NO.

STANDAR/ELEMEN PENILAIAN LANGKAH PEMENUHAN EP METODE PERB

1 AP .5 (EP 3)
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi Bekerjasama dengan dr. Sp.PK
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai
peraturan perundangan.

AP. 5 (EP 4)
Pelayanan laboratorium tersedia untuk memenuhi Memenuhi MOU dengan Rumah
kebutuhan pasien, dan semua pelayanan sesuai Sakit lain
peraturan perundangan.

2 AP. 5.1 (EP 1)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Bekerjasama dengan dr. Sp.PK
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab mengelola pelayanan laborat

AP. 5.1 (EP 2)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Menyediakan bukti pelaksanaan
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, penyusunan dan evaluasi
bertanggung jawab mengelola pelayanan regulasi
laboratorium.

AP. 5.1 (EP 3)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Menyediakan bukti pelaksanaan
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, pelayanan laboratorium sesuai
bertanggung jawab mengelola pelayanan regulasi
laboratorium.

AP. 5.1 (EP 4)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Menyediakakan bukti pengawasan
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, pelaksanaaan administrasi
bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium.

AP. 5.1 (EP 5)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Menyediakan bukti pelaksanaan
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, kendali mutu
bertanggung jawab mengelola pelayanan
laboratorium.

AP. 5.1 (EP 6)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Menyediakan bukti pelaksanaan
(atau lebih) yang kompeten dan berwenang, monitoring dan evaluasi semua
bertanggung jawab mengelola pelayanan jenis pelayanan laboratorium.
 laboratorium.

3 AP. 5.2 (EP 2)

Semua staf laboratorium mempunyai pendidikan Bekerjasama dengan dr. Sp.PK
pelatihan ,kualifikasi dan pengalaman yang
dipersyaratkan untuk mengerjakan pemeriksaan.

4 AP. 5.3 (EP 1)

Rumah sakit menyusun program manajemen Membuat dan melaksanakan
risiko dilaboratorium, dilaksanakan, dilakukan program manajemen risiko
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan menangani potensi risiko
dengan program manajemen risiko fasilitas dan dilab sesuai regulasi rs
program pencegahan dan pengendalian infeksi

AP. 5.3 (EP2)

Rumah sakit menyusun program manajemen
risiko dilaboratorium, dilaksanakan, dilakukan
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan
dengan program manajemen risiko fasilitas dan
program pencegahan dan pengendalian infeksi
Menyediakan bukti pelaksanaan
program manajemen risiko RS
dan program pencegahan dan
pengendalian infeksi

AP. 5.3 (EP3)

Rumah sakit menyusun program manajemen Membuat laporan kepada
risiko dilaboratorium, dilaksanakan, dilakukan pimpinan rumah sakit paling
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan sedikt satu tahun sekali dan bila
dengan program manajemen risiko fasilitas dan ada kejadian
program pencegahan dan pengendalian infeksi

AP. 5.3 (EP4)

Rumah sakit menyusun program manajemen Membuat orientasi dan
risiko dilaboratorium, dilaksanakan, dilakukan pelatihan bekelanjutan ongoing
evaluasi, di dokumentasikan dan program sejalan bagi staf lab tentang prosedur
dengan program manajemen risiko fasilitas dan keselamatan dan keamanan
program pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mengurangi risiko.

5 AP. 5.3.1 (EP 1)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa unit Membuat manajemen risiko
laboratorium melaksanakan proses untuk fasilitas dan risiko infeksi sesuai
mengurangi risiko infeksi akibat paparan bahan- regulasi di RS
bahan dan limbah biologis berbahaya.

6 AP. 5.3.2 ( EP 2)
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium Melengkapi hasil lab yang kritis
yang kritis. didalam rekam medis psien

AP 5.3.2 ( EP 3)
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium Membuat bukti tindak lanjut
yang kritis. dari pelaporan hasil lab yang
kritis secara kolaboratif
 AP. 5.3.2 (EP 4)
Ada prosedur melaporkan hasil laboratorium Membuat bukti pelaksanaan
yang kritis. evaluasi dan tindak lanjut thd
seluruh proses agar memenuhi
ketentuan serta dimodifikasi
sesuai kebutuhan

7 AP. 5.4 ( EP 2)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Membuat bukti pencatatan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. waktu penyelesaian
pemeriksaan lab

AP. 5.4 ( EP 3)
Rumah sakit menetapkan kerangka waktu Membuat bukti pencatatan
penyelesaian pemeriksaan laboratorium. waktu penyelesaian
pemeriksaan cito

8 AP. 5.5 ( EP 2)
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur Pelatihan bagi staf laboratorium
tentang uji fungsi, inspeksi ,pemeliharaan, untuk melaksanakan uji fungsi
kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

AP. 5.5 ( EP 3 )
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur Pelatihan bagi staf laboratorium
tentang uji fungsi, inspeksi ,pemeliharaan, untuk melaksanakan inspeksi
kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua berkala
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

AP. 5.5 ( EP 4 )
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur Pelatihan bagi staf laboratorium
tentang uji fungsi, inspeksi ,pemeliharaan, untuk melaksanakan
kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua pemeliharaan berkala
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

AP. 5.5 ( EP 5 )
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur Pelatihan bagi staf laboratorium
tentang uji fungsi, inspeksi ,pemeliharaan, untuk melaksanakan kalibrasi
kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua berkala
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

AP. 5.5 ( EP 9 )
Rumah sakit menetapkan regulasi yang mengatur Membuat evaluasi berkala dan
 tentang uji fungsi, inspeksi ,pemeliharaan, tindak lanjut terhadap kegiatan
kalibrasi secara tetap (reguler) terhadap semua a s d g dalam maksud dan tujuan
peralatan yang digunakan untuk pemeriksaan
di laboratorium dan hasil pemeriksaan
didokumentasikan.

9 AP. 5.6 ( EP 2)
Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia Membuat label reagen
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi
hasilnya.

AP. 5.6 (EP 3)

Reagensia essensial dan bahan lainnya tersedia Membuat evaluasi /audit
secara teratur dan di evaluasi akurasi dan presisi semua reagen
hasilnya.

10 AP. 5.9 ( EP 1 )
Rumah sakit menetapkan regulasi untuk Membuat program mutu
melaksanakan prosedur kendali mutu pelayanan laboratorium klinik
laboratorium klinik, di evaluasi dan dicatat
sebagai dokumen

11 AP. 5.9.1 ( EP 2 )
Ada proses untuk pemantapan mutu eksternal Membuat bukti tindak lanjut
sebagai tes pembanding mutu. dari hasil PME

12 AP. 5.11 ( EP 2)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang Membuat persetujuan
penyelenggaraan pelayanan daran dan menjamin pemberian darah dari pasien
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan atau keluarga pasien
perundang-undangan dan standar pelayanan.

AP . 5.11 ( EP 3)
Rumah sakit menetapkan regulasi tentang
penyelenggaraan pelayanan daran dan menjamin
pelayanan yang diberikan sesuai peraturan
perundang-undangan dan standar pelayanan.
Membuat bukti dilaksnakan
monitoring dan evaluasi
pemberian tranfusi darah dan
produk darah dan dilaporkan
bila terjadi reaksi tranfusi

13 AP. 5.11.1 ( EP 1 )
Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Bekerjasama dengan dr. Sp.PK
profesional yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundangan dan
standar pelayanan.

AP. 5.11.1 (EP 2)

Rumah sakit menetapkan regulasi bahwa seorang Bekerjasama dengan dr. Sp.PK
profesional yang kompeten dan berwenang,
bertanggung jawab untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin pelayanan yang
diberikan sesuai peraturan perundangan dan
standar pelayanan.
PERENCANAAN PERBAIKAN STRATEGIS
RUMAH SAKIT UMUM HABIBULLAH GABUS

METODE PERBAIKAN INDIKATOR PENCAPAIAN WAKTU

Membuat daftar spesialis Adanya dr.Sp.PK 1 Tahun

dalam bidang diagnostik
khusus yang dapat dihubungi

Memiliki MOU dengan Rumah Kelengkapan MOU 3 Bulan

Sakit lain beserta sertifikat mutu
di Rumah Sakit tersebut

Membuat Regulasi tentang Adanya dr.Sp.PK 1 Tahun

penetapan seorang/lebih tenaga
profesional yang kompeten dan
berwenang untuk memimpin
pelayanan laboratorium
terintegrasi disertai uraian tugas
tanggung jawab dan wewenang

Membuat bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 1 Tahun

penyusunan dan evaluasi regulasi penyusunan dan evaluasi
regulasi

Melaksanakan pelayanan Bukti pelaksanaan 6 Bulan

laboratorium sesuai pelayanan laboratorium
regulasi agar memperoleh bukti

Melaksanakan pengawasan Bukti pelaksanaan 6 Bulan

pelaksanaan administrasi administrasi

Melaksanakan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 6 Bulan

kendali mutu kendali muutu

Melaksanakan bukti pelaksanaan Bukti pelaksanaan 6 Bulan

monitoring dan evaluasi semua monitoring dan evaluasi
jenis pelayanan laboratorium semua jenis
 pelayananan laboratorium

Melaksanakan Kredensial padfa Adanya dr.Sp.PK 1 Tahun

SpPK

Melaksanakan program Bukti pelaksanaan 6 Bulan

manajemen risiko menangani program manajemen
potensi risiko dilab sesuai risiko
regulasi rs

Melaksanakan program Bukti pelaksanaan 6 Bulan

manajemen risiko RS dan program manajemen
program pencegahan dan risikl dan program
pengendalian infeksi pencegahan pengendalian
infeksi

Melaksanakan laporan kepada Bukti pelaksanaan laporan 6 Bulan

pimpinan rumah sakit paling kepada pimpinan rumah
sedikit satu tahun sekali dan bila sakit paling sedikit satu
ada kejadian tahun sekali dan bila ada
kejadian

Melaksanakan orientasi dan Bukti orientasi 6 Bulan

pelatihan bekelanjutan ongoing dan pelatihan bagi staf
bagi staf lab tentang prosedur lab tentang prosedur
keselamatan dan keamanan keselamatan dan
untuk mengurangi risiko. keamanan

Melaksanakan manajemen risiko Bukti manajemen risiko 6 Bulan

fasilitas dan risiko infeksi sesuai fasilitas dan risiko infeksi
regulasi di RS regulasi di RS

Mencatat hasil lab yang kritis di Bukti hasil lab yang kritis 6 Bulan
dalam rekam medis pasien dicatat didalam rekam
medis pasien

Melaksanakan tindak lanjut dari Bukti tindak lanjut dari 6 Bulan

pelaporan hasil lab yang kritis pelaporan hasil lab yang
secara kolaboratif kritis secara kolaboratif
Melaksanakan evaluasi dan Bukti evaluasi dan tindak 6 Bulan
tindak lanjut thd seluruh proses lanjut thd seluruh proses
agar memenuhi ketentuan serta agar memenuhi
dimodifikasi sesuai kebutuhan ketentuan

Melaksanakan pencatatan dan Bukti pencatatan dan 6 Bulan

evaluasi waktu penyelesaian evaluasi waktu
pemeriksaan lab penyelesaian
pemeriksaan lab

Melaksanakan pencatatan dan Bukti pencatatan dan 6 Bulan

evaluasi waktu penyelesaian evaluasi waktu
pemeriksaan cito penyelesaian
pemeriksaan cito

Melakukan uji fungsi dan Bukti melakukan uji 6 Bulan

didokumentasikan fungsi bagi staf yang
terlatih

Membuat inspeksi 1 Bukti form Bukti staf yang terlatih 6 Bulan

ceklis 2 Bukti pelaksanaan melaksanakan uji fungsi
inspeksi oleh staf yang terlatih dengan beserta bukti
sertifikat pelatihan

Melakukan pemeliharaan berkala Bukti staf yang terlatih 6 Bulan

dan didokumentasikan melaksanakan
pemeliharaan berkala

Melakukan kalibrasi berkala oleh Bukti pelaksanaan 6 Bulan

staf yang terlatih dan kalibrasi berkala oleh
didokumentasikan staf yang terlatih dg bukti
sertifikat pelatihan

Melakukan evaluasi berkala dan Bukti dilakukan evaluasi 6 Bulan

tindak lanjut terhadap kegiatan berkala dan tindak lanjut
a s d g dalam maksud dan tujuan terhadap kegiatan a s d g
dalam maksud dan tujuan

Melakukan pelabelan semua Bukti pelabelan semua 6 Bulan

reagen essensial reagen essensial

Melakukan evaluasi/audit Bukti evaluasi/audit 6 Bulan

semua reagen semua reagen

Menetapkan program mutu Bukti program mutu 6 Bulan

laboratorium klinik laboratorium klinik

Melakukan tindak lanjut dari Bukti tindak lanjut 6 Bulan

hasil PME hasil PME

Melakukan persetujuan Bukti persetujuan 6 Bulan

pemberian darah dari pasien atau pemberian darah dari
keluarga pasien pasien atau keluarga
pasien

Melakukan monitoring dan Bukti monitoring dan 6 Bulan

evaluasi pemberian tranfusi darah
dan produk darah dan dilaporkan
bila terjadi reaksi tranfusi
evaluasi pemberian
tranfusi darah dan
produk darah dan
dilaporkan bila terjadi
reaksi tranfusi

Membuat regulasi seorang Adanya dr.Sp.PK 1 Tahun

profesional yang kompeten dan
berwenang,bertanggung jawab
untuk penyelenggaraan
pelayanan darah dan menjamin
pelayanan darah yang diberikan
sesuai peraturan perundangan
dan standar pelayanan.

Melaksanakan supervisi meliputi Adanya dr.Sp.PK 1 Tahun

a s d d di maksud dan tujuan
PENANGGUNG JAWAB KETERANGAN

Kepegawaian

Tim pokja

Kepegawaian

Kepegawaian

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja
Kepegawaian

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja
Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja
Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Tim Pokja

Kepegawaian

Kepegawaian