UNIVERSITAS MATARAM NO. RH oo F348 RUMAH SAKIT Nama Pasien Syam Sudiv artes hata" Tol Lair Br 12-1964 ce FORMULIR PINDAH RUMAH SAKIT BPIS Kesehatan/Asuransi/Umum/lainnya: Transportasi Tal masuk: | Tol pindah: | wama petugas RS yang dihubungi RS kaka Mafazam RS dan alamat yang dituju | Jam pindah : | Tanggal / jam serah terima 2G-O6 = 201g TEGO, 26-06-2019 [- No. Rujukan TEES” TREMOR AL. E Penanggung Pembayaran = + 1 Ambulans RS CI Kendaraan RS D Lain-tain OF No. Plat: DPaP = ar Ah Sagurg mas mesyausah, SP UP File /Pendamping: (1 Dokter (Perawat J Keluarga Tidak ada | Alasan pindah RS? TOL ad enttns dap k Grdeg Nama pendamping :BQ:ULWA EA fre: Tends Jat sant pine ALERGI Kesadaren CCM CaApatis CiSomnolent Cisopor CIKoma | Obat: i Suhu + 36,3 °C, Tekanan darah :/4M/gammbg , Nadi: 3g x/mnt RR: X/ mnt , Status nyeri: Oksigenasi : [ Oksigen Nasal C]Sungkup 1 Baging Makanan: — CO intubasi, Cimenggunakan 2 Lain-lain: ukuran ETT : ventilator see INFORMASI MEDIS. Ci Amputasi CO Paralisis CD Kontraktur CO Pressureulkus [Diagnose utama (MA arene Supral | Cacat CMental CBicara lLain-tain elader DBowel Diagnosa sekunder : — | Osaliva | Diagnosis Banding: Pasien tahu diagnosa Anamnesa M! Danaea next dad - Rabat ke belakng reget Oya OTidak | pukul 08-30 nyeu seperh’ Ov hGuk ~Kes Informasi pindah RS Pomerksaan Fisik: Lala hotod norwnl- TD: Pemeriksaan penunjang / diganostik: pL PS ECQ, Terapl / pengobatan serta hasil konsultasi selama di RS : CyFA Maclo.g % 20grm Oralem Atpulet Om cdg 9 Pybe Tidakan / prosedur: (gD 9g whl shesaltt $47 tag, Co de pumas sod ‘Terapi saat pindah = Hal 1 dari 2 Ak ah‘Terapi yang sedang diberikan : Jam pemberian lub _ Ae aFab o 09 -4E it 5 9-4 ads L tel ~ 4F wa Cth 09-4 ‘Nama obat Jumlah Frekuensi | Cara pemberian Perubahan kon Waktu Kesadaran ‘Suhu "Tekanan darah Saturasi oksigen ‘Heart rate RR / svara nafas Nadi Akral i pasien dan status pasien Resusitasi jika dibutuhkan Waleu kejadian : Tempat kejadian, Penyedab Penatalaksanaan resusiasi: Dimuel pukul: Resustasidlokukan oleh Penatalaksanaan Resusitasi/ pernafasan buatan mela C1 okegen nasal C) sungkup C) €2ging C1 intubas!, ukuran eT :____F)Menggunakan ventilator 1 wirlain Keadaan pasien saat dikukan serah terima Cohterpeavatsendamora AY is > A rS ( Barurimoa Etman ) ( ) Na legtap dan and angen Nama lengha dan tana tangan Keterangan + 1. Lember Arsip RM 2. Lember RS Penerima Rujukan al 2 dari2