VALORACIÓN PEDIÁTRICA

IMPRESIÓN GENERAL
VALORACIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
TOMA DEL HISTORIAL CLÍNICO
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

CRUP
La laringotraqueobronquitis, conocida en general como crup, es una causa frecuente de
obstrucción de la vía aérea en niños. La mayoría de los casos son ocasionados por una infección
viral de la vía aérea subglótica, lo que produce un síndrome clínico característico que consiste en
“tos de perro”, estridor y disfonía.
Los patógenos virales incluyen los virus de parainfluenza (responsables de la mayoría de los casos)
e influenza A y B. las infecciones bacterianas son mucho menos frecuentes e incluyen Mycoplasma
pneumoniae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes, y Haemophilus influenzae.

EPIDEMIOLOGÍA

A. Incidencia
1. Incidencia global : 3-6 casos por 100 niños <6 años
2. Representa el 15% de las visitas respiratorias pediátricas al servicio de urgencias.
3. Hospitalizaciones: 1-8% de los casos en los Estados Unidos (20,000 por año)
4. Intubación: 1-5% de los casos hospitalizados.
B. Los niños se ven más afectados que las niñas en una proporción de 1.5 a 1
C. Brotes y epidemias ocurren en otoño hasta principios de invierno.
1. Puede ocurrir todo el año esporádicamente
D. Afecta a las edades menores de 6 años (raramente hasta 8 a 12 años)
1. Causa más común de estridor en niños de 6 meses a 3 años de edad
2. Edad típica de 6 meses a 36 meses de edad (picos entre 12 y 24 meses)
3. Raras antes de los 3 meses de edad.

FISIOPATOLOGIA

A. Infección subglótica, inflamación y edema.

B. Edema traqueal en el aspecto más estrecho de la vía aérea de un niño
C. El área subglótica es de 4 mm en un bebé típico (y la grupa puede disminuirlo a 2 mm)
D. Cada mm de área de la vía aérea perdida da como resultado una pérdida de volumen de
flujo de aire a la potencia de 4 (ley de Poiseuille)
ETIOLOGÍA

A. Virus parainfluenza (50-75% de los casos)

1. Tipo 1 (tipo más común, 18% de los casos)
2. Tipo 2
3. Tipo 3 (más común en niños más pequeños)
B. Adenovirus
C. Virus sincitial respiratorio (RSV)
D. Influenza A e Influenza B
E. Rinovirus
F. Enterovirus
G. Bocavirus humano (primavera y otoño)
H. Mycoplasma pneumoniae (poco frecuente)
I. Corynebactgerium Diphtheria e (poco frecuente)

El
diagnóstico de crup es un diagnóstico clínico. Los estudios de laboratorio e imagen de utilidad son
limitados, y no son necesarios estudios auxiliares de forma rutinaria. Las radiografías simples de
cuello muestran un hallazgo característico de estrechamiento subglótico en las proyecciones
laterales y el signo de la aguja o campanario en la vista anteroposterior.
Tratamiento
El vapor u oxígeno humidificado tienen un beneficio teórico al humedecer las secreciones espesas
y disminuir la inflamación de la vía aérea en el crup.
CURSO

A. Casos leves: 85%

B. Hospitalizado: 5%.
C. Casos severos: 1%
1. Intubado: 0.05% de casos de crup.
D. Mortalidad <0,5% (incluso en pacientes intubados)

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL (CRUP ES DIAGNÓSTICO DE EXCLUSIÓN)

A. Ver obstrucción de la vía aérea.

B. Angioedema
C. Epiglotitis (3-12 años)
1. Menos común en los EE. UU. Ahora desde la inmunización
contra Haemophilus Influenza e tipo B
2. Fiebre alta, babeo , voz apagada, faringitis
3. La tos (especialmente la tos de los ladridos) es más probable que sea crup
D. Traqueítis bacteriana (<6 años)
1. Fiebre alta con signos de toxicidad y rápida descompensación.
E. La angina de Ludwig
F. Absceso periamigdalino
G. Absceso retrofaríngeo
H. Difteria
I. Envenenamiento con paraquat (herbicidas)
 J. Inhalación de humo
K. Aspiración de cuerpo extraño (especialmente <3 años)
1. Historia del episodio de asfixia (88%)
2. Cuello XRay PA y Lateral si el objeto es radiopaco
L. Reflujo gastroesofágico
1. Causa común de crup recurrente
M. Lesión de la vía aérea ( hemangioma , masa laríngea)

GESTIÓN: SERVICIO DE URGENCIAS E INTERNACIÓN.

A. Consulte la administración de la red severa y el protocolo de secuencia diferida que se

describe a continuación.
B. Principio primario
1. No angusties a un niño con crup.
2. Evite procedimientos innecesarios (por ejemplo, retrasar el acceso
intravenoso hasta que esté estable)
3. Posiciona al niño como sea más cómodo.
C. Oxígeno
1. Indicado para hipoxia o dificultad respiratoria moderada a grave.
2. El oxígeno humidificado no ofrece ningún beneficio sobre el oxígeno no
humidificado en la grupa moderada
a. Moore (2007) Fam Pract 24 (4): 295-301 [PubMed]
3. Se prefiere el golpe de oxígeno para evitar la angustia del niño.
4. No utilice humidificación térmica debido al riesgo de quemaduras.
D. Corticosteroide s
1. Ver Dexamethasone en Croup (incluye budesonida nebulizada en Croup )
2. Indicado en todos los casos de crup, independientemente de la gravedad.
3. La dosis única dura entre 60 y 72 horas y debe cubrir todo el episodio del crup
(generalmente de 2 a 5 días)
4. El tratamiento individual más importante en el crup.
a. Ha disminuido la mortalidad del crup 200% desde antes de 1990 hasta
ahora (de 0.5% a 0.03%)
5. Dexametasona 0,6 mg / kg por vía oral (máximo 10-16 mg)
a. El inicio de la acción en 6 horas y el efecto dura 72 horas.
b. Oral es preferible a la dosificación parenteral (dar 1 mg / ml de solución IV
concentrada por vía oral)
c. La dexametasona se prefiere a la budesonida
E. Epinefrina racémica nebulizada
1. Indicado en casos de urgencias moderadas a graves con signos de dificultad
respiratoria.
a. Alfa-agonista efecto Vasocon stricts, disminuyendo edema de la mucosa
b. El efecto agonitente beta aumenta la relajación de los músculos lisos y
disminuye las secreciones traqueales.
2. Dosis de nebulizador
a. Epinefrina racémica 0.05 ml / kg (máximo 0.5 ml) de 2.25% en 2 ml de
solución salina a través de un nebulizador o
b. L- adrenalina estándar 0,5 ml / kg (máximo 5 ml) de 1: 1,000 en 2 ml de
solución salina a través de un nebulizador
i. Tan efectivo como la epinefrina racémica y ampliamente disponible
en todas las salas de emergencia sin necesidad de pedidos
especiales
3. El efecto se inicia en 30 minutos y dura hasta 2 horas (algunos efectos pueden
persistir hasta 4 horas)
4. Observe al menos 2 horas después de la administración (algunos recomiendan 3
horas)
a. Si no hay estridor recurrente , puede dar de alta en casa después de 2 a 3
horas
i. La mayoría de las descompensaciones del crup se producirán de 1
a 1,5 horas después de la epinefrinanebulizada
b. Si el estridor recurre, puede dar un neb adicional de epinefrina y observar
durante 2-3 horas adicionales
 i. La dexametasona puede estar tomando efecto en este momento
(aproximadamente 6 horas después de la dosis)
ii. Si no hay estridor recurrente después de 2-3 horas desde el
segundo neb, puede dar de alta
c. Admitir paciente si recurrente estridor después de
segundos epinefrina NEB
i. Algunos admiten si Stridor después de la primera epinefrina neb
F. Antibioticos
1. No se indica a menos que la infección bacteriana concurrente
G. Helio añadido al oxígeno (Heliox)
1. Normalmente no recomendado
2. Aparece eficaz en ensayos pequeños y previene la intubación en pacientes
borderline.
a. Vorwerk (2010) Cochrane Database Syst Rev (2): CD006822 [PubMed]
3. Requiere el suministro de mascarilla que puede alterar al niño y provocar el cierre
de la vía aérea
4. Considere realizar una configuración doble con anestesia para realizar la inducción
de gas si se produce una descompensación repentina
H. Intubacion
1. Ver protocolos a continuación.
2. Indicado con menos frecuencia ahora con la gestión anterior.
3. Riesgo significativo de estenosis subglótica
4. Use ET Tube al menos 1 tamaño más pequeño de lo previsto

GESTIÓN: INDICACIONES DE GESTIÓN AMBULATORIA

A. Apariencia no tóxica
B. Bien hidratado y tomando fluidos orales.
C. Mínima o ninguna estridor o retracciones en reposo
1. En la presentación o 3 horas después de la epinefrina.
D. Tranquilizador respiratoria Signos Vitales s
1. Saturación de oxígeno > 94% (>88 % en altura)
2. Frecuencia respiratoria <40 por minuto
E. Padres confiables
F. La mayoría de los pacientes de crup pueden ser dados de alta a domicilio
1. Sin embargo, mantenga un alto índice de sospecha para los niños con vías
respiratorias tenues
2. El crup puede causar un compromiso de la vía aérea que rivaliza con los casos
de epiglotitis del pasado

GESTIÓN: CRUP RECURRENTE

A. Considere el reflujo esofágico

B. Considere la posibilidad de referirse a una neumología para la broncoscopia
(especialmente a los menores de 3 años)
1. Mayor incidencia de hallazgos como estenosis subglótica o quiste
2. Otros riesgos incluyen intubación previa, prematuridad y edad <3 años
OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA INFERIOR
VIRUS SINCITIAL RESPIRATORIO
EPIDEMIOLOGÍA: RSV

A. Incidencia : 2.1 millones de niños menores de 5 años buscan atención médica por RSV
anualmente en los EE. UU.
B. Las epidemias anuales ocurren desde invierno hasta principios de primavera.
1. Rango: Noviembre a Apri l
2. Pico: enero a febrero
C. Tasa global de hospitalización: 1-2% (57,000 por año en Estados Unidos)
1. Los niños más jóvenes tienen mayor riesgo de hospitalización (especialmente
edad <90 días)
2. La bronquiolitis por VRS da como resultado la hospitalización del 2-3% de los
bebés menores de 12 meses
D. Las tasas de ataque
1. Exposición en la guardería: tasa de infección del 100%
2. Exposición de hermanos: tasa de infección del 40%
E. Cohortes afectadas
1. Niños menores de 2 años (generalmente 1-6 meses de edad)
2. De los bebés en riesgo, el 50% estará infectado.
a. A los 2 años, casi todos los niños habrán tenido una infección por RSV (al
menos el 90%)
b. La infección previa no protege contra infecciones futuras
3. Niños mayores y adultos
a. Síndrome de resfriado común
b. Rinorrea , dolor de garganta y tos
4. Pacientes ancianos e inmunocomprometidos.
a. Puede producirse neumonía grave

FISIOPATOLOGÍA: RSV

A. Virus de ARN de cadena negativa, no segmentado y envuelto (familia Paramyxoviridae)

1. Subtipos A (causa enfermedad más severa)
2. Subtipos B
B. Transmisión
1. Contacto cercano
2. Dedos o fomites
3. Autoinoculación de conjuntiva o nares anteriores.
4. Aerosoles gruesos por toser o estornudar
C. Picos de carga viral a los 4 a 5 días.
1. Corresponde a la gravedad máxima de la enfermedad a los 3-5 días.
D. Incubación: 2 a 8 días.
E. Eliminación de virus : 3-8 días (hasta 4 semanas en bebés)
F. Duración de la enfermedad (menores de 2 años)
1. Los síntomas iniciales comienzan a disminuir a los 7 días.
2. La tos y las sibilancias a menudo persisten 2-3 semanas
3. Mediana: 12 días.
4. Prolongada en el 10% de los casos hasta 4 semanas.
G. La reinfección con diferentes formas de RSV es común
1. La infección previa por RSV no confiere inmunidad contra una nueva infección
H. Curso infeccioso
1. La replicación viral comienza en la nasofaringe.
2. Los diferenciales de los pequeños bronquios revestimiento epitelial ole
3. La infección del tracto respiratorio inferior se inicia dentro de los 3 días con un
aumento del edema de las vías respiratorias y la producción de moco, y en última
instancia, necrosis tisular
4. Resultados en obstrucción de la vía aérea pequeña, atrapamiento de aire y mayor
resistencia de la vía aérea
CAUSAS: BRONQUIOLITIS

A. Virus sincitial respiratorio (RSV)

1. Responsable del 50-80% de los casos.
2. La infección con otro virus (p. Ej., El rinovirus) afecta hasta el 30% de los casos de
RSV hospitalizados
a. Mansbach (2012) Arch Pediatr Adolesc Med 166 (8): 700-6 [PubMed]
B. Metapneumovirus humano (MPV)
1. Paramixovirus emergente
2. Presentación similar a RSV
3. Hamelin (2004) Clin Infect Dis 38: 983-90 [PubMed]
C. Parainfluenza
D. Rinovirus
E. Influenza
F. Adenovirus
G. Bocavirus humano

SÍNTOMAS

A. Pródromo viral (2-3 días iniciales)

1. Rinitis
2. Rinorrea
B. Síntomas típicos en lactantes y niños pequeños.
1. Tos (98%)
2. Fiebre de bajo grado (75%)
3. Respiración trabajada (73%)
4. Sibilancias (65%)
5. Rinorrea
6. Síntomas sistémicos leves
C. Síntomas típicos en niños mayores.
1. Tos
2. Rinitis
3. Rinorrea
4. Conjuntivitis
D. Enfermedad severa
1. Gruñidos
2. Aleteo nasal
3. Retracciones intercostales
4. Taquipnea o disnea
5. Hipoxia y cianosis
6. Evento que amenaza la vida aparente o apnea
a. Los bebés prematuros o muy pequeños tienen un riesgo mayor
b. Puede ocurrir sin otros signos de dificultad respiratoria.

SIGNOS

A. Ver la herramienta del sistema de puntuación de gravedad clínica

B. Respiratorio
1. Hallazgos comunes
a. Sibilancias difusas
b. Rales
2. Otros hallazgos
a. Rhonchi
b. Taquipnea
c. Tos
d. Uso muscular accesorio (por ejemplo, retracciones intercostales)
e. Hipoxia ( saturación de oxígeno <92%)
f. Cianosis
C. Hidratación
 1. Evaluar la deshidratación (membranas mucosas, estado de alerta, turgencia de la
piel , disminución de la producción de orina )

EVALUACIÓN: INDICACIONES DE HOSPITALIZACIÓN.

A. Riesgo de apnea central

1. Evento apneico presenciado
2. VSR en lactantes menores de 6 semanas de edad o peso al nacer <2,5 kg
a. Las recomendaciones previas fueron para hospitalizar a niños de hasta 2-3
meses de edad.
b. Riesgo más alto: recién nacido a término <1 mes de edad O lactante
prematuro a <48 semanas después de la concepción
c. Walsh (2015) Pediatrics 136 (5): e1228-36 + PMID: 26482666 [PubMed]
d. Willmerth (2006) Ann Emerg con 48 (4): 441-7 [PubMed]
B. Comorbilidad (uno o más sistemas que no funcionan)
1. Enfermedad cardiopulmonar comórbida (p. Ej., Fibrosis quística , defecto congénito
del corazón )
2. Inmunodeficiencia comórbida
C. Deshidración
1. Incapacidad para mantener una hidratación adecuada.
2. Dificultad de alimentación (debido a la dificultad respiratoria)
D. Dificultad respiratoria
1. Ver la herramienta del sistema de puntuación de gravedad clínica
2. Ver dificultad respiratoria en niños con neumonía
3. Ver Puntaje de Advertencia Temprana Pediátrica ( Puntaje PEWS )
4. Frecuencia respiratoria > 40 respiraciones por minuto
a. Ver taquipnea para criterios basados en la edad.
5. Saturación de oxígeno <90%
a. Breves desaturaciones menores son comunes al dormir y comer.
b. No contraindique la disposición a casa en niños con hallazgos
tranquilizadores.
c. Principi (2016) JAMA Pediatr 170 (6): 602-8 + PMID: 26928704 [PubMed]
6. Retracciones (intercostales, supraclaviculares, abdominales)
7. Incapacidad para tolerar la ingesta oral
8. Letargo
9. Hipercarbia
10. Cambios de rayos X en el pecho (por ejemplo, atelectasia )
11. Cianosis

GESTIÓN: MEDIDAS EFECTIVAS

A. Medidas generales
1. Reevaluación constante para detectar signos de insuficiencia
respiratoria inminente
a. Puede estar señalado por una "normalización" de la frecuencia
respiratoria (debido a la fatiga muscular respiratoria )
2. Oxígeno humidificado para mantener la saturación de oxígeno al 90% o más
3. Succión de secreciones.
a. Intervención primordial tanto durante la evaluación aguda como para
domicilio.
i. Especialmente para los respiradores de nariz obligados menores
de 2 años.
b. Incluye una suave solución salina nasal con succión (evite traumas y
edemas secundarios)
c. Proporcionar a los padres un bulbo de succión nasal de grado hospitalario
i. Sin embargo, la solución salina nasal por sí sola probablemente
despejará el moco nasal
d. Considere el descongestionante nasal ( neosinefrina )
i. Evitar afrin ( oximetazolina ) en niños
1. Riesgo de agonista alfa-2 central, depresión del SNC
similar a la clonidina
 ii. Se prefiere la neo-sinefrina ( fenilefrina ) (si se
usa un descongestionante nasal en niños)
4. Hidratación
5. Alimentaciones frecuentes
a. Los padres deben anticipar un menor volumen de alimentación con mayor
frecuencia (cada 3-4 horas) durante los primeros 5 días de VSR
B. Casos severos
1. Presión nasal positiva continua en la vía aérea ( CPAP nasal o nCPAP)
a. Cánula Nasal Humidificada De Alto Flujo
b. Previene el colapso de la vía aérea y la atelectasia.
c. Disminuye el trabajo de la respiración.
d. Eficaz y bien tolerado.
2. Terapia de helio-oxígeno
a. Martinon-Torres (2002) Pediatrics 109: 68-73 [PubMed]
3. Intubacion
a. Indicado en hipoxia severa refractaria a las medidas anteriores.
b. La CPAP nasal ha sido eficaz para reducir el número de niños que
requieren intubación para la bronquiolitis

GESTIÓN: MEDIDAS INEFICACES O INCONSISTENTEMENTE EFECTIVAS.

A. Nebulizador (no recomendado a partir de 2014, según AAP)

1. Precauciones: AAP 2014 Guidelines
a. AAP no recomienda tratamientos con nebulizador
(incluidos albuterol , epinefrina y solución salina hipertónica )
b. AAP no recomienda corticosteroides .
c. El oxígeno suplementario es opcional cuando las saturaciones de
oxígeno son> 90%
d. http://pediatrics.aappublications.org/content/134/5/e1474
2. Albuterol Nebulizado
a. Fondo
i. El albuterol no mejora la oxigenación en el VSR
ii. Albuterol no acorta la estancia hospitalaria en RSV
iii. El albuterol puede ofrecer un alivio sintomático menor en el VSR
iv. El albuterol tiene efectos adversos (p. Ej., Taquicardia )
b. Enfoque más antiguo (antes de las directrices de 2014)
i. Puede ser efectivo en hasta el 50% de los pacientes con VSR
(especialmente en niños con antecedentes de asma o atopia)
ii. Si la mejora con la prueba, continúe cada 6 horas (de lo contrario,
solo con atención de apoyo)
c. Referencias
i. Turner (2003) Ann Emerg Con 42: 709-11 [PubMed]
3. Nebulizado atrovent
a. Ver enfermedad reactiva de la vía aérea
b. Alguna evidencia a partir de 2011 que sugiere que Atrovent es eficaz (pero
no recomendado por las Directrices AAP 2014)
4. Epinefrina racémica nebulizada
a. No recomendado por las directrices de la AAP 2014.
b. La eficacia y uso variable ha disminuido desde 2007
c. Requiere 2-4 horas de observación después de la administración debido a
un efecto transitorio con riesgo de rebote
d. Wainright (2003) N Engl J Med 349: 27-35 [PubMed]
5. Nebulización salina hipertónica (no recomendado)
a. No recomendado por AAP 2014 Pautas para uso agudo (ED y
hospitalizaciones cortas de 1 a 2 días)
b. Dosis de nebulizador: 4 ml de solución salina hipertónica al 3%.
c. Puede acortar la estancia hospitalaria (desde> 3 días)
d. Aumenta la tos
e. No es efectivo para prevenir la hospitalización (puede no ser tan útil para la
atención de emergencia)
f. Angoulante (2017) JAMA Pediatr 171 (8): e171333 PMID: 28586918
[PubMed]
 g. Zhang (2008) Cochrane Database Syst Rev: CD006458 [PubMed]
B. Corticosteroides sistémicos (no recomendado)
1. No disminuya la gravedad de la enfermedad ni acorte el curso de la enfermedad.
2. No recomendado por la Academia Americana de Pediatría.
3. Los pacientes atópicos y los pacientes mayores con asma pueden beneficiarse
4. Los datos son variados y algunos estudios han demostrado beneficios (p. Ej.,
La dexametasona sistémica con epinefrina nebulizada )
a. Csonka (2003) J Pediatr 143: 725-30 [PubMed]
b. Plint (2009) N Engl J con 360 (20): 2079-89 [PubMed]
5. Algunos estudios han demostrado beneficios con la disminución de la duración de
la estancia hospitalaria (especialmente los niños menores de 1 año)
a. Guarnición (2000) Pediatría 105 (4): E44 [PubMed]
b. Alansari (2013) Pediatrics 132 (4): e810-6 [PubMed]

GESTIÓN: LAS TERAPIAS NO SON ÚTILES

A. La teofilina no cambia el curso clínico.

B. Antibióticos sin infección bacteriana identificados.
C. Interferón inhalado alfa -2a
D. Inmunoglobulina RSV para el tratamiento agudo
1. Indicado para profilaxis en lactantes de alto riesgo.
2. No hay evidencia de beneficio en la enfermedad aguda
E. Palivizumab para el tratamiento agudo
1. Indicado para profilaxis en lactantes de alto riesgo.
2. No hay evidencia de beneficio en la enfermedad aguda

PREVENTION

A. Medidas gen rales

1. Evitar las exposiciones contagiosas.
2. Evite la exposición pasiva al humo
3. Lavado de manos
4. Lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
B. Medicamentos
1. Inmunoglobulina RSV (RSV-IG, Respigam)
2. Palivizumab ( Synagis )
a. Dado mensualmente por hasta 5 meses de la temporada de RSV (del 1 de
noviembre al 1 de marzo)
b. Ver Palivizumab para indicaciones.
i. Los bebés prematuros nacen antes de las 29 semanas de
gestación (<32 semanas si reciben oxígeno> 28 días)
ii. Enfermedad cardíaca congénita cianótica
iii. Enfermedad pulmonar crónica ( displasia broncopulmonar )
iv. Trastornos neuromusculares

ASMA
DEFINICIONES

A. Asma
1. Obstrucción reversible de la vía aérea
2. Inflamación de las vías respiratorias (mediada por citocinas e IgE)
3. Aumento de bronquios al hiperreactividad (broncoespasmo).
B. Estado asmático
1. Obstrucción severa de la vía aérea que se desarrolla durante días-semanas

EPIDEMIOLOGÍA: MUNDIAL

A. Prevalencia : 300 millones de personas.

 1. Variable de un país a otro (puede afectar hasta al 18% de la población en algunos
países)
B. Mortalidad: 250.000 muertes / año en todo el mundo.

EPIDEMIOLOGÍA: ESTADOS UNIDOS

A. Adultos y niños
1. Prevalencia : 25.7 millones de personas en los Estados Unidos con diagnóstico de
asma (2011)
a. Muertes relacionadas con el asma por año: 3345 (en 2011)
b. Al menos 4,1 millones de exacerbaciones de asma en niños en 2011
c. http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_03/sr03_035.pdf
2. Servicio de urgencias visitas de asma: 1.8 millones / año (2004-2005)
a. Niños: 168 por 10,000
b. Adultos: 50 por 10,000
c. Tasa de hospitalización: 10-25% (que resultó en 497,000 hospitalizaciones
por asma)
3. De la Encuesta Nacional de Salud Entrevista
a. http://www.cdc.gov/nchs/data/series/sr_10/sr10_228.pdf
B. Niños: estadísticas anuales de niños menores de 15 años en EE. UU.
1. Prevalencia de asma : 5% o 5 millones de niños.
2. Visitas clínicas de asma: 3 millones al año.
3. Visitas al departamento de emergencias de asma: 570,000.
4. Hospitalizaciones por asma: 164.000 por año.
5. Días escolares perdidos de asma: 10 millones por año
6. Prescripciones de asma: 8,7 millones.
C. Etnicidad: resultados mucho peores en niños negros
1. Prevalencia 26% mayor en niños negros.
2. Discapacidad más severa
3. Hospitalizaciones más frecuentes.
4. Niños negros 4-6 veces más propensos a morir de asma

FISIOPATOLOGÍA

A. Sello distintivo del asma: Hiperreactividad bronquial

1. Se desarrolla como paso final en la "marcha alérgica".
2. Base: predisposición alérgica por la historia familiar.
3. Paso 1: El inicio de la enfermedad alérgica en bebés
a. Alergias alimentarias trastornos de GI (aumento de IgE en suero)
b. Dermatitis atópica
4. Paso 2: Progresión de la alergia en niños pequeños.
a. Rinitis alérgica y conjuntivitis alérgica
b. Considerar los principios de antihistamínicos e inmunoterapia.
i. Puede prevenir la progresión al asma
ii. Warner (2001) J Allergy Clin Immunol 108: 929-37 [PubMed]
5. Paso 3: Se desarrolla el asma.
B. Reacción asmática en fase temprana: broncoconstricción
1. Estimulación antigénica de los bronquios al muro.
a. Asma extrínseca (desencadenantes alérgicos)
b. Consulte Asma intrínseca para los desencadenantes no alérgicos.
i. Asociado con irritantes como se ve en adultos
2. Lanzamientos de degranulación de mastocitos
a. Histamina
b. Quimiotáctica
c. Proteolíticos
d. Heparina
3. Broncoconstricción de músculo liso
C. Reacción de asma en fase tardía: bronquios al inflamarse
1. Inflamación de las vías respiratorias mediada por citoquinas e IgE
2. Células inflamatorias reclutadas
a. Neutrófilos s
 b. Monocitos s
c. eosinófilos s
3. Liberación de citocinas, vasoactivos, ácido araquidónico.
4. Inflamación de células epiteliales y endoteliales
5. Lanzamiento de Interleukin 3-6, TNF, Interferon-gamma

FACTORES DE RIESGO

A. Historia familiar
1. Un padre con asma: hasta un 25% de riesgo para el niño
2. Dos padres con asma: hasta un 50% de riesgo para el niño
B. Abuso de tabaco por los padres
C. Aspirina asociada o alergia a los AINE
1. Tríada clásica: asma, pólipos nasales , alergia a la aspirina
D. Historia de bronquiolitis por VRS
1. Fuertemente asociado con el desarrollo posterior de asma
E. Ejercicio vigoroso en zonas de alto ozono (contaminación).
1. McConnell (2002) Lancet 359: 386-91 [PubMed]

LOS TIPOS

A. Asma extrínseca (desencadenantes alérgicos)

B. Asma intrínseca (desencadenantes irritantes)
C. Asma mixta (asma extrínseca e intrínseca )
D. Asma ocupacional
1. Diisocianato de tolueno
2. Cloruro de polivinilo
3. Anhídrido ftálico
4. Anhídrido trimelítico
5. Acido plicatico (cedros rojos occidentales)
6. Sales de metal
a. Platino
b. Níquel
E. Aspirina o asma inducida por AINE
1. Jenkins (2004) BMJ 328: 434-40 [PubMed]
F. Asma inducida por el ejercicio
G. Asma variante de la tos
1. ¡Muy común! (Especialmente en niños)

HISTORIA: INICIAL

A. Gen ral: la historia no siempre es precisa

1. Confirmar con Pruebas de Función Pulmonar cada 3 a 6 meses.
2. El paciente puede minimizar los síntomas
3. Síntomas de acomodadores (10% de los pacientes)
a. No reconocer los síntomas severos de su asma
B. Edad de inicio y diagnóstico de asma.
C. Historia pasada de insuficiencia respiratoria o intubación
D. Reconocer cohortes a riesgo adicional.
1. Mayor
2. El embarazo
E. Historial de lesiones en la vida temprana de las vías respiratorias
1. Displasia broncopulmonar
2. Tabaquismo parental
F. Enfermedad progresiva
G. Gestión actual y respuesta.
H. Frecuencia de uso de corticosteroides sistémicos
1. Historia de las complicaciones inducidas por esteroides
I. Condiciones comórbidas y potenciales desencadenantes.
1. Ejercicio inducido por broncoespasmo
 2. Aspirina y alergia a los AINE
3. Rinitis alérgica
4. Sinusitis crónica
a. Evaluar en todos los pacientes con asma.
b. Considere el tratamiento empírico si el asma es refractario.
c. Tsao (2003) Cofre 123: 757-64 [PubMed]
J. Historia familiar
1. Asma
2. Rinitis alérgica
3. Sinusitis
4. Pólipo nasal s
K. Historia social
1. Características del hogar
a. Sistema de calefacción y refrigeración.
b. Estufa de leña
c. Humidificador
d. Alfombra sobre concreto
2. Fumadores en casa
3. Guardería y situación escolar que incide en el cumplimiento.
4. Nivel de educación del paciente y sus padres (si es niño)
L. Efectos del asma
1. Episodios de atención no programada (Servicio de urgencias)
2. Exacerbaciones que amenazan la vida.
3. Número de días escolares perdidos
4. Limitación de la actividad
5. Historia de los despertares nocturnos.
6. Impacto de las rutinas familiares y financieras.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

A. General
1. Ver sibilancias
2. Todo lo que Wheeze s no es el Asma (ver sibilancias ) !!
3. Sin embargo, la tos más recurrente con sibilancias es el asma.
B. Niños
1. Ver las causas de la tos crónica en los niños
2. Enfermedad de las vías respiratorias superiores
a. Rinitis alérgica
b. Sinusitis
3. Obstrucción de la vía aérea grande
a. Cuerpo extraño
b. Disfunción de las cuerdas vocales
c. Anillos vasculares de las redes laríngeas.
d. laringotraqueomalacia
e. Estenosis traqueobronquial
f. Nódulo linfático agrandado o tumor
4. Obstrucción de la vía aérea pequeña
a. Bronquiolitis viral
b. Bronquiolitis obliteranos
c. Fibrosis quística
d. Displasia broncopulmonar
e. Cardiopatía congénita
5. Otras causas
a. Tos psicógena
b. Reflujo gastroesofágico
c. Malestar si la ganancia secundaria (por ejemplo, la escuela perdida)
d. Eosinófilos ic Granulomatosis de Wegener ( Churg-Strauss )
C. Los adultos
1. Ver las causas de la tos crónica
2. Inhibidor de la ECA s
3. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica ( EPOC )
4. Insuficiencia cardíaca congestiva (ICC)
 5. Embolia pulmonar
6. Disfunción de las cuerdas vocales

CLASIFICACIÓN: EXACERBACIÓN ASMA SEVERIDAD

A. Ver evaluación de severidad de exacerbación de asma

B. Exacerbación leve del asma
1. Disnea de esfuerzo (o taquipnea en niños pequeños)
2. Flujo espiratorio máximo (PEF)> 70% de lo previsto
3. Alivio rápido con inhalado de acción corta agonista beta s
4. Gestión del hogar
C. Exacerbación moderada del asma
1. La disnea limita la actividad habitual.
2. Flujo espiratorio máximo (PEF) 40-69% de lo previsto
3. Relieve con frecuentes inhalado de acción corta agonista beta s
4. Gestión de oficina
a. Añadir oral, sistémica de corticosteroides s
b. Anticipe de 1 a 2 días de síntomas después del inicio del tratamiento.
D. Exacerbación severa del asma
1. Disnea en reposo, limitando la conversación.
2. Flujo espiratorio máximo (PEF) <40% de lo previsto
3. Sólo un alivio parcial con inhalado de acción corta agonista beta s
4. Gestión de urgencias.
a. La hospitalización es probable
b. Añadir corticosteroides sistémicos e ipratroprium
c. Anticipte> 3 días de algunos síntomas.
E. La vida que amenaza la exacerbación del asma
1. Incapaz de hablar, disnea severa con diaforesis asociada
2. Flujo espiratorio máximo (PEF) <25% de lo previsto
3. Alivio mínimo con inhalado de acción corta agonista beta s
4. Estabilización de urgencias.
a. Ingreso a la unidad de cuidados intensivos
b. Frecuente o continua Albuterol nebs
c. Añadir corticosteroides sistémicos e ipratroprium
d. Gestión abc

ASTHMA EXACERBATION SEVERITY EVALUATION

CRITERIOS: EXACERBACIÓN LEVE

A. Los síntomas
1. Respiración al caminar
2. Capaz de mentir en posición supina
3. Habla en oraciones
4. Agitación posible
B. Señales
1. Aumento de la frecuencia respiratoria
2. Sin uso de accesorios musculares ni retracciones.
3. End- espiratorio sibilancias s
4. Frecuencia cardiaca <100
5. Pulsus Paradoxus ausente (<10 mmHg diferencia)
C. Diagnósticos
1. Flujo espiratorio máximo (PEF)> 70% de lo mejor pronosticado o personal
2. O2 Sat > 95% en aire ambiente
3. Gasometría Arterial (No se indica típicamente)
a. PaO2 normal en aire ambiente
b. PCO2 <42mmHg
CRITERIOS: EXACERBACIÓN MODERADA

A. Los síntomas
1. Falta de aliento mientras camina y descansa (bebé con un llanto más suave y más
corto)
2. Prefiere sentarse en posición supina
3. Habla en frases
4. Agitación
B. Señales
1. Aumento de la frecuencia respiratoria
2. Accesorio de uso muscular y retracciones.
3. Sibilancias sordas a lo largo de la expiración
4. Frecuencia cardíaca 100-120
5. Pulsus Paradoxus posiblemente presente (diferencia de 10-25 mmHg)
C. Diagnósticos
1. Flujo espiratorio máximo (PEF) 40-69% de lo mejor pronosticado o personal
2. O2 Sat > 90-95% en aire ambiente
3. Gasometría Arterial (No se indica típicamente)
a. PaO2 > 60 mmHg en aire ambiente
b. PCO2 <42mmHg

CRITERIOS: EXACERBACIÓN SEVERA

A. Los síntomas
1. Falta de aliento en reposo (el bebé no se alimenta)
2. Se sienta erguido
3. Habla en palabras
4. Agitación
B. Señales
1. Aumento de la frecuencia respiratoria > 30 / minuto
2. Accesorio de uso muscular y retracciones.
3. Sibilancias sordas a lo largo de la inspiración y la expiración
4. Frecuencia cardíaca > 120
5. Pulsus Paradoxus presente (diferencia de> 25 mmHg en adultos y diferencia de
20-40 mmHg en niños)
6. La cianosis puede estar presente
C. Diagnósticos
1. Flujo espiratorio máximo (PEF) <40 de lo mejor pronosticado o personal
2. O2 Sat > 90% en aire ambiente
3. Gasometría Arterial ( Insuficiencia Respiratoria )
a. PaO2 <60 mmHg en aire ambiente
b. PCO2 > 42mmHg

CRITERIOS: EXACERBACIÓN QUE AMENAZA LA VIDA CON PARO RESPIRATORIO

INMINENTE

A. Los síntomas
1. Incluye síntomas severos como el anterior
2. Soñoliento
3. Confuso
B. Señales
1. Incluye signos severos como arriba
2. Excursión paradójica de músculos torácicos y abdominales.
3. Sibilancias ausentes
4. Bradicardia
5. Pulsus Paradoxus ausente (secundario a fatiga muscular respiratoria )
C. Diagnósticos
1. Incluye resultados diagnósticos de exacerbación severa como los anteriores
2. Flujo espiratorio máximo (PEF) <25% de lo mejor pronosticado o personal (o
incapaz)
DIAGNÓSTICO: TASA DE FLUJO ESPIRATORIO MÁXIMO (PEF) O FEV1

A. Puede que no sea preciso en el servicio de urgencias.

1. No requerido para el estándar de atención del departamento de emergencias.
B. Indicaciones
1. Todas las exacerbaciones de asma si es posible
2. Capacidad para cumplir con la prueba a los 5-6 años de edad.
C. Sincronización
1. Obtener en la presentación
2. Obtener nuevamente 30-60 minutos después de las intervenciones.
3. Considerar nuevamente antes del alta
D. Interpretación
1. Ver evaluación de severidad de exacerbación de asma
2. Compare el PEF real o el FEV1 con el mejor histórico o el pronosticado
a. Consulte la tasa de flujo espiratorio máximo para el PEF predicho (según la
altura, la edad, el género)
3. Exacerbación leve del asma
a. Flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1:> 70%
4. Exacerbación moderada del asma
a. Flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1: 40-69%
5. Exacerbación severa del asma
a. Flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1: 25-39%
6. Exacerbación del asma potencialmente mortal
a. Flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1: <25%

GESTIÓN: PASO 1

A. Agonista beta de acción corta inhalado ( albuterol nebulizado )

1. El inhalador de dosis medida de albuterol en 4-8 inhalaciones por dosis con una
técnica adecuada es equivalente a un nebulizador
2. Dosificación continua de nebulizador (15-25 mg / h)
a. Beneficio variable sobre la dosificación intermitente de nebulizador
b. Un estudio mostró un 10% menos de hospitalizaciones con neb continua.
i. Camargo (2003) Cochrane Database Syst Rev (4): CD001115
[PubMed]
B. Anticolinérgico ( Bromuro de ipratropio o Atrovent )
1. Relajante muscular liso
2. Agregue bromuro de ipratropio de 0.25 a 0.5 mg a la solución de albuterol
nebulizado (o administre como duoneb)
3. Indicación: FEV1 o PEF <40-50% de lo previsto ( exacerbación del
asma moderada a grave )
a. Asociado con una disminución en la tasa de hospitalización
por exacerbación del asma
b. Se utiliza en servicios de urgencias pediátricas hasta los 4-6 meses de
edad.
C. Corticosteroide sistémico (oral, IV o IM)
1. Cuando esté indicado, comience con Corticosteroides en la primera hora de
presentación (reduce las admisiones en 1 en 8)
a. Rowe (2001) Cochrane Database Syst Rev (1): CD002178 [PubMed]
2. Indicaciones
a. La mayoría de los casos de exacerbación de asma que se presentan al
departamento de emergencias se beneficiarán de los corticosteroides
sistémicos .
b. Episodio grave (FEV1 o PEF <40-50% previsto) o
c. No hay respuesta inmediata a la gestión inmediata o
d. Corticosteroide oral recientemente tomado por el paciente
3. Preparaciones orales (tan efectivas como las intravenosas)
a. La reducción no es necesaria si se usa <2 semanas
b. Prednisona o prednisolona 1-2 mg / kg por vía intravenosa por día o se
divide dos veces al día a 40-60 mg / día por vía oral durante 3-5 días
 c. Dexametasona 0,3 a 0,6 mg / kg (hasta 10 mg) por vía oral diariamente
durante 1-2 días
i. Considerar para niños con efectos adversos sobre la prednisona (p.
Ej., Hiperactividad)
ii. Considere para pacientes que pueden tener dificultades para
cumplir con un régimen de 5 días
iii. Dex. Dosis de 0,3 mg / kg x1 tan eficaz como Prednisolone 1 mg /
kg durante 3 días en exacerbaciones moderadas
1. Cronin (2015) Ann Emerg Med + PMID: 26460983
[PubMed]
4. Preparaciones intravenosas
a. Metilprednisolona (Solu-medrol) 1 mg / kg / dosis (hasta 60 mg) IV cada 6
horas (u 80 mg IV cada 8 horas)
D. Indicaciones de oxigeno
1. Saturación de oxígeno para mantener la saturación de oxígeno > 90-92%

MANEJO: PASO 1B - PRESENTACIÓN DE ASMA GRAVE O QUE AMENAZA LA VIDA.

A. Ver Status Ashmaticus

B. Ventilación con presión positiva no invasiva ( CPAP , BIPAP )
1. Ver intubación de secuencia retardada
C. Indicaciones de intubación y ventilación mecánica.
1. Consulte Status Asthmaticus para obtener una lista específica de indicaciones de
intubación.
2. Paro respiratorio inminente o real
3. La intubación en el asma tiene muchos riesgos, incluido el barotrauma
( precaución de ejercicio )
4. Sin embargo, la intubación debe realizarse sin demora (semi-electivamente antes
de la crisis) cuando lo indique la evaluación clínica
D. Considere medidas adicionales para la exacerbación severa
1. Corticosteroides inhalados (3 inhalaciones en <30 min)
a. Eficaz para adultos y niños en ataques agudos de asma.
b. La revisión Cochrane señala que no hay pruebas suficientes para su uso
en exacerbaciones agudas en combinación con esteroides sistémicos
i. Edmonds (2012) Cochrane Database Syst Rev: CD002316
[PubMed]
c. Un estudio mostró una eficacia incluso mejor que los corticosteroides
sistémicos .
i. Más efectivo si se usa temprano en el plan de tratamiento
ii. Rodrigo (2006) Chest 130:1301-11 [PubMed]
2. Sulfato de magnesio
a. Dosis: 40-75 mg / kg IV (hasta 2 gramos) para 1 dosis
b. Relajante del músculo liso e inhibidor de la liberación de histamina
c. Monitor de sedación, hipotensión.
d. Algunos recomiendan para todas las exasceraciones de asma moderadas
a graves .
e. Eficacia variable, pero un estudio demostró una reducción de las
hospitalizaciones en 1 de cada 3.
i. Rowe (2000) Cochrane Database Syst Rev (2): CD001490
[PubMed]
3. Heliox (helio al oxígeno 80:20 70:30 o 60:40)
a. Reduce el trabajo respiratorio y mejora el flujo máximo.
b. Riesgo de hipoxemia si el FIO2 de oxígeno en la mezcla es demasiado
bajo

GESTIÓN: PASO 2 - REEVALUAR

A. Criterios: Repetir medidas en evaluación inicial.

1. Ver evaluación de severidad de exacerbación de asma
2. Repita el flujo espiratorio máximo (PEF) o FEV1
B. Base de manejo en severidad del episodio.
 1. Episodio moderado (PEF 40-70% de lo previsto)
a. Albuterol nebulizado por hora
b. Corticosteroide sistémico oral s
c. Continuar la gestión durante 1-3 horas mientras se mejora.
d. Decidir dentro de las 4 horas de admisión versus alta
2. Episodio severo (PEF <40% predicho, uso de músculos accesorios y retracciones,
síntomas graves de reposo)
a. Ver Status Ashmaticus
b. Gestión abc
c. Albuterol nebulizado por hora o continuo.
d. Epinefrina nebulizada
i. Epinefrina racémica, solución al 2.25%, 0.5 ml nebulizado o
ii. Epinefrina estándar 1: 1000 solución 5 ml nebulizada
iii. Considere en los casos en que el paciente no responde a las nebs
de Albuterol y Atrovent .
1. Falta de respuesta a nebs estándar.
a. Sugiere un edema de las vías respiratorias que
podría tratarse mejor con epinefrina
2. En niños, considerar crup y bronquiolitis.
a. Etiologías con escasa respuesta
al broncodilatador estándar .
iv. Weibe y Herbert en Majoewsky (2012) EM: Rap 12 (8): 6-7
e. Bromuro de ipratroprio agregado al nebulizador cada 4 horas
f. Oxígeno para mantener la saturación de oxígeno > 92%
g. Considere el estado de la gestión de Asthmaticus en el Paso 2b
h. Sistémica de corticosteroides s
i. Prednisona
1. Prednisona 1-2 mg / kg / día dividida diariamente a dos
veces al día
2. Máximo: 40-60 mg / día durante 5-10 días.
3. No se necesita afilar si se usa menos de 2 semanas
ii. Dexametasona
1. Dosis: 0,3 a 0,6 mg / kg / día PO / IV / IM hasta 15 mg
durante 1-2 días
2. Keeney (2014) Pediatrics 133 (3): 493-9 [PubMed]

GESTIÓN: PASO 3A - BUENA RESPUESTA

A. Indicaciones
1. Respuesta sostenida> 60 minutos después del último tratamiento.
2. Examen físico normal y sin molestias.
3. FEV1 o PEF> 70%
4. Saturación de oxígeno > 92%
B. Gestión: Inicio de alta
1. Observe en ED al menos 30-60 minutos después de la intervención antes del alta
2. Continuar inhalado beta agonista
3. Corticosteroide s
a. Corticosteroide sistémico oral s
i. Adulto: prednisona 40 a 60 mg por día, dividida diariamente a dos
veces al día durante 5-10 días
ii. Niño: prednisolona (Prelone) 1-2 mg / kg / día hasta un máximo de
60 mg / día durante 5-10 días
iii. No se necesita afilar si se usa menos de 2 semanas
b. Alternativa: Metilprednisolona
i. Inyección de depósito de metilprednisolona 160 mg IM (adultos)
ii. Tan eficaz como la reducción de 8 días con esteroides orales
iii. Lahn (2004) Cofre 126: 362-8 [PubMed]
c. Alternativa: la dexametasona
i. Dosis: 0,3 a 0,6 mg / kg / día PO / IV / IM hasta 10-16 mg / dosis
durante 1-2 días
ii. Keeney (2014) Pediatrics 133 (3): 493-9 [PubMed]
4. Educación del paciente sobre medicamentos y plan.
 a. Incluya el Plan de acción para el asma si aún no está en marcha
b. Considere iniciar un corticosteroide inhalado si cumple con los criterios
para el asma persistente
i. Consulte Asma persistente leve , asma
persistente moderada , asma persistente grave
5. Establecer un seguimiento cercano.
6. Evitar medidas caseras ineficaces o potencialmente dañinas.
a. Evite agregar agonistas beta de acción prolongada de forma aguda (si no
lo está utilizando)
b. Evitar la teofilina
i. No hay beneficios adicionales para el broncodilatador y el riesgo de
toxicidad.
c. Evitar los antibioticos
i. A menos que se identifique una infección bacteriana como
la neumonía
d. Evitar los mucolíticos
i. Riesgo de aumento de la tos y obstrucción de las vías respiratorias.
e. Sedantes
i. Mayor riesgo de depresión respiratoria

GESTIÓN: PASO 3B - RESPUESTA INCOMPLETA EN 1-3 HORAS

A. Indicaciones
1. FEV1 o PEF 40-70%
2. Paciente de alto riesgo con síntomas leves a moderados (ver Factores de riesgo
de muerte relacionados con el asma)
3. La saturación de oxígeno no mejora en el aire de la habitación
B. Gestión: ingreso en el hospital o alta hospitalaria.
1. Criterios de alta domiciliaria en la exacerbación moderada del asma (PEF 40-70%)
a. Saturación adecuada de oxígeno en el aire de la habitación Y
b. Cierre de seguimiento arreglado Y
c. El paciente debe ser confiable con una buena comprensión de su manejo
del asma en el hogar Y
d. Paciente de bajo riesgo sin factores de riesgo de muerte relacionados con
el asma
2. Admisión a la Unidad de Observación
a. Criterios de inclusión para la estancia de observación.
i. Los signos vitales son estables ( saturación de oxígeno > 89%
y frecuencia respiratoria <40) Y
ii. Paciente alerta y orientado y
iii. Respuesta incompleta al broncodilatador (aún sibilancias , pero
mejorada) Y
iv. Síntomas persistentes a pesar de los 3 tratamientos con
nebulizadores y la administración de corticosteroides .
b. Criterios de exclusión (admisión hospitalaria completa en su lugar)
i. Los signos vitales son inestables ( saturación de
oxígeno <89%, frecuencia respiratoria > 40, temperatura> 38.5 C)
ii. Nuevos cambios en el ECG (aparte de la taquicardia sinusal )
iii. No se puede realizar la espirometría
iv. Tendencia hacia la insuficiencia respiratoria, fatiga muscular
respiratoria , letargo
v. Tratamiento continuo con nebulizador> 3 horas sin mejoría.
c. Gestión de la unidad de observación
i. Observar de 6 a 8 horas y disposición a domicilio o al ingreso.
ii. Corticosteroide sistémico (p. Ej., Solumedrol IV o prednisona
por vía oral) si aún no se administró como se indicó anteriormente
iii. Broncodilatador (por ejemplo, duoneb, inhalador de albuterol )
1. Comenzar cada 2 horas y destetar cada 4 horas con
rescate intermitente
3. Admisión para pacientes hospitalizados (si no se cumplen los criterios de alta y de
observación del hogar)
a. Ver Manejo de pacientes hospitalizados con asma.
 C. Referencias
1. Lee (2018) Crit Dec Emerg Med 32(1): 3-8

GESTIÓN: PASO 3C - RESPUESTA DEFICIENTE EN 1 HORA

A. Indicaciones
1. Paciente de alto riesgo con síntomas severos.
2. FEV1 o PEF <40%
3. pCO2> 42 mmHg
4. pO2 <60 mmHg
B. Gestión: Admisión a Unidad de Cuidados Intensivos.
1. Admitir en Unidad de Cuidados Intensivos
2. Ver Manejo de pacientes hospitalizados con asma.
3. Considere medidas adicionales para la exacerbación severa
a. Ver Status Ashmaticus

GESTIÓN: ENFOQUE A LOS SÍNTOMAS NO CONTROLADOS

A. Indicadores de asma no controlada

1. Uso frecuente y recargas tempranas de inhalador de rescate.
2. El inhalador de rescate usa más de dos veces por semana.
3. Síntomas nocturnos más de dos veces al mes (mayores de 5 años)
B. Evaluación
1. Considere la prueba de control de asma (vea los recursos a continuación)
2. Revisión Asma uso de medicamentos y Plan de acción para el asma
3. Confirmar el cumplimiento
4. El paciente debe demostrar el uso de su inhalador de rescate (y con espaciador)
C. Protocolo
1. Medicamentos avanzados por atención escalonada y agrupación de asma (ver
más abajo)
2. Para síntomas más significativos, comience en un paso más alto (por ejemplo,
pasos 3 o 4)
3. Reevaluar cada 2-4 semanas y aumentar o reducir la administración
4. Avance de la atención escalonada para el broncodilatador de acción corta más de
dos veces por semana para el control de los síntomas agudos
D. Paso 1
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
E. Paso 2
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
2. Añadir una dosis baja de corticosteroide inhalado (ICS)
F. Paso 3
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
2. Opción 1
a. Cambio de dosis baja a dosis moderada Corticosteroide inhalado (ICS)
3. opcion 2
a. Continuar con una dosis baja de corticosteroide inhalado (ICS) Y
b. Añadir broncodilatador de acción prolongada (LABA)
G. Etapa 4
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
2. Cambio a dosis moderada de corticosteroide inhalado (ICS)
3. Broncodilatador de acción prolongada (LABA)
H. Paso 5
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
2. Cambio a dosis alta de corticosteroide inhalado (ICS)
3. Broncodilatador de acción prolongada (LABA)
I. Paso 6
1. Broncodilatador de acción corta inhalado (SABA)
2. Corticosteroides inhalados de alta dosis (ICS)
3. Broncodilatador de acción prolongada (LABA)
4. Añada corticosteroides sistémicos orales (o considere omalizumab en pacientes
con alergias)
 J. Medidas adicionales
1. Allergen Control
2. Antagonista del receptor de leucotrienos (LTRA)
3. Considere la inmunoterapia con alérgenos

GESTIÓN: AGRUPACIÓN (RECOMENDACIONES NIH)

A. Asma intermitente
1. Exacerbaciones ocasionales (menos de dos veces por semana)
B. Asma leve persistente
1. Exacerbaciones frecuentes (> dos veces por semana, pero no diariamente)
C. Asma persistente moderada
1. Síntomas diarios con el uso diario de agonistas beta.
D. Asma persistente severa
1. Síntomas continuos y exacerbaciones frecuentes.

MANEJO: MEDICAMENTOS DISPONIBLES

A. Todos los inhaladores en aerosol deben usarse con un espaciador

1. Sin un espaciador, la administración de medicamentos es inadecuada
2. Ver dispositivos espaciadores para inhaladores de asma
B. Corticosteroide inhalado s
1. Agentes más importantes en la enfermedad reactiva de las vías respiratorias.
2. Debe ser agente de primera línea en todos los asma persistentes.
3. Maximice la dosis de esteroides antes de agregar otros agentes
4. Ducharme (2002) BMJ 324: 1545-8 [PubMed]
C. Estabilizadores de mastocitos
1. Agentes
a. Cromolyn Sodio (Intal)
b. Nedocromil (Permitir)
2. Indicaciones
a. Fármaco antiinflamatorio alternativo para menores de 5 años.
b. Agente profiláctico para
i. Asma inducida por el ejercicio
ii. Bronquios al asma inducidos por aire frío
D. Agonista Beta Adrenérgico
1. Inhalador de rescate de acción corta (por ejemplo, Albuterol )
2. Inhalador programado de larga duración (p. Ej. Serevent )
a. Indicado para el asma moderada a severa
b. Utilizar como complemento de corticosteroides inhalados s
E. Anticolinérgico s: bromuro de ipratropio ( Atrovent )
F. Antagonista del receptor de leucotrienos (por ejemplo, montelukast )
1. Indicado como complemento para el asma moderada a grave
2. No usar como agente de primera línea en la mayoría de los casos
a. Excepción: niños en edad preescolar con asma alérgica
i. Straub (2005) Cofre 127: 509-14 [PubMed]
G. Teofilina s
1. Uso poco frecuente en el manejo actual del asma.
H. Terapia anti-IgE ( omalizumab )
1. Indicado en asma refractaria severa (paso 5-6) con niveles de IgE> 75
2. La inyección subcutánea cada 2-4 semanas
LA NEUMONÍA EN LOS NIÑOS
EPIDEMIOLOGÍA

A. Incidencia
1. En todo el mundo: 155 millones de casos anuales (y 2 millones de muertes
menores de 5 años)

CAUSAS

A. Ver causas de la neumonía en los niños

B. La neumonía viral representa el 80% de los casos en niños menores de 2 años

HISTORIA

A. La edad sugiere causa y manejo.

B. Inmunización deficiente
1. Steotococos neumonia
2. Haemophilus influenza correo
3. Tos ferina
C. Hospitalizaciones recientes
1. Neumonía nosocomial
D. Asistencia de guardería
1. Neumonia viral
E. Contactos contagiosos
1. Neumonia viral
2. Neumonía por micoplasma
3. Tuberculosis
F. Viajar
1. Influenza
2. Síndrome respiratorio agudo severo (Asia)
3. Infección micótica
a. Blastomicosis
b. Coccidioidomicosis (suroeste de los Estados Unidos)
c. Histoplasmosis (valles de los ríos Ohio y Mississippi)
G. Antibióticos recientes
1. Considere la resistencia a los antibióticos (por ejemplo, PRP)
H. Condiciones comorbidas
1. Enfermedad cardiopulmonar (por ejemplo, fibrosis quística )
2. Inmunodeficiencia (por ejemplo, asplénico )
3. Enfermedad neuromuscular
I. Posible ingestión
1. Aspiración de cuerpo extraño
2. Ingestión de toxinas

FACTORES DE RIESGO

A. Edad temprana
B. Género masculino
C. Exposición al tabaco
D. Exposición a la contaminación
E. Asistencia de guardería
F. Desnutrición
G. Inmunodeficiencia
H. Anomalías anatómicas de la vía aérea.
I. Trastornos metabólicos subyacentes
PRECAUCIONES

A. La neumonía oculta debe ser considerada en los siguientes casos.

1. Fiebre por más de 5 días (especialmente si es mayor de 39 C)
2. Leucocitosis con un recuento de glóbulos blancos de más de 20,000
3. Dolor abdominal (presentación más común en menores de 5 años)

LOS SÍNTOMAS

A. Síntomas respiratorios (ver signos a continuación)

B. Letargo
C. Irritabilidad
D. Disminución de la ingesta oral.
E. Deshidratación (por ejemplo, disminución de la producción de orina )
F. Vómito
G. Diarrea
H. Dolor abdominal

SEÑALES

A. Neumonía poco probable sin fiebre y taquipnea.

1. Considere la posibilidad de neumonía por Chlamydia trachomatis en niños
menores de 3 semanas si no tiene fiebre y tos quintosa
2. Considere la posibilidad de neumonía por Mycoplasma en niños mayores con
malestar, dolor de garganta , fiebre y curso indolente
B. Hallazgos altamente sugestivos de neumonía
1. Fiebre
a. Más comúnmente> 101.3 F en la neumonía bacteriana
2. Cianosis
3. Dificultad respiratoria (uno o más de los siguientes)
a. Dificultad respiratoria en niños con neumonía
b. Taquipnea
i. La ausencia de taqunea cuando hay fiebre tiene un fuerte valor
predictivo negativo
ii. La taquipnea es común con fiebre y, por lo tanto, tiene un bajo valor
predictivo positivo
c. Tos
d. Aleteo nasal
e. Retracciones intercostales
f. Gruñidos
g. Rales
h. Disminución de los sonidos respiratorios.

IMAGEN: COFRE DE RAYOS X

A. Indicaciones
1. Paciente interno
2. Diagnóstico poco claro
3. Neumonía prolongada o no responde a los antibióticos después de 48 a 72 horas
de tratamiento
4. Complicaciones neumonicas
B. Recomendaciones
1. Consolidación lobar
a. Más común en la neumonía bacteriana
b. Puede verse en neumona viral.
2. Infiltrado intersticial s
a. Más común en la neumonía viral
b. Puede verse en neumonía bacteriana
C. Precauciones
1. Chest XRay no diferencia el virus de las bacterias
 2. La radiografía de tórax puede ser normal en la neumonía temprana
3. La radiografía de tórax puede ser anormal durante 3 a 6 semanas después del
diagnóstico

INDICACIONES: HOSPITALIZACIÓN.

A. Dificultad respiratoria (apnea, gruñidos, aleteo nasal)

1. Ver dificultad respiratoria en niños con neumonía
2. Ver Puntaje de Advertencia Temprana Pediátrica ( Puntaje PEWS )
B. Hipoxemia (<90% de saturación de oxígeno ) o cianosis
C. Patógeno virulento sospechoso (por ejemplo, MRSA )
D. Todos los bebés menores de 4 meses (considerar en niños menores de 6 meses)
E. Apariencia tóxica
F. Deshidratación con vómitos o mala ingesta oral.
G. Paciente inmunocomprometido
H. Neumonía refractaria a los antibióticos orales.
I. Ambiente doméstico poco confiable
J. (2002) Thorax 57: i1-24 [PubMed]

PUNTUACIÓN DE ALERTA TEMPRANA PEDIÁTRICA

CRITERIOS

A. Comportamiento
1. Puntaje 3
a. Letárgico o
b. Cofundido o
c. Reducción de la respuesta al dolor.
2. Puntaje 2
a. Irritable o agitado y no consolable.
3. Puntuación 1
a. Dormir o
b. Irritable pero consolable
4. Puntaje 0
a. Jugando o
b. Actividad apropiada para el paciente.
B. Cardiovascular
1. Puntaje 3
a. Apariencia gris o
b. Tiempo de llenado capilar 5 segundos o más o
c. Taquicardia con frecuencia cardíaca 30 latidos por encima de lo normal
para la edad
d. Bradicardia para la edad
2. Puntaje 2
a. Tiempo de recarga capilar 4 segundos o menos
b. Taquicardia con frecuencia cardíaca 20 latidos por encima de lo normal
para la edad
3. Puntuación 1
a. Pálido o
b. Tiempo de recarga capilar 3 segundos o menos
4. Puntaje 0
a. Piel rosa o
b. Tiempo de recarga capilar 1-2 segundos
C. Respiratorio
1. Puntaje 3
a. Frecuencia respiratoria 5 respiraciones por minuto por debajo del rango
normal o
b. Oxígeno suplementario de FIO2 50% o más para mantener una
oxigenación adecuada
2. Puntaje 2
 a. Frecuencia respiratoria 20 respiraciones por minuto por encima del rango
normal o
b. Uso muscular accesorio (retracciones del cuello, retracciones intercostales,
respiración abdominal) o
c. Oxígeno suplementario de FIO2 40-49% o 3 LPM o más para mantener
una oxigenación adecuada
3. Puntuación 1
a. Frecuencia respiratoria 10 respiraciones por minuto por encima del rango
normal o
b. Uso muscular accesorio (retracciones del cuello, retracciones intercostales,
respiración abdominal) o
c. Oxígeno suplementario de FIO2 24-40% o 2 LPM o más para mantener
una oxigenación adecuada
4. Puntaje 0:
a. Frecuencia respiratoria normal para la edad
b. Sin retracciones
D. Modificadores
1. Puntuación 2:
a. Intervenciones frecuentes (por ejemplo, succión frecuente,
reposicionamiento, cambios de oxígeno suplementario ) o
b. Intentos múltiples IV

NTERPRETATION

A. Calcular puntaje total

1. Agregar puntaje de cada categoría (comportamiento, cardiovascular, respiratorio y
modificador)
B. Preocupación de los padres independientemente de la puntuación
1. Evaluación de respuesta rápida
C. Puntuación total de 7 o más
1. Evaluar cada 30 minutos
D. Puntuación total 6
1. Evaluar cada 1 hora
E. Puntuación total 5
1. Evaluar cada 1-2 horas
F. Puntuación total de 4 o menos
1. Evaluar cada 4 horas

MANEJO: RECIÉN NACIDO (MENOS DE 3 SEMANAS DE EDAD)

A. Admite a todos los recién nacidos con neumonía

B. Régimen de antibióticos (Usar 2-3 antibióticos combinados)
1. Antibiótico 1: Ampicilina
a. Edad <7 dias
i. Peso <2 kg: 50-100 mg / kg dividido q12 horas
ii. Peso> 2 kg: 75-150 mg / kg dividido q8 horas
b. Edad> 7 dias
i. Peso <1.2 kg: 50-100 mg / kg dividido q12 horas
ii. Peso 1,2-2 kg: 75-150 mg / kg dividido q8 horas
iii. Peso> 2 kg: 100-200 mg / kg dividido q6 horas
2. Antibiótico 2: gentamicina (dosificación inferior si> 37 semanas)
a. Edad <7 dias
i. Peso <2 kg: 2,5 mg / kg IV cada 18 a 24 horas
ii. Peso> 2 kg: 2,5 mg / kg IV cada 12 horas
b. Edad> 7 dias
i. Dosis: 2,5 mg / kg IV cada 12 horas.
3. Antibiótico 3: Cefotaxima (opcional)
a. Edad <7 días: 50 mg / kg IV cada 12 horas
b. Edad> 7 días: 50 mg / kg IV cada 8 horas
C. Organismos que requieren cobertura adicional de antibióticos.
1. Staphylococcus aureus resistente a la meticilina ( SARM ): elija 1
 a. Vancomicina
i. Edad <7 dias
1. Peso <2 kg: 12,5 mg / kg IV cada 12 horas
2. Peso> 2 kg: 15 mg / kg IV cada 12 horas
ii. Edad> 7 dias
1. Peso <2 kg: 18 mg / kg IV cada 12 horas
2. Peso> 2 kg: 22 mg / kg IV cada 12 horas
b. Linezolid
i. Dosis: 10 mg / kg cada 8 horas.
2. Chlamydia trachomatis
a. Eritromicina 12,5 mg / kg por vía oral o IV cada 6 horas durante 14 días

MANEJO: EDAD 3 SEMANAS A 3 MESES.

A. Precauciones
1. La eritromicina se asocia con un mayor riesgo de estenosis hipertrófica pilórica en
bebés menores de 6 semanas de edad
2. No se necesita terapia empírica para la cobertura de Staphylococcus aureus ya
que esto rara vez ocurre en este grupo de edad
B. Paciente ambulatorio (si está afebril sin dificultad respiratoria)
1. Azitromicina 10 mg / kg (máximo 500 mg) por vía oral el día 1, luego 5 mg / kg
(máximo 250 mg) por vía oral los días 2 a 5 o
2. Eritromicina 12,5 mg / kg por vía oral cada 6 horas durante 14 días
C. Paciente hospitalizado (si es febril o hipóxico)
1. Macrólido
a. Azitromicina 10 mg / kg (máximo 500 mg) IV en el día 1, luego 5 mg / kg
(máximo 250 mg) IV en los días 2 a 5 o
b. Eritromicina 10 mg / kg IV cada 6 horas
2. Febril
a. Añadir Cefotaxima 50 mg / kg IV cada 8 horas
3. Neumonía lobular (presunto Streptococcus Pneumoniae )
a. Añadir ampicilina 50-75 mg / kg IV cada 6 horas

GESTIÓN: EDAD 3 MESES A 5 AÑOS (AMBULATORIO)

A. Vea a continuación la selección de antibióticos para pacientes hospitalizados

B. Precauciones
1. La neumonía viral (especialmente la influenza , RSV) predomina en niños
preescolares
a. Más común en menores de 2 años.
b. Neumonía viral La incidencia disminuye con la edad
2. No se recomienda el tratamiento antibiótico empírico a menos que se
sospeche neumonía bacteriana
a. La cobertura debajo de las primeras aborda la cobertura de Streptococcus
Pneumoniae
b. Streptococcus Pneumoniae tiene una resistencia creciente a
los antibióticos macrólidos (por ejemplo, azitromicina )
3. Puede tratarse como paciente ambulatorio si el paciente está sin afección
respiratoria.
C. Agente oral de primera línea para presuntas bacterias causadas (elija una)
1. Amoxicilina (preferido)
a. Dosis: 45 mg / kg / día divididos por vía oral cada 12 horas durante 5 días
b. Hazir (2008) Lancet 371 (9606): 49-56 [PubMed]
2. Augmentin (alternativa)
a. Dosis: 45 mg / kg cada 12 horas.
D. Presumida neumonía atípica (elija una)
1. Azitromicina
a. Dosis: 10 mg / kg (máximo 500 mg) por vía oral el día 1, luego 5 mg / kg
(máximo 250 mg) por vía oral en los días 2 a 5
2. Claritromicina
a. Dosis: 7,5 mg / kg dos veces al día durante 7 a 14 días
 3. Eritromicina
a. Dosis: 10 mg / kg por vía oral cuatro veces al día.
E. Considerar antibiótico parenteral inicial en el momento del diagnóstico.
1. Consulte el régimen de antibióticos para pacientes hospitalizados a continuación.
2. Comience con los antibióticos orales simultáneamente como se muestra
F. Influenza suspected
1. Oseltamavir ( Tamiflu )

GESTIÓN: DE 5 A 18 AÑOS (AMBULATORIO).

A. Vea a continuación la selección de antibióticos para pacientes hospitalizados

B. Enfoque
1. Elija un agente basado en las bacterias típicas frente a las atípicas l causa
sospechosa
2. En casos más severos, o en los que los típicos no se pueden distinguir unos de
otros.
a. Elija un antibiótico de cada categoría (uno de los típicos, uno de los
atípicos)
C. Neumonía bacteriana típica (es decir, Streptococcus Pneumoniae ): elija una
1. Amoxicilina (preferido)
a. Dosis: 45 mg / kg / día divididos por vía oral cada 12 horas durante 5 días
b. Hazir (2008) Lancet 371 (9606): 49-56 [PubMed]
2. Augmentin (alternativa)
a. Dosis: 45 mg / kg cada 12 horas.
D. Presumida neumonía bacteriana atípica : elija una
1. Azitromicina
a. Dosis: 10 mg / kg (máximo 500 mg) por vía oral el día 1, luego 5 mg / kg
(máximo 250 mg) por vía oral en los días 2 a 5
2. Claritromicina
a. Dosis: 7,5 mg / kg dos veces al día durante 7 a 14 días
3. Eritromicina
a. Dosis: 10 mg / kg por vía oral cuatro veces al día.
4. Doxycycline (usar solo si es mayor de 8 años)
a. Dosis: 100 mg por vía oral cada 12 horas.
E. Considerar antibiótico parenteral inicial en el momento del diagnóstico.
1. Consulte el régimen de antibióticos para pacientes hospitalizados a continuación.
2. Comience con los antibióticos orales simultáneamente como se muestra
F. Influenza suspected
1. Oseltamavir ( Tamiflu ) o
2. Zanamavir
a. Indicado solo para niños de 7 años o más.

IX. MANEJO: DESDE LOS 3 MESES HASTA LOS 18 AÑOS (PACIENTE INTERNO,
PARENTERAL)

A. Consulte los antibióticos ambulatorios más arriba

B. Antibiótico primario (elija uno)
1. Infección totalmente inmunizada y no mortal.
a. Ampicilina 12.5 mg / kg IV cada 6 horas (preferido)
2. No está completamente inmunizado contra S. Pneumonia e y H. Influenza e o una
infección potencialmente mortal
a. Cefotaxima 50 mg / kg IV cada 8 horas o
b. Ceftriaxona 50 a 100 mg / kg / día hasta 1-2 g / día dividida cada 12 a 24
horas
C. Presencia de neumonía atípica (elija una)
1. Agregue azitromicina 10 mg / kg (máximo 500 mg) IV en el día 1, luego 5 mg / kg
(máximo 250 mg) IV en los días 2 a 5 o
2. Agregue Eritromicina 40 mg / kg / día IV dividido por 6 horas o
3. Agregue Claritromicina 7.5 mg / kg dos veces al día durante 7 a 14 días.
D. MRSA sospechoso (elija uno)
1. Agregue vancomicina 14 a 20 mg / kg IV cada 8 horas o
 2. Añada Linezolid ( Zyvox ) 10 mg / kg IV / PO cada 8 h o si es> 12 años, 600 mg
PO / IV dos veces al día.
3. Añadir clindamicina 14 mg / kg IV cada 8 horas o
a. Si el paciente es estable sin bacteriemia y resistencia a
la clindamicina <10%

GESTIÓN: MEDIDAS COMPLEMENTARIAS.

A. Suplementos de zinc en niños críticos con neumonía

1. La suplementación con zinc asociada con la disminución de la mortalidad,
hospitalizaciones más cortas y menos fracasos de tratamiento
2. El mayor beneficio parece estar en los países en desarrollo donde la deficiencia de
zinc se produce con frecuencia (30% de la población mundial)
3. Basnet (2012) Pediatrics 129 (4): 701-8 [PubMed]
4. Srinivasan (2012) BMC Med 10: 14 [PubMed]