REGISTRO DE REINCORPORACIÓN LA

DATOS DE IDENTIFICACIÓN:

NOMBRE Y APELLIDOS: DNI:

PUESTO DE TRABAJO: CELULAR:

FECHA DE SALIDA DE EMPRESA: FECHA DE REINCORPORACI

DATOS DE ATENCIÓN MÉDICA:

NOMBRE DEL ESTABLECIEMIENTO: ESPECIALIDAD: SEGURO (marcar con X) FECHA DE PR

EPS SCTR ESSALUD

DESCANSO MÉDICO

DÍAS NOMBRE DEL MÉDICO TRATANTE DIAGNÓSTICO ESPECIALIDAD

CONCEPTO MÉDICO DE REINCORPORACIÓN LABORAL:

Está en condiciones de reincorporarse a su puesto

Necesita control de apoyo para reincorporarse a laborar
Hay evidencia de presunta enfermedad ocupacional
Hay evidencia de presunta enfermedad ocupacional
Presenta enfermedad ocupacional calificada
Presenta lesiones o secuelas por accidente de trabajo
Presenta alteración funcional y lesión orgánica común
Presenta enfermedad común agravada por el trabajo
Necesita recibir terapia física

DESCRIPCIÓN DE LA ENFERMEDAD, LESIÓN O CONDICIÓN DE SALUD:

RESTRICIONES MÉDICAS OCUPACIONALES

 RECOMENDACIONES MÉDICAS OCUPACIONALES

OBSERVACIONES

RESPONSABLES DEL REGISTRO

Nombre: Cargo:

Nombre: Cargo:
 Código :
RPORACIÓN LABORAL Versión : 01
Fecha : 15.05.19

ACIÓN:

DNI: EDAD:

CELULAR:

FECHA DE REINCORPORACIÓN:

MÉDICA:

FECHA DE PRÓXIMO CONTROL: FECHA DE ALTA MÉDICA:

ESPECIALIDAD FECHA DE INICIO Y TÉRMINO:

L: SI NO

E SALUD: SI NO

UPACIONALES
OCUPACIONALES

EGISTRO

Fecha: Firma:

Fecha: Firma: