.)

Hoy usaremos el término "aborto" como se usa comunmente

en el lenguaj e médico. Discutiremos el aborto espontáneo y la
amenaza de aborto, sin referirnos para nada al aborto terapéuti-
co o criminal.

Es difícil establecer la incidencia del aborto espontáneo. La

cifra comunmente estimada en los Estados Unidos es aproxima-
damente un 10 % de todos los embarazos; quizás sea éste un índi-
ce un poco bajo, pues todos pensamos que el aborto espontáneo es
quizás un poco más frecuente, y hay series en las cuales se citan
cifras hasta de un 25 %. Se dice que aproximadamente el 4 % de
los abortos r esulta de factores recurrentes que están presentes
o tienden a estarlo en cada embarazo, y que del 12 al 15 % de los
abortos espontáneos e inocentes se deben a o están asociados con
la expulsión de huevos defectuosos.

En relación con la amenaza de aborto, tenemos la tendencia

a aceptar que una muj er está amenazando abortar cuando tiene
a lguna pérdida sanguínea vagina l durante el embarazo, pero mu -
chas veces no se establece precisamente si la hemorragia provie-
ne realmente del útero ya que hay médicos que dudan si debe o no
practicar se el examen vaginal en mujeres que sangran en los pri-
meros m eses del embarazo. Lo que confirma el diagnóstico de la
amenaza de aborto es la prueba de que la hemorragia es uterina
y está asociada con contracciones del útero y comienzo de dilata-
ción cervical. Muchas veces sucede que algunas de estas mujeres
que sangran en los primeros m eses del em barazo no están ha-
ciendo amenazas de aborto sino que están sangrando por causa
de un pólipo cervical, por una proliferación anormal de la muco-
sa cervical, por a lguna condición patológica local de las paredes
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vaginales, o porque hay en algunas una tal confu sión de la ana-

tomía que juzgan como hemorragia vaginal la sangre que puede
provenir de la uretra o del recto.

Hertig estima que un 50 % de las mujeres que amenazan abor-

tar, no abortarán aunque no se haga absolutamente nada ni si-
quiera indicarles reposo en cama ni ningún tratamiento, y que
probablemente llegarán al término; y si recordamos que el 12 a l
15 % de las mujeres que amenazan abortar abortan de todas ma-
neras porque eliminan huevos defectuosos, nuestros esfuerzos te-
rapéuticos estarán dirigidos solamente a un 35% de mujeres que
sería lo que podemos considerar como verdaderos casos tratables.
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Nº 3 AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO HABITUAL 46S

se tiene con frecuencia la oportunidad de hacer investigaciones

y estudios objetivos más completos.

Debemos ponernos de acuerdo en el sig nificado de la expre-

sión "aborto habitual" o cuando decimos que una mujer es abor-
tadora habitual. Queremos significar que una mujer ha tenido 3
ó' 4 abortos espontáneos e inocentes, consecutivos, y hay una ra-
zón específica para esta definición. Eastman en su texto de obs-
tetricia presenta una tabla de pronósticos basada en los antiguos
datos de Malpass, que nosotros acostumbramos enseñar a nues-
tros alumnos como cosa relativamente cierta. Es claro que hay
muchos que no están de acuerdo específicamente con sus cifras,
y yo sería uno de ellos, pero de todas maneras estas cifras indican
ya una tendencia, e indican que este límite de los tres a:bottQfl
es importante desde el punto de vista de la definición y del pro-
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tensión nerviosa; el 12 % a defectos y deficiencias físicas, y el

21 % no suministraron ninguna información al respecto. Hay
gran tendencia a conceder importancia especial al traumatismo
como causa del aborto y seguramente muchas pacientes que abor-
tan nos revelan un antecedente traumático, pero de todas mane-
ras yo medito muy seriamente, si el traumatismo será en realidad
un factor de importancia en la etiología del aborto. Uno de los
artículos más reveladores que he leído en muchos años, fue el que
describía una serie bastante grande de heridas de bala en úte-
ros grávidos, con reparación quirúrgica de las heridas y conti-
nuación de los embarazos después del tratamiento. De aquí que
yo piense que el traumatismo, y lo que acabo de relata r es real-
mente traumatismo, no es de por sí un factor predominante en el
aborto.

En términos generales, al considerar la etiología del aborto

desde un punto de vista más objetivo y médico, creo que debemos
concretarnos en términos de las causas que enumero a continua-
ción, teniendo el cuidado de señalar las que pueden ser recurren-
tes y ejercer su influencia a través de varios embarazos consecu-
tivos. El huevo defectuoso, que no hay razón para que tenga que
ser necesariamente recurrente. Las enfermedades infecciosas fe-
briles y agudas, que en ciertos casos pueden ser recurrentes, pues
si una paciente ha tenido una nefritis aguda que reincide con mo-
tivo de los embarazos subsiguientes, podemos claramente com-
prender que la enfermedad febril puede ser realmente peligrosa
para el huevo in útero. La nidación y albergue inadecuado del
embrión por causas que paeden ser recurrentes cuando hay fun-
ción luteal deficiente para poder hacer un buen endometrio pro-
gestacional, o cuando el embrión encuentra en el útero un sitio
que no es part icularmente favorable por causa de mala irrigación
o presencia de miomas submucosos. Las varias anomalías del úte-
ro como septación, úteros bicórneos, miomas submucosos, etc., to-
dos son factores potenciales de aborto y pueden por supuesto ser
recurrentes a no ser que sean tratados previamente. La insufi-
- ciencia cervical, sea primitiva o adquirida por causa de lacera-
ciones profundas, puede ser causa recurrente si no es tratada
oportunamente. Los factores psicológicos, incluyendo el stress y
las crisis emocionales son usualmente situaciones recurrentes, y
para mí son quizás éstas las causas más comunes de los abortos
habituales inexplicables sobre la base de enfermedad orgánica del
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N' 3 AMENAZA DÉ ABORTO Y ABORTO HABITUAL 467

útero o cualquiera otro factor. El hipotiroidismo, sabemos que

puede producir abortos, que produce abortos, y en tanto que no
sea adecuadamente tratado, las probabilidades de aborto estarán
presentes en cada embarazo. Luego, podemos tener una deficien-
cia de oxitocina un cambio en el gradiente de la contractilidad ute-
rina, o un exceso de actividad de la oxitocinasa, y todos estos
factores pueden ser recurrentes. O la mujer puede tener muy
poca oxitocina para mantener el cuello uterino suficientemnte
cerrado e impedir que el útero tienda a desocuparse durante el
embarazo, o el gradiente de contracción puede estar desviado y
hacer su efecto lejos del cérvix en el embarazo reciente, o puede
haber exceso de oxitocinasa y por consiguiente muy poca oxito-
cina que produzca ese gradiente benéfico de contracción.

Estas causas no han sido enumeradas necesariamente en or-

den de frecuencia, y ya anoté que creo firmemente que los fac-
tores psicógenos son factores muy importantes en el aborto habi-
tual. En realidad para afirmar esto no hay que ir más lejos que
leer la importante comunicación de Bevis en The Lancet de agos-
to de 1951, en la cual informa sobre el tratamiento de 32 casos de
aborto habitual, correctamente definidos de acuerdo con las nor-
mas que establecimos al comienzo, y tratados solo con reposo en el
lecho durante el tiempo que se suponía corresponderá las fallas
menstruales y soporte psicológico; ningún tratamiento adicional.
En su serie, Bevis consiguió 81 % de partos a término, y nadie
que trate el aborto habitual por cualquiera otro sistema, inclu-
yendo cualquier tipo o dosis de hormonoterapia, puede presentar
una estadística mejor. Creo que esto confirma realmente la gran
fuerza del factor psicológico en la mujer que aborta habitualmen-
te, y la realidad de los datos presentados en el informe de Bevis
es más grande que estas cifras, pues él informó específicamente
sobre el terreno psicológico de las muj eres estudiadas, concluyen-
do que muchas de estas mujeres en r ealidad no deseaban sus hi-
jos aunque manifestaran lo contrario al médico o a sus esposos,
llegando hasta presionar fuertemente al médico para que hiciera
algo en el sentido de lograr la feliz culminación del embarazo,
cuando subconcientemente no deseaban sus hijos. Muchas de esas
mujeres presentadas por Bevis eran frígidas, y se encontraron en
la mayoría de ellas desviaciones psico-sexuales muy netas. Con-
cluímos, pues, que esto es más importante que la sífilis, las defi-
ciencias de vitaminas, incluyendo la vitamina E y otros muchos
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factores largamente tenidos en cuenta y que parecen tener muy

poco o nada que ver en la etiología del aborto habitual.

Qué debemos hacer en el sentido de investigar a la llamada

abortadora habitual? En primer término, preferimos ver a esta
paciente cuando no está embarazada, en vez de que llegue a con-
sultar porque tiene dos meses de embarazo, ha perdido sus cuatro
últimos niños y quiere que hagamos algo por ella. Es preferible
la paciente que, no estando embarazada, nos da la oportunidad de
investigarla lo mejor posible. Si, por otra parte, llega embara-
zada, todo lo que podemos hacer es animarla, y esto no es sufi-
ciente. Lo primero que yo hago cuando veo una mujer que da una
historia de tres o más abortos consecutivos es solicitar le que de-
be acudir en compañía de su esposo con el objeto de poder con-
versar ampliamente con ambos, y practicar algunos exámenes. Una
de las primeras cosas que hay que manifestar a la pareja es que
no se debe intentar un nuevo embarazo hasta tanto el médico no
les diga que se han hecho todos los estudios y está todo listo pa-
ra ello, lo mismo que expresarle que toda mujer abort adora ha-
bitual debe dejar en reposo su útero por lo menos por un año an-
tes de intentar un nuevo embarazo. Ciertamente vemos muchas
mujeres que reportan tres o más abortos en el curso de un año,
y que ponen un nuevo embarazo dentro de un útero que está des-
arrollando el hábito del aborto, antes de que ese útero tenga la
oportunidad de involucionar adecuadamente y regresar a su esta-
do normal.

Luego manifiesto a la paciente que debemos pasar por un

estudio detallado de la pareja, y los someto a una investigación
igual a la que haría 3i nunca hubieran tenido un embarazo. Una
historia cuidadosa, una historia sexual muy íntima, una historia
muy íntima de su vida doméstica, de sus relaciones con su espo-
so, qué clase de marido es, qué tipo de traumatismo psicológico
ocasiona él quizás sobre ella, algo acerca de los niños, parientes
y demás personas que con ella conviven, y todos los demás facto-
res que puedan intervenir para ocasionar traumatismo psicológico.

Examen físico completo, cuidadosa investigación de la fun-

ción tiroidea , registro de temperatura basal por varios meses con-
secutivos para tener alguna idea sobre la duración de la fase lu-
teal, y luego el histerograma, que es naturalmente t ambién una
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N' 3 AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO HABITUAL 469

histerosalpingografía, aunque damos por garantizado que las

trompas son sanas desde que se están presentando embarazos. Lo
que con esta radiografía se busca es conocer lo más posible sobre
la cavidad uterina, buscando signos radiológicos de fibroma sub-
mucoso, malformación uterina, etc. lo mismo que todos los datos
sobre retención y evacuación del medio de contraste que permi-
tan evaluar una posible insuficiencia cervical.

Después hacemos por lo menos una biopsia endometrial co-

rrelacionada con la temperatura basal, para estar seguros de que
no haya una insuficiencia de cuerpo lúteo. Damos por desconta-
do que hay ovulación, y sería una gran sorpresa encontrar un dé-
ficit ovulatorio en una paciente que consulta por aborto habitual.
En fin, la investigación psicológica de la mujer, pero no por el
psiquiatra sino por el ginecólogo mismo, a medida que se va ga-
nando la confianza de la paciente y va entrando en mejor contac-
to con ella.

En referencia al marido, acostumbramos conversar detenida-

mente con él para averiguar cuáles son sus relaciones con su es-
posa, su acoplamiento sexual, los problemas del día y todas las co-
sas que puedan ser de algún interés, pues yo creo que no hay ho-
gar que esté libre de crisis. Pueden éstas ser en unos más fre-
cuentes que en otros, pero estoy seguro que todos las tenemos en
uno u otro grado. Hacemos en el esposo un examen general, no
con la esperanza de encontrar fallas fundamentales puesto que
ha podido impregnar varias veces antes a su esposa. Averigua-
mos sobre su función tiroidea, pues creemos que un hipotiroidis-
mo puede producir espermatozoides deficientes que podrían even-
tualmente contribuír a los abortos de la esposa. Si se encontrare
en el hombre un hipotiroidismo, consideramos que antes de in-
tentar un nuevo embarazo deberá recibir terapéutica tiroidea.
Del espermograma no se esperan informaciones especiales pues-
to que se presume que todos sus aspectos son más o menos nor-
males, y si se encontrara en él un cierto porcentaje de formas
anormales de espermatozoides, no nos inclinaríamos a relacionar-
los con los abortos de su esposa, ya que el moco cervical de la mu-
jer tiene la propiedad especial de filtrar las formas anormales
de espermatozoides. Si se tiene un individuo con 40 a 50 % de
formas anormales de espermatozoides, juzgadas morfológicamen-
te por las coloraciones del líquido seminal, y luego se toma el mo-
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co cervical despu és del coito, no se encuentran en el moco for-

mas morfológicamente anor males. E sto no presume que los es-
permatozoides no puedan ser anormales desde el punto de vista
germinal, debido a hipotiroidismo o a otras causas, ya que en el
examen seminal lo único que se puede juzgar es el aspecto mor-
fológico del esperma.

Insistimos en el contacto permanente con el esposo de la

aborta dora habitual para tenerlo bajo control, hacerle notar to-
do lo que sea de importancia en r elación con la mujer, tratar de
hacer lo que llamamos el " lavado del cerebro", y r ecalcar le sobre
la importancia de esperar lo menos un años antes del próximo em-
barazo. Si existen problemas cotidianos, dificultades de uno o de
otro orden, tratar de que sean alejadas de la mujer mientras es-
tá embarazada; suprimir totalmente la actividad sexua l durante
el embarazo, y cuando se trate de buscar el embarazo después de
la autorización médica, permitir el coito únicamente en la época
en que se propone que la mujer debe quedar embarazada, es de-
cir en la época de la ovulación. En ningún caso debe haber acti-
vidad sexual en los días anteriores a la que se supondría ser la
primera falla menstrual en caso de que se hubiera conseguido el
embarazo que se busca, no sea que esto pueda ser un factor trau-
mático que eventualmente ocasione una nidación insegura del
huevo, con el siguiente aborto.

Cuando se ha completado el estudio de la pareja, nuestros

ha llazgos deben delinear una pauta de tratamiento específico.
Desgra cia damente en muchos casos el estudio de la pa r eja no da
informaciones específicas sobre la causa del aborto recurrente. Si
del examen se deducen situaciones específicas, deben naturalmen-
te ser tratadas, sea corrigiendo la insuficiencia cervical, el mio-
ma submucoso, etc. Si no se demuestran condiciones específicas,
nuestro r égimen anti-abortivo se hará con base en medicina más
bien empírica, basada especialmente en el soporte psicológico, en
el mantenimiento de relaciones estrechas entre el médico y la pa-
reja, tratando siempre de llevar a la mujer una sensación de se-
guridad.

En otras palabras, lo que realmente hacemos en este rég imen

anti-abortivo es trabajar bajo la base de que los factores psicoló-
gicos y psico-sexuales influyen muy profundamente en la etio-
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N' 3 AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO HABITUAL 471

logía de los abortos de repetición. Así, lo que hacemos en rela-

ción con ese enfoque más o menos psicológico o psico-terapéutico
del problema, es tranquilizar a la mujer, asegurarle que no he-
mos encontrado en ella ninguna condición seria, nada que sepa-
mos que pueda ocasionarle otro aborto; ya se ha dado al útero el
tiempo de descanso conveniente, y creemos que el embarazo debe
llegar a término. En estas condiciones, podemos darle la "luz ver-
de" y manifestarle que puede buscar su nuevo embarazo, con la
condición de que no debe haber coito sino exclusivamente en la fe-
cha previamente establecida como época de ovulación, de acuer-
do con los registros de temperatura basal. Debe advertirse que
la gráfica de temperatura basal debe continuar siendo llevada es-
trictamente hasta que se llegue a la plena confirmación de la
existencia de embarazo. Casi siempre, la falta de descenso de la
temperatura basal después de 14 días de su aspecto indica que
la mujer está embarazada, y es éste un test de embarazo muy se-
guro en este tipo de pacientes.
Repetimos una vez m ás que no debe haber coitos durante el
embarazo y que debe haber reposo absoluto en cama durante dos
o tres .días cada mes, en la época de las fallas menstruales. Se
proscribirán totalmente los ejercicios fatigantes, el levantar co-
sas pesadas, los viajes largos aún en avión, y se buscará la coo-
peración del esposo en el sentido de tratar a su mujer en forma
debida, evitándole todo traumatismo psíquico, ayudándola con los
niños, no quejándose en presencia de ella de estar sobregirado en
los bancos, etc. El uso de drogas tranquilizadoras pueden eventual-
mente ser necesario en la mujer, y en ocasiones también en el
marido.
Se hará terapéutica tiroidea emp1nca cada vez que haya al-
guna mínima razón que la justifique, aún en pacientes que no
tienen necesariamente un hipotiroidismo, pues en realidad puede
tener alguna utilidad, en todo caso no ocasionará daño. La tera-
péutica empírica con estrógenos-progesterona se comenzará tan
pronto como se inicie el embarazo, a juzgar por la curva de tem-
peratura basal y por la am enorrea, y debe continuarse durante los
primeros meses del embarazo, hasta que pase la época en que
usualmente se presenta el aborto. En cuanto a la dosis de esta
terapéutica hormonal, en realidad no tiene importancia especial;
vuelvo a pensar que por esta afirmación se me tachará nuevamen-
te de nihilista terapéutico, pero esta es mi opinión.
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472 Rev. Col. Obst. y Ginec.

La terapéutica endocrina específica depende naturalmente de

los hallazgos hechos. Si hay en la mujer o en el marido un hipoti-
roidismo, debe hacerse el tratamiento correspondiente antes de
intentar el nuevo embarazo, y la mujer debe continuar con tiroi-
des durante todo el embarazo. Si se demuestra que hay hipopro-
gestinismo, entonces la administración de est;rógenos y progeste-
rona al tiempo de la ovulación, y de acuerdo con los ensayos para
conseguir el embarazo, son una terapéutica racional. En realidad,
si en una mujer hay un hipoprogestinismo demostrado y se le dan
estrógenos y progesterona para complementar la deficiente fun-
ción del cuerpo lúteo durante los intentos para lograr el embara-
zo, pienso que esta mujer debe seguir recibiendo estrógenos y pro-
gesterona durante el embarazo, hasta el tiempo en que podamos
estar seguros de que el sistema corio-placentario puede suplir su-
ficientemente la función luteal, ya que un cuerpo lúteo débil pue-
de no ser capaz de extender su función durante los primeros me-
ses del embarazo.

Si después de un buen estudio se llega a la conclusión de que

se justifica cualquiera otra medida o quirúrgica, debe adoptarse
sin demora. Si la mujer ha sufrido una suspensión del útero, que
no le permite crecer más de los tres o cuatro meses de embarazo
porque está fijo en la pelvis debido a la operación anterior o a
adherencias, entonces hay que liberar el útero para poder lograr
un embarazo a término.

Volviendo al tema de la terapia estrógeno-progesterona, sea

que se suministra bajo indicación precisa, o simplemente porque
está consagrada por el uso, no hay, hasta donde se me alcanza,
una prueba concluyente de que los estrógenos o la progesterona
puedan prevenir los abortos en la mayoría de las mujeres. No
existe hoy en día esa prueba. Debe haber algunos casos en que es-
ta terapia pueda ser útil, pero falta la prueba objetiva, salvo en
el pequeño grupo de casos en que se ha demostrado un hipopro-
gestinismo definitivo y que constituirían el único ejemplo de te-
rapia racional con estrógenos-progesterona durante el embarazo.
Si de todas maneras se va a usar este sistema de tratamiento, opi-
no que deben administrarse las dos hormonas conjuntamente me-
jor que cualquiera de las dos en forma aislada, puesto que ambas
están formadas por el cuerpo lúteo y luego por el sistema coriopla-
centario en proporciones más o menos iguales, como pudimos ver-
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N' 3 AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO HABITUAL 473

lo en las curvas de excreción que presentamos en la conferencia

sobre fisiología del embarazo.
Nunca he creído que haya razón para temer el uso de la pro-
gesterona en el tratamiento del aborto habitual, como se des-
prendería del informe de la escuela de Baltimore sobre la ocu-
rrencia de pseudohermafroditismo femenino en las niñas nacidas
de madres tratadas con progesterona para prevenir aborto. En es-
te campo, se trata de atribuír un mayor riesgo a l uso de los pro-
gestínicos sintéticos en relación con el uso de la hormona natu-
ral. Sabemos muy bien que el pseudohermafroditismo femenino
puede aparecer aunque la madre no haya recibido progesterona, y
p or otra parte m uchos de los casos descritos por el grupo de Wil-
kins no son verdaderos pseudohermafroditismo sino pequeñas ano-
malías del clítoris y del seno urogenital. En una reunión provoca-
da en Chicago en el pasado noviembre para tratar sobre los nue-
vos progestínicos de síntesis y a la que asistieron más de 50 gine-
cólogos y obstetras de todos los Estados Unidos, hubo acuerdo
unánime en que ninguno había visto caso de pseudohermafroditis-
mo femenino atribuíble al tratamiento de la madre con progeste-
rona. Esto no quiere decir que eventualmente no pueda ocurrir en
a lgunos casos, pero me parece que esto no debe ser motivo para
prescindir del uso de progesterona en el tratamiento del aborto .
Si han de usarse estrógenos como parte de la terapia estró-
geno-progesterona en el tratamiento del aborto, podemos usar es-
trógenos naturales o dietiles-tilbestrol, pues por una u otra razón
las embarazadas parecen tolerar mejor el dietilestilbestrol, sin
acusar náusea y vómito, y además es un estrógeno barato. Los es-
teroides progestacionales pueden usarse oralmente o en inyección,
dando indistintamente progesterona de corta acción o progestero-
na de acción prolongada (Caproato de 17-hidroxi-progesterona).
En cuanto a dosis, me resulta muy difícil decir a Uds. cuáles se-
rían los requerimientos de cada caso, especialmente si no se está
convencido del papel que estas drogas puedan tener en la preven-
ción del aborto en la mayor ía de las mujeres. Creo que los estró-
genos y la progesterona pueden ser dados en dosis relativamente
bajas y sin necesidad de aumentos escalonados en la dosis, enten-
diendo por aumentos escalonados el hecho de aumentar cada 10
días, o cada 2 semanas la dosis de la droga, con el fin de buscar
niveles cada vez más altos en ellas. Un tratamiento suficiente po-
dría ser algo así como una dosis de 10 a 15 miligramos de dietil-
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estilbestrol por vía oral, y 25 miligramos de progesterona en acei-

te cada tercer día, o el uso de progesterona oral a dosis corres-
pondientes, hasta viabilidad del feto o hasta que la mujer pase el
tiempo de embarazo en el cual usualmente aborta. No puedo, en
realidad decir cuál sería la manera óptima de tratar estas pa-
cientes.
Para Uds. es seguramente familiar el tratamiento preconi-
zado por Smith y Smith de Boston. Se trata de suministrar en los
casos de aborto habitual, únicamente dietilestilbestrol, sin proges-
terona, por vía oral, comenzando por 5 miligramos cada dos sema-
nas hasta la 15:¡i, semana, para aumentar luego 5 miligramos se-
manales hasta después de la viabilidad fetal, lo que significaría
que a l aproximarse el término la mujer estará tomando alrededor
de 125 miligramos diarios de dietilestilbestrol. Los Smith afirman
,que por este sistema se logr a una mayor liberación de progestero-
na en la embarazada, pues por una u otra razón el dietilestilbes-
trol estimularía las células sinciciales placentarias para producir
más progesterona. La base para esta afirmación surgió de que en
las pacientes así tratadas se encontraron a umentos en la excre-
ción del complejo de pregnandiol dosificado en la orina, que iban
de acuerdo con la cantidad de dietilestilbestrol suministrada.
El antiguo método de Venning y Browne para la determina-
ción del complejo de pregnandiol en la orina supone que el preg-
nandiol se excreta en forma de glucuronato de pregnandiol, y su-
pone que si se lleva la orina a va rias fases de extracción se ob-
tendrá un precipitado que al pesarlo indicará cuántos miligramos
del complejo de pregnandiol había en la orina examinada. Cuan-
do este precipitado se obtiene en cantidad suficiente, se puede
hacer la determinación de su punto de fusión, y si éste está más
o menos cercano del punto de fusión del glucuronato de pregnan-
diol, pueden tomarse las determinaciones como mucho más segu-
ras. Por supuesto, hay muchos casos en que el precipitado es in-
suficiente y no se puede hacer correctamente la determinación de
su punto de fusión, y digo esto con el objeto de hacer énfasis en
algunas dificultades técnicas en la determinación del pregnandiol
urinario. Para abreviar, lo que los Smith encontraron r ealmente
aumentado en la orina de sus pacientes no fue el complejo de
pregnandiol sino el glucuronato de dietilestilbestrol que aparecía
en los precipitados con los mismos aspectos físicos que el comple-
jo de pregnandiol, y todo lo que estaban midiendo era la canti-
Vol. XI
W 3 AMENAZA DE ABORTO Y ABORTO HABITUAL 475

dad de dietilestilbestrol que estaban suministrados a sus pacien-

tes. Esto destruiría químicamente su teoría, pero no tiene nada
que ver con los buenos resultados que los autores dicen haber
obtenido con esta terapéutica, ya que ellos han obtenido resulta-
dos semejantes a los de cualquiera otro que usa la combinación
de estrógenos y progesterona, o la progesterona sola.
Personalmente, abrigo muchas dudas acerca del valor de las
determinaciones de pregnandiol urinario, en el estudio y observa-
ción de las pacientes de aborto. Esta creencia se basa en el hecho
de que por tres o cuatro años consecutivos hicimos durante el em-
barazo determinaciones diarias de pregnandiol urinario en todas
las pacientes que habían tenido abortos previos, en todas las abor-
tadoras habituales en tratamiento y en las que estaban haciendo
amenazas de aborto, logrando totalizar 5.000 determinaciones de
pregnandiol, lo que estimo una cantidad suficiente para concep-
tuar al respecto. Se llegó a la conclusión de que no puede uno ba-
sarse mucho en las cifras de pregnandiol para prever lo que va
a ocurrir en los embarazos, pues tuvimos pacientes que aborta-
ron con niveles normales de pregnandiol, pacientes que abortaron
con niveles apenas un poco bajos, y otras que abortaron con ni-
veles superiores a los que se consideran normales. Pudimos tam-
bién observar que cuando los niveles comienzan a decrecer y van
acercándose al cero, no es posible mejorarlos con el tratamiento
por progesterona, cualquiera que sea la dosis. Naturalmente,
cuando los valores caen a cero, las pacientes abortarán irremisi-
blemente sin que la terapéutica progesterónica pueda hacer nada
para evitarlo. Por estas razones en nuestra Universidad fueron
suspendidas las determinaciones sistemáticas de pregnandiol,
pues no daban margen para llegar a resultados terapéuticos es-
pecíficos.
Ahora que hemos estado mencionando el uso de las nuevas
drogas progestógenas de síntesis derivados de la nor-testosterona
y algunos derivados de la 17-hidroxi-progesterona, sabemos que
estos derivados no aumentan .los niveles de pregnandiol urinario
pues no se metabolizan en forma de pregnandiol.
En nuestro país ha habido algún entusiasmo en relación con
varios preparados de relaxina en el tratamiento de la amenaza de
aborto y del parto prematuro. En mi opinión los informes no son
convincentes pues se han basado en series relativamente peque-
ñas, ya que algunos autores reportan dos o tres pacientes trata-
 Julio-Agosto 1960
476 Rev. Col. Obst . y Ginec .

das y creen que llegaron al término por causa del tratamiento.

No puedo darles al respecto información personal, porque la re-
laxina es una droga muy costosa, los fabricantes no se han mos-
trado muy generosos con ella al suministrarla para experiencias
clínicas, y mu chos no nos hemos inclinado a ún a comprarla en el
mercado con fines de investigación.
Hay cierto interés en algunos por el uso del alfa-tocoferol o
aceite de embrión de trigo en el tratamiento del aborto habitual,
pero no parece tener especial influencia, aunque de todas mane-
ras estoy seguro de que no hace ningún perjuicio.
Se presentan en seguida a lgunas curvas de los valores típi-
cos de pregnandiol, que fueron publicadas hace ya varios años.
Son valores compuestos, no tomados de una sola paciente sino
de grupos de pacientes que entran dentro de las diversas catego-
rías. Hay un grupo que indica los niveles de pregnandiol que con-
sideramos esencialmente normales. Otro grupo de pacientes que
comenzaron más o menos normales en las primeras ocho semanas
de embarazo y que luego comenzaron a decrecer y cayeron hasta
cero, con el consigu iente e inevitable aborto a pesar de los esfuer-
zos terapéuticos con progesterona. Otro grupo de pacientes con
cifras no demasiado bajas a l compararlas con las normales, pero
que de todas maneras abortaron. Otro grupo que tuvo abortos de
muy poca edad, con cifras muy bajas, y en las que no se pudo sa-
ber el nivel de pregnandiol a pesar del tratamiento. En conclu-
sión, no se puede conceder a la determinación de pregnandiol
ningún valor definitivo para poder seguir el curso del tratamien-
to en la amenaza de aborto, o en el aborto habitual.
Resumiendo, para terminar, los aspectos más importantes en
el tratamiento del aborto habitual, tenemos: Reposo uterino por
lo menos por un año después del último aborto; cuidadosa inves-
tigación de la pareja antes de que ocurra un nuevo embarazo; tra-
tamiento de los trastornos específicos del útero, cérvix, glándu-
las endocrinas, y de cualquier otra anormalidad que pueda estar
actuando, e institución de las medidas necesarias para suavizar-
los o erradicarlos; seguridad psicológica, y psicoterapia.
Finalmente, el médico debe ser honesto consigo mismo en la
evaluación de su terapéutica hormonal, y debe tener siempre en
la mente un gr an interroga nte : si su terapéutica hormonal es es-
pecífica, o es simplemente psicoterapia.