GEJALA PERNAH TEST HEP B HASIL PEMERIKSAAN SEBELUM DETEKSI DINI

PEKERJA
AN (1.
PNS 2. STATUS GPA UMUR PERNAH PERNAH
UMUR PEKERJAAN Swasta PENDIDIKAN (GRAVIDA, KEHAMILA TAKSIRAN PUNYA GEJALA HBsAg ANTI HBs ANTI HBc SGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DN PERNAH MENJALANI PUNYA PASANGAN SEKS
NO TGL REGISTRASI NAMA KODE SPESIMEN (Th) ALAMAT (Ya/Tdk) 3. ( 1. SD 2. SLTP PARTUS, N PARTUS HEPATITIS TRANSFUSI HEMODIALISA LAIN ( Ya/Tdk)
Pedanga 3. SMA 4. PT ABORTUS) SEKARANG (Ya/Tdk) DARAH ( Ya/Tdk) (Ya/Tdk)
n 4. (minggu) 1 2 TEMPAT WAKTU
lainnya) R NR (Titer IU/l) R NR (W : < 32) R NR R NR (IU/ml)

1 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

1 28/05/2019 lilia silviani lili,950425,hbb,6,737110204 24 bontoduri 7 Ya 4 3 1/0/0 26 22/07/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

2 elisabeth rosvita eli0,950330,hbb,6,737110204 24 manunggal 22 Tdk - 3 1/0/0 28 3/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

3 yusrika wulandari rika,840114,hbb,6,737110204 34 ratulangi Tdk - 3 5/3/1 30 12/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

4 nurfitriant nur0,970208,hbb,6,737110204 22 dg tata 6 Ya 2 3 1/0/0 32 20/6/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

5 st.nuraisa nur0,940731,hbb,6,737110204 24 abd.kader Tdk - 4 1/0/0 6 22/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

6 weni wulandari weni,930912,hbb,6,737110204 25 dg tata Tdk - 3 1/0/0 26 26/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

7 cia sartka cia0,9906070,hbb,6,737110204 20 st.alauddin Tdk - 3 1/0/0 6 30/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

8 st.aminah mina,840531,hbb,6,737110204 35 abd.kadir Ya 1 4 1/0/0 4 19/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

9 kasihani ani0,940609,hbb,7371170204 24 balang baru Ya 4 3 1/0/0 4 20/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

10 hasnah has0,830506,hbb,6,737110204 36 dg ngeppe Tdk - 2 4/2/1 4 2/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

11 rika rika,930610,hbb,6,737110204 26 bontoduri 7 Tdk - 2 1/0/0 8 30/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

12 31/5/2019 nurwahdania nia0,960326,hbb,6,737110204 23 bontoduri 7 Tdk - 3 1/0/0 12 24/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

13 adriant ant,871010,hbb,6,737110204 28 dg tata Tdk - 3 3/2/0 8 20/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

14 8/6/2019 sagita dwi gita,960318,hbb,6,737110204 23 aspol perints Ya 1 3 1/0/0 22 7/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

15 11/6/2019 harna arna,900219,hbb,6,737110204 28 dg ngadde Tdk - 1 6/3/2 6 17/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

16 evi prima evi0,881221,hbb,6,737110204 30 andi tonro gowa Ya 5 4 1/0/0 14 25/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

17 sri maya sri0,930808,hbb,6,737110204 28 hartako indah Tdk - 3 3/2/0 4 1/2/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

18 nurhikmah nur0,000615,hbb,6,737110204 20 dg tata 3 Tdk - 3 1/0/0 4 26/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

19 syukra kasim ukra,750718,hbb,6,737110204 43 mannuruki Ya 2 4 4/3/0 12 27/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

20 mimin mimi,810601,hbb,6,737110204 37 dangko lr 31 Tdk - 2 3/2/0 8 2/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

21 mulyani yani,991110,hbb,6,737110204 20 dg ngadde Tdk - 1 1/0/0 34 12/6/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

22 nurfaidah ida0,970524,hbb,6,737110204 22 abd.kadir Tdk - 4 1/0/0 28 24/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

23 satriani ani0,890812,hbb,6,737110204 32 st.alauddin Ya 3 4 3/2/0 8 30/12/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

24 hariant ant,921011,hbb,6,737110204 28 dg ngadde Tdk - 3 2/1/0 20 17/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

25 haslinda has0,930316,hbb,6,737110204 26 dangko lr 31 Tdk - 3 2/1/0 24 3/10/2017 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

26 nurjannah nur0,900828,hbb,6,737110204 28 dg muda Ya 1 4 2/1/0 10 10/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

27 irda sari irda,990505,hbb,6,737110204 20 dg tata 3 Tdk - 3 2/1/0 6 22/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

28 ekawani wani,010208,hbb,6,737110204 20 dg tata 3 Tdk - 2 2/1/0 4 11/2/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

29 13/6/2019 isdania patta nia0,940824,,hbb,6,737110204 25 dg ngadde Tdk - 3 1/0/0 18 20/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

30 aprilia lia0,940601,hbb,6,737110204 24 dg tata 4 Tdk - 2 1/0/0 20 27/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

31 nur fadillah nur0,880420,hbb,6,737110204 32 hartako indah Tdk - 4 3/2/0 26 20/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

32 salmah sal0,840412,hbb,6,737110204 35 kumala permai Ya 3 3 4/3/0 24 12/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

33 a.aliat at0,841107,hbb,6,737110204 32 dg tata Tdk - 4 4/3/0 22 8/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

34 risma ris0,780403,hbb,6,737110204 41 dangko lr 31 Tdk - 3 6/5/0 24 3/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

35 sri valentna sri0,880214,hbb,6,737110204 32 dg tata 1 Tdk - 3 2/1/0 18 8/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

36 hasriani ani0,830408,hbb,6,737110204 36 bontoduri 10 Tdk - 4 3/2/0 4 15/2/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

37 18/6/2019 arjuliant ant,950704,hbb,6,737110204 24 dg tata Tdk - 3 2/1/0 34 14/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

38 fachrully ully,880119,hbb,6,737110204 31 dg tata 1 Ya 3 3 1/0/0 8 26/01/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

39 ratna rat0,800624,hbb,6,737110204 38 tanggul patompo Ya 5 4 3/1/1 28 22/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

40 nurindah sari nur0,910128,hbb,6,737110204 28 dg tata 5 Tdk - 3 4/2/1 6 22/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

41 fakhriani ani0,930104,hbb,6,737110204 26 hartako indah Tdk - 3 2/1/0 18 18/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

42 nurfitriant ant,980402,hbb,6,737110204 26 dg ngadde Tdk - 3 1/0/0 12 23/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

43 amelia lia0,980315,hbb,6,737110204 21 hartako indah Ya 5 3 1/0/0 34 21/6/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

44 florentna tna,000309,hbb,6,737110204 19 bontoduri Tdk - 2 1/0/0 32 13/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

45 rafika fika,920410,hbb,6,737110204 27 balang baru Tdk - 3 4/3/0 6 23/8/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

46 eka saputri eka0,900429,hbb,6,737110204 28 dg tata 1 Ya 5 3 1/0/0 20 10/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

47 yohana hana,970222,hbb,6,737110204 23 bontoduri 8 Tdk - 3 2/1/0 16 27/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

48 20/6/2019 marlina lina,901108,hbb,6,737110204 28 abd.kadir Tdk - 1 4/3/0 6 22/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

49 juweda eda0,870206,hbb,6,737110204 33 dg tata 3 Ya 2 3 1/0/0 4 18/2/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

50 alfiani ani0,930418,hbb,6,737110204 26 muslim dg tutu Ya 3 4 1/0/0 14 12/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

51 asrini syam rini,911217,hbb,6,737110204 27 dg tata 1 Tdk - 3 1/0/0 18 18/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

52 nurul magfirah nur0,920704,hbb,6,737110204 27 dg tata Tdk - 4 1/0/0 32 16/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

53 nurhayat nur0,850701,hbb,6,737110204 34 bontoduri 4 Tdk - 1 3/2/0 16 2/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

54 kasmawat wat,920122,hbb,6,737110204 28 dg kuling Tdk - 3 4/2/1 34 7/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

55 sri wahyuni sri0,930311,hbb,6,737110204 27 balang baru 1 Tdk - 4 1/0/0 8 23/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

56 salmawat wat,941031,hbb,6,737110204 24 dangko lr 31 Tdk - 3 1/0/0 6 12/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

57 johoria ria0,820103,hbb,6,737110204 37 dg tata 4 Tdk - 3 3/2/0 16 19/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

58 haldiyant ant,920102,hbb,6,737110204 27 hartako indah Tdk - 4 3/1/1 6 17/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

59 hasnah has0,930520,hbb,6,737110204 25 andi tonro Ya 3 3 1/0/0 6 30/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

60 ani ani0,971231,hbb,6,737110204 22 bontoduri 9 Tdk - 1 3/1/1 16 20/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

61 25/6/2019 suriant ant,920128,hbb,6,737110204 28 bontoduri 7 Tdk - 3 2/1/0 22 30/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

62 nurfaqni nur0,000210,hbb,6,737110204 20 balang baru 3 Tdk - 3 2/1/0 26 14/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

63 dani dani,990404,hbb,6,737110204 20 abd. Kadir Tdk - 3 1/0/0 6 19/1/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

64 putri aulia put0,030129,hbb,6,737110204 16 muh tahir Tdk - 2 1/0/0 14 8/10/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

65 lisa lisa,861015,hbb,6,737110204 33 tanggul patompo Tdk - 2 3/2/0 14 12/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

66 ayu lestari ayu0,931228,hbb,6,737110204 26 dg kuling Tdk - 3 4/3/0 14 20/11/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

67 angraeni eni0,910604,hbb,6,737110204 20 dg tata 3 Tdk - 2 1/0/0 16 2/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

68 andi muliani andi,900315,hbb,6,737110204 28 bontoduri Tdk - 4 3/1/1 24 23/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

69 sri fatma sri0,810817,hbb,6,737110204 37 dangko lr 31 Tdk - 1 5/4/0 30 22/7/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

70 hartat tat,760619,hbb,6,737110204 43 bontoduri Tdk - 1 5/4/0 4 24/10/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

71 andi fitriani ani0,870518,hbb,6,737110204 30 dg tata 3 Tdk - 4 2/1/0 14 3/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

72 murniaty mur0,871231,hbb,6,737110204 31 hartako indah Tdk - 2 3/2/0 6 17/2/2020 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

73 fitriani fit0,990305,hbb,6,737110204 18 bontoduri Tdk - 2 1/0/0 24 18/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

74 nurani ani0,800405,hbb,6,737110204 36 balang baru Tdk - 3 4/3/0 14 10/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

75 sartka dewi dewi,930817,hbb,6,737110204 26 bontoduri 7 Tdk - 3 2/1/0 12 5/12/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

76 maya sulastri maya,960602,hbb,6,737110204 23 abd.kadir Tdk - 3 3/2/0 24 24/9/2019 X X X X X X X X X X X X X X X X X X X

 HASIL PERIKSA
STATUS IMUNISASI HEP B HASIL TEST HIV HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI
CD4
REKOMENDASI JIKA REKOMENDASI JIKA HBSAg
PERNAH HBsAg NON REAKTIF REAKTIF
PERNAH PERNAH HUB DG PERNAH PERNA MENDERITA
MENGGUNAKAN SERUMAH DG PENDERITA PERNAH PERIKSA H DPT GEJALA PMS HBsAg ANTI HBsSGPT/ALT ANTI HBe HBeAg HBV DNA TES HIV TES Sifilis TANGGAL & WAKTU BAYI
NARKOBA/JARUM PENDERITA HEP HEP B TEST HIV CD4 ARV DLM 1 BLN TEMPAT PERSALINAN DILAHIRKAN (JAM)
SUNTIK BERSAMA B (Ya/Tdk) SERUMAH (Ya/Tdk) (Ya/Tdk) (Ya/Td TERAKHIR
(Ya/Tdk) BELUM (Ya/Tdk) NON <= 350 >350sel/ k)
1X 2X 3X REAKTIF REAKTIF (Ya/Tdk)
PERNAH sel/ml ml
PERIKSA ANTI HBs
R NR (Titer IU/l) (W : < 32) R NR R NR (IU/ml) R NR POSITIF NEGATIF MONITOR TERAPI
(Ya/Tdk)

32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - - - - - - - - - - - - - - - -

NR NR
X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - R - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - R - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - R - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

X - - - - Tdk - Tdk - - Tdk - - Tdk Tdk - NR - - - - - - - - NR - - - - - - -

 PEMANTAUAN TERHADAP BAYI (SAMPAI UMUR 12 BULAN)

HASIL PEMERIKSAAN
KET
TANGGAL TANGGAL TANGGAL TANGGAL
IMUNISASI HB 0 TANGGAL HBIG HBsAg Ant HBs IMUNISASI IBU KONSELING
IMUNISASI IMUNISASI IMUNISASI
(BAYI) (PUKUL) (Ya/Tdk) IBU(Ya/Tdk)
(BAYI) (PUKUL) DPT/HB1 (BAYI) DPT/HB2 (BAYI) DPT/HB3 (BAYI)
R NR (Titer IU/l)

65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -

- - - - - - - - - - -
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETE
KABUPATEN :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Ant HBs
NAMA PUSKESMAS ∑ HBsAg Reaktf
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3
< 20 THN 20 - 29 THN THN > 40 THN IMUNISASI X X X R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
10 ∑ HBsAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
11 ∑ HBsAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
12 ∑Ant HBs Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
13 ∑Ant HBs Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
SI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI

∑ nilai SGPT
∑ Ant HBe ∑ Ant HBeAg HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT
< 2 x batas >= 2 x batas BULAN INI 12 JAM HBIG
normal normal ∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
R NR R NR D ND R NR Pos Neg ant HBs
∑ Yg Diterapi

14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten............
18 ∑Ant HBeAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf

19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf

20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 ∑HBV DNA yg Non Detectable
22 ∑ Tes HIV Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf
24 ∑ Tes Sifilis Positf
25 ∑ Tes Sifilis Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... .....................................................................
: Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
: Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positf
: Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Kab/Kota

LAYANAN LAINNYA

∑IMUNISASI ∑KONSELING KETERANGAN

(IBU) (IBU)

32 33 34

Kabupaten.....................

..............................
 LAPORAN TRIWULAN REKAPITULASI HASIL DETEKSI D
PROVINSI :
TRIWULAN/TAHUN :

HASIL PEMERIKSAAN
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Ant HBs ∑ nilai SGP
NAMA KABUPATEN ∑ HBsAg Reaktf
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3 < 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN THN > 40 THN IMUNISASI X X X normal
R NR R NR
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom Keterangan :
1 Nama Puskesmas
2 - 5 Kelompok Umur
6 Status Imunisasi
7 Status Imunisasi 1 x
8 Status Imunisasi 2 x
9 Status Imunisasi 3 x
10 ∑ HBsAg Reaktf
11 ∑ HBsAg Non Reaktf
12 ∑Ant HBs Reaktf
13 ∑Ant HBs Non Reaktf
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal
: Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan
: Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4
: Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf
: Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............
16 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf
TEKSI DINI HEPATITIS B PADA IBU HAMIL
Hep.03.Bumil_Pro

ERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA

∑ nilai SGPT
∑ Ant HBe ∑ Ant HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS
>= 2 x batas G
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU)
normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diterapi
ant HBs
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32

....................................................
17 ∑ Ant Hbe Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf Kepala Dinas Kesehatan Provinsi.....................
18 ∑Ant HBeAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf

19 ∑Ant HBeAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf

20 ∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

21 ∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika..... ......................................................................
22 ∑ Tes HIV Reaktf : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf
23 ∑ Tes HIV Non Reaktf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
24 ∑ Tes Sifilis Positf : Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positf
25 ∑ Tes Sifilis Negatf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
26 ∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
27 ∑ Rekomendasi Yg dimonitor : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
28 ∑ Rekomendasi Yg diterapi
29 ∑ bayi lahir bulan ini
30 ∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
31 ∑ bayi dapat HBIG
32 ∑ imunisasi ibu
33 ∑ konseling (ibu)
34 Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
 Hep.03.Bumil_Prov

ANAN LAINNYA

∑KONSELIN KETERANGAN
G (IBU)

33 34

...............

............
 REKAPITULASI HASIL DETEKSI DINI HEPATITIS B

TAHUN :
SEMESTER :

HASIL P
KELOMPOK UMUR STATUS IMUNISASI SAAT INI
∑ Ant HBs ∑ nilai SGP
NAMA PROVINSI ∑ HBsAg Reaktf
30 - 39 BELUM IMUNISASI 1 IMUNISASI 2 IMUNISASI 3 < 2 x batas
< 20 THN 20 - 29 THN > 40 THN
THN IMUNISASI X X X R NR R NR normal

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

Kolom Keterangan : 17
1 Nama Puskesmas : Tulis sesuai dengan nama puskesmas yang melaporkan 18
2 - 5 Kelompok Umur : Tulis jumlah klien sesuai kelompok umurnya, misalnya kelompok umur < 20 tahun ada 5 orang, maka kolom 3 di tulis dengan angka 5 19
6 Status Imunisasi : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila belum imunisasi ada 8 orang maka tulis kolom 7 denmgan angka 8 20
7 Status Imunisasi 1 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 1 kali ada 4 orang maka tulis kolom 8 dengan angka 4 21
8 Status Imunisasi 2 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 2 kali ada 4 orang maka tulis kolom 9 dengan angka 4 22
9 Status Imunisasi 3 x : Tulis status imunisasi hepatts klien, bila sudah di imunisasi 3 kali ada 4 orang maka tulis kolom 10 dengan angka 4 23
10 ∑ HBsAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg reaktf 24
11 ∑ HBsAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg yg Non Reaktf 25
12 ∑Ant HBs Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Reaktf 26
13 ∑Ant HBs Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBs yg Non Reaktf 27
14 ∑ Nilai SGPT < 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT < 2x batas normal bila............ 28
15 ∑ Nilai SGPT >= 2x batas normal : Tulis jumlah nilai SGPT/ALT >= 2x batas normal bila............ 29
16 ∑ Ant Hbe Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf 30
31
32
33
34
ITIS B PADA IBU HAMIL DI INDONESIA
Hep.03.Bumil_Nas

HASIL PEMERIKSAAN SETELAH DETEKSI DINI Rekomendasi JUMLAH BAYI LAYANAN LAINNYA
∑ nilai SGPT
∑ Ant HBe ∑ Ant HBe HBV DNA ∑ Tes HIV ∑ Tes Sifilis ∑HBsAg NR HBsAg Reaktf
LAHIR DIIMUNISASI HB0 < DAPAT ∑IMUNISAS ∑KONSELIN
>= 2 x batas G
∑ Yg Diperiksa ∑ Yg Dimonitor
BULAN INI 12 JAM HBIG I (IBU) G (IBU)
normal R NR R NR D ND R NR Pos Neg ∑ Yg Diterapi
ant HBs
15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33

∑ Ant Hbe Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaanant HBe yg reaktf .....................................................
∑Ant HBeAg Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Reaktf Kasubdit Diare dan ISP
∑Ant HBeAg Non Reaktf : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBeAg Non reaktf

∑HBV DNA yg Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

∑HBV DNA yg Non Detectable : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBV DNA yg detectable jika.....

∑ Tes HIV Reaktf : Tulis jumlahhasil tes HIV yang Reaktf ......................................................................
∑ Tes HIV Non Reaktf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Non Reaktf
∑ Tes Sifilis Positf : Tulis jumlahhasil tes Sifilis yang Positf
∑ Tes Sifilis Negatf : Tulis jumlah hasil tes HIV yang Negatf
∑ Rekomendasi Yg diperiksa Ant HBs : Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Non Reaktf yg diperiksa Ant HBs
∑ Rekomendasi Yg dimonitor
∑ Rekomendasi Yg diterapi
∑ bayi lahir bulan ini
∑ bayi imunisasi HB0<12 jam
∑ bayi dapat HBIG
∑ imunisasi ibu
∑ konseling (ibu)
Keterangan
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg dimonitor
: Tulis jumlah hasil pemeriksaan HBsAg Reaktf yg diterapi
: Tulis jumlah bayi yg lahir dlm bulan berjalan
: Tulis jumlah bayi yang diimunisasi < 12 jam
: Tulis jumlah bayi yg diberi HBIG
: Tulis Jumlah ibu yang di imunisasi Hep B
: Tulis jumlah ibu yg diberi konseling
: Tulis informasi yang diperlukan yang tdak tersedia di kolom lainnya
mil_Nas

KETERANGAN

34