ANC

TAHUN : 2018 BULAN : September

PROVINSI : KALTIM
Kab/Kota : Samarinda
PKM : Samarinda Kota
FORM : 1
Mempunyai
Bumil K1 K4 T1 T2 T3 T4 T5 T2 + Fe 1 Fe 3 Deteksi Risiko Rujukan Kasus Risiko Tinggi
Buku KIA
Jumlah Jumlah Ibu Jumlah
No Nama Kelurahan Bayi
Bayi Resti
Penduduk Hamil
Resti Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Nakes Masy. Maternal Neonatal

1 BUGIS 5,985 120 24 55 16 91 75.83 88 73.33 83 69.17 5 4.17 6 5.00 4 3.33 0 0.00 0 0.00 0 0.00 79 65.83 81 67.50 14 58.33 0 0.00 3 2.50 0 0.00

2 SPL 14,880 300 60 136 41 132 44.00 128 42.67 118 39.33 10 3.33 4 1.33 2 0.67 3 1.00 0 0.00 0 0.00 116 38.67 111 37.00 21 35.00 0 0.00 7 2.33 0 0.00

3 KARANG MUMUS 6,946 140 28 64 19 53 37.86 53 37.86 50 35.71 0 0.00 3 2.14 1 0.71 1 0.71 0 0.00 0 0.00 46 32.86 47 33.57 3 10.71 0 0.00 3 2.14 0 0.00

4 PELABUHAN 7,861 158 32 72 22 91 57.59 86 54.43 70 44.30 2 1.27 5 3.16 3 1.90 1 0.63 0 0.00 0 0.00 82 51.90 65 41.14 8 25.00 0 0.00 0 0.00 0 0.00

5 PASAR PAGI 4,658 94 19 43 13 65 69.15 65 69.15 54 57.45 3 3.19 1 1.06 1 1.06 1 1.06 0 0.00 0 0.00 61 64.89 53 56.38 3 15.79 0 0.00 1 1.06 0 0.00

Jumlah 40,330 812 163 370 111 432 53.20 420 51.72 375 46.18 20 2.46 19 2.34 11 1.35 6 0.74 0 0.00 0 0.00 384 47.29 357 43.97 49 30.06 0 0.00 14 1.72 0 0.00

Samarinda, 2 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004
PERSALINAN DAN NIFAS
TAHUN : 2018 BULAN : September
Kab/Kota : Samarinda

FORM : 2

Persalinan Ditolong Nakes (PN) Persalinan Komplikasi Cakupan Kunjungan Nifas

Jumlah Ditolong Non Maternal Ditangani Vitamin A Nifas
Jumlah Bumil Jumlah Bayi PN Di Nakes (PK)
No Nama Kelurahan Ibu PN Di K F1 K F2 K F3
Ibu Nifas Resti Bayi Resti Non
Bersalin PN % Fasyank % %
Fasyank
es Abs % Abs % Abs % Abs % Abs % Abs %
es

1 LUAR WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BUGIS 0 115 24 55 16 105 91.30 105 91.30 0 0% 15 13% 11 9.6% 86 75% 109 95% 76 66% 42 37%

3 SPL 0 286 60 136 41 199 69.58 199 69.58 0 0% 30 10% 17 5.9% 161 56% 209 73% 132 46% 91 32%

4 KARANG MUMUS 0 133 28 64 19 57 42.86 57 42.86 0 0% 5 4% 9 7% 49 37% 59 44% 40 30% 30 23%

5 PELABUHAN 0 151 32 72 22 98 64.90 98 64.90 0 0% 8 5% 12 8% 76 50% 101 67% 84 56% 27 18%

6 PASAR PAGI 0 90 19 43 13 60 66.67 60 66.67 0 0% 9 10% 8 9% 55 61% 60 67% 30 33% 28 31%

Jumlah 0 775 163 370 111 519 66.97 519 66.97 0 0% 67 9% 57 7.4% 427 55% 538 346% 362 47% 218 28%

Mengetahui, Samarinda, 02 Oktober 2018

Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004
SUMBER DAYA
TAHUN : 2018 BULAN : September
Kab/Kota : Samarinda

FORM : 3

Jumlah Fasyankes Mampu Pelayanan KB

Jumlah Desa Jumlah Puskesmas Rumah Sakit Dokter Spesialis Bidan Dukun Beranak
Sesuai Standar
Jumlah
Jumlah Jumlah
Jumla PKM Perawatan Jumlah PKM Jumlah RS Pemerintah RS Swasta
Rumah PKM Jml RS
No Nama Kelurahan h PKM PKM Jumlah Melaks Dokter Jml Jml
Jumlah Desa Tunggu Jumlah Melaks Jml RS Memili RSU Jml Jml Jml Jml BDD Jml BDD Jml
Jumlah Jumlah Total Memili dengan PKM anakan Pusk Poskesd Jml SpAn Jml Bidan Bidan di Jml
Jumlah Desa Melaksanakan Kelahiran PKM anakan Mampu ki Pemerint PKM Pustu SpOG SpA Total Tinggal di Punya Dukun
Posyandu Poskesdes PKM ki Ruang Mampu Supervi es Total (Aneste di PKM Desa Dukun
P4K Mampu PKRT Kelas Jml Jml Jml Jml PONEK PPT/PK ah (Obgin) (Anak) Bidan Desa Bidan Kit Bermitra
Dokter Jumlah Bersali PP KtP si si) (BDD)
PONED Ibu RSU RSIA RSU RSIA T
Umum n Fasilitat
Hamil
if

1 LUAR WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 BUGIS 0 8 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 2 1 0 2 0 0 0 1 1 0 0 2 2 2 2 21 6 0 0 0 0 0

3 SPL 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 3 1 0 6 0 0 0 0 0 0

4 KARANG MUMUS 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PELABUHAN 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 9 4 0 23 0 0 0 0 0 0

6 PASAR PAGI 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 3 0 0 0 0 0 0

Kab / Kota 0 35 0 0 0 1 1 0 0 0 1 1 0 0 2 2 0 2 2 0 0 2 1 1 0 3 14 8 2 53 6 0 0 0 0 0

Samarinda, 02 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004
KEMATIAN
TAHUN : 2018 BULAN : September 2018
Kab/Kota : Samarinda

FORM : 4

SEBAB KEMATIAN IBU

JUMLAH Gangguan Jml Bayi Jml Kab/Kota

Jml Bayi
NO Nama Kelurahan KEMATIAN sistem Lahir melaksanakan
Hipertensi Lahir Mati
IBU Peredaran Gangguan Lain - Hidup AMP
Perdarahan Dalam Infeksi
Darah Metabolik Lain
Kehamilan
(Jantung,
stroke,dll)

1 LUAR WILAYAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 BUGIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 SPL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KARANG MUMUS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PELABUHAN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 PASAR PAGI 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kab / Kota 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Samarinda, 02 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004
ANC Terpadu
TAHUN : 2018 BULAN: September
Kab/Kota : Samarinda

FORM : 5

Hb KEK Protein Urine Gula Darah (GD) Pencegahan Penularan HIV dan Ibu ke Anak (PPIA) Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Pencegahan hepatitis B dalam Pelaksanaan Kelas Ibu Hamil

Ibu Hamil HIV (+)

PKM
Ibu Jumlah
Yang Jumlah Ibu Jumlah
No Nama Kelurahan Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Jumlah Suami/kelua
Anemia Anemia KEK Ibu Hamil Ibu Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu hamil Ibu hamil Ibu Hamil Ibu Ibu hamil Ibu Ibu Hamil Melaksa Hamil yang Bidan yang
Diperiksa Diperiksa GD > 140 Datang Ibu Hamil Diperiksa Hasil diperiksa Hamil Hasil Ibu Hamil Kelas Ibu rga Yang
(8-11 (<8 (LiLA < Diperiksa Positif (+) Diperiksa ditawarkan Hamil mendapat Mendapatka Malaria Mendapatka diperiksa Obat** diperiksa hamil diperiksa Hamil diperiksa nakan mengikuti Melakukan
Hb LiLA g/dl dengan HIV dites HIV (+) Persalinan Persalinan Mikroskopis Dahak TB Ankylosto Hasil Tes Tes diobati hamil yang Mengikuti
mg/dl) mg/dl) 23,5 cm) Tes HIV dites HIV ART n Kelambu (+) n Kina/ACT Dahak Ankylostoma diobati IMS diobati Hepatitis B Kelas Kelas Ibu Kelas Ibu
(+) Pervaginam Perabdominam /RDT (+) ma (+) IMS (+) Hepatiti Terbentuk kelas Ibu
Ibu Hamil Hamil
s B (+) Hamil
Hamil

1 LUAR WILAYAH
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 BUGIS
4 0 0 9 0 4 0 4 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0 4 0 0 1 1 0 0 0

3 SPL
1 0 0 16 0 1 0 1 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0

4 KARANG MUMUS
3 0 0 3 0 3 0 3 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 0 0 3 0 0 0 0 0 0 0

5 PELABUHAN
0 0 2 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 PASAR PAGI
0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Kab / Kota
8 0 0 34 0 8 0 8 0 0 4 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 8 0 0 8 0 0 1 1 0 0 0

Samarinda, 02 Oktober 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004
TAHUN : 2018 BULAN : April
Kab/Kota : Samarinda

FORM: 6

SASARAN PELAYANAN KELUARGA BERENCANA

Jml Peserta KB Pasca Persalinan Menurut Metode Kontrasepsi Cara
KB Pasca PUS 4T BER Jml Peserta KB Aktif Menurut Metode Kontrasepsi Cara Modern
NO Nama Kelurahan KB AKTIF Modern
JUMLAH JUMLAH Persalinan KB Komplika Kegagala
% % Drop Out %
PUS PUS 4T si n
ABS % ABS % ABS % Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP

1 LUAR WILAYAH 0 0 0 #DIV/0! 0 ### 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 BUGIS 1097 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 SPL 2813 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 KARANG MUMUS 1270 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 PELABUHAN 1553 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 PASAR PAGI 860 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

KAB / KOTA 7593 _ 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0.00% 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Samarinda, 02 Juli 2018

Mengetahui,
Kepala UPT Puskesmas Samarinda Kota Pemegang Program KIA

dr. Ranirosant Rini, Amd.Keb

NIP: 196903282000032004

TAHUN : 2018 BULAN : Maret

 DATA SASARAN UPTD PKM SAMARINDA KOTA
TAHUN 2017

Kab/Kota : Samarinda
Jumlah
Jumlah Jumlah Bumil Bayi JUMLAH
No Nama Kelurahan Bayi (0-
Penduduk Ibu Hamil Resti Resti PUS
11bln)
1 LUAR WILAYAH - - - - - -
2 BUGIS 6,096 123 25 112 17 1,097
3 SPL 15,630 315 63 286 43 2,813
4 KARANG MUMUS 7,057 142 30 129 19 1,270
5 PELABUHAN 8,626 174 35 158 24 1,553
6 PASAR PAGI 4,779 96 20 87 13 860
Jumlah 42,188 850 173 772 116 7,593
JUMLAH
WUS

-
1,570
4,071
1,882
2,291
1,296
11,110