Universidad México Americana del Golfo

Maestría: Medicina Física y Rehabilitación

Materia: Fisioterapia Geriátrica

Profesora: Dra. Sandra Cruz

PROGRAMA MULTIDICIPLINARIO PARA LA INTERVENCIÓN

POSTOPERATORIO DE FRACTURA DE CADERA DEL ADULTO MAYOR

Alumno: Juan Carlos Flores Bautista

 PROGRAMA MULTIDICIPLINARIO PARA LA INTERVENCIÓN POSTOPERATORIO DE
FRACTURA DE CADERA DEL ADULTO MAYOR

INTRODUCCIÓN
Durante este siglo la población en México experimentó transformaciones socioeconómicas, una de
ellas muy importante es la transición demográfica, que se caracteriza por un descenso en la
mortalidad y declinación en los nuevos nacimientos con un consiguiente aumento en la esperanza
de vida. Esto implica que la cantidad de personas adultas mayores de 60 años ha aumentado
gradualmente.

La OPS y la OMS en el 2017 nos dice que “La población de todos los países de las Américas se
encuentra en proceso de envejecimiento, aunque en los distintos países envejece a velocidad y en
momentos diferentes. Hoy en día, la esperanza de vida a los 60 años se ha calculado en 21 años; el
81% de las personas que nacen en la Región vivirán hasta los 60 años, mientras que 42% de ellas
sobrepasarán los 80 años”.

En la figura 1 se muestra el incremento sustantivo que tendrá la población con 60 años y más en los
países de la Región entre el 2015 y el 2050.

Figura 1: Población adulta mayor, región de las Américas 2015-2050

Por cada 100

niños
En México, en 2017 habitan 12 millones 973 mil 411 personas de 60 y más años, de los cuales 53.9
por ciento son mujeres y 46.1 ciento son hombres, de acuerdo con estimaciones del Consejo
Nacional de Población. El instituto destacó que la población adulta tiene una esperanza de vida de
75.3 años para 2017, por lo que el peso relativo de los adultos mayores adquiere una mayor
relevancia en la estructura por edad. (INEGI, 2017)

El estado de salud y los cuidados para las personas adultas mayores están ligados a factores
biológicos, psicológicos, sociales y económicos; lo que hace que los adultos mayores respondan de
manera diferente al resto de la población, debido especialmente a secuelas de las enfermedades
que han padecido, a la exposición a diferentes factores de riesgo y estilos de vida que varían
conforme se incrementa la edad.

El término “Síndrome Geriátrico” se refiere a las formas de presentación más frecuentes de las
enfermedades y factores de riesgo para el adulto mayor. Estos ocurren como consecuencia de los
efectos de la acumulación de deterioros en múltiples sistemas volviendo a una persona vulnerable
ante las demandas fisiológicas o patológicas, incluyendo los procedimientos quirúrgicos. Y el
termino postoperatorio al evento que ocurre después de un procedimiento operatorio con una
respuesta que puede retrasar la recuperación poniendo en riesgo la función o la vida.

La fractura de cadera es considerada un síndrome geriátrico que resulta devastadora en la mayoría

de los casos.

JUSTIFICACIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha estimado que para el año 2050 un total de 6 millones
de fractura de cadera ocurrirán en el mundo entero por año, teniendo como consecuencia mayor
demanda hospitalaria. (Palomino, 2016)

En México la proporción de ancianos en el año 2000 fue de alrededor de 7% y se estima que este
porcentaje se incrementará a 12.5% para el año 2020 y a 28% en 2050. (Izaguirre, 2018).

La fractura de cadera es considerada un síndrome geriátrico causada por múltiples factores de

riesgo comprometiendo a las esferas Bio-Psico-Socio-Emocional (es un problema importante a tener
en cuenta por la disminución del autoestima, aislamiento social, alteración del bienestar personal y
familiar principalmente el cuidador), tiene que ser tratado de forma multidisciplinaria y es causada
por una leve fractura principalmente en los pacientes con osteoporosis y esto a su vez por una caída
ya sea intrínseca o extrínseca acompañada de igual manera a otro síndrome geriátrico como la
“fragilidad”; y las consecuencias traficas.

Además, la fractura de cadera es acompañada por una serie de cambios acompañada de la aparición
de deterioro cognoscitivo, depresión, inmovilidad, deterioro funcional, ulceras por presión y
desnutrición.

Por todo lo anterior la fractura de cadera es un síndrome geriátrico de alta frecuencia y de gran
impacto en la funcionalidad y la calidad de vida, y a si mismo un problema de la salud que ha ido en
aumento cuyo tratamiento y rehabilitación es muy prolongada, además provocado daño en la esfera
social.

DESARROLLO

Epidemiologia

Tiene una alta incidencia las mujeres con una edad de 65 años y más.

Personas con antecedentes de osteoporosis o niveles bajos de estrógenos

Etiología

Las caídas pueden ser ocasionadas por la fragilidad del paciente adulto como puede ser el
agotamiento, disminución de la fuerza muscular, disminución de la actividad física y la velocidad de
la caminata, desencadenando una vulnerabilidad más allá de los componentes biológicos, sumando
cambios en la nutrición, mala red social, baja demanda cognitiva, etc. En la figura 2 se mostrará
como la fragilidad puede ocasiones múltiple factores que su vez desencadena las caídas (Montaña,
2010).
 Caídas

Fracturas

Otras causas de las caídas son factores internos o externos (intrínsecos y extrínsecos) aumentando
el riesgo de la caída del adulto mayor provocando traumatismos que ocasionan fracturas con una
alta incidencia en las personas que son diagnosticadas con osteoporosis.

Los factores intrínsecos son cambios neuromusculares asociados a la edad, deterioro general, toma
de ansiolíticos o sicótropos que disminuyen el estado de alerta, enfermedades neurológicas que
alteran el aparato locomotor (enfermedad de Parkinson, enfermedades cerebrovasculares), pérdida
de agudeza visual (cataratas, presbicia, degeneración macular), estados confusionales (demencia
senil), entre otros. (Izaguirre, 2018).

Factores extrínsecos como: Obstáculos durante la marcha. (tapetes, superficies sinuosas, uso de
calzado inadecuado), barreras arquitectónicas (escaleras estrechas o de escalón elevado, ausencia
de pasamanos en escaleras, retrete demasiado bajo, falta superficies antiderrapantes en el baño,
muebles demasiado bajos) y problemas de visión (graduación inadecuada en los lentes, poca
iluminación). (IMSS, 2014).

Las principales fracturas que son ocasionadas por las caídas son, Fractura de colles, Fractura de
Smith, fracturas vertebrales y fractura de cadera.

Fisiopatología

Nos enfocaremos un poco en la fisiología de la remodelación ósea y fisiopatología de la Osteoporosis

ya que es una de las principales enfermedades que por consecuencia ocasiona las fracturas de
cadera principalmente en mujeres de 65 años y más.

Remodelación ósea y regulación osteoclástica

La formación de hueso es un proceso estrictamente regulado por la remodelación, el crecimiento y

reparación de fracturas, bajo condiciones normales el hueso se encuentra en constante renovación
bajo la acción coordinada de los osteoblastos que son responsables de la síntesis y mineralización
de la matriz ósea y de los osteoclastos cuya función es la reabsorción ósea liberando el calcio a la
sangre. El ciclo de la remodelación ósea se inicia cuando descienden los niveles de calcio plasmático,
aumentando la secreción de la parathormona (PTH), secretada por la glándula paratiroidea,
estimulando a los osteoblastos, liberando factores de estimulación de los osteoclastos como la IL1,
IL6 y FEC-M, produciendo la Osteoclastogenesis, realizando la reabsorción ósea y liberando calcio a
la sangre que al mismo tiempo estimula la glándula de la tiroides liberando calcitonina y por
consecuencia disminuye la estimulación de los osteoblastos parando el ciclo, además la glándula
paratiroidea estimula ligando RANK sobre la superficie de los osteoclastos, y son activados por el
ligando RANK-L que se encuentran en las células del estroma o linfocitos T para que se pueda
producir la reabsorción ósea, más sin en cambio los osteoblastos por medio de una proteína
llamada osteoprogeterina crea un ligando falso inhibiendo la formación de osteoclastos y por lo
tanto la reabsorción ósea, y la producción de osteoprogeterina aumenta por los estrógenos. Figura
3.

Fisiopatología de la osteoporosis

La incidencia de la osteoporosis se ve aumentada en mujeres mayores de 65 y mas por el nivel bajo

de estrógenos ya que como sabemos estos aumentan la producción de osteoprogeterina al haber
un nivel bajo de estrógenos no la produce y por lo tanto los osteoblasto no producen el suficiente
ligando RANK falso para que puedan inhibir la reabsorción ósea del osteoclasto y por lo tanto
generan un aumento en la laguna de Howship disminuyendo el hueso compacto y aumentando el
hueso esponjoso y por lo tanto disminuye la durabilidad del hueso el cual por la producción de una
caída puede provocar una fractura.

Disminución de Ca
plasmático Calcitonina

NO SE ESTIMULA
Hormona Paratiroidea
Glándula Tiroidea

Factor estimulante de Aumento de Ca

osteoclastos plasmático

Reabsorción de hueso Liberación de calcio

Figura 3: Remodelación Ósea

Diagnóstico

Para el diagnostico de una fractura se tiene que valorar el tipo de fractura que sufrió por la caída
por medio de una radiografía (RX) que es un estudio de gabinete.

La radiografía (RX) se pide en proyecciones AP y LAT de la cadera afectada y son valoradas por nivel
de lesión y localización.
Por localización encontramos Intracapsulares (Fx. Capital, Fx. Subcapital, Fx. Transcervical y Fx.
Basicervical) y Extracapsulares (Fx. Transtrocanterica y Fx. Subtrocanterica). Figura 4

Figura 4: Fractura de fémur por localización

Por nivel de lesión se utiliza la escala de Garden, Figura 5.

G1: Fractura incompleta (fisura)

G2: Fractura completa sin desplazamientos

G3: Fractura completa con desplazamiento parcial

G4: Fractura completa con desplazamiento total

Figura 5:
Tratamiento Quirúrgico

Tratamiento de fracturas intracapsulares

Existen dos tipos fundamentales de tratamiento para estas fracturas: las osteosíntesis y la
artroplastia de cadera. Para la elección de uno de ellos hay que tener en cuenta varios factores como
son: el tipo de fractura y el estado físico del paciente.

Tratamiento de fracturas extracapsulares

Son dispositivos intramedulares o extramedulares por ejemplo clavos, tornillos, placas. (Mesa,
2009).

PLAN DE TRATAMIENTO MULTIDICIPLINARIO

Principios de la rehabilitación del adulto mayor

 Mantener la máxima movilidad.

 Mantener o restaurar la independencia en actividades básicas de la vida diaria.
 Desde el inicio, del tratamiento obtener la confianza y cooperación del paciente.
 Crear una atmósfera razonablemente esperanzadora y optimista.
 Aplicar tratamientos simples e individualizados.
 Efectuar las sesiones terapéuticas por cortos períodos de tiempo.
 Integración de todo el personal de asistencia.

Identificar el problema

La evaluación sistemática del problema y el diagnóstico etiológico permitirá evaluar la magnitud de

la enfermedad y de la disfunción, con el fin de seleccionar racionalmente el tratamiento.

Con un buen examen físico y utilizando las herramientas adecuadas, se deben evaluar las
características, el grado de afectación y la extensión de la lesión del paciente.

El adulto mayor de forma frecuente es una persona susceptible de ser portadora de múltiples
patologías, de ahí que el tratamiento de rehabilitación, debe estar dirigido a curar o aliviar cada una
de las afecciones que le aquejan, pero más aún a recuperar su capacidad funcional total.
La valoración clínica del adulto mayor, la enfocaremos desde los problemas bio-psico-sociales del
paciente. En algunos puntos nos apoyaremos de algunas escalas.

• Lenguaje

• Estado psicológico y mental del enfermo (Figura: 6).

• Estado nutricional (Figura: 7).

• Frecuencias cardiaca y respiratoria

• Algias y Artralgias

• Actividades de la vida diaria (AVD) (Figura: 8).

• Control de esfínter vesical y rectal

• Amplitud articular

• Trofismo

• Fuerza muscular

• Sensibilidad superficial y profunda

• Reflejos

• Movilidad

• Marcha y equilibrio, incluyendo evaluación de miembros inferiores

• Enfermedades sobreañadidas

• Complicaciones

• Ortesis o aditamentos (IMSS, 2014)

Figura 6: Figura 7:

Figura 8:

Rehabilitación

 Se inicia el programa de rehabilitación desde el periodo preoperatorio para prevención del

síndrome de inmovilidad.
 El programa de rehabilitación se iniciar en las primeras 24 a 48 horas del ingreso hospitalario
del paciente con fractura de cadera.
 Al iniciar la movilidad deben tomarse en cuenta lo siguiente:
o Revisar la saturación de oxígeno y en caso de ser necesario, utilizar oxígeno
suplementario.
o Evaluar estado hidroelectrolítico, con especial atención a la hiponatremia (asociada
a hipotensión ortostática y caídas).
o Valorar estado cognoscitivo o delirium y corregir la causa del mismo antes de decidir
los cambios de posición de decúbito a sedestación.
o Control adecuado del dolor(acupuntura).
o Valorar función vesical e intestinal (prevención y manejo de constipación).
o Detección y manejo de enfermedades concomitantes y otros síndromes geriátricos.
 La rehabilitación del paciente cambia dependiendo del tipo de tratamiento quirúrgico que
se le aplico
 Cambio de posiciones sobre la cama cuidando la presión ortostática y vigilando la aparición
de ulceras por presión al paciente
 Cuando se encuentran hospitalizados se sugiere iniciar medidas de fisioterapia pulmonar
como drenaje postural, vibración en la caja torácica anterior y posterior, manejo adecuado
de secreciones bronquiales, 2-3 veces al día.
 Se inicia con fortalecimiento progresivo sobre la rodilla (Mov. Flexión y extensión)
o En la primera semana con movilizaciones pasivas realizando casi por completo los
RAM al menos si no existe dolor completar los RAM
o Segunda a la tercera semana movilizaciones activas asistidas (si el paciente no
completa el arco de movilidad el terapeuta lo tendrá que asistir para completarla)
o Movilizaciones activas (cuando el paciente complete por si misma los arcos de
movilidad}.
o Movilizaciones con resistencia mínima (contra la gravedad).}
o Movilizaciones con resistencia moderada (utilización de ligas o polainas de 50 gr a
250gr)
o Movilizaciones con resistencia máxima (utilización de ligas o polainas de 500 gr a
2kg)
o Se debe realizar 10 repeticiones por cada movimiento y esto sería una serie y se
realizan de 3-4 series. Con una duración de 30 a 60 min por sesión 3 veces por
semana y mostrando a los familiares como realizar las movilizaciones.
 El periodo recomendado para iniciar la marcha es el siguiente:
o Reemplazo total de cadera cementado: Iniciar con soporte de peso parcial según
tolerancia con andadera de 4 a 6 semanas.
o Reemplazo total de cadera no cementado: Se inicia apoyo con monopedestación
(sin apoyar totalmente el miembro pélvico afectado) durante 6 a 8 semanas.
o En el caso de las reducciones internas y fijaciones interna (clavos centromedulares
y placas) se recomienda el apoyo total de la extremidad después de 8 semanas de
tolerar la descarga parcial de peso con uso de andadera (IMSS,2014)
 Se iniciará la carga precoz y la bipedestación y deambulación progresiva, al principio con
ayudas técnicas (andador, bastones de apoyo cubital).
 Por último, se iniciará el adiestramiento para subir escaleras (al subir, se apoya el miembro
sano intervenido muletas y al bajar, muletas intervenido sano).
 Es recomendable informar a paciente y familia sobre recomendaciones tras el alta: cómo
entrar y salir del coche, el uso de almohada entre las piernas para prevenir
desalineamientos, evitar el decúbito lateral sobre el lado intervenido, no sentarse en sitios
bajos, etc.
 Para prevenir caída postoperatorios con osteoporosis se inicia con:
o Ejercicios de fortalecimiento muscular para miembros inferiores y extensores de
espalda (Al menos 2 a 3 veces por semana).
o Ejercicio aeróbico sin impacto en articulaciones
o Ejercicios para mejorar balance y equilibrio postural (Tai-Chi). (Corona, 2014)

 Los terapeutas ocupacionales se encargan de mantener la independencia en AVD durante

el proceso, asesorar al paciente sobre las ayudas técnicas a utilizar (asientos de ducha,
elevadores de WC...) e incluso pueden llegar a visitar el domicilio a fin de adaptarlo. (IMSS,
2014)
 Para la disminución del dolor antes, durante y después de la operación o durante el
tratamiento fisioterapéutico se interviene con Acupuntura utilizando la teoría Analgésica
de Pomeranz:
o La acupuntura induce señales en los nervios aferentes que modulan la respuesta de
la transmisión espinal y la percepción del dolor en el cerebro
 o La acupuntura actúa como desencadenante de señales nerviosas que bloquean la
transmisión ascendente de los estímulos dolorosos, es decir, el impulso originado
la terapia acupuntura se comporta como un modulador de la puesta de entrada de
los estímulos nociceptivos a nivel espinal
o Pomeranz propuso que la estimulación con acupuntura activa fibras aferentes A-d
y C en el músculo, causando señales que son transmitidas a la medula espinal, las
cuales resultan en aumento local de endorfinas y encefalinas
o Estas vías aferentes se propagan al cerebro medio, activan una cascada de
mediadores excitatorios e inhibitorios en la medula espinal. El resultado es el
aumento de neurotransmisores como la serotonina, dopamina y norepinefrina en
la medula espinal que conduce a la inhibición pre y post sináptica y supresión de la
transmisión del dolor.
 La risoterapia en la actualidad, se tiene certeza científica acerca de la influencia del humor
sobre la salud. Se ocupa una rama bastante nueva de la medicina llamada
Psiconeuroinmunología, la cual abarca el estudio de la autorregulación psicofisiológica y de
la manera en que las emociones influyen en el sistema inmunológico de las personas.
Además de mejorar es estado físico, psicológico, emocional y social. Esta indicado para
pacientes con depresión principalmente. (Cristhian, 2004).

CONCLUCIONES
 Las fracturas constituyen la complicación más temible de las caídas en el anciano,
contribuyen a ello factores como la situación de esqueleto senil, la debilidad muscular y el
uso de fármacos que deprimen la capacidad de reacción, la malnutrición y otras situaciones
comórbidas, las fracturas más frecuentes son de cadera, pelvis, epífisis distal de radio y
vertebrales. Y no solo acarrea deterioro funcional sino es afectado Bio-Psico-Emocional y
Social por esa razón el tratamiento debe ser complementaria no solo la intervención del
rehabilitador, si no entraría el medico por que no tenemos que dejar a un lado también la
medicación del paciente en caso que presente otros síndromes geriátricos u enfermedades,
mas sin en cambio si tenemos que vigilarlo en caso de que se le complique el síndrome en
este caso por fractura de cadera como son las ulceras por presión, depresión, mala
alimentación, etc.
  También intervienen profesionales de la salud como el acupunturista para el tratamiento
del dolor que tiene mayor y mejor resultado si trabaja junto con la medicación del médico,
el nutriólogo para la alimentación del anciano y no haya un deterioro nutricional y física,
psicólogo en caso de la ansiedad, depresión y daño psicológico al cuidador o los familiares
utilizando la risoterapia que tiene fundamentos científicos en la intervención de estos
padecimientos, terapia ocupacional para mejorar la calidad de vida del paciente y el
rehabilitador para incorporarlo hacia las actividades diarias brindándole confianza, respeto,
y en el estado físico fuerza, resistencias, cuidados, coordinación y equilibrio, y
principalmente disminuir el síndrome de inmovilidad a causa de la fractura.

BIBLIOGRAFIAS

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Corona J.N., Soriano J.C. y Santiago L.A. (2014). Fractura de cadera como factor de riesgo en la
mortalidad en pacientes mayores de 65 años. Estudio de casos y controles. Acta Ortopédica
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Izaguirre A., Delgado I., Mateo-Troncoso C., Sánchez-Nuncio H.R., Sánchez-Márquez W. y Luque-
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Manejo Médico Integral de Fractura de Cadera en el Adulto Mayor. México: Instituto Mexicano del
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Mesa R.M., (2009), TRATAMIENTO MULTIDICIPLINAR DE LA FRACTURA DE CADERA, Madrid, España,
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www.inegi.org.mx/temas/estructura/
www.paho.org/salud-en-las-americas-2017/?post_t_es=salud-del-adulto-mayor&lang=es