HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

1.- DATOS GENERALES

Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA USUARIO NRO. HOJA REFERENCIA 5811-03574
FECHA HORA 12:52:00
19 7 2019 CODIGO DEL ASEGURADO NRO. HISTORIA CLÍNICA 31313

COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

5811 INFANTAS 5772 CENTRO MATERNO INFANTIL SANTA LUZMILA II

SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

CONSULTA EXTERNA-OBSTETRICIA / ATENCIÓN DE LA MUJER CONSULTA EXTERNA

2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO

DIE
19683943 VERONICA DEL CARMEN JIMENEZ DE JIMENEZ

FECHA NACIMIENTO 24/02/1990 EDAD 29 Año(s) 4 Mes(es) 25 día(s) SEXO FEMENINO

DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

STA TERESA 962 SAN DIEGO LIMA LIMA SAN MARTIN DE PORRES

3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA

PACIENTE GESTANTE ACUDE A SU CONTROL, REFIERE TENER CONTRACCIONES DE3 VIENTRE

ANAMNESIS

(T°) 36.00 (PA) -/- (FR) 20 (FC) 76

G4P3003FUR: 16/11/2018FPP: 26/08/2019

EXÁMEN FÍSICO

PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

EXÁMENES
AUXILIARES

DX 1 Z359 - SUPERVISIÓN DE EMBARAZO DE ALTO RIESGO, SIN OTRA ESPECIFICACIÓN TIPO: DEFINITIVO

DIAGNÓSTICO

TRATAMIENTO

4.- DATOS DE LA REFERENCIA

2.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA POR CARECER DE DETERMINADO NOTA/OBSERVACIONES
MOTIVO DE REFERENCIA
ESPECIALISTA
PACIENTE GESTANTE REQUIERE CONTINUAR CON SU CONTROL
DETALLE DEL MOTIVO

ESPECIALIDAD DEL DESTINO GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA

- FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO

X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
FLUVIAL
GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
REFERENCIA

RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

FRANCISCA BETZABE SORIA VILLANUEVA JORGE GARRIDO PEREZ

PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

OBSTETRIZ MEDICO CIRUJANO GENERAL

COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

COLEGIO DE OBSTETRICES DEL PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE