Sie sind auf Seite 1von 6

ZERTIFIZIERTE FORTBILDUNG _ FOLGE 442

In Zusammenarbeit mit der


Bayerischen Landesärztekammer
Prof. Dr. med. habil. Dr. rer. biol. hum. Manfred Gross Teilnahme unter
Internistische Klinik Dr. Müller, München www.springermedizin.de/kurse-mmw

Zirrhose – wie erkennen, wie behandeln?

Wenn die Leber den Dienst versagt


Die Inzidenz der Leberzirrhose steigt kontinuierlich an und hat in Tabelle 1
den letzten zehn Jahren um 25–30% zugenommen. In dieser Über- Leberhautzeichen
sichtsarbeit zeigen wir Ihnen, wie Sie eine Leberzirrhose erkennen
und was Sie für Ihre betroffenen Patienten tun können. − Ikterus, Hautatrophie

− Aszites

− − Spider naevi („Lebersternchen“)


Von einer dekompensierten Leber- fünf Parameter werden 1–3 Punkte ver-
− Lackzunge, Lacklippen
zirrhose spricht man, wenn Kompli- geben, sodass der Patient zwischen 5 und
− Mundwinkelrhagaden
kationen der Erkrankung wie Aszites, 15 Punkte erreicht. Das Child-Pugh-Sta-
− Palmar- und Plantarerythem
Varizenblutung, Ikterus oder hepatische dium korreliert eng mit der Überlebens-
− Dupuytren‘sche Kontraktur
Enzephalopathie (HE) eingetreten sind. rate und der perioperativen Mortalität im
− Weißnägel
Die dekompensierte Leberzirrhose hat
eine sehr schlechte Prognose. Nach der
Fall eines operativen Eingriffs.
− Bauchglatze, Caput medusae
(vermehrte Venenzeichnung der
ersten Dekompensation versterben 25– Allgemeine Therapieempfehlungen Bauchhaut)
30% der Patienten im ersten Jahr. Die Die wichtigste Maßnahme bei Patienten
− Gynäkomastie
Mortalität nach zwei Jahren beträgt
ohne adäquate Therapie bis zu 50%.
mit einer alkoholischen Zirrhose ist die
strikte Alkoholkarenz. Bei Patienten mit − Prurigo simplex

einer kompensierten Zirrhose auf dem


Befunde bei der körperlichen Boden einer Virushepatitis (Hepatitis B ist in Phasen einer hypokalorischen Er-
Untersuchung oder C) kann die antivirale Therapie die nährung eine gesteigerte Glukoneoge-
Bei der Mehrzahl der Patienten wird die Progression der Zirrhose verhindern. nese u. a. durch Verstoff wechslung von
Zirrhose erst diagnostiziert, wenn es zu Aminosäuren. Dieser Eiweißkatabolis-
Komplikationen gekommen ist. Eine Ernährung
gründliche Anamnese auch mit Erfas- Bei vielen Zirrhosepatienten liegt eine
sung des Alkohokonsums und die Suche Mangelernährung vor, die zu Muskel-
nach Leberhautzeichen bei der körperli- abbau und Sarkopenie führt. Ursache
chen Untersuchung (Tab. 1) können hel- hierfür ist, dass der Appetit oft durch eine
© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, München

fen, Zirrhosepatienten früher zu erken- veränderte Hormonlage (u. a. reduzierter


nen und zu behandeln. Abbau von Cholecystokinin, erhöhte
Spiegel an inflammatorischen Zytokinen)
Stadieneinteilung reduziert ist. Zudem kann Aszites durch
Das Stadium der Leberzirrhose wird üb- die Kompression des Magens eine vorzei-
licherweise nach dem Child-Pugh-Score tige Sättigung bewirken.
eingeteilt (Tab. 2, S. 76). Für jeden der Der Stoff wechsel ist verändert: Die
zirrhotische Leber hat eine reduzierte
■ This article is part of a supplement not sponsored by
Synthese- und Speicherkapazität. Die Atrophische Glossitis bei alkoholischer
the industry. Folge der fehlenden Glykogenreserven Leberzirrhose.

MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (S1) 75


FORTBILDUNG _ÜBERSICHT

Tabelle 2 spricht für entzündliche oder neoplasti-


sche Ursachen.
Child-Pugh-Stadieneinteilung Jeder Aszites mit klinischen Sympto-
Kriterium 1 Punkt 2 Punkte 3 Punkte men sollte behandelt werden. Das The-
rapieziel ist dabei nicht die vollständige
Serum-Bilirubin (mg/dl) < 2,0 2,0–3,0 > 3,0
Rückbildung des Aszites, sondern die
Serum-Albumin (g/dl) > 3,5 2,8–3,5 < 2,8 Rückbildung der Symptome. Primär
Quick-Wert (%) > 70 40–70 < 40 kommt der Aldosteronantagonist Spiro-
nolacton (initial 100 mg/d, falls nötig
Mod. n. R. N. Pugh et al. 1973

oder
INR < 1,7 1,7–2,2 > 2,2 Steigerung bis 200 mg/d) in Frage. Sollte
die Aszitesausschwemmung unzurei-
Aszites im Ultraschall keiner leicht mind. mittelgradig
chend bleiben, kann ergänzend ein
Hepatische Enzephalopathie keine Stadium I–II Stadium III–IV Schleifendiuretikum eingesetzt werden,
5–6 Punkte: Stadium A, 7–9 Punkte: Stadium B, 10–15 Punkte: Stadium C z. B. Furosemid bis maximal 160 mg/d
[4, 5].
Spricht der Patient auf eine diureti-
mus führt zum Muskelabbau und zu er- Pharmakotherapie bei sche Therapie gut an, muss keine diäte-
höhten Ammoniakspiegeln. Die Nah- Zirrhosepatienten tische Kochsalzrestriktion empfohlen
rung sollte deshalb über mindestens Der Abbau sehr vieler Medikamente werden. Bei refraktärem oder schwer zu
vier bis sechs kleinere Mahlzeiten pro läuft über die Leber, weshalb die Phar- behandelndem Aszites sollte die tägliche
Tag verteilt werden [2]. makokinetik dieser Präparate häufig Kochsalzzufuhr mit der Nahrung maxi-
Es ist wichtig, dass sich Zirrhosepa- deutlich verändert ist. Zwar können die mal 5 g/Tag betragen.
tienten kalorisch ausreichend ernähren meisten Medikamente gegeben werden, Bei Patienten mit einem Serum-
(Richtwerte s. Tab. 3). Der Eiweißgehalt aber man sollte vorsichtshalber mit einer natrium > 125 mg/l ist keine generelle
in der Nahrung sollte ausreichend hoch reduzierten Dosis beginnen. Flüssigkeitsrestriktion nötig. Bei Natri-
sein, um dem Muskelabbau vorzubeu- Paracetamol ist in Dosierungen bis umwerten < 125 mmol/l, klinisch ma-
gen. Nur bei Phasen mit manifester HE 2–3 g/Tag bei befristetem Einsatz i. d. R. nifester HE oder einer deutlichen Nie-
ist eine vorübergehende Absenkung sicher. NSAR-Präparate sollten mög- renfunktionseinschränkung sollte auf
sinnvoll. Pflanzliches Eiweiß ist zu lichst vermieden werden. Diuretika Diuretika zu Gunsten einer Flüssigkeits-
bevorzugen, da es weniger zur Ammo- sollten langsam gesteigert werden, um restriktion und Kochsalzeinschrän-
niakbildung beiträgt. Gemüse mit Bal- das Risiko eines hepatorenalen Syn- kung verzichtet werden.
laststoffen kann zudem die Darmpassa- droms gering zu halten. Protonenpum- Bei therapierefraktärem Aszites kann
ge beschleunigen und dadurch die penhemmer sollten vorsichtig verab- die Anlage eines transjugulären intrahe-
Ammoniak resorption verringern. reicht werden, da sie das Risiko für patischen portosystemischen Shunts
Viele Patienten haben einen Mangel spontan bakterielle Peritonitiden stei- (TIPS) erfolgen, da dieser im Vergleich
vor allem an Vitamin D oder Spuren- gern können [3]. zu wiederholten großvolumigen Aszites-
elementen wie Zink. Eine Laborunter- punktionen zu einer Prognoseverbesse-
suchung (25-Hydroxy-Vitamin D) mit Diagnose und Behandlung häufiger rung führt [6]. Werden großvolumige
eventueller Substitution ist daher sinn- Komplikationen der Zirrhose Parazenthesen durchgeführt (mehr als
voll. 5 l) sollte intravenös Albumin infundiert
Aszites werden (6–8 g Albumin pro entferntem
Bei jedem neu diagnostizierten Aszites Liter Aszites).
Tabelle 3
und bei klinischer Verschlechterung
Ernährungsempfehlungen für sollte eine Aszitespunktion erfolgen. Der
Zirrhosepatienten Aszites sollte mindestens auf Zellzahl
Klinische Kalorien Protein und Zellart sowie auf Gesamteiweiß un-
© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, Münchn
Mod. n. Moctezuma-Velásquez et al., 2013

Situation (kcal/kg/d) (g/kg) tersucht werden. Zusätzlich sollten Blut-


Keine HE 25–35 1,2–1,5
kulturflaschen beimpft werden.
Sinnvoll ist darüber hinaus die Be-
Mangel- 30–40 1,2–1,5 stimmung des Serum-Aszites-Albumin-
ernährung
Gradienten (SAAG), der Differenz (nicht
HE Grade I–II 35–40 ≤ 1,2 Quotient!) zwischen Albuminkonzen-
HE Grade III–IV 35–40 ≤ 0,7 tration im Blut und im Aszites. Ein
SAAG > 1,1 g/dl spricht für eine portale Abgerundeter Leberrand bei Leber-
HE: hepatische Enzephalopathie
Hypertension, ein Gradient < 1,1 g/dl zirrhose mit Aszites.

76 MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (S1)


FORTBILDUNG _ÜBERSICHT

Spontan bakterielle Peritonitis Tabelle 4


Eine Zahl von > 500 kernhaltigen Zellen/
µl oder > 250 segmentkernigen Granu- West-Haven-Kriterien der hepatischen Enzephalopathie (HE)

Mod. n. Zhan T, Stremmel W, & Stremmel, 2012


lozyten im Aszites ist ein diagnostisches Grad Symptome
Kriterium für das Vorliegen einer spon-
tan bakteriellen Peritonitis (SBP). Der Minimale HE Keine klinischen Auffälligkeiten, aber pathologische Befunde bei
Keimnachweis wird für die Diagnose- neuropsychometrischen Test (z. B. Zahlenverbindungstest)
stellung nicht gefordert. Grad 1 Müdigkeit, Rechenschwäche, Euphorie oder Ängstlichkeit
Die SBP kann bei unkompliziertem
Grad 2 Lethargie oder Apathie, inadäquates Verhalten
Verlauf mit Chinolonen (Norfloxacin
oder Ciprofloxacin) oral behandelt wer- Grad 3 Somnolenz, starke Desorientiertheit
den. Komplizierte Verläufe sollten in
Grad 4 Koma (keine Reaktion auf verbale Reize oder Schmerzreize)
erster Linie intravenös durch Cephalo-
sporine der 3. Generation behandelt
werden. Der Erfolg der Antibiotika- sich in neuropsychometrischen Verän- partat („LOLA“) ist in seiner Effektivität
therapie sollte durch eine diagnostische derungen wie einem pathologischen weniger gut belegt.
Kontrollpunktion 48 Stunden nach Be- Zahlenverbindungstext äußert, aber im Alternativ kommt sowohl für die
ginn der Therapie überprüft werden. klinischen Alltag kaum auff ällt. Akuttherapie als auch zur Rezidivprophy-
Nach einer erfolgreichen Behandlung Bereits die mHE beeinträchtigt die laxe das nicht resorbierbare Antibioti-
sollte eine antibiotische Dauertherapie Lebensqualität der Patienten. Sie geht kum Rifaximin in Betracht. Rifaximin
(Sekundärprophylaxe) ohne zeitliche mit rezidivierenden Stürzen und redu- senkt die Bakteriendichte im Darmlu-
Befristung durchgeführt werden. zierter Fahrtüchtigkeit einher. Das Ri- men. Die Nebenwirkungen sind auf Pla-
Bei Patienten mit niedrigem Gesamt- siko für eine manifeste HE ist erhöht ceboniveau. Auch bei dauerhafter Ein-
eiweiß im Aszites (< 1,5 g/dl) besteht ein und die Prognose verschlechtert sich. nahme sind bislang keine Resistenzen be-
hohes Risiko für eine SBP. Bei solchen Pa- Jeder Schub einer HE führt zu kogniti- schrieben worden. Das Risiko für eine In-
tienten wird eine prophylaktische Anti- ven Defi ziten, die nur partiell reversibel fektion mit Clostridium difficile steigt
biotikagabe empfohlen. Finden sich zu- sind. Insbesondere wird das Lernver- nicht an [8, 9].
sätzliche Risikofaktoren (Child-Pugh- mögen anhaltend beeinträchtigt.
Score über 9, Bilirubin > 3 mg/dl, Serum- In der hausärztlichen Praxis ist es Ösophagus- und Fundusvarizen
kreatinin > 1,2 mg/dl, Natrium < 130 wichtig, die Symptome einer HE zu ken- Jede Blutung aus Ösophagus- oder Ma-
mmol/l) sollte in jedem Fall eine antibio- nen. Bei Verdacht auf eine HE kann mit genvarizen ist ein lebensbedrohliches
tische Primärprophylaxe erfolgen. In Stu- geringem Zeitaufwand beispielsweise Ereignis, das im Krankenhaus meist in-
dien wurden überwiegend Norfloxacin der Zahlenverbindungstest eingesetzt tensivmedizinisch behandelt werden
(400 mg/d), Ciprofloxacin oder Trime- werden, der bei Zirrhosepatienten mit muss. Im Vordergrund steht die endo-
thoprim/Sulfamethoxazol (160 mg/800 guter Sensitivität eine mHE identifiziert. skopische Blutstillung mittels Ligatur.
mg) eingesetzt [7]. Hierbei geht es darum, in möglichst kur- Nach einer Varizenblutung müssen die
zer Zeit aufsteigende Zahlen miteinan- Varizen durch wiederholte Ligaturen
Hepatische Enzephalopathie der zu verbinden. Die Serumammoniak- eradiziert werden. Nicht selektive Beta-
Typisch ist das breite Symptomenspekt- bestimmung ist vergleichsweise unzu- blocker wie Propranolol oder Nadolol
rum der HE: Zu den neuropsychia- verlässig. oder besser Carvedilol werden meist be-
trischen Symptomen zählen eine psycho- Akute Episoden einer klinisch mani-
motorische Verlangsamung, Persönlich- festen HE sind in der Regel stationär
keitsveränderungen, ein geänderter zir- behandlungsbedürft ig und können den
kadianer Rhythmus mit Störung des Einsatz intensivmedizinischer Maß-
Schlafs und des Appetits sowie kognitive nahmen erforderlich machen. Ohne Re-
Defizite. Mögliche neurologische Symp- zidivprophylaxe ist das Rezidivrisiko
© Prof. Dr. med. H. S. Füeßl, München

tome sind eine Hypomimie, Dysarthrie, der HE sehr hoch. Aus diesem Grund
Hypokinesie, gesteigerte Muskeleigen- sollte nach jeder Episode eine konse-
reflexe mit einem erhöhten Muskeltonus quente Rezidivprophylaxe durchge-
sowie Ataxie oder Tremor. führt werden.
Die Einteilung der HE erfolgt über Zur Rezidivprophylaxe kommt zum
klinische Kriterien nach der West-Ha- einen Laktulose in Betracht, die häufig
ven-Klassifi kation (Tab. 4). Neben der jedoch wegen Diarrhö, Meteorismus
klinisch manifesten HE gibt es eine so- und Bauchschmerzen nicht langfristig Palmarerythem bei alkoholischer Leber-
genannte „minimale HE“ (mHE), die eingenommen wird. L-Ornithin-L-As- zirrhose.

MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (S1) 77


FORTBILDUNG _ÜBERSICHT

gleitend zur Senkung des Pfortader- patischen Hydrothorax ist die Anlage Literatur unter mmw.de
drucks gegeben. eines TIPS zu erwägen. Alternativ kommt
Bei rezidivierender oder bei nicht be- eine Pleurodese in Betracht [5]. Anschrift des Verfassers:
herrschbarer Blutung kann die Notfall- Prof. Dr. med. habil. Dr. rer. biol. hum.
Hepatozelluläres Karzinom (HCC) Manfred Gross
anlage eines TIPS notwendig werden.
Internistische Klinik Dr. Müller, München
Patienten mit rezidivierender Blutung Das HCC ist der häufigste maligne Leber- Am Isarkanal 36
trotz endoskopischer Therapie und tumor bei Zirrhosepatienten. Bei der He- D-81379 München
Pharmakotherapie sind ebenfalls Kandi- patitis C beträgt im Stadium Child-Pugh E-Mail: gross@muellerklinik.de
daten für einen TIPS. A das jährliche HCC-Risiko etwa 4%. Das
Patienten mit mittelgroßen bis gro- kumulative Fünf-Jahres-Risiko bei Hepa- Leberzirrhose
ßen Varizen, die bislang noch keine Blu- titis-C-Zirrhose liegt bei fast 20%. Kura-
tung erlitten haben, sollten prophylak- tive Ansätze sind die Resektion des Tu- Fazit für die Praxis
tisch eine Varizenligatur erhalten. Alter- mors oder die Lebertransplantation. Das 1. Bei Patienten mit Leberzirrhose
nativ oder ergänzend kommt der Einsatz Karzinom ist nicht strahlensensibel. Pal- werden in halbjährlichen Abständen
von Betablockern in Betracht [10]. liativ sind mehrere Ansätze inkl. Chemo- Anamnese, eine klinische Untersu-
therapie (Sorafenib) möglich [12]. Die chung, Laboruntersuchung und eine
Hepatorenales Syndrom Langzeitprognose ist eher schlecht. Abdomensonografie empfohlen. Da-
Man unterschiedet zwei Typen des hepa- bei sollte auch auf die Ausbildung
einer hepatischen Enzephalopathie
torenalen Syndroms. Beim Typ 1 kommt Regelmäßige Untersuchungen
(HE) geachtet werden.
es zu einer raschen Nierenfunktionsver- Bei Patienten mit einer Zirrhose sollte
schlechterung mit einer Verdopplung regelmäßig auf den Ernährungsstatus 2. Wenn möglich sollte eine an der
Ätiologie der Erkrankung ausgerich-
des Serumkreatinins auf über 2,5 mg/dl geachtet und nach Aszites und HE ge-
tete Therapie erfolgen: Strikte Alko-
innerhalb von zwei Wochen. Bei Typ 2 sucht werden. Die Laboruntersuchun- holkarenz bei äthyltoxischer (aber
steigt das Kreatinin auf 1,5–2,5 mg/dl. gen sollten neben den Leberwerten (Bi- auch sonstiger) Zirrhose bzw. die
Der Verlauf ist stabil oder nur langsam lirubin, GOT, GPT, Gamma-GT, alka- Therapie der Virusinfektion bei einer
fortschreitend. Patienten mit hepato- lische Phosphatase) auch ein kleines virusbedingten Zirrhose.
renalem Syndrom sollten stationär ein- Blutbild, die Nierenretentionswerte so- 3. Die Ernährung von Zirrhosepa-
gewiesen werden. Die Prognose ist ins- wie Albumin, Serumelektrolyte und die tienten sollte kalorisch ausreichend
besondere beim Typ 1 schlecht [7]. Gerinnung (INR) beinhalten [5, 7, 10]. sein. Eine Eiweißrestriktion ist nur bei
Die Bestimmung des Alpha-1-Fetopro- akuter HE, Salzreduktion nur bei
Hepatopulmonales Syndrom teins (AFP) kann eine Früherkennung schwer behandelbarem Aszites und
Eine weitere Komplikation ist das hepa- eines HCC ermöglichen [12]. eine Flüssigkeitsrestriktion nur bei
topulmonale Syndrom, das bei 15–20% In halbjährlichen Abdomensonogra- Hyponatriämie notwendig.
der Patienten auft ritt. Durch eine Über- fien sollte nach Aszites und Leberrund-
produktion von Stickstoff monoxid und herden (HCC) gesucht werden. Dabei
einer vermehrten Expression des Endo- können auch weitere Komplikationen Keywords
thelin-B-Rezeptors kommt es zu einer wie eine Pfortaderthrombose oder die Liver cirrhosis and the most common
Vasodilatation der pulmonalen Gefäße. Ausbildung von Umgehungskreisläufen complications: diagnosis and treat-
Die Patienten leiden unter einer Hypo- erfasst werden. ment
xie, die sich unter Sauerstoffgabe rasch Bei der Erstdiagnose einer Zirrhose Liver cirrhosis – ascites – encephalopa-
thy – esophageal varices – peritonitis -
bessert. Seltener ist die portopulmonale sollte eine Magenspiegelung mit der hepatorenal syndrome
Hypertonie, die bis zu 20% der Patienten Frage nach Varizen durchgeführt wer-
mit refraktärem Aszites betreffen kann den. Liegen keine Varizen vor, sollte die
und wahrscheinlich auf den vermehrten Gastroskopie alle zwei bis drei Jahre Interessenkonflikt
Anfall von pulmonalen arteriellen Vaso- wiederholt werden. Im Falle kleiner Va- Der Autor erklärt, dass er sich bei der Erstellung des
konstriktoren zurückzuführen ist [11]. rizen sollte die Kontrolle bereits nach Beitrages von keinen wirtschaftlichen Interessen lei-
ein bis zwei Jahren erfolgen. Bei Patien- ten ließ. Er legt folgende potenzielle Interessenkon-
flikte offen: Vortragstätigkeit für die Falk Foundation
Hepatischer Hydrothorax ten mit einer dekompensierten Zirrho- und für Norgine GmbH.
Als hepatischer Hydrothorax werden se werden jährliche Gastroskopien Der Verlag erklärt, dass die inhaltliche Qualität des
Pleuraergüsse bei Patienten mit Leberzir- empfohlen [10]. Wichtig ist die Anbin- Beitrags von zwei unabhängigen Gutachtern geprüft
wurde. Werbung in dieser Zeitschriftenausgabe hat
rhose bezeichnet, die auf die portale Hy- dung von Zirrhosepatienten an ein Le- keinen Bezug zur CME-Fortbildung. Der Verlag
pertension und nicht auf eine primäre berzentrum, begleitend zur hausärztli- garantiert, dass die CME-Fortbildung sowie die CME-
Herz- oder Lungenerkrankung zurück- chen Betreuung, um rechtzeitig die Fragen frei sind von werblichen Aussagen und kei-
nerlei Produktempfehlungen enthalten. Dies gilt
geführt werden. Die Therapie entspricht Kandidaten für eine Lebertransplanta- insbesondere für Präparate, die zur Therapie des
der des Aszites. Bei rezidivierendem he- tion zu erkennen. dargestellten Krankheitsbildes geeignet sind.

78 MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (S1)


springermedizin.de/eAkademie

CME-Fragebogen FIN: MM1523HY

DOI 10.1007/s15006-015-2550-3
gültig bis 13.4.2015

Diese CME-Fortbildungseinheit ist von


Bitte beachten Sie: der Bayerischen Landesärztekammer
• Die Teilnahme ist nur online unter www.springermedizin.de/eAkademie möglich. mit zwei Punkten in der Kategorie I zur
• Ausführliche Erläuterungen unter www.springermedizin.de/info-eakademie zertifizierten Fortbildung anerkannt.

Leberzirrhose
Wie sollte die Ernähung von Zirrhose-Patienten CRP 7 mg/l. Welche Untersuchung sollten Sie als ⃞ Bei Ösophagusvarizen ist eine strenge Blut-
aussehen? Nächstes durchführen oder veranlassen? druckeinstellung zur Blutungsprophylaxe
⃞ Generell sollten die Patienten so wenig Eiweiß ⃞ Röntgenaufnahme Thorax. wichtig.
wie möglich zu sich nehmen. ⃞ CT des Abdomens. ⃞ Eine Ligaturbehandlung wird nur durchgeführt,
⃞ Eine streng kochsalzarme Diät ist auch dann ⃞ Blutkulturen. wenn es zu einer Blutung kam.
notwendig, wenn ein Patient mit Aszites gut ⃞ Aszitespunktion. ⃞ Bei Nachweis von Varizen sollten Protonen-
auf Diuretika anspricht. ⃞ Gastroskopie. pumpeninhibitoren zur Blutungsprophylaxe
⃞ Die Ernährung sollte kalorienarm sein, um einer verschrieben werden.
Welche Aussage zur spontan-bakteriellen
Übergewichtigkeit vorzubeugen. ⃞ Bei einer akuten Blutung ist die medikamen-
Peritonitis (SBP) ist richtig?
⃞ Das Eiweiß sollte möglichst tierischen Ur- töse Pfortaderdrucksenkung die effektivste
⃞ Nach erfolgreicher Therapie sollte eine anti-
sprungs sein. Therapie.
biotische Prophylaxe über drei Monate durch-
⃞ Wenn keine Enzepahlopathie vorliegt, sollte die
geführt werden. Welche Aussage zum hepatozellulären Karzinom
tägliche Eiweißzufuhr bei 1,2–1,5 g liegen.
⃞ Bei Patienten mit niedrigem Gesamteiweiß im ist richtig? Es ...
Welche Aussage zur Aszitespunktion und Inter- Aszites besteht die Notwendigkeit einer pro- ⃞ ... kann kurativ nur mittels Resektion oder Leber-
pretation der Befunde ist richtig? phylaktischen Antibiotikagabe. transplantation behandelt werden.
⃞ Aszitespunktionen haben ein hohes Risiko, zu ⃞ Die SBP kann durch Einhaltung strenger Hygie- ⃞ ... ist strahlensensibel und spricht gut auf Be-
einer Infektion des Aszites zu führen und sollten nemaßnahmen verhindert werden. strahlung an.
deshalb möglichst unterbleiben. ⃞ Die Therapie besteht in der Verordnung von ⃞ ... tritt nur bei fortgeschrittener Zirrhose auf.
⃞ Bei jeder klinischen Verschlechterung eines Lactulose. ⃞ ... findet sich fast nur bei Zirrhosepatienten im
Zirrhosepatienten mit Aszites ist eine Punktion ⃞ Die regelmäßige Einnahme von Lactulose kann hohen Lebensalter.
sinnvoll. eine SBP verhindern. ⃞ ... ist ein extrem langsam wachsender Tumor mit
⃞ Die P unktion ist zur Diagnosestellung einer guter Langzeitprognose.
Welche Aussage zur hepatischen Enzephalopa-
spontan-bakteriellen Peritonitis nicht notwen-
thie (HE) trifft zu? Sie betreuen eine 72-jährige Patientin mit alko-
dig. Die CRP-Bestimmung genügt.
⃞ Die HE ist eine seltene Komplikation der Zir- holischer Leberzirrhose Stadium Child A. Seit
⃞ Auch bei großvolumigen Aszitespunktionen
rhose. fünf Jahren hält die Patientin zuverlässig eine Al-
(> 5l) muss kein Eiweiß zugeführt werden.
⃞ Patienten mit einer HE Grad 1 fallen durch eine koholkarenz ein. Welche regelmäßigen Untersu-
⃞ Nur der Keimnachweis in einer Kultur des
tiefe Somnolenz auf. chungen sollten Sie routinemäßig durchführen?
Aszitespunktats sichert die Diagnose einer
⃞ Eine HE kann bei einem normalen Serum- ⃞ Keine, Untersuchungen nur bei Symptomen.
spontan-bakteriellen Peritonitis.
ammoniakspiegel ausgeschlossen werden. ⃞ Halbjährliche Ultraschalluntersuchung des
Welche Aussage zur Therapie eines Aszites bei ⃞ Die miminale HE hat keine klinische Relevanz. Abdomens.
Leberzirrhose trifft zu? ⃞ Patienten mit einer minimalen HE fallen im ⃞ Jährlich eine Röntgen-Thorax-Aufnahme.
⃞ Zunächst sollte die Flüssigkeitszufuhr gedrosselt klinischen Alltag kaum auf. ⃞ Alle zwei Jahre eine Computertomografie des
werden. Abdomens.
Wie sieht die Therapie und Prophylaxe der hepa-
⃞ Der erste Therapieschritt ist die Kochsalzreduk- ⃞ Alle drei Jahre eine Vorsorgekoloskopie (ver-
tischen Enzephalopathie (HE) aus?
tion. kürztes Intervall).
⃞ Patienten mit einer HE sollten eine intravenöse
⃞ Die Gabe von Aldosteronantagonisten und
Antibiotikatherapie erhalten.
Schleifendiuretika ist Standard. Bitte beachten Sie:
⃞ Die Therapie besteht in erster Linie in einer
⃞ Wegen der Gefahr eines hepatorenalen Diese zertifizierte Fortbildung ist zwölf Monate
eiweißarmen Diät. auf springermedizin.de/eakademie verfügbar.
Syndroms sollten keine Schleifendiuretika
⃞ Die Gabe von Lactulose und/oder Rifaximin ist Dort erfahren Sie auch den genauen Teilnahme-
verabreicht werden.
zur Therapie und Prophylaxe etabliert.
⃞ Regelmäßige Aszitespunktionen sind notwen- schluss und erhalten bei technischen und inhalt-
⃞ Eine medikamentöse Sekundärprophylaxe ist lichen Fragen tutorielle Unterstützung.
dig, um den Organismus zu entlasten.
nicht möglich. Pro Frage ist jeweils nur eine Antwortmöglichkeit
Ein 72-jähriger Mann stellt sich wegen Kurzat- ⃞ Patienten mit einer HE sollten zur portosyste- (Richtig- oder Falschaussage) zutreffend. Sowohl
migkeit und Zunahme des Bauchumfangs bei mischen Shuntanlage vorgestellt werden. die Fragen als auch die zugehörigen Antwort-
Ihnen vor. Sie stellen klinisch und im Ultraschall optionen werden im Online-Fragebogen in
Welche Aussage zu Ösophagusvarizen ist richtig? zufälliger Reihenfolge ausgespielt, weshalb die
einen ausgeprägten Aszites und Zeichen der
⃞ Bei der Erstdiagnose einer Leberzirrhose ist Nummerierung von Fragen und Antworten im
Leberzirrhose fest. Die Zirrhose war bislang nicht
eine Gastroskopie sinnvoll, um nach Varizen zu gedruckten Fragebogen unterbleibt. Prüfen Sie
bekannt. Die Laboruntersuchung zeigt erhöhte
suchen. beim Übertragen der Lösungen aus dem Heft
Transaminasen, Bilirubin 2,7 mg/dl, INR 1,4,
daher bitte die richtige Zuordnung.

MMW-Fortschr. Med. 2015; 157 (S1) 79


Literatur Hoffmann RT, Holtmann M, Huppert P, Ja-
kobs T, Keller M, Klempnauer J, Kolligs F, Kör-
1. Ratib S, West J, Crooks CJ, Fleming KM. Diag-
ber J, Lang H, Lehner F, Lordick F, Lubienski
nosis of liver cirrhosis in England, a cohort
A, Manns MP, Mahnken A, Möhler M, Mönch
study, 1998-2009: a comparison with cancer.
C, Neuhaus P, Niederau C, Ocker M, Otto G,
Am J Gastroenterol. 2014;109(2):190–8.
Pereira P, Pott G, Riemer J, Ringe K, Ritter-
2. Moctezuma-Velázquez C, García-Juárez I, So-
busch U, Rummeny E, Schirmacher P, Schlitt
to-Solís R, Hernández-Cortés J, Torre A. Nut-
HJ, Schlottmann K, Schmitz V, Schuler A,
ritional assessment and treatment of
Schulze-Bergkamen H, Schweinitz von D,
patients with liver cirrhosis. Nutrition
Seehofer D, Sitter H, Straßburg CP, Strosz-
2013;29(11–12):1279–85.
czynski C, Strobel D, Tannapfel A, Trojan J,
3. Lewis JH, Stine JG. Review article: prescri-
van Thiel I, Vogel A, Wacker F, Wedemeyer H,
bing medications in patients with cirrhosis –
Wege H, Weinmann A, Wittekind C, Wör-
a practical guide. Aliment Pharmacol Ther
mann B, Zech C. S3 Leitlinie Diagnostik und
2013;37:1132–56.
Therapie des hepatozellulären Karzinoms
4. Ginès P, Cárdenas A, Arroyo V, Rodés J. Ma-
(www.dgvs.de)
nagement of Cirrhosis and Ascites. N Engl J
Med 2004;350(16):1646–54.
5. Gerbes AL, Gülberg V, Sauerbruch T, Wiest R,
Appenrodt B, Bahr MJ, Dollinger MM, Rössle
M, Schepke M. German S 3-guideline „asci-
tes, spontaneous bacterial peritonitis, hepa-
torenal syndrome“. Z Gastroenterol.
2011;49(6):749–79.
6. Salerno F, Cammà C, Enea M, Rössle M,
Wong F. Transjugular intrahepatic portosys-
temic shunt for refractory ascites: a meta-
analysis of individual patient data.
Gastroenterology 2007;133(3):825–34.
7. European Association for the Study of the
Liver. EASL clinical practice guidelines on
the management of ascites, spontaneous
bacterial peritonitis, and hepatorenal syn-
drome in cirrhosis. J Hepatol.
2010;53(3):397–417.
8. Kimer N, Krag A, Møller S, Bendtsen F, Gluud
LL. Systematic review with meta-analysis:
the effects of rifaximin in hepatic encepha-
lopathy. Aliment Pharmacol Ther.
2014;40(2):123–32.
9. Mullen KD, Sanyal AJ, Bass NM, Poordad FF,
Sheikh MY, Frederick RT, Bortey E, Forbes WP.
Rifaximin is safe and well tolerated for long-
term maintenance of remission from overt
hepatic encephalopathy. Clin Gastroenterol
Hepatol. 2014;12(8):1390–7.
10. Garcia-Tsao G1, Sanyal AJ, Grace ND, Carey
W; Practice Guidelines Committee of the
American Association for the Study of Liver
Diseases; Practice Parameters Committee of
the American College of Gastroenterology.
Prevention and management of gastroeso-
phageal varices and variceal hemorrhage in
cirrhosis. Hepatology 2007;46(3):922-38.
11. Halank M, Strassburg CP, Hoeper MM. Pulmo-
nary complications of liver cirrhosis: hepa-
topulmonary syndrome, portopulmonary
hypertension and hepatic hydrothorax. In-
ternist 2010;51(Suppl 1):255–63.
12. Zitierweise der Leitlinie gemäß Vermerk in
der Leitlinie selbst: Leitlinienprogramm On-
kologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deut-
sche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik und
Therapie des hepatozellulären Karzinoms,
Langversion 1.0, AWMF Registrierungsnum-
mer: 032-053OL, http://leitlinienprogramm-
onkologie.de/Leitlinien.7.0.html
Autoren: Greten TF, Malek NP, Schmidt S,
Arends J, Bartenstein P, Bechstein W, Berna-
tik T, Bitzer M, Chavan A, Dollinger M, Do-
magk D, Drognitz O, Düx M, Farkas S,
Folprecht G, Galle P, Geißler M, Gerken G,
Habermehl D, Helmberger T, Herfarth K,