ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN DIABETES MELLITUS

DI RUANG KENANGA RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
PURWOKERTO

A. Pengkajian
Pengkajian dilakukan oleh
Nama : Fitria Mentari Larastiti
Hari/Tanggal : Senin/16 April 2018
Waktu : 08.00 WIB

1. Identitas
a. Pasien
Nama : Ny. S
Umur : 75 tahun
Alamat : Moga 1/7, Pemalang
Agama : Islam
Status : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Tani
Suku/bangsa : Jawa/Indonesia
Diagnosa Medis : Ulkus DM Pedis dekstra

b. Penanggung Jawab
Nama : Tn. B
Umur : 45 th
Agama : Islam
Alamat : Moga 1/7, Pemalang
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Hubungan dengan pasien : Anak
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Pasien mangatakan tidak nyaman dan tidak tahan dengan keadaan
kakinya saat ini karena ada luka yang meluas ditelapak kaki kanan
dan punggung kaki
b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan merasa nyeri dan panas pada kakinya yang
luka, badan pegal-pegal, mual, susah BAB
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R : telapak kaki sampai punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
c. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo
Purwokerto pada tanggal 14 April 2018 pukul 17.15 WIB. Pasien
datang dengan keluhan luka pada telapak dan punggung kaki
sebelah kanan yang semakin meluas dan terasa nyeri, pasien juga
mengeluh mual dan badan pegal-pegal
d. Riwayat penyakit dahulu
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami sakit sampai dirawat
di rumah sakit, pasien mengidap sakit diabetes mellitus sudah 3
tahun
e. Riwayat penyakit keluarga
Pasien mengatakan bahwa dari keluarga tidak ada yang memiliki
riwayat penyakit diabetes mellitus
3. Pola Fungsional Gordon
a. Pola persepsi dan manajemen kesehatan
Ds : Pasien mengatakan kesehatan itu penting, apabila ada anggota
keluarga yang sakit biasanya membeli obat warung terlebih dahulu,
 jika tidak sembuh-sembuh baru dibawa ke pelayanan kesehatan
terdekat
Do : Pasien dirawat di RSUD Prof. dr. Margono Soekardjo
Purwokerto
b. Pola nutrisi
Ds : Pasien mengatakan sebelum sakit makan teratur 3 kali sehari,
dan minum +- 8 gelas/hari, setelah sakit pasien mengatakan tidak
nafsu makan karena mual
Do : Pasien terlihat lemas, menghabiskan 4 porsi makanan yang
disediakan rumah sakit
c. Pola eliminasi
Ds : Pasien mengatakan sebelum sakit BAB dan BAK normal dan
lancar, BAB sehari sekali di pagi hari dan BAK +- 4 kali sehari.
Setelah sakit, pasien mengatakan sudah 3 hari tidak bisa BAB
tetapi BAK masih lancar
Do : turgor kulit sedang, abdomen tidak teraba masa
d. Pola aktivitas dan latihan
Ds : Pasien mengatakan selama sakit dalam aktivitasnya dilakukan
dengan bantuan orang lain
Do :
Kemampuan perawatan diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum v
Toileting v
Mandi v
Berpakaian v
Berpindah v
Mobilisasi di tempat tidur v
Keterangan :
0 = mandiri
1 = dibantu alat
2 = dibantu orang lain
 3 = dibantu alat dan orang lain
4 = dibantu total
e. Pola persesi sensori dan kognitif
Ds : Pasien mengatakan ada sedikit gangguan pada
pendengarannya dan pandangan mata sedikit kabur
Do : jika berbicara dengan pasien harus keras agar bisa mendengar
f. Pola istirahat tidur
Ds : Pasien mengatakan dapat tidur dimalam hari tetapi sering
terbangun
Do : mata pasien terlihat sayu, pasien terlihat lemas
g. Pola persepsi dan konsep diri
Ds : Pasien mengatakan dirinya tidak tahan dengan keadaan
kakinya saat ini dan takut jika kemungkinan kakinya harus
diamputasi
Do : ketika dilakukan tindakan pasien terlihat acuh, tidak ada
kontak mata
h. Pola seksualitas
Ds : Pasien mengatakan sudah menikah dan mempunyai 6 orang
anak
Do : Pasien ditunggui oleh anak-anaknya
i. Pola koping dan stress
Ds : Pasien mengatakan jika ada masalah selalu bercerita dengan
keluarganya
Do : Pasien dirawat di RSUD Prof. dr. Margono Soekardjo atas
persetujuan keluarga
j. Pola peran dan hubungan
Ds : Pasien mengatakan berhubungan baik dengan anggota
keluarganya
Do : Pasien ditunggui oleh adik dan anak-anaknya
k. Pola nilai dan keyakinan
 Ds : Pasien mengatakan semua anggota keluarga beragama islam,
selama sakit pasien mengatakan jarang melakukan shalat 5 waktu
Do : anggota keluarga yang menunggui terlihat melakukan sholat
dhuha

4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan Umum : Baik
b. Kesadaran : Composmentis
c. TTV : TD : 120/70 mmHg
N : 81 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,2 oC
d. Antropometri : BB : 45 kg TB : 150 cm

e. Pemeriksaan Head to Toe

1) Kepala : Mesochepal, rambut pendek lurus

berwarna putih dan agak kotor
2) Mata : simetris, conjungtiva tidak anemis,
sclera anikterik, pupil isokhor, fungsi penglihatan agak kabur
3) Hidung : tidak ada polip, napas cuping hidung,
tidak terpasang oksigen dan indera penciuman baik
4) Telinga : pendengaran kurang, bersih, tidak ada
serumen
5) Mulut : mukosa bibir lembab, tidak ada
stomatitis, tidak ada karies, lidah agak kotor
6) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
7) Dada : simetris, tidak ada nyeri dada
a) Paru-paru :
 Insepeksi : pergerakan dada simetris
Palpasi : getaran taktil fremitus terasa
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak terdengar bunyi nafas tambahan
b) Jantung :
Insepeksi : tidak terlihat iktus kordis
Palpasi : iktus kordis teraba di ICS ke VI
Perkusi : redup
Auskultasi : regular
c) Abdomen
Insepeksi : simetris
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak teraba massa
Perkusi : timapani
Auskultasi : bising usus
8) Integumen : turgor kulit sedang, akral hangat
9) Genetalia : bersih, tidak terpasang DC
10) Ekstremitas :
Atas : tidak ada edema, tangan kanan
terpasang infuse NaCl 0,9% 20 tpm
Bawah : terdapat luka pada kaki kanan dan ulkus
DM dengan keaadaan luka kotor

5. Pemeriksaan penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium pada hari Sabtu tanggal 14 April 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap
Hemoglobin L 10.5 g/dL 11.7-15.5
Leukosit H 34650 U/L 3600-11000
Hematokrit L 32 % 35-47
Eritrosit 3.8 10^6/uL 4.4-5.9
 Trombosit 357.000 /uL 150.000-440.000
KIMIA KLINIK
Ureum darah H 118.6 mg/dL 14.98-38.52
Kreatinin darah H 2.89 mg/dL 0.85-1.02
Glukosa sewaktu H 392 mg/dL <=200

Hasil pemeriksaan laboratorium pada hari Senin tanggal 16 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
HEMATOLOGI
PT 10.5 detik 9.2-11.1
APTT 37.8 detik 29.0-40.2
KIMIA KLINIK
Albumin L 1.67 g/dL 3.40-5.00
Glukosa sewaktu 199 mg/dL <=200

Hasil pemeriksaan laboratorium pada hari Rabu tanggal 18 April 2018

Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
KIMIA KLINIK
Albumin L 1.93 g/dL 3.40-5.00
Glukosa sewaktu 87 mg/dL <=200

6. Terapi
Senin, 16 April 2018
a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm
b. Injeksi ceftriaxone 2x1gr
c. Injeksi ranitidine 2x1 amp

Selasa, 17 April 2018

a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

 b. Injeksi ceftriaxone 2x1gr
c. Injeksi ranitidine 2x1 amp

Rabu, 18 April 2018

a. IVFD NaCl 0,9% 20 tpm

b. Injeksi ceftriaxone 2x1gr
c. Injeksi ranitidine 2x1 amp
d. Injeksi metronidazole 3x500mg

B. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1. DS : pasien mengatakan Penyakit Gangguan Citra
tidak mau melihat dan Tubuh
menyentuh bagian tubuh
yang mengalami luka
ganggren, pasien
mengatakan takut jika
kakinya harus diamputasi
DO : terdapat luka ganggren
3x3 cm kedalaman 1 cm
basah dan kotor, terdapat
luka kehitaman bengkak dan
mengeluarkan pus di
punggung kaki, pasien tidak
melakukan kontak mata,
menghindar saat diajak
berkomunikasi,
membelakangi petugas saat
diajak berkomunikasi
2. DS : pasien mengatakan di Gangguan sirkulasi Gangguan integritas
terdapat luka pada telapak kulit
 kaki dan punggung kakinya
yang semakin meluas dan
tidak kunjung mengering
DO : terdapat luka pada
punggung kaki kanan dengan
luas 3x3 cm dengan
kedalaman 1 cm, basah dan
kotor, disertai bau yang
menyengat
3. DS : pasien mengatakan Agen cedera Nyeri
nyeri pada luka yang biologis
terdapat di kakinya
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R: telapak kaki sampai
punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
DO : pasien terdengar
merintih kesakitan dan
menahan nyeri

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan citra tubuh berhubungan dengan penyakit
2. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan gangguan sirkulasi
3. Nyeri berhubungan dengan agen cedera biologis
D. INTERVENSI KEPERAWATAN
Diagnosa NOC NIC
Gangguan citra Setelah dilakukan tindakan Peningkatan citra tubuh
tubuh keperawatan selama 3x24 jam (3250):
berhubungan diharapkan citra tubuh pasien tidak 1. Gunakan bimbingan
dengan penyakit terganggu. Dengan indikator : antisipatif
NOC : Citra Tubuh (1200) menyiapkan pasien
Indikator Awal Tujuan terkait dengan
Gambaran 2 4 perubahan-
internal diri perubahan citra
Deskripsi 2 4 tubuh yang [telah] di
bagian tubuh prediksikan
yang terkena 2. Bantu pasien untuk
Penyesuaian 2 4 mendiskusikan
terhadap perubahan-
perubahan perubahan bagian
tampilan fisik tubuh yang
Keterangan : disebabkan adanya
1 : tidak pernah positif penyakit atau
2 : jarang positif pembedahan dengan
3 : kadang-kadang positif cara yang tepat
4 : sering positif 3. Bantu pasien
5 : konsisten positif menentukan
keberlanjutan dari
perubahan-
perubahan actual
dari tubuh atau
tingkat fungsinya
4. Tentukan perubahan
fisik saat ini apakah
berkontribusi pada
 citra diri pasien
5. Bantu pasien
memisahkan
penampilan fisik dari
perasaan berharga
secara pribadi,
dengan cara yang
tepat

Gangguan Setelah dilakukan tindakan Perawatan luka (3660) :

integritas kulit keperawatan selama 3x24 jam 1. Monitor karakteristik
berhubungan diharapkan integritas kulit membaik. luka, termasuk
dengan Dengan indikator : drainase, warna,
gangguan NOC : Integritas jaringan ukuran dan bau
sirkulasi Indikator Awal Tujuan 2. Ukur luas luka, yang
Ketebalan 2 3 sesuai
Integritas 2 3 3. Bersihkan dengan
kulit normal saline atau
Lesi pada 2 3 pembersih yang
kulit tidak beracun,
Perfusi 2 3 dengan tepat
jaringan 4. Berikan perawatan
Keterangan : ulkus pada kulit,
1 : sangat terganggu yang diperlukan
2 : banyak terganggu 5. Berikan balutan
3 : cukup terganggu yang sesuai dengan
4 : sedikit terganggu jenis luka
5 : tidak terganggu 6. Perkuat balutan luka,
sesuai kebutuhan
7. Pertahankan teknik
balutan steril ketika
 melakukan
perawatan luka,
dengan tepat
Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri
keperawatan selama 3x24 jam (1400):
diharapkan nyeri pasien akan 1. Lakukan pengkajian
berkurang. Dengan indikator : nyeri komprehensif
NOC : Kontrol Nyeri (1605) yang meluputi
Indikator Awal Tujuan lokasi, karakteristi,
Mengenali kapan 2 4 onset/durasi,
nyeri terjadi frekuensi, kualitas,
Menggambarkan 2 4 intensitas, atau
faktor penyebab beratnya nyeri dan
Menggunakan 2 4 faktor pencetus
tindakan 2. Observasi adanya
pengurangan petunjuk nonverbal
[nyeri] tanpa mengenai
analgesik ketidaknyamanan
Menggunakan 3 4 terutama pada
analgesik yang mereka yang tidak
direkomendasikan dapat
Keterangan : berkomunikasi
1 : tidak pernah menunjukkan secara efektif
2 : jarang menunjukkan 3. Pastikan perawatan
3 : kadang-kadang menunjukkan analgesik bagi
4 : sering menunjukkan pasien dilakukan
5 : secara konsisten menunjukkan dengan pemantauan
yang ketat
4. Gunakan strategi
komunikasi
terapeutik untuk
 mengetahui
pengalaman nyeri
dan sampaikan
penerimaan pasien
terhadap nyeri
5. Bantu keluarga
dalam mencari dan
menyediakan
dukungan
E. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal/ Dx Implementasi Respon pasien Paraf
waktu
Senin, 16 I, Melakukan Ds : pasien mengatakan
April II, anamnesa/pengkajian bernama Ny. S berumur
2018 III kepada pasien 75 tahun pendidikan
08.00 terakhir SD, tinggal di
desa Moga kabupaten
Pemalang, mengeluh
tidak nyaman dan tidak
tahan dengan kondisi
kakinya saat ini yang
terdapat luka di telapak
dan punggung kaki
yang semakin meluas
dan tidak kunjung
kering dan terasa nyeri
Do : terdapat balutan
pada kaki
08.25 I, Mengukur tanda-tanda Ds : -
II, vital dan kadar gula Do :
III darah TD : 120/70 mmHg
N : 81 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,2 oC
GDS : 199 mg/dL
09.00 II Merawat luka pasien : Ds : pasien
- Memonitor mengakatakan nyeri
karakteristik luka, pada daerah luka yang
termasuk drainase, dibersihkan
 warna, ukuran dan bau Do : pasien tampak
- Mengukur luas luka menahan nyeri
- Membersihkan luka Warna luka pada
dengan NaCl 0,9% telapak kaki kemerahan,
- Membalut luka dengan luas luka (p : 3 cm, l : 3
balutan yang sesuai cm, kedalaman : 1 cm)
dengan jenis luka Warna luka ada
- Mempertahankan punggung kaki hingga
teknik balutan steril atas pergelangan
ketika merawat luka berwarna hitam,
mengeluarkan cairan
dan mengeluarkan bau
tidak sedap
09. 30 I, Memberikan obat injeksi Ds : -
II, - Ceftriaxone 1gr Do : injeksi masuk per
III - Ranitidine 1 amp IV
09.40 III Mengkaji nyeri secara Ds : pasien mengatakan
komprehensif nyeri pada daerah kaki
yang terdapat luka
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R: telapak kaki sampai
punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
Do : pasien tampak
menahan
nyeri
09.50 III Mengajarkan teknik Ds : -
relaksasi nafas dalam Do : Pasien dapat
untuk mengurangi nyeri melakukan teknik nafas
 dalam
09.15 I Membimbing antisipatif Ds : pasien mengatakan
menyiapkan pasien tidak mau melihat luka
terkait dengan yang ada dikakinya,
perubahan-perubahan pasien
citra tubuh yang di Do : terdapat luka di
prediksikan telapak kaki dan
punggung kaki hingga
diatas pergelangan
11.00 I Membantu pasien Ds : pasien mengatakan
mendiskusikan tidak ingin mengalami
perubahan-perubahan luka seperti ini karena
bagian tubuh yang menganggu
disebabkan adanya pekerjaannya dan pasien
penyakit tidak mau melihat
lukanya karena tidak
tahan
Do : terdapat luka di
telapak kaki dan
punggung kaki hingga
diatas pergelangan

Selasa,
17 April
2018
08.40 I, Mengukur tanda-tanda Ds : -
II, vital dan kadar gula Do:
III darah TD : 130/90 mmHg
 N : 78 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 36,9 oC
GDS : 183 mg/dL
09.00 III Mengkaji nyeri secara Ds : pasien mengatakan
komprehensif nyeri pada daerah kaki
yang terdapat luka
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R: telapak kaki sampai
punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
Do : pasien tampak
menahan
nyeri
10.00 II Merawat luka pasien : Ds : pasien
- Memonitor mengakatakan nyeri
karakteristik luka, pada daerah luka yang
termasuk drainase, dibersihkan
warna, ukuran dan bau Do : pasien tampak
- Mengukur luas luka menahan nyeri
- Membersihkan luka Warna luka pada
dengan NaCl 0,9% telapak kaki kemerahan,
- Membalut luka dengan luas luka (p : 3 cm, l : 3
balutan yang sesuai cm, kedalaman : 1 cm)
dengan jenis luka Warna luka ada
- Mempertahankan punggung kaki hingga
teknik balutan steril atas pergelangan
ketika merawat luka berwarna hitam,
mengeluarkan cairan
 dan mengeluarkan bau
tidak sedap
10. 30 I, Memberikan obat injeksi Ds : -
II, - Ceftriaxone 1gr Do : injeksi masuk per
III - Ranitidine 1 amp IV

11.00 I Membantu pasien untuk Ds : pasien mengatakan

mendiskusikan tidak mau melihat luka
perubahan-perubahan yang ada dikakinya,
bagian tubuh yang pasien mengatakan
disebabkan adanya tidak siap dan takut
penyakit atau melihat kakinya setelah
pembedahan dioperasi nanti, pasien
mengatakan tidak mau
jika kakinya harus
diamputasi seperti
anjuran dokter
Do : terdapat luka di
telapak kaki dan
punggung kaki hingga
diatas pergelangan
13.00 I Membantu pasien Ds : pasien mengatakan
menentukan tidak ingin mengalami
keberlanjutan dari luka seperti ini karena
perubahan-perubahan menganggu
aktual dari tubuh atau pekerjaannya dan pasien
tingkat fungsinya tidak mau melihat
lukanya karena tidak
tahan
Do : terdapat luka di
telapak kaki dan
 punggung kaki hingga
diatas pergelangan

Rabu/18
April
2018
07. 30 I, Mengukur tanda-tanda Ds : -
II, vital dan kadar gula Do:
III darah TD : 130/80 mmHg
N : 77 kali/menit
RR : 20 kali/menit
S : 37,3 oC
GDS : 87 mg/dL
07.45 III Mengkaji nyeri secara Ds : pasien mengatakan
komprehensif nyeri pada daerah kaki
yang terdapat luka
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R: telapak kaki sampai
punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
Do : pasien tampak
menahan
nyeri
09. 30 II Merawat luka pasien : Ds : pasien
- Memonitor mengakatakan nyeri
karakteristik luka, pada daerah luka yang
 termasuk drainase, dibersihkan
warna, ukuran dan bau Do : pasien tampak
- Mengukur luas luka menahan nyeri
- Membersihkan luka Warna luka pada
dengan NaCl 0,9% telapak kaki kemerahan,
- Membalut luka dengan luas luka (p : 3 cm, l : 3
balutan yang sesuai cm, kedalaman : 1 cm)
dengan jenis luka Warna luka pada
- Mempertahankan punggung kaki
teknik balutan steril berwarna kehitaman dan
ketika merawat luka terdapat nekrosis, warna
luka atas pergelangan
berwarna merah dan
terdapat nekrosis,
mengeluarkan
mengeluarkan bau tidak
sedap
10.00 I, Memberikan obat injeksi Ds : -
II, - Ceftriaxone 1gr Do : injeksi masuk per
III - Ranitidine 1 amp IV
- Metronidazole 500mg

10. 10 I Membantu pasien untuk Ds : pasien mengatakan

mendiskusikan tidak mau melihat luka
perubahan-perubahan pasca operasi yang ada
bagian tubuh yang dikakinya, pasien
disebabkan adanya mengatakan tidak siap
penyakit atau dan takut melihat
pembedahan kakinya setelah
dioperasi, pasien
mengatakan pasrah jika
 akinya harus diamputasi
karena sudah berputus
asa
Do : terdapat luka di
telapak kaki dan
punggung kaki hingga
diatas pergelangan
11.00 I Membantu pasien Ds : pasien mengatakan
menentukan tidak ingin mengalami
keberlanjutan dari luka seperti ini karena
perubahan-perubahan menganggu
aktual dari tubuh atau pekerjaannya dan pasien
tingkat fungsinya sudah pasrah apabila
kakinya harus
diamputasi
Do : terdapat luka di
telapak kaki dan
punggung kaki hingga
diatas pergelangan
13.00 I Membantu pasien Ds : pasien mengatakan
memisahkan penampilan akan mencoba bersabar
fisik dari perasaan dengan apa yang
berharga secara pribadi menimpanya saat ini
walaupun dalam hatinya
belum bisa menerima
Do : -
F. EVALUASI KEPERAWATAN
Tanggal Dx Catatan perkembangan paraf
Senin/16 I S : pasien mengatakan tidak mau melihat dan
April menyentuh bagian tubuh yang mengalami luka
2018 ganggren, pasien mengatakan takut jika kakinya harus
diamputasi
O : terdapat luka ganggren 3x3 cm kedalaman 1 cm
basah dan kotor, terdapat luka kehitaman bengkak dan
mengeluarkan pus di punggung kaki, pasien tidak
melakukan kontak mata, menghindar saat diajak
berkomunikasi, membelakangi petugas saat diajak
berkomunikasi
A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Gambaran internal diri 2 4 2
Deskripsi bagian tubuh 2 4 2
yang terkena
Penyesuaian terhadap 2 4 2
perubahan tampilan fisik

P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-

perubahan bagian tubuh

- Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari

perubahan-perubahan aktual dari tubuh atau
tingkat fungsinya
 S : pasien mengatakan di terdapat luka pada telapak
II kaki dan punggung kakinya yang semakin meluas dan
tidak kunjung mengering
O : terdapat luka pada telapak kaki kanan dengan luas
3x3 cm dengan kedalaman 1 cm, basah dan kotor,
disertai bau yang menyengat dan luka dipunggung
kaki hingga atas pergelangan berwarna hitam
mengeluarkan pus dan berbau menyengat
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Ketebalan 2 3 2
Integritas kulit 2 3 2
Lesi pada kulit 2 3 2
Perfusi jaringan 2 3 2

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Monitor karakteristik luka, warna, luas dan bau

S : pasien mengatakan nyeri pada luka yang terdapat

III di kakinya
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R : telapak kaki sampai punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
O : pasien terdengar merintih kesakitan dan menahan
nyeri
 A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali kapan nyeri 2 4 2
terjadi
Menggambarkan faktor 2 4 2
penyebab
Menggunakan tindakan 2 4 2
pengurangan [nyeri] tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik 3 4 2
yang direkomendasikan

P : Lanjutkan intervensi
- Pengkajian nyeri komprehensif (P, Q, R, S, T)
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Selasa/17 I S : pasien mengatakan takut jika kakinya harus
April diamputasi, pasien mengatakan tidak ingin melihat
2018 kakinya
O : terdapat luka ganggren 3x3 cm kedalaman 1 cm
basah dan kotor, terdapat luka kehitaman bengkak dan
mengeluarkan pus di punggung kaki, pasien tidak
melakukan kontak mata
 A : Masalah belum teratasi
Indikator Awal Tujuan Akhir
Gambaran internal diri 2 4 3
Deskripsi bagian tubuh 2 4 2
yang terkena
Penyesuaian terhadap 2 4 2
perubahan tampilan fisik

P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien untuk mendiskusikan perubahan-

perubahan bagian tubuh

- Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari

perubahan-perubahan aktual dari tubuh atau
tingkat fungsinya

S : pasien mengatakan di terdapat luka pada telapak

II
kaki dan punggung kakinya yang semakin meluas dan
tidak kunjung sembuh
O : terdapat luka pada telapak kaki kanan dengan luas
3x3 cm dengan kedalaman 1 cm, basah dan kotor,
disertai bau yang menyengat dan luka dipunggung
kaki hingga atas pergelangan berwarna hitam
mengeluarkan pus dan berbau menyengat
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Ketebalan 2 3 2
Integritas kulit 2 3 2
Lesi pada kulit 2 3 2
 Perfusi jaringan 2 3 2

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Monitor karakteristik luka, warna, luas dan bau

III S : pasien mengatakan nyeri pada luka yang terdapat

di kakinya
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R : telapak kaki sampai punggung kaki
S : skala 5
T : hilang timbul
O : pasien terlihat menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali kapan nyeri 2 4 3
terjadi
Menggambarkan faktor 2 4 3
penyebab
Menggunakan tindakan 2 4 3
pengurangan [nyeri] tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik 3 4 3
yang direkomendasikan

P : Lanjutkan intervensi
- Pengkajian nyeri komprehensif (P, Q, R, S, T)
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam
Rabu/18 I S : pasien mengatakan sudah putus asa dan
April menyerahkan semua kepada tim medis
2018 O : terdapat luka ganggren 3x3 cm kedalaman 1 cm
basah dan kotor, terdapat luka ulkus di punggung kaki
hingga atas pergelangan,

A : Masalah teratasi sebagian

Indikator Awal Tujuan Akhir
Gambaran internal diri 2 4 3
Deskripsi bagian tubuh 2 4 2
yang terkena
Penyesuaian terhadap 2 4 3
perubahan tampilan fisik

P : Lanjutkan intervensi
- Bantu pasien menentukan keberlanjutan dari
perubahan-perubahan aktual dari tubuh atau
tingkat fungsinya

II
S : pasien mengatakan di terdapat luka pada telapak
kaki dan punggung kaki hingga diatas pergelangan
O : terdapat luka pada telapak kaki kanan dengan luas
3x3 cm dengan kedalaman 1 cm, basah dan kotor,
disertai bau yang menyengat dan luka dipunggung
kaki hingga atas pergelangan berwarna hitam
mengeluarkan pus dan berbau menyengat
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Ketebalan 2 3 2
Integritas kulit 2 3 2
 Lesi pada kulit 2 3 2
Perfusi jaringan 2 3 2

P : Lanjutkan intervensi
- Perawatan luka
- Monitor karakteristik luka, warna, luas dan bau
III
S : pasien mengatakan nyeri pada luka yang terdapat
di kakinya sudah berkurang
P : nyeri karena luka
Q : cenut-cenut
R : telapak kaki sampai punggung kaki
S : skala 3
T : hilang timbul
O : pasien terlihat menahan nyeri
A : masalah teratasi sebagian
Indikator Awal Tujuan Akhir
Mengenali kapan nyeri 2 4 3
terjadi
Menggambarkan faktor 2 4 3
penyebab
Menggunakan tindakan 2 4 3
pengurangan [nyeri] tanpa
analgesik
Menggunakan analgesik 3 4 3
yang direkomendasikan

P : Lanjutkan intervensi
- Pengkajian nyeri komprehensif (P, Q, R, S, T)
- Ajarkan teknik relaksasi nafas dalam