Ficha de síntesis del proyecto

A - PROYECTO pág. 1/3

a1 título

título del proyecto

nuevo proyecto proyecto en curso desde__________

B - Organismo proponente

b1 denominación

b2 dirección (calle, ciudad, país)

b3 teléfono/fax

b3 e-mail

C - Responsable del proyecto

c1 nombre, apellido

c2 e-mail

D - Datos Bancarios

d1 nombre del banco

d2 dirección del banco (calle, ciudad, país)

d3 swif
SWIFT

d4 número C/C
C/C N.

d5 IBAN
IBAN

d6 titular de la cuenta
titular: la cuenta debe ser a nombre del Ente proponente - no personal

d7 banco intermediario

banco intemediario

d7 preguntar al proprio banco si es necesario el banco intermediario

Ficha de síntesis del proyecto - página 2

E - Contenido del proyecto pág. 2/3

(breve descripción)
e - breve descripción del proyecto

F - País de intervención

f1 País

f2 Diócesis

f3 Localidad (ciudad, región)

G - Período de realización

g1 duración en años fecha inicio proyecto

Ficha de síntesis del proyecto - página 3

H - costo del proyecto pág. 3/3

1 costo total del proyecto

importe total en moneda local
2 financiación por parte de otros organismos
importe en moneda local
no (x)
si (x)

nombre:
nombre:
nombre:

3 contribución local
importe en moneda local
no (x)
si (x)

nombre:
nombre:
nombre:

4 contribución de la organización proponente

importe en moneda local

5 CONTRIBUCIÓN SOLICITADA -
(1= 2+3+4+5) importe en moneda local

eventuales notas:

Especificar las cuotas de la contribución solicitada

año euro o dólares Usa moneda local

total - -

FIRMA FICHA DE SÍNTESIS

firma del Representante Legal

Lugar y fecha

Sello de la organización proponente