COMERCIALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE AGRICULTURA

AGROQUÍMICOS RENTABLE SRL

Estado Plurinacional de
Bolivia

FORMULARIO DE NIVEL DE CATEGORIZACION AMBIENTAL

(*) Campos obligatorios

1) DATOS DEL REPRESENTANTE LEGAL(RL)
(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Raúl Alberto Escalera Sandy 5154370 Cochabamba
(*) Domicilio Legal:
Carretera Santa Cruz, Trinidad S/N. Barrio Minero UV 04, MZ 011, Lote : 15
(*) N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: Correo Electrónico:
N° N° 76080275 rentagrosrl@hotmail.com
(*) Testimonio Público que avala ser RL: 968/2010

2) DATOS DEL CONSULTOR AMBIENTAL

(*) Nombres y Apellidos: (*) Tipo de Documento: (*) Expedido:
Luis Felipe Cárdenas Seleccione Tipo 3209902 Santa Cruz
Montenegro
(*) Domicilio Legal:
Av. Mariscal Santa Cruz Nº 5030
(*) N° Teléfono fijo: (*) N° Celular: (*) Correo Electrónico:
3542351 71357969 feliagro1@gmail.com
(*)Registro RENCA: (*)Fecha de emisión:
N° 13474 14/11/2017

3) DATOS DE LA EMPRESA
(*)Razón Social: (*)Sector:
Agricultura Rentable RENTAGRO SRL. Privado
(*) Domicilio Legal:
Carretera Santa Cruz, Trinidad S/N. Barrio Minero UV 04, MZ 011, Lote : 15
N° de registro de FUNDEMPRESA: Fecha de Reg.:
0142538 01/09/2016
N° de registro de AFCOOP: (en caso de Fecha de Reg.: (*) N° de NIT:
Elija Fecha 175144022
cooperativas)
N° de AFCOOP: NA
(*) Departamento/Ciudad: (*) Dirección:
Santa Cruz / San Julián Carretera Santa Cruz, Trinidad S/N. Barrio
Minero UV 04, MZ 011, Lote : 15
(*) No Teléfono fijo: (*) Correo Electrónico:
rentagrosrl@hotmail.com

4) IDENTIFICACIÓN Y UBICACIÓN DEL PROYECTO

(*) Nombre del proyecto:
COMERCIALIZACIÓN Y DISTRIBUCIÓN DE AGROQUÍMICOS

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(*) Ubicación Política del Proyecto:

Llenar la siguiente tabla:
N° Departamento Provincia Municipio Comunidad
1 Santa Cruz Ñuflo de Chávez San Julián San Julián
…. De ser necesario copie/inserte más filas

(*) Ubicación geográfica en UTM:

Formato para presentar coordenadas UTM
N° Descripción X Y Zona
1 P1 541145.00 m E 8131859.00 m S Z 20
2 P2 541150.00 m E 8131882.00 m S Z 20
3 P3 541116.00 m E 8131886.00 m S Z 20
4 P4 541111.00 m E 8131862.00 m S Z 20
…. De ser necesario copie/inserte más filas

Formato para presentar Coordenadas Geográficas (Grados Decimales)

- Ubicación geográfica en coordenadas geográficas (Grados Decimales)

N° Descripción Latitud Longitud

1 - -
2 - -
3 - -
4 - -
…. De ser necesario copie/inserte más filas

Código catastral del predio: N° de registro catastral:

041115 de 24-05-2013 006185
(*) Superficie Ocupada por el Proyecto:
856 m2 Matricula DD.RR. Nº 7.11.4.01.0001715
Actual: Potencial:
Uso de Suelo
VIVIENDA VIVIENDA
N° de Certificado : Expedido por: Fecha:
Plan Regulador 19 de agosto de 2015
NOTA: Anexar plano de ubicación del predio, certificado de uso de suelo, derecho propietario
del inmueble y fotografías panorámicas del lugar

5) IDENTIFICACION DEL PROYECTO

(*) Sector: (*) Sub Sector:
MULTISECTORIAL

(*) Ámbito del proyecto:

☒ Urbano ☐ Rural
Seleccione 1 de las opciones 
(*) Pertenece a un área: ☐ Protegida Elija un tipo Nombre del AP(Si corresponde)
Seleccione las opciones ☐ T.I.O.C. Nombre del T.I.O.C.(Si

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correspondientes  corresponde)
☒ Otro Tierra Fiscal
Predio Privado
Área Minera
Otro:
(*) Actividad Especifica:
CONSTRUCCION DE INFRAESTRUCTURA PARA ALMACENAMIENTO DE SUSTANCIAS
PELIGROSAS, INCLUYE PLAGUICIDAS QUIMICOS
(*) Objetivo General del Proyecto:
Comercialización de productos agropecuarios para protección vegetal.
(*) Vida Útil Estimada del Proyecto:
10 Años.
(*) Etapa(s) del Proyecto Seleccione las etapas correspondientes ↓
Exploración ☐ Ejecución ☒ Operación ☒
Mantenimiento ☒ Abandono ☒ Futuro inducido
(*) Nivel de Categoría de Acuerdo a la Lista Categoría 3: PPM-PASA
Inversión del Proyecto:
Bs. 70.000 ( Son Setenta mil 00/100 Bolivianos)
Fuentes de Financiamiento:

Aporte Propio: Bs. 70.000 ( Son Setenta mil 00/100 Bolivianos)

6) DECLARACIÓN JURADA Y FIRMA

Yo Raúl Alberto Escalera Sandy con C.I.: Nº 5154370 CBBA., en

calidad de Representante Legal de RENTAGRO SRL, juro la exactitud y veracidad de la
información detallada en el presente documento, y me comprometo a no realizar
actividades diferentes a las señaladas en el presente formulario, a cumplir con las normas
consignadas en la Ley N° 1333 de Medio Ambiente, sus reglamentos, disposiciones
conexas y normas técnicas aplicables a mi actividad y reparar los daños que pudieran
producirse como resultado de mi actividad.

Firmas:

Ing. Luis Felipe Cárdenas M.

Raúl Alberto Escalera Sandy RENCA 13474
REPRESENTANTE LEGAL
RESPONSABLE TÉCNICO

Lugar y fecha: Santa Cruz, 23 de agosto de 2018

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