DIABETES GESTACIONAL E NÃO GESTACIONAL

Professor João Gustavo

Definição

É um grupo de distúrbios metabólicas que compartilham o gene fenótipo da hiperglicemia.

Esses distúrbios levam a alterações fisiopatológicas secundárias que impõem complicações,
disfunções e insuficiência de diversos órgãos, especialmente olhos, rins, nervos, cérebro,
coração e vasos sanguíneos.

KASPER, 2010

Transtorno metabólico de etiologias heterogêneas, caracterizado distúrbios no metabolismo

de carboidratos, proteínas e gorduras, resultantes de defeitos da secreção e/ou da ação da
insulina.

BRASIL, 2013

- A conduta da diabetes é diferente entre quem já tem diabetes e quem adquire na gestação.
A importância está relacionada ao bebê, que vai sofrer várias complicações pós-parto
imediato, fazendo uma hipoglicemia.

 Incidência de Diabetes no Brasil

Gerando custos diretos para o atendimento ao diabetes que variam de 2,5% a 15% dos gastos
nacionais em saúde.

BRASIL,2013

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- A importância do pré-natal feito de forma adequada está relacionado a qualidade das
consultas, ou seja, no intervalo das semanas para agir de forma específica. A diabetes que
é identificada no início da gestação tem uma comorbidade de 50% menor que a
diagnosticada após 22 semanas. Isso porque estamos pensando em placenta. Uma
placenta mais jovem, teoricamente sofre uma oxidação, devido ao processo periférico da
insulina, maior que uma gestação mais avançada. A conduta de iniciar a insulina precoce
faz com que a paciente tenha um fechamento mais favorável. Por isso a gente pede a
insulina na primeira consulta, sempre. Se for diabética prévia é necessário ver a quanto
tempo, readequar a medicação que ela usa.

- 8% da população, de 30 a 69 anos de idade, residente em áreas metropolitanas brasileiras.

- Estima-se 11% da população igual ou superior a 40 anos, o que representa cerca de 5 milhões
e meio de portadores de diabetes.

(IBGE 2012)

- O que é conduzir de forma correto? É o ponto correto de iniciar a insulina. A medicação de

eleição é a insulina. Se ela é diabética prévia e já fizer uso de metformina, mantém a
metformina e continua a insulina.

Classificação do Diabetes

Quadro 1: Classificação etiológica do Diabetes Mellitus

- DM 1

- autoimune tipo 1A

- idiopático tipo 1B

- DM2

- Outros tipos específicos de DM

- DM gestacional – critérios para que gestante tenha diabetes gestacional : glicemia maior 92,
Avaliar hemoglobina glicada para acompanhamento. Pode faze tanto a glicemia em jejum,
quando a aleatória, o teste oral ou a dosagem sérica de insulina.

Fisiopatologia

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- Se a paciente já tem uma doença autoimune, há uma tendência de desenvolver outra doença
autoimune. A gravidade também é mais intensa.

Fatores nutricionais:

- Hoje há protocolo em que consta que a gestante deve fazer reposição de vitamina D
semanalmente até a semana anterior ao parto.

Diagnóstico:

Na obstetrícia é importante saber se ela é portadora prévia. Como diagnostica? Glicemia em

jejum maior que 92 a 106, teste oral entre 24 e 28 semanas, uma dosagem superior a 200 em
qualquer momento do dia. Hemoglobina glicada é para acompanhamento terapêutico.

Fisiopatologia

Idiopático | DM tipo 1B

Caracteriza-se pela ausência de marcadores de autoimunidade contra as células beta e não

associação a haplótipos do sistema HLA.

Os indivíduos com esse tipo de DM podem desenvolver cetoacidose e apresentam graus

variáveis de deficiência de insulina. – a gestante por si só já tem fisiologicamente acidose
respiratória.

Diabetes mellitus tipo 2

 90 a 95% dos casos

 Caracteriza-se por defeitos na ação e secreção da insulina e na regulação da produção

hepática de glicose.

- Paciente chega com 20 semanas e primeira consulta pré-natal. É diabete. Indicação de

insulina em gestantes se tiver diagnóstico confirmado. Nesse caso mantém a metformina e
associa com insulina.

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Qual tipo de lesão que o açúcar em excesso causa no vaso? Pseudotrombos. Maior chance de
infarto placentário e aborto súbito.

Fatores de Risco

 Idade acima de 45 anos .

 Obesidade e sobrepeso.

 Diabetes Gestacional anterior – as vezes é necessário profilaxia com dose de insulina,

prevendo que pode acontecer hipoglicemia.

 Histórico Familiar de Diabetes Tipo II.

 Pré-Diabetes.Variação da glicose na gestante – valor de corte 92

 Consumo elevado de Álcool.

Tríade Clássica

 Poliúria Outros sintomas:

 Polidpsia  Perda de peso

 Polifagia  Visão turva

- A gestante, fisiologicamente é hipotensa, devido à compressão da veia ilíaca esquerda e veia

cava inferior.

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Sinais e sintomas

- Fator importante em cirurgias cesarianas em pacientes diabéticas: cicatrização. Hoje temos

no mercado medicamento que ajudam nesse sentido, pomadas e cremes específico para
gestantes diabéticas. Tomar cuidado também para não fazer incisões tão extensas, sendo
preferível fazer divulsões, fazer infiltração de corticoide na pele também ajuda na cicatrização.

Diabetes mellitus tipo 2

Quadro 2. Critérios laboratoriais para o diagnóstico de diabetes

Glicemia casual >200 mg/dL (realizada a qualquer hora do dia, independentemente do horário das refeições);

Glicemia de jejum >126 mg/dL*;

Glicemia de 2 horas >200 mg/dL no teste de tolerância à glicose*.

- Qual a quantidade de exame de glicemia que se faz em uma gestante? Sempre pede na
primeira consulta, sempre pede com 24 semanas, e toda vez que for necessário na suspeita de
descompensação. Paciente que chega no pronto-socorro com cefaleia, hipotensão e tontura
pode ser uma manifestação do Diabetes Mellitus. Você precisa fazer uma glicemia de controle
e fazer a readequação na medicação.

- Perder peso na gestação diabética vale a pena? Não. Quando a grávida perde peso ela perde
gordura, massa magra e proteína. Orientação de manter o peso e orientar nutrição adequada.
O bebê responde a isso, se não adequar pode ter hepatomegalia compensatória, hipoglicemia,
acidose e parada cardíaca.

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Plano Terapêutico

 Tratamentos farmacológicos:

Insulina

Hipoglicemiantes

Estatinas – pode causar acúmulo de sódio na gestante. A gestante é hiponatrêmica por

natureza. A Estatina a gente não usapq pode causar retenção placentária de cálcio e sódio.

Anticoagulantes – quando tiver fator de risco prévio para trombose.

Disponibilizados pela rede pública através do Componente básico da assistência farmacêutica,

com financiamento tripartite.

Programa HIPERDIA – acompanhamento e tratamento pelo governo.

 Acompanhamento multidisciplinar – enfermeiros, nutricionistas. A atividade física é

totalmente indicada nas gestantes diabéticas, pois possibilita retorno venoso.
Acompanhamento com nutricionista, para ajudar estabilizar a gestante.

Diabetes Gestacional

Fisiopatologia

 O metabolismo energético:

1) Anabólica: Na gestante tende a diminuir os níveisglicêmicos, principalmente em jejum

prolongado.

- A diabética não pode ficar mais de três horas sem se alimentar. O gasto energético da
gestante é muito alto. Uma gestante sem doença atual e sem medicamento para
controle, você vai ter uma gestante com um gasto energético de 20% do que consome
num dia. Não é uma questão de comer por dois, é necessário fracionar calorias e
proteínas nessa gestante.

2) Catabolismo: Devido ao crescente consumo de nutrientes materno pelo feto, ocorre

aumento da resistência periférica a insulina.

- Independente da gestante ser diabética ou não, ela tem uma tendência ser diabética. O
controle se dá pela dieta. Cafeína é contraindicado em gestantes, pois causa vasoconstrição,
ocasionando micro-espamos, podendo causar intoxicação e leva a morte fetal. Gestante não
pode tomar energético. A mesma coisa acontece com drogas, como cocaína, podendo causar
microtrombos;

- A vitalidade do bebê e avaliada a partir de 32 semanas quando o tronco encefálico dele está
pronto – antes o sistema neurológico não está desenvolvido.

-O cigarro cria micro-aneurismas no feto.

- A monitorização antes só se tiver indicação.

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- Na gestante diabética, quando completar 32 semanas, deve-se avaliar se tem sequela, se tem
chance maior de fazer pré-eclâmpsia. Faz um doppler para avaliar as artérias uterina, para
verificar se nas variações maternas houve um maior ou menor grau de estenose. Pensar
sempre em nível de placenta e avaliar com 32 semanas, para não ter risco de pegar gente com,
por exemplo, 20 semanas e bolsa rota, é aborto (não entendi mais nada).

A resistência à insulina periférica aumenta durante a gestação em virtude da secreção

placentária de alguns hormônios considerados diabetogênicos, como:

 Hormônio lactogênico placentário - estará elevado devido resistência placentária;

 Cortisol – estará aumentada devido ao estresse. Cortisol é produzido pelo hipotálamo.

Se a mulher tiver hipotireoidismo está contraindicada a gravidez, podendo causar
infarto no bebê.

 Estrógeno – função proliferativa no endométrio, logo está aumentado.

 Progesterona – aumentado até que a placenta assume a função de confirmação de

implantação. A concentração de progesterona em torno de 12 a 20 semanas está
estabilizada.

 Prolactina – função na gestação de estabilização de membrana do endotélio. Com a

implantação faz uma saturação da progesterona, levando a aumento da prolactina.

Fatores de Risco para DMG

 Fatores maternos:

 Idade superior a 25 anos

 Ganho de peso durante a gestação – peso ideal para ganhar: 10 a 12 kg. Peso ideal
para engravidar: 36 kg. Uma mulher de 35 kg dificilmente vai menstruar, mas se
engravidar terá dificuldade pois não tem aporte para produção de hormônios.

 IMC > 25 Kg/m² - O contrário é verdadeiro, no caso de uma obesa que tem dificuldade
de engravidar, devido ter poucos receptores de estrogênios periféricos livres devido a
aromatização. Paciente obesa tem maior capacidade de aromatização.

 Baixa estatura

 Baixo peso ao nascer

 SOP (Síndrome do ovário policístico) –características: obesa, ciclo irregular tendendo a

amenorreia devido aos hiperativos em função ao FSH elevado, logo o ovário terá uma
hiperfunção. Ela tem um desgaste folicular muito maior, produção de prostaglandinas
e prostaciclinas aumentados, levando a uma produção aumentada de radicais livres.
Logo ela tem um hipergonadismohipogondotrófico. Tratamento da SOP: metformina,
que atua na resistência periférica insulínica, Progesterona com corticoide. Ex; Selene.
Além disso orientações, perda de peso, atividade física.

 História obstétrica prévia

 Malformações congênitas: principal é a síndrome de regressão caudal – não

fechamento na altura de S3 e S4. Bebê nasce paraplégico.

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  Macrossomia fetal

 História familiar:

 DM tipo 2 em parentes de 1º grau

 História de DMG na mãe da gestante.

 História obstétrica:

 HAS na gestação atual

 Gestação múltipla – gemelaridade com duas placentas aumenta o fator de risco pois
não há espaço para desenvolvimento vascular. A indicação é interromper com 34
semanas.

ESTUDO DE HAPO

Observacional prospectivo, que incluiu aproximadamente 25.000 gestantes, em diversos

países, que realizaram o TOTG (teste oral da glicose) com 75g de glicose com duração de 2
horas (jejum, 1ª e 2ª hora).

Objetivo:

 Avaliar a relação entre os valores de glicemia materna e desfechos com avaliações;

 (Jejum ≥ 92 mg/dL, 1 hora ≥ 180 mg/dL, ou 2 h ≥ 153 mg/dL) no TTOG 75g.

Resultado:

 Risco 75% maior de ter um recém-nascido com um desses três desfechos neonatais
quando comparadas às gestantes sem nenhum desses valores alterados.

- Importante ter gestante sempre abaixo de 190, pois as vezes fazer superdosagem de
insulina e mesmo assim não compensa ela. Uma das grandes complicações é o hematoma
retroplacentário e a diabetes descompensada, principais causas de morte súbita do bebê
devido ao infarto da placenta. Na diabetes descompensada o bebê morre por
hipoglicemia.

RASTREIO

Quadro 3- Rastreio de Diabetes Gestacional

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- Na primeira consulta pré-natal, sempre pedir a glicemia em jejum. Na gestante GJ maior ou
igual 126 já é diabética. Na não gestante é pré-diabética. Entre 92 e 126, já é diabetes
mellitus gestacional. GJ menor que 92 prosseguir com TOTG 75 g entre 24 e 28 semanas. Se a
paciente chega pra mim com 30 semanas, primeira consulta pré-natal, glicemia de 80,
obrigado fazer TOTG, independente da semana. O ideal são 8 horas de jejum.

TOTG: teste de tolerância oral à glicose 75g

OMS NIH

JEJUM 92 a 125 mg/dl 95 mg/dl

1 HORA 180 mg/dl 180 mg/dl

2 HORAS 153 a 199 mg/dl 155 mg/dl

*Dois valores alterados confirmam o diagnóstico.

- Três parâmetros de avaliação: 92, 180 e 153. Digamos que paciente chega na primeira
consulta, fiz o exame e deu menos que esses valores, ela é diabética? Não. Pode se tornar? A
chance é pequena. O teste oral da glicose é para avaliar de forma indireta a função do
pâncreas, se teve uma deterioração ao longo da gestação, avaliar o glucagon. Qualquer valor
acima desses três intervalos a paciente é considerada diabética, basta uma variação desses
elementos.

- Teste realizado entre 24-28 semanas.

OMS: Organização Mundial da Saúde;

NIH: NationalInstituteof Health/EUA;

SBD: Sociedade Brasileira de Diabetes/ ADA: American Diabetes ssociation.

 Pode-se, portanto, definir:

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  Diabetes Mellitus Gestacional (DMG):mulher com hiperglicemia detectada pela
primeira vez durante a gravidez, com níveis glicêmicos sanguíneos que não atingem os
critérios diagnósticos para DM.

 Diabetes Mellitus diagnosticado na gestação (Overt Diabetes): mulher sem

diagnóstico prévio de DM, com hiperglicemia detectada na gravidez e com níveis
glicêmicos sanguíneos que atingem os critérios da OMS para a DM na ausência de
gestação.

- Avaliar todas as pacientes gestantes periodicamente.

 Assistência ao pré-natal – paciente já diabética

- Esses intervalos servem para avaliar os picos de glicemia. Paciente deve procurar o médico se
tiver abaixo de 95 em jejum e abaixo de 140 após as refeições.

Insulinoterapia

 Após 1 semana de autocontrole, a gestante retorna com o perfil glicêmico

Resultados inadequados:

- Glicemia acima de 140. Deixar a insulina pronta para a paciente;

 Inicia com Insulina NPH 0.5UI/kg fracionada em três aplicações:

- Metade da dose diária manhã.

- ¼ antes do almoço.

- ¼ as 22 horas.

- Exemplo: paciente tem 60 kg, vou passar 30 Ui para ela, 15 pela manhã, 7,5 antes do
almoço, 7.5 as 22 horas por uma semana e ela retorna. Se paciente passou mal,
hipoglicemia, interna a paciente para manejar para ter certeza da dose que ela vai
usar.

- Se ela já é diabética e usa metformina é necessário complementar o tratamento, pois

ela já tem uma deficiente. Se é uma paciente que nunca fez tratamento, não dá
metformina, pois atrasa a terapêutica.

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  Perfil glicêmico:

- Jejum - Antes do jantar

- Após café - Após jantar

- Antes almoço - As 03 horas

- Após almoço

Insulinoterapia

 Perfil glicêmico:

Hiperglicemias pós prandiais

- Insulina regular :O tratamento é com insulina NPH. Só usa insulina regular quando
não consegue manter os níveis adequados com dose máxima de NPH. Usar a regular
nos intervalos alterados. Entrar com uma semana depois.
- Insulina de ação rápida, pico 30 em minutos, tempo de ação 2 a 4 horas.
- 2 UI antes da refeições que está alterada juntamente com NPH.
- Até quando usar a insulina? NPH com dose inicial reduzida a 1/3 da dose no dia do
parto. Quando nascer o bebê volta pra insulina, metade da dose.

Hipoglicemiantes orais

Gliburida

 Não ultrapassa a parreira placentária, seu uso parece ser seguro

Metformina

 A metformina ultrapassa a placenta.

- Quem já usava, mantém.

 Faltam estudos de avaliação de risco a longo prazo para criança precocemente exposta
a metformina, droga não liberada pela FDA.

Propedêutica laboratorial

 Hemoglobina glicada – para acompanhamento terapêutico

Cada 2 meses, que permite controle juntamente com o autocontrole.

 Urocultura

Cada 2 meses, busca ativa da bacteriúria assintomática.

 Vitalidade fetal

Avaliação do liquido.

- Muito líquido - polidrâmnio; bebê é macrossômicopodendo ter uma hiperfunção renal. Vai te
um hipercatabolismo produzindo muito líquido amniótico.

 Ultrassonografia obstétrica

Avaliar a influência dos níveis glicêmicos do peso fetal.

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- a tendência do Bebê é ter diabetes em mães diabéticas. Bebes de mães diabéticas nascem
com sobrepeso. Peso normal ao nascer, 3500 g

Complicações Maternas

 Hipertensão arterial;

 Diabetes; - manutenção da diabetes pós-parto

 Retinopatia diabética;

 Nefropatia diabética;

 Malformações fetais – acondroplasia, síndrome da regressão caudal

Assistência ao parto

 Gestação até 40 semanas, se perfil glicêmico permanecer satisfatório e peso fetal

inferior a 4000g.

- Dependendo da complicação, opta por interromper a gestação ou não. Bebe de 4500g,

Cesária obrigatória.

Trabalho de parto:

 Controle glicêmico a cada 2 horas

 Vitalidade fetal – analise do perfil fetal, a partir de 37 semanas.

 SG 5% EV em pacientes mantidas em jejum.

 NPH um terço da dose no dia do parto.

- No pós parto ... ?

Insulina regular:

2 UI- 140- 200mg/dl

4UI- 201-250mg/dl

6UI- >250mg/dl

Puerpério

DM tipo 1

 Retornam a dose pré-gravídica.

 Manter dieta devido a demanda calórica da amamentação.

DM tipo2

 Suspender completamente a insulina.

Diabetesmellitus gestacional

 TOTG em 6 semanas pós parto.

 Acompanhamento nutricional;

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  Mudança estilo de vida;

Complicações Perinatais

 Macrossomia: incidência 20-30%.

 Tocotraumatismos – bebê foca

 Hipoglicemia neonatal

 Hiperbilirrubinemia – bebê grande tem mais tendência fazer hemólise

 Hipocalcemia

 Policitemia

 Sind. desconfortorespiratório – pulmão hipofuncionante

 Hipóxia

Malformações Congênitas

 Regressão caudal

 Espinha bífida

 Hidrocefalia

 Anencefalia

 Anomalias cardíacas

 Atresia anal/retal

 Anomalias renais

 Sequência de Potter – nasce com rins atróficos, bebê todo malformado.

- A sequência de Potter é classicamente conhecida como: (1) pé torto

congênito, (2) hipoplasia pulmonar e (3) anomalias cranianas associadas ao
oligoidrâmnio.
 Duplicação ureteral

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