Área Urgencias, Emergencias & Desastres/Simulación/e-Salud

ECS – UPB
2018

FUNDAMENTOS BASICOS
CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO,
FISIOLOGÍA Y ADAPTACIÓN NEONATAL
Jr. Emmanuel Hidalgo-Orozco MD.
Sebastián Calle, Estudiante medicina UPB, Monitor UED.

INTRODUCCIÓN
La gestación es una simbiosis entre la mujer y el feto, que se define como
binomio materno fetal1. Para el desarrollo fetal y el mantenimiento
materno del embarazo, se requieren adaptaciones fisiológicas
multiorgánicas que son pertinentes para el equipo que responde al paro
cardiopulmonar durante el embarazo2.

Además de los cambios fisiológicos del embarazo es fundamental partir

de reconocer la existencia de una fisiología antenatal, la cual al momento
del nacimiento representara cambios relevantes que a largo plazo trae
consigo los sustentos del actuar en los protocolos de reanimación
neonatal.

Respecto a la división etaria en cuanto a grupos poblacionales para el

contexto de reanimación se refiere; se contará desde el momento de
nacimiento hasta los 28 días de nacido para hacer referencia al neonato.

Este periodo es tan dinámico y cambia con tal rapidez, que el examen del
niño difiere en pocas horas y los cambios, especialmente físicos, se
pueden apreciar día a día. Es adaptación tiene sus altibajos, pero se
completa alrededor del mes de edad3.

Como se mencionó inicialmente, el término recién nacido (RN) se refiere

al niño durante su primer mes de vida posnatal (primeros 28 dias) y los
criterios para considerarlo sano son los siguientes:

• Pesó al nacimiento entre 2.500 y 4.000 g, talla entre 47 y 54

centímetros, perímetro craneal entre 33 y 37 cm.
• Índice de apgar al minuto a los cinco minutos de ocho o más.
• Ausencia de signos indicadores de enfermedad o dimorfismo.
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CAMBIOS FISIOLÓGICOS DURANTE EL EMBARAZO
ÚTERO
Aumenta desde siete a ocho centímetros hasta 35 a 40 cm al final, con cambios de volumen desde
10 a 15 mL hasta cuatro a cinco litros en el ante parto. El gasto sanguíneo aumenta de 20 a 35
ml/min en la fase lútea, hasta 600 a 800 mL/min al final del embarazo (lo que representa
aproximadamente el 20% del gasto cardiaco), del cual el 80 % de la sangre proviene de las
arterias uterinas1.

Existen dos aspectos hemodinámicos relevantes, que se relacionan con los cambios uterinos. En
primera instancia el útero puede producir un aumento de la pos carga mediante la compresión de
la aorta y la disminución del retorno cardíaco a través de la compresión de la vena cava inferior,
comenzando desde las 12 a 14 semanas de edad gestacional. Adicionalmente, la reactividad
vascular uterina está alterada, caracterizada por un tono reducido, una vasodilatación
potenciada y una vasoconstricción disminuida; por lo que la hipotensión sistémica puede abrumar
a los mecanismos compensatorios, que intentan mantener el flujo sanguíneo uterino.

A partir de la semana 20 se debe considerar el síndrome de vena cava. Por lo que ante toda
materna enferma o críticamente enferma se debe posicionar en decúbito lateral izquierdo. Y en
caso de paro cardiaco desplazar de forma manual el útero.

S IS T E M A C A R D IO V A S C U L A R , H E M O D IN Á M IC O Y H E M A T IC O .
CAMBIOS HEMODINÁMICOS.
Aparecen muy temprano en respuesta a estímulos de la placenta. El principal es el descenso de la
resistencia vascular periférica (RVP), causada por vasodilatación conjunta de la progesterona y
los estrógenos a través de la inducción endotelial del óxido nítrico (ON)1. La disminución de los
valores de la presión arterial alcanza sus cifras más bajas hacia la semana 20 de embarazo
(disminución de los valores de aproximadamente 20% con respecto a la basal) para
posteriormente regresar a valores normales en el tercer trimestre.

La autorregulación del sistema cardiovascular conserva la presión arterial (PA) en los límites
requeridos por la demanda corporal, a través de la modificación del gasto cardíaco arterial (GC) y
la RVP, el GC se compensa por aumento de la frecuencia cardíaca (15-20 latidos) y el aumento
del volumen circulante. El aumento del volumen circulante se realiza por activación del sistema
renina angiotensina aldosterona (SRAA). El SRAA se activa por efecto de los estrógenos, que
inducen la elevación de precursores de la renina plasmática, la angiotensina I, la angiotensina II y
la aldosterona. El resultado es el aumento del volumen plasmático en un 40% a 50%, por efecto
de la aldosterona que retiene agua, sodio y elimina potasio en el riñón. En conjunto, las
sustancias vasodilatadoras contrarrestan a las sustancias vasoconstrictoras como la angiotensina
II, la endotelina y las catecolaminas. Los cambios hemodinámicos tiene su máxima manifestación
durante el parto, momento en el cual las contracciones uterinas producen aumento del gasto
cardiaco hasta un volumen de 300-500 ml, con aumento de la frecuencia cardiaca por activación
del sistema simpático, para posteriormente retornar toda la funcionalidad hemodinámica a
estados basales hacia la cuarta semana del puerperio.
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El gasto cardiaco aumenta de 40 a 50%; por aumento del volumen y aumento de la frecuencia
cardiaca de 15 a 20 latidos por minuto.

Es de gran importancia tener presente que los estrógenos favorecen la remodelación funcional
del corazón, que aunado al aumento de la volemia lleva a que se presente hipertrofia ventricular,
dicho cambio es lo que explica hallazgos como un tercer ruido, soplos sistólico (la auscultación
de un soplo diastólico siempre se debe considerar como anormal) y prolongación del QT que asu
vez predispone a la gestante a arritmias principalmente durante el proceso del parto; sin hacer
mención de la existencia de comorbilidades como las mujeres que tienen gasto cardiaco fijo
(estenosis mitral, aortica o coartación de aorta), en quienes el aumento del volumen plasmático
produce mayor efecto deletéreo.

SISTEMA VENOSO.
Hay dilatación del sistema venoso por relajación del músculo liso, el aumento de la volemia, la
comprensión extrínseca en las venas pélvicas por el útero grávido. Todo esto favorece el
desarrollo de varices en miembros inferiores y la presencia de hemorroides. Así mismo La
dilatación y lenta circulación venosa, el daño del endotelio y el aumento de la coagulación
favorecen la formación de trombos1.

SISTEMA HEMATOLÓGICO.
Desde el primer trimestre aumenta la eritropoyetina y en consecuencia los glóbulos rojos en un
20%, lo que implica en primer instancia una anemia dilucional (el volumen eritrocitario aumenta
mucho más con respecto al volumen plasmático) y en segunda medida, los depósitos de ferritina y
la biodisponibilidad de ácido fólico y vitamina B12 deben ser adecuados (Es por esto que se
recomienda el suministro de hierro y ácido fólico desde la semana 12 a 14, porque hasta el 40%
de las mujeres presentan anemia ferropénica; entendiendo por anemia en la gestación si la
hemoglobina es menor de 11g/dL hematocrito menor de 33%, y si se demuestra hipocromía y
microcitosis.)

Los leucocitos aumentan hasta 15000/mm^3. Luego descienden en el puerperio temprano. Los
linfocitos y monocitos permanecen estables, aumentan los polimorfos nucleares neutrófilos y, los
eosinófilos disminuyen en el tercer trimestre.

Las plaquetas tienden a disminuir ligeramente, con ligero aumento en la capacidad de adhesión
vascular. Se recuperan en el posparto.

COAGULACIÓN
El aumento de los estrógenos estimula la síntesis hepática de los factores de coagulación,
factores de crecimiento y proteínas asociadas a la respuesta inflamatoria; asi mismo se da una
disminución de la fibrinólisis por influencia hormonal (Aumenta la síntesis hepática de factores
independientes de la vitamina K; el fibrinógeno aumenta hasta 50%, se aumenta la adhesividad de
las plaquetas, se disminuyen la antitrombina III, la proteína S y aparece resistencia a la proteína
C activada); como resultado se considera un estado de hipercoagulabilidad, que asociado a la
sensibilidad endotelial y el estasis venoso, se configura la tradicional Tríada de Virchow. Ademas
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de lo anterior la placenta aumenta la disponibilidad de tromboplastina tisular con activación de
la vía extrínseca de la coagulación, y produce algunos factores inhibidores de la fibrinólisis.

La paciente gestante tiene un riesgo mayor de presentar fenómenos trombóticos desde

trombosis venosa profunda hasta trombo embolismo pulmonar. Toma tal relevancia que siempre
se debe considerar como etiología corregible de paro cardiaco.

S IS T E M A R E S P IR A T O R IO .
Durante el embarazo se produce un aumento en la vascularización, turgencia y secreción de las
mucosas del tracto respiratorio superior, traqueal y bronquial1; factores que contribuyen a una
disminución concéntrica de la vía aérea, mayor edema y friabilidad de las vías respiratorias
superiores; lo cual puede reducir la visualización durante la laringoscopia y aumentar el riesgo de
hemorragia2.

A nivel pulmonar, se da una reducción de la capacidad residual funcional del 10 al 25% (por el
crecimiento uterino). La ventilación se compensa por aumento de la ventilación/minuto en 4 a 6
respiraciones por minuto y por un aumento del volumen corriente (tidal) hasta el 600 a 700 mL
además de un aumento de la captación del oxígeno alveolar, logrando que la presión parcial de
oxígeno arterial puede superar los 100 mmHg y la saturación de oxígeno es superior a 90%.

La curva de disociación de la oxihemoglobina se desplaza hacia la derecha en la madre durante el

embarazo (P50 aumenta de 27 a 30 mm Hg). Por lo tanto, se requiere una mayor presión parcial
de oxígeno para lograr la misma saturación de oxígeno materna. La misma curva se desplaza
hacia la izquierda en el feto (P50 es de 19 mm Hg), lo que confiere una resistencia relativa a las
condiciones hipóxicas.

La capacidad residual funcional reducida y el aumento del consumo de oxígeno son responsables
del rápido desarrollo de hipoxemia en respuesta a la hipoventilación o la apnea en la mujer
embarazada.

1
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Figura 1 Cambios de la fisiología pulmonar se pueden evidenciar sobre la gráfica de la función pulmonar
en no gestantes. 1 reducción de la capacidad residual funcional del 10 al 25%, por el crecimiento uterino 2.
Aumenta la ventilacion minuto en 4 a 6 respiraciones por minuto. 3. Se da un aumento del volumen tidal.

S IS T E M A E N D O C R IN O , REPRODUCTOR Y SEXUAL
Desde el momento de la concepción se presenta disminución de la hormona liberadora de
gonadotropinas (GnRH) y de la hormona luteinizante (LH,) debido a la retroalimentación negativa
generada por el aumento normal durante el embarazo de los estrógenos y progestágenos, lo que
implica suspensión en el reclutamiento de los óvulos y la ausencia de cambios rítmicos y cíclicos
del endometrio. La hipófisis aumenta de tamaño hasta en un 50%, y la secreción de prolactina por
esta aumenta atreves del embarazo alcanzando su máximo nivel hacia la semana 37 donde los
niveles están 10-20 veces el valor basal inicial preparándose para la lactogénesis.

Con respecto a la tiroides hay aumento en el tercer trimestre en un 40% de la T4 total y en un

30% T3 total con disminución hasta en un 30% de las fracciones libres de estas, por lo cual no se
presentan efectos tóxicos. Después de la semana 20 de gestación, el aumento de las hormonas
placentarias y fetales ocasiona que se presente resistencia relativa a la acción de la insulina, por
lo cual hay tendencia a la hiperglucemia postprandial.

S IS T E M A U R IN A R IO .
El flujo renal aumenta y por lo tanto la filtración glomerular, con aumento de la diuresis, se
estima que el volumen urinario aumenta entre un 50 y 100%, lo que lleva a aumento de la
depuración de creatinina por encima de 120ml/min/1.73m2, debido a estos cambios en el
funcionamiento renal es que se presenta: disminución de los niveles de creatinina sérica por
debajo de 0.9mg/dl, polaquiuria, poliuria, nicturia y tenesmo vesical. Aumenta el intercambio
tubular de la médula renal por aumento de la hormona antidiurética con disminución de la
densidad urinaria. La progesterona dilata el sistema pielocalicial y ureteral con hidronefrosis,
principalmente derecha. El endotelio se torna más sensible a las bacterias por aumento de
adhesinas bacterianas, aumento del pH urinario, aumento en la eliminación de compuestos
metabólicos nutritivos para las bacterias. La filtración de proteínas se conserva, pero puede
aumentar el paso de proteínas de bajo peso por efecto de presión de filtración.

TRACTO G A S T R O IN T E S T IN A L .
La progesterona relaja los esfínteres gastroesofágicos y prolonga los tiempos de tránsito a lo largo
del tracto intestinal durante el segundo y tercer trimestres, lo que predispone al paciente a la
aspiración del contenido estomacal.

FISIOLOGIA FETAL
S IS T E M A R E S P IR A T O R IO .
El comienzo de los movimientos respiratorios inmediatamente después del nacimiento es un
proceso mal comprendido todavía. Desde la décima octava semana fetal hay pequeños
movimientos respiratorios, pero en términos generales, el aparato respiratorio está en relativa
quietud, ya que la placenta efectúa la función del intercambio gaseoso4.
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El pulmón fetal se forma entre la cuarta y la octava semana de gestación. A partir del vigésimo
cuarto día aparece un divertículo revestido de epitelio endodermico qué forma el revestimiento
epitelial del aparato respiratorio. Entre los días 26 y 28 inician las ramificaciones asimétricas que
marcan el desarrollo del árbol bronquial. Las yemas derecha e izquierda crecen lateralmente en
sus respectivas cavidades pleurales. Gradualmente, se forman los lóbulos pulmonares. El
mesénquima que circunda los bronquios se diferencia en músculo, tejido conjuntivo y placas
cartilaginosas, mientras que el mesénquima no celular contribuye a la formación del tejido
elástico de la pleura y de los tabiques pulmonares. El crecimiento y la división continúan en
forma asimétrica y entre la semana 10 y 14 formado entre 60% y 75% del número total de
ramificaciones; el árbol bronquial se encuentra desarrollado desde la glotis hasta los bronquiolos
terminales a las 16 semanas4.

Se reconocen tres etapas en el crecimiento y diferenciación del pulmón4:

• Etapa pseudoglandular: que se extiende hasta la semana décima; en ella se establecen

las ramificaciones bronquiales, pero no hay respiración.
• Etapa canicular: que comienza en la semana 16 y se caracteriza por la oscuridad
vascularización pulmonar; al final de este periodo puede haber respiración.
• Etapa alveolar: que se extiende desde la vigésima cuarta semana hasta el periodo
posnatal, y en el cual se diferencia hay en el aparato respiratorio, se forman nuevos
bronquiolos y sáculos con epitelio plano, osea los alvéolos primitivos que se encuentran al
nacer y que no son los definitivos, ya que estos sólo se desarrollan después del
nacimiento.

Al momento del nacimiento el pulmón se encuentra parcialmente distendido con líquido

pulmonar, de manera que lañ aireación del pulmón no es el acto simple inflar un órgano vacío y
semi colapsado, sino el de reemplazar el líquido intra alveolar por aire, por tanto, las áreas
colapso del pulmón posnatal son patológicas. Sólo después del comienzo de la fase alveolar
empieza a parecer en el líquido traqueal el surfactante, sustancia compleja consistente en una
mezcla de lípidos, proteínas, carbohidratos y sustratos inorgánicos, cuya función es impedir que
el pulmón colapse totalmente durante la espiración y permitir que vuelva a inflarse con un ligero
esfuerzo durante la inspiración. Se produce en los cuerpos osmófilos de las células alveolares tipo
II entre las semanas 22 y 24 de la vida fetal cuando aparece el sistema enzimático de la
metiltransferasa, el cual produce lecitina, pero se trata de un sistema muy labil qué puede ser
inhibido por la hipoxia, la acidosis y la hipotermia, situaciones frecuentes en el prematuro.
Durante la semana 35a aparece otro sistema enzimático más importante para la producción de
lecitina y de mayor estabilidad, conocido como el sistema de la fosfocolina transferasa, por lo
que se dice qué a las 35 semanas el pulmón está maduro desde el punto de vista bioquímico. La
deficiencia del factor tensoactivo o surfactante, determina la aparición de una alteración grave
de la mecánica pulmonar que se manifiesta con dificultad respiratoria de diversa magnitud2.

Algunos factores propios del pulmón, como la calidad de la musculatura del árbol vascular vasculo
pulmonar, determina también el funcionamiento del órgano. La hipoxia fetal Crónica ocasiona un
aumento de ella muscularidad y, en forma secundaria, de la construcción de la luz vascular. Esto
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repercute en la fisiología pulmonar cuando el niño nace especialmente si lo hace
prematuramente.

S IS T E M AC IR C U L A T O R IO .
Alcanza su forma final entre la octava y la duodécima semana de gestación. El corazón
mantiene una frecuencia que puede llegar hasta los 180 latidos/min, pero normalmente
oscila entre 120 y 160. El gasto cardíaco movilidad rededor de 200 ML/kg/min qué sirven
para compensar la pO2 baja que mantiene el feto. Los receptores de presión aorticos y
carotídeos incrementa su acción progresivamente, Zumba en el aumento de la presión
arterial y la disminución de la frecuencia cardíaca. Esta, a su vez, depende también del
funcionamiento de los quimiorreceptores arteriales. La Irrigación cerebral y su regulación no
tienen relación directa con la frecuencia cardíaca2.

La sangre que Dios llena la placenta llega al feto por la vena umbilical con una saturación de
oxígeno de 80% o más,con un pCO2 bajo y un pH normal. Por la vena umbilical sería si el
hígado y la vena cava inferior pasando por el ductus venoso canal de Arancio. La corriente de
la vena cava inferior, con saturación de oxígeno de 67%, se divide en dos niveles del septum
interauricular; El torrente mayor para directamente al lado izquierdo del corazón a través
del foramen oval; la sangre entra al aorta ascendente y a las arterias que irrigan la cabeza y
el cerebro desde el ventrículo izquierdo, Mientras que el torrente menor pasa el ventrículo
derecho2.

La sangre que retorna de la cabeza por la vena cava Superior, con una saturación de oxígeno
cercana al 25%, pasa a la aurícula derecha y ahí al ventrículo del mismo lado, desde donde
se bombea hacia la arteria pulmonar; alrededor del 10% se distribuye en los pulmones y la
mayor parte pasa a través del ductus hacia la aorta descendente y la mitad inferior del
cuerpo con una saturación del 58%; desde aquí se dirige a la placenta por las arterias
umbilicales para oxigenarse y repetir el ciclo2.

Con el nacimiento se presentan cambios fundamentales en el sistema circulatorio que

ocurren entre unas horas y pocos días. Al cerrarse los vasos de umbilicales aumenta
bruscamente la resistencia vascular periférica y, al iniciarse la respiración y expandirse los
pulmones, se eleva la presión del flujo sanguíneo pulmonar, bajar la presión del lado
derecho del corazón y aumenta la presión auricular izquierda, lo que induce al cierre
fisiológico del foramen oval; la oclusión anatómica ocurre semanas más tarde. el cierre
fisiológico del ductus tarda Entre 10 horas y 2 días, Mientras que el anatómico demora varios
meses2.

S IS T E M AH E M A T O P O Y É T IC O .
A los 19 días de edad gestacional es posible encontrar formaciones sanguíneas en el saco
vitelino; a los 22 días seven islotes sanguíneos dispersos en el mesodermo y un poco después
se inicia la formación de sangre en el hígado, el cual ejerce el papel del órgano
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hemepoyético principal desde el tercero hasta el sexto mes de vida intrauterino y continúa
produciendo la sangre hasta la primera semana posnatal. Desde el tercer mes de vida fetal
se encuentra en hematopoyesis en el bazo y el timo y, un poco más tarde, en los ganglios
linfáticos. La hematopoyesis esplénica hepática Se observa hasta la primera semana de vida
extrauterina.

Entre el cuarto y el quinto mes el feto iniciacion hematopoyesis medular la cual adquiere su
mayor importancia a partir del mes siguiente. La vida media del megaloblasto producida en
el sacó embrionario es de sólo 56 días, comparada con los 120 que dura el del adulto; la
eritropoyesis normoblástica se inicia alrededor de las 6 esta semana y el recuento de
eritrocitos, la concentración de hemoglobina corpuscular y la proporción de eritrocitosis
inmaduros circulantes aumenta a medida que avanza la gestación. Durante la décima semana
el recuento de eritrocitos es, aproximadamente, 1.5 millones por mL, la concentración de
hemoglobina oscilante de 6 y 9 mg/dL y el hematocrito entre 20% y 30%. A las 24 semanas la
hemoglobina ha subido a 14 g/dL, el hematocrito a 40% y el recuento de eritrocitos a 3.5
millones, cifras que continúan aumentando paulatinamente hasta la semana 40.

El tipo de hemoglobina que se sintetiza en el sacó embrionario corresponde a las variedades

llamadas Gower 1 y Gower 2, Qué contiene un tipo especial de polipéptido llamado cadena ε
y que desaparecerán en el feto de 3 meses cuando dicha cadena es remplazada por α y γ de
la hemoglobina fetal, pero también forma pequeñas cantidades de hemoglobina A, de tal
manera que al sexto mes esta constituye entre 5% y 10% de toda la hemoglobina y, al
termino de la gestación, a ascendido a 30%. Desde la séptima semana se observa producción
leucocitaria en diversos órganos fetales como el hígado, los linfáticos y el mesenterio, pero
una producción significativa se presenta cuando la medula actúa a partir del sexto mes fetal.
Los linfocitos empiezan a formarse en los plexos linfáticos entre la octava y la novena
semanas en el timo y a la duodecima en los ganglios linfáticos.

ADAPTACION NEONATAL
Durante las primeras horas de vida, en el recién nacido se escribe en tres períodos bien definidos
en su evolución, conocidos como de transición1.

P R IM E R P E R IO D O
En los primeros 15 o 30 minutos el recién nacido normal está muy activo debido a los múltiples de
estímulos recibidos en el parto. Se produce un aumento rápido de la frecuencia cardíaca entre
160 y 180 latidos por minuto, que persiste durante aproximadamente 10 a 15 minutos, al cabo de
los cuales, disminuye gradualmente entre 30 minutos hasta una frecuencia basal entre 100 y 120
latidos por minuto. Durante los primeros 15 minutos de vida la respiración es irregular y la
frecuencia respiratoria oscila entre 60 y 80 por minuto. Coincidiendo con estos cambios en la
frecuencia cardíaca y respiratoria, se encuentra alerta y su comportamiento se caracteriza por
sobresaltos, temblores, llanto y en general aumento de la actividad motora el tono muscular. Con
frecuencia se auscultan estertores y pueden presentar aleteo nasal y retracción costal leve por
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reabsorción del líquido pulmonar residual. Durante este lapso puede haber eliminación meconio y
secreciones bucales como resultado de descargas parasimpáticas.

SEGUNDO P E R IO D O .
Ese período de tranquilidad relativa, con tendencia al sueño y disminución acentuada de la
actividad motora. La frecuencia cardíaca disminuye (100 a 120 latidos por minuto). Dura entre
ahora y hora y media.

El tórax puede mostrar aumento de diámetro anteroposterior los cardíacos son regulares.

TERCER P E R ÍO D O .
Período de reactividad, que persiste entre 10 minutos y varias horas, durante el cual se observan
momentos de taquicardia y taquipnea, asociados a cambios del tono muscular, coloración de la
piel y producción de moco. Frecuentemente se elimina meconio.

El conocimiento de los cambios normales producidos durante los periodos de transición permite al
clínico la identificación rápida del niño que no se adaptan normalmente a la vida extrauterina.

R EFERENCIAS
1. Botero Uribe J, Henao Hoyos G, Júbiz Hazbún A. Adaptacion materna y
cambios fisiologicos durante la gestacion. In: Obstetricia y ginecología texto
integrado. 9th ed. Medellin; 2015.

2. Jeejeebhoy FM, Zelop CM, Lipman S, Carvalho B, Joglar J, Mhyre JM, et

al. Cardiac Arrest in Pregnancy: A Scientific Statement From the American Heart
Association. Circulation. 2015 Nov 3;132(18):1747–73.

3. Arango V, Álvaro I, Ballesteros C, Adriana, Correa V, José Alberto, et al.

Recien Nacido Normal. In: Fundamentos de pediatría. 4th ed. Medellín (Antioquia,
Colombia): Corporación para Investigaciones Biológicas; 2012.