SOBRE

RADIOTERAPIA
RUI PAULO RODRIGUES
Especialista em Radioterapia
Coordenador da Unidade de Radioterapia
do Hospital CUF Descobertas
http://ruirodrigues.pt

GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 9


MECANISMOS
DE ACÇÃO
Radioterapia (RT) é o uso controlado de radiações io-
nizantes para fins terapêuticos. As radiações dizem-se
ionizantes por levarem à formação de iões nos meios
em que incidem, induzindo modificações mais ou
menos importantes nas moléculas nativas, através de
uma cascata de eventos que se inicia no primeiro mi-
lésimo de segundo da interacção. A ionização inicial
é seguida de lesão imediata de macromoléculas vi-
tais, ou indirectamente pela cisão de moléculas de
água, de que resultam radicais livres de oxigénio, al-
tamente reactivos a nível molecular. Após alguns mi-
nutos a lesão bioquímica sobre as moléculas de
ácidos nucleicos é potencialmente letal.
Dos tipos de radiação empregues distinguem-se os
electrões, partículas directamente ionizantes, por in-
terferência directa sobre as moléculas do hospedeiro
e os fotões que, ao interagirem num meio, induzem a
produção de electrões secundários, sendo por isso de-
signados indirectamente ionizantes. As radiações
FIGURA 1
Posicionamento para tratamento no acelerador linear
10 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009
geram nos tecidos uma cascata de eventos, que se
inicia no primeiro milésimo de segundo da interac-
ção. A ionização inicial (fase física) é seguida de lesão
imediata de macromoléculas vitais a nível celular, ou
indirectamente pela cisão de moléculas de água, de
que resultam radicais livres de oxigénio, altamente
reactivos a nível molecular (fase físico-química). Após
alguns minutos a lesão bioquímica sobre as molécu-
las de DNA e RNA é potencialmente letal. A sobrevi-
vência de cada célula atingida vai depender da sua
capacidade para reparar o dano motivado pela radia-
ção, modulando os efeitos biológicos observáveis
desde algumas horas ou dias após a exposição, até
meses ou anos após conclusão da radioterapia.
A causa mais frequente de morte celular induzida pelas
radiações é a devida à incapacidade de corrigir as le-
sões na cadeia de DNA e manifesta-se quando a célula
tenta dividir-se. Assim uma célula em G0 não é sus-
ceptível de evidenciar estas lesões. É o caso de tecidos
como o osso,cujas células mantêm funções vegetativas
durante largos períodos, sem se dividirem.
Interacção física: absorção de energia, ionização,
excitação;
Fase físico-química:
- efeito directo (macromoléculas vitais);
- efeito indirecto (radicais livres de oxigénio)
Alterações moleculares: quebra de ligações,
polimerização, despolimerização;
Lesão bioquímica:
- síntese de DNA e RNA, inibições enzimáticas;
- núcleo celular: DNA - alterações cromossómicas
- RNA - alterações funcionais
Efeitos biológicos: lesão do material genético,
alterações metabólicas.
A investigação laboratorial em culturas de tecidos
permitiu determinar a existência de zonas mais sen-
síveis no ciclo celular, sugerindo que o emprego de
medidas que induzam as células a entrar em ciclo, ou
as forcem a permanecer nas fases mais sensíveis do
mesmo, tendem a promover a sensibilização às ra-
diações, o que pode explicar os resultados obtidos
com radioquimioterapia.
INDICAÇÕES
DA RADIOTERAPIA
Perto de metade dos novos casos de cancro são su-
jeitos a radioterapia sendo ainda irradiados cerca de
500 casos de recidiva por ano e por milhão de habi-
tantes, prevendo-se anualmente cerca de 2500 doen-
tes para tratamento com radioterapia, por cada
milhão de habitantes. A radioterapia pode ser pres-
crita como único tratamento em muitas circunstân-
cias, por ser a melhor opção ou por constituir uma
alternativa válida à cirurgia ou quimioterapia. As neo-
plasias da cavidade oral, pele ou lábio, em estádios
precoces, têm respostas idênticas à radioterapia e à
cirurgia, com a vantagem de a primeira não provocar
mutilação ou deformidade local significativa. Nou-
tros casos, por deficientes condições operatórias ou
recusa do doente, a radioterapia pode constituir uma
alternativa válida, com ou sem quimioterapia asso-
ciada. A combinação da radioterapia com a cirurgia
pode ocorrer em pré-operatório, para viabilizar uma
cirurgia inicialmente impossível, reduzir a probabili-
dade de contaminação do leito operatório ou para
permitir uma cirurgia menos mutilante; pós-opera-
tório, no caso de ressecção incompleta ou quando o
FIGURA 2
risco de recidiva local é elevado; intraoperatório, prin-
cipalmente em tumores abdominais, onde a admi- Acelerador linear Elekta Synergy S

nistração transcutânea de doses eficazes é quase

impossível.
da doença de Hodgkin e de algumas apresentações de
A combinação com a quimioterapia, tem permitido al- linfomas não Hodgkin, os resultados são sobreponí-
guns resultados encorajadores, associando o seu veis aos obtidos com terapêutica citostática.
efeito sistémico à eficácia local da radioterapia, sendo
A radioterapia externa sofreu grandes modificações
utilizada sobretudo em tumores do aparelho diges-
desde os raios-X de baixas energias (até 400kVp), pas-
tivo e da esfera ORL. Os resultados da radioterapia de-
sando pela radiação gama do Cobalto-60, até aos
pendem da localização e do estádio inicial. Por regra,
raios -X de energias entre 4 e 25MV produzidos pelos
nos estádios precoces de patologias cuja expressão é
modernos aceleradores lineares. Estes feixes de radia-
essencialmente local, os resultados são excelentes,
ção electromagnética e o uso de feixes de electrões
com alterações mínimas a nível cosmético e funcio-
permitem administrar doses terapêuticas em volumes
nal, nomeadamente no cancro da cavidade oral, la-
muito precisos. A administração numa determinada
ringe, mama, próstata e canal anal. A radioterapia é
zona do organismo de uma dose eficaz, minimizando
uma modalidade terapêutica que tem indicação for-
a irradiação dos tecidos sãos, é possível recorrendo ao
mal nos tumores avançados da mama, ginecológicos
uso simultâneo de várias portas de entrada do feixe
ou de cabeça e pescoço, associada a cirurgia e/ou a
de tratamento e usando diversos modificadores do
quimioterapia. No tratamento das formas localizadas

GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 11

feixe que permitem proteger certas zonas ou modifi-
car a distribuição de dose em profundidade. As tec-
nologias actualmente disponíveis para o diagnóstico
imagiológico, nomeadamente a tomografia axial
computorizada, ressonância magnética ou PET, em
conjunto com os actuais sistemas informáticos de pla-
neamento dos tratamentos, permitem administrar
doses cada vez maiores, em volumes de tecido cada
vez mais precisos. O uso integrado das mais recentes
tecnologias e de rigorosos princípios operacionais, per-
mite optimizar a qualidade do tratamento através de
um melhor controlo tumoral associado a menor mor-
bilidade (utilizando maior dose mas com redução do
volume de tecidos sãos irradiados).

RADIOBIOLOGIA
Teoricamente, nenhuma célula ou tecido é imune à
acção das radiações ionizantes, apenas podendo va-
riar a dose necessária. Na prática há um limite à
quantidade de radiação possível de administrar, im-
posto pelos tecidos sãos do hospedeiro. Alguns tu-
mores são intrinsecamente muito sensíveis às
radiações, pelo que a dose a administrar fica bem
abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo
fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-
sentam tão grande capacidade de resistência que
para os irradicar seria posta em causa a integridade
de todo o organismo, tal a dose necessária. A exten-
são tumoral a tecidos como o osso ou a cartilagem
determinam alterações na perfusão levando à hipó-
xia relativa, factor de resistência. A localização tumo-
ral na proximidade de estruturas vitais com baixa
tolerância às radiações impede a administração de
doses tumoricidas. Embora a presença de metásta-
ses exclua a radioterapia como terapêutica curativa,
esta pode ser usada eficazmente na paliação de si-
nais e sintomas significativos (dor, hemorragia).
Em radioterapia externa a dose total é administrada
em pequenas fracções diárias, durante um período de
várias semanas. Esta prática surgiu da observação de
FIGURA 3
que assim se obtinha uma boa taxa de curas com
Plano inclinado em fibra de carbono,
efeitos secundários pouco significativos. A adminis- para posicionamento e imobilização

12 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009

tração de pequenas fracções diárias, ou por um in-
tervalo mínimo de seis horas, permite a recuperação
dos tecidos sãos sem comprometer o controlo tumo-
ral. Na braquiterapia as fontes radioactivas são colo-
cadas dentro do tumor (intersticial), em cavidades ou
‘tubos’ do organismo (intracavitária; p.e. útero ou in-
traluminal; p.e. esófago) ou simplesmente em con-
tacto com o tumor (plesioterapia). A sobrevivência de
cada célula atingida vai depender da sua capacidade
para reparar o dano motivado pela radiação, modu-
lando os efeitos biológicos observáveis desde algu-
mas horas ou dias após a exposição, até meses ou
anos após conclusão da Radioterapia.
A causa mais frequente de morte celular induzida
pelas radiações é a devida à incapacidade de corrigir
as lesões na cadeia de DNA e manifesta-se quando a
célula tenta dividir-se. Assim uma célula em G0 não
é susceptível de evidenciar estas lesões. É o caso de
tecidos como o osso, cujas células mantêm funções
vegetativas durante largos periodos, sem se dividi-
rem. A investigação laboratorial em culturas de teci-
dos permitiu determinar a existência de zonas mais
sensíveis no ciclo celular. Esta observação sugere que
o emprego de medidas que façam as células entrar
em ciclo ou as forcem a permanecer nas fases mais
sensíveis do mesmo, tende a promover a sensibiliza-
ção às radiações, o que pode explicar os resultados
obtidos com radioquimioterapia. Teoricamente ne-
nhuma célula ou tecido é imune à acção das radia-
ções ionizantes, apenas podendo variar a dose
necessária. Na prática há um limite à quantidade de
radiação possível de administrar, imposto pelos teci-
dos sãos do hospedeiro.
Alguns tumores são intrinsecamente muito sensíveis
às radiações, pelo que a dose a administrar fica bem
abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo
fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-
sentam tal capacidade de resistência que para os ani-
quilar seria posta em causa a integridade de todo o
organismo, tal a dose necessária. A radiossensibili-
dade relativa de cada tumor está relaccionada com
características específicas das suas células, que ditam
a sua capacidade para reparar as lesões no genoma,
induzida pelas radiações. Há, no entanto, factores mo-
duláveis, externos, nos quais podemos interferir com
vista a aumentar o índice terapêutico. A intervenção
no ciclo celular e o emprego de fármacos modulado-
res da fase físico-química, alterando a quantidade de
radicais livres formados, são medidas possíveis.
Sabe-se, há muito, que uma boa oxigenação é funda-
mental, sendo a hipóxia local um importante factor
de resistência tumoral. O emprego de hipertermia
tem a vantagem de ser mais eficaz sobre as células
menos oxigenadas, tendo uma acção complementar
à da radioterapia. Diferentes tipos de radiação, capa-
zes de produzir maior número de ionizações ao longo
do seu trajecto (maior transferência linear de ener-
gia/LET - linear energy transfer), são igualmente mais
eficazes (neutrões, mesões pi, partículas alfa).
A possibilidade real de controlar um tumor com radio-
terapia, ou radiocurabilidade, depende de factores que
vão desde a sensibilidade intrinseca do tumor e do seu
volume , até ao estado geral do doente, que faz variar
a capacidade de recuperação dos tecidos normais. A
extensão tumoral a tecidos como o osso ou a cartila-
gem determinam alterações na perfusão levando à hi-
póxia relativa, factor de resistência. A localização
tumoral nas imediações de estruturas vitais com baixa
tolerância às radiações impede a administração de
doses tumoricidas. Embora a presença de metástases
exclua a radioterapia como terapêutica curativa, esta
pode ser usada eficazmente na paliação se sinais e sin-
tomas significativos (dôr, hemorragia). Os termos ra-
diossensibilidade e radiocurabilidade podem ser
difíceis de integrar, tal o número de variáveis conside-
rado. Na prática é possível estabelecer uma escala de
sensibilidades para os tumores malignos mais fre-
quentes. Os tumores hemolinfáticos, leucemias e lin-
fomas, são tipicamente os mais sensíveis, sendo
frequentemente controlados com doses da ordem dos
4000cGy em 4 semanas, o mesmo acontecendo com
neoplasias da série germinal. No extremo oposto en-
contramos os melanomas, que evidenciam uma ex-
cepcional resistência à radioterapia convencional. A
meio da escala encontram-se os tumores sólidos, que
entre si exibem sensibilidades diversas, fazendo juz a
alguns dos factores determinantes da sensibilidade e
curabilidade, atrás enumerados.
GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 13

RADIOSSENSIBILIDADE
Teoricamente nenhuma célula ou tecido é imune à
acção das radiações ionizantes, apenas podendo va-
riar a dose necessária. Na prática há um limite à
quantidade de radiação possível de administrar, im-
posto pelos tecidos sãos do hospedeiro. Alguns tu-
mores são intrinsecamente muito sensíveis às
radiações, pelo que a dose a administrar fica bem
abaixo da tolerância dos tecidos adjacentes, sendo
fácil o seu controlo com radioterapia. Outros apre-
sentam tal capacidade de resistência que para os ani-
quilar seria posta em causa a integridade de todo o
organismo, tal a dose necessária. A radiossensibili-
dade relativa de cada tumor está relacionada com ca-
racterísticas específicas das suas células, que ditam
a sua capacidade para reparar as lesões no genoma,
induzida pelas radiações. Há, no entanto, factores mo-
duláveis, externos, nos quais podemos interferir com
vista a aumentar o índice terapêutico. A intervenção
no ciclo celular e o emprego de fármacos modulado-
res da fase físico-química, alterando a quantidade de
radicais livres formados, são medidas possíveis. Sabe-
se há muito que uma boa oxigenação é fundamen-
tal, sendo a hipóxia local um importante factor de
resistência tumoral. Uma outra modalidade, a hiper-
termia, tem a vantagem de ser mais eficaz sobre as
células menos oxigenadas, tendo uma acção com-
plementar à da radioterapia. Diferentes tipos de ra-
diação, capazes de produzir maior número de
ionizações ao longo do seu trajecto (maior LET - linear
energy transfer), são igualmente mais eficazes (neu-
trões, mesões pi, partículas alfa).
RADIOCURABILIDADE
A possibilidade real de controlar um tumor com ra-
dioterapia, ou radiocurabilidade, depende de facto-
res que vão desde a sensibilidade intrinseca do tumor
e do seu volume , até ao estado geral do doente, que
faz variar a capacidade de recuperação dos tecidos
normais. A extensão tumoral a tecidos como o osso
ou a cartilagem determinam alterações na perfusão
levando à hipóxia relativa, factor de resistência. A lo-
calização tumoral nas imediações de estruturas vitais
14 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009
com baixa tolerância às radiações impede a adminis-
tração de doses tumoricidas. A administração numa
determinada zona do organismo de uma dose eficaz,
minimizando a irradiação dos tecidos sãos, é possível
recorrendo ao uso simultâneo de várias portas de en-
trada do feixe de tratamento, usando diversos modi-
ficadores do feixe que permitem proteger certas
zonas ou modificar a distribuição de dose em pro-
fundidade. A adaptação rigorosa dos campos de tra-
tamento ao volume a tratar permite optimizar os
resultados. Em RT externa a dose total é administrada
em pequenas fracções diárias, durante um período de
várias semanas. Esta prática surgiu da observação de
que assim se obtinham boas taxas de cura com efei-
tos secundários pouco significativos. A administração
de pequenas fracções separadas de um mínimo de
seis horas, permite a recuperação dos tecidos sãos
sem comprometer o controlo tumoral.
Em radiobiologia, são descritas quatro ocorrências
fundamentais, permitidas pelo fraccionamento,
designadas abreviadamente como os 4 R’s:
Recuperação do dano sub-letal, para o qual as
células normais são mais eficazes;
Repopulação por células normais dos espaços
deixados pelas que são aniquiladas;
Recrutamento de clones celulares tumorais
para fases mais sensíveis do ciclo celular; e
Reoxigenação das zonas tumorais hipóxicas, à
medida que o volume do tumor é reduzido.
Os termos radiossensibilidade e radiocurabilidade
podem ser difíceis de integrar, tal o número de variá-
veis considerado. Na prática é possível estabelecer
uma escala de sensibilidades para os tumores malig-
nos mais frequentes. Os tumores hemolinfáticos, leu-
cemias e linfomas, são por regra os mais sensíveis,
sendo frequentemente controlados com doses da
ordem dos 4000cGy em 4 semanas, o mesmo acon-
tecendo com neoplasias da série germinal. No ex-
tremo oposto encontramos os melanomas, que
evidenciam uma excepcional resistência à RT con-
vencional. A meio da escala encontram-se os tumores
sólidos, que entre si exibem sensibilidades diversas,
fazendo juz a alguns dos factores determinantes da
sensibilidade e curabilidade, atrás enumerados.
 O uso da radioterapia é indissociável do correcto ma-
ESTRATÉGIA nuseamento dos tumores ginecológicos, da mama ou

MULTIDISCIPLINAR de cabeça e pescoço, mais avançados, em conjunto

com a cirurgia, com ou sem quimioterapia. No trata-
Os resultados colhidos na literatura relativos aos re- mento das formas iniciais da doença de Hodgkin e de
sultados do tratamento com radioterapia são variá- algumas formas de linfomas não Hodgkin, os resul-
veis para diferentes localizações e na mesma tados são iguais aos obtidos com terapêutica citos-
localização estão dependentes do estádio inicial. Nos tática. Em algumas situações a irradiação de grandes
estádios precoces de patologias cuja expressão é es- volumes tem obtido resultados bastante bons, como
sencialmente local os resultados são, em geral, exce- na irradiação corporal total (TBI) no condicionamento
lentes, com alterações mínimas a nível cosmético e para transplante medular. Embora a presença de me-
funcional, nomeadamente no cancro da cavidade tástases exclua a radioterapia como terapêutica cu-
oral, laringe, mama, próstata e canal anal. Actual- rativa, esta pode ser usada eficazmente na paliação
mente algumas destas localizações benificiam da de sinais e sintomas significativos (dor, hemorragia).
acção conjunta da quimioterapia.
A radioterapia pode ser prescrita como único trata-
mento, em muitas circunstâncias, por ser a melhor
opção ou por constituir uma alternativa válida à ci- APARELHOS
rurgia ou quimioterapia. Regra geral todas as neo-
plasias da cavidade oral, pele, lábio, nos estádios mais DE TRATAMENTO
precoces, têm respostas idênticas à radioterapia e ci-
Os equipamentos de maior impacto são os aparelhos
rurgia, com a vantagem de a primeira não provocar
de tratamento, neste caso os aparelhos de cobaltotera-
mutilação ou deformidade local significativa. Nos
pia e os aceleradores lineares, genericamente designa-
casos de deficientes condições operatórias ou recusa
dos de aparelhos de teleterapia de megavoltagem.
do doente, a radioterapia constitui uma alternativa
Com efeito, a dimensão e capacidade do serviço
válida em diversas situações. A acção conjunta com
mede-se pelo número total de aparelhos disponíveis,
outras modalidades terapêuticas assume actual-
pela aparelhagem de suporte imprescindível ao seu
mente a maior importância. A combinação com a ci-
funcionamento e pelo pessoal necessário para a sua
rurgia ocorre tradicionalmente em contexto
utilização adequada, uma vez que são todos estes
pré-operatório, para viabilizar uma intervenção inicial-
factores que determinam o número de doentes pas-
mente impossível, reduzir a probabilidade de conta-
sível de ser tratado. Cada aparelho de megavoltagem
minação do leito operatório ou permitindo uma
tem capacidade (recomendada) para tratar de 400 a
cirurgia menos mutilante, ou pós-operatório, no caso
500 doentes por ano, estimando-se a necessidade de
de ressecção incompleta ou quando o risco de recidiva
5 a 6 aparelhos de megavoltagem por milhão de ha-
local é elevado. Mais recentemente tem sido usada no
bitantes, se forem tratados todos os doentes com a
contexto intra-operatório, principalmente em tumores
indicação para radioterapia, com comprovado ganho
abdominais, onde a administração transcutânea de
terapêutico. De acordo com os valores anteriormente
doses eficazes é quase impossível. A combinação com
citados, o número de aparelhos de megavoltagem ne-
quimioterapia, tirando partido do efeito sistémico
cessário em Portugal andaria perto dos 60 (actual-
desta, com a eficácia local da radioterapia, tem permi-
mente existem cerca de 40). Assim sendo, não podem
tido alguns resultados encorajadores, principalmente
ser de facto tratados todos os doentes com indicação,
em tumores digestivos, tendo ainda uma utilização
sendo alguns casos eventualmente tratados em ser-
quase de rotina, como complemento terapêutico, em
viços sobrelotados, veiculados para centros fora do
patologias manuseadas com quimioterapia de inten-
país ou, no pior cenário, privados de tratamento.
ção curativa (leucemias e linfomas).

GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 15

O funcionamento dos equipamentos de alta tecno-
logia carece de toda uma estrutura de suporte pré-te-
rapêutica, que envolve verificações técnicas,
dosimetrias e controlo de qualidade, efectuadas pelo
serviço de física através de físicos e de técnicos espe-
cializados em mecânica e em física. Esta estrutura uti-
liza uma panóplia de aparelhos de medição e
calibração, de cujo desempenho e actualidade de-
pende o trabalho efectuado e a concretização de uma
adequação tecnológica isenta de falhas.
Os elevados custos associados à existência e funcio-
namento de um serviço de radioterapia suscitam me-
didas com vista a uma utilização eficiente. Uma das
possibilidades é a do funcionamento por períodos de
tempo alargados. De acordo com recomendações in-
ternacionais, o prolongamento para além do período
convencional de 8 horas de funcionamento só é per-
missível se a qualidade do tratamento for uniforme
ao longo de todo o período de trabalho. Isso implica
uma distribuição equitativa de pessoal, incluindo mé-
dicos, físicos, enfermeiros, técnicos de radioterapia,
pessoal administrativo e auxiliar, bem como de todos
os serviços do centro hospitalar em causa, nomeada-
mente serviços administrativos, financeiros e labora-
tórios. Por outro lado, quanto maior o número de
doentes em tratamento em cada aparelho, maiores
as dificuldades criadas por avarias graves inespera-
das. A impossibilidade de recolocar todos os doentes
nos aparelhos restantes pode criar graves alterações
na qualidade do tratamento prestado.
O tempo de vida útil de um aparelho de radioterapia
externa, funcionando 8 ou 10 horas por dia, está esti-
mado respectivamente em 15 e 8 anos,se tiver uma ma-
nutenção adequada, se as peças necessárias estiverem
facilmente disponíveis e se as características operacio-
nais e integridade mecânica estiverem de acordo com
os padrões de desempenho e segurança. Uma unidade
de teleterapia de megavoltagem deve ser substituída
quando se torna tecnologicamente obsoleta ou apre-
senta desgaste óbvio, sob pena de pôr em risco a quali-
dade dos tratamentos e/ou a segurança.
16 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009
ACELERADOR
LINEAR
Equipamento de eleição para administrar tratamen-
tos de radioterapia externa. Deve dispor idealmente
de duas ou mais energias de fotões para tratamen-
tos profundos, e diversas energias de electrões para
tratamentos mais superficiais. Este equipamento é
composto por sofisticados sistemas de produção e
controlo de administração de radiação, equipamen-
tos para posicionamento do doente, localização e ve-
rificação dos campos de irradiação. Ao acelerador
linear estão associados 1) uma mesa de tratamento
específica, onde o doente é posicionado, 2) um sis-
tema de lasers de localização, habitualmente em nú-
mero de três ou quatro, 3) um sistema electrónico de
aquisição de imagens em tempo real do campo irra-
diado, 4) um sistema de vídeo em circuito fechado
para vigilância do doente durante o tratamento e 5)
um equipamento computorizado de comando.
Inerente ao acelerador linear está um mecanismo de
dimensionamento de campos, designado de sistema
de colimação. Este sistema é composto por dois pares
de blocos metálicos alongados, orientados perpendi-
cularmente entre si e que permitem adequar o ta-
manho do campo de irradiação a cada tratamento.
Dado que este sistema só permite campos rectangu-
lares, outro sistema é necessário para conformar os
campos de tratamento o mais possível às aplicações
reais. Os sistemas mais modernos possuem para esse
efeito um segundo sistema de colimação, composto
por múltiplas pequenas lâminas motorizadas, que
permitem o tratamento de campos irregulares sem
necessidade de recorrer, como até aqui, a protecções
personalizadas fabricadas individualmente. Este sis-
tema designado por multilâminas, embora mais caro
na aquisição, reduz o custo de produção, já que não é
necessária a preparação de protecções específicas
para cada tratamento, diminuindo ainda o tempo ne-
cessário para cada tratamento, o que permite me-
lhorar a rentabilidade do acelerador linear. O custo
inicial é superior pelo sistema multilâminas propria-
mente dito mas também pela necessidade de recor-
rer a sistemas electrónicos de transmissão de dados
do sistema de dosimetria, já que seria pouco prático,
demasiado lento e bastante arriscado, transpor ma-
nualmente dados de posicionamento de 80 ou mais
lâminas. Os sistemas de multilâminas padrão têm 40
pares de lâminas. Sistemas mais recentes possuem
um número superior de lâminas (120), permitindo um
detalhe superior no desenho dos campos, o que pos-
sibilita a evolução para técnicas de tratamentos mais
sofisticadas, sem necessidade de adquirir equipa-
mento adicional.
Ainda como parte integrante do acelerador linear
está o sistema de verificação de campos. Este consiste
num sistema de detecção de radiação, posicionado
em face do feixe de radiação e com o doente em po-
sição de tratamento, permitindo verificar num sis-
tema informático a adequação entre os campos
irradiados e os campos planeados. O custo inicial
deste acessório pode ser justificado por tornar ex-
cepcionalmente seguro o sistema de tratamento, ao
tornar possível a verificação da conformidade do tra-
tamento imediatamente antes da sua administração,
anulando a necessidade de efectuar radiografias de
verificação. Estas implicariam a existência de pelícu-
las radiográficas, sistemas de revelação, chassis de su-
porte, e um dispêndio maior de tempo na sua
realização. O sistema de verificação electrónica está
normalmente montado no braço de tratamento do
FIGURA 4
Aparelho de tomografia computorizada usado
para a aquisição de imagens para planeamento
e simulação de tratamentos
acelerador linear podendo ser colocado rapidamente
na posição de aquisição de imagem. A imagem ad-
quirida pode ser comparada com a imagem obtida
no sistema de planeamento e dosimetria, e a sua con-
formidade verificada de modo manual ou electrónico,
dependendo do sistema informático instalado. Al-
guns sistemas mais recentes permitem ainda dosi-
metria em tempo real. Mais recentemente estes
equipamentos evoluíram para a chamada Imagem
Volumétrica, em que é possível adquirir no acelera-
dor linear em posição de tratamento, imagens idên-
ticas às de uma tomografia axial computorizada, o
que, por comparação com as imagens de planea-
mento, permitem um detalhe extremo na localização
dos campos e estruturas a irradiar. Estes sistemas são
vulgarmente designados por Radioterapia Guiada por
Imagem ou IGRT (do inglês Image Guided Radiation
Therapy).
GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 17
SIMULADOR SIMULAÇÃO
CONVENCIONAL COM TAC
O tratamento com radiações pressupõe uma locali- A existência de imprecisões na localização dos órgãos
zação geográfica detalhada da zona a tratar. O pro- internos e dos tumores, com o uso de sistemas con-
cedimento relativo ao planeamento geométrico do vencionais de simulação, tem levado à utilização cres-
tratamento (posição, dimensões e incidência dos cente da tomografia axial computorizada, como
campos de tratamento) é efectuado através de um método complementar de aquisição de imagens ana-
sistema de simulação, usando radiação de baixa ener- tómicas. A integração das imagens assim obtidas nos
gia, como a que é empregue em sistemas de diag- sistemas de dosimetria,permite uma localização muito
nóstico. mais precisa dos campos de tratamento. A evolução
dos sistemas informáticos permite actualmente que o
Os simuladores convencionais são semelhantes aos
planeamento geométrico seja efectuado num apare-
equipamentos de tratamento, possuindo um braço
lho de tomografia computorizada, equipado com aces-
rotativo, um sistema de localização, uma mesa de po-
sórios específicos. Esta capacidade, aliada à
sicionamento e um sistema de radioscopia com uma
possibilidade de verificar em tempo real as localizações
ampôla de raios-X idêntica à usada para exames de
de tratamento no próprio aparelho de tratamento, per-
diagnóstico, permitindo avaliar o posicionamento dos
mite excluir a necessidade de um simulador conven-
campos de tratamento a usar, relativamente à ana-
cional abolindo alguns dos passos do processo de
tomia radiográfica do doente. Tal como para os apa-
planeamento. Assim, é possível acelerar este procedi-
relhos de terapia, também os simuladores devem ser
mento, sem que isso altere os pressupostos de preci-
objecto de substituição ou renovação quando se tor-
são e rigor. Aliás, estes pressupostos são reforçados já
narem obsoletos ou gastos pelo uso, apresentando
que todos os casos podem beneficiar da avaliação ini-
riscos ou imprecisão na sua utilização. O tempo de
cial com tomografia computorizada, permitindo de-
utilização estimado para este tipo de equipamento é
tectar pormenores que pela simulação convencional
idêntico ao dos de terapêutica.
passariam desapercebidos.
Os equipamentos de teleterapia são os grandes pro-
Uma das características essenciais para um tomógrafo
dutores de serviço numa unidade de radioterapia,
computorizado dedicado à radioterapia é a existência
mas enquanto que um aparelho destes necessita ob-
de uma ampla abertura central, possibilitando o em-
rigatoriamente do suporte de um simulador e de um
prego dos diversos acessórios de posicionamento e
sistema de planeamento computorizado e de gestão
imobilização existentes. Uma abertura de 70 cm é o
de dados e imagem, estes últimos só serão comple-
mínimo, existindo actualmente equipamentos com
tamente explorados nas suas capacidades na pre-
mais de 80 cm. A qualidade das imagens obtidas é
sença de três ou quatro equipamentos de
também importante, pelo que um modo de aquisição
tratamento, dependendo da complexidade dos tra-
helicoidal é o ideal. Também a mesa utilizada deve ser
tamentos efectudos. De um modo geral é sugerida a
adequada. Pelo menos o tampo deve possuir as mes-
existência de 1 simulador por cada 2-4 unidades de
mas características do existente na sala do acelerador
megavoltagem, embora na bibliografia disponível
linear, visto que o processo de simulação implica o uso
não se encontrem considerações específicas sobre a
dos mesmos sistemas de imobilização utilizados para
utilização deste equipamento.
o tratamento, que são habitualmente fixados à mesa
Nos últimos anos o simulador convencional tem em posições muito específicas.
vindo a perder adeptos em favor do TAC-simulador. O
A simulação com TAC utiliza um aparelho de TAC com
desenvolvimento de ferramentas informáticas per-
software de localização e simulação virtual, sistema
mite reconstruções anatómicas exactas e rápidas, tor-
de lasers para posicionamento do doente. O sistema
nando todo o processo mais preciso.
permite obter informação tridimensional relativa à

18 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009

anatomia do doente, delinear o tumor e outras estru- Qualquer técnica de tratamento, primariamente ba-
turas, determinar um volume alvo para o tratamento, seada em imagens, pode ser adaptada ou desenvol-
efectuar marcações de referência na pele do doente, si- vida para se tornar numa técnica com simulação por
mular e modificar os campos de irradiação, produzir e TAC. Na sua forma mais básica a simulação por TAC
imprimir radiografias reconstruídas digitalmente. apenas quer dizer que a técnica não utiliza um simu-
Usando software de reconstrução 3D, os campos lador convencional.
podem ser visualizados na superfície cutânea através
de sistemas de lasers móveis. Este método é superior à
simulação convencional, tirando partido de um sis-
tema de simulação geométrica. A simulação virtual é
inteiramente baseada na anatomia individual. É uma
simulação volumétrica, que tem em conta cada curva
e cada ângulo do indivíduo. A informação é completa
e precisa relativamente ao tamanho, localização e po-
sição de qualquer estrutura anatómica. O tumor pode
ser delimitado com exactidão e o feixe de tratamento
orientado para o seu centro. A dependência nas carac-
terísticas individuais de cada doente estabelece este
método como uma ferramenta essencial para a radio-
terapia conformacional, permitindo minimizar o vo-
lume de tecido normal tratado.
A simulação com TAC permite visualizar a anatomia
do doente nos três eixos espaciais (axial, sagital e co-
ronal), com a vantagem acrescida de permitir ainda
uma visualização mais avançada da anatomia. Atra-
vés de ferramentas específicas, os dados obtidos com
TAC podem ser associados aos obtidos com RMN, PET
ou SPECT, para atingir um elevado nível de visualiza-
ção morfológico e funcional. O planeamento de tra- FIGURA 5
tamentos com precisão é cada vez mais indissociável
Máscara de imobilização cranio-facial
da simulação com TAC. Integrado com um sitema de para tratamento de tumores cerebrais ou ORL
Planemento de Radioterapia Tridimensional, a simu-
lação com TAC tira partido da precisão geométrica da
TAC para proporcionar uma simulação através da re-
presentação volumétrica permitida pela adição de
planos axiais. Trata-se de um processo altamente efi- PLANEAMENTO
ciente que permite uma sessão única de simulação
por doente. Uma vez adquirida a informação relativa
COMPUTORIZADO
ao volume de interesse, podem ser efectuados vários Os sistemas de planeamento computorizado consis-
planeamentos e dosimetrias sem ter que repetir a tem em aplicações informáticas específicas que con-
aquisição de imagens. Foi já demonstrada a sua apli- têm os dados relativos às características do
cabilidade numa grande gama de processos clínicos, acelerador linear e dos feixes que este é capaz de for-
desde os mais sofisticados, envolvendo a utilização necer, e com a capacidade de as processar em con-
de feixes de tratamento não coplanares, aos mais junto com as imagens obtidas do doente, no processo
simples, AP/PA para o tratamento de situações mais de planeamento geométrico, de modo a obter uma
simples. distribuição teórica das doses no interior do corpo,

GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009 19


FIGURA 6
Detalhe da cabeça de tratamento do acelerador li-
near Elekta Synergy S
para determinadas configurações de tratamento. A
possibilidade de estas distribuições de dose teóricas,
serem de facto administradas, dependem do processo
de dosimetria e calibração prévia do acelerador linear
e das verificações de tratamento e dosimetria in vivo
efectuadas durante os tratamentos (ver em Sistema
de Dosimetria).
Os programas utilizam algoritmos de cálculo e de
processamento de imagem bastante elaborados, pelo
que o seu funcionamento adequado depende de
equipamentos (computadores, monitores, drivers, di-
gitalizadores, impressoras, ligações em rede) de ele-
vado desempenho. Estes sistemas são por regra
ligados, através de redes informáticas, aos restantes
equipamentos para permitir a partilha de dados e
imagens. Podem ainda ser ligados a sistemas exte-
riores, nomeadamente sistemas de imagem, para im-
20 GAZETA MÉDICA . DEZEMBRO 2009
portação de imagens obtidas em equipamentos de to-
mografia computorizada ou ressonância magnética.
Esta partilha de imagens requer a utilização por parte
destes sistemas de protocolos de comunicação co-
muns, dos quais se destaca a norma DICOM. Existem
várias revisões desta norma, sendo a mais comum a
designada DICOM-3. Dados muito específicos de cer-
tos equipamentos podem requerer especificações di-
versas (DICOM-RT, DICOM-CT). Estes sistemas são
compostos por um programa de base ao qual são adi-
cionados diversos módulos para possibilitar tarefas
específicas, como seja o tratamento com intensidade
modulada ou com braquiterapia. Estes módulos
podem ser adquiridos em separado e em tempos di-
ferentes da aquisição do sistema básico.
O desenvolvimento recente de novas modalidades de
aplicação da radioterapia (radioterapia conformacio-
nal com dosimetria tridimensional) implica o recurso
incondicional a sistemas de planeamento de cres-
cente sofisticação. Do mesmo modo, a aquisição de
imagens com maior detalhe da anatomia humana e
da localização tumoral leva a uma crescente comple-
xidade no tratamento de dados. A implementação de
ferramentas informáticas adequadas é crucial ao de-
senvolvimento destas técnicas.
DOSIMETRIA
A utilização dos equipamentos de tratamento e si-
mulação requer um controlo operacional minucioso,
que possa garantir todos os pressupostos relativos à
qualidade dos tratamentos administrados.
SISTEMA BÁSICO
DE DOSIMETRIA E
CALIBRAÇÃO
O processo de controlo passa pela calibração dos
equipamentos e aquisição de dados dos feixes de ra-
diação. Esta calibração é efectuada aquando da acei-
tação dos equipamentos, e regularmente para efeitos
de controlo de qualidade ou sempre que houver lugar
a reparações que envolvam determinados compo-
nentes. O processo de calibração e dosimetria carece
da existência de material específico para o efeito e
que consiste numa tina de água contendo um su-
porte motorizado para dosímetros e diversos dosí-
metros, adequados aos feixes de radiação a usar e aos
modelos de tratamento a usar. A prática de radiote-
rapia de intensidade modulada ou de outras técnicas
específicas implica a existência de acessórios ade-
quados para dosimetria e calibração.
SISTEMA DE
DOSIMETRIA IN VIVO
Para além da dosimetria dos feixes de radiação, a
dose efectivamente administrada ao doente pode
também ser verificada num processo designado do-
simetria in vivo. Este procedimento é a garantia má-
xima relativa à adequação entre o tratamento
planeado e o efectivamente administrado. Embora
não seja actualmente obrigatório utilizar em rotina
estes sistemas, a sua aquisição deverá ser ponderada.
A utilização de técnicas não convencionais de trata-
mento, como são a radioterapia de intensidade mo-
dulada e a radioterapia estereotáxica, requerem a
existência deste equipamento.
FIGURA 7
Posicionamento para tratamento
no acelerador linear
REDES DE DADOS
Dada a complexidade e quantidade de dados e de ima-
gens que é necessário movimentar,de modo a obter um
tratamento de radioterapia, têm-se vulgarizado os sis-
temas de redes de dados e imagem, permitindo uma
interligação total entre todos os equipamentos. A utili-
zação destas redes tem impacto,não só na rapidez e se-
gurança na transmissão de dados, mas também na
possibilidade de utilizar novas ferramentas, nomeada-
mente na área do processamento de imagem,com me-
lhorias sensíveis na qualidade de todo o processo de
tratamento. As redes integradas para unidades de ra-
dioterapia consistem basicamente numa rede infor-
mática e em programas dedicados a tarefas específicas.
Destas tarefas destaca-se,para além da transmissão de
dados e imagens entre equipamentos,a planificação da
agenda de tratamentos, ocupação dos aparelhos e re-
latórios técnicos de tratamento. Habitualmente é pos-
sível ligar a rede interna da radioterapia a uma rede
externa pré-existente, de modo a partilhar dados co-
muns aos dois sistemas, nomeadamente dados pes-
soais, identificação,diagnóstico,facturação.Esta ligação
depende de um processo levado a cabo entre o vende-
dor do sistema de dados e o responsável pela rede hos-
pitalar pré-existente.
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