TROMBOEMBOLISMO

3/6/2019 Tratamiento trombolítico (fibrinolítico) en la embolia pulmonar aguda y la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior - UpToDate
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Terapia trombolítica (fibrinolítica) en el embolismo pulmonar agudo y la trombosis

venosa profunda de las extremidades inferiores
Autores: Victor F Tapson, MD, Aaron S Weinberg, MD, MPhil
Editor de la sección: Jess Mandel, MD
Editor Adjunto: Geraldine Finlay, MD
Todos los temas se actualizan a medida que se dispone de nueva evidencia y se completa nuestro proceso de revisión por pares .
Revisión de literatura vigente hasta mayo de 2019. | Este tema fue actualizado por última vez el 3 de mayo de 2019.
INTRODUCCIÓN Los
agentes trombolíticos activan el plasminógeno para formar plasmina, lo que resulta en la lisis acelerada de los trombos. Como resultado, los
agentes trombolíticos se han utilizado en una variedad de trastornos trombóticos que incluyen infarto agudo de miocardio, accidente
cerebrovascular, embolismo pulmonar agudo (EP) y trombosis venosa profunda (TVP).
Las indicaciones, contraindicaciones, efectos adversos y resultados de la terapia trombolítica en la EP aguda y la TVP se discuten aquí.
Además, se revisan los tipos de agentes trombolíticos y regímenes. Las modalidades alternativas de tratamiento y la anticoagulación para la EP
aguda y la TVP se discuten en otra parte. (Ver "Tratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos" y "Descripción
del tratamiento de la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior (TVP)" y "Tromboembolismo venoso: inicio de la anticoagulación
(primeros 10 días)" .)
EMBOLISMO PULMONAR La
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evidencia de los estudios observacionales aleatorizados y retrospectivos en pacientes con embolia pulmonar aguda (EP) indica que la terapia
trombolítica conduce a una mejoría hemodinámica temprana, pero a un costo del aumento de la hemorragia mayor. El efecto de la terapia
trombolítica sobre la mortalidad y la frecuencia de tromboembolismo recurrente siguen siendo cuestionables. (Ver 'Resultados' a continuación.)
Por lo general, solo los pacientes en quienes se confirmó el diagnóstico de EP agudo deben considerarse para la terapia trombolítica porque los
efectos adversos pueden ser devastadores. Para cada paciente, las indicaciones y los beneficios potenciales deben sopesarse cuidadosamente
contra el riesgo de eventos adversos, teniendo en cuenta los valores y preferencias del paciente. (Vea 'Indicaciones' a continuación.)
Indicaciones : la hipotensión o shock persistente (es decir, una presión arterial sistólica <90 mmHg o una disminución de la presión arterial
sistólica en ≥40 mmHg desde el inicio) debido a la EP aguda es la única indicación ampliamente aceptada para la trombolisis sistémica [ 1 ]. En
la mayoría de los casos, la terapia trombolítica sistémica debe considerarse solo después de que se haya confirmado la EP aguda porque los
efectos adversos de esta terapia pueden ser graves. Debido a que una arteriografía pulmonar precede inmediatamente a la terapia con catéter,
la PE se puede confirmar en ese momento cuando se realiza este procedimiento [ 2 ].
La decisión de administrar la trombólisis está fuertemente influenciada por factores clínicos que son únicos para el individuo. Por ejemplo,
mientras que un paciente con un shock probado inducido por PE que está inconsciente y requiere dosis muy altas de vasopresores es un
candidato para la terapia trombolítica intravenosa inmediata, la indicación no es tan evidente en un paciente que tiene presión arterial baja
durante 20 minutos, pero que es Despierto, alerta y cómodo con bajo requerimiento de oxigenación. Por lo tanto, cuando sea posible, es
prudente adoptar un enfoque multidisciplinario para facilitar el manejo de los pacientes con EP y ayudar con la decisión de la trombolisis;
algunos centros han incorporado un "equipo de respuesta a la embolia pulmonar" (PERT) para facilitar este proceso [ 3,4 ].
Las indicaciones para la trombólisis sistémica se discuten en esta sección. Los detalles de la administración de la terapia trombolítica sistémica
y dirigida por catéter se tratan por separado. (Vea 'Administración' a continuación.)
Pacientes hemodinámicamente inestables : la mayoría de los médicos y las guías de la sociedad aceptan que la trombólisis en pacientes
con EP aguda que presentan hipotensión es probablemente beneficiosa y, por lo tanto, es una indicación ampliamente aceptada [ 1,5 ]. Un
enfoque similar también es apropiado en aquellos cuyo curso se complica por la hipotensión evaluada como debida a la EP recurrente a pesar
de la anticoagulación. La mayoría de las guías sociales también sugieren terapias dirigidas por catéter con o sin trombólisis en personas con
alto riesgo de sangrado, aquellas en las que es probable que ocurra la muerte antes de que la trombolisis sistémica pueda manifestar

efectividad (es decir, en unas horas) o como terapia de rescate después de una trombolisis sistémica fallida. , siempre que se disponga de la
experiencia local necesaria [ 1,5]. Sin embargo, creemos que la trombólisis sistémica, incluso administrada durante dos horas, es generalmente
más rápida que una terapia con catéter con o sin lisis, aunque esto puede depender de la rapidez con la que se pueda organizar este último
procedimiento.
Pocos ensayos han evaluado los efectos de la terapia trombolítica sistémica en pacientes hemodinámicamente inestables, pero aquellos que lo
hicieron encontraron una tendencia constante hacia una mejor mortalidad [ 6-10 ]. Un metanálisis que incluyó esos ensayos realizó un análisis
de subgrupos de 154 pacientes con EP masiva (de alto riesgo) y encontró que la terapia trombolítica sistémica disminuyó el punto final
compuesto de muerte y tromboembolismo recurrente (9,4 versus 19 por ciento, razón de probabilidad 0,45, 95% IC 0,22-0,92) [ 11 ]. Otro
metaanálisis informó una reducción de la mortalidad por todas las causas a corto plazo en pacientes inestables con TEP tratados con terapia
trombolítica en comparación con los que no fueron tratados con trombolíticos [ 12 ].
Posibles indicaciones
Pacientes hemodinámicamente estables : para la mayoría de los pacientes con EP aguda que no tienen compromiso hemodinámico, la
terapia trombolítica no está justificada. En circunstancias ocasionales, la trombólisis puede considerarse caso por caso cuando el médico
evalúa los beneficios para superar el riesgo de hemorragia y se han tenido en cuenta los valores y preferencias del paciente [ 1,5 ].
Las siguientes son situaciones en las que los médicos suelen contemplar la trombolisis, particularmente cuando los pacientes desarrollan signos
de deterioro (p. Ej., Aumento de la taquicardia, signos clínicos de shock, empeoramiento de la disfunción cardíaca derecha, empeoramiento de
la presión arterial, hipoxemia significativa) a pesar de mantener una presión arterial sistólica> 90 mmHg ( tabla 1 ) [ 13-19 ]:
● Disfunción ventricular derecha severa o que empeora ("PE submasiva")

● Paro cardiopulmonar debido a PE (p. Ej., PA> 90 mmHg después de la reanimación)
● Gran carga de coágulos (p. Ej., Grandes defectos de perfusión en la exploración con ventilación / perfusión o una gran carga embólica en
tomografía computada)
● Trombo auricular o ventricular derecho flotante
Si bien la mayoría de los pacientes mencionados anteriormente pueden no ser tratados inicialmente con trombólisis, deben ser anticoagulados y
vigilados de cerca, ya que corren el riesgo de deterioro y la decisión de administrar los trombolíticos puede ser necesaria sin demora.
Se ha recomendado evaluar a los pacientes en función de un puntaje de pronóstico clínico validado, preferiblemente el PESI (o sPESI, su
versión simplificada) ( Directrices 2014 PE / ERS PE) para distinguir entre el riesgo intermedio-bajo (función anormal sPESI + del VD anormal o
BNP anormal) o troponina) y riesgo intermedio-alto (función de RV anormal anormal de sPESI + Y BNP o troponina anormales), esta
estratificación no puede utilizarse como un medio definitivo para decidir si se debe administrar una terapia trombolítica o dirigida por catéter.
Aunque los informes retrospectivos sugieren que los resultados pueden no ser diferentes entre las terapias de anticoagulación y reperfusión
entre los pacientes con evidencia de trombo cardíaco derecho, consideramos esta población para la extracción de coágulos con base de catéter
o quirúrgica de forma individual [ 20,21 ]. De manera similar, algunos pacientes con embolia paradójica y un foramen oval permeable (PFO)
pueden necesitar un cierre quirúrgico. No existe un algoritmo claro para la selección de pacientes para el cierre de FOP. (Ver "Foramen oval
permeable" .)
La disfunción ventricular derecha - La situación más polémica en la que la terapia trombolítica se considera a menudo es la dilatación
del ventrículo derecho (VD) o hipocinesia sin hipotensión sistémica (también conocido como "submasiva" o "riesgo intermedio" PE). La
justificación de la trombólisis en esta población se basa en la observación de que la disfunción grave del VD se asocia con un peor pronóstico
que la disfunción leve o sin disfunción del VD [ 13,22]]. Sin embargo, los ensayos aleatorios no han demostrado un beneficio de mortalidad
convincente en estos pacientes. Esto puede deberse a que los ensayos clínicos de terapia trombolítica no han estratificado esta población
según el grado de agrandamiento del VD o la gravedad de la disfunción del VD. Como ejemplo, esta población de pacientes con EP aguda
constituye un espectro de gravedad tal que los pacientes con disfunción VD grave o que empeora y un nivel de péptido natriurético cerebral
notablemente elevado, con un requerimiento sustancial de oxígeno y una frecuencia cardíaca elevada (por ejemplo, > 120 / minuto),es probable
que sea diferente a los pacientes con disfunción leve del VD, una frecuencia cardíaca normal y sin necesidad de oxígeno. Por lo tanto, la terapia
trombolítica en esta población debe ser individualizada y los beneficios y riesgos (de sangrado) se deben sopesar cuidadosamente caso por
caso. (Consulte "Descripción general de la embolia pulmonar aguda en adultos", sección sobre "Pronóstico" ).
Varios estudios han demostrado una mejor función del VD en asociación con la administración de agentes trombolíticos (sistémicos y dirigidos
por catéter) y un metanálisis ha sugerido un posible beneficio de la mortalidad [ 19,23-28 ]. El mayor de estos ensayos fue el ensayo
aleatorizado multicéntrico (PEITHO) que comparó la terapia trombolítica ( tenecteplasa ) más heparina con placebo más heparina en 1005
pacientes con EP aguda que eran normotensos y tenían evidencia de disfunción del VD (es decir, "EP de riesgo intermedio ") [ 23 ]. La
disfunción del VD se confirmó mediante ecocardiografía o tomografía computarizada y una troponina I / T positiva .. Tenecteplasa se administró

como una inyección intravenosa con una dosis basada en el peso (30 mg por ≤60 kg; 35 mg por 61 a 69 kg; 40 mg por 70 a 79 kg; 45 mg por 80
a 89; 50 mg por ≥90 kg) y la heparina fue heparina no fraccionada o de bajo peso molecular. En comparación con la heparina sola, la trombólisis
dio lugar a una reducción en el punto final primario de muerte o descompensación hemodinámica a los siete días después de la asignación al
azar (6 versus 3 por ciento; cociente de probabilidad 0,44; IC del 95%: 0,23-0,87). El análisis de subgrupos indicó que las diferencias en los
resultados se vieron afectadas en gran medida por la prevención de una mayor descompensación; no hubo diferencias en la mortalidad de 7 o
30 días (2.4 versus 3.2 por ciento a los 30 días). La administración de agentes trombolíticos se asoció con un aumento del sangrado
extracraneal (6 versus 1 por ciento), sangrado mayor (12 versus 2 por ciento), y accidente cerebrovascular hemorrágico (2 versus 0.2 por
ciento). En un análisis de subgrupos preespecificado de pacientes mayores de 75 años, los beneficios del tratamiento se mantuvieron, pero las
tasas de sangrado extracraneal fueron mayores (11 versus 0.6 por ciento), lo que sugiere que el beneficio de riesgo puede ser más favorable en
aquellos de 75 años o menos. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes (aproximadamente 3,5 años) no informó diferencias en la
mortalidad (20 versus 18 por ciento) ni diferencias en la disnea o la capacidad de ejercicio, disfunción ventricular derecha o hipertensión
pulmonar tromboembólica crónica (2 versus 3 por ciento) [ sugiriendo que el beneficio de riesgo puede ser más favorable en aquellos de 75
años o menos. El seguimiento a largo plazo de estos pacientes (aproximadamente 3,5 años) no informó diferencias en la mortalidad (20 versus
18 por ciento) ni diferencias en la disnea o la capacidad de ejercicio, disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar tromboembólica
crónica (2 versus 3 por ciento) [ sugiriendo que el beneficio de riesgo puede ser más favorable en aquellos de 75 años o menos. El seguimiento
a largo plazo de estos pacientes (aproximadamente 3,5 años) no informó diferencias en la mortalidad (20 versus 18 por ciento) ni diferencias en
la disnea o la capacidad de ejercicio, disfunción ventricular derecha o hipertensión pulmonar tromboembólica crónica (2 versus 3 por ciento) [29
].
Se necesitan ensayos aleatorios adicionales para identificar las subpoblaciones de pacientes con disfunción del VD, donde los beneficios de la
mortalidad superan claramente el riesgo de hemorragia antes de que se pueda usar de forma rutinaria para tratar la EP aguda
hemodinámicamente estable con disfunción del VD. Específicamente, son necesarios más datos que estratifiquen aún más la EP de riesgo
intermedio en función de la gravedad de la disfunción del VD, los biomarcadores (troponina / péptido natriurético cerebral ), el requerimiento de
oxígeno, la TVP residual y los parámetros de signos vitales simples, como la frecuencia cardíaca y respiratoria.
Reanimación cardiopulmonar : los informes de casos y las series han reportado algún éxito con la terapia trombolítica sistémica
durante la reanimación cardiopulmonar cuando el paro cardíaco se debe a sospecha o confirmación de EP aguda [ 30-32 ].

Un estudio retrospectivo informó una incidencia del 5 por ciento de EP (diagnosticada por autopsia, clínica o ecocardiografía) en 1246 víctimas
de paro cardíaco [ 31 ]. El análisis de subgrupos sugirió que la trombolisis se asoció con una mayor tasa de retorno de la circulación espontánea
en comparación con aquellos que no recibieron trombolisis. Otro estudio retrospectivo de 23 pacientes con actividad eléctrica sin pulso (PEA)
debido a una PE masiva confirmada informó un retorno de la circulación espontánea dentro de dos a 15 minutos después de la administración
de activador de plasminógeno tisular a una dosis reducida de 50 mg de inyección intravenosa [ 32]. En contraste, otro estudio aleatorizado de
233 pacientes que presentaron una detención de PEA de etiología desconocida informó que, en comparación con el placebo, la trombolisis no
mejoró la supervivencia ni el retorno de la circulación espontánea [ 33 ].
Creemos que no hay datos suficientes para argumentar a favor o en contra del uso rutinario de la terapia trombolítica durante un paro cardíaco;
sin embargo, la decisión de administrar el tratamiento como una posible maniobra para salvar una vida ante una sospecha de paro cardíaco
inducido por PE se puede considerar caso por caso. (Consulte "Datos de apoyo para el soporte vital cardíaco avanzado en adultos con paro
cardíaco repentino" .)
Carga extensa de coágulos : una gran carga de coágulos puede elevar la presión arterial pulmonar sin causar una disfunción
significativa del VD o un colapso hemodinámico. Un gran estudio retrospectivo sugirió que un índice de obstrucción por CTA en el EP agudo> 40
por ciento se asoció con un aumento de 11 veces en la mortalidad [ 34 ]. Sin embargo, no tenemos pruebas de que la trombólisis sistémica
reduzca esta mortalidad con una tasa de sangrado aceptable.
Otros : aunque no hay una indicación clara para la terapia trombolítica en pacientes con hipoxemia grave, un trombo ventricular derecho
o flotante libre (con o sin un foramen oval permeable), la administración de terapia trombolítica en circunstancias tan raras se puede considerar
en una de manera individual.
Contraindicaciones : en todos los pacientes en los que se contempla la trombólisis, siempre se debe considerar el riesgo de hemorragia.
Creemos que la importancia de la contraindicación depende de la fuerza de la indicación [ 35 ]. Como ejemplo, una contraindicación es más
preocupante si la indicación de la terapia trombolítica sistémica es la discinesia del VD, que si la indicación es de shock.
Las contraindicaciones absolutas o importantes de la terapia trombolítica sistémica en la EP aguda incluyen una neoplasia intracraneal, cirugía
o traumatismo intracraneal o espinal reciente (es decir, <2 meses), antecedentes de accidente cerebrovascular hemorrágico, hemorragia activa
o diátesis hemorrágica, o ictus no hemorrágico en los tres casos anteriores. meses. Las contraindicaciones relativas incluyen hipertensión

incontrolada grave (es decir, presión arterial sistólica> 200 mmHg o presión arterial diastólica> 110 mmHg), accidente cerebrovascular no
hemorrágico mayor de tres meses, cirugía dentro de los 10 días anteriores, embarazo y otros que figuran en la tabla ( tabla 2 ) [ 1]. La terapia
trombolítica puede causar sangrado moderado en mujeres que menstrúan, pero rara vez se ha asociado con hemorragia mayor. Por lo tanto, la
menstruación no es una contraindicación para la terapia trombolítica.
Como alternativa a la terapia trombolítica, la catéter o la embolectomía quirúrgica pueden estar justificadas si los recursos necesarios y la
experiencia están disponibles. La decisión de seguir uno de estos enfoques debe basarse en la experiencia local. El catéter y la embolectomía
quirúrgica se discuten en detalle por separado. (Ver "Tratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos", sección
sobre 'Embolectomía' ).
Agentes trombolíticos : el activador del plasminógeno de tipo tisular recombinante (tPA, también conocido como alteplasa ), estreptoquinasa
(SK) y uroquinasa humana recombinante (Reino Unido) son los agentes trombolíticos mejor estudiados para el tratamiento del EP agudo, que
están aprobados por el US Food and Drug Administración (FDA). Otros agentes trombolíticos incluyen lanoteplasa, tenecteplasa y reteplasa .
Las características de SK, tPA y UK se describen brevemente aquí, con mayor detalle en otra parte. (Ver "Características de los agentes
fibrinolíticos (trombolíticos) y ensayos clínicos en el infarto agudo de miocardio con elevación del ST" .)
El tPA es una enzima natural producida por varios tejidos, incluidas las células endoteliales. tPA se une a la fibrina, lo que aumenta su afinidad
por el plasminógeno y aumenta la activación del plasminógeno [ 36-38 ].
SK es un polipéptido derivado de cultivos de estreptococos beta-hemolíticos. Se une al plasminógeno, formando una enzima activa que activa la
plasmina [ 36,39 ]. Entre los agentes trombolíticos, es el menos costoso pero más comúnmente asociado con efectos adversos, incluidas
reacciones alérgicas e hipotensión. (Consulte 'Otros eventos adversos' a continuación.)
Urokinase es también un activador de plasminógeno que normalmente está presente en la orina. Es el principal activador de la fibrinolisis en el
compartimento extravascular, en contraste con el tPA, que es en gran parte responsable de iniciar la fibrinolisis intravascular. Debido a que la
duración aprobada por la FDA para la administración de tPA es de dos horas, el uso de estreptoquinasa y uroquinasa disminuyó y estos
medicamentos ya no están disponibles para su uso en los Estados Unidos para la EP aguda.
Administración : una vez que se ha tomado la decisión de administrar la terapia trombolítica, el agente trombolítico se administra típicamente
a través de un catéter intravenoso periférico como una infusión [ 1 ]. Aunque se han estudiado las vías de administración dirigidas por bolo y
catéter, hay menos datos disponibles (consulte "Dirigido por catéter" más adelante). Los procedimientos invasivos innecesarios (particularmente
las punciones arteriales) deben minimizarse mientras se administra la terapia trombolítica, y se debe tener mucho cuidado con los pacientes
que han tenido síncope inducido con EP con traumatismo craneal resultante, incluso si la tomografía computarizada (TC) del cerebro es
negativa.
La terapia anticoagulante generalmente se suspende durante la infusión trombolítica ( tabla 3). Nuestra práctica de descontinuar los
anticoagulantes durante la trombolisis es consistente con la que se realiza con mayor frecuencia en los ensayos realizados en los Estados
Unidos. Sin embargo, en otros ensayos, particularmente en Europa, este no ha sido el caso. Se desconoce el riesgo potencial de sangrado con
anticoagulación continua y el riesgo de embolia recurrente mientras se suspende la anticoagulación. Por lo general, se realiza una
anticoagulación completa (generalmente heparina seguida de un anticoagulante oral) después de la lisis del coágulo. Se desconoce la duración
óptima de la heparina intravenosa después de la trombólisis. De manera similar, la duración de la anticoagulación a largo plazo, una vez que el
paciente se estabiliza, depende de una serie de factores que se centran principalmente en el riesgo percibido de recurrencia; se requiere un
mínimo absoluto de tres meses [ 1 ]. (Ver"Tromboembolismo venoso: anticoagulación después del manejo inicial" .)
En pacientes hemodinámicamente inestables , preferimos la trombólisis sistémica debido a la disponibilidad y la experiencia clínica más
generalizadas con este agente, así como a la rapidez con la que se puede administrar en situaciones potencialmente mortales. Aunque la
terapia trombolítica rara vez se administra hemodinámicamente estableEn pacientes, se desconoce el método óptimo de administración.
Nuestra experiencia clínica sugiere que si la terapia trombolítica se va a administrar, por ejemplo, en la EP de riesgo intermedio, se puede
preferir una terapia basada en catéter en lugar de una terapia sistémica, siempre que la experiencia esté disponible. Esta preferencia se basa
en la experiencia clínica y la probabilidad de un menor riesgo de sangrado con este método de administración. La terapia trombolítica sistémica
es una alternativa adecuada si la experiencia local no está disponible para las técnicas dirigidas por catéter. Si bien existen varias técnicas
basadas en catéter, solo un dispositivo asistido por ultrasonido ha sido aprobado por la FDA. (Vea 'Dirigido por un catéter' a continuación.)
Infusiones continuas : los regímenes de infusión trombolítica intravenosa son el método más común de administración de trombolíticos.
Los regímenes comunes aprobados por la FDA incluyen:
● tPA ( alteplasa ) - 100 mg por vía intravenosa durante dos horas.

● Estreptocinasa: 250,000 unidades por vía intravenosa durante los primeros 30 minutos, luego 100,000 unidades / hora durante 24 horas.
Controle de cerca la hipotensión, la anafilaxia, el asma y las reacciones alérgicas. Las reacciones adversas leves pueden responder
favorablemente a una tasa de infusión disminuida (ya no está disponible en Estados Unidos)
● Uroquinasa: 4400 unidades / kg por vía intravenosa durante los 10 minutos iniciales, luego 4400 unidades / kg por hora durante 12 horas
(ya no está disponible en los Estados Unidos)
Aunque el tPA ( alteplasa ) es el trombolítico más utilizado, no se ha establecido la superioridad de ningún agente o régimen sobre otro. Los
regímenes estudiados incluyen la administración de tPA durante 15 minutos o dos horas, la administración de uroquinasa durante dos horas o
24 horas y la administración de estreptoquinasa durante dos horas, 12 horas o 24 horas. La evidencia de ensayos aleatorios pequeños sugiere
que las infusiones más cortas (es decir, ≤2 horas) logran una lisis más rápida del coágulo y se asocian con tasas más bajas de sangrado que
las infusiones más largas (es decir, ≥12 horas) [ 1 ]. La duración de la infusión aprobada por la FDA para tPA de dos horas, que es mucho más
corta que para SK o UK, ha sido la razón principal por la que se elige este medicamento y es el único agente trombolítico que está aprobado por
la FDA para la EP aguda.
Se puede medir un tiempo de tromboplastina parcial activada (aPTT) cuando se completa la infusión de la terapia trombolítica. La heparina
debe reanudarse sin una dosis de carga cuando el aPTT es menos del doble de su límite superior de lo normal. Si el aPTT excede este valor, la
prueba debe repetirse cada cuatro horas hasta que sea menos del doble de su límite superior normal, momento en el cual se debe reanudar la
heparina. Otra opción es simplemente reiniciar la infusión de heparina sin un bolo cuando se haya infundido la infusión de trombolíticos. La
administración de heparina a pacientes con EP aguda se discute en detalle por separado. (Ver "Tromboembolismo venoso: inicio de la
anticoagulación (primeros 10 días)" .)
Los ensayos de coagulación son innecesarios durante la infusión del agente trombolítico, ya que los agentes trombolíticos se administran como
dosis fijas.
Tratamiento con dosis reducidas de trombolíticos : la cuestión de si una dosis más baja de tratamiento con trombolíticos podría acelerar
la resolución de la hipertensión pulmonar debida a un PE agudo "moderado" sin efectos adversos importantes se examinó en el ensayo de
embolia pulmonar moderada tratada con trombolisis (MOPETT) [ 40 ]. Moderado PE se definió como la presencia de signos y síntomas de PE
plus calcula demostrando> 70 por ciento participación tomográfica angiografía pulmonar con embolia en ≥2 arterias lobulares o arterias

pulmonares principales o por una alta probabilidad de ventilación / perfusión de exploración que muestra la ventilación / perfusióndesajuste en
≥2 lóbulos. Los 121 pacientes fueron asignados al azar para recibir heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular) solo o la combinación
de activador de plasminógeno de tipo tisular de dosis más baja (tPA, alteplasa ) más heparina. Esta dosis de tPA fue ≤50 por ciento de la dosis
estándar (100 mg) para pacientes que pesan 50 kg o más y 0.5 mg / kg para aquellos que pesan menos de 50 kg. En comparación con la
terapia convencional, este régimen de dosis más bajas de tPA dio como resultado lo siguiente:
● Tasas más bajas de hipertensión pulmonar (por ecocardiografía; 57 versus 16 por ciento)
● Presión sistólica de la arteria pulmonar inferior a los 28 meses (43 ± 6 versus 28 ± 7 mmHg)
● Resolución más rápida de la hipertensión pulmonar (50 ± 6 mmHg versus 51 ± 7 mmHg al ingreso; 43 ± 6 mmHg versus 28 ± 7 mmHg a los
28 meses)
● Tasas similares de sangrado (0 por ciento en cada grupo), EP recurrente (5 versus 0 por ciento) y mortalidad (5 contra 1.6 por ciento)
La significación estadística para una reducción de la tasa de EP recurrente solo se alcanzó cuando se combinó con hipertensión pulmonar o
mortalidad como resultado compuesto. El tamaño de la muestra fue pequeño y la prevalencia de disfunción del VD (<25 por ciento) e
hipocinesia del VD (<7 por ciento) en este estudio fue baja. Además, la ecocardiografía no es la herramienta óptima para determinar la presión
de la arteria pulmonar, por lo que no hay pruebas de que alguno de los pacientes con presión de PA elevada tenga hipertensión pulmonar
tromboembólica crónica.
Un estudio retrospectivo de propensidad emparejada informó que, en comparación con los pacientes tratados con alteplasa a dosis completa
(100 mg), los pacientes tratados con alteplasa a media dosis (50 mg) requirieron tratamiento con vasopresores y ventilación invasiva con menos
frecuencia, pero con mayor frecuencia necesitaron una escalada del tratamiento [ 41 ]. La mortalidad hospitalaria y las tasas de sangrado
significativo fueron similares.
Un análisis retrospectivo comparó la trombolisis de dosis reducida (media dosis) con la trombolisis dirigida por catéter y encontró que ambas
terapias llevaron a reducciones similares en la presión sistólica de la arteria pulmonar y la relación VD / VI , pero que la trombolisis a media
dosis redujo la duración y el costo de hospitalización [ 42 ]. Se requieren estudios adicionales antes de poder extraer conclusiones firmes de
este estudio retrospectivo.
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Sobre la base de esta evidencia limitada, no se puede hacer una recomendación para implementar este régimen de dosis más bajas de tPA
para la EP "moderada". Se necesitan más estudios prospectivos para validar su eficacia en una población más grande de pacientes con EP
aguda moderada.
Inyecciones de bolo - bolo de infusión de trombolíticos puede ser eficaz sin exceso de complicaciones hemorrágicas [ 1,43,44 ]. Sin
embargo, esto no se ha comparado directamente con una infusión de tPA de dos horas (también conocida como alteplasa ). Se necesitan más
ensayos que comparen los regímenes antes de que la infusión de bolo de rutina reemplace el régimen más convencional de dos horas.
Una excepción es que la infusión en bolo de la terapia trombolítica está indicada para pacientes con paro cardíaco inminente o real relacionado
con la EP [ 1 ]:
● El impacto de la infusión en bolo fue ilustrado por un ensayo doble ciego en el que 58 pacientes con EP aguda fueron asignados al azar
para recibir tPA ( alteplasa ) (0,6 mg / kg durante dos minutos) más heparina o placebo más heparina [ 43 ]. Los pacientes que recibieron
APT tuvieron más probabilidades de tener una resolución de coágulos> 50 por ciento y un aumento de la perfusión en 24 horas, aunque no
hubo diferencias detectables al séptimo día. No hubo sangrado importante en ninguno de los grupos.
● Sin embargo, durante una detención o detención inminente, es más práctico administrar tPA ( alteplasa ) utilizando un vial completo de 50
mg en lugar de calcular y preparar una dosis fraccional basada en el peso del paciente. En pacientes adultos con paro relacionado con la
EP, se puede administrar un bolo de 50 mg IV de tPA (alteplasa) durante dos minutos y se puede repetir después de 15 minutos en
ausencia de retorno de circulación espontánea (ROSC). Este régimen es generalmente consistente con las pautas de la American Heart
Association 2015 sobre reanimación cardiopulmonar, la sección sobre arrestos en circunstancias especiales y las pautas de 2012 del
American College of Chest Physicians sobre la terapia antitrombótica para el TEV [ 1,45 ].
Si no se dispone de tPA ( alteplasa ), pero se dispone de tenecteplasa, se puede administrar una dosis intravenosa única de tenecteplasa
durante cinco segundos para el paro cardíaco relacionado con la EP, según el peso del paciente de la siguiente manera [ 46 ]:
● <60 kg: 30 mg
● ≥60 a <70 kg: 35 mg
● ≥70 a <80 kg: 40 mg
● ≥80 a <90 kg: 45 mg
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● ≥90 kg: 50 mg
Los trombolíticos para la detención relacionada con la EP se administran con anticoagulación sistémica (p. Ej., Infusión de heparina no
fraccionada ) [ 45 ].
El papel de la fibrinolisis en el paro cardíaco repentino se discute con más detalle por separado. (Consulte "Terapias de beneficio incierto en el
soporte vital básico y avanzado del corazón", sección "Fibrinólisis en paro cardíaco" ).
Dirigido por catéter : los agentes trombolíticos pueden infundirse directamente en la arteria pulmonar a través de un catéter arterial
pulmonar [ 24,27,47-55 ]. Las pautas sugieren que la trombólisis dirigida por catéter puede considerarse para pacientes con inestabilidad
hemodinámica persistente a pesar de la trombolisis sistémica, aquellos con riesgo de muerte antes de la trombolisis sistémica pueden
manifestar efectividad y aquellos con alto riesgo de sangrado [ 5]]. Debe tenerse en cuenta que, a pesar de esta recomendación, la terapia con
catéter puede, de hecho, casi nunca realizarse más rápido que la lisis sistémica. La trombolisis dirigida por catéter (CDT) debe reservarse para
su uso en centros con la experiencia adecuada. La ventaja potencial de los trombolíticos administrados por catéter es que se pueden
administrar dosis más bajas de agente lítico, lo que reduce el riesgo de sangrado cuando se compara con la terapia sistémica. Además, otras
intervenciones mecánicas pueden realizarse simultáneamente para ayudar a la disolución del coágulo (p. Ej., Ultrasonido) o extracción
mecánica (p. Ej., Embolectomía) [ 56 ]. (Ver "Tratamiento, pronóstico y seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos", sección sobre
'Embolectomía' ).
Los datos con respecto a este enfoque provienen de pequeños ensayos prospectivos con resultados mixtos. Como ejemplos:
● El ensayo inicial de trombólisis dirigida por catéter fue un estudio de 34 pacientes publicado en 1988 e incluyó a 34 pacientes con
hipotensión persistente debido a la EP aguda (es decir, la PE de alto riesgo). La terapia dirigida por catéter se comparó con la tPA
intravenosa ( alteplasa ) (100 mg para cada vía) [ 51 ]. En el grupo basado en catéter, el tPA se administró directamente en las arterias
pulmonares sin ninguna forma de lisis mecánica intentada. La vía de administración no tuvo impacto en el grado de reducción de la carga
del coágulo (determinada por un angiograma pulmonar) o en la presión arterial pulmonar media. Tanto el tPA dirigido por catéter como el
tPA intravenoso (alteplasa) se asociaron con sangrado en los sitios quirúrgicos, de punción y de inserción de catéter.
El (ULTIMA) asignó al azar a 59 pacientes con embolia pulmonar de riesgo intermedio agudo a trombolisis dirigida por catéter asistida por
ultrasonido (USAT) seguida de heparina intravenosa o heparina intravenosa sola [ 24]]. Riesgo intermedio La EP se definió como la EP de
la arteria pulmonar del lóbulo principal o inferior y la evidencia ecocardiográfica de agrandamiento del ventrículo derecho (relación
ventrículo derecho a ventrículo izquierdo [cociente VD: LV] ≥1). El régimen de USAT consistió en ultrasonido de alta frecuencia combinado
con 10 a 20 mg de tPA infundido durante 15 horas. A las 24 horas, en comparación con la anticoagulación convencional, USAT produjo una
mejor relación RV: LV (diferencia media de 0,3 frente a 0,03), lo que sugiere un beneficio hemodinámico. A los 90 días, no hubo diferencias
en la mortalidad o hemorragia mayor entre los grupos. Otro ensayo prospectivo de un solo brazo en una población similar (SEATTLE II)
describió resultados similares [ 27 ]. Este sistema está aprobado por la FDA.
una
● En revisión retrospectiva de 105 casos de EP masiva y submasiva, se observó una mejoría de la relación RV / LV en pacientes tratados
con CDT-trombolisis en comparación con heparina sola, sin ninguna diferencia en la mortalidad a los 90 días o hemorragia mayor [ 57 ].
Las limitaciones de estos ensayos incluyen un tamaño de muestra pequeño, poder inadecuado para estimar el beneficio de supervivencia, uso
de ecocardiografía para evaluar la hipertensión pulmonar y falta de datos que describan el efecto de la trombólisis durante un período más
prolongado (semanas a meses) en resultados clínicamente significativos. Se necesitarán estudios aleatorios adicionales para aclarar la
población que se beneficiaría de este enfoque antes de que la terapia dirigida por catéter se pueda usar de forma rutinaria para pacientes con
EP aguda.
La comparación entre la trombólisis dirigida a CDT y la dosis media se describe anteriormente. (Consulte "Tratamiento con trombolíticos de
dosis reducidas" más arriba).
Resultados : los efectos del tratamiento trombolítico seguido del tratamiento anticoagulante se compararon con los del tratamiento
anticoagulante solo. La evidencia indica de manera consistente que la terapia trombolítica conduce a una mejoría hemodinámica temprana,
pero a un costo de un mayor sangrado importante. Aunque en un metanálisis se demostró que la terapia trombolítica mejora la mortalidad, las
fallas metodológicas limitaron el análisis, de modo que la población específica que podría potencialmente beneficiarse, así como el agente, la
dosis y el sistema de administración óptimos (dirigidos por catéter o sistémicos) permanecen desconocido [ 19 ].
Mortalidad : se ha demostrado que la terapia trombolítica en un metanálisis de pacientes con EP aguda mejora la mortalidad, aunque los
datos no fueron sólidos para ninguna población específica de pacientes ni se identificó el agente o la dosis óptima.
Este metanálisis de 16 ensayos con 2115 pacientes informó que, en comparación con la anticoagulación sola, la terapia trombolítica (en su
mayoría agentes sistémicos) se asoció con una menor mortalidad por todas las causas (2.2 versus 3.9 por ciento; odds ratio [OR], 0.53, 95% IC
0.32-0.88) [ 19]. El beneficio de la mortalidad se mantuvo en un análisis preespecificado de los ocho ensayos que reclutaron solo pacientes
hemodinámicamente estables con disfunción del ventrículo derecho (1,4 versus 2,9 por ciento; OR: 0,48; IC del 95%: 0,25 a 0,92). En contraste,
el beneficio de la mortalidad no fue significativo en pacientes mayores de 65 años (2,1 versus 3,6 por ciento; OR 0,55; IC del 95%: 0,29-1,05).
Es importante destacar que cualquier beneficio de mortalidad de la trombólisis se produjo a expensas de un mayor riesgo de hemorragia mayor
(9.2 contra 3.4 por ciento). De acuerdo con este análisis, 59 pacientes deberían recibir tratamiento para prevenir una muerte, mientras que se
produce una hemorragia importante para poner en contexto estos riesgos y beneficios opuestos.
Además, este metanálisis se vio limitado por la inclusión de diferentes agentes trombolíticos a dosis variables y definiciones deficientes de
estabilidad / inestabilidad hemodinámica y no pudo distinguir el beneficio de la terapia sistémica versus dirigida por catéter [ 19 ]. Se necesitarán
ensayos aleatorios que demuestren claramente un beneficio de mortalidad en poblaciones seleccionadas de pacientes con EP aguda (que no
sea la EP de alto riesgo) antes de que se pueda administrar rutinariamente la terapia trombolítica.
Tromboembolismo recurrente : un metanálisis de 16 ensayos informó tasas reducidas de tromboembolismo recurrente con terapia
trombolítica en comparación con la anticoagulación sola (1.2 versus 3 por ciento; OR, 0.40; IC del 95% 0.22-0.74) [ 19 ]. Sin embargo, las tasas
de recurrencia se evaluaron en diferentes puntos temporales y los intervalos de confianza fueron amplios, de modo que el efecto sobre el
tromboembolismo recurrente sigue siendo cuestionable.
Sangrado : la terapia trombolítica sistémica aumenta el riesgo de hemorragia grave. Un metaanálisis de 16 ensayos comparó las tasas de
sangrado con agentes trombolíticos con el tratamiento anticoagulante (generalmente heparina) [ 19 ]. El uso de agentes trombolíticos se asoció
con mayores tasas generales de hemorragia mayor (9.2 versus 3.4 por ciento; OR, 2.73, IC del 95% 1.91 a 3.91), así como con tasas más altas
de hemorragia intracraneal (1.5 versus 0.2 por ciento; OR, 4.63). IC del 95%: 1,78-12,04). En un análisis de subgrupos, el riesgo de hemorragia
asociada a la trombolisis fue tres veces mayor en los de mayor edad en comparación con los menores de 65 años (12,9 frente al 4,1 por ciento;
OR 3,10; IC del 95%: 2,10 a 4,56). Los pacientes de mayor edad tampoco obtuvieron un beneficio de mortalidad por trombólisis en este mismo
análisis.
Pocos estudios han buscado identificar los factores de riesgo de sangrado durante la terapia trombolítica. En un análisis retrospectivo de 104
pacientes con EP agudo que recibieron tPA por vía intravenosa ( alteplasa ), 20 pacientes (19 por ciento) tuvieron sangrado mayor [ 58]]. El sitio
principal de sangrado fue desconocido en nueve pacientes (45 por ciento), gastrointestinal en seis pacientes (30 por ciento), retroperitoneal en
tres pacientes (15 por ciento), intracraneal en un paciente (5 por ciento) y esplénico en un paciente (5 por ciento). ). Los predictores
independientes de hemorragia mayor fueron la administración de catecolaminas para la hipotensión arterial sistémica (cociente de probabilidad
115, IC 95% 9.4-1411), malignidad (cociente de probabilidad 16, IC del 95% 3.2-80), diabetes mellitus (cociente de probabilidad 9.6, IC del 95%
1,7-54), y un índice normalizado internacional elevado (INR) (odds ratio 6, IC del 95%: 1,5-22).
El sangrado durante la terapia trombolítica ocurre con mayor frecuencia en sitios de procedimientos invasivos como la arteriografía pulmonar o
la punción arterial [ 59,60 ]. Los procedimientos invasivos deben minimizarse cuando se contempla la terapia trombolítica y mientras se
administra. El sangrado de los sitios de punción vascular debe controlarse con compresión manual y luego con un vendaje de presión.
En nuestra práctica, los pacientes con sangrado significativo o refractario se transfunden normalmente diez unidades de crioprecipitado y dos
unidades de plasma fresco congelado, y luego se vuelven a evaluar. Además, debe considerarse el sulfato de protamina para revertir el efecto
de cualquier heparina que pueda permanecer en el plasma del paciente. Al considerar la reversión, la gravedad relativa de la hemorragia y el
proceso tromboembólico se deben sopesar en vista del potencial para exacerbar el proceso tromboembólico. La dosis y la administración de
sulfato de protamina se discuten en detalle en otra parte. (Consulte "Heparina y heparina de bajo peso molecular: dosis y efectos adversos",
sección sobre 'Sangrado' ).
La complicación más devastadora asociada con la terapia trombolítica sistémica es la hemorragia intracraneal [ 61 ]. Los ensayos clínicos
sugieren que esta complicación ocurre en hasta el 3 por ciento de los pacientes que reciben terapia trombolítica para la EP aguda, que es más
alta que la tasa de hemorragia intracraneal informada después de la trombólisis para la oclusión coronaria aguda [ 17,19,59,62 ]. Si se sospecha
una hemorragia intracraneal clínicamente, la infusión del agente trombolítico debe interrumpirse inmediatamente. Después de la estabilización,
se debe obtener una exploración tomográfica computarizada del cerebro sin contraste y una consulta neurológica / neurocirugía emergente .
Hemodinámica : la terapia trombolítica mejora la presión arterial pulmonar, la función del VD y la perfusión pulmonar a corto plazo [ 40,63-
66 ]. Sin embargo, no se sabe si estos efectos beneficiosos persisten porque los datos son contradictorios. Esto fue mejor ilustrado por dos
estudios:
● En un ensayo prospectivo, no aleatorizado, de 40 pacientes consecutivos con EP aguda, los pacientes que recibieron terapia trombolítica
mejoraron la función del VD 12 horas después del inicio de la terapia, en comparación con los pacientes que recibieron anticoagulación
sola [ 63 ]. Una semana después, no había diferencia en la función de RV. Esto sugiere que la mejoría de la función del VD observada en

los pacientes que recibieron terapia trombolítica fue transitoria y de corta duración, o que la función del VD mejoró más tarde en los
pacientes que no recibieron terapia trombolítica. Este último parece más probable.
● En otro ensayo, 40 pacientes con EP aguda fueron asignados al azar para recibir trombólisis o anticoagulación solo [ 64,65 ]. El
seguimiento dos semanas y un año después del inicio de la terapia demostró una resolución más completa de los émbolos en el grupo que
recibió terapia trombolítica (determinada por la capacidad de difusión y el volumen de sangre capilar pulmonar) [ 64 ]. El seguimiento a más
largo plazo (un promedio de siete años) reveló que los pacientes que habían sido tratados con terapia trombolítica tenían una presión
arterial pulmonar más baja y resistencia vascular pulmonar, en comparación con los pacientes que recibieron terapia anticoagulante sola, lo
que sugiere que los beneficios hemodinámicos de la trombolítica La terapia fue persistente [ 66 ].
Otros eventos adversos : hay efectos adversos que son específicos para ciertos agentes trombolíticos. Como ejemplo, la estreptoquinasa
se asocia con reacciones alérgicas e hipotensión:
● La estreptoquinasa (SK) es antigénica y puede causar sensibilización inmunológica y reacciones alérgicas, particularmente con la
administración repetida. Las reacciones mayores son raras, con anafilaxis en menos del 0.5 por ciento de los pacientes. Sin embargo,
hasta el 10% de los pacientes pueden presentar síntomas menos graves, como escalofríos, pirexia o erupción. La eficacia de SK no se
reduce por una reacción alérgica; sin embargo, los anticuerpos anti-SK permanecen elevados hasta 7,5 años después del tratamiento, lo
que sugiere que puede producirse una respuesta subóptima y / o una reacción alérgica incluso si SK se vuelve a administrar muchos años
después [ 67,68 ].
● Puede producirse hipotensión durante la infusión de estreptoquinasa (especialmente si la velocidad de infusión aumenta por encima de 500
unidades / kg por minuto). La disminución de la presión arterial generalmente responde al cese o ralentización de la infusión, los líquidos
intravenosos o los vasopresores.
TROMBOSIS DE VENA PROFUNDA INFERIOR A LA EXTREMIDAD
TVP no complicada : para la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP), se prefiere la terapia anticoagulante sola a la
terapia trombolítica, y la trombólisis se reserva generalmente para los casos de TVP extensa [ 1,5 ]. La evidencia de los estudios retrospectivos

observacionales en pacientes con TVP aguda indica que la terapia trombolítica (sistémica y dirigida con catéter) produce una lisis más rápida y
completa del coágulo en comparación con la terapia con anticoagulantes solo [ 69-76]]. Sin embargo, no se ha demostrado que la adición de
terapia trombolítica a la anticoagulación conduzca a una reducción en otros resultados más significativos clínicamente, como el
tromboembolismo recurrente, la mortalidad o la tasa de síndrome postrombótico (PTS), y se asocia con una tasa más alta de eventos adversos
que incluyen sangrado mayor. (Consulte 'DVT iliofemoral extensa' a continuación y "Descripción general del tratamiento de la trombosis venosa
profunda de la extremidad inferior (TVP)", sección sobre 'Phlegmasia cerulea dolens' ).
Los datos que apoyan este enfoque se derivan de estudios observacionales retrospectivos y pequeños estudios aleatorizados. Se han
estudiado agentes trombolíticos sistémicos y dirigidos por catéter. Aunque se pueden administrar dosis más bajas de agente lítico utilizando
técnicas dirigidas por catéter para reducir potencialmente el riesgo de hemorragia, los resultados parecen similares si la terapia trombolítica es
dirigida por catéter o administrada sistémicamente.
● Tratamiento trombolítico sistémico : los resultados asociados con la trombólisis sistémica se demostraron mejor en un metanálisis de 17
ensayos que asignaron al azar a pacientes con TVP en extremidades inferiores para recibir tratamiento trombolítico sistémico (15 de 17
ensayos) seguido de anticoagulación o tratamiento anticoagulante solo [ 72 ] . La terapia trombolítica se asoció con lo siguiente:
• Tasas reducidas de PTS (43 versus 64 por ciento, riesgo relativo [RR] 0,64; IC del 95%: 0,52 a 0,79)
• Aumento de las complicaciones hemorrágicas (9 versus 4 por ciento, RR 2,23, IC 95% 1,41-3,52)
• Mayores tasas de lisis completa del coágulo (riesgo relativo 2.37, IC 95% 1.48-3.8)
• No hay diferencias en mortalidad o eventos embólicos pulmonares.
● Tratamiento trombolítico dirigido por catéter (CDT) : a pesar de la práctica generalizada de CDT, varias series observacionales y un
ensayo aleatorio en pacientes con TVP no seleccionada han informado sistemáticamente que, al igual que el tratamiento sistémico, la
adición de CDT a la anticoagulación no tiene ningún efecto sobre la mortalidad. Recurrencia de TVP, o tasas de PTS a pesar de mejorar la
permeabilidad venosa [ 1,73,75,77 ]. Sin embargo, su interpretación está limitada por fallas metodológicas que incluyen un tamaño de
muestra pequeño. Como ejemplos:
• Un metanálisis de dos ensayos (138 pacientes) encontró tasas más bajas de PTS a los dos años entre los pacientes que recibieron
CDT en comparación con los que recibieron solo anticoagulantes (34 versus 70 por ciento, riesgo relativo 0,46; IC del 95%: 0,00-0,79) [

1 ]. No hubo diferencias significativas en el sangrado mayor no fatal (1.3 versus 0 por ciento, riesgo relativo 2.00, IC del 95% 0.19-
19.46), mortalidad o tromboembolismo recurrente.
• Un estudio observacional de 3649 pacientes con TVP aguda identificada en la muestra de pacientes hospitalizados a nivel nacional no
informó diferencias en la mortalidad entre los pacientes tratados con CDT más terapia anticoagulante y los pacientes tratados con
terapia anticoagulante sola (1.2 versus 0.9 por ciento) [ 75 ]. Sin embargo, los pacientes tratados con CDT tuvieron una mayor tasa de
transfusión de sangre (11 contra 7 por ciento), embolia pulmonar (18 contra 11 por ciento), hemorragia intracraneal (0,9 contra 0,3 por
ciento) y colocación del filtro de vena cava (36 contra 16 por ciento). Sin embargo, las fallas metodológicas en este estudio pueden
haber sesgado el resultado, por lo que debe interpretarse con precaución.
• Un estudio observacional que siguió a pacientes tratados con CDT durante seis años informó tasas altas de TVP recurrente y STP (20
y 37 por ciento, respectivamente) a pesar de la lisis del coágulo [ 74 ].
Las terapias mecánicas dirigidas por catéter que pueden ser una alternativa o combinadas con CDT incluyen la extracción del catéter y la
fragmentación del catéter. Un ensayo aleatorizado de 692 pacientes informó que la adición de la trombolisis farmacomecánica (tPA más
extracción de coágulo o maceración con o sin colocación de stent) a la anticoagulación no alteró las tasas de TEV recurrente y el PTS en
comparación con los pacientes tratados con anticoagulación sola, pero dio lugar a una mayor hemorragia eventos (1.7 versus 0.3 por
ciento) [ 76 ]. El análisis de subgrupos sugirió una reducción en la gravedad de los síntomas de la PTS y un posible beneficio en aquellos
con TVP iliofemoral grave. Se requieren estudios adicionales antes de poder hacer recomendaciones sobre la trombolisis farmacomecánica
en esas subpoblaciones.
Amplia TVP iliofemoral - Massive proximal de la extremidad inferior o trombosis iliofemoral asociada con hinchazón severa sintomática o
isquemia de las extremidades que amenaza (es decir, flegmasía cerúlea dolorosa [PCD]) para menos de 14 días es la indicación solamente
ampliamente aceptado para la terapia trombolítica para inferior DVT extremidad, siempre que el paciente tenga un buen estado funcional y un
bajo riesgo de sangrado. La razón para tratar a esta población de pacientes con agentes trombolíticos es que la lisis rápida o inmediata del
coágulo proporciona alivio de los síntomas y restaura la perfusión de las extremidades, evitando así la gangrena digital o de las extremidades.
La terapia trombolítica debe considerarse solo después de que se haya confirmado la TVP porque los efectos adversos de esta terapia pueden
ser graves. (Ver"Visión general del tratamiento de la trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (TVP)", en la sección
"Phlegmasia cerulea dolens" .
Hay una escasez de datos que examinan específicamente el efecto de la trombólisis en pacientes con TVP iliofemoral extensa. Los resultados
de pequeños ensayos aleatorios sugieren que, de manera similar a lo informado en pacientes no seleccionados con TVP, las tasas de PTS y la
permeabilidad venosa mejoran con la terapia trombolítica, en particular la CDT [ 73,78 ]. Como ejemplos:
● Un ensayo asignó al azar a 32 pacientes con TVP iliofemoral para someterse a trombolisis sistémica o dirigida con catéter, seguida de
anticoagulación [ 78 ]. La competencia valvular venosa se conservó en más pacientes tratados con CDT en comparación con los pacientes
tratados con terapia trombolítica sistémica (44 versus 13 por ciento), con menos reflujo en las venas profundas (44 versus 81 por ciento) y
venas superficiales (25 versus 63 por ciento) .
● Otro ensayo aleatorizado de 209 pacientes con TVP iliofemoral encontró menos PTS a los dos años entre los pacientes que recibieron CDT
(41 versus 56 por ciento) en comparación con los que fueron tratados con anticoagulante solo [ 73 ]. Además, las tasas de permeabilidad
venosa fueron mayores en los pacientes tratados con CDT (66 versus 47 por ciento).
Estos datos, junto con las tasas más altas documentadas de complicaciones en estos pacientes, sugieren que la terapia trombolítica está
justificada en esta población.
Régimen : los procedimientos invasivos innecesarios (especialmente las punciones arteriales) deben minimizarse mientras se está
considerando la terapia trombolítica para la TVP de las extremidades inferiores. Una vez que se ha tomado la decisión de administrar la terapia
trombolítica, estamos de acuerdo con los demás en que, si se dispone de recursos y experiencia, se prefiere la trombolisis dirigida por catéter
en lugar de la trombolisis sistémica [ 1 ]. Algunos centros colocan temporalmente un filtro recuperable en la vena cava inferior para atrapar
fragmentos de trombo durante la trombolisis dirigida por catéter, aunque esto se considera investigativo [ 79 ].
La terapia anticoagulante (heparina) generalmente se suspende durante la infusión trombolítica ( tabla 3 ). Cuando se completa la infusión del
agente trombolítico, se debe medir un tiempo parcial de tromboplastina activada (aPTT). La heparina debe reanudarse sin una dosis de carga
cuando el aPTT es menos del doble de su límite superior de lo normal. Si el aPTT excede este valor, la prueba debe repetirse cada cuatro horas
hasta que sea menos del doble de su límite superior normal, momento en el cual se debe reanudar la heparina. La administración de heparina a
pacientes con TVP en extremidades inferiores se discute en detalle por separado. (Consulte "Descripción general del tratamiento de la
trombosis venosa profunda de las extremidades inferiores (TVP)" y "Heparina y heparina de bajo peso molecular: dosificación y efectos
adversos" .)

La anticoagulación completa (generalmente heparina seguida de un anticoagulante oral) luego de la lisis del coágulo se realiza típicamente. La
duración óptima de la anticoagulación es desconocida. Sobre la base de la evidencia extrapolada de pacientes con TVP aguda en los que no se
realizó la trombólisis, se requiere un mínimo absoluto de tres meses [ 1 ]. (Ver "Tromboembolismo venoso: anticoagulación después del
tratamiento inicial" .)
Agentes sistémicos - regímenes trombolíticos sistémicos comunes aprobados por la Administración de Alimentos y Medicamentos de
Estados Unidos (FDA) incluyen:
● Activador de plasminógeno de tipo tisular recombinante (tPA, alteplase ): administre 100 mg por vía intravenosa durante dos horas.
● Estreptocinasa: administre 250,000 unidades por vía intravenosa durante los primeros 30 minutos, luego 100,000 unidades / hora por 24 a
72 horas. Controle de cerca la hipotensión, la anafilaxia, el asma y las reacciones alérgicas. Las reacciones adversas leves pueden
responder favorablemente a una tasa de infusión reducida (no disponible en los Estados Unidos).
● Uroquinasa: administre 4400 unidades / kg por vía intravenosa durante los 10 minutos iniciales, luego 2200 unidades / kg por hora durante
12 horas (no disponible en los Estados Unidos).
Agentes dirigidos por catéter : los regímenes para la terapia trombolítica dirigida por catéter son más variables. Urokinase y tPA son los
más comúnmente empleados. Las infusiones de uroquinasa generalmente totalizan más de 4 millones de unidades y las dosis de tPA
generalmente totalizan aproximadamente 50 a 100 mg. Estos regímenes generalmente se administran durante 24 horas o más (a menudo
durante varios días), con o sin bolos. La dosis habitual de tPA es de aproximadamente 2 a 4 mg / hora .
ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los
enlaces a la sociedad y las pautas patrocinadas por el gobierno de países y regiones seleccionadas de todo el mundo se proporcionan por
separado. (Consulte "Enlaces de la guía de la sociedad: trombosis venosa superficial, trombosis venosa profunda y embolia pulmonar" .)
INFORMACIÓN PARA PACIENTES

UpToDate ofrece dos tipos de materiales educativos para pacientes, "Lo básico" y "Más allá de lo básico". Las piezas de la educación del
paciente Basics están escritos en un lenguaje sencillo, en el 5 ° a 6 ° grado de lectura, y que responden a las cuatro o cinco preguntas clave que
un paciente pueda tener sobre una condición dada. Estos artículos son los mejores para los pacientes que desean una visión general y que
prefieren materiales cortos y fáciles de leer. Más allá de lo básico, las piezas de educación del paciente son más largas, más sofisticadas y más
detalladas. Estos artículos están escritos en el 10 º a 12 º grado de lectura y son los mejores para los pacientes que quieren información en
profundidad y se sienten cómodos con la jerga médica.
Aquí están los artículos de educación para pacientes que son relevantes para este tema. Le recomendamos que imprima o envíe estos temas
por correo electrónico a sus pacientes. (También puede ubicar artículos de educación para pacientes sobre una variedad de temas buscando en
"información del paciente" y en las palabras clave de interés).
● Más allá de los temas básicos (consulte "Educación del paciente: trombosis venosa profunda (TVP) (Más allá de lo básico)" y "Educación
del paciente: embolia pulmonar (más allá de lo básico)" )
RESUMEN Y RECOMENDACIONES
Embolia pulmonar
● La terapia trombolítica para el embolismo pulmonar agudo (EP) acelera la lisis del coágulo y conduce a una mejoría hemodinámica
temprana (p. Ej., Mejora de la presión arterial pulmonar, función del ventrículo derecho y perfusión pulmonar). Sin embargo, también
aumenta el sangrado importante y no se ha demostrado de manera convincente que mejore la mortalidad o que reduzca la frecuencia de
tromboembolismo recurrente. (Consulte 'Embolismo pulmonar' más arriba y 'Resultados' más arriba).
● En la mayoría de los casos, la terapia trombolítica debe considerarse solo después de que se haya confirmado la EP aguda porque los
efectos adversos de la terapia trombolítica pueden ser graves. Los valores y las preferencias de los pacientes deben tenerse en cuenta al
analizar los riesgos y los beneficios de la terapia trombolítica. (Vea 'Indicaciones' arriba).
● En pacientes hemodinámicamente inestables se aplica lo siguiente:

• Para los pacientes con EP aguda confirmada que presentan hipotensión persistente debido a la PE (presión arterial sistólica <90
mmHg o una caída en la presión arterial sistólica de ≥40 mmHg desde el inicio) y no tienen un mayor riesgo de sangrado, sugerimos
terapia trombolítica sistémica seguido de anticoagulación, en lugar de anticoagulación sola ( Grado 2C ). Un enfoque similar también
es apropiado en aquellos cuyo curso se complica por la hipotensión evaluada como debida a la EP recurrente a pesar de la
anticoagulación. (Ver "Pacientes hemodinámicamente inestables" más arriba).
• Una vez que se decide que la terapia trombolítica está justificada, sugerimos que el agente trombolítico sea administrado por un
catéter venoso periférico, en lugar de un catéter arterial pulmonar ( Grado 2C ). Sugerimos un régimen trombolítico con un tiempo de
infusión corto (es decir, ≤2 horas), en lugar de un régimen con un tiempo de infusión más prolongado (es decir, en los Estados Unidos
esto es tPA, también conocido como alteplasa ) ( Grado 2C ). (Vea 'Administración' arriba).
• Para los pacientes que han fallado la trombólisis sistémica, o los pacientes con alto riesgo de sangrado, sugerimos la remoción del
trombo dirigida por catéter con o sin trombólisis en lugar de ninguna intervención, siempre que haya experiencia local disponible (
Grado 2C ). Aunque las pautas sugieren terapias dirigidas con catéter en pacientes con riesgo de muerte antes de que la terapia
sistémica pueda manifestar efectividad (por ejemplo, en unas horas), en nuestra experiencia esto es a menudo poco práctico, la
trombolisis sistémica es claramente un enfoque más rápido.
● En pacientes hemodinámicamente estables se aplica lo siguiente:
• Para la mayoría de los pacientes con EP aguda que no tienen compromiso hemodinámico, recomendamos EN CONTRA de la terapia
trombolítica ( Grado 1C ). La disfunción de la EP aguda con el ventrículo derecho (VD) constituye un espectro de gravedad y se
necesitan más datos antes de poder administrar trombolíticos de forma rutinaria en esta población de pacientes. Sin embargo, la
trombólisis puede considerarse caso por caso cuando el médico evalúa los beneficios para superar el riesgo de hemorragia. (Ver
'Pacientes hemodinámicamente estables' arriba).
• Se desconoce el método óptimo de administración de la terapia trombolítica en esta población . Nuestra experiencia clínica sugiere
que si la terapia trombolítica se va a administrar en la EP aguda con disfunción del VD, se puede preferir la terapia con catéter en lugar
de la terapia sistémica, siempre que la experiencia esté disponible. La terapia sistémica es una alternativa si la experiencia no está
disponible. (Vea 'Administración' arriba).

● La embolectomía quirúrgica puede estar justificada cuando existen contraindicaciones para la trombolisis, la trombolisis no induce una
mejoría clínica o no está disponible la trombolisis con catéter. (Consulte "Contraindicaciones" más arriba y "Tratamiento, pronóstico y
seguimiento de la embolia pulmonar aguda en adultos", sección "Embolectomía" .)
Trombosis de la vena profunda de la extremidad inferior
● Para la mayoría de los pacientes con trombosis venosa profunda de la extremidad inferior (TVP), recomendamos que NO se administre
terapia trombolítica ( Grado 1B ). (Vea 'DVT sin complicaciones' arriba).
● Para los pacientes con TVP masiva iliofemoral o proximal con un alto riesgo de gangrena de la extremidad, las opciones terapéuticas
incluyen terapia trombolítica, extracción de catéter, fragmentación del catéter y trombectomía quirúrgica. La intervención más adecuada
depende de la experiencia de la institución. (Consulte 'DVT iliofemoral extenso' más arriba).
● Lo siguiente es aplicable a los pacientes en una institución donde la terapia trombolítica es la mejor opción disponible:
• Para los pacientes que tienen TVP iliofemoral o femoral proximal masiva con un alto riesgo de gangrena de la extremidad, que han
sido sintomáticos por menos de 14 días y tienen un bajo riesgo de sangrado, sugerimos terapia trombolítica seguida de
anticoagulación, en lugar de anticoagulación sola ( Grado 2C ) La trombólisis se administra en esta población para lograr una rápida
lisis del coágulo, obtener alivio sintomático, restaurar la perfusión de la extremidad y reducir la incidencia de síndrome postrombótico.
Para los pacientes en los que se elige la trombólisis, sugerimos la trombolisis dirigida por catéter, en lugar de la trombólisis sistémica,
siempre que haya experiencia institucional disponible ( Grado 2C ). (Consulte 'DVT iliofemoral extenso' más arriba y 'Régimen' más
arriba).
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Referencias

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2. Konstantinides SV, Torbicki A, Agnelli G, et al. Directrices de la ESC 2014 sobre el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar
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Topic 8259 Version 57.0

GRAPHICS
Potential indications for thrombolytic therapy in venous thromboembolism
High-risk (massive) PE; ie, presence of hypotension related to PE*
Presence of severe hypoxemia (particularly in those with a contribution from concomitant cardiopulmonary disease)
Patients with acute PE who appear to be decompensating but are not yet hypotensive
Patients with severe right ventricular dysfunction and tachycardia due to PE
Clot-in-transit (ie, right atrium or ventricle)
Extensive deep vein thrombosis
* This indication is widely accepted; the other potential indications require careful review of the risks of thrombolytic therapy and potential benefits.
Graphic 82171 Version 2.0

Contraindications to fibrinolytic therapy for deep venous thrombosis or acute pulmonary embolism
Absolute contraindications
Prior intracranial hemorrhage
Known structural cerebral vascular lesion
Known malignant intracranial neoplasm
Ischemic stroke within three months (excluding stroke within three hours*)
Suspected aortic dissection
Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)
Significant closed-head trauma or facial trauma within three months
Relative contraindications
History of chronic, severe, poorly controlled hypertension
Severe uncontrolled hypertension on presentation (SBP >180 mmHg or DBP >110 mmHg)
History of ischemic stroke more than three months prior
Traumatic or prolonged (>10 minute) CPR or major surgery less than three weeks
Recent (within two to four weeks) internal bleeding
Noncompressible vascular punctures
Recent invasive procedure
For streptokinase/anistreplase - Prior exposure (more than five days ago) or prior allergic reaction to these agents
Pregnancy
Active peptic ulcer
Pericarditis or pericardial fluid
Current use of anticoagulant (eg, warfarin sodium) that has produced an elevated international normalized ratio (INR) >1.7 or prothrombin time (PT) >15 seconds
Age >75 years
Diabetic retinopathy
SBP: systolic blood pressure; DBP: diastolic blood pressure; CPR: cardiopulmonary resuscitation.
* The American College of Cardiology suggests that select patients with stroke may benefit from thrombolytic therapy within 4.5 hours of the onset of symptoms.
Reproduced with permission from the American College of Chest Physicians. Kearon C, Akl EA, Comerota AJ, et al. Antithrombotic therapy for VTE disease: Antithrombotic Therapy
and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012; 141:e419S. Copyright © 2012.

Guidelines for thrombolytic therapy in venous thromboembolism
Clear documentation of PE (or DVT)*
Potential contraindications carefully reviewed
Delivery by peripheral intravenous infusion
Initiate or continue other supportive therapy
Discontinue heparin during thrombolytic infusion
DVT: deep vein thrombosis; PE: pulmonary embolism.

* High-probability ventilation-perfusion scan or positive pulmonary arteriogram.

Contributor Disclosures
Victor F Tapson, MD Grant/Research/Clinical Trial Support: EKOS (BTG) [VTE treatment (EKOS ultrasound assisted thrombolysis device)]; Janssen [VTE
treatment/prophylaxis (Rivaroxaban)]; Portola [VTE prophylaxis (Betrixaban)]; Daiichi [PE thrombolysis (TAFI inhibitor)]; Inari [PE treatment (FlowTriever
extraction device)]; BiO2 [PE prevention (Angel catheter/IVC filter)]. Speaker’s Bureau: Janssen [VTE treatment (Rivaroxaban)]. Consultant/Advisory Boards:
AngioDynamics [VTE treatment (AngioVac)]; Daiichi [PE thrombolysis (TAFI inhibitor)]; Inari [PE treatment (FlowTriever extraction device); BiO2 [PE prevention
(Angel catheter/IVC filter)]. Aaron S Weinberg, MD, MPhil Consultant/Advisory Boards: Bio2 Medical [Pulmonary embolism (Central line with IVC filter)]. Jess
Mandel, MD Nada que revelar Geraldine Finlay, MD Consultores / Consejos consultivos: Junta directiva de LAM, comité de revisión de becas científicas de
LAM para la Fundación LAM.
Las revelaciones de los contribuyentes son revisadas para los conflictos de interés por el grupo editorial. Cuando se encuentran, estos se abordan examinando
un proceso de revisión multinivel y los requisitos para que se proporcionen referencias que respalden el contenido. El contenido referenciado adecuadamente
es requerido por todos los autores y debe cumplir con los estándares de evidencia UpToDate.
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3/6/2019 Tratamiento trombolítico (fibrinolítico) en la embolia pulmonar aguda y la trombosis venosa profunda de la extremidad inferior - UpToDate

Reimpresión oficial de UpToDate ®

Terapia trombolítica (fibrinolítica) en el embolismo pulmonar agudo y la trombosis

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● Disfunción ventricular derecha severa o que empeora ("PE submasiva")

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● tPA ( alteplasa ) - 100 mg por vía intravenosa durante dos horas.

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TROMBOSIS DE VENA PROFUNDA INFERIOR A LA EXTREMIDAD

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ENLACES DE LA GUÍA DE LA SOCIEDAD Los

INFORMACIÓN PARA PACIENTES

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● En pacientes hemodinámicamente inestables se aplica lo siguiente:

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● En pacientes hemodinámicamente estables se aplica lo siguiente:

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Trombosis de la vena profunda de la extremidad inferior

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2005; 235: 798.

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Topic 8259 Version 57.0

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Potential indications for thrombolytic therapy in venous thromboembolism

High-risk (massive) PE; ie, presence of hypotension related to PE*

Patients with severe right ventricular dysfunction and tachycardia due to PE

Clot-in-transit (ie, right atrium or ventricle)

Extensive deep vein thrombosis

Graphic 82171 Version 2.0

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Known structural cerebral vascular lesion

Known malignant intracranial neoplasm

Suspected aortic dissection

Active bleeding or bleeding diathesis (excluding menses)

Significant closed-head trauma or facial trauma within three months

History of ischemic stroke more than three months prior

Recent (within two to four weeks) internal bleeding

Noncompressible vascular punctures

Recent invasive procedure

Active peptic ulcer

Pericarditis or pericardial fluid

Age >75 years

Graphic 95035 Version 4.0

https://www.uptodate.com/contents/thrombolytic-fibrinolytic-therapy-in-acute-pulmonary-embolism-and-lower-extremity-deep-vein-thrombosis/print?search=tromboembolismo pulmonar&source=search_result&sele… 33/35

Guidelines for thrombolytic therapy in venous thromboembolism

Clear documentation of PE (or DVT)*

Potential contraindications carefully reviewed

Delivery by peripheral intravenous infusion

Initiate or continue other supportive therapy

Discontinue heparin during thrombolytic infusion