Sindroamele  hemoragice  
 
Hemostaza  presupune  mentinerea  unui  echilibru  intre  factorii  plasmatici  ai  
coagularii,  cei  anticoagulanti  si  inhibitorii  fibrinolizei  
Hemostaza  primara:  aderare  plachetara  si  trombocitara  -­‐  agregare  -­‐  retea  fibrina  
Vasculite:  proces  inflamator  al  peretilor  vasculari:  hemoragie,  anevrisme,  perforatie,  
ischemie,  tromboza.  Se  produce  alterarea  consecutiva  a  fluxului  sanguin.  Diagnostic:  
calibru  vase  afectate;  localizare  cutanata/multiorganica  
  Clasificare  vasculite:  tablou  clinic  polimorf;  absenta  specificatatii  etiologice  a  
elziunilor  histologice;  mecanismele  etiopatogenice  incomplet  elucidate.    
1.  Clasificare  anatomica:  
-­‐  vase  mari  (aorta,  ramuri  principale):  arterita  giganto-­‐celulara  Cogan;  arterita  
Takayashu  
-­‐  vase  medii:  poliarterita  nodoasa;  Kawasaki  (ANCA-­‐p)  
-­‐  vase  mici  (arteriole,  capilare,  venule):  purpura  Henoch  Schnlein;  vasculita  
leucocitoclazica  de  hipersensibilizare;  vascultia  lecuocitoclazica  
hipocomplementemica;  crioglobulinemie,  neoplazie;  poliangeita  microscopica;  
Wegener;  Churg-­‐Strauss  
2.  Clasificare  etiologica:  idiopatice;  secundare  -­‐  boli  tesut  conjunctiv,  neoplazii,  
infectii,  medicamente,  boli  inflamatorii  intestinale;  crioglobulinemia  mixta  esentiala;  
urticaria;  vasculite  post-­‐transplant.  
     a.  Vasculite  infectioase  
-­‐  Infectioase:  actiune  directa  a  agentului  infectios  asupra  peretelui  vascular;  
mecanism  imun;  trombocitopenie,  CID.  Apare  in  boli  eruptive,  septicemii  cu  Gram;  
meningita  meningococica,  endocardita  bacteriana;  ricketsioze  
-­‐  purpure  fulminante:    
A.  Waterhouse-­‐Friedrichsen:  forma  severa  de  purpura  vasculara  infectoasa,  in  
principal  cu  meningococ,  dar  si  alti  germeni  gram  negativi.  Este  o  purpura  rapid  
extensiva,  cu  microangiopatie  trombozanta  cu  CID;  hemoragii  in  suprarenale;  soc  
toxicoseptic  endotoxinic  (rece).    
Factori  favorizanti:  deficit  constitutional  C5-­‐C9,  properdina,  proteine  C  si  S;  antigen  
HLAB27;  splenectomia.  
Tablou  clinic  -­‐  urgenta  majora;  evolutie  supraacuta;  debut  cu  infectie  premonitorie  in  
50%  din  cazuri;  brutal  cu  hipertermie  si  convulsii,  alterarea  starii  generale,  tulburari  
digestive  
  -­‐  sindrom  infectios:  febra  39-­‐40ºC,  cefalee,  iritabilitate;  alterare  stare  
constienta,  paloare,  tulburari  digestive  
  -­‐  sindrom  purpuric:  petesiala,  rapid  extensiva  (pata  ulei);  consecutiva  
hipertermiei;  diseminata;  echimotica,  hematoame  subcutanate,  hemoragii  mucoase.    
  -­‐  soc  septic  endotoxinic  rece  -­‐  debut  precoce:  lividitati  cadaverice  intravitam;  
hipotensiune,  tahicardie,  oligourice,  polipnee  
  -­‐  evolutie  supraacuta:  deces  in  90%  din  cazuri  (TNFalfa);  semne  de  iritatie  
meningeala  discrete/absente;  RFA  negativi/slab  pozitivi;  LCR  normal  cu  meningococ  
prezent;  meningococ  in  hemoculturi;  CID  -­‐  trombocitopenie,  factori  scazuti,  complexe  
solubile  de  fibrina.  Hipoxie,  acidoza,  hipocalcemie,  retentie  azotata,  hiperpotasemie.    
Criterii  de  gravitate:  varsta<1an;  purpura  rapid  extensiva,  echimoze/necroza;  
hipertermie;  coma  grad  >2;  absenta  sindromului  meningean;  stare  de  soc;  CID;  LCR  
citologie  normala;  leucocite<10000;  trombocitopenie,  VSH<10mm;  kaliemie>5;  
acidoza.    

  1  
Principii  terapeutice:  ameliorarea  oxigenarii  tisulare;  stabilizare  hemodinamica  
(inotrop  pozitive,  corectare  factori  inotropi  negativi  prin  
plasmafereza/exasnguinotransfuzie;  Ig  antimeningococice);  Antibioterapie  in  doze  
progresive  (atentie  la  reactia  Herxheimer);  corticoterapie;  tratament  adjuvant  
 
B.  Purpura  fulminans  Henoch:  apare  in  convalescenta  unor  boli  
infectioase(scarlatina,  varicela).  Se  prezinta  cu  soc  toxicoseptic  si:  microangiopatie  
trombozanta  cu  CID/vasculita  necrozanta  hemoragica/hemoragii  cutanate,  
difuze/fara  hemoragii  mucoase/fara  hemoragii  suprarenaliene.  CID  e  cu  trombocite  
normale/moderat  scazute.  
   
   b.  Vasculite  neinfectioase:  
A.  Henoch-­‐Schonlein  (reumatoida,  alergica):  Vasculita  necrozanta  a  vaselor  mici  
prin  CIC  cu  IgA  si  C3/C4;  apare  o  hipersensibilizare  intarziata  la  antigene  infectioase,  
medicamente,  alimentare,  proteine  heterologe  (vaccin).  HLAb35  sunt  susceptibili  la  
nefrita  cu  IgA.  Se  produce  alterarea  sintezei  citokinelor  proinflamatorii.  
Tablou  clinic:  incidenta  la  2-­‐5  ani  primavara  si  toamna,  sexul  masculin;  evolutie  
benigna,  autolimitata.  Are  debut  premonitor  de  IACRS  cu  febra  moderata,  purpura  
vasculara;  afectare  articulara/digestiva.  In  perioada  de  stare  sunt  prezente:    
-­‐  purpura:  in  mod  constant;  macule-­‐papule  eritematoase  simetrice  bilateral,  nu  dispar  
la  vitropresiune;  selectiv;  reduse  pe  trunchi;  respecta  fata  si  palmele;  accentuate  de  
ortostatism;  apar  in  valuri  succesive  si  pot  fi  atipice.  Pot  aparea  edeme  la  sub  1-­‐2  ani,  
faciale  si  periarticulare  
-­‐  articular  (Schonlein):  artralgii  tranzitorii;  artrita  simetrica,  fugace,  autolimitata  cu  
regarsat  seros  nehemoragic;  
-­‐  digestiv  (Henoch):  dureri  abdominale  colicative  si  varsaturi;  hemoragii  digestive,  
greata,  varsaturi,  diaree;  invaginatie  ileoileala  (perforatie  intestinala);  edeme,  
hemoragii,  limfadenita  mezenterica,  obstructie,  perforatie  
-­‐  renal:  apar  la  3  sapt-­‐3  luni;  determina  prognosticul;  impun  evaluare  sistematica.  
Hepaturie  micro  -­‐  glomeruli  normali;  hematurie  macro+proteinurie  moderata-­‐  GNA;  
hematurie  macro+  proteinurie>1g  -­‐  sd  nefrotic;  GN  rapid  progresiva  <1-­‐3%  
-­‐>  Alte  manifestari:  cardiace  -­‐  pericardita;  SNC  -­‐  cefalee,  convulsii;  polineuropatie  
senzitivo-­‐motorie;  HSM,  adenopatie,  orhita,  dismenoree,  pulmonare  
-­‐  Forme:  Henoch  (digestiv+purpura);  Schonlein  (purpura+articulatii);  Chevallier  
(purpura  +HDS);  Sheldon  (purpura  necrotica+cicatrici)  
Paraclinic:  afectare  etapa  vasculara  hemostaza  normala;  scadere  FXIII  si  FVIII  -­‐  
prognostic  rezervat;  Test  Rumpel-­‐Leed  pozitiv;  RFA  normali/crescuti;  investigatii  
etiologice,  bilant  leziuni  viscerale.  IgA  crescute  si  CIC  cu  IgA;  complement  
normal/scazut;    
Evolutie:  benigna  3  sapt;  50%  cazuri  cutanate  izolate,  cu  hemoragii  digestive;  deces  in  
5%.  Tratament:  monitorizare,  suportiv,  corticoterapie,  plasmafereza,  imunosupresie  
-­‐  Corticoterapie:  forme  prelungite,  dureri  abdominale  colicative,  afectare  neurologica,  
hemoragie  pulmonara,  edem  subcutanat,  scrotal.  Contraindicata  in  manifestari  renale.  
Pulsterapie  cu  metilprednisolon  in  forme  severe.    
 
 
 
 
 

  2  
     Trombocitele:  
Sunt  produse  de  megacariocite  si  au  timp  de  viata  de  7-­‐10  zile  in  sange.  Au  3  zone:  
periferica  (adeziune,  pseudopode),  hialoplasma  (contractila),  organite  (secretorie).  
Granulele  plachetare:  alfa,  dense  (serotonina,  ADP,  ATP);  lizozomi  (elastaze,  
catepsine).  Expresia  Pselectinei  pe  suprafata  TR  serveste  la  recrutarea  leucocitelor  la  
locul  leziunii  vasculare  -­‐  liantul  intre  tromboza  si  inflamatie.  Ac  antiGPiib/iiia,  anti  
GPIb,  anti  GPIX  apar  in  PTI  sau  trombocitopeniile  medicamentoase.  
Functiile  trombocitelor  in  faza  plachetara  a  hemostazei  primare:  adezivitatea,  
agregabilitatea,  secretia,  functia  procoagulanta.  
  Trombocitopenii  le  copil:  anomalii  hemostaza  primara;  reducerea  numarului  
de  trombocite  sub  150.000.  
Sangerare:  petesii,  purpura,  echimoze,  epistaxis,  hematurie,  menoragie,  hemoragii  
gastro-­‐intestinale;  hemoragie  intracraniana.  
Paraclinic:  Timpii  de  sangerare  crescuti  (TQ  pt  cale  extrinsecta;  TPT  intrinseca),  
medulograma  
Fiziopatologic:  
-­‐  megakariocite  reduse:  scaderea  productiei  
-­‐  megakariocite  crescute:  districtia  plachetara  crescuta  
-­‐  megakariocite  normale+splenomegalie:  sechestrarea  plachetara  si  distructia  
intrasplenica  
  1.  Trombocitopenii  centrale:  prin  scaderea  productiei  medulare:  
-­‐  tulburari  congenitale  ale  producerii  trombocitelor:  Bernard  Soulier,  anemia  Fanconi,  
Sindrom  Alport  
-­‐  tulburari  dobandite:  anemie  aplastica,  infiltratia  MO,  radiatii,  medicamente  
mielosupresive,  sarcina,  infectii  vriale,  insuficienta  renala;  expunerea  hiperbara  
  2.  Trombocitopenii  periferice  
-­‐  prin  mecanisme  imunologice:  congenitale  (sensibilizare  la  medicamente);  purpura  
trombotica  idiopatica;  medicamentoase;  mecanism  alergic;  posttransfuzional;  deficit  
C3;  hemofilie;  asociata  infectia  HIV;  
Sindrom  Tn:  trombocitopenia  asociata  cu  anemie  hemolitica  si  leucopenie.  
Trombocitele  si  eritrocitele  sunt  deficitare  in  T  transferaza.  Aceasta  duce  la  
exprimarea  unui  criptoantigen  Tn  care  reactioneaza  cu  Ac  existenti  in  plasma.  
-­‐  prin  mecanisme  neimunologice:  congenitale;  asociate  unor  anomalii  structurale  si  
functionale  trombocite;  SHU,  PTT;  CID;  infectii;  hemoragii,  hemolize  masive,  CEC.  
-­‐  prin  repartitie  inadecvata  intre  sectorul  circulant  si  splenic:  splenomegaglie  cu  
hipersplenism  (congestiva,  malignitate,  Gaucher,  sarcoidoza,  infectii,  AR)  
 
  Purpura  trombocitopenica  imuna:  cea  mai  frecventa  diateza  hemoragica  
autoimuna  la  copil;  cauza  periferica.  In  cele  mai  multe  cazuri  e  acuta  (6  luni)  si  apare  
la  copii;  poate  fi  si  cronica  sau  recurenta  
Se  constata:  trombocitopenie,  reducerea  duratei  de  viata  a  trombocitelor;  prezenta  Ac  
anti  TR  in  plasma;  cresterea  proportiei  de  megakariocite  in  maduva.  
Forma  acuta  are  incidenta  2-­‐6  ani.  Este  precedata  de  o  infectie  virala  in2/3  cazuri.  
Apar  autoAc  IgG  mono  sau  policlonali  specifici  pentru  Ag  plachetare  (GPIIb/IIIa)  cu  
distrugere  accelerata  si  trombocitopenie.  Maduva  e  normala  sau  cu  MK  crescute.  
Clinic:  hemoragii  cutanate  (purpura,  petesii,  echimoze),  pe  mucoase,  ale  org.  interne  
Paraclinic:  TR<20.000  sindrom  hemoragic  sever,  sub  10.000  -­‐  risc  hemoragii  SNC.  In  
maduva,  MK  sunt  foarte  crescute.  Apar  Ac  antiGP  specifici  si  AcantiTR,  AcAN.    
 

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Tratament:  cazurile  severe;  Prednison  2mg/kg/zi  21-­‐28  zile  sau  Solu-­‐medrol  3  zile.  
Cortizonul:  creste  stabilitate  vasculara,  reduce  autoAc,  scade  clearance  TR  purtatoare  
de  Ac;  creste  productia  medulara  de  trombocite.  
Imunoglobuline  IV:  mai  eficiente,  inhiba  fagocitoza;  blocheaza  receptori  Fc,  activeaza  
calea  inhibitorie;  reduce  sinteza  de  autoAc.  Ig  antiD  se  dau  doar  la  Rh+.  Se  mai  poate  
face  splenectomie  in  cazuri  cronice.  Cazuri  refractare:  imunosupresor,  Anticorpi  
monoclonali,  agenti  stimulatori  ai  trombopoiezei.  
Prognostic:  50%  la  1  luna,  70-­‐80  la  6  luni,  remisiune  spontana  rara  la  1  an;  Risc  
pentru  cronicizare  la  fete  >10  ani,  cu  debut  insidios.  
 
  Purpura  trombotica  trombocitopenica  -­‐  Boala  Moschowitz  
Microtrombii  determina  leziuni  ocluzive  la  nivelul  microcirculatiei  determinand  si  
trombocitopenie  si  distrugerea  eritrocitelor.  Leziunile  apar  in  organe  terminale.  
Apare  la  copil  mare,  adolescenti.  Exista  o  forma  acuta  dobandita,  idiopatica  sau  
secundara  unor  infectii,  medicamente  
Diagnostic:  anemie  hemolitica,  schizocite;  sindrom  hemoragic  cu  trombocitopenie,  
febra;  microtromboze  cerebrale  si  manifestari  neurologice;  microtromboze  renale  
(proteinurie,  hematurie,  azotemie),  microtromboze  pancreatice,  intestinale,  LDH  
crescut.  Evolutia  e  cu  deces  in  80%  din  cazuri,  IRC  la  1  an  in  25%.  
Tratament:  plasmafereza  zilnic,  masa  eritrocitara,  rituximab.  ContraID:  concentrat  TR  
 
  Sindromul  hemolitic  uremic:  Anemie  hemolitica  microangiopatica,  
trombocitopenie  de  consum,  IRA,  manifestari  neurologice.  
Etiopatogenie:  enterita  cu  E.Coli  O157H7,  focare  epidemice  posibile;  consum  de  carne  
cruda,  lapte  nepasteurizat.  E.coli  produce  verotoxina  care  lezeaza  celulele  endoteliale.  
Diagnostic:  BDA,  scaune  cu  sange;  anemie  hemolitica  microangiopatica  instalata  
brutal;  sindrom  hemoragic;  manifestari  renale  (hematurie,  retentie  azotata,  HTA,  IR);  
manifestari  neurologice  
Tratamentul  e  suportiv:  corectare  anemie,  dializa  (IRA),  tratament  HTA,  convulsii,  
corectare  tulburari  metabolice.  Se  evita  transfuzie  concentrat  TR,  antibioterapie.  
 
  Anomalii  calitative  ale  trombocitelor:  
-­‐  ereditare:  trombastenia  Glanzmann,  Bernard-­‐Soulier;  Sd.  plachete  cenusii;  boala  
pool-­‐ului  de  stocaj;  deficiente  granule  
-­‐  dobandite:  medicamentoase,  uremie,  boli  hemoragice  
 
  Trombastenia  Glanzmann:  boala  autozomal  recesiva,  in  consaguinizare.  Este  
un  defect  de  agregare  a  plachetelor  cu  anomalii  ale  Gp  membranare.  Clinic  prezinta  
sindrom  hemoragic;  trombocite  splenice  crescute,  defect  GP  prin  citometrie  de  flux;  
prognostic  bun;  tratament  prin  transfuzii  de  trombocite.  
 
  Sindroamele  hemoragice  la  copil:    
-­‐  TS  creste  in  patologia  trombocitara  si  boala  vonWillebrand  
-­‐  TPTa  creste:  hemofilie,  BvW,  CID,  heparina,  inhibitori  circulanti  
-­‐  TQ  creste:  deficit  vit  K,  malabsorbtie,  boli  hepatice,  warfarina,  CID,  inhibitori  circ.  
-­‐  factori  vitamino-­‐K  dependenti:  protrombina,  FVII,  FIX,  FX  
 
 

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   Hemofilia  A  -­‐  deficit  de  factor  VIII:  Este  o  boala  X  linkata  recesiva,  la  sex  
masculin.  Caracteristic  sunt  hemoragiile  si  hematoamele  musculare  la  traumatisme  
minore  sau  manevre  invazive.  E  severa  cand  FVIII<1%,  moderata  1-­‐5%;  usoara  5-­‐
25%  Tratament  -­‐>  concentrat  de  FVIII.  
Hemofilia  B  -­‐  boala  Christmas  FIX,  X  linkat;  Hemofilia  C-­‐  Rosenthal,  FX,  AR/AD  
 
  Boala  vonWillebrand:  defect  complex  FVIII,  deficit  FvW;  transimitere  AD,  
Crz12.  Clinic  sunt  hemoragii  cutaneo-­‐mucoase;  epistaxis,  gingivoragii,  purpura,  
petesii,  hemoragii  postoperatorii.  TS  crescut;  TPTa  si  TC  normale/crescute.    
FvW  e  implicat  in  aderarea  TR  la  endoteliu  lezat,  leaga  si  transporta  FVIII.  
 
 
  CID:  disfunctii  multiorganice;  procese  trombotice  si  hemoragice;  e  secundara  
Stimularea  simultana  a  coagularii  si  fibrinolizei  duce  la  depunderea  intravasculara  a  
fibrinei  cu  tromboze  si  consum  trombocite  si  proteine  coagulare-­‐  Sd  hemoragic  sever  
Etiologie:  septicemii  (95%);  comorbiditati  implicate  in  risc  de  severitate;  
traumatisme,  pancreatite,  insuficienta  hepatica,  malignitate,  complicatii  obstetricale  
severe;  anomalii  vasculare,  boli  autoimune,  intoxicatii,  venin,  arsuri.  
E  mai  frecventa  la  nou-­‐nascut,  se  instaleaza  brutal,  hemostaza  complet  alterata;  
sindrom  hemoragic  difuz,  hipofibrinogenemie,  dimunuare  factori  coagulare,  scade  TR,  
cresc:  PDF,  TS,  TC;  soc,  hipotermie,  paloare,  hipotonie,  coma,  convulsii.  
Tratament:  plasma  proaspata  congelata,  concentrate  trombocitare,  heparina,  
antifibrinolitice,  EACA,  ATIII,  tratament  soc,  tratament  boala  cauzala.    
 
 
 
 
 

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