TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA PARTICIPAR DO

RITUAL COM AYAHUASCA

Nome: __________________________________________________________________________________________

DATA DE NASCIMENTO: ___/___/___ IDENTIDADE: RG: _____________________________

ENDEREÇO: ______________________________________________ Nº___________

CIDADE: ______________________ ESTADO:____________________

TELEFONES: (...) ____________________ (...) _________________________

TERMO DE RESPONSABILIDADE

Eu, abaixo assinado, venho solicitar o ingresso às sessões espirituais com a Medicina

Sagrada (Ayahuasca) no Centro Ayahuasqueiro Encantos Da Floresta. Foz do Iguaçu PR

Declaro também que sou maior de idade, plenamente capaz, que estou em pleno gozo

Das minhas faculdades mentais, e que vim tomar a Medicina Sagrada (Ayahuasca),

Por livre e espontânea vontade, me responsabilizando pelas consequências da ingestão

Desta Sagrada Bebida. Declaro que obedecerei a todas as determinações dos

Cuidadores e do Dirigente (Natan Ferreira Dos Santos) dos trabalhos e que não estou suspenso
dos trabalhos...

Diretorias de quaisquer Associações ou Igrejas da Doutrina do Santo Daime ou de

Institutos Xamânico. Declaro ainda que não fiz uso nas últimas 72 horas de quaisquer

Dos medicamentos e drogas ilícitas, sabidamente contraindicadas para o uso

Concomitante com a Medicina Sagrada (Ayahuasca). Por fim, declaro que os dados

Acima preenchidos são verdadeiros

Assinatura: ________________________________________________________
 TERMO DE RESPONSABILIDADE PARA PARTICIPAR DO RITUAL COM AYAHUASCA

1.Você bebe? (...) sim (...) não ...se sim, com que frequência? _______________________

2.Você consome ou já consumiu algum tipo de droga? (...) sim (...) Não Qual? Com que
frequência? ________________________________________

3.Já foi internado em alguma instituição psiquiátrica? ( ) Sim ( ) Não

________________________________________________________________________

4. Quais destes problemas existem em sua vida?

Alcoolismo ( ) Consumo de drogas ( ) Doenças ( ) Brigas constantes ( )

Instabilidade econômica ( ) Problemas legais ( ) Outros (...)
________________________________________________________________________

5. Nos últimos 15 dias ingeriu medicamentos que contém Fluoxetina como:

Anafranil - Aropax - Biozac - Cebrilin - Cipramil - Clorixetin - Daforim - Deprax - Depress -

Denyl - Efexor - Eufor - Fluoxetin - Fluoxil - Fluoxon - Fluozet - Fluoxene - Fluoxene -Fluxtina
-Nortec - Novativ - Nardil - Norpramina - Pernate - Pondera - Prozac - Psiquial - Sercerin -
Sostac - Stelapar -Tofrani – Verotina...

(...) Sim (...) Não - Qual? ______________________________

6.Você já teve a sensação de não conseguir ordenar os pensamentos em sua cabeça, por
horas ou dias? (...) sim (...) não

7.Você acha que seu uso de bebida ou droga trouxe prejuízos à sua vida?
Quais? __________________________________________________________________

8.Tem atualmente algum problema de saúde? Qual? _______________________________

9.Está fazendo algum tipo de tratamento? Qual? __________________________________

10.Você acha que seu uso de bebida ou droga trouxe prejuízos à sua vida? Sim( )Não( )
Quais? ___________________________________________________________________
11.O que está buscando neste ritual?

Religião (..) Autoconhecimento (...)Espiritualidade (...) Curiosidade (...). Outros (...) –

Qual? ___________________________________________________________________

12.Está gravida? (...) Sim (...) Não - Quantos meses? _____________________________

Já teve alguma experiência espiritual marcante, sensação de morte, projeções,

desdobramentos, regressões.... Como foi? _______________________________________________
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