2019

REVISIÓN SOBRE LA
ESCLEROSIS MÚLTIPLE

MARÍA LOIRA, FRANCISCO GIMENEZ (EL INUTIL) Y NEREA

GARCÍA (ZORRA)

UNIVERSIDAD FEDERADA SAN JUDAS TADEO | Biología Celular y Molecular

 1- INTRODUCCIÓN

La EM es una enfermedad inflamatoria crónica desmielinizante del Sistema

Nervioso Central (SNC). Se diferencian claramente dos compartimentos del organismo a
los cuales dicha enfermedad afecta con severidad: cerebro y médula espinal (1).

Está causada por la destrucción de la mielina, una proteína que resguarda a las
neuronas y permite la adecuada comunicación entre ellas. Esta destrucción de la mielina
genera cicatrices (esclerosis), y destruye la habilidad de los nervios para conducir
impulsos eléctricos desde y al cerebro (esto es lo que produce los síntomas). Hasta ahora,
no se poseen datos precisos de la causa de la desmielinización pero si ciertas
aproximaciones que se comentaran en posteriores apartados. Por otro lado, no existe cura
de esta patología aunque si se han elaborado fármacos eficaces para frenar el avance de
la enfermedad, en la medida de lo posible (1).

Los síntomas dependen de las áreas del SNC lesionadas y varían no solo entre las
diferentes personas sino en una misma y según el momento (2).

Los más frecuentes son (2):

● Fatiga

● Trastornos visuales

● Problemas motores, de equilibrio y coordinación

● Espasticidad

● Alteraciones de la sensibilidad

● Trastornos del habla

● Problemas de vejiga e intestinales

● Problemas de sexualidad

● Trastornos cognitivos y emocionales

 2- CLASIFICACIÓN

Esclerosis Múltiple Remitente-Recurrente

La esclerosis múltiple remitente-recurrente es el tipo de esclerosis múltiple

mayoritario. Los síntomas después de un brote disminuyen o desaparecen
espontáneamente en un período que puede durar de días a meses. Los síntomas variarán
de un episodio a otro según la zona del sistema nervioso central afectada (3).

Este tipo de esclerosis múltiple es más frecuente en mujeres y se suele dar en

estadios tempranos de la enfermedad, aunque muchas personas permanecen en esta fase
el resto de sus vidas (3).

Esclerosis Múltiple Primaria Progresiva

 La esclerosis múltiple primaria progresiva se caracteriza porque la aparición de
los síntomas se produce de forma progresiva. Especialmente los relacionados con la
habilidad de caminar y la fuerza motora. La esclerosis múltiple primaria progresiva tiene
la misma incidencia en hombres que en mujeres (4).

Esclerosis Múltiple Secundaria Progresiva

Un 25% de las personas que tienen esclerosis múltiple remitente-recurrente

evolucionan con un empeoramiento neurológico progresivo que deriva, con los años, con
la esclerosis múltiple secundaria progresiva (5).

Esclerosis Múltiple Progresiva Recurrente

La esclerosis múltiple progresiva recurrente es el tipo menos común. Sólo un

3% de las personas con esclerosis múltiple tienen el tipo progresiva recurrente. Este tipo
de esclerosis múltiple se caracteriza por una progresión constante de la enfermedad, sin
remisiones (6).
3- ETIOLOGÍA

La Esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad caracterizada por presentar una

etiología difusa. Actualmente, no existe ninguna explicación precisa que describa la causa
del inicio de dicha anomalía. Sin embargo, se ha puesto de manifiesto que se trata de una
alteración con una etiología multifactorial, es decir, se puede deber a la afectación
simultánea de diferentes sistemas (7). En este sentido, se han descrito factores genéticos,
ambientales y metabólicos cuya interacción podría desencadenar potencialmente el
desarrollo de la EM (1).

En el presente trabajo se ha considerado de especial relevancia describir de forma

general algunos de estos factores.

FACTORES AMBIENTALES

Localización geográfica

Ha sido reportado que la incidencia de EM no es igual para todas las ubicaciones

del mapa mundial. En esta línea se sabe que los casos de dicha alteración incrementan
conforme la localización estudiada se aleja más con respecto al Ecuador (8).

La literatura científica, pone de manifiesto que esta situación podría deberse a

factores ambientales tales como las variaciones en la exposición de la radiación
ultravioleta así como en las diferencias interindividuales de la síntesis de vitamina D,
inducida por dicha exposición (8). En este sentido, la mayor parte de la producción de
vitamina D es endógena, de modo que tan solo un 10% se obtiene de la alimentación. De
esta manera, dicha sustancia inicia su síntesis en el organismo mediante una reacción
fotosensible no enzimática, llevada a cabo en la piel e inducida por la radiación
ultravioleta (9). Por lo tanto, se ha evidenciado que la exposición más reducida a la luz
solar en latitudes más altas puede disminuir la síntesis de vitamina D. En esta línea, se ha
sugerido que el déficit crónico de Vitamina D se halla relacionado con el inicio de la
cascada de fenómenos inmunológicos que podrían conllevar el desencadenamiento de la
EM (10).
Factores nutricionales

Los diferentes patrones de alimentación que existen en las diversas regiones del
mundo, influyen de una manera directa sobre la distribución de la EM en el mapa (8).

En consonancia con lo anteriormente mencionado, es bien conocido que los ácidos

grasos se encuentran altamente concentrados en la mielina de los astrocitos del Sistema
Nervioso Central (SNC) (11). Por lo tanto, estos son más propensos a peroxidarse, lo cual
podría ser un factor desencadenante de la desmielinización (11). En esta línea, se ha
sugerido que es de vital importancia regular óptimamente el consumo de ácidos grasos
poliinsaturados en la dieta. Concretamente, es de especial relevancia controlar una buena
ingesta de Omega 3 y Omega 6, ya que podrían estar relacionados con el combate de la
aparición de la EM por diversas cuestiones (11, 12); son antioxidantes, neutralizando a
radicales libres, inhiben la liberación de la melatoproteinasa-9 de la microglía,
protegiendo así la destrucción de la barrera hematoencefálica y la inclusión de linfocitos
T en el SNC (12), lo cual se explicará con más detalle en posteriores apartados.

Además, la bibliografía científica ha evidenciado que los ácidos grasos

poliinsaturados tienen un efecto antiinflamatorio, pues compiten con el ácido
araquidónico. Dicha situación puede implicar un favorecimiento de la producción de
prostaglandinas reductoras de la proliferación de linfocitos T y de citocinas
proinflamatorias, lo cual es de vital importancia para la protección contra la EM (13).

FACTORES GENÉTICOS

Actualmente, en el campo de la genética, no existen datos sólidos que pongan de

manifiesto de forma precisa la etiología de la EM. Sin embargo, parece ser que la
literatura presente, se dirige hacia el estudio de la interacción de los factores ambientales
con dichas variables genéticas (14).

Como ya se ha mencionado, la EM es una enfermedad con un importante

componente autoinmune, por ello uno de los marcadores biológicos más utilizados para
el estudio de esta patología son los denominados complejos mayores de
histocompatibilidad (HLA) (15). Diferentes autores han correlacionado la aparición de
estos complejos con la presencia de diversos alelos específicos HLA clase II. En esta
línea, el alelo HLA-DRBI*15 se ha evidenciado que podría llegar a incrementar el riesgo
de padecer la enfermedad de dos a tres veces. Por otra parte, se ha reportado que la
variante HLA-DRBI*17 solo puede incrementar el riesgo de desarrollo. Sin embargo,
existen otros alelos HLA protectores, como es el caso del HLA-DRBI*14 (16).

Cabe destacar que, actualmente, el mecanismo de patogenicidad de los genes HLA

en el desencadenamiento de la EM sigue en estudio. No obstante, diversos autores
hipotetizan que estos genes podrían desarrollar autoinmunidad contra dos proteínas; la
proteína básica de la mielina y la glicoproteína oligodendrocítica de la mielina,
asociándose dichos procesos con el desarrollo de una desmielinización progresiva (17).

FACTORES INMUNITARIOS

La esclerosis múltiple comprende varias fases de desarrollo. En un principio,

existe un período latente de unos 10-20 años, durante los cuales se produce la activación
de las células T debido a la presencia de una antígeno externo. De este modo se ocasiona
una reacción autoinmune contra la mielina del propio indivíduo, desencadenando la
degeneración de esta sustancia (18). Asimismo, se han sugerido como antígenos
activadores de las células T y B y posibles causantes del desencadenamiento de la EM a
diversos agentes como; el virus Herpes tipo 6, Epstein Barr y la Varicela. Igualmente se
han relacionado virus como el del Sarampión y bacterias como Clamidia pneumoniae con
la aparición de EM (19).

Existe cierto consenso científico que permite aclarar el mecanismo autoinmune de

esta patología. En este sentido se ha dilucitado que las células auto-reactivas, estimulan
la producción de citocinas proinflamatorias que inducen la expresión de moléculas de
adhesión endotelial (ciertos tipos de selectinas), moléculas de adhesión vascular así como
moléculas de adhesión intracelular. Dichas sustancias, se adhieren a la barrera
hematoencefálica, favoreciendo la permeabilidad celular a través de esta, la cual en
condiciones normales es muy selectiva. De este modo, el ingreso de las células T al SNC
se facilita gracias a la liberación de metaloproteasas, las cuales rompen la matriz
extracelular en la barrera hematoencefálica, permitiendo el paso de los linfocitos T (20).

Estos últimos, una vez ya ingresados en el Sistema Nervioso Central, liberan

citocinas pro-inflamatorias produciendo daños en las vainas de mielina de los
oligodendrocitos situados a nivel encefálico (20).
FACTORES METABÓLICOS: ESTRÉS OXIDATIVO

Nuestro sistema posee diferentes sistemas antioxidantes para combatir la

alteración del estado de óxido-reducción celular inducida por las especies reactivas de
óxigeno (ERO) y de nitrógeno (ERN). Existen ciertas situaciones que inducen a un exceso
de producción de dichas especies, sobrepasando la capacidad de actuación de los
diferentes sistemas antioxidantes endógenos, pudiendo llegar a producirse diferentes
alteraciones (21).

El desarrollo de la EM se ha asociado con un aumento significativo del estrés

oxidativo. En este sentido, las neuronas del SNC están expuestas normalmente a bajos
niveles de radicales libres, eliminándose mediante la acción conjunta de los sistemas
antioxidantes en los que participan la vitamina E, vitamina D y glutatión, así como otras
enzimas antioxidantes, tales como la superóxido dismutasa y catalasa. Sin embargo, la
inducción de una reacción inflamatoria en el interior del SNC, anteriormente explicada,
produce un aumento excesivo de las ERO y ERN, superando así a los mecanismos
antioxidantes citados con anterioridad (21, 22).

Con base en esto, se ha reportado que las membranas de los oligodendrocitos así
como las vainas de mielina son muy sensibles al estrés oxidativo. Por ello, la literatura
científica defiende que el avance de la EM se puede deber a un incremento progresivo del
estrés oxidativo causante de graves daños en ciertas estructuras del tejido nervioso que
podrían favorecer diferentes procesos de desmielinización (21).

4- DIAGNÓSTICO

La “regla” para efectuar un diagnóstico de Esclerosis Múltiple requiere que se

reúnan las dos condiciones siguientes (1):

 Que existan pruebas objetivas de al menos dos áreas de pérdida de mielina, o lesiones
de desmielinización, en dos zonas neurológicas distintas. Es decir que las lesiones se
hayan presentado en diferentes lugares y diferentes ocasiones dentro del cerebro,
la médula espinal, o el nervio óptico.
 Que se hayan descartado objetivamente el resto de enfermedades que pueden causar
síntomas neurológicos similares.
 Pueden tardarse meses en obtener dicho diagnóstico, ya que a veces las pruebas
se deben repetir varias veces para poder reunir la información necesaria en las distintas
zonas y en distintos momentos. Todo ello sin contar con que, si el afectado/a acude a la
consulta con un brote, al remitir éste sin un diagnóstico establecido, a veces pasan años
hasta que se presentan otros síntomas u otro ataque que permite confirmar que se padece
la enfermedad. De esta manera, se sostiene que para confirmar el diagnóstico de la
Esclerosis Múltiple (23):
 El examen físico
 Pruebas diagnósticas

EXAMEN FÍSICO
Cuando el afectado se presenta en la consulta con síntomas compatibles con la
Esclerosis Múltiple, el procedimiento habitual es elaborar una historia clínica detallada,
que incluya todos los síntomas de la persona, tanto pasados como presentes. Para ello, el
médico realizará una serie de exámenes físicos para comprobar si existen signos que
puedan explicar los síntomas o se vean la existencia de una enfermedad que podría ser
desconocida para la persona (24).
Los signos no son lo mismo que los síntomas. Los signos son señales de la
enfermedad que son objetivamente determinadas por un médico. Algunos signos pueden
explicar los síntomas de una persona, pero otros no tienen un síntoma asociado.
Los signos más comunes durante un examen físico que pueden señalar anomalías
neurológicas, están (25):

 Movimiento ocular alterado y reacción anormal de las pupilas

 Cambios en el habla
 Alteración de los reflejos
 Problemas de coordinación
 Alteraciones sensoriales
 Espasticidad o de debilidad en los brazos o piernas

El examen físico puede consistir en lo siguiente (25):

 Examen ocular.
  Chequeo de la fuerza muscular, tirando y empujando con firmeza de los brazos y las
piernas del paciente.
 Medir la coordinación.
 Un examen de la sensibilidad de la superficie corporal.
 Una prueba de sensibilidad vibratoria, realizada con un diapasón que se aplica contra
una articulación para que el paciente experimente una sensación de zumbido o
vibración.
 Una prueba de los reflejos, utilizando un pequeño martillo de goma.

5- TRATAMIENTO

Un tratamiento reciente, el interferón beta en inyecciones, reduce la frecuencia de las

recidivas. La mayoría de tratamientos prometedores, se encuentran todavía en investigación;
consisten en otros interferones, mielina oral y copolímero 1, que evitan que el organismo ataque
a su propia mielina (2).

Se han probado la plasmaféresis y la gammaglobulina intravenosa, y, no se han logrado

ver beneficios, ni resultan prácticos para una terapia de larga duración (1).

Se han probado otras terapias, en este caso inmunosupresoras, como la Azatioprina,

Ciclofosfamida, Ciclosporina y la Irradiación total del sistema linfoide, pero no han
demostrado su utilidad y causan complicaciones significativas. Los síntomas agudos pueden
controlarse con la administración durante breves períodos de corticosteroides: Prednisona por
vía oral, o Metilprednisolona por vía intravenosa; estos acortan la duración e intensidad de los
brotes. Los brotes que se tratan son los que causan una discapacidad al paciente (18).

En cuanto a los objetivos del tratamiento se pueden destacar los siguientes (5):

 Aliviar los síntomas. Hay tantos tratamientos como síntomas, y cada enfermo es un caso
diferente. Estar en contacto con el neurólogo indicará cómo mitigar o eliminar los síntomas.

 Superar las secuelas. Después de un brote de esclerosis múltiple, la rehabilitación ayuda a

reincorporarse a la vida cotidiana y adaptarse a las nuevas condiciones. Cada fase de la
enfermedad necesitará una rehabilitación distinta con profesionales distintos: neurólogos,
 urólogos, fisioterapeutas, psiquiatras, oculistas, asistentes sociales, psicólogos.

 Recursos para enfrentarse a la enfermedad. El enfermo no está solo ni indefenso ante los efectos
físicos y psicológicos que tiene la esclerosis múltiple.

6- BIBLIOGRAFÍA

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