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Odontopediatria

Endodontia na odontologia pediátrica

DATA: 03.11.2018

Endodontia na odontologia pediátrica DATA: 03.11.2018 O primeiro passo sobre tratamentos endodônticos

O primeiro passo sobre tratamentos endodônticos conservadores e radicais na odontopediatria, vocês vão ver que eles não fogem muito do tratamento do dente permanente, mas existem pequenas peculiaridades em que vamos nos ater.

“A criança chegou, a mãe relata que a criança sente dor no dente, que ela choraminga quando come, e no exame

” Mas as vezes não

somos nós que vamos expor, a cárie já expos a polpa em alguns pontos, e já temos contaminação. Quando está indicada

então a PULPOTOMIA?

clínico, você vê aquela cárie ampla, tu pensas que se escavar vai acabar expondo a polpa com certeza

Grandes exposições pulpares (se lembrarmos de dentística, quando já limpamos toda a cavidade, principalmente todas as circundantes, e depois ao limpar o fundo abre um pequeno ponto vermelho na parede de fundo vou fazer pulpotomia? Não, se a cavidade já estava toda limpa, e abrimos só um “ olhinho”, podemos realizar a proteção pulpar direta, assim como existe no dente permanente. Nos casos para pulpotomia, a exposição é maior, ao usar a colher de dentina, já começa fluir muito sangue, você já viu a polpa ali, o dente decíduo dependendo da ideia ele já está em processo de degeneração, então nós já temos isso contra nós.)

Dentes com menos de 2/3 de reabsorção radicular ( dente decíduo jovem, se é uma criança que já tem 09 anos de idade, vocês expõem a polpa, e ainda está com o primeiro molar decíduo em boca, esse dente não vai conseguir se reestabelecer, porque normalmente com essa idade a maioria já trocou esse dente, vamos radiografar? Será que tem radiografia suficiente pra eu manter? Na pulpotomia eu preciso formar uma barreira dentinária, para poder manter o dente ali.)

Tecido pulpar com corpo. (quando você vê a polpa ela ainda tem consistência, ela não está liquefeita, quando nós abrimos o teto, ficando o resto de polpa nós ainda conseguimos cortar com as curetas de dentina.

Hemostasia espontânea: faço abertura da câmara pulpar, curetei toda a polpa da câmara pulpar e eu estou vendo os cotos radiculares bem nas embocaduras dos canais, se o sangue não para de fluir, é sinal que esse dente já está em degeneração acentuada, ai não consigo mais fazer pulpotomia temos que fazer biopupectomia, somente quando tenho hemostasia espontânea eu faço a pulpotomia.

Dentes passíveis de serem selados: CONDIÇÃO PARA QUALQUER TRATAMENTO DO DENTE DECÍDUO. Se você não tem como restaura- lo, você não tem como mantê-lo, porque você não tem como conter os fluxos de líquidos, tanto do meio externo, como do meio interno. A gente não vai conseguir secar. Contra- indicações para a Pulpotomia

Dentes com dor espontânea contínua e que não cessa com analgésico: a mãe relatou que ele chorou a madrugada inteira, não parou, ela deu remédio mas ele continuou chorando, na hora que ele deita a dor piora, os fluídos vão para dentro da cavidade e dá muita sensibilidade; reclamou porque tomou sorvete, comeu bombons e doeu bastante.

Presença de edema, fístula e mobilidade acentuada: ou é pulpectomia ou é exodontia.

Dentes com mais de 2/3 de raiz reabsorvida ou fraturada: ou é pulpectomia ou exodontia.

Degeneração pulpar acentuada: você abriu o dente, nem viu mais polpa, sentiu um cheiro de podre.

Impossibilidade de restauração.

Vantagens da Pulpotomia

Conservar a polpa radicular viva

Prevenção de acidentes: é relativo, porque uma pulpectomia bem realizada não tem perigo de acidentes.

Curto tempo operacional, tratamento mais rápido.

Não traumatiza o periápice: não necessita fazer odontometria, não necessita instrumentar canal.

Deu errado, ainda existe a possibilidade de pulpectomia

ano sem dor nenhuma, silencio clinico e depois aparece uma fístula. O príncipio da pulpotomia é a formação de uma barreira dentinária fechando as embocaduras dos canais, se tiver formado a barreira você não consegue mais fazer pulpectomia, ai o

tratamento será exodontia.

Não prejudica ou altera o desenvolvimento do dente adjacente, levando em conta que na pulpectomia vocês não fazem uma correta odontometria e acabam ultrapassando os pontos limites.

isso se você fez uma pulpotomia, o paciente ficou 6 meses a 1

Técnica da Pulpotomia

1) Anestesia : vão tocar em polpa viva altamente reagente. 2) Isolamento absoluto: contaminou, virou

1)

Anestesia: vão tocar em polpa viva altamente reagente.

2)

Isolamento absoluto: contaminou, virou pulpectomia.

3)

Remoção do tecido cariado: não escutei a professora e ao invés de limpar primeiro as circundantes e

depois a de fundo no final, eu puxo a tampa da câmara pulpar direto, então é pulpotomia. 4) Remoção do teto da câmara pulpar: preferência pelo uso da broca ENDO Z, de alta rotação, porque

5)

ela tem o corte rápido e já da a forma de contorno, não corta na ponta então não corre o risco de perfurar. Remoção da polpa coronária com curetas: remoção completa, parou o sangramento, vendo os cotos pulpares.

6)

Irrigação: soro fisiológico, agua destilada da câmara pulpar para lavar.

7)

Hemostasia e secagem: com bolinhas de algodão estéreis

importante! Embalar nos vidrinhos e no grau prontas e em vários

8)

tamanhos, nada de enrolar na hora que vai causa contaminação (RALHO). ACESSO SEMPRE COM ISOLAMENTO ABSOLUTO. ABRIU EXPOS, ELE JÁ DEVERIA ESTAR ISOLADO. Colocação do agente capeado: três tipos. SUB BASE: OZE, Cimento de fostato de zinco ou cimento de hidróxido de cálcio. CUIDADO NA CLÍNICA: As vezes elas falam coloquem Dycal. Dycal é a marca comercial do cimento de hidróxido de cálcio, todo mundo pensa porque elas também chamam de Dycal a misturinha do hidróxido de cálcio com soro. Cuidado confira sempre com o professor pra não levar xoxada! Os principais materiais que vocês vão ter na literatura: formocresol, hidróxido de cálcio e glutaraldeído são os agentes capeadores. Mais utilizado mundialmente é a base de formocresol;

Propriedades do Formocresol:

 

Age a distância desnaturando proteínas.

Age por contato fixando os tecidos

É

um potente germicida

Porém irritante aos tecidos, mas de ação mais suave quando usado na forma diluída em 1/5 (não temos mais na policlínica).

Técnica: anestesiei, isolei, estava curetando e expus a polpa, a abertura é grande, fiz a remoção do teto com a ENDO Z, curetei toda a câmara pulpar pra remover a polpa coronária, fiz hemostasia com bolinha de algodão estéril, irriguei com soro, preciso usar meu agente capeador. Vou pegar uma bolinha de algodão estéril, molhar no formocresol, pegar uma gase, secar bem essa bolinha e colocar lá na câmara pulpar, durante 5 minutos para o agente capeador funcionar. Não pode colocar a bolinha encharcada ,porque o formocresol fixa os tecidos e se ele derramar pelas raízes vai mumificar aquela polpa viva que você estava preservando, você acabou de matar essa polpa e a partir dessa mumificação já é pulpectomia. Muito cuidado com isso, até mesmo durante a pulpecto porque o formocresol pode escorrer e no final pingar no germe dentário e acabaremos mumificando quem ainda vai nascer. ‘’Durante esses 5 minutos com a bolinha lá o que que eu faço durante esse tempo professora ?’’ Você vai fazer a pasta capeadora: ÓXIDO DE ZINCO+ EUGENOL+ FORMOCRESOL. Vamos espatular

e procurar deixar em uma consistência firme, não pode ser tão fluido porque você tem que forrar o assoalho da câmara pulpar.

Eu gosto de pegar uma bolinha de algodão e calcar na câmara pulpar pra ele ficar só mesmo no fundo. Agora vou colocar a sub-base : O DYCAL (CIMENTO DE HIDRÓXIDO DE CÁLCIO), pode ser cimento de fosfato de zinco ou pode ser ionômero de vidro. E depois dessa sub-base eu fecho todo o dente. Nesse primeiro dia tem que ser preferencialmente com ionômero de vidro pra fechá-lo todo porque o formocresol não deixa a resina fotopolimerizar, pode colocar até amalgama mas resina não. Essa é a fórmula de Buckley que é o que teria menos problema, é diluído em 1/5 que seria uma parte de formocresol para 4 partes de agua glicerinada porém a universidade parou de manipular essa formula então tem que ser o formocresol com a bolinha de algodão bem sequinha. O formocresol age só pelos gases que libera que já é o suficiente. ”Professora posso por ticresol?”

NÃO !!

Tá sendo cada vez mais difundida pela galera que não gosta do formocresol por conta das suas propriedades cancerígenas, o hidróxido de cálcio que virou a solução pra todos os nossos problemas e ele é bem utilizado porque:

induz a formação de tecido calcificado

reduz a inflamação pulpar

combate infecção residual das raízes

previne e trata reabsorções radiculares

bem tolerado pelos tecidos, o que o torna mais biocompativel

provoca o aumento do Ph (onde tem a cárie, onde tem a contaminação e o meio tá acido)

diminui atividade osteoplástica (diminui a destruição óssea)

promove neoformação óssea

 ativa a fosfatase alcalina Professora comenta que ela particluarmente gosta de utilizar mais o

ativa a fosfatase alcalina

Professora comenta que ela particluarmente gosta de utilizar mais o formocresol, mas outros profissionais como a professora Naelka é do time hidróxido de cálcio. Professora Gimol diz que não gosta da técnica do hidróxido de cálcio porque no formocresol colocamos a bolinha de algodão 5 minutos e depois já coloca o agente capeador

e já restauro o dente no mesmo dia. E na técnica do hidróxido de cálcio vamos abrir e quando chega a hora de colocar o

agente capeador (hidróxido de cálcio+água destilada), antes temos que colocar uma bolinha de algodão com corticoesteróide por 48 horas e cotosol. Depois de 48 horas o paciente volta e temos que anestesiar, abrir o dente tudo de novo pra poder colocar a pasta capeadora que seria hidróxido de cálcio+ água destilada e vamos forrar o fundo e bolinha de algodão pra compactar, fazer a sub-base com cimento de hidróxido de cálcio dycal e ai restauro. A diferença maior entre as duas técnicas é que uma faço no mesmo dia e a outra faço em duas sessões. No caso aqui na faculdade o paciente não retorna em 48 horas, e sim em 7 dias mas não se preocupem que ‘’não vai morrer’’. Glutaraldeído não usamos mais pois está

comprovado o seu potencial cancerígeno.

Passo a passo PULPOTOMIA:

1-Abertura coronária, tirando o teto da câmara pulpar;

2- Curetar o restinho de polpa; Vocês podem ver que a polpa ainda tem corpo, tem ‘’carninha’’, é vermelho vivo. Se vocês abrirem

e parecer que ela está meio preta um vermelho bem escuro não serve mais, tem que ser um vermelho tomate, quando a gente

corta a gente ver aquela ‘’carnezinha de panela’’ com consistência, se estiver parecendo um monte de bolinha solta não dá mais.

E outra quando você faz a abertura não tem cheiro, se estiver com ‘’cheiro de podre’’ não dá mais pra fazer pulpotomia.

3- Irrigar com soro fisiológico;

4- Colocar a bolinha de algodão com formocresol bem sequinha durante 5 minutos;

5- Agente capeador: óxido de zinco+eugenol+formocresol ;

6- Sub-base: Cimento hidróxido de cálcio dycal;

7-Restauração;

(IMAGEM)Aqui só pra mostrar, esse é o esquema do professor Tolledo, a cárie já estava em contato com a polpa e a sequencia vai ser igual a que falei anteriormente: Limpeza da carie com broca esférica ou cureta, vamos fazer aquela primeira entrada no teto, depois que entrei no teto uso a Endo Z, limpar, irrigar, secar, o fármaco, agente capeador e a sub-base. Aqui (radiografia) teoricamente seria o agente capeador, o cimento de hidróxido de cálcio e a restauração(*23:41)

Preferencialmente na odontopediatria, a gente isola só o dente em questão. Quando não isolamos só o dente em questão? Quando envolve interproximal pois depois atrapalha na restauração. NA PULPOTOMIA NÓS PODEMOS utilizar grampos com asa, NA PULPECTOMIA NÃO podemos utilizar grampos com asa, utilizamos grampos SEM asa.

(IMAGEM)Então aí tá limpando a cavidade, vai entrar com a broca esférica, remocao do teto, entrei na cavidade usei a ENDO Z PRA DÁ FORMA DE CONTORNO. (Comenta que não tem como fotografar o passo a passo por conta da situação com a criança, enfim) Aqui já removeu o que tinha que ser removido e não ver mais o vermelho brotando, a cavidade já está bem sequinha.

CUIDADO com a broca esférica, vocês foram ensinados na endo que eu não preciso nem olhar só sentir cair no vazio, mas muitas vezes isso pode dá errado e vocês caírem em um vazio na vestibular do dente, como uma aluna que falou que tava fazendo a abertura coronária e falou que tava saindo um pozinho na vestibular do dente, mandei ela parar a não ser que ela queira colocar um piercing no paciente. A forma de nós manusearmos é exatamente igual a abertura do permanente.

(IMAGEM) Aqui a gente curetando, a polpa ainda com consistência firme, durinha. É importante a utilização de curetas afiadas. Irrigaremos com soro fisiológico depois secaremos com as bolinhas de algodão, e agora que não tem sangue houve a hemostasia eu vou colocar agora a bolinha de algodão com formocresol durante 5 minutos e quando eu tiro a bolinha ela apresenta uma coloração preta porque ela mumifica a parte que ela entra em contato. Após isso vou colocar o agente capeador que não pode está liquefeito tem que ter uma certa consistência, mas também não pode está duro. O agente capeador colocamos sobre o assoalho da câmara e COM A BOLINHA DE ALGODÃO SECA eu vou pressionar, porém se sujar as paredes circundantes vocês terão que limpar pois agente capeador é pra ficar APENAS NO ASSOALHO. Agora a sub-base e por último a restauração que ali utilizamos o ionômero de vidro. É importante não esquecermos da radiografia final em que é possível observar todas as etapas e a raiz preservada e assim seguir com proservação do caso.

(IMAGEM) Neste caso houve uma pequena exposição, normalmente não abriríamos pra fazer a pulpotomia porém neste caso o sangue não parava de fluir, mesmo colocando água de cal que promove hemostasia o sangue não parava e por conta dessa

intercorrência tivemos que abrir e remover o teto da câmara. Quando abrimos o sangramento intenso continuou, fizemos o corte, coloquei o fármaco (formocresol com bolinha de algodão por 5 minutos) e ficou pretinha a área que o fármaco entrou em contato. Forramos com a pasta capedora (óxido de zinco+eugenol+formocresol). Após a pasta capeadora a sub-base com cimento hidróxido de cálcio Dycal e fazer a restauração. *Prof comenta sobre radiografias péssimas, em que o dente que foi tratado não está centralizado na radiografia e conseguir ver uma raiz e a outra não*

Bom, também fazemos pulpotomia em dentes anteriores deciduos que na grande maioria está ligado A TRAUMA.

Falamos de tratamento conservador, que seria a PULPOTOMIA: em que mantivemos a vitalidade do dente decíduo, mantivemos também o seu ciclo biológico natural, suas raízes ainda possuem vitalidade e é mais fácil este dente começar o seu processo de rizólise na mesma velocidade que o contralateral.

PULPECTOMIA :

Quando não conseguimos realizar o tratamento conservador partimos para o tratamento endodôntico radical em dentes decíduos, que seria a PULPECTOMIA. Começaremos com um breve histórico, na década de 30 Rozesteilen e Iasic estavam insatisfeitos com a forma empírica que eram tratados os dentes decíduos, digo forma empírica pois qualquer coisa era colocada no dente decíduo como método de tratamento. Nesse período vocês conseguem imaginar qual era o material obturador do dente

? Cocô de galinha. Acreditavam que era bactericida. O tratamento endodôntico radical, tanto a bio como a necropulpectomia dos dentes decíduos se baseiam em três protocolos básicos existentes no mundo todo:

-Aqueles que evitam o tratamento endodôntico. Simplesmente extraem o dente decíduo, esquecendo todo o processo

deletério estomatognático que isso vai causar. “Ah, professora, mas é um dente de leite, tira!” A criança tem 03 anos de idade, você está extraindo um incisivo (sendo bem otimista), que ele tiraria com uns 05, 06 anos, não vai acontecer nada? Vai, perda de espaço. Atrapalha a dicção da criança, atrapalha a fase escolar dela, o psicológico. A criança vai para o colégio um, dois anos sem dente, todo mundo perguntando e zombando da criança porque ela não tem dente, a mãe vem apavorada pedindo para

colocar dente numa criança de 03 anos de idade

o dentinho novo dela e depois joga, porque não quer mais. Nós temos que ter em mente que o tratamento endodôntico é uma

manobra clínica que nós ainda temos para salvar os dentes.

Mesmo que você não goste, não saiba fazer, tenha bom senso de indicar para outro colega. Ninguém é obrigado a fazer tudo. Dessa forma, a gente tem como manter ainda o dente decíduo que teve comprometimento pulpar de forma irreversível. Nós não fazemos de tudo para manter o dente permanente? Porque não podemos fazer num dente decíduo também? Assim nós vamos manter a hemostasia do sistema estomatognático. Quando pensamos em criança, em dente decíduo, nós temos que pensar nos 20 dentes decíduos e nos 28 permanentes. Se você fizer algum problema nesses dentes em boca, você vai trazer reflexos para os outros.

IMAGEM: esse dente aqui está escurecido, teve trauma. O permanente escureceu por conta do íntimo contato da ponta da raiz com o permanente. Quando tem um trauma às vezes encosta e pode fazer essa desorganização.

-Tem uns que realizam o tratamento, mas com nenhuma ou mínima instrumentação. Antigamente o tratamento do professor Guedes Pinto era baseado em pastas altamente antissépticas a serem colocadas. Era só fazer a abertura, pegar uma única lima, passar rápido dentro da raiz, e já enfiar essa pasta antisséptica. Hoje não se chama mais pasta Guedes Pinto, se chama pasta A3, mas ainda há um problema, porque um dos seus componentes deixou de ser fabricado, que era uma pasta oftálmica e o

Brasil todo está tentando produzir essa pasta. Só tem uma farmácia de manipulação (Farmácia Buenos Aires, em SP) que manipula e sai supercaro. Pelo fato da pasta ser altamente antisséptica eu não preciso limpar totalmente o dente, só tiro rapidamente a polpa que está ali, suja, e enfio essa pasta para dentro, pronto, está feito o tratamento. Só que a gente sabe que

o mais importante da terapêutica das feridas infectadas é a limpeza. Na endo de um dente permanente não tem que estar bem

limpo para poder obturar? Quando um paciente chega acidentado no hospital é colocado debaixo da torneira e esfregado para poder colocar materiais curativos. Eles não vão ter ação em local sujo. As bactérias estão a mil por hora, então não consegue agir. O que alterou hoje em dia? Por que eu tenho que tirar o Guedes Pinto? Nesse período ele fazia mesmo isso, o tratamento era assim, só que os discípulos dele, que ficaram no lugar dele, viram que precisa instrumentar. Até eles mudaram, continuam

usando a mesma pasta, mas já realizam preparo biomecânico, só muda o material obturador. Então o nosso tratamento será:

-Um eficiente preparo biomecânico, para que assim os coadjuvantes do tratamento possam agir em todos os canalículos, em todas as partes do dente decíduo, da sua raiz, porque nós vamos instrumentar o canal principal, mas lembrem-se de toda a teiazinha de canalículos que tem ao redor. Eu quero que o irrigante passe pelas paredes, eu quero que o material de curativo penetre nesses canalículos e principalmente que a minha obturação penetre nos canalículos, porque a obturação do dente decíduo é feita de forma não compressiva. Então a instrumentação dos canais, a irrigação e os curativos entre as sessões, visam a eliminação de bactérias e, só então, eu poder colocar o material. O insucesso de todas as terapias endodônticas, em dentes decíduos e permanentes, podemos falar até de qualquer técnica odontológica, é a permanência de bactérias no interior das cavidades. E dessa forma, vamos promover uma obturação mais hermética possível, porque não podemos fazer compressão

você tem que usar algo móvel, e a criança tira para mostrar para todo mundo

durante a obturação do dente decíduo, seja com pasta ou cimento. Nós vamos simplesmente introduzir,

durante a obturação do dente decíduo, seja com pasta ou cimento. Nós vamos simplesmente introduzir, jogar o material obturador para dentro do canal.

Vamos conhecer um pouquinho da anatomia da cavidade pulpar dos dentes decíduos para verem a semelhança com os permanentes. É lógico que os dentes não estão inteiros:

INCISIVO: é amplo. Num dente anterior, até canino, nós vamos limar até uma lima, se preciso, até uma lima 60, 70, dá para fazer.

CANINOS: extremamente amplos também.

MOLARES: devemos ficar atentos às áreas que, normalmente, nós expomos pela cárie e por iatrogenia, que é a região mesial do molar decíduo. Esse aqui (imagem) é o corno pulpar mesial. Quando vocês mexerem na oclusal mais para mesial dos molares decíduos, tomem cuidado. O corno pulpar distal é lá embaixo, por isso que a abertura endodôntica dos molares é feita preferencialmente pela mesial. Se a cárie estiver toda na distal, infelizmente você vai ter que pegar a Endo Z,

e depois que entrou na câmara pulpar, vai ter que rasgar a oclusal toda, senão a gente não consegue ter acesso às raízes.

IMAGEM: Esses são molares inferiores, duas raízes, muitas vezes a raiz mesial possui 02 canais. Eu gosto da Endo Z porque ela já promove a forma de contorno e tira os abaulados, que atrapalhariam a entrada da lima. Nós jamais utilizamos Gates,

nem Bath (a gente não usa mais. Parece uma árvore de natal, que entrava na embocadura). IMAGEM: Aqui nós temos um molar superior, 03 raízes, mas é a mesma coisa, raízes mesial, distal e palatina.

Qual o protocolo de tratamento? Seleção do caso, diagnóstico, tratamento propriamente dito e a proservação.

- SELEÇÃO DO CASO:

*Contraindicações relativas: idade da criança, porque fazer endo numa criança de 01 ano vai da habilidade técnica. Eu não consigo, mas outro colega consegue e eu indico para ele. Por isso é relativo;

Presença de abcessos apicais na região de furca. Nós temos que avaliar se esse dente vai poder ser tratado. É relativo também porque em todo dente anterior a lesão de dente decíduo é na apical, e de todo dente posterior a lesão é na região de furca. Por isso é relativo. Tem como nós colocarmos curativo e debelar essa infecção.

Presença de reabsorções radiculares patológicas. Às vezes nós temos, principalmente em dente posterior, imagina as duas raízes, o pré encostou mais na raiz mesial, só que a criança está muito nova, a gente acaba forçando um pouquinho a barra para manter.

*Contraindicações absolutas: perfuração do assoalho da câmara pulpar. Não pode colocar MTA. Perfurou, acabou. Não tem mais como tratar o dente decíduo. A partir do momento que infeccionou, já comprometeu de forma destrutiva, definitiva a estrutura dental, dos tecidos perirradiculares não tem mais como. O dente decíduo tem uma entrada de fluidos muito maior do que dos dentes permanentes. Não dá mais para conter essa perfuração. Lembrem que essa perfuração pode ter sido pela infecção ou esperando a queda no vazio.

Destruição da coroa dental com comprometimento das distâncias biológicas. Imagem: aqui a criança acabou de chegar, nesse dente eu tinha que fazer uma pulpectomia. A papila, ainda nem limpei, está para baixo. Quando terminar de curetar, limpar,

já vai estar removendo cemento, já está na raiz. Não tem mais como restaurar.

Alveólise: não tem nem o que dizer, exodontia imediata. Já destruiu tábua óssea vestibular.

(IMAGEM) aqui está a coroa, já reabsorveu toda a raiz mesial e aqui está a distal inteira. Eu não posso tratar uma raiz e a outra não.

(IMAGEM) Aqui está margem gengival, os fluídos entram

(IMAGEM) Aqui tem a raiz e consegue-se ver a perfuração, está meio rarefeito, nesses casos que ela suspeita que perfurou, ela diz que abre e nessa hora ela usa o hidróxido de cálcio, desde que ela consiga secar tudo e manter o maior tempo possível. Ela fala que só extrai o dente já quando não dá mesmo para salvar, último caso. (IMAGEM) Nessa imagem a raiz está completa, mas está com rarefação e tem perfurações e nisso ela abriu e sangrou muito, secava e mesmo encharcando de formocresol não parava o sangramento. (IMAGEM) A criança mordia e sentia dor, a criança tinha uma cárie na distal, reabsorveu toda a raiz distal e a mesial ficou e devido a patologia tinha perfurações. Quanto menor idade da criança maior é o valor do dente devido ao maior tempo que ele ainda tem que ficar na boca. (IMAGEM) Está com comprometimento pulpar, o germe está no estágio 5

DIagnóstico biopulpectomia x necropulpectomia 85% a 90% dos casos será NECROPULPECTOMIA

BIOPULPECTOMIA

INDICAÇÕES: -História de dor espontânea ( Fala de uma vó que levou a neta e

INDICAÇÕES:

-História de dor espontânea (Fala de uma vó que levou a neta e toda noite começava a doer, e com isso todos os molares dela eram endo) -Presença de reabsorção interna (Saberá disso por radiografias de rotina ou por traumas; Na reabsorção o canal começa a abaular)

-Sangramento vermelho cianótico (Em uma pulpo, abriu, o sangue continua a sair não era vermelho vivo, era vermelho escuro, então é cianótico, falta de oxigênio nele; Hemorragia continua será pulpotomia também)

1º CONSULTA

- Anestesia

- Isolamento absoluto (SE A CRIANÇA FECHOU A BOCA, CONTAMINOU O PROCEDIMENTO, SE TORNA NECRO NA HORA)

- Abertura endodôntica

- MEDICAÇÃO PREVIA (ÚNICO TÓPICO DIFERENTE DA NECRO) CORTICOESTERÓIDE

- Pega bolinha de algodão, embebida a medicação dentro da câmara pulpar, fecha, e a criança vai para casa com o curativo de demora. Nesse caso não instrumentou. Mas se instrumentar coloca um segundo curativo a base de hidróxido de cálcio que demora mais tempo ainda. O curativo deve ficar pelo menos 48 horas (CORTICOESTERÓIDE)

2º CONSULTA

- Anestesia

- Isolamento absoluto (DENTE AINDA TEM VITALIDADE)

- Remoção da restauração e curativo

-

Odontometria

-

Irrigação

-

Secagem

-

1º curativo (Pq fez instrumentação a base de hidróxido de cálcio)

-

Restauração provisória

3º CONSULTA

- Anestesia

- Isolamento absoluto

- Remoção da restauração

- Limpa bem as raízes

- Remoção do curativo com uma lima

- Obturação com cimento a base de óxido de zinco e eugenol, ou calen ou “boicotex”, “vitapex”, endofil a base de hidróxido de cálcio *em criança nunca tenha preferência em produto quimicamente ativado pq depois de ter passado muito tempo na cadeira a criança vai começar a se debater e fica dificil controlar.

NECROPULPECTOMIA

Indicações:

-presença de fistula: Sempre que apresentar fístula, será necro. Só preciso ver se há presença de raíz ou não.

-presença de lesão periapical (dentes anteriores)

-presença de lesão de furca (dentes posteriores) tomar cuidado porque as vezes ele pode ta uma raiz morta e outra não então a gente avaliar o caso para fazer anestesia ou não.

-alteração da cor da coroa ela é apenas um alerta que esse dente sofreu algum problema. Nós temos que procurar outros sinais ou sintomas para poder abrir esse dente corretamente. Exemplos: A mãe relata que a criança deixou de comer por causa do dente, ou a mãe relata que a criança sentia muita dor e de repente do nada ela deixou de sentir alguma dor, presença de mobilidade no dente, quando você radiografa e percebe-se que há reabsorção radicular, aí sim, com presença de outros sinais que mexerei no dente.

Mas se você radiografou, a raíz está inteira, não tem dor, mobilidade, tá tudo lindo e parado, só tá com uma coloração mais escura, nós deixamos. NÓS PRECISAMOS NESSE CASO TER MAIS DE UM SINAL.

‘’Se vier o caso da mãe não querer tratar o dente, pensando nas possiblidades dentro do consultório, por conta de não acontecer nada com o dente. Tudo bem, nós explicamos os malefícios, consequências e a necessidade do tratamento, esse dente vai

perder mais cedo que o contra lateral, e esse “quanto mais cedo” ninguém consegue falar com precisão sobre isso (pode perder em um mês, assim como também ficar junto até cair a época do contra lateral). Já que não quer fazer o canal, mãe terá que assinar de que a senhora está ciente de que, mesmo sabendo dos problemas provenientes de não fazer o tratamento endodôntico, eu preferi não trata-la. É importante fazer isso muito por conta da lei de Murphy. Se a criança perder o dente anterior aos 3 ou 4 anos, o permanente nascerá em média só aos 6 anos. Aí a mãe vai sempre a cada 06 meses reclamando de que o outro “dentinho” não tá nascendo, que tá começando a perder espaço (é lenda urbana falarem que não perderão os espaços nos dentes anteriores, caso haja uma perda do dente decíduo anterior prematuramente). ‘’

-presença de abscesso quando o abscesso ta em tamanho que a criança consiga abrir a boca, não precisa fazer a drenagem. O formocresol seca todo o abscesso.Evitar de fazer a drenagem, pois é capaz da criança voltar nunca mais. Dói muito. As vezes quando seguro e aperta, é isso que dói na criança, eles não suportam. Nos incríveis anos da professora como profissional da área, segunda a mesma, só teve que fazer duas drenagens, em toda sua vida, pois eram casos em que sempre dava uma certa recidiva, eram fístulas recorrentes.

1ª CONSULTA

A primeira diferença entre o tratamento bio e necropulpectomia está no primeiro curativo que é FORMOCRESOL para necro.

-anestesia

-isolamento

-abertura endodôntica

-medicação previaformocresol com bolinha de algodão estéril, seca com uma gaze e coloca no interior no canal, ele age por volatilidade, so os gazes dele servem para mumificar o interior dos canais, se você colocar ele derramando no algodão ele vai mumificar a raiz e o permanente que ta em baixo

-restauração provisória

EM CASOS DE DENTE NECRO EU NUNCA, JAMAIS!! E EM HIPÓTESE ALGUMA FAREI EM UMA ÚNICA CLÍNICA A ODONTOMETRIA, INSTRUMENTAÇÃO E A OBTURAÇÃO. Na bio, até se eu for uma “boazona”, é possível ir até a instrumentação e obturação, só que eu vou usar o material à base de hidróxido de cálcio. Em necro, JAMAIS! Eu sempre paro nessa sessão.

2ª CONSULTA

-anestesia

-isolamento absoluto

-remoção restauração/curativo

-odontometria

-esvaziamento e modelagem dos canais

-irrigação e aspiração

-secagem

- primeiro curativo de demora (pasta feita de hidróxido de cálcio e proteinoglicol) ela pode ficar ate 1 mês no interior do canal, ela tem que ficar para que a gente consiga dispersar o hidróxido de cálcio para o meio para poder promover uma remineralizaçao da região

3ª CONSULTA

-anestesia

-remoção da restauração

-remoção do curativo

-irrigação/aspiração

-secagem -obturação do canal com cimento de oxido zinco e eugenol -restauração provisória a base

-secagem

-obturação do canal com cimento de oxido zinco e eugenol

-restauração provisória a base ionômero de vidro porque o eugenol impede que a resina se polimerize

(A segunda e terceira consulta, segundo a professora, ela fala que repete o tratamento, comparado ao tratamento para dentes bio.)

TÉCNICA DE TRATAMENTO

Exame clinico Exame radiográfico (para confirmar diagnostico)

Na hora de fazer os exames radiográficos, é utilizando a RADIOGRAFIA PERIAPICAL. Segundo a aula do professor André, é de protocolo ter as radiografias interproximais. Mas se você observa casos em que o dente já terá que fazer o canal, tem fístula, cavidade muito ampla, dá a certeza de que pode ser canal, aí nesses casos nós utilizaremos as radiografias periapicais.

Foi questionada a técnica da interproximal modificada, que serve para diagnóstico endodôntico em dentes decíduos superiores. Segundo a professora, ela fala que é quando é possível uma alteração no posicionamento das raízes e, nesse caso, seriam duas tomadas radiográficas.

Anestesia

Ela é feito para o isolamento e para os tratamentos principalmente de biopulpectomia. O tratamento dói para a criança, sempre tendo cuidado com elas.

Até mesmo em dentes necro, mesmo o paciente não sentindo mais dor, MAS para a utilização dos grampos e uso do isolamento absoluto, é necessário SIM a anestesia.

Isolamento absoluto

É feito igual em dente permanente, é isolado apenas o dente em questão. Salvo os casos em que não consegue adaptar o grampo e coloca o grampo no dente do lado. São os casos na interproximal, aí isola o dente ao lado da área atingida, o que facilita depois para colocar uma matriz

Nunca usar grampos com asa porque a asa na radiografia cobre o canal, sai em cima da raiz. O grampo então é SEM ASA.

Acesso à câmara pulpar

Os formatos de acessos são iguais ao dentes permanentes, triangular nos dentes anteriores na parede palatina/lingual. Salvo aqueles casos em que o dente está totalmente destruído, nós iremos entrar pela área de destruição e não na palatina, caso ela esteja inteira. Dando prioridade de abertura pelo local da lesão de carie.

Em dentes posterior o formato é trapezoidal. Não adianta vocês abrirem e fazer um “buraquinho” que só dá para ver microscopicamente. Pode abrir o acesso para que se consiga uma melhor visão. Eu tenho que entrar com a lima sem recorrência, para uma melhor visão.

Para as áreas de istmo, e é por isso que é preferível usar a endo Z, na hora que entro já faço a minha forma de contorno já eliminando tudo isso (imagem).

E quais as brocas que utilizamos? Brocas esféricas para entrar na câmara pulpar, e a partir do momento que eu entrei, eu tenho espessura para colocar minha endo Z, não utilizando mais a broca esférica. Com a endo Z que removo todo o resto. Tira-se o teto, faço forma de contorno, arrumo toda a minha abertura, sem ter medo de ser feliz lsd .

Medicação previa

Corticosteroide polpa viva, biopulpectomia

Formocresol polpa necrosada, necropulpectomia

Nunca fazer bolinha de algodão na hora, já levar bolinhas de algodão estéreis. Molha o algodão com a medicação, seca o algodão com a gaze, põe na câmara pulpar e fecha. A bolinha de algodão tem que forrar todo o assoalho.

Qual é o tempo exato para a ação de cada medicação? Em corticosteroides, 48 horas. O formocresol é em 72 horas para ter sua ação máxima.

 Odontometria Paciente voltou uma semana depois. Nós vamos de fato agora mexer nesse dente.

Odontometria

Paciente voltou uma semana depois. Nós vamos de fato agora mexer nesse dente. Então, eu irei fazer a odontometria.

Irei novamente anestesiar, isolar, abrir o dente. Irei então pegar a minha radiografia periapical, aquela inicial, e irei medir o tamanho em comprimento do dente até a raíz. Então o ponto de referência é da borda incisal, para dentes anteriores, ou em posterior a borda oclusal do dente decíduo, assim como é no permanente.

Ponto de referência apical: Nós tempos três pontos de referência: O vértice radicular quando nós não temos o germe do dente permanente naquela posição próximo a raiz, borda incisal/ou oclusal do germe sucessor e reabsorção radicular da raiz.

Aí eu coloco dentro do canal e faço uma nova radiografia, onde eu vou ver “Ficou aquém? Tá faltando lima aqui.”Eu tenho que somar esse espacinho aqui. “Ah, professora, eu coloquei com 8, mas aí faltaram 2 mm que foi exatamente o que eu tirei, eu vou colocar então em 10 mm.” Esse vai ser o Comprimento Real do dente e o comprimento de trabalho. Ficou além, as vezes a lima transpassa, eu não posso transpassar onde tem o germe do sucessor, porque aqui é praticamente certo que tem área de reabsorção, eu tenho que recuar. Então se eu entrei com 10 mm e transpassei, eu vou medir o quanto a mais que tem aqui e vou diminuir a minha lima. Incisivo: a mesma coisa, a raiz vem até aqui, só que eu não posso ultrapassar, qual é meu ponto limite? Borda incisal do germe do permanente. (Ela deu uma pausa aqui e eu suponho que ela apontou pra uma imagem de dente posterior porque ela disse: ) Borda oclusal do germe do permanente, não posso ultrapassar. Borda incisal área de reabsorção: Se a raiz só vem até aqui eu não posso ultrapassar. Vértice radicular, a raiz tá inteira, mas eu ainda não tenho germe aqui, então eu posso instrumentar a raiz total, desde a borda oclusal do dente decíduo até o germe do dente radicular. Borda oclusal do dente decíduo, até a área de reabsorção.

Como eu falei, é o comprimento de trabalho de exploração: eu vou pegar a lima, vou tirar 2 mm dessa medida, vou encher de cursor de silicone e vou fazer uma radiografia, deu ok? Essa é a medida que vou instrumentar. Tem que estar cheio de cursor de silicone. Nós temos dois problemas, um é que vocês vão levantar com a criança da cadeira, ela vai andar e quando você colocar você pode empurrar um pouquinho mais, ou a criança fecha um pouquinho mais a boca e a criança acaba apertando um pouquinho mais a lima e ela passa do tamanho, se ela transpassar esses pontos de referência, o que acontece? Começa a sangrar e você não consegue parar as vezes esse sangramento. Você tem que parar tudo que tá fazendo, por o curativo, fechar e mandar a criança embora, entenderam o por quê? Então, cheio de cursor!

[Ela voltou do nada] Então, comprimento real do dente é o comprimento real de trabalho. Então, se tá aquém eu tenho que somar esse espaço, a lima ficou aqui em cima, eu preciso de mais desse espaço aqui, então eu vou ter que somar pra saber qual é o comprimento real do dente. Aqui eu transpassei, eu não podia passar borda incisal, eu diminuí, subtraí esses milímetros aqui. [Juliana comentou aqui que deveria ser feita a patência com muito cuidado, mas não tem patência em dente decíduo ]. Então

o comprimento real do dente será o comprimento de trabalho e de exploração, onde eu determinei a raiz.”Professora, as duas

raízes tem 11mm” Eu vou ver qual lima entra desse canal sem estar muito rente as paredes, ela não pode entrar raspando, tem que estar com uma folga, eu vou entrar com a minha lima #15, #20 e a #25, todas elas com 11 milimetros e vou instrumentar o meu canal. Então, para o esvaziamento, o comprimento de trabalho de modelagem é o mesmo comprimento real do dente. Tem que tomar cuidado também porque as vezes a gente pode entrar, o assoalho é o calcanhar de Aquiles do dente, ele

(Ela mostra uma imagem). A raiz tá bem aqui, mas olha onde passou a lima, tá

é fino. “Ai não entra, ai não entra” Força tanto no meio do assoalho.

Qual é o tamanho máximo de lima que nós podemos usar com criança? De #21 mm, nem venham com de 25 que não cabe, não entra, imagine fazer um 65 com uma lima de #25 mm, não dá, nem teu dedo chega lá perto. Aqui é pra mostrar que nós temos segurança, para os dentes posteriores, dependendo da lima que você iniciou, até o #40 e para os anteriores até a lima #60, “então a senhora tá falando que todos os anteriores eu tenho que ir até #60?” Não, você vai testar a primeira lima, ela entrou com folga? A #50, tem uma certa folguinha, eu vou usar #50, #55, #60. “Mas professora, minha primeira lima foi #55, eu tenho que usar #55, #60 e #65?” Não, você não vai utilizar, isso eu te comprovo na minha dissertação. Eu tenho que então recuar e vir com a #50, #55 e #60. Eu não posso passar da #60 em dentes anteriores, assim como nos dentes posteriores eu não posso passar da #40 nos dentes posteriores. “Mas professora a minha palatina é enorme!” A palatina parece um canino preso num molar, mesmo assim nós vamos ter cuidado e ir até a #40.

A irrigação é feita com o líquido (pode ser solução também) de Milton que é o hipoclorito de sódio a 1%, nós vamos encher nossas seringas com cânulas e nós vamos colocar na embocadura do canal e ir injetando sem fazer pressão, se travou

a cânula e você faz aquela pressão animal para poder soltar o líquido, você vai extravasar. Não pode, você tem que ir suavemente

Por que que eu uso hipoclorito?

com a seringa apertando o êmbolo.

Porque tem boa capacidade de limpeza, efetivo poder antimicrobiano, neutralizante de produtos tóxicos, dissolve tecido orgânico (então se sobrou restinho de polpa, de microrganismos, ele dissolve tudo), ação desodorizante (pra necro isso é vital para nós que estamos respirando em cima da criança), ação rápida, poder alvejante (principalmente em casos de trauma onde

tem aquele escurecimento da coroa, ele ajuda a clarear um pouquinho) e pH alcalino (nós temos que neutralizar o meio, que estava muito ácido.) Fazemos irrigação e com as cânulas de aspiração sugamos, lembrando que a cada troca de instrumento eu vou irrigar, então eu pego a minha lima “digamos que eu comecei com a #15”, faço movimentos de limagem, conta até 10, tiro, irrigo um pouquinho, volto com a lima, uso três vezes cada lima. Então são 3 vezes de 10s com a lima #15, 3 vezes de 10s com a lima #20 (ela fala que tá dando em medidas porque aluno adora medida). Quando que eu sei? Quando eu já consigo perceber que minhas paredes estão lisas, você vai de contra as paredes e puxando, eu já sinto tudo lisinho e sei que aquilo ali já tá bom, então vamos para a próxima. Quando ela já está entrando mais fácil e bem lisinho, eu troco.

Secagem. Então eu já usei as três limas, fiz uma irrigação abundante no final e aspirei, o que eu tenho que fazer? Com cones de papel absorvente no comprimento de trabalho eu vou secar o meu dente. “Ai professora, eu tenho que medir cone por

cone?” Tem, porque o cone também transpassa e as vezes tava tudo seco, tudo bonitinho, ele transpassou e começa a vir a ponta vermelha, tá com sangue. Eu seco uma raiz por vez e vamos fazer o curativo. Eu fiz a primeira abertura e fiz o curativo só com a bolinha de algodão, corticoesteroide o formocresol. A criança foi embora, ela voltou, eu anestesiei, isolei de novo, tirei o curativo de demora, fiz odontometria, fiz toda instrumentação, aqui eu posso fazer o curativo de demora a base de hidróxido de cálcio e quando o caso está muito bom, não tem mais fístula, nada, tá tudo direitinho. Você secou, tá tudo bem seco dentro do canal, então eu consigo obturar. Mas não, a fístula continua ali, eu vejo uma área de rarefação óssea grande, eu tenho que fazer medicação, que é um curativo a base de hidróxido de cálcio, por isso que quando eu não obturo as vezes de imediato, quando não tá muito ok, mas eu vejo que a mãe não quer mais voltar, eu uso material de hidróxido de cálcio. Por que o hidróxido de cálcio? Ele é biológico, tem ação antimicrobiana e anti-inflamatória, ativa fosfatase alcalina, neutraliza produtos ácidos, ação hidroscópica, ele ajuda a secar, formação de fontes de proteinatos, inibição de fosfolipase, então eu paraliso as reabsorções e manutenção do interior do canal por um longo período. Esse é o problema do hidróxido de cálcio, como ele

é feito em forma de pasta ele vai sendo diluído e indo para o meio que ele está, preciso disso para ele ter essas ações, porém

com o tempo

depois de um ano não tem nada. Esse é o problema das pastas obturadoras a base de hidróxido de cálcio, então a gente acaba colocando óxido de zinco, é um lugar legal para colocar na seringa, já inserir direto no canal radicular, show. Só que o que tu tem que fazer? Tu tem que colocar na placa, tem que colocar um pouquinho de óxido de zinco se não tu não consegue fazer proservação e ela reabsorve muito mais rápido do que o período do dente na boca. Fica seco dentro do dente, aí tomara que a

tua restauração seja muito 100% se não volta todo processo de canal.

Qual o veículo de escolha quando eu espatulo? Preferencialmente um período aquoso, quando eu estou fazendo pasta de curativo de demora. Por que o aquoso? Porque eu quero que ele libere a maior quantidade de material para a raiz, então a criança volta em um mês, o dente tá seco, não tem mais nada dentro, é esse o ideal, significa que ele liberou todo hidróxido de

cálcio que tava na pasta. Eu vou obturar, “professora, eu quero que fique o material”, eu tenho que utilizar algo aglutinante, eu vou usar oleoso. Qual é esse oleoso? Óleo de oliva, azeite. Consistência, não tem, é olhometro. Eu tenho que espatular de uma forma que não vai ficar nem tão duro, nem tão mole, mas ele tem que estar brilhante e quando eu rolo na placa, eu consigo ver

o brilho, eu consigo mexer nela, não tá duro e empedrado. As vezes você fez tudo perfeito, mas continua fluindo um pouquinho

líquido ou então só a pontinha do teu cone de papel absorvente tá vermelhinha, “Professora, sempre sai só essa pontinha, tá na medida, tá tudo certo, o que eu faço?” A gente acrescenta uma pitadinha de iodofórmio, porque ele ajuda a secar esse restante,

ele é o famoso pulo do gato, porém limpem muito bem a câmara pulpar porque ele deixa o dente amarelo, quase que dourado, então não pode restar nada na câmara pulpar. Então a gente vai pegar uma bolinha de algodão embebida com álcool 70 e limpar bem a câmara pulpar. Tem as pastas do mercado, a pasta Guedes (que hoje em dia é chamada de pasta 3), a pasta Kry, o endofill (que a professora gosta de usar como curativo), pasta maristo, pasta CTZ.

E a obturação, então a criança veio a segunda vez, eu coloquei um curativo a base de hidróxido de cálcio porque ainda tinha

muita rarefação óssea, eu precisava de algo para tentar fazer.

Faço preservação, vou comparando com o contra lateral, tem que radiografar todo o tempo? Não, o contra lateral está na boca, está tudo direitinho? Já esfoliou? O 55 não está mais em boca, o que está segurando o 65, aí eu radiografo. Foi realmente óxido de zinco que segurou ? As vezes, ficam seguram apenas pelas pontinhas de oxido de zinco, remove-se essas pedrinhas finais.

Espatulação de oxido de zinco e eugenol olhometro, numa melhor área da placa possível, coloco o óxido de zinco e o eugenol e misturo, até consistência de suspiro mole, não pode ter consistência dura, pois terá muito óxido de zinco e vai fixar o dente na posição, e nem pode ser muito mole, pois terá muito eugenol, pois eugenol é a parte tóxica do produto e vai sair pelo organismo (falando bem espalhafatosamente).

*Dica clínica: espatular em menor área da placa possível, pois se ele é espatulado em uma maior área ele some, a mesma quantidade em menor área rende.

Inserção do material Broca lentulo cortada em 16 mm, preferencialmente a azul ou a verde, todo mundo que for fazer canal deve cortar, caso contrário irá faturar e teremos que nos virar para retirar do canal e nunca mais será utilizada (fica ao nosso

Se for curativo eu quero que a criança volte com 30 dias, a criança volta com 30 dias, mas eu fiz a obturação,

critério). Lima endodôntica menos calibrosa no volume do canal, a lentulo (baixa rotação) vai estar calibrada no comprimento de trabalho, não pode transpassar e não deve entrar com toda a lentulo, só entra um pouquinho na embocadura, fazendo movimentos de vai e vem, o sentido da rotação deve estar no sentido horário, pois o sentido horário joga o material para dentro do canal, e quero que entre o material, fazendo os movimentos de vai e vem na embocadura, vai entrando, umas três vezes em cada canal. Quando eu sei que está bom? Quando parece que começa a sair, não entra mais, para de descer, parece que está subindo, então, pego uma bolinha de algodão, faço uma compressão na câmara com a bolinha de algodão, deixo a bolinha lá e vou radiografar, se radiografei e está completo, limpo a câmara pulpar, tiro o excesso com cureta, pego uma bolinha de algodão embebida em álcool 70 e limpo toda a câmara, depois com cimento posso colocar ionômero em tudo, se for material a base de hidróxido de cálcio, terei que fazer um forramento com material plástico, como a guta percha, para poder vedar e só então, coloco o ionômero de vidro.

Prova do cimento ela mostra radiografias, onde fala sobre uma raiz inteira que ficou perfeita, já a outra faltou material, pois está rarefeito, precisaria encher mais, só que se encher mais, se entrar de novo com a lentulo tenho risco de extravasar, então pego a lima menos calibrosa, pego material e entro no canal realizando movimentos se batidinhas, desce mais o material e radiografa. Quando se repete a lentulo? Quando foi utilizada a lentulo, radiografou-se e observou-se que não entrou nada. Pois se não, repetidamente seu uso pode ocasionar extravasamento e o que fazer? Nada, limpa a câmara pulpar, fecha e vamos preservar. O que pode ocasionar? Quando ocorrer a esfoliação do decíduo, e o permanente erupcionar irá empurrar essa pedrinha, apenas isso. Mas por ele está em contato com o permanente pode ocorrer uma hipoplásia nessa região.

Imagem restauração provisória a base de ionômero de vidro.

Imagem radiografia final, somente radiografar a final, quando tiver certeza que está cheio. Só fecha o dente, quando tiver certeza, pois você já fechou e vai reabrir para poder complementar? Não. Então só feche quando tiver certeza. Na imagem ficou aquém. Os alunos dizem, na próxima sessão, abro e complemento, mas se for cimento tomou presa, não entra mais, se for

a pasta até dá.

Radiografia inicial e final para proservar o caso. Mostra radiografias de casos com boa obturação. Todos os casos são com cimento de óxido de zinco e eugenol.

Proservação deve ter reparo da lesão perirradicular, sem aparecimento de novas lesões, reabsorção particular no mesmo nível do meu contra lateral, reabsorção do material no mesmo limite da raiz, desenvolvimento do germe do permanente, até erupção. São situações ideais para acompanharmos até o momento da troca.

Importância da proservação pois podemos ter insucesso em alguns casos, você realizou tudo de maneira correta e dentro de um mês o paciente apresenta uma nova fistula, se foi realizado com cimento, não temos como retratar, o tratamento é a

remover o ionômero de vidro, colocar novamente o formocresol, e torce para dar certo, pois cimento eu não consigo mais remover,

a pasta ainda dá para retratar.

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