GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO

DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

INFORME PSICOLÓGICO

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y apellidos : Yanela Erika Loayza Baes

Edad : 19 años
Lugar de nacimiento : Lima
Fecha de nacimiento : 04/03/97
Grado de instrucción : Superior incompleta (2do ciclo)
Ocupación : Ninguna
Estado Civil : Soltera
Número de hermanos : 3 hermanos.
Posición que ocupa : 1/4
Lugar de residencia : Carmen de la Legua

N° de Historia Clínica : 775562

Motivo de evaluación : Área de personalidad, emocional y
dinámica familiar.
Evaluador : Diego Almandoz Vargas
Supervisión : Lic. Edith Romero
Fecha de Evaluación : 16/09/16
Fecha de Informe : 05/11/16

Técnicas Utilizadas : Observación y Entrevista

Instrumentos utilizados : Cuestionario sobre la historia de la vida de
Lazarus.

II. MOTIVO DE CONSULTA

Paciente acude a consulta y refiere: “Hace 5 meses mi enamorado terminó

conmigo debido a que salía con otra chica, luego volví con el después de 1
mes, pero igual siento que no es lo mismo, es frio, desinteresado, como que no
le importara y esto me ha puesto realmente triste la mayor parte de los días,
me siento irritable por lo que discuto más frecuentemente por cosas sin
importancia. He dejado de hacer las cosas que antes hacía, como limpiar mi
casa, bañar a mi perro, salir con mis amigos con frecuencia. Siento que
disfruto menos de las cosas que antes. Ahora tengo menos apetito y duermo
mucho más que de costumbre llegando a dormir 12 horas al día, lo peor es
que s pesar de eso durante el día me siento cansada, tengo pensamientos de
culpa debido que durante el tiempo que no estuve con mi actual pareja salí

www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett)

hospjose@hsp.gob.pe Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390
hospjose@hotmail.com
 GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

con un chico que tenía enamorada, lo que me hacía sentir mal, así mismo se
le suma que no le he contado eso a mí actual pareja. Me cuesta concentrarme
porque estoy constantemente preocupada por mi relación, esto lleva a que me
olvide de cosas simples como el lugar donde pongo mi celular o las llaves. Se
me dificulta tomar decisiones por lo que pierdo el tiempo pensando y no
actuando sobre mi vida. Algunas veces pasan por mi mente deseos de querer
morir normalmente cuando peleo con mi enamorado. Una vez quise tomar
pastillas, pero no me atreví. Igualmente, una vez que vi con otra chica en el
parque a mi enamorado, me fui decidida a mi casa con la intención de
cortarme con una navaja de afeitar, pero desistí. Desde pequeña tengo miedo a
la muerte por lo que me pone nerviosa hablar de ese tema. Con respecto a mis
parejas he tenido 2 formalmente. Con el primero duré 1 mes, con él tuve mi
primera relación sexual. Sin embargo, me enteré que era ladrón por lo cual
terminé con él y en su furia intento agredirme. Con el segundo, que es el
actual, hemos durado 3 años, tenemos discusiones frecuentes, llegando a
gritarnos, pero nunca nos hemos agredido físicamente. En la actualidad él se
muestra frio, con poco interés y me toma como que lo agobio, lo estreso. Sin
embargo, continuamos juntos tratando de retomar nuestra relación. Con
respecto a mi familia no somos muy unidos, casi nunca realizamos actividades
juntos, ni almorzamos en familia. Siento que con mi mama peleo
frecuentemente porque me da muchas órdenes. Mi padre, aunque nos
llevamos bien, siempre me dice que me comporto como un hombre y que
posiblemente por eso me engaño mi enamorado. En el pasado me he sentido
muy parecido en 2 ocasiones. La 1era fue cuando tenía 8 años de edad por el
fallecimiento de mi abuelo y me entero que mi padre tenía un amante, fui
tratada por la psicóloga del colegio durante 1 año y salí adelante. La 2da
ocasión fue cuando tenía 16 años producto de que mi tío intentó abusar de
mí, lo que no logró. Un año después le comenté a mis padres quienes le
pusieron una denuncia.

III. OBSERVACIONES GENERALES Y DE CONDUCTA

Paciente de sexo femenino, aparenta su edad cronológica, de tez blanca, con

una talla promedio y un peso promedio, de un biotipo normosómico; se
encuentra vestido acorde con el género, edad, situación, estación del año y
nivel socioeconómica. Mantiene una higiene y aliño personal adecuada. Al
ingresar a consulta tiene una marcha adecuada, seguidamente toma asiento y
mantiene una postura encorvada, mantiene un adecuado contacto visual; sus
facies denotan tristeza y va de acuerdo con el contenido de su discurso, es
muy expresiva acompañándose de ademanes frecuentes congruentes a su
discurso y estado afectivo. Muestra una actitud colaboradora. Por otro lado, se
encuentra lúcida y orientada en persona, tiempo y espacio. Presenta una

www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett)

hospjose@hsp.gob.pe Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390
hospjose@hotmail.com
 GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

atención selectiva capacitándola de responder a las preguntas que le hacia el

entrevistador con diligencia. Con respecto a su memoria reciente y remota se
encuentran conservadas por lo que puede evocar situaciones pasadas y
recientes con facilidad. En relación a la percepción tiene un funcionamiento
adecuado discerniendo entre las distintas características como tamaño, forma,
color y textura de los estímulos circundantes. Sobre su pensamiento se puede
afirmar que es abstracto, de curso coherente y de contenido catastrófico, lleno
de preocupaciones e ideas sobrevaloradas por lo que denota una percepción
negativa de sí misma, la situación circundante y de su futuro. En relación al
lenguaje tiene una adecuada articulación, ritmo continuo, tono de voz
adecuado y una fluidez continua. En cuanto a la afectividad se evidencia un
estado emocional de tristeza patológica y ansiedad. Finalmente se afirma que
la evaluada presenta conciencia de enfermedad.

IV. ANÁLISIS DE LOS RESULTADOS

En el área de personalidad, la evaluada a criterio clínico impresiona ser una
persona extrovertida ya que es capaz de conversar con los demás de manera
espontánea mostrándose amigable. Sin embargo, no profundiza en sus
amistades por lo que considera a muy pocas personas como amigos. Así
mismo gusta de actividades sociales donde haya ruido y cumulo de personas.
Por otro lado, muestra reacciones afectivas fuertes por lo que tiende a
manifestar sentimientos intensos ante las situaciones. Así misma es impulsiva
por lo que responde rápido ante el contexto llevándola a sacar conclusiones y
reaccionar emocionalmente.

En el área de afectividad, la evaluada a criterio clínico impresiona un nivel de

depresión moderado debido a que desde hace 5 meses aproximadamente
siente tristeza la mayor parte de los días. Es más irritable generando conflictos
con sus allegados. No tiene ganas de hacer las cosas, como limpiar su casa,
bañar a su perro, salir con sus amigos. Además, cuando hace ciertas
actividades no siente el mismo placer que antes. Su apetito se ha reducido, se
siente más cansada y duerme 12 horas al día. Se le dificulta mantener la
concentración en sus actividades. Así mismo se siente poco capaz de tomar
decisiones por lo que tiende a pensar más que actuar. Sus preocupaciones son
constantes sobre su relación actual. En algunas circunstancias ha sentido el
deseo de morir y a tratado de suicidarse. En la actualidad esto repercute de
manera significativa en su ámbito laboral y académico ya que no emprende
ninguna de estas actividades y en el contexto social ya que se limita a
relacionarse con su enamorado. Por último, hay que destacar que en el pasado
sufrió de 2 situaciones muy parecidas cuando tenía 8 y 16 años,
respectivamente.

www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett)

hospjose@hsp.gob.pe Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390
hospjose@hotmail.com
 GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

En el área de dinámica familiar, a criterio clínico se observa que la evaluada

vive con una familiar extendida que está conformado por los 2 padres, que en
la actualidad se encuentran separados, sus 3 hermanos, un tío y su abuela.
La familia no suele hacer actividades que involucren a todos sus miembros,
ellos no se juntan ni para comer ya que cada cual almuerza por separado en
sus habitaciones. Con respecto a la relación que tiene con su madre es
conflictiva. Suelen discutir de manera frecuente por pequeñeces, la evaluada
se irrita con ella debido que su madre intenta ordenarla e imponerle que haga
ciertas cosas lo cual no le agradan. Con respecto a la relación que tiene con su
padre, la evaluada tiene una buena relación, sin embargo, afirma que su
padre la crítica con mucha frecuencia.

V. CONCLUSIONES

- En el área de personalidad, a criterio clínico impresiona poca capacidad

para profundizar en relaciones sociales, altos niveles de impulsividad,
sobrerreaccióna emocionalmente esto afecta de manera directa la forma en
como conlleva sus relaciones interpersonales.
- En el área afectiva, a criterio clínico impresiona un nivel de depresión
moderada que interfiere parcialmente en su desenvolvimiento académico,
laboral y social.
- En el área de dinámica familiar el evaluado hace referencia de
desenvolverse en un ambiente disfuncional.

VI. RECOMENDACIONES

- Continuar evaluación psicológica

- Interconsulta a Psiquiatría.

Lic. Edith Romero Diego Almandoz Vargas

Supervisora de internado Interno I de Psicología

www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett)

hospjose@hsp.gob.pe Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390
hospjose@hotmail.com
 GOBIERNO REGIONAL DEL CALLAO
DIRECCION REGIONAL DE SALUD CALLAO

HOSPITAL SAN JOSE

“Año de la consolidación del Mar de Grau”

PLANEAMIENTO DE LA EVALUACIÓN
Yanela Erika Loayza Baes (19 años) (incompleto)
SIGNOS
- Sexo femenino. - Orientada en tiempo, espacio y
- Aparenta edad cronológica. persona.
- Biotipo normosómico. - Atención selectiva.
- Vestimenta acorde al género, edad, - Memoria remota y reciente
situación, estación y nivel conservada.
socioeconómico. - Pensamiento abstracto, coherente y
- Adecuada higiene y aliño personal. de contenido catastrófico, de
- Marcha adecuada. preocupaciones e ideas
- Postura encorvada. sobrevaloradas.
- Contacto visual adecuado. - Lenguaje articulado, rítmico, tono y
- Facies de tristeza. fluidez adecuadas.
- Ademanes frecuentes. - Afectividad: tristeza patológica.
- Actitud colaboradora. - Conciencia de enfermedad.
- Lúcida.
SINTOMAS
- Tiempo de enfermedad aproximado de 5 meses.
- Presentó 2 episodios previos.
- Tristeza la mayor parte del tiempo.
- Anhedonia.
- Abulia.
- Irritabilidad.
- Reducción del apetito
- Aumento de la necesidad de sueño.
- Cansancio.
- Pensamientos de culpa.
- Dificultad para concentrarse.
- Dificultad para tomar decisiones.
- Preocupaciones constantes sobre su relación.
- Deseos de morir.
- Intentos de suicidio.
- Impulsiva.
- Dificultad para conservar amistades.
SINDROMES
- Depresivo
IMPRESIÓN DIAGNÓSTICA
- Trastorno depresivo recurrente episodio actual moderado.
- D/C Trastornos de inestabilidad emocional de la personalidad tipo limite.

www.hsp.gob.pe Jr. Las Magnolias N°475- (Alta. cdra. 4. Av. Faucett)

hospjose@hsp.gob.pe Teléfonos: 9197830 Fax: 3199390
hospjose@hotmail.com