MINISTERIO DE SALUD

Plan Operativo Anual Hospitalario

Año 2016

Denominación, Naturaleza y Funciones del Hospital

HOSPITAL Hospital Nacional Ciudad Barrios SM “Mons. Oscar Arnulfo Romero”

Somos un Hospital Nacional Básico que brinda servicios de salud a la población del área
geográfica de responsabilidad. Con calidad y calidez de forma eficiente, garantizando a los
MISIÓN
habitantes la cobertura de los servicios oportunos e integrales con equidad para contribuir a
lograr la mejora de la salud de los usuarios/as.

Ser una institución hospitalaria que responda a las necesidades de la población que atendemos y que
brinde servicios integrales con calidad y calidez para la conservación y restablecimiento de la salud de
VISIÓN
nuestros usuarios haciendo uso de la referencia, retorno e interconsulta oportuna en coordinación con el
primer y tercer nivel de atención.

OBJETIVO GENERAL 1 Dirigir el funcionamiento del Hospital a través de la aplicación de normativas y documentos regulatorios, en el marco de
la Política Nacional de Salud, para cumplimiento de los objetivos del MINSAL
1 Cumplir y hacer cumplir las Leyes, reglamentos e instrumentos técnicos jurídicos, establecidos por el Titular
Del MINSAL, a través de la Dirección Nacional de Hospitales.
OBJETIVOS 2 Establecer y cumplir la atención médica propia del Hospital Básico y de acuerdo al perfil epidemiológico de
ESPECIFICOS Este nivel

3 Cumplir con catálogo de prestación de servicios propio de la categoría en los procesos de atención médico
Quirúrgica, para los casos de emergencia, hospitalización y consulta externa.
Atención de pacientes que requieran servicios en salud de forma espontánea ya sea hospitalaria o ambulatoria,
1 y los que sean referidos por otros niveles de atención en las cuatro especialidades básicas, para resolverles sus
Problemas de salud.
 2 Planificar, ejecutar y evaluar de manera conjunta en función de las RIISS para definir intervenciones que
Contribuyan a la calidad en el continuo de la atención.

3
Referir al tercer nivel aquellos casos que por su complejidad requieran una atención altamente especializada,
Cumpliendo las normas y protocolos establecidos para el manejo adecuado del mismo
FUNCIONES 4 Gestionar la dotación de recursos para las diferentes áreas.
PRINCIPALES 5 Trabajar coordinadamente en base al Sistema de Emergencias Médicas.

6
Recabar, publicar, difundir y actualizar la información pública oficiosa y propiciar que las entidades responsables
Las actualicen trimestralmente

7
Ejercer la representación legal del Hospital y hacer cumplir las disposiciones legales relacionadas con el quehacer
Hospitalario
Elaborar informes y otros requerimientos sobre los servicios que proporciona el Hospital que
8
Soliciten los Titulares y la Dirección Nacional de Hospitales
Fuente: Manual de Organización y Funcionamiento
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HOSPITAL:

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep Octubre Nov Dic Total
Actividades Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog.
Servicios Finales
Consulta Externa Médica
General
Medicina General 431 431 431 431 440 431 441 441 441 431 431 400 5180
Especialidades
Especialidades Básicas
Medicina Interna 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 288 3456
Cirugía General 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 1296
Pediatría General 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 144 1728
Ginecología 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 56 650
Obstetricia 233 233 233 233 233 233 233 233 233 233 233 243 2806
Psiquiatría ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000 ,000
Emergencias
De Medicina Interna
Medicina Interna  0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
De Cirugía
Cirugía General  50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 50 600
De Pediatría
Pediatría Gral.  108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 108 112 1300
De Gineco-Obstetricia
Ginecología  3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 40
Obstetricia  70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 70 80 850
Otras Atenciones Consulta
Emergencia
Bienestar Magisterial  5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 15 70
Emergencia  666 666 666 666 666 666 666 666 666 666 666 674 8000
Otras Atenciones Consulta Externa
Médica
Bienestar Magisterial / Servicios por Contra 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10
Servicios Finales
Egresos Hospitalarios
Especialidades Básicas
Cirugía 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 33 308
Ginecología 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 5 8 63
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HOSPITAL:

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep Octubre Nov Dic Total
Actividades Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog.
Medicina Interna 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 78 80 938
Obstetricia 181 181 181 181 181 181 181 181 181 181 181 185 2176
Pediatría 102 102 102 102 102 102 102 102 102 102 102 108 1230
Otros Egresos
Bienestar Magisterial 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 12 45
Emergencia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 10 10
Partos
Partos vaginales 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 111 119 1340
Partos por Cesáreas 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 30 32 362
Cirugía Mayor
Electivas para Hospitalización 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 32 40 392
Electivas Ambulatorias 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 7 40
De Emergencia para Hospitalización 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 35 45 430
De Emergencia Ambulatoria 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 10 32
Medicina Critica
Unidad de Emergencia
Admisiones 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 300 3600
Transferencias 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 74 800
Unidad de Máxima Urgencia
Admisiones 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Transferencias 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Servicios Intermedios
Diagnostico
Imagenología
Radiografías 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 750 9000
Ultrasonografías 141 141 141 141 141 141 141 141 141 141 141 149 1700

Otros Procedimientos Diagnósticos

Electrocardiogramas 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 37 43 450
Tratamiento y Rehabilitación
Cirugía Menor 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 24 200
Fisioterapia (Total de sesiones brindadas) 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 333 337 4000
Receta Dispensada de Consulta Ambulatori 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4604 4606 55250
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HOSPITAL:

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep Octubre Nov Dic Total
Actividades Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog.
Recetas Dispensadas de Hospitalización 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 3714 44568
Trabajo Social
Casos Atendidos 316 316 316 316 316 316 316 316 316 316 316 324 3800

Servicios Intermedios
Diagnostico
Laboratorio Clínico y Banco de
Sangre
Hematología
Consulta Externa 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 341 349 4100
Hospitalización 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 1875 22500
Emergencia 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1158 1162 13900
Referido / Otros 508 508 508 508 508 508 508 508 508 508 508 512 6100
Inmunología
Consulta Externa 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300
Hospitalización 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 150 1800
Emergencia 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 65 780
Referido / Otros 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 75 900
Bacteriología
Consulta Externa 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 25 300
Hospitalización 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 45 55 550
Emergencia 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 7 13 90
Referido / Otros 63 63 63 63 63 63 63 63 63 63 63 67 760
Parasitología
Consulta Externa 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 54 56 650
Hospitalización 137 137 137 137 137 137 137 137 137 137 137 143 1650
Emergencia 110 110 110 110 110 110 110 110 110 110 110 115 1325
Referido / Otros 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 66 74 800
Bioquímica
Consulta Externa 441 441 441 441 441 441 441 441 441 441 441 449 5300
Hospitalización 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 1750 21000
Emergencia 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 1375 16500
Referido / Otros 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 505 515 6070
Banco de Sangre
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HOSPITAL:

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep Octubre Nov Dic Total
Actividades Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog.
Consulta Externa 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 29 31 350
Hospitalización 208 208 208 208 208 208 208 208 208 208 208 212 2500
Emergencia 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 95 105 1150
Referido / Otros 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 125 1500
Urianálisis
Consulta Externa 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 91 99 1100
Hospitalización 283 283 283 283 283 283 283 283 283 283 283 287 3400
Emergencia 237 237 237 237 237 237 237 237 237 237 237 243 2850
Referido / Otros 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 142 148 1710
Servicios Generales
Alimención y Dietas
Hospitalización
Medicina 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 305 313 3668
Cirugía 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 90 94 1084
Ginecología 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 23 28 281
Obstetricia 614 614 614 614 614 614 614 614 614 614 614 623 7377
Pediatría 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 282 293 3395
Otros (Convenios) 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 21 26 257
Lavandería
Hospitalización
Medicina 827 827 827 827 827 827 827 827 827 827 827 827 9924
Cirugía 409 409 409 409 409 409 409 409 409 409 409 420 4919
Ginecología 116 116 116 116 116 116 116 116 116 116 116 124 1400
Obstetricia 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2466 2468 29594
Pediatría 454 454 454 454 454 454 454 454 454 454 454 455 5449
Otros (Convenios) 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 40 480
Consulta
Consulta Médica General 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 17 20 207
Consulta Médica Especializada 182 182 182 182 182 182 182 182 182 182 182 189 2191
Emergencias
Emergencias 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 38 434
Mantenimiento Preventivo
Números de Orden 366 366 366 366 366 366 366 366 366 366 366 374 4400
Transporte
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HOSPITAL:

PROGRAMACIÓN DE ACTIVIDADES ASISTENCIALES

2016

Enero Febrero Marzo Abril Mayo Junio Julio Agosto Sep Octubre Nov Dic Total
Actividades Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog. Prog.
Kilómetros Recorridos 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9166 9174 110000

Fuente de Datos: SPME

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EVALUACIÓN DE INDICADORES DE RESULTADOS EN RIISS
RESULTADOS 2016
INDICADORES FORMULA
ENE FEB MAR ABR MAY JUN JUL AGO SEP OCT NOV DIC
No. de muertes relacionadas con el
1 Número de muertes maternas embarazo, parto y puerperio (por 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
causas directas e indirectas)
No. de muertes ocurridas desde la
2 Número de muertes fetales semana 22 de gestación hasta antes de 1 1 1 1 1 1
nacer

Número de muertes en niñas y niños No. de muertes ocurridas entre los 0

3 días de vida hasta antes de cumplir 5 1
menores de 5 años años
No. de muertes ocurridas en los
4 Número de muertes infantiles primeros 364 días de vida 1

No. de muertes ocurridas desde la

5 Número de muertes perinatales semana 22 de gestación hasta siete 1 1 1 1 1 1
días completos después del nacimiento

No. de muertes ocurridas en los

6 Número de muertes neonatales primeros 28 días posteriores al 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
nacimiento

No. de muertes ocurridas a partir de

7 Número de muertes postneonatales los 29 días de vida hasta los 364 días 1

Porcentaje de recién nacidos con bajo No. de niños y niñas nacidos vivos cuyo
8 peso al nacer estuvo por debajo de 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6 6
peso al nacer 2,500 g. / Total de nacidos vivos X 100
 Número de muertes por tumores y Número de muertes ocurridas por
9 tumores y neoplasias (C00.0 – D09.9) 1 1 1
neoplasias (C00.0 – D09.9) en personas de todas las edades

Número de muertes ocurridas por

Número de muertes por insuficiencia insuficiencia renal crónica (N18.0 – 1 1
10 1 1
renal crónica (N18.0 – N18.9) N18.9) en personas de todas las
edades

Número de defunciones por hipertensión Número de muertes ocurridas por

11 hipertensión arterial esencial (I10) en 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
arterial esencial (I10) personas de todas las edades

Número de muertes por Diabetes mellitus Número de muertes ocurridas por

12 Diabetes mellitus (E10 – E14) en 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(E10 – E14) personas de todas las edades

Número de muertes por lesiones de causa Número de muertes ocurridas por

13 externa debida a accidentes de tránsito lesiones de causa externa (V01-V89.9) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
(V01-V89.9) en personas de todas las edades
 MINISTERIO DE SALUD
Plan Operativo Anual
Año 2016
Compromisos para el cumplimiento de resultados no alcanzados

Hospital:

Período evaluado:

Factor o situación que impidió la

Resultado esperado realización de la meta Medidas a adoptar Antes de Responsable
(según formulario Programación anual y Seguimiento) (qué fecha)

Disminuir el índice de parto Morbilidades asociadas al

1
operatorio del 32% al 27% embarazo Auditoria del 100% de expedientes clinicos se Jefe de gineco-
cesareas de primera vez 01/abr/2106 obstetricia
Plazas vacantes no llenadas (por
2 Mejorar la calidad de atención no estar certificadas )
especializada a los usuarios Falta de signacion de mas
nombramientos Gestionar la contratacion de medicos especialistas 01/abr/2106 Direccion hospitalaria

Promocion de jornadas quirurgicas. Que los

Bajo numero de pacientes que
3 el programa.
reunen requisitos
Aumentar la cirugía mayor
ambulatoria y mejorar el registro.
Referencia por diagnosticos
4 Cumplimiento parcial de acuerdos inadecuados y cobertura
tomados en RIISS intermunicipal inadecuada de medicamentos e
insumos medicos
cirujanos y ginecologos asuman su responsabilidad
Revisar conceptos sobre
cuales son las CMA por parte de personal de
enfermeria y medicos 01/junio/201 Jefes de Sala de
6 Operaciones
Cumpliento de acuerdos tomados en reuniones Coordinadores de RIISS
gerenciales de RIISS inetermunicipal 01/abr/2016 intermunicipal

Reuniones extraordinarias que

5 Cumplimiento afectan el calendario de
parcial de reuniones gerenciales
programacion
de los diferentes comites de apoyo Cumplimiento de cronograma anual aun si
a la gestion hospitalaria se ve afectado el calendario de reuniones 01/abr/2016 UOC

Insuficiente recurso humano de

6 enfermeria para Consulta externa, Disminucion de la calidad en la
atencion directa al paciente Contratacion del personal necesario (44
hospitalizacion y Emergencia
recursos) 01/abr/2016 Direccion hospitalaria
 MINISTERIO DE SALUD
Plan Operativo Anual
Año 2016
Compromisos para el cumplimiento de resultados no alcanzados

Hospital:

Período evaluado:

Factor o situación que impidió la

Resultado esperado realización de la meta Medidas a adoptar Antes de Responsable
(según formulario Programación anual y Seguimiento) (qué fecha)

Asignacion presupuestaria
7
insuficiente para el gasto anual Disminucion de la calidad en la Gestionar asignacion presupuestaria que
requerido por el establecimiento atencion directa al paciente cubra la necesidad real 01/abr/2016 Direccion hospitalaria

Falta de asignacion de mas

8 nombramientos y sobre carga
Cobertura insuficiente de Médicos laboral administrativa al personal Mejorar la calidad de atención a los
Consultantes que realiza turnos rotativos usuarios 01/abr/2016 Direccion hospitalaria

Firma (Responsable de la Dependencia) Fecha de elaboración

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Plan Operativo Anual

Año 2016
Programación de Actividades de Gestión
1er. Trimestre 2do. Trimestre 3er. Trimestre 4t0.
Trimestre

HOSPITAL: “MOAR y G” de Ciudad Meta Medio de

No. Indicador Responsables Pro Real Reali Observaciones Compromiso
Barrios anual Verificación % Prog. % Prog. Realiz % Prog. Realiz %
g. iz z

1 Objetivo: Contribuir a disminuir la morbimortalidad materno neonatal mediante una atención eficaz oportuna y de calidad.

1,1 Resultado esperado: Disminuir la morbimortalidad materna en el hospital durante el año 2016.

Auditoria de los
Sistema expedientes
(# de cesáreas Se ha realizado
Disminuir el índice de cesárea al Estadístico de clínicos de
realizadas / # total Jefe servicio de 27,00  mayor numero de
1.1.1 menos en un 5% del total de partos en 27% Producción de 27 30 111% 27% 26 96.7% 27% 26,95 96.7% 27% 96.7% cesárea de
de partos ginecoobstetricia % cesáreas de las
relación al año previo Servicios primera vez por
atendidos)*100 programadas
(SEPS) ginecólogo
asignado

(# de auditorías
Auditoría del 100% de los expedientes Se completó las Continuar
realizadas/ # total
a los cuales se le indica cesárea de Expedientes Jefe servicio de auditorias en el auditorias según
1.1.2 100% de cesáreas de 48 34 71% 47% 47% 100% 40 40 100% 51 51 100%
primera vez para verificar su clínicos Ginecobstetricia tercer y cuarto los casos que se
primera vez
indicación. trimestre presenten
realizadas)*100
 # de recurso
médico y
Capacitación a personal del primer Libro de Jefe de
enfermería Capacitación
nivel de atención sobre detección de registro de Ginecobstetricia y
1.1.3 40 capacitado / # 10 0 0% 10 0% 0% 10 0 0% 57 57 100% realizada en el
riesgos obstétricos para referencia capacitaciones coordinador de
total de médicos y cuarto trimestre
oportuna. realizadas SIBASI
enfermeras a
capacitar

Libro de
# de simulacros
Realización mensual de simulacros de registro de Jefe servicio de Cumplimiento según
1.1.4 12 realizados del 3 3 100% 3 3 100% 3 1 33% 3 1 33%
morbilidades obstétricas. simulacros Ginecobstetricia meta
total programado
realizadas

Total de
Libro de actas
Evaluaciones de Comité de
de
Evaluación trimestral del Sistema de SIP realizadas / Morbimortalidad Realización en el
1.1.5 4 evaluaciones y 1 0 0% 1 0 0% 1 0 0% 1 1 100%
Informático Perinatal (SIP). Total de materno cuarto trimestre
lista de
evaluaciones SIP perineonatal
asistencia
programadas

Reuniones
Reunión mensual de comité Actas de Comité de salud
realizadas / Total Pendiente de
1.1.6 hospitalario de la salud materno 12 reunión y lista materno 3 0 0% 3 0 0% 3 0 0% 3 0 0% Iniciar actividades
de reuniones realización
perineonatal. de asistencia perineonatal
programadas

Colocación de DIU a paciente Libro de

# de DIU Cumplimiento arriba
postparto y post evento obstétrico, registro de Jefe servicio de
1.1.7 62 colocados / # de 15 25 166% 15 13% 86% 16 18 112% 16 17 106% de la meta
principalmente en mujeres menores de inserción de Ginecobstetricia
DIU programados programada
30 años DIU

Jornada
Jornada anual de esterilización Libro de Según calendario se
programada/ No. Jefe servicio de
1.1.8 quirúrgica a mujeres con paridad 1 registro de 1 1 100% realizará en el Realizada
jornadas Ginecobstetricia
satisfecha cirugias segundo trimestre
realizadas
 Monitoreo del manejo según # de casos
normativas de pacientes gestantes con manejados según
Expediente Jefe servicio de Cumplimiento según Continuar según
1.1.9 IVU y Vaginosis con derivación 12 normativa/# de 3 3 100% 3 3 100% 15 15 100% 19 19 100%
clínico ginecoobstetricia meta programación
oportuna para tratamiento de la casos
enfermedad periodontal presentados

Expediente
# de casos Ginecólogo
clínico e Se reprogramará
Fortalecimiento de la operatividad de manejados /# de encargado del
1.1.10 144 informe de 36 16 44% 36 29 81% 36 30 81% 36 25 69% Reprogramar meta meta para el
la clínica preconcepcional casos programa y
pacientes siguiente año
programados enfermera asignada
atendidas

# de casos Informes
Verificación de aplicación de los manejados /# de escrito de Jefe servicio de Cumplimiento según
1.1.11 100% 4 4 100% 6 6 100% 2 2 100% 0 0 100%
lineamientos de código rojo y amarillo casos casos ginecoobstetricia meta
presentados presentados

1,2 Resultado esperado: Disminución de la morbimortalidad perineonatal e infantil del área geográfica de responsabilidad en el año 2015.

(# de recién
nacidos Expediente
100% de Recién Nacidos que nacen evaluados al alta clínico
Jefe servicio de Cumplimiento según
1.2.1 en el hospital evaluados según norma 100% según norma / # Informe ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pediatría meta
previa al alta. de recién nacidos mensual de
dados de alta del MCC
periodo)*100

Capacitación a personal del primer # de recurso

Libro de
nivel de atención sobre detección de médico Jefe de obstetricia
registro de Cumplimiento según
1.2.2 riesgos obstétricos que afectan a feto y 40 capacitado / # y coordinador de 10 0 0% 10 0 0% 10 0 0% 57 57 100%
capacitaciones meta
signos de riesgo para recién nacido total de médicos a SIBASI
realizadas
para referencia oportuna. capacitar

Libro de
# de simulacros
Realización mensual de simulacros de registro de Jefe servicio de
1.2.3 12 realizados del 3 2 67% 3 2 67% 3 1 33% 3 2 66%
morbilidades pediátricas y neonatales. simulacros pediatría
total programado
realizadas
 (# total de partos
Notificación de partos
notificados / # Cumplimiento según
1.2.4 intrahospitalarios para su seguimiento 100% SIMMOW Jefe de ESDOMED ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
total de partos meta
en el primer nivel de atención.
realizados)*100

1,3 Resultado esperado: Mantener la cobertura de atención de parto intrahospitalario de pacientes pertenecientes a la red.

Número de
pasantías
Realización de pasantías hospitalarias realizadas del Trabajo social, jefe
Listas de Cumplimiento según
1.3.1 a embarazadas en coordinación con el 12 total programado / de obstetricia y 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100%
asistencia meta
primer nivel de atención. Numero de directores de UCSF
pasantias
realizadas

2 Objetivo: Establecer mecanismos para favorecer la mejora continua de la calidad en el hospital para el año 2016.

2,1 Resultado esperado: Disminución del porcentaje de infección de sitio quirúrgico.

A. (# personal
capacitado / #
total de personal Listado de
a capacitar)*100 capacitaciones Actividades
Capacitación al 100% del personal Se espera iniciar las
B. . Listado de realizadas en el
2.1.1 sobre la importancia del lavado de 100% Comité de IAAS 25% 0% 0% 23 23 100% 127 127 100% 0 0 0% actividades en el
Porcentaje de chequeo de segundo y tercer
manos y su verificación. segundo trimestre
personal lavado de trimestre
capacitado que manos
cumple con la
normativa

Porcentaje de
Uso de una técnica quirúrgica personal que Listado de Jefatura de sala de Cumplimiento según
2.1.2 100% ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
adecuada y su verificación. cumple con la chequeo operaciones meta
normativa
 (# de cirugías con
Cumplimiento de profilaxis con antibiótico Cumplimiento según
2.1.3 100% Expedientes Comité de IAAS ### 80% 80% 100% 100% 100% 100% 80% 80% 100% 100% 100%
antibiótico según normativa. profilaxis / # total meta
de cirugías)*100

(# evaluaciones
realizadas / #
Evaluación mensual del índice de Informe de Cumplimiento según
2.1.4 100% evaluaciones Comité de IAAS ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
infección de sitio quirúrgico. evaluación meta
programadas)*10
0

2,2 Resultado esperado: Disminución de los tiempos de espera en las consultas de primera vez de especialidad en el año 2015.

2
cantidad
de
Número de
expedient
Auditoría de expedientes de las cuatro expedientes Lista de Jefe de consulta Pendiente de
2.2.1 es 24 0% 0% 24 0% 0% 24 0% 0% 24 0% 0%
especialidades básicas. auditados del total chequeo externa realización
mensuale
programado
s por
especialid
ad

Elaborar e implementar un proyecto de

desconcentración de consulta de
pacientes con enfermedades crónicas Proyecto en Proyecto en Jefe de consulta
2.2.2 1 1 1% 100% Realizado
hacia establecimientos de salud del ejecución ejecución externa
primer nivel de atención más cercano
para su seguimiento.
2,3 Resultado esperado: Disminución de los tiempos de espera en las consultas de emergencia para el año 2015.

Tiempo promedio Hoja de

Mantenimiento del triage a los
10 de espera para medición de Cumplimiento según
2.3.1 pacientes que acuden al área de Jefe de Emergencia 10 10 100 10 10 100 10 10 100 10 10 100
minutos atención médica tiempos en meta
emergencia.
en emergencia emergencia

2,4 Resultado esperado: Acortar tiempos de espera para cirugía electiva en el año 2015.

(# total de
10% de cirugías electivas Libro de
cirugías ambulatorias registro de
Incrementar las cirugías electivas realizadas / # total procedimiento
2.4.1 ambulatoria en un 10%, con respecto
electiva de cirugías s de sala de
Jefe médico de sala
### 9% 82% 10% 20% 150% 10% 20% 188% 10% 23% 222%
Cumplimiento según
s de operaciones meta
al año previo. electivas operaciones
ambulat ambulatorias hoja de
orias programadas)*10 hospital de día
0

Libro de
registro de
(# total de horas procedimiento
100% de Se ha
de uso de s de sala de
aprovech programado un
Eficientizar el uso de los quirófanos quirófano / # total operaciones. Jefe médico de sala No se ha realizado la
2.4.2 amiento 50% 50% 100% 63% 63% 100% 63% 63% 100% 63% 63% 100% día especifico de
con recurso humano disponible. de horas Sistema de de operaciones meta programada
de realizacion de
quirófano Programación
quirófano cirugias electivas
disponible)*100 Monitoreo y
Evaluación
(SPME)

(# de cirugías con
lista de
Aplicación de la lista de verificación de Estándar de
verificación / # Jefe médico de sala Cumplimiento según
2.4.3 cirugía segura al 100% de los 100% Calidad de ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
total de de operaciones meta
procedimientos. Quirófano
procedimientos
realizados)*100
 # total de
Monitoreo de cirugías realizadas y monitoreos Lista de Jefe de Sala de Cumplimiento según Continuar según
2.4.4 12 ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
suspendidas. realizados del chequeo Operaciones meta programación
total programado

3 Objetivo: Fortalecimiento del trabajo en red.

3,1 Resultado esperado: Óptimo funcionamiento del sistema de referencia y retorno.

(# referencias
Libro de Enfermera jefe de
recibidas
registro de consulta externa.
Registro adecuado de referencias registradas en Cumplimiento según
3.1.1 100% referencias de Epidemiólogo. Jefe ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
recibidas. SIMMOW / # meta
enfermería. médico de consulta
referencias
SIMMOW externa.
recibidas)*100

(# referencias
Libro de
enviadas Jefes de servicio.
registro de
Registro adecuado de referencias registradas en Epidemiólogo. Cumplimiento según
3.1.2 100% referencias de ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
enviadas a otros establecimientos. SIMMOW / # Enfermera jefe de meta
enfermería.
referencias hospitalización.
SIMMOW
enviadas)*100

(# de retornos
Monitoreo de retornos de pacientes recibidos en el Libro de No se ha logrado
atendidos según área hospitalaria primer nivel de registro de Jefes médicos de recopilar los datos
3.1.3 100% ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
(consulta externa, emergencia y atención / # de retornos de servicios desde el primer nivel
hospitalización). retornos enfermería de atención
emitidos)*100
 Reuniones de RIISS para la Número de Listas de
coordinación, seguimiento y análisis reuniones asistencia. Dirección del Cumplimiento según
3.1.4 12 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100% 3 3 100%
del buen funcionamiento del sistema efectuadas del Libro de actas Hospital meta
de referencia y retorno. total programado de reuniones

(# de recurso
Libro de Jefe de medicina
Capacitación en patología crónica a médico
registro de interna y Cumplimiento según
3.1.5 personal médico de primer nivel de 100% capacitado / # 23 23 100% 29 29 100% 51 51 100%
capacitaciones coordinador de meta
atención, para su seguimiento. total de médicos a
realizadas SIBASI
capacitar)*100

4 Objetivo: Garantizar el abastecimiento de medicamentos e insumos de acuerdo a la capacidad resolutiva del hospital.

4,1 Resultado esperado: Contar con al menos un 85% de abastecimiento de medicamentos e insumos necesarios para brindar la atención al usuario.

Comité de
Plan de trabajo
Plan de trabajo 2016 de Comité de Plan de trabajo Farmacovigilancia. Cumplimiento según Continuar según
4.1.1 1 2016 ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Famacovivilancia elaborado. 2016 elaborado Asesor médico de meta programación
elaborado
suministros

(Actividades del
plan 2016
Comité de
desarrolladas / Evaluación en el
Evaluación bimensual de ejecución de Informes de Farmacovigilancia.
4.1.2 100% actividades del ### 0% 0% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 0% 0% segundo y tercer
plan de trabajo 2016. evaluaciones Asesor médico de
plan 2016 trimestre
suministros
programadas)*10
0
 Monitoreos y
Monitoreo y supervisan periódica a las Comité de
supervisiones Informe de
diferentes áreas de atención de Farmacovigilancia. Cumplimiento según
4.1.3 12 realizadas del monitoreo y ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pacientes, verificando el eficiente uso Asesor médico de meta
total supervisiones.
de medicamentos e insumos. suministros
programadas

Elaboración de necesidades de # de documentos Comité de

medicamentos e insumos de acuerdo de necesidades Documento de Farmacovigilancia. Cumplimiento según
4.1.4 2 ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
a consumos y existencias, perfil realizados del necesidades Asesor médico de meta
paremiológico y demanda proyectada. total programado suministros

Presentación oportuna de necesidades Comité de

# de documentos
para compra conjunta de Documento Farmacovigilancia. Cumplimiento según
4.1.5 1 presentados del ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
medicamentos e insumos al Nivel presentado Asesor médico de meta
total programado
Superior. suministros

5 Objetivo: Diseñar e implementar estrategias para lograr la integración, formación y eficiencia del Recurso Humano.

5,1 Resultado esperado: Contar con un plan de formación y capacitación continua que permita el desarrollo del Recurso Humano.

Establecer el inventario de Informe de

Sección de Jefe de Recursos Cumplimiento según
5.1.1 necesidades de capacitación y 1 resultado del ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capacitación Humanos meta
formación del recurso humano. inventario

(# de
capacitaciones Libro de
Diseñar y ejecutar el plan de
realizadas / # de registro de Jefe de Recursos Cumplimiento según
5.1.2 capacitación continua del recurso 100% ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
capacitaciones capacitaciones Humanos meta
humano para el año 2016.
programadas)*10 realizadas
0
 6 Objetivo: Disminuir la mortalidad general intrahospitalaria.

6,1 Resultado esperado: Disminuir la mortalidad hospitalaria en un 2%.

Expedientes Comité de
Mortalidad Cumplimiento según
6.1.1 Auditoria al 50% de expedientes con 50% clínicos y actas mortalidad 5 5 100% 10 10 100% 10 10 100% 8 8 100%
hospitalaria meta
mortalidad, para evitar la omisión de de verificación hospitalaria
pasos en el proceso de atención en
pacientes críticos

Retro alimentar al personal médico y

de enfermería en patologías con alta (# de
letalidad (intoxicaciones, cardiopatías, capacitaciones
Listas de
Diabetes Mellitus, Salud Mental, realizadas / # de Comité de Cumplimiento según
6.1.2 100% asistencia a ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
Tuberculosis, VIH, Dengue, capacitaciones educación meta
capacitaciones
Enfermedad de Chagas, Violencia de programadas)*10
Genero y enfermedades de vigilancia 0
epidemiologica, etc.)

(# de
Capacitar al personal médico y de capacitaciones
Listas de
enfermería en cursos de atención de realizadas / # de Comité de Cumplimiento según
6.1.3 100% asistencia a ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
pacientes críticos (NALS, STABLE, capacitaciones educación meta
capacitaciones
BLS, RCP, etc.) programadas)*10
0

Comité de
Garantizar la existencia de Abastecimiento
farmacoterapia.
medicamentos e insumos básicos de medicamentos Listas de Cumplimiento según
6.1.4 100% Jefas enfermeras de ### ### 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100% 100%
esenciales para el manejo de paros en áreas críticas chequeo meta
unidad. Jefe médico
cardio respiratorios. de atención
del área
 7 Objetivo: Brindar atención en salud con calidad y calidez al usuario.

7,1 Resultado esperado: Disminución de quejas y denuncias por mala atención al usuario y sensibilización del personal

Capacitar al 100% del personal del No. de personal

Libro de actas
hospital sobre lineamientos y capacitado/No de Oficina por el Cumplimiento según
7.1.1 100% y quejas 25 25 100% 25 25 100% 25 25 100% 25 25 100%
funcionamiento de la Oficina por el personal Derecho de la Salud meta
recibidas
Derecho a la Salud socializarlo con los programado
usuarios

8 Objetivo: Implementación de la Unidad de Atención para Adolescentes y Jóvenes

8,1 Resultado esperado: Atención integral en salud al adolescente y joven.

No. de pacientes
Libro de actas Se atienden menos Reprogramar
atendidos/No de Oficina por el
8.1.1 264 y quejas 60 4 7% 60 6 10% 60 17 28% 60 13 22% casos de los meta para el año
pacientes Derecho de la Salud
recibidas esperados 2017
Implementación de la atención en atendidos
salud al paciente y adolescente y joven
según normativas vigentes

9 Objetivo: Incrementar el índice de seguridad de los establecimientos de salud ante situaciones de emergencias y desastres.

9,1 Resultado esperado: Seguimiento a la evaluación del índice de seguridad para enfrentar emergencias y desastres

Elaboración de
Informes de Comité de
Plan de trabajo funcionante del Plan / plan Cumplimiento según
9.1.1 1 avances Emergencias y 1 1 100% 1 1 100% 1 1 100% 1 1 100%
comité de emergencias y desastres Operativo meta
trimestrales Desastres
realizado
 Ejecución de simulacro de evento Comité de
Simulacro Informe de
9.1.2 externo para medir capacidad 1 Emergencias y 0% 0% 0% 0% No se ha realizado.
realizado evaluación
resolutiva Desastres

9 Objetivo: Mantener la Protección del Medio Ambiente

9,1 Resultado esperado: Contribuir a la protección y mejoramiento del medio ambiente

Elaboración de
Cumplimiento
Plan de trabajo funcionante del Plan / plan Informes de Comité de Gestión Cumplimiento según
9.1.1 1 1 1 100 1 1 100 1 1 100 1 1 100 según
comité Operativo avances Ambiental meta
programación
realizado
No se ha realizado.
Depende de gestión
externa con
Aprobación de Diagnostico Diagnóstico Informe de Comite de Gestión Pendiente de
9.1.2 1 0% 0% 0% asignación de
Ambiental del Hospital Aprobado evaluación Ambiental aprobación
fondos para
consultor
independiente
2 0 0 0 0

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2

2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 2 2 2

2 2 2

2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
 2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 0 0 0 0

#N/D 2 2 2 2

2
2 2 2 2 2

2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
0 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 2 2 2 2

2 2 2 2 2
2 0 0 0 0

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2

2 2 2 2 2