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Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP – Profestor Titular Daniel Osvaldo Cattaneo

HERNIA INGUINOFEMORAL.
Cátedra de Cirugía C, FCMLP, UNLP.
Matías Viscuso. Ayudante Diplomado.
Osvaldo Santilli. Ayudante Diplomado.
Martín Recalde. Profesor Adjunto.
Abel Morganti. Profesor Adjunto.
Daniel Cattaneo. Profesor Titular.

I - Introducción. II - Definiciones.

En el Servicio de Cirugía General del Hospital San Se denomina hernia inguinofemoral a la


Martin (La Plata, Argentina), durante el período protrusión del contenido abdominal a través de un
comprendido entre los años 2015-2018, se defecto, congénito o adquirido, del orificio
realizaron 5150 cirugías, de las cuales 514 (10%) miopectíneo de Fruchaud (ver Figura 1). En la
correspondieron a la Unidad de Paredes hernia ventral, en cambio, el defecto se encuentra
Abdominales. De los procedimientos de esta en la pared anterior del abdomen (hernia ventral
unidad, 286 (55%) fueron hernioplastías medial: hernia umbilical, hernia epigástrica) o en
inguinofemorales. la pared lateral-posterior (hernia ventral lateral:
El advenimiento de la cirugía de invasión mínima, hernia de Spiegel, hernia de Petit, hernia de
endoscópica y laparoscópica, ha provocando un Grynfelt-Lesshaft) (12).
cambio de paradigma en el tratamiento de la hernia
inguinofemoral, con el surgimiento de nuevos
consensos expresados en guías (1-4). En el año 2018,
se estableció el primer consenso mundial con la
guía del HerniaSurge Group (European Hernia 3
Society, Americas Hernia Society, International
Endo Hernia Society, European Association for
Endoscopic Surgery, sociedades de África, Asia y 1 2
Oceanía) (5). Por otro lado, El Federative
Committee on Anatomical Terminology sentó las 7
bases de la nomenclatura anatómica oficial (6).
8 4
En el año 2009, el Relato de la Asociación 5
Argentina de Cirugía (Tratamiento de los defectos 9 6
de la pared abdominal) fue reflejo del renovado 10
interés por la patología herniaria. En el mismo, se 11
12 13
entendió por defecto a la “carencia o privación de 14
las cualidades propias de una cosa” (7).
Salvo exiguas excepciones, en una hernia existe un
defecto en la pared abdominal (orificio herniario),
por el que protruye una víscera o tejido (contenido
herniario), dentro de una evaginación sacular
(saco herniario) (8). El saco se compone de un
fondo, un cuerpo, un cuello y un orificio que lo Figura 1. Vista anterior del orificio miopectíneo de
Fruchaud (delimitado por la línea guionada). 1- Ligamento
comunica con la cavidad abdominal (8). inguinal, 2- músculo transverso del abdomen, 3- músculo
En la hernia, propiamente dicha, el defecto es recto anterior del abdomen, 4- orificio inguinal profundo, 5-
anatómico y el saco está formado por peritoneo arteria epigástrica inferior y ligamento interfoveolar
parietal (9, 10). En la eventración, en cambio, el [ligamento de Hesselbach], 6- triángulo inguinal [triángulo de
defecto es laparotómico (o traumático, o Hesselbach], 7- nervio cutáneo femoral, 8- músculo iliopsoas
[músculo psoasilíaco], 9- nervio femoral [nervio crural], 10-
patológico) y el saco está formado por tejido arteria femoral, 11- vena femoral, 12- ligamento iliopectíneo,
cicatricial (11). En la actualidad, esta distinción ha 13- ligamento pectíneo [ligamento de Cooper], 14- ligamento
perdido importancia. Se utiliza el término hernia lacunar [ligamento de Gimbernat].
incisional como sinónimo de eventración (11).
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Orificio herniario. Contenido herniario.


Dependiendo de la localización del defecto en el El contenido herniario es variable. Por lo general,
orificio miopectíneo, la hernia inguinofemoral corresponde a un órgano o tejido móvil próximo al
puede ser de distinto tipo: defecto. Por ejemplo, el intestino delgado
A. En la hernia inguinal lateral (indirecta o (enterocele) o el epiplón (epiplocele) (8). Algunas
intrainguinal), el defecto se encuentra en el orificio hernias adquieren una denominación particular
inguinal profundo (13). según su contenido (sean inguinales o no):
B. En la hernia inguinal medial (directa o A. Hernia de Littre: divertículo de Meckel.
retroinguinal), el defecto se encuentra en el B. Hernia de Garengeot: apéndice cecal.
triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach], C. Hernia de Amyand: apéndice cecal con signos
correspondiente a la fascia transversalis de la pared inflamatorios (apendicitis aguda).
posterior del canal inguinal [trayecto inguinal] (13). D. Hernia de Richter o enterocele parcial: una
C. Finalmente, en la hernia femoral (crural), el porción de la pared del intestino (ver Figura 3).
defecto se encuentra en el orificio femoral [orificio
crural] (13) (ver Figura 2).
La hernia se denomina mixta cuando coexisten
defectos. Por ejemplo, la hernia de Romberg o
hernia en pantalón (hernia inguinal lateral y
medial) (8).

1
Figura 3. Porción de la pared del intestino contenida en una
hernia de Ritcher o enterocele parcial. Se observan signos de
2
isquemia en el borde antimesentérico del asa intestinal.
L
3 Saco herniario.
M
El volumen del saco es variable. En algunos casos,
la hernia inguinal es pequeña y casi imperceptible
F (punta de hernia) (8). En otros, puede alcanzar el
escroto (hernia inguinoescrotal) o deformar el
4
5
6
labio mayor de la vulva (hernia inguinolabial) (8)
(ver Figura 4).
Figura 2. El orificio inguinal profundo (L) se encuentra
delimitado por el ligamento inguinal (1) hacia inferior, la hoz
inguinal del músculo transverso del abdomen (2) hacia
superior y la arteria epigástrica inferior junto al ligamento
interfoveolar [ligamento de Hesselbach] (3) hacia medial. El
triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach] (M) se
encuentra delimitado por el ligamento inguinal (1) hacia
inferior, la hoz inguinal del músculo transverso del abdomen
(2) hacia superior y la arteria epigástrica inferior junto al
ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach] (3) hacia
lateral. El orificio femoral (F) se encuentra delimitado por
ligamento inguinal (1) hacia superior, el ligamento
iliopectíneo (4) hacia lateral, el ligamento pectíneo
[ligamento de Cooper] (11) hacia inferior y el ligamento Figura 4. Hernia inguinoescrotal derecha. Sonda vesical por
lacunar [ligamento de Gimbernat] (6) hacia medial. retención urinaria.

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En ocasiones, el tejido adiposo preperitoneal III - Epidemiología.


acompaña al saco, formando el lipoma
preherniario. En la hernia lipomatosa de Una décima parte de la población presenta algún
Finochietto, es lo único que protruye a través del tipo de hernia, siendo la inguinofemoral la más
defecto (8). frecuente (7, 8). Es más común en el hombre que en
Es posible que una víscera forme parte de la pared la mujer (relación 10:1) (5). El 27% de los hombres
del saco (hernia deslizada), sobre todo en requerirán al menos una hernioplastía
(14)
pacientes añosos. El saco herniario incrementa inguinofemoral a lo largo de su vida . El 3% en
gradualmente su volumen a expensas del peritoneo la mujer (14).
parietal, que se desliza a través del orificio La hernia inguinal lateral es el tipo más frecuente
herniario. Una víscera con fijación retroperitoneal en ambos sexos (ver Tabla 1). La hernia inguinal
laxa puede acompañar el deslizamiento, formando medial es excepcional en la mujer. No ocurre así
también parte de la pared del saco. El colon es el con la hernia femoral, que se observa en la mujer
órgano más comúnmente afectado en el hombre (8). más asiduamente que en el hombre (relación 5:1) (7,
La trompa de Falopio y el ovario en la mujer (8). El 8)
. Dentro de las mixtas, la hernia en pantalón es la
deslizamiento colónico es cuatro veces mas más común (8). El deslizamiento se observa en el
frecuente del lado izquierdo (colon sigmoides) que 3% de las hernioplastías inguinofemorales. Por lo
del derecho (ciego y el colon ascendente) (7). La general, en la hernia inguinoescrotal (8).
vejiga se desliza en la hernia inguinal medial
voluminosa (7). Es difícil hacer el diagnostico Hernia Inguinofemoral
preoperatorio de deslizamiento. Debe sospecharse Lateral (indirecta o intrainguinal) 45-55%
en la hernia inguinal lateral de larga evolución, Medial (directa o retroinguinal) 35-45%
parcialmente reductible y de gran tamaño (7). El Femoral (crural) 5%
diagnóstico de certeza es intraoperatorio (7) (ver Mixta 15%
Figura 5). Tabla 1. Hernia inguinofemoral. Tipo y porcentaje (8).

La mayoría de las hernias inguinales se desarrollan


en los pacientes menores de un año (congénita por
persistencia del conducto peritoneo-vaginal) y en
los adultos que se encuentran entre los 55-85 años
de edad (adquirida) (14). En el niño, la incidencia es
del 0.8% (hasta 30% en prematuros). En el adulto
de sexo masculino, la incidencia se incrementa
significativamente con la edad. Es del 0,1% entre
los 16-24 años y del 2% después de los 75 años (7).
1 La hernia inguinofemoral casi siempre es
sintomática. La única solución definitiva es la
cirugía (5). El 70% de los pacientes, en los que se
2 decidió observar y esperar (watch and wait),
requirieron cirugía antes de los 5 años de
seguimiento (15). Se realizan anualmente 20
millones de hernioplastías inguinofemorales a nivel
mundial (14). Se calculan 100-300 cirugías anuales
cada 100.000 habitantes (14). Esto, sumado al
3 tiempo de inactividad laboral, genera un problema
socioeconómico no despreciable (8).
Figura 5. Cirugía de hernia inguinoescrotal deslizada
derecha. Se observa al colon sigmoides formando parte de la
pared del saco. 1- Saco herniario, 2- colon sigmoides, 3-
escroto.

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IV - Etiopatogenia.

La hernia inguinofemoral resulta de la


combinación de factores de riesgo predisponentes
y desencadenantes (8). En la hernia inguinofemoral
congénita (o pediátrica), la persistencia del
conducto peritoneo-vaginal (conducto de Nuck en
la mujer) es responsable del desarrollo de una
hernia inguinal lateral (ver Figura 6).
El conducto peritoneo-vaginal comienza a Figura 6. Hernia inguinal congénita bilateral. Persistencia
del conducto de Nuck.
desarrollarse a las 12 semanas de gestación como
una evaginación peritoneal del orificio inguinal
A
profundo, que permite el descenso testicular (16).
Entre las 12-40 semanas, el testículo desciende por
el canal inguinal [trayecto inguinal], desde el
abdomen hasta el escroto (16). El descenso 3
1 2 B
incompleto se denomina criptorquidia.
Posteriormente, se produce la obliteración del
conducto, dando origen al ligamento de Cloquet. 4 C
La parte distal forma la túnica vaginal del testículo. 5
En el 40% de los casos, esta obliteración finaliza en
las últimas semanas de gestación (16). En el 60% 6
restante, se cierra antes del primer año de vida (16).
Según Barroetaveña y Herszague, el cierre se Figura 7. Anillos de obliteración del conducto peritoneo-
produce en tres lugares distintos (anillos de vaginal (9). A- Anillo abdominal, B- anillo medio, C- anillo
obliteración): abdominal, medio y testicular (9) (ver testicular. 1- Conducto deferente, 2- vasos del cordón
Figura 7). Cuando existen defectos en la espermático, 3- conducto peritoneo-vaginal obliterado
obliteración del conducto peritoneo-vaginal, se (ligamento de Cloquet), 4- epidídimo, 5- testículo, 6- túnica
vaginal.
producen distintas patologías:
A. En la hernia inguinal lateral congénita, el
defecto se encuentra en el anillo abdominal (ver A C
Figura 8 A).
B. En el quiste del cordón, el defecto se encuentra
en el anillo medio (ver Figura 8 B).
C. En el hidrocele comunicante, el defecto se
encuentra en los tres anillos (ver Figura 8 C). Se
acumula líquido en la túnica vaginal que puede
introducirse a la cavidad abdominal (conducto
peritoneo-vaginal permeable). B D
D. En el hidrocele no comunicante, el defecto se
encuentra en el anillo testicular (ver Figura 8 D).
Se acumula líquido en la túnica vaginal que no *
puede introducirse a la cavidad abdominal
(conducto peritoneo-vaginal obliterado).
De la etiopatogenia de la hernia inguinal congénita *
(conducto peritoneo-vaginal permeable), se
comprende la baja incidencia de hernia inguinal
medial a edades tempranas. Por tal motivo, en la
hernioplastía pediátrica, no suele ser necesaria la Figura 8. Alteraciones en la obliteración del conducto
peritoneo-vaginal (9). A- Hernia inguinal lateral (flecha), B-
reparación de la pared posterior del canal inguinal quiste del cordón (asterisco), C- hidrocele comunicante
[trayecto inguinal]. Es suficiente con la ligadura del (flecha), D- hidrocele no comunicante (asterisco).
saco herniario (8).
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En la hernia inguinofemoral adquirida (o del hacia medial, la hoz inguinal hacia superior y la
adulto), los factores predisponentes generan un arteria epigástrica inferior junto al ligamento
defecto en el orificio miopectíneo (8). Los factores interfoveolar [ligamento de Hesselbach] hacia
desencadenantes (esfuerzo físico, tos, constipación, lateral (8) (ver Figura 9). Por otro lado, el deterioro
retención urinaria, etc.) generan un aumento de la de la fascia transversalis disminuye su elasticidad,
presión intraabdominal, que permite la protrusión impidiendo la adaptación ante variaciones de
del contenido abdominal a través del defecto (8). De presión (17).
todos modos, la etiopatogenia no se encuentra del
todo dilucidada. La teoría sacular aboga por una A B
evaginación peritoneal preformada desde el
desarrollo antenatal (17). La teoría músculo-fascial 1 1
explica el defecto mediante alteraciones en la 2 2
biomecánica del abdomen (17):
5
A. Mecanismo de cierre: la hoz inguinal se 6
4
encuentra constituida por el borde inferior del 3 5 3 4 6
músculo oblicuo interno y del músculo transverso
del abdomen (en ocasiones formando un tendón
7 7
conjunto). Cuando estos dos músculos se contraen,
este borde se acerca al ligamento inguinal, Figura 9. Triángulo de Hesselbach (A) en amarillo y
Cuadrilátero de William Hessert (B) en verde (9). 1- Músculo
estrechando el orificio miopectíneo. Barroetaveña transverso del abdomen, 2- músculo oblicuo interno del
y Herszage, comparaban este mecanismo con una abdomen, 3- orificio inguinal profundo, 4- arteria epigástrica
cortina o telón, que desciende ante el aumento inferior junto al ligamento interfoveolar [ligamento de
brusco de la presión intraabdominal (9). Al mismo Hesselbach], 5- hoz inguinal, 6- vaina del músculo recto del
tiempo, la contracción del músculo oblicuo abdomen, 7- ligamento inguinal.
externo, ejerce contrapresión sobre el orificio
inguinal profundo y el triángulo inguinal [triángulo En el adulto, la ligadura exclusiva del saco se
de Hesselbach]. asocia con una recurrencia superior al 10%. Lo
B. Mecanismo esfinteriano: la contracción del mismo sucede con la plástica anatómica. Por lo
músculo transverso, estrecha el orificio inguinal tanto, las teorías sacular y músculo-fascial resultan
profundo y lo desplaza hacia superoexterno, insatisfactorias.
actuando a modo de esfínter (9). Cuando el aumento En la actualidad, la teoría del colágeno presenta
de la presión intraabdominal es progresivo y mayor aceptación (18, 19). El tejido conectivo se
constante (embarazo, ascitis, tumor, obesidad, encuentra en constante síntesis y degradación
etc.), los mecanismos de cierre y esfinteriano molecular, dependiente de enzimas como las
fracasan. metaloproteinasas (7). Este equilibrio puede
C. Dirección del canal inguinal [trayecto alterarse por el envejecimiento, la exposición a
inguinal]: la dirección oblicua, impide el pasaje del toxinas (tabaco), los trastornos del tejido conectivo,
contenido abdominal a través de los orificios entre otros. La disminución del cociente colágeno
inguinales (profundo y superficial). En el paciente tipo I/III ocasiona un tejido de menor resistencia,
pediátrico, estos orificios se encuentran pasible de herniación ante el aumento de la presión
prácticamente en el mismo plano anteroposterior intraabdominal (7). El defecto tisular del adulto,
(8)
. inherente al colágeno, justifica el empleo
D. Fascia transversalis: cuando se agotan los sistemático de prótesis (7). La plástica protésica
mecanismos de cierre y esfinteriano, la fascia (convencional, endoscópica o laparoscópica),
transversalis es el único elemento que impide la presenta una recurrencia inferior al 2% (8).
herniación. Cuando la hoz inguinal se inserta
directamente en la línea alba, sin insertarse en el
pubis, la superficie fascial expuesta es mayor. Se
forma el cuadrilátero de William Hessert (en vez
del triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach]),
cuyos límites son: el ligamento inguinal hacia
inferior, la vaina del músculo recto del abdomen
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El HerniaSurge Group, divide a los factores de V - Clasificación.


riesgo (predisponentes y desencadenantes) según
su nivel de evidencia (alta, moderada, baja) (5): En el año 2007, la European Hernia Society
propuso la clasificación Schumpelick modificada
Factores de riesgo de evidencia alta (5). (13, 20)
. Además de simple, permite la comparación
1. Herencia (familiares de primer grado con hernia de resultados (puede utilizarse en cirugía
inguinal, especialmente en la mujer). convencional, endoscópica y laparoscópica) (5). La
2. Sexo (diez veces más frecuente en el hombre que hernia inguinofemoral se nomina con la letra L, M
en la mujer). o F según corresponda (L: hernia inguinal lateral o
3. Edad (entre los 55-85 años). indirecta, M: hernia inguinal medial o directa, F:
4. Metabolismo del colágeno (disminución del hernia femoral o crural). Se nomina con más de una
cociente colágeno tipo I/III). letra en el caso de hernias mixtas. Luego, se
5. Prostatectomía (especialmente en la radical selecciona el número 1, 2 o 3 dependiendo del
convencional). tamaño del orificio herniario. Se toma como
6. Obesidad. medida el diámetro de un dedo, en cirugía
convencional, o el de una pinza de prensión abierta
Factores de riesgo de evidencia moderada (5). (grasper), en cirugía endoscópica-laparoscópica
1. Hernia inguinal contralateral (para hernia del (1: £ un dedo o pinza, 2: dos dedos o pinzas, 3: ³
mismo tipo). tres dedos o pinzas). Finalmente, se nomina con la
2. Metaloproteinasas (aumento sistémico). letra P o R para distinguir la hernia primaria de la
3. Trastornos del tejido conectivo (síndrome de recurrente (P: primaria, R: recurrente) (ver Tabla
Ehlers-Danlos, síndrome de Marfan). 2). En la clasificación original de Schumpelick se
mide el díametro del defecto en centímetros (1: <
Factores de riesgo de evidencia baja (5). 1,5 cm, 2: 1,5-3 cm, 3: > 3 cm), en vez de utilizar
1. Raza (infrecuente en la raza negra). el diámetro de un dedo o pinza de laparoscopía
2. Constipación crónica. abierta (20). Otras clasificaciones como la de Nyhus
3. Tabaquismo. (ver Tabla 3) (9) o la de Gilbert modificada por
4. Enfermedad pulmonar (tos crónica). Rutkow (ver Tabla 4) (9) aún se utilizan en cirugía
convencional (13).
En el caso de la hernia inguinal recurrente,
aquella que recidiva después de la hernioplastía, los 1 2 3
factores de riesgo son: L
M
Factores de riesgo de evidencia alta (5). F
1. Sexo (más frecuente en la mujer). P R
2. Tipo (más común en la hernia inguinal medial Tabla 2. En la clasificación de la European Hernia Society,
que en la lateral). se seleccionan con una cruz los casilleros de la tabla.
3. Cirujano (menos de 5 hernioplastías inguinales
anuales o inexperiencia quirúrgica). Clasificación de Nyhus.
Tipo I Hernia inguinal lateral.
Factores de riesgo de evidencia moderada (5). OIP conservado, TI conservado.
1. Hernia deslizada. Tipo II Hernia inguinal lateral.
2. Metabolismo del colágeno (disminución del OIP dilatado, TI conservado.
cociente colágeno tipo I/III). Tipo III A Hernia inguinal medial.
3. Metaloproteinasas (aumento sistémico). Tipo III B Hernia inguinal lateral.
4. Obesidad. OIP dilatado, TI debilitado.
5. Hernioplastía con anestesia local (únicamente Tipo III C Hernia femoral.
para el cirujano general). Tipo IV Hernia recurrente.
Tabla 3. Clasificación de Nyhus (9). OIP- Orificio inguinal
Factores de riesgo de evidencia baja (5). profundo, TI- triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach].
1. Complicaciones (hematoma, infección).
2. Cirugía de urgencia.
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Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow. El oblicuo externo o mayor es el músculo más
Tipo I Hernia inguinal lateral. superficial de la pared anterolateral del abdomen
OIP conservado, TI conservado. (ver Tabla 5). En el cuadrilatero de Fruchaud es
Tipo II Hernia inguinal lateral. completamente aponeurótico. La aponeurosis del
OIP dilatado, TI conservado. oblicuo externo se inserta en el ligamento inguinal,
Tipo III Hernia inguinal lateral. formando la pared anterior del canal inguinal
OIP dilatado, TI debilitado. [trayecto inguinal] (6, 21). A nivel pubiano, se inserta
Tipo IV Hernia inguinal medial. mediante tres ligamentos o pilares (lateral, medial
Tipo V Hernia suprapúbica. y posterior), que delimitan el orificio inguinal
Tipo VI Hernia inguinal lateral y medial. superficial (6, 21) (ver Figura 11). El cordón
Tipo VII Hernia femoral. espermático emerge por este orifcio cubierto por la
Tabla 4. Clasificación de Gilbert modificada por Rutkow (9). fascia espermática externa, dependencia del
OIP- Orificio inguinal profundo, TI- triángulo inguinal oblicuo externo (6, 21).
[triángulo de Hesselbach].

VI - Anatomía Topográfica. Inserción proximal (6, 21).


7 últimas costillas (sus fibras se entrecruzan con
La región inguinofemoral se encuentra delimitada las del músculo serrato anterior, formando la
por el cuadrilátero de Fruchaud (8, 9) (ver Figura interdigitación torácica externa).
10 lado derecho). En esta región, las líneas de Inserción distal (6, 21).
menor tensión de la piel (Langer-Dupuytren), 1. Labio externo de la cresta ilíaca.
importantes para el emplazamiento estético de la 2. Espina ilíaca anterosuperior.
incisión, tienen una dirección transversal (8, 9) (ver 3. Ligamento inguinal.
Figura 10 lado izquierdo). 4. Pilar lateral (a la cresta del pubis
homolateral).
5. Pilar medial (a la cresta del pubis
contralateral).
6. Pilar posterior o ligamento reflejo [ligamento
de Colles] (al pecten del pubis [cresta pectínea]
1 contralateral).
7. Línea alba.
Tabla 5. Inserciones del músculo oblicuo externo.
3 4

2
1
1
Figura 10. Paciente cubierto con solución antiséptica I I 2
(iodopovidona) antes de la cirugía. Los límites del 2
Cuadrilatero de Fruchaud (lado derecho) (8, 9) son: 1- hacia 3
3 OIS OIS
superior, una línea transversal que pasa por debajo de la
espina ilíaca anterosuperior (en rojo), 2- hacia inferior, una 5
P P 5
4 4
línea transversal que pasa por encima del tubérculo del pubis L M M L
[espina púbica] (en azul), 3- hacia lateral, una línea vertical
que pasa por dentro de la espina ilíaca anterosuperior (en
rojo), 4- hacia medial, una línea vertical que pasa por fuera de
la línea media (en verde). Líneas de Langer-Dupuytren (lado Figura 11. Pilares del músculo oblicuo externo, vista
izquierdo). anterior de la pelvis (21). El orificio inguinal superficial (OIS)
se encuentra delimitado por el pilar lateral (L), por el pilar
El tejido celular subcutáneo se dispone en dos medial (M), por las fibras intercolumnares (I) [fibras
capas: fascia areolar de Camper (superficial) y arciformes de Nicaise] hacia superior y por el pilar posterior
fascia laminar de Scarpa (profunda). Entre ambas, o ligamento reflejo (P) [ligamento de colles] hacia inferior. 1-
transcurren los vasos subcutáneos (de medial a Ligamento inguinal, 2- ligamento iliopectíneo, 3- orificio
femoral, 4- ligamento lacunar [ligamento de Gimbernat], 5-
lateral: pudendos externos, epigástricos ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
superficiales y circunflejos ilíacos).
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El oblicuo interno o menor es un músculo Inserción proximal (6, 21).


intermedio de la pared anterolateral del abdomen 1. Cartílagos costales 7°, 8°, 9° y costillas 10°,
(ver Tabla 6). Las fibras inferiores, que nacen del 11°, 12° (sus fibras se entrecruzan con las del
tercio externo del ligamento inguinal, se insertan en diafragma, formando la interdigitación torácica
la cresta del pubis (hoz del oblicuo interno) (6, 21) interna).
(ver Figura 12). Algunas fibras descienden por el 2. Apófisis transversa de vertebra torácica 12° y
cordón espermático para formar el músculo vértebras lumbares 1°, 2°, 3°, 4°, 5°.
cremaster (fascia espermática media o 3. Labio interno de la cresta ilíaca.
cremastérica) (6, 21). 4. Espina ilíaca anterosuperior.
5. Tercio externo del ligamento inguinal.
Inserción proximal (6, 21). Inserción distal (6, 21).
1. Apófisis espinosa de vértebra lumbar 5°. 1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis).
2. Línea intermedia de la cresta ilíaca. 2. Línea alba.
3. Espina ilíaca anterosuperior. 3. Apéndice xifoides.
4. Tercio externo del ligamento inguinal. Tabla 7. Inserciones del músculo transverso del abdomen.
Inserción distal (6, 21).
1. Hoz del oblicuo menor (a la cresta del pubis). Los músculos anchos del abdomen están inervados
2. Línea alba. por los últimos nervios intercostales, por el nervio
3. 3 últimas costillas. iliohipogástrico [nervio abdominogenital mayor] y
Tabla 6. Inserciones del músculo oblicuo interno. por el nervio ilioinguinal [nervio abdominogenital
menor] (6, 21). Los dos últimos se originan de la
primera rama del plexo lumbar (L1). Transcurren
entre los músculos anchos. En el cuadrilátero de
fruchaud, el iliohipogástrico puede encontrarse
entre la aponeurosis del oblicuo externo y la hoz del
9 oblicuo interno. El ilioinguinal puede encontrarse
1 2
entre la aponeurosis del oblicuo externo y el cordón
7 espermático (ver Figura 13) (6, 21). Otorgan
inervación sensitiva a la región inguinofemoral.
3 8
5
4
6
Figura 12. Canal inguinal [trayecto inginal] después de la
sección del oblicuo mayor, vista anterior (21). 1- Aponeurosis
del oblicuo mayor, 2- ligamento inguinal, 3- fibras 9
intercolumnares [fibras arciformes de Nicaise], 4- pilar 7
medial, 5- pilar lateral, 6- cara sinfisaria del pubis, 7- fascia 2
transversalis, 8- tendón conjunto, 9- cordón espermático, 10-
arteria epigástrica, 11- orificio inguinal profundo, 12- 1
músculo transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo
interno. 8
3
El transverso es el músculo más profundo de la 5
4
pared anterolateral del abdomen (ver Tabla 7). Las
6
fibras inferiores se insertan en la cresta del pubis
Figura 13. Nervios iliohipogástrico [abdominogenital
(hoz del transverso) (6, 21). En conjunto, la hoz del mayor] (en naranja) e ilioinguinal [abdominogenital menor]
oblicuo interno y la hoz del transverso forman la (en amarillo). 1- Aponeurosis del oblicuo mayor, 2-
hoz inguinal, arco de concavidad inferior que ligamento inguinal, 3- fibras intercolumnares [fibras
constituye la pared superior del canal inguinal arciformes de Nicaise], 4- pilar medial, 5- pilar lateral, 6- cara
sinfisaria del pubis, 7- fascia transversalis, 8- tendón
[trayecto inguinal] (6, 21). En ocasiones, la inserción conjunto, 9- cordón espermático, 10- arteria epigástrica
pubiana de ambos músculos se realiza mediante un inferior, 11- orificio inguinal profundo, 12- músculo
único tendón (tendón conjunto). transverso del abdomen, 13- músculo oblicuo interno.

8
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El nervio genitofemoral [nervio genitocrural] se


13
origina de las primeras dos ramas del plexo lumbar 1 10
(L1, L2). Se divide en dos nervios: genital y
femoral. El primero acompaña al cordón 11
9
espermático por su parte externa, junto a los vasos
2
cremastéricos. La vena cremastérica se reconoce
fácilmente como una línea azulada (blue line de 3 8
Amid).
El músculo recto anterior del abdomen, en la parte 7
inferior, se encuentra por detrás de los músculos 4
6
anchos y por delante de la fascia transversalis (ver 5
Tabla 8). Su inserción en la cresta del pubis 12
presenta una expansión lateral denominada
ligamento de Henle. Por delante, puede existir un
pequeño músculo triangular de base inferior Figura 14. Pared posterior del canal inguinal [trayecto
(músculo piramidal) (6, 21). inguinal], vista posterior. 1- Músculo recto anterior del
La fascia transversalis, interpuesta entre los abdomen, 2- hoz inguinal, 3- fascia transversalis, 4-
ligamento de Henle, 5- ligamento lacunar [ligamento de
músculos del abdomen y el peritoneo, constituye la Gimbernat], 6- orificio femoral, 7- ligamento iliopectíneo, 8-
pared posterior del canal inguinal [trayecto orificio ilíaco, 9- ligamento inguinal, 10- ligamento
inguinal] (6, 21) (ver Figura 14). El ligamento interfoveolar [ligamento de Hesselbach], 11- orificio inguinal
interfoveolar [ligamento de Hesselbach], profundo, 12- ligamento pectíneo [ligamento de Cooper].
dependiente de la fascia transversalis, acompaña a
la arteria epigástrica inferior. Esta arteria, rama de Pared anterior (6, 21).
la arteria femoral, asciende para anastomosarse con De lateral a medial:
la epigástrica superior, rama de la arteria mamaria 1. Aponeurosis del oblicuo mayor.
interna. Sobre el ligamento pectíneo [ligamento de 2. Orificio inguinal superficial.
Cooper] puede encontrarse una anastomosis entre Pared superior (6, 21).
la epigástrica inferior y la obturatriz (corona Hoz inguinal: hoz del oblicuo menor y hoz del
mortis). El ligamento inguinal constituye la pared transverso del abdomen (en ocasiones, en un
inferior del canal inguinal [trayecto inguinal] (6, 21) tendón conjunto).
(ver Tabla 9). La fascia transversalis desciende por Pared posterior (6, 21).
el cordón espermático para formar la fascia De lateral a medial:
espermática interna (6, 21). 1. Orificio inguinal profundo.
El espacio subperitoneal, que se encuentra entre el 2. Arteria epigástica inferior y ligamento
ligamento inguinal y el peritoneo parietal, se interfoveolar [ligamento de Hesselbach].
denomina de Bogros. El espacio subperitoneal 3. Triángulo inguinal [triángulo de Hesselbach],
prevesical se denomina de Retzius. correspondiente a la fascia transversalis.
El contenido del canal inguinal [trayecto inguinal] 4. Refuerzo medial: comprendido por el pilar
es el cordón espermático en el hombre y el posterior o ligamento reflejo [ligamento de
ligamento redondo en la mujer (6, 21) (ver Figura 15). Colles], la hoz inguinal, el ligamento de Henle,
la fascia transversalis.
Inserción proximal (6, 21). Pared inferior (6, 21).
1. Cartílagos costales 5°, 6°, 7°. Ligamento inguinal.
Tabla 9. Paredes del canal inguinal [trayecto inguinal]. Las
2. Apéndice xifoides. paredes del canal o conducto no le son propias. Por este
Inserción distal (6, 21). motivo, algunos anatomistas prefieren la denominación
Cresta del pubis. trayecto (21).
Tabla 8. Inserciones del músculo recto anterior del
abdomen.

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La cirugía endoscópica-laparoscópica ha vuelto


necesaria la comprensión del canal inguinal
[trayecto inguinal] desde una vista posterior (ver
Figura 16). Entre el conducto deferente (hacia A B
medial) y los vasos del cordón (hacia lateral) puede 3
2
delimitarse el triángulo funesto (triangle of doom), 9
que contiene los vasos ilíacos externos (8). Entre los 1
vasos del cordón y el ligamento inguinal puede 4 5 10
delimitarse el triángulo del dolor (triangle of pain), 11
12
que contiene distintos nervios sobre el músculo 6 7
iliopsoas (8): de medial a lateral, la rama femoral del 8
D
nervio genitofemoral, el nervio femoral [nervio
crural] y el nervio cutáneo femoral. C

Figura 16. Vista posterior de la región inguinofemoral,


luego de la apertura del peritoneo parietal. La fosa inguinal
medial (A), en donde se produce la hernia inguinal medial, se
13
encuentra entre la arteria umbilical (1) y los vasos
10 epigástricos inferiores (2, 3). La fosa inguinal lateral (B), en
1 donde se produce la hernia inguinal lateral, se encuentra por
11 2
fuera de los vasos epigástricos inferiores (2, 3). El triángulo
5 4 3 8 9 funesto (C) se encuentra entre el conducto deferente (4) y los
12
vasos del cordón (5), contiene a los vasos ilíacos externos (6,
7 6 7) y a la rama genital del genitofemoral (8). El triángulo del
dolor (D) se encuentra entre los vasos del cordón (5) y el
ligamento inguinal (9), contiene distintos nervios: 10- rama
femoral del nervio genitofemoral, 11- nervio femoral [nervio
Figura 15. Corte transversal del cordón espermático en un crural], 12- nervio cutáneo femoral.
paciente con hernia inguinal lateral. El lipoma preherniario
(1) se encuentra en el cuadrante anteroexterno, el saco VII - Clínica.
herniario (2) en el cuadrante anterointerno (reemplazando al
conducto peritoneo-vaginal obliterado), el conducto
deferente (3) en el cuadrante posterointerno y los elementos El gold standard para el diagnóstico de la hernia
vasculares del cordón en el cuadrante posteroexterno. 4- inguinofemoral es la anamnesis y el examen físico
Arteria espermática (rama de la aorta), 5- plexo venoso (sensibilidad 74% y especificidad 96%) (5, 22). La
anterior (drena en la vena espermática), 6- arteria deferencial necesidad de métodos complementarios de
(rama de la arteria ilíaca interna), 7- plexo venoso posterior diagnóstico es infrecuente. La ecografía puede
(drena en la vena epigástrica inferior), 8- fascia espermática
interna, 9- fascia espermática media o cremastérica, 10- resultar útil en el caso de dolor inguinal sin
arteria cremastérica (rama de la arteria epigástrica inferior), tumoración herniaria evidente (sensibilidad 82% y
11- vena cremastérica (línea azul de Amid), 12- rama genital especificidad 94%) (5, 22). La tomografía computada
del nervio genitofemoral, 13- nervio ilioinguinal [nervio y la resonancia magnética son alternativas válidas
abdominogenital menor].
a la ecografía (5, 22). No es raro el hallazgo incidental
de la hernia durante el estudio de otra patología(9).
El dolor inguinal es el síntoma más común. Por lo
general, es lo que motiva la consulta. Se encuentra
presente en el 66% de los casos (23). Impide la
actividad física en el 29% y la actividad laboral en
el 13% (23). El paciente refiere dolor intermitente,
urente o punzante, de intensidad variable, que
aumenta con el esfuerzo físico y calma con el
decúbito dorsal. Es más frecuente en la hernia
inguinal lateral, sobre todo al comienzo. Puede
irradiarse al testículo. El dolor es esporádico con el
transcurso del tiempo (por la complacencia
progresiva del orificio herniario). En casos
10
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excepcionales, cuando hay tracción intestinal, el A B


vómito o la epigastralgia pueden estar presentes.
En la anamnesis, un número considerable de
pacientes recuerda un esfuerzo particular que
comenzó el dolor.
La tumoración herniaria es el otro síntoma-signo
cardinal. En ancianos es frecuente la tumoración
sin dolor como motivo de consulta. Según sus
características clínicas, la hernia puede ser:
A. Reductible: la tumoración desaparece al
reintroducir el contenido herniario, mediante
maniobras de taxis, a la cavidad abdominal (7).
B. Irreductible o Incarcerada: la tumoración no Figura 17. Asa intestinal estrangulada en el interior del saco
herniario (A) y hernia en W de Maydl (B), en donde el saco
desaparece porque el contenido herniario no puede contiene asas vitales y el asa estrangulada se encuentra en la
reintroducirse a la cavidad abdominal. Esto sucede cavidad abdominal.
en la hernia voluminosa, deslizada o complicada (7).
Por su anillo herniario no distensible, la hernia
femoral (crural) rápidamente se torna irreductible. 1
C. Coercible: luego de la reducción, la tumoración
no reaparece. El contenido herniario permanece en
la cavidad abdominal (7).
D. Incoercible: luego de la reducción, la
tumoración reaparece porque el contenido vuelve a
protruir por el orificio herniario. Se observa en la 2
hernia inguinal voluminosa con orificio dilatado y 3
complaciente (7).
E. Complicada: comprende la hernia atascada y la
estrangulada. En la hernia atascada, el intestino Figura 18. Asa intestinal necrótica (2) que requiere
contenido en el saco herniario presenta una resección intestinal. 1- asa aferente dilatada, 3- asa eferente
colapsada.
obstrucción mecánica a nivel del orificio herniario
(ver Figura 17 A), originando un síndrome de Debido a la estrechez y a la rigidez del orificio
oclusión intestinal (dolor cólico, distensión femoral, la complicación en la hernia femoral es
abdominal, vómito fecaloide, falta de eliminación más frecuente que en la inguinal (especialmente en
de gases y heces) (7). Es una urgencia quirúrgica, el lado derecho) (5, 8). En el 50% de los casos, se
aunque en algunos casos se resuelve con maniobras encuentra atascada o estrangulada al momento de
de taxis (7). En la hernia estrangulada, además de la la hernioplastía (8). La complicación suele ser grave
obstrucción mecánica, existe compromiso vascular porque logra pasar inadvertida durante un tiempo
del meso con sufrimiento intestinal por isquemia prolongado. Otros factores de riesgo son el sexo
(7)
. Al cuadro clínico anterior, se agrega un femenino y el antecedente de complicaciones en el
síndrome peritoneal (contractura localizada, dolor último año (5).
a la descompresión) y un síndrome de respuesta La estrangulación es la principal causa de muerte
inflamatoria sistémica (taquicardia, taquipnea, por hernia (5). Los factores de riesgo que aumentan
fiebre). Es una urgencia quirúrgica que puede la mortalidad son la edad mayor a 65 años, el sexo
requerir resección intestinal (7) (ver Figura 18). Por femenino, la hernia femoral, más de 24 horas de
ejemplo, la hernia de Ritcher, con isquemia del incarceración o la obstrucción intestinal
borde antimesentérico del asa intestinal, y la hernia (atascamiento) (5). Después de las bridas-
en W de Maydl (ver Figura 17 B). adherencias, la hernia complicada es la segunda
causa de abdomen agudo obstructivo (8). El
diagnóstico se realiza con la anamnesis y el examen
físico (5). En casos seleccionados, puede realizarse
ecografía y tomografía computada (5). La técnica de
11
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Lichtenstein cuenta con suficiente evidenacia para Con respecto al modo de protrusión, la hernia
tratar la hernia complicada (5). La necrosis inguinal lateral ocupa el canal inguinal [trayecto
intestinal, con resección y anastomosis, no inguinal] de superoexterno hacia inferointerno. La
contraindica el uso de malla (5). No existe diferencia hernia inguinal medial y la hernia femoral, en
en la incidencia de infección entre las plásticas cambio, protruyen de posterior hacia anterior (9).
anatómicas y las protésicas (5). La incisión mediana, A la palpación, resulta útil el signo de Landivar:
como vía de abordaje para resolver el atascamiento engrosamiento del cordón espermático, que se
o la estrangulación, incrementa la mortalidad (5). La percibe al deslizarlo sobre el plano óseo del pubis,
técnica de hernioplastía videolaparoscópica, en en la hernia inguinal lateral. También es posible
cambio, es una alternativa asequible (5). palpar el frémito intestinal, al igual que oír los
Como afirman Barroetaveña y Herszague, el borborigmos, del tránsito en el interior del saco. En
examen físico debe incluir la evaluación la punta de hernia de difícil palpación, puede
(inspección-palpación) de la región inguinofemoral resultar útil la evaluación semiológica a los 30-40
con el paciente de pie y en decúbito supino. En minutos de concluido un ejercicio físico pautado (9).
ambas posiciones, el examen se hará primero con Existen tres maniobras semiológicas que permiten
la musculatura abdominal relajada y luego diferenciar la hernia inguinal lateral de la medial:
contraída (tos, maniobra de valsalva) (9). No debe A. Maniobra de Andrews: con la hernia reducida,
olvidarse la región inguinofemoral contralateral y se introduce el dedo índice a través del orificio
el ombligo. Además, debe examinarse el testículo, inguinal superficial y se le pide al paciente que tosa.
el epidídimo y el cordón espermático de ambos Si la hernia se palpa en la punta del índice es lateral.
lados (9). Si la hernia se palpa en el dorso del índice es medial
(9)
A la inspección, se evalúa la forma, la localización .
y el modo de protrusión herniaria. La hernia B. Maniobra de Coley: con la hernia reducida, se
inguinal lateral (indirecta, intrainguinal) es de ocluye el orificio inguinal profundo, ejerciendo
forma elíptica. La hernia inguinal medial (directa, presión 2 cm por arriba y 0,5 cm por dentro de la
retroinguinal) y la hernia femoral (crural) son de parte media del pliegue inguinal, y se le pide al
forma circular (9). paciente que tosa. Si la hernia no protruye es
lateral. Si la hernia protruye es medial (9).
A
C. Maniobra de Jason: resulta de la combinación
B
de las dos maniobras anteriores. Con la hernia
reducida, se introduce el dedo índice a través del
orificio inguinal superficial y se ocluye, con la otra
mano, el orificio inguinal profundo. Se le pide al
paciente que tosa. Luego se desobstruye el orificio
inguinal profundo y se le pide al paciente que tosa
nuevamente (9) (ver Figura 20).

Figura 19. Hernia inguinal lateral de forma elíptica (A) en


una mujer y hernia inguinal medial de forma circular (B) en
un hombre.

Con respecto a la localización, es conveniente tener


en cuenta la línea de Malgaigne, que une la espina
ilíaca anterosuperior con el tubérculo del pubis
[espina púbica]. La hernia inguinal, lateral o Figura 18. Maniobra de Jason. Combinación de las
maniobras de Andrews y Coley.
medial, se encuentra por encima de esta línea. La
hernia femoral se encuentra por debajo (9).
12