Estreñimiento

1. 1. Dra. C. Arana Dra. M. Blanco 21 de marzo de 2012

2. 2. CASO CLÍNICO 1

1.
2. 2. CASO CLÍNICO 1   Niño de 3 años que consulta por presentar
estreñimiento asociado a retención voluntaria de las heces y conductas de
evitación.   El cuadro comenzó hace 9 meses, coincidiendo con el intento de
retirada del pañal. Hasta entonces hacía deposición cada 3-‐4 días, de gran
tamaño y con esfuerzo, sin sangre. Tuvo una fisura anal hace 3 meses.
Come bien, una dieta variada, y no vomita. No otros síntomas.   AP:
meconiorrexis en las primeras 24 horas. AF: madre colon irritable.   EF: peso
y talla en p50. Abdomen blando, depresible, no doloroso, se palpan heces en
marco cólico izdo, con dolor a ese nivel. No signos de irritación peritoneal ni
otras masas ni megalias. Resto sin hallazgos significativos.
3.
4. 3. ¿Es necesario hacer un tacto rectal?  
5.
6. Exploración desagradable para el niño. Es imprescindible contar con su
colaboración.   Permite:   Excluir la estenosis anal.   Valorar el tono del
esfínter.   Comprobar la presencia o no de heces en ampolla.   En nuestro
caso se intentó realizar sin conseguirlo por la no colaboración del niño
7.
8. 4. ¿Hay algún síntoma o signo de alarma?
9. 5. SÍNTOMAS Y SIGNOS DE ALARMA
10.
11.   Comienzo en edades muy precoces   Escasa ganancia ponderal   Distensión
abdominal   Fiebre (enterocolitis como complicación de la enfermedad de
Hirschprung, asociado a diarrea sanguinolenta)   Vómitos biliosos   Anomalías
en la exploración física   Ampolla rectal vacía   Síndrome de Down
12.
13. 6. ¿Cumple criterios de estreñimiento funcional?
14. 7. ESTREÑIMIENTO FUNCIONAL (Criterios Roma III)
15.
16.   Debe cumplir durante 1 mes al menos 2 de estos criterios:   Dos o
menos defecaciones por semana   Un mínimo de 1 episodio por semana de
incontinencia después de haberla logrado   Historia de retención excesiva de
las heces   Historia de evacuaciones intestinales dolorosas o difíciles  
Presencia de gran masa fecal en el recto   Historia de deposiciones de gran
tamaño que pueden obstruir el WC

17. 8. ¿HABRÍA QUE REALIZAR ALGUNA PRUEBA COMPLEMENTARIA?

18.
19.   De entrada no estarían indicadas, ya que cumple los criterios de
estreñimiento funcional.   ¿Ni una Rx simple de abdomen?   Puede ser útil
en niños en los que la EF haya sido incompleta: palpación abdominal díficil,
tacto rectal no realizado.   En nuestro caso no hicimos tacto rectal, pero se
palpaban heces en marco cólico izdo, con dolor a ese nivel.
20. 9. ¿Cuándo sería necesaria la derivación a Gastroenterología?   Falta de
respuesta al tratamiento.   Aparición de algún síntoma o signo sospechoso de
 organicidad.   Algunos casos de manejo “dificultoso”: problemas psicológicos,
demanda paterna …
21.
22. 10. Para iniciar el tratamiento:   La primera cuestión que nos debemos plantear:
¿Existe impactación?
23. 11. DESIMPACTACIÓN   MENORES DE UN AÑO:   glicerol rectal (cánulas
rectales unidosis: Paidolax®)   enemas de citrato sódico (Micralax® cánulas
unidosis)   sonda rectal y lubricante
24.
25. 12. DESIMPACTACIÓN EN MAYORES DE 1 AÑO •  VÍA ORAL: –  Solución de
polietilenglicol (PEG 3350 con electrolitos: Movicol pediátrico®, 1 sobre en 150
ml de agua) en mayores de 5 años: 4 sobres al día e ir aumentando 2
sobres cada día hasta tener respuesta (máximo 7 días) –  Aceite de parafina
(Hodernal® solución: 15-‐30 ml al día por año de edad, máx 240 ml) •  VÍA
RECTAL: enemas de fosfato hipertónico (Casen® a 3-‐5 ml/kg, máx 250 ml,
en mayores de 6 años)
26. 13. ¿TRATAMIENTO DIETÉTICO/FIBRA?   FIBRA: mínimo de (edad niño+5)
gramos al día, y máximo de (edad+10) gramos al día   Evitar el exceso de
lácteos y aconsejar el aumento de la ingesta de líquidos   Administrar
preparados de fibra cuando la ingesta de ésta sea insuficiente: controvertido
27. 14. RECOMENDACIONES   MEDIDAS CONDUCTUALES: FUNDAMENTAL  
Postura, intentos tras las comidas   Apoyo psicológico si hay problemas
asociados   EXPLICAR MECANISMO ESTREÑIMIENTO/ LAXANTE  
LAXANTES:   Adecuado cumplimiento: puede durar meses   No suspender sin
indicación médica
28. 15. DE ELECCIÓN: OSMÓTICOS •  Lactulosa (Duphalac®): 1-‐3 ml/k/día en 2
dosis •  Carbonato magnésico (Eupeptina polvo®): < 1 año: 3-‐6 cucharadas
rasas de café, > 1 año: 3-‐12 cucharadas rasas café al día. •  Polietilenglicol:
–  3350 con electrolitos (Movicol y Movicol pediátrico®) –  4000 sin electrolitos
(Casenlax® sobres)
29. 16. ¿Cuánto Zempo lo mantendría?
30. 17.   HAY QUE MANTENER EL TRATAMIENTO MESES:   Hasta que las
deposiciones se normalicen de forma mantenida   Hábitos dietéticos y de
conducta adecuados
31. 18. ¿Qué hacer si recae?
32. 19.   SI RECAE:   Asegurarse del buen cumplimiento del tratamiento   Iniciar
de nuevo la pauta (medidas higiénico-‐dietéticas, desimpactación,
mantenimiento)

33. 20. CASO CLÍNICO 2 •

34.   Lactante de 13 meses remitido para estudio por presentar estreñimiento desde
el nacimiento asociado a fecalomas que han precisado extracción manual en
diferentes ocasiones. •  AP: parto eutócico, en Marruecos, a las 38 semanas
de gestación. PRN 3000 gr. Meconiorrexis no precisada. La madre refiere
estreñimiento severo desde el nacimiento. •  EF: peso en P3, talla en P75.
Distensión abdominal, se palpan heces en marco cólico izdo. Tacto rectal con
ampolla vacía y estrecha. Dudosa ausencia del reflejo rectoanal inhibitorio
(difícil valoración) •  Aporta estudio analítico con hemograma, bioquímica general,
hormonas tiroideas y perfil de enfermedad celiaca, todo normal.
35. 21.
36.
37.

¿QUÉ PRUEBA SOLICITARÍA?   Con la sospecha de enfermedad de Hirschprung:

  ¿Enema opaco?   ¿Manometría anorrectal?   ¿Biopsia rectal por aspiración?
38. 22. ENEMA OPACO   Sensibilidad y especificidad muy variable (65-‐100%)  
Muchos falsos negativos en neonatos y lactantes pequeños   Importante
radiación
39. 23. MANOMETRÍA ANO-‐RECTAL •  INDICADA: si sospecha enfermedad
Hirschprung –  Estreñimiento precoz –  Retraso eliminación meconio –  Ampolla
rectal vacía y estrecha –  Ausencia de reflejo rectoanal inhibitorio: difícil • 
VENTAJAS: –  Poco agresiva –  Alto valor predictivo negativo (cercano al 100%)

40. 24. MANOMETRÍA ANORRECTAL (II):   INCONVENIENTES:   No disponible en

todos los centros   Operador-‐dependiente   DIAGNÓSTICO DEFINITIVO:
biopsia por aspiración
41. 25. ENCONTRAMOS:   Manometría anorrectal alterada   Biopsia por aspiración
compatible con enfermedad de Hirschprung
42. 26. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN ATENCIÓN
PRIMARIA Grupo Gastro sur-oeste, Guías conjuntas Primaria especializada, 2007.
43. 27. ALGORITMO PARA EL MANEJO DEL ESTREÑIMIENTO EN ATENCIÓN
PRIMARIA Grupo Gastro sur-oeste, Guías conjuntas Primaria especializada. 2007