Beruflich Dokumente
Kultur Dokumente
18 /JULIO/ 2019
INTRODUCCION.
La mayoría de los embarazos tienen un curso normal; sin
embargo, algunas veces pueden representar un peligro para la
salud integral de la mujer o para su vida. En reconocimiento de
estas circunstancias, en la mayoría de países en el mundo se
han aprobado leyes y protocolos que permiten la terminación del
embarazo ante tales condiciones.
Según los registros de Naciones Unidas, el 98% de los países
del mundo permiten la práctica del AT para salvar la vida de las
mujeres, 63% para preservar su salud física, 62% para preservar
su salud mental, 43% en casos de violación e incesto, 39% en
casos de malformaciones fetales.
El artículo 150 del Código Orgánico Integral Penal ecuatoriano,
publicado en el Registro Oficial el 10 febrero de 2014, establece:
“El aborto practicado por un médico u otro profesional de la salud
capacitado, que cuente con el consentimiento de la mujer o de su
cónyuge, pareja, familiares íntimos o su representante legal,
cuando ella no se encuentre en posibilidad de prestarlo, no será
punible en los siguientes casos:
. Si se ha practicado para evitar un peligro para la vida o salud de
la mujer embarazada y si este peligro no puede ser evitado por
otros medios; Y,
. Si el embarazo es consecuencia de una violación en una mujer
que padezca de discapacidad mental.
Un estudio multidisciplinario liderado por Esteban Ortiz,
investigador y docente de la Universidad de las Américas (UDLA),
ha determinado que en el Ecuador el 85 por ciento de los
abortos son clasificados por el Ministerio de Salud como “otros
embarazos terminados en aborto”.
Ortiz ha explicado que básicamente no se conocen las causas de
estos abortos “lo que abre la posibilidad que un porcentaje de
estos sean el resultado de un intento de aborto autoinducido o
en algunos casos de abortos incompletos resultado de
procedimientos clandestinos. (31 de mayo de 2017)
OBJETIVO
DEFINICION:
ABORTO:
Es la interrupción de la gestación espontánea o
provocada desde la implantación del huevo en la
cavidad endometrial hasta las 22 semanas ( 154
días), cuyo peso fetal es inferior a 500 gramos y la
longitud céfalo caudal es inferior a 25 cm. (OMS)
AMENAZA DE ABORTO:
Embarazo con producto vivo y contracciones uterinas con o sin sangrado genital y
cuello cerrado
ABORTO EN CURSO:
Aumento progresivo del dolor, de las contracciones o de la hemorragia, con
modificaciones cervicales o ruptura de membranas
ABORTO INCOMPLETO:
Expulsión parcial de tejidos fetales, placentario o liquido amniótico a través del cuello
con modificaciones y sangrado variable
ABORTO COMPLETO:
Expulsión completa del feto y anexos ovulares con cese posterior de la hemorragia y
el dolor
ABORTO DIFERIDO:
Se caracteriza por la retención en la cavidad uterina de un embrión o feto muerto
(incluyendo el anembrionado) o la detención de la progresión normal del embarazo,
puede acompañarse o no de sangrado variable
ABORTO SEPTICO:
Infección de causa obstétrica que cursa con fiebre, antes, durante o después del aborto
espontáneo o provocado, acompañado de dolor uterino, mal olor o pus
ABORTO TERAPEUTICO:
Terminación médica o quirúrgica del embarazo para prevenir lesiones graves o
permanentes en la mujer embarazada, cuando hay riesgo grave para la vida de la
madre o riesgo de una enfermedad de origen genético grave, para salvaguardar la salud
física o mental de la madre o cuando estas están amenazadas por el embarazo o por el
parto
ABORTO RECURRENTE:
Pérdida repetida de la gestación que se produce dos veces continúas o más ocasiones
de manera secuencial o alterna
ABORTO INSEGURO:
Es aquel practicado por personas que carecen de la calificación necesaria o que se
practica en un ambiente sin las mínimas condiciones de seguridades médicas o ambas
abortos espontáneos.
Causas maternas: Generales
Locales ,
Ambientales o extrínsecas.
Causas paternas: Alteraciones del semen: oligospermia
Toxicomanías: alcohol, tabaco, drogas
Trastornos endocrinos: diabetes
Trastornos carenciales: desnutrición, avitaminosis
Factores extrínsecos o ambientales
Causas ovulares
GENERALES
1- Infecciones especificas: TORCH, LOCALES (alteración uterina)
BRUCELOSIS, TB, CLAMIDIA, TIFOIDEA
1-Malformaciones congénitas: UTERO
2- Inmunológicas: INCOMPATIBILIDAD RH, UNICORNE, BICORNE, HIPOPLASICO
3- Alteraciones orgánica graves:
2- secuelas quirúrgicas locales: BRIDAS O
HEPATOPATIAS, NEFROPATIAS,
ADHERENCIAS
CARDIOPATIAS, HTA
3- Sinequias uterinas consecutivas a legrados muy
4- Trastornos carenciales: Desnutrición,
profundos
Avitaminosis.
4- Infecciones Intrauterinas
5-Trastornos endocrinos: DIABETES
MELLITUS, ALTERACIONES TIROIDEA 5- Tumores: MIOMAS, POLIPOS
1- AMENAZA DE ABORTO
2- ABORTO EN CURSO
(INEVITABLE)
3- ABORTO CONSUMADO:
COMPLETO O INCOMPLETO
4- ABORTO DIFERIDO O FRUSTRO
5- ABORTO SEPTICO
6- ABORTO TERAPEUTICO
SEGÚN LA EVOLUCION
1- ABORTO NO COMPLICADO
2- ABORTO COMPLICADO CON:
a)- Hemorragias: anemias, choque hipovolémico y Muerte materna
b)- Infección:
* Aborto con foco séptico en útero
* Aborto con foco séptico en pelvis, abdomen
* Choque séptico
c)- Perforación uterina: simple o complicada
AMENAZA DE ABORTO. CUADRO CLINICO
GESTACION 6 A 10 SEMANAS
1- PRIMERO: SANGRADO VAGINAL EN FORMA DE MANCHAS QUE PUEDE AUMENTAR SU INTENSIDAD.
2- UTERO QUE MANTIENE SU TAMAÑO NORMAL
QUE SE CORREEPONDE CON LA EDAD
GESTACIONAL
3- CUELLO QUE SE MANTIENE CERRADO EN LA MUJER PRIMIPARA Y EN LA MULTIPARA EL
ORIFICIO CERVICAL EXTERNO PUEDE ESTAR
PERMIABLE
4- EL DOLOR EN FORMA DE COLICO PUEDE APARECER EN LA MEDIDA QUE PROGRESA EL ABORTO.
CONCLUSION: PRIMERO SANGRA Y LUEGO DUELE
GESTACION MAYOR A 11 SEMANAS
1- PRIMERO. APARECE DOLOR A TIPO COLICO
EN LA PARTE INFERIOR DEL ABDOMEN
2- LUEGO APARECE EL SANGRADO ESCASO EN
FORMA DE MANCHAS QUE PUEDE AUMENTAR
SU INTENSIDAD
3- UTERO QUE MANTIENE SU TAMAÑO NORMAL QUE SE CORREEPONDE CON LA EDAD GESTACIONAL.
4- CUELLO QUE SE MANTIENE CERRADO EN LA MUJER PRIMIPARA Y EN LA MULTIPARA EL
ORIFICIO CERVICAL EXTERNO PUEDE ESTAR
PERMIABLE
CONCLUSION: PRIMERO DUELE Y LUEGO SANGRA
CLASIFICACION CIE 10
TRATAMIENTO
A)- AMENAZA DE ABORTO CON SANGRADO ESCASO:
1- Puede realizarse un manejo ambulatorio considerando los factores de riesgos en
cada caso particular
2- Orientar reposo físico, sexual y mental, logrando apoyo psicológico a la pareja
3- Considerar el uso de analgésicos y sedantes según el caso
4- Imponer tratamiento específico relacionado con la posible causa ( IVU, INFECCION
VAGINAL, INCOMPETENCIA CERVICAL, ENFERMEDAD DE BASE Y OTRAS)
5- Comprobar siempre la existencia de vitalidad fetal
6- No usar tocolíticos u hormonas de rutina. ( recordar que el mayor número de abortos
espontáneos se produce por defectos ovulares y no debe administrarse hormonas
para tratar de evitarlo)
7- Indicar progesterona sérica y precisar la existencia de insuficiencia luteínica, en cuyo
caso si se recomienda tratamiento hormonal
1-MISOPROSTOL ( cytotec):
*Análogo de la prostaglandina E1
*Aprobado por la FDA para tratamiento de la ulcera asociadas a AINES
ACCIONES:
_Acción uterotónica con capacidad de madurar el cuello uterino
• _Provocar aborto medico, maduración cervical previa al aborto quirúrgico
• _Evacuación del útero en casos de muerte embrionaria o fetal
• _Tratamiento e incluso prevención de la hemorragia post parto
•
MECANISMO DE ACCION
El misoprostol se une a los receptores EP1 y EP2 en el musculo uterino
inhibiendo el secuestro del calcio por la ATPasa dependiente del calcio en
el retículo endoplásmico y de esta forma aumenta la concentración
citoplasmática, proceso que lleva a la activación de la linasa de cadena
ligera de la miosina, a la fosforilación de la miosina y a la interacción de la
miosina y la actina 3.
Las modificaciones anatómicas y funcionales del cérvix se logran por el
aumento del contenido de proteoglicano disminuyendo el colágeno total por
acción directa sobre la colagenasa con lo que produce reblandecimiento del
cuello
FORMA DE USO EN CADA CASO DE ABORTO
1- Interrupción de embarazo. E-1a
*800 mcgs vía sublingual cada 3 horas hasta 3 dosis (< 12 sem = 84 dias)
*400 mcgs vía oral, vaginal o sublingual cada 3 hrs con maximo de cinco dosis ( De 13 a
22 sem)
2- Aborto diferido. E-1a
*800 mcgs via vaginal cada 3 hrs por 2 dosis o 600 mcgs via sublingual C/ 3 hrs por 2
dosis
3- Aborto incompleto. E-1a
*600 mcgs dosis unica via oral o 400 mcgs via sublingual. O 400-800 mcgs via vagin
4- Preparacion cervical para el aborto quirurgico. E-1a
*400 mcgs via sublingu 1 hr antes del procedimiento o 3 h antes via vaginal (<13
seman)
*400 mcgs via vagil 3 a 4 hrs antes del procedimiento (>13 seman)
5- Realizar consulta de control y seguimiento en un tiempo no mayor de 7 dias. R-B
2- Oxitocina:
1- Hormona que se produce en los nucleos supraoptico y paraventriculares del
hipotalamo, de ahi se libera por terminaciones nerviosas a la neuro hipofisis, viaja del
cerebro al corazon y luego a todo el cuerpo y no solo produce contraccion del
musculo uterino pues produce tambien contracciones de las celulas mioepiteliales de
la mama para la eyeccion de lactea
2- Mecanismo de accion:
Su accion biologica se debe a la interaccion con receptors especificos los que se
acoplan con la proteina Gq y G que al activarse inducen la formacion de inositol
trifosfato (IP) y diacilglicerol (DAG).
El IP actua sobre los canals del calcio en el reticulo endoplasmico incrementando las
concentraciones intracelulares del mismo,mientras que la DAG fosforila varias proteinas
que refuerzan la inclusion de los iones de calcio al interior de la celula permitiendo la
formacion de complejos calcio-calmodulina que active la cinasa de cadena ligera de la
miosina que inicia la contraccion del musculo liso
DIAGNOSTICO CLINICO
1- Correcta anamnesis
• Identificar los factores de riesgo: Maniobras abortivas, rotura de
membranas, abortos incompletes sin tratamiento correcto
2- Examen físico completo: Hacer énfasis en los signos vitales, evaluación
ginecológica y revisar las pérdidas vaginales, fetidez, coloración,
características.
3-Laboratorio: Biometría hemática, Coagulograma, ionograma, Grupo
sanguíneo y factor, función hepática y renal, Bilirrubina, VIH, VDRL,
EMO, Exudado con cultivo, Glicemia, Hemocultivo en pico febril.
4- Ecografía Abdominal y pélvica.
5.. Radiografía de tórax y abdomen
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
ABORTO FEBRIL:
• Es el proceso abortivo que cursa con hipertermia de origen extra genital y
con ausencia de manifestaciones que sugieran infección utero-ovarica
• La temperatura es más baja con respecto a las presentadas en el aborto
séptico
• No se evidencian manifestaciones locales de sepsis al examen
ginecológico
• No presenta dolores intensos a la movilización del cuello uterino durante
el tacto vaginal
• INDICACIONES GENERALES
• No se recomienda usar LUI después de AMEU (R-A)
• Se debe usar solución con oxitócica durante y posterior a la evacuación uterina por AMEU o por LUI
(R-A)
• La administración de prostaglandina previa al tratamiento quirúrgico disminuye la fuerza de la
dilatación, hemorragias y el trauma cérvico uterino principalmente en gestación del segundo trimestre
(E-3)
• Se recomienda uso profiláctico de antibiótico para Chlamydia trachomatis y anaerobios para aborto
quirúrgico (evidencia tipo A) y aborto farmacológico ( evidencia tipo C)
• En caso de infección, la evacuación uterina se debe realizar después de 6 a 8 hrs de iniciada la
impregnación de antibiótico si la condición lo permite. No se debe demorar la AMEU si la condición es
inestable (R-A)
•
Es un método por el cual, a través del cérvix, el contenido uterino es evacuado por
medio del uso de una cánula metálica o plástica que se acopla a una bomba de
succión al vacío . Esta presión que se ejerce es mayor y constante. Se requiere
además del uso de anestesia general.
LEGRADO UTERINO INSTRUMENTAL
DEFINICION:
Procedimiento por el cual, a través del cérvix y con el uso de una cureta de metal se
evacua el contenido uterino, bajo anestesia general.
CONSIDERACIONES SOBRE EL LUI
1- Es uno de los procedimientos menos seguro
2- La tasa de complicaciones es más alta: Perforaciones, lesiones cervicales, de
vísceras vecinas, sinequias, hemorragias
3- Mayor necesidad de realizar dilatación cervical
4- Requiere mayor equipamiento y el costo es mayor en comparación con la AMEU
5- Requiere de la anestesia general
6- La estadía hospitalaria es más prolongada y el retorno al hogar más demorado
CRITERIOS DE ALTA EN ABORTO
AMENAZA DE ABORTO
Serán ingresadas las pacientes con esta condición que necesiten
tratamiento hospitalario para tratar las enfermedades propias o asociadas
al embarazo que estén favoreciendo la amenaza de aborto.
No administrar tratamiento hormonal de rutina (progesterona o
tocolíticos), solo se realizará si se confirma niveles bajo de progesterona
Realizar el examen físico general y ginecológico para determinar la
presencia de incompetencia cervical y tomar las medidas necesarias
Orientar reposo físico y sexual hasta que supere el riesgo Se dará
alta y continuar con el control prenatal habitual.
ABORTO EN CURSO (inevitable), CONSUMADO ABORTO DIFERIDO
(retenido) Y TERAPEUTICO
Después de revisada la cavidad uterina se realizará un examen físico
completo con especial observación de las perdidas vaginales y signos
abdominales que pudieran indicar restos en cavidad uterina o
perforación.
Pasado el periodo de recuperación post quirúrgica la paciente podrá
recibir el alta hospitalaria si se encuentra con hemoglobina igual o mayor
a 10 g/l, asintomática, recuperada y no hubo dificultades para realizar el
proceder, en caso contrario se realizará ecografía confirmatoria previa al
alta y se ira bajo tratamiento médico según el caso
Se brindará asesoría sobre salud reproductiva y se procederá a
la colocación del método anticonceptivo acordado previa
conciliación.
Indicaranalgesia (paracetamol 500 mg o ibuprofeno cada 8
horas) por 3 a 5 días
Se brindara orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor,
sangrados
Indicaruna cita de control post aborto en un periodo no mayor
de 10 días después de realizado el proceder, en la maternidad o
centro de salud según el caso
ABORTO SEPTICO. ALTA
Después de revisada la cavidad uterina se realizará un examen físico
completo con especial observación de las perdidas vaginales y signos
abdominales que pudieran indicar restos en cavidad uterina o
perforación.
Se podrá dar alta hospitalaria después de 48 horas posteriores al legrado
si la evolución clínica es favorable, el examen físico general y
ginecológico es normal, la ecografía ginecológica evolutiva es normal y
hay ausencia de fiebre por un periodo mínimo de 48 horas continuas.
Se mantendrá el uso de antibiótico oral por un periodo de 5 días más,
hasta completar los 7 días
Indicar analgesia (paracetamol 500 mg o ibuprofeno cada 8 horas) por 5
días.
Se realizará orientación en anticoncepción y salud reproductiva
Administrar Toxoide Tetánico 0.5 ml intramuscular si se sospecha o
confirma instrumentación o manipulación previa.
Orientación sobre signos de alarma: fiebre, dolor, sangrados
Indicar una cita de control post aborto en un periodo no mayor de 10 días
que se hará en el hospital
NIVEL DE EVIDENCIA Y GRADO DE RECOMENDACIÓN
Categoría Calidad de la evidencia
1 a Evidencia para metaanálisis de los estudios clínicos aleatorios
1 b Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorio
2 a Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatoriedad
2 b Al menos otro tipo de estudio cuasi experimental o estudios de
cohorte
3 Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como
estudios comparativos, estudios de
correlación, casos y controles y revisiones clínicas
4 Evidencia de comité de expertos, reportes opiniones o experiencia
clínica de autoridades en la materia o ambas
Categoría Fuerza de la recomendación
A Directamente basada en evidencia categoría 1
B Directamente basada en evidencia categoría 2 o
recomendaciones extrapoladas de evidencia 1
C Directamente basada en evidencia categoría 3 o en
recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías 1 o 2
D Directamente basadas en evidencia categoría 5 o de
recomendaciones
FLUJOGRAMA DE ABORTO
ABORTO
215.
2- GPC. Diagnóstico y tratamiento del aborto espontaneo, incompleto,
diferido y recurrente. MSP. 2013
3- GPC. Atención del aborto terapéutico. MSP del Ecuador. 2015. pag
11- 26.
4- Rigol Ricardo O. Obstetricia y Ginecología. 3ra edición. La Habana.
2014. pag 16, 293- 301.
5- OMS. Aborto: ¿ Cual es la visión de la OMS?. Marzo 2016.
6- OPS. Aborto sin riesgo. Guía técnica y de política para sistema de
salud. 2 da edición. OMS. Ginebra. 2013.
7- OMS. Manual de práctica clínica para un aborto seguro. Ginebra. 2014
8- World Health Organization. Health Worker roles in providing safe
abortion care and post aborto contraception. Geneva,2015
9- FIGO. Misoprostol. Regímenes recomendados: www.figo.org.2017.
10- MSP. Ventajas y desventajas de los métodos quirúrgicos.2013
11- Ortiz Prado, E. Aborto: Problema de salud en el ecuador. 2017
12- Bajo Arenas, J .M: Guía práctica de urgencias en obstetricia y
ginecología. S.E.O.G. Madrid. 2008