LESÃO HEPATOCELULAR (HEPATOPATIAS AGUDAS) ↑↓→←

Diferenciação do Padrão Histológico

Hepatite Alcóolica: inflamação (infiltração) acontece nas regiões centrolobulares (infiltração

por polimorfonucleares);
Hepatite Viral: necrose periportal e infiltração por mononucleares (linfócitos/monócitos) +
leucocitose (reação leucemoide);
Hepatite Isquêmica: necrose centrolobular.

HEPATITES VIRAIS
Hepatite A: Relacionado a baixo nível socioeconômico e condições sanitárias ruins. Brasil:
mais prevalente na região Norte e Nordeste. Complicações: hepatite colestática prolongada;
Hepatite B: representa > 50% das fulminantes;
Hepatite C: a que mais cronifica;
Hepatite D: concentra-se na Amazônia ocidental. Todos HBsAg+ de área endêmica devem
pesquisar vírus D no sangue;
Hepatite E: casos isolados;
Fase prodrômica: semelhante a um quadro gripal (febre, poliartralgia, náuseas e vômitos);
Fase ictérica: Colúria → 5 dias → Iciterícia. Dura de 2 a 6 semanas no adultos (crianças: 2
semanas).
Convalescência: 2-12 semanas. Hepatomegalia e alterações laboratoriais podem permanecer
nesse período.
Laboratório: aminotrasnferases começam a se elevar antes da fase ictérica. Predomínio de
TGP (ALT). Não há correlação adequada entre transaminases e grau de lesão hepáica.
Dx e ttto: Sorologia. Bx se Dx incerto/necessária decisão terapêutica. Maioria dos casos o tto
é de suporte. Evitar drogas hepatotóxicas (ex.: álcool, paracetamol). As únicas situações eu
exigem terapia específica são: a hepatite C aguda (para prevenir a evolução para crônica) e as
formas graves de hepatite B aguda.

HEPATITE B

Único Vírus DNA das 5.

Janela Imunológica: Na fase de convalescência, quando o HBs-Ag vai negativando e o Anti-HBs
ainda irá se positivar.
Como proceder em relação a Hepatite Aguda: HbsAg, IgM anti-HBc (mais IgM anti-HAV e anti-
HCV);
Hepatite Crônica: 2 marcadores = HBsAg (e anti-HCV).

OBS: Apenas 30% dos pacientes apresentam icterícia.

Forma crônica: Adutos 1-5%, crianças 20-30%, recém-nascidos 90%.
Complicações: Hepatite Fulminante (Mortalidade a cima de 80%).

Profilaxia
Pré-exposição: VACINA 3 DOSES (UNIVERSAL)
Esquemas especiais
- Imunodeprimidos, IRC*, transplantados = 4 doses com o dobro da dose. * Acompanhados
anualmente (títulos anti-HBs)
- Anti-HBs (-) após 3 doses >> revacinar >> se não soroconverteu = não respondedor à
vacina e suscetível em caso de exposição.
Pós-exposição: IMUNOGLOBULINA HIPERIMUNE + VACINA
- Infecção perinatal (filhos de mãe HBsAg positivas): nas primeiras 12h, IM;
- Vítimas sexuais/ acidentes biológicos (não vacinados);
- Imunodeprimidos expostos (mesmo vacinado).

Hepatite D
Dx: anti-HDV IgM + HBsAg positivo;
Só há hepatite D se o HBsAg for positivo;
Alguns casos são Anti-LKM-3 positivos;
A coinfecção com o vírus B NÃO aumenta risco de cronicidade. Aumenta o de hepatite
fulminante e o risco de cirrose em pacientes com hepatite B crônica;
A superinfecção aumenta absurdamente o risco de hepatite fulminante B para até 20%;
Coinfeção: IgM anti-HBc e anti-HDV;
Superinfecção: IgG anti-HBc e anti-HDV.

Hepatite A
Transmissão fecal-oral;
Dx: anti-HVA IgM;
A forma colestática é a mais importante;
Tto: Sintomáticos, suporte.
Profilaxia:
Vacina: após 1 ano – 12 e 18 meses pela SBP, e aos 15 meses pelo MS;
Pré-exposição: < 1 ano → Ig (confere uma proteção temporária de até 3m), >1 ano
→ vacina;
Pós-exposição: <1 ano → Ig, ≥1 ano → vacina ou Ig.
Hepatite E
Parecida com A. Detalhe: em gestantes no risco de evolução para fulminante é de 20%!

Hepatite C
Dx: anti-HCV psotivo + HCV RNA (PCR);
Alguns casos são antiLKM-1 positivo. Pode confundir com Hepatite autoimune tipo II.
É a hepatite que mais cronifica (80-90%);
Os casos assintomáticos são os que mais cronificam;
Hepatite viral mais comum do grupo de usuários de drogas injetáveis;
ÚNICA em que a forma aguda sempre exige tratamento antiviral! Com o objetivo de
prevenir a forma crônica;

Hepatite Alcoólica
- Acomete mais os bebedores crônicos geralmente em sequência a uma ingesta alcoólica
mais abusiva ainda do que o habitual;
- Esteatose (90-100%) – Hepatite alcoólica (10-20%) – Cirrose (1-6%);
- Álcool e outras substâncias resultantes levam a uma agressão hepática que gera fibrose e
lipogênese (formação de depósitos de gordura);
- Padrão de lesão dos hepatócitos: centrolobular (iguais às hepatites insquêmicas),
presença de corpúsculos de Mallory (hialina alcóolica) NÃO PATOGNOMÔNICO;
Manifestações Clínicas: sinais clássicos → anorexia, hepatomegalia dolorosa, icterícia,
elevação de BD e transaminases etc. Reação leucemóide (confunde com infecção), relação
TGO/TGP > 2, aumento de FA, GGT e bilirrubinas (predomínio BD).
Tratamento: Abstinência (tratar a síndrome de abstinência com BZD); prevenir úlcera de
estresse, repor vitaminas (prevenir encefalopatia de Wernick – tiamina); vit. K
(coagulopatia); Corticoide (prednisolona 40mg/dia por 4 semanas com redução gradualda
dose) para os de MELD elevado e com encefalopatia – suspender se score de Lile > 0,45 –
CI: sangramento GI, infecção, pancreatite; pentoxifilina (400mg 3x/dia) - inibidor da síntese
de TNF.
Prognóstico: Avaliar gravidade a partir do score de Maddrey. Maior risco de desenvolver
cirrose, mesmo cessando o uso.

Hepatite Medicamentosa
- A história de exposição ocupacional/doméstica/hospitalar é fundamental;
- A melhora após suspensão da droga é um dado essencial;
Paracetamol: dose dependente (10-15g). Etilistas com dose de 2g já podem ser afetados.
Rins e miocárdio também podem ser afetados. Tto (nas primeiras 8h, sendo afetivo até 24-
36h): lavagem gástrica (primeiros 30min), suporte e N-acetilcisteína. Pode ser fatal, sendo
necessário transplante (dado sugestivo: lactato>3,5mmol/L).
Esquema RIP: Isoniazida (mais comum) -> hepatotoxicidade
direta/indiossincrática/cronicidade. Rifampicina -> pode bloquear a conjugação de
bilirrubina.
Amiodarona: Pode não aumentar as aminotransferases. Hepatomegalia e desconforto em
hipocôndrio direito em usuário sugere investigação com Bx. Padrão de lesão: esteatose
macrovesicular e granulomas.
Anticoncepcionais orais: padrão colestático. Podem induzir neoplasias, cálculos de
colesterol, peliose hepática (cistos sanguíneos) e síndrome de Budd-Chiari.
Anti-hipertensivos: Metildopa e IECA.

Hepatite autoimune
Acomete mulheres de forma bimodal: 10-25, 40-60 anos;
Insidiosa, persistente -> regeneração e fibrose -> cirrose;
Clínica e Laboratório:
Hepatite aguda: quadro clássico (fadiga, nausea, dor abdominal, hepatomegalia, icterícia,
vasculite cutânea,etc), podendo aparecer artralgia de pequenas articulações;
Hepatite fulminante: rápido desenvolvimento de encefalopatia hepática e alta
mortalidade;
Hepatite crônica: aumento de aminotransferases em exames de rotina, oligossintomatica.
Quando apresenta sintomas já existe cirrose desenvolvida e irreversível. Surtos
intercalados com remissão.
Laboratório: hipergamaglobulinemia policlonal (>2,5mg/dl), IgA baixa, fator reumatóide +,
complemento C3 e C4 baixos, albumina baixa em quadros graves, autoanticorpos (FAN,
anti-LKM1, p-ANCA - parecem estar mais associados a manif. extra-hepáticas), Bx é um
diferencial! Infiltrado mononuclear de plasmócitos;
Tipos:
Tipo I (clássica): mais comum, principalmente em mulheres jovens, importante
hiperglobulinemia, associado a HLA-B8, DR3, DR4, vários autoanticorpos (FAN, antimusculo
liso) e a várias doenças autoimunes;
Tipo II: crianças (2-15 anos), mulheres (90%), evolui mais rápido para cirrose, associada a
poucas doenças autoimunes (DMI, vitiligo e síndrome poliglandular tipo I), anti-LKM1 (o
mesmo da hep C) e anticitosol hepático;
Dx: Existem os critérios do International Autoimmune Heatitis Group, mas na prática o dx
acaba sendo por exclusão. Em geral é suspeitada quando o paciente tem síndrome
hepatocelular e não é de origem viral nem alcoólica;
Tratamento: Prednisona 30mg/dia + Azatioprina 50mg/dia ou Prednisona 60mg/dia
isolada com redução gradual até 20mg/dia. A prednisona pode ser associada a 6-
mercaptopurina também. Crianças e grávidas podem usar monoterapia com corticoide. O
tto dura se 12-18m e só é interrompido caso aja toxicidade ou falência terapêutica. Recidiva
é comum (50%), transaminases são bons marcadores, e a manutenção com azatioprina em
dose alta pode reduzir a chance.
Hepatite Isquêmica
Sequência temporal que indica o diagnóstico: insulto hemodinâmico seguido de aumento
de aminotransferases + ↑ LDH.
Infarto hepático: Se diferencia da isquemia por ser focal. Dx por TC.

Insuficiência Hepática Aguda (Hepatite Fulminante)

Etiologia: > 50% dos casos por vírus B; Intoxicação por paracetamol (maior causa nos EUA
e Reino Unido); esteatose hepática da gravidez.
Clínica: Sinais clássicos de insuficiência hepática (encefalopatia, hipoglicemia,
coagulopatia, icterícia e acidose metabólica) / choque circulatório / disfunção múltipla de
órgãos e sistemas (tendência a infecção, vasodilatação generalizada e hipotensão grave,
com tendência a infecções, insuficiência renal, edema pulmonar, CIVD e edema cerebral).
Laboratório: ↑bilirrubinas, ↑transaminases ↑TAP e ou ↓ fatores V e VII. As
transaminases não têm boa correlação com a gravidade da disfunção hepática (reduzem
progressivamente à medida que ocorre perda da massa de hepatócitos).
Encefalopatia: edema cerebral, Hipertensão intracraniana, herniação cerebral (justificativa
mais comum do óbito). Sinais: flapping, hipertonia, hiper-reflexia e sinal de Babinski.
Síndrome hepatorrenal: Oligúria, ↑creatinina sem aumentar ureia, ↓Na urinário
(simulando azotemia pré-renal);
*Alguns casos podem ser anictéricos.
PROVA:
Tratamento:
UTI e contatar centro de transplante;
Suporte:
- Suporte nutricional
- Controle da HIC: cabeceira elevada a 30-45º, intubação traqueal, ventilação mecânica,
sedação, manitol -1,5 g/kg (ataque) + 0,25-0,5g/kg a cada 4/6h. Hiperventilação transitória
em casos graves ou refratários para manter paCO2 entre 25-30 mmHg. Monitorizar PA e
PIC: manter PIC < 20 mmHg. Em refratários: pode ser tentado hipotermia e uso de solução
salina hipertônica, indometacina IV ou fenitoína;
- Encefalopatia hepática: Lactulose (atentar para proteger VAs), metronidazol e flumazenil;
- Diálise, reposição glicêmica (manter acima de 65mg/dl);
- Reposição de plasma fresco ou fator VII recombinante se: houver sangramento ou
paciente for submetido a método invasivo;
- Reposição eletrolítica: corrigir hipocalemia, hiponatremia e hipofosfatemia;
Fatores de mau prognóstico:
- Em uso de paracetamol: pH <7,3 ou INR > 6,5 (TP > 100s) e Creatinina > 3,4 mg/dl;
- Sem uso de paracetamol: pH <7,3 ou INR > 6,5 (TP > 100s) ou três dos seguintes critérios:
Idade < 10 ou > 40, etiologia desfavorável (hepatites (exceto A e B), halotano, reação
idiossincrátia a drogas, icterícia precedendo encefalopatia por mais de uma semana, INR >
3,5 (tp > 50s), bilirrubina > 18mg/dl.