Caroline Duarte Piantá

ATM 2021
FUNDAMENTOS EM IMAGEM
01/08 - Bases do Estudo das Radiações Ionizantes
HISTÓRICO
Raio-x foi uma das primeiras demonstrações de globalização da ciência.
Células imaturas em estado de divisão são mais sensíveis à radiação do que célula adultas ou estacionadas.

TIPOS DE RADIAÇÃO
Radiação: qualquer dos processos físicos de emissão e propagação de energia, seja por intermédio de
fenômenos ondulatórios;
Radiação ionizante: radiação cuja energia é superior à energia de ligação dos elétrons de um átomo com o
seu núcleo;
Podem ser geradas por fontes naturais ou pelo homem;
Radiação eletromagnética: sem massa e sem carga, pode gerar consequências como queimaduras.

INTERAÇÃO RADIAÇÃO X MATÉRIA

Efeito Fotoelétrico: raio-x pode arrancar elétron que liga adenosina/timina, podendo desnaturar um DNA e
desencadear toda a gênese da carcinogênese. Isso acontece quando há aumento no número de raios-x. Isso
gera instabilidade de DNA.

EFEITOS BIOLÓGICOS
Alguns médicos que haviam radiografado seus próprios crânios notaram uma queda acentuada de cabelo;
Em 1896, observava-se que a exposição a um campo de radiação causava avermelhamento da pele, inchaço
dos tecidos devido ao acúmulo de fluidos e perda de pelos;
Em fins de 1896, já havia muitas reportagens sobre o aparecimento de queimaduras na pele exposta aos
raios-x, criando polêmica;
Buscando esclarecimentos, Elihu Thomson expôs seu dedo mínimo esquerdo durante meia hora por dia, a
um feixe direto de raios x. Em uma semana começou a sentir dores e notou uma inflamação e formação de
bolhas no dedo;
Thomson concluiu que a exposição além de certo tempo e frequência pode causar sérios problemas.

A extensão dos danos causados depende basicamente: do tipo de radiação, do tempo de exposição, da
forma de exposição, do órgão irradiado e do intervalo entre as irradiações.

Efeitos Estocásticos
É PROBABILIDADE de ocorrência e é proporcional à dose recebida e ao tempo de exposição;
Podem ocorrer para qualquer dose de radiação.

CONCEITOS RADIOLÓGICOS
Densidade
Diferenças entre densidades de materiais: ar (preto), gordura (misto), água/músculo/partes moles, osso e
metal.

Radiopaco: grande resistência à passagem de radiações; apresentam tonalidade clara na chapa radiográfica;
osso, metal, etc;
Radiolucente: pouca resistência à passagem de radiações; tonalidade escura na chapa radiográfica; gás, ar,
pulmão.

TOMOGRAFIA
Incidência de raio-x em 360 dimensões - maior emissão de radiação.
4.000-5.000 densidades (0 água; +1.000 osso; -1.000 ar).

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08/08 - Ultrassonografia e Ressonância Magnética
ULTRASSONOGRAFIA - ECOGRAFIA
Vantagens
Não utiliza radiação ionizante (risco muito baixo), imagem em tempo real, avaliação em múltiplos planos
(sagital, coronal e axial), portabilidade do equipamento, contato direto com o paciente (anamnese e exame
físico concomitante) e custo "baixo".

Formação da Imagem
Energia sonora em frequência que não se consegue ouvir (ultrassom) que produz ecos (ecografia) pela
interação do som com o meio.
Transdutores têm cristais (transformadores da energia mecânica em elétrica e vice-versa). Pulso sonoro bate
no tecido, volta, reconhece esse som e forma a imagem.
Gel condutor é utilizado porque o ar é um péssimo condutor (reflete muito a imagem), mas não é
necessário para formar a imagem.

Modo A - Amplitude;
Modo B - Brilho (mais utilizado na radiologia);
Modo C - Movimento: detecta movimento, bom para avaliação de válvulas e câmaras cardíacas (não vê
imagem, e sim movimentação dos tecidos).

DOPPLER
Utilizado para ver movimento e fluxo vascular (velocidade é proporcional aos cristais do transdutor).
Por exemplo, se tiver fluxo é um vaso, se não tiver fluxo pode ser um cisto.
Ecogenicidade: característica do tecido (hipoecogênica ou hiperecogênica em relação a alguma coisa).
Colorido: o que se aproxima do transdutor é vermelho e o que se afasta é azul.
Onda pulsada: para medir velocidades (invés de cor, onda), consegue quantificar velocidade diastólica,
sistólica, estenose e uma série de parâmetros vasculares.
Potência: doppler que não muda a cor, mas consegue pegar velocidades baixas (consegue ver fluxo de baixa
intensidade p.ex. em linfonodos).

RESSONÂNCIA MAGNÉTICA
Observa o átomo de H - funciona como próton que tem polo.
Quando se coloca pequeno ímã em um campo magnético externo (aparelho de ressonância magnética), os
ímãs se alinham com o campo magnético externo (alguns apontam contra e outros a favor do campo).
O excesso de átomos alinhados é proporcional à força do campo magnético e é responsável pela formação da
imagem (quanto mais forte o campo, mais átomos alinhados e maior capacidade de formação da imagem).
Campo magnético da Terra na linha do Equador: 0,00003T.
Campo magnético do aparelho de ressonância magnética: 1,5T.

Transferência de energia para o próton

Sabendo qual a frequência dos átomos alinhados no campo magnético, é dado um pulso de radiofrequência
(logo desligado), fazendo com que os átomos liberem energia e há bobinas que captam a energia dos átomos,
formando a imagem. Com o desligamento do pulso, os átomos realinham com o campo magnético.

Para manter o campo magnético, é colocado Hélio para manter temperatura baixa para diminuir resistência à
circulação (quanto maior a velocidade, mais campo).

Uma vez ligado, não para mais - tudo que for ferromagnético é atraído pelo campo magnético.

Parâmetros de Imagem
As imagens da mesma estrutura anatômica são feitas com diferentes radiofrequências, fazendo com que
possamos visualizá-las de maneiras diferentes para podermos salientar os tipos de tecidos dentro de cada
estrutura anatômica.
Relaxamento T1 - recuperação da magnetização longitudinal;
Quando dá pulso de radiofrequência e solta, vetor alinhado pelo campo magnético é jogado para o plano
transversal, aí desliga a energia e o vetor volta para o estado natural. O voltar para o estado natural é

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representado por um tempo de magnetizaçõa da recuperação longitudinal = T1. Essa diferença no voltar para
o estado natural permite a diferenciação entre os tecidos. Bom para ver gordura (brilha em T1). Líquor preto
em T1.
Decaimento T2 - perda da coerência de fase;
Quando dá pulso de radiofrequência, átomos "giram juntos". Quando o pulso cessa, os átomos aos poucos
deixam de "girar juntos" ao decair a energia, e esses diferentes tempos de decaimento dão as imagens
diferentes em T2. Bom para ver a água (brilha em T2).

Meio de Constraste
Gadolínio - encurta o tempo de relaxamento T1, altera o campo magnético local (paramagnético - altera o
campo magnético mas não é atraído por ele) e não é visualizado (como o contraste com Iodo em TC).

Contra-indicações
Marca-passo e desfibrilador implantável, clip de aneurisma cerebral, implante coclear, partículas de metal
nos olhos (ex.: esmerilhadeira) e vários tipos de próteses e implantes.

QUAL MÉTODO DE IMAGEM UTILIZAR?

Raio X
Barato; Baixa dose de radiação;
Amplamente acessível.

Ultrassonografia
Barato;
Sem radiação;
Amplamente acessível.

Tomografia Computadorizada
Custo elevado;
Dose maior de radiação.

Ressonância Magnética
Custo mais elevado;
Sem radiação;
Pouco acessível (SUS).

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15/08 - Bases da Radiologia Torácica
Radiodensidade
5 densidades: metálica; osso; músculo, sangue e fígado; gordura; ar.

Avaliação Sistematizada da Radiografia do Tórax

1. Informação clínica;
2. Incidências padrão: todas em inspiração máxima - frente em PA e perfil esquerdo.

Quatro Rs
Right person;
Right side;
Rotation;
Radiation

Sinal da Silhueta
Borda entre dois objetos com a mesma densidade desaparece.

Nódulo Pulmonar Solitário

Lesão bem circunscrita de até 3cm;
Granuloma inflamatório; câncer de pulmão (quanto maior, maior a chance de ser um câncer); hamartoma;
pode ocorrer nas costelas.

Nódulos Pulmonares Múltiplos

Metástases; granulomas inflamatórios.

Massas Pulmonares
Lesões circunscritas com mais de 3cm.

Diagnóstico diferencial do exame escavado

Tuberculose: lesão escavada em terço superior do pulmão; cheio de opacidades em volta; centro da lesão
cheio de bacilos viáveis;
Câncer: drena material necrótico que não é viável; não tem consolidação em volta;
Abscesso: alcóolatra com boca séptica que vomita e aspira e gera segmento necrótico.

Hilo Pulmonar
Artéria
Veia
Brônquio: 95% dos cânceres de pulmão são broncogênicos;
Gânglio: simétrico e bilateral, geralmente (criança com opacidade no hilo, até que se prove o contrário, é
tuberculose - tuberculose ganglionar).

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Consolidação
Enchimento do espaço aéreo por qualquer causa.

Atelectasia
Consolidação, colapso, perda de volume, perda de cissura.

TC
Consolidação: aumento da atenuação pulmonar com perda da definição dos vasos, sem perda volumétrica.
Persistem os brônquios normalmente aerados;
Atelectasia: perda de volume (desvio de traqueia);
Nódulos e massas: nódulo opacidade < 3cm, massa > 3cm;
Avaliação intersticial é tomográfica;
Pneumotórax: ar no espaço pleural.

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22/08 - Estrutura Bronquiolar e Interstício Pulmonar e Fibrose Intersticial Pulmonar
Idiopática
Anatomia parenquimatosa e por imagem do tórax
Interstícios pulmonares;
Lóbulo pulmonar secundário;
Ácino;
Bases fisiológicas para o entendimento das lesões pulmonares.

INTERSTÍCIOS PULMONARES
Relativo ao espaço entre as células: fluido intersticial/intercelular, tecido intersticial e o tecido
conjuntivo/apoio dentro ou em torno dos elementos funcionais de um órgão.
Componentes
Peribroncovascular;
Axial;
Subpleural;
Septal;
Intralobular.

O interstício só consegue ser visualizado na TC e só é visualizado quando está acometido por alguma
patologia (interstício saudável não é visualizado.
Pode ter água (congestão), fibrose ou câncer.

Perfusão maior nos lobos inferiores.

Ventilação maior nos lobos superiores.

DOENÇA INTERSTICIAL
Principal causa - congestão.

ÁCINO E ENFISEMA
Aumento da via aérea distal ao bronquíolo terminal, como resultado da destruição de paredes alveolares, sem
fibrose.
Na tomografia aparece como áreas pretas ao redor dos vasos.
Centroacinar; panacinar/; parasseptal.

FIBROSE PULMONAR
Principal causa - idiopática.
*Faveolamento: espaços aéreos císticos (ácino com fibrose em sua periferia). Único achado de imagem
superior ao AP na detecção de fibrose. Na TC, vários cistos subpleurais
Ocorre mais na periferia do pulmão.

PNEUMONIA INTERSTICIAL USUAL

Radiologia extremamente importante para diagnóstico.
Aproximadamente 50% morre em 5 anos (semelhante ao diagnóstico de ca de pulmão metastático).
Padrão de fibrose pulmonar idiopática em 60-70% das vezes.
Predomínio basal subpleural, espessamento septal, faveolamento com ou sem bronquiectasia de tração e
ausência de achados listados como incompatíveis com o padrão PIU.

BRONQUIECTASIA DE TRAÇÃO
Brônquio dilatado que dilata até a pleura (traciona porque tem fibrose em volta, fazendo com que dilate).

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29/08 - Nódulo Pulmonar e Neoplasia de Pulmão
NÓDULO PULMONAR
Pequeno foco circunscrito de tecido anormal, grosseiramente esférico.

Raio-X
Não serve para detectar nódulo pulmonar.

TC
Nódulos Benignos
Tem gordura (densidade < 40 - hamartoma ou lipoma), localização perifissural (nódulos em localização
perifissural têm enorme chance de serem benignos) e pode ter calcificação (pode ser difusa, central, em
formato de pipoca ou laminar - formas mais benignas).

Nódulos Indeterminados
> 35 anos e fumante - conduta - < 6mm não fazer nada (se risco, controle em 1 ano); 6-8mm acompanha com
TC em 1 ano; > 8mm biópsia em 3 meses ou ressecção.

Nódulos Malignos
Nódulos > 2cm, contornos espiculados e irregulares, escavação com parede grossa (> 2cm) - mais de 95%
são malignos - cirurgia.

Armadilhas: lesões malignas podem se apresentar inicialmente como lesões benignas com calcificação.

Imagem Ponderada por Difusão

RM com difusão apresenta menos falso positivos que o PET CT.

PET-CT
Só tem validade em meio que não tem muita doença granulomatosa (tudo que é doença granulomatosa capta
no PET).

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05/09 - Infecções Pulmonares
INTRODUÇÃO
Exame de imagem como exame complementar (anamnese + exame físico primariamente).

INFECÇÕES PULMONARES (ASPECTOS GERAIS)

TUBERCULOSE
Todas as doenças inalatórias crônicas dão mais em cima e posterior no pulmão.
Única que fica embaixo é a asbestose.

Formas de apresentação
Primária - manifestação principal de crianças, idosos e imunosuprimidos: consolidação em lobo inferior;
bacilo é levado até o hilo e faz linfonodomegalias muitas vezes necróticas ipsilateral;
Pós-primária - tuberculose no adulto (imunidade preservada): nódulos centrolobulares, confluentes e
ramificados; ávore em brotamento; lobos superiores posterior e segmentos superiores dos lobos inferiores;
lesões escavadas; disseminação endobrônquica.
Ganglionar - crianças, HIV+ e imunodeprimidos: linfonodomegalias necróticas;
Formas extrapulmonares - pleural (pode dar derrame pleural isolado), miliar e SNC.

PNEUMONIA
Adquirida na comunidade
Associada a cuidados de saúde
Nosocomial
Variam conforme a virulência do germe, a quantidade de agente infeccioso e a imunidade do hospedeiro.

PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE

Etiologia
Via aérea: aspiração ou aerosol;
Via hemática: disseminação pelo sangue, infecção sistêmica, endocardite, cateter central;
Via de contiguidade.

Diretrizes brasileiras para pneumonia adquirida na comunidade em adultos imunocompetentes:

Tosse e ao menos um dos seguintes: escarro, dispneia, dor torácica;
Achados focais no exame físico do tórax;
Manifestações sistêmicas compatíveis (confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgia, Tax maior ou igual a
37,8);
Opacidade pulmonar nova em radiografia de tórax.

Mais comum nos extremos de idade, assim como a mortalidade (mais preocupante).
Não existe como precisar o patógeno pelo exame de raio-x.
Ultrassonografia utilizada em paciente crítico e na pediatria.

Rx de tórax
A radiografia de tórax deve ser realizada em incidência póstero-anterior e em perfil, na abordagem inicial de
pacientes com suspeita de PAC - realizado para diagnóstico de infecção pulmonar, comprometimento
multilobar, etiologia alternativa e causa estrutural.

Padrões radiológicos
Pneumonia lobar/focal/não segmentar: consolidação homogênea, segmentos adjacentes, periferia - centro,
broncograma aéreo,
Broncopneumonia: opacidades nodulares mal definidas, nódulos de espaço aéreo, consolidações focais,
múltiplos segmentos/lobos, podem coalescer;
Pneumonia intersticial: opacidades reticulo-nodulares mal definidas, opacidades peribrônquicas, atelectasias
subsegmentares, padrão misto, alveolar e intersticial.

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12/09 - Emergência em Neurorradiologia
CAUSAS PRINCIPAIS
I. TRAUMA
Classificação da injúria
Primária: no momento do trauma - contato direto entre o crânio e o objeto ou injúria por inércia;
Secundária: complicações que não existiam no momento do trauma.

Hematoma epidural
Injúria da artéria meningea média entre a dura-máter e a tábua óssea interna;
Localizado entre a dura-máter e o periósteo;
Trauma de alta intensidade, com fratura associada;
Sangue hiperdenso como lente biconvexa na tomografia.

Hematoma subdural
Laceração de veias corticais que cruzam o espaço virtual entre a aracnoide e a camada interna da dura-máter,
criando um espaço real - lente côncavo-convexa;
Trauma de baixa intensidade, geralmente sem fratura;
Muito mais volumoso na superfície cerebral porque não respeita as suturas, podendo ter mais efeito de massa
que o hematoma epidural.

Contusão
Laceração superficial do parênquima, com focos de hemorragia e edema circunjacente;
Dois mecanismos:
Trauma direto, geralmente com fratura depressiva associada;
Aceleração/desaceleração da cabeça (contato entre o parênquima e as superfícies irregulares da base do
crânio).
Lesão Axonal Difusa
Lesão de substância branca - aceleração/desaceleração e rotação de estruturas com diferentes densidades:
parte cinzenta corre mais e branca menos, ocorrendo ruptura na transicão entre a cinzenta e a branca - ocorre
uma desconexão do córtex com a substância branca;
Aumenta a morbidade no TCE severo;
Pacientes geralmente em coma na situação inicial, porém com tomografia normal e história de acidente
grave.

II. AVC ISQUÊMICO E HEMORRÁGICO

AVC Isquêmico
Excluir hemorragia ou lesão não-vascular → TC inicial para excluir hemorragia e outras causas e AVC
isquêmico nas primeiras 3 horas tem tomografia normal;
Detectar sinais precoces;
Avaliar território e extensão da isquemia → possibilidade de fazer trombólise;
Tempo de evolução → dá para prever pela tomografia e ressonância (hipodensidade).

Tempo de evolução
Fase Aguda (0-1 dia): sinal do vaso hiperdenso (dentro do vaso tem trombo), indefinição do córtex insular,
apagamento do núcleo lentiforme e apagamento de sulcos;
Fase Subaguda (1-7 dias): hipodensidade, efeito de massa e transformação hemorrágica precoce;
Fase Crônica (> 7 dias): hipodensidade e redução volumétrica.

Extensão da isquemia
Regra do 1/3: baseado nela é indicado ou não fazer trombólise. Se tiver mais de 1/3 de território arterial
infartado, está contraindicada a trombólise. Para avaliação, são indicados os critérios do parênquima para a
fase aguda (apagamento do núcleo lentiforme, apagamento de sulco).

AVC Hemorrágico
Hiperdensidade - fica branco na tomografia;
Hemorragia intraparenquimatosa e hemorragia subaracnoide.

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Hemorragia Intraparenquimatosa - Causas
HAS crônica (70%)
Alterações degenerativas na parede dos pequenos vasos;
Microaneurismas nas artérias perfurantes de Charcot;
Localização preferencial: NB, tálamo, SB profunda, cerebelo e ponte;
Maior severidade que a angiopatia amiloide e menor risco de ressangramento.
Sangramento mais profundo porque vasos estão na profundidade. Angiopatia amiloide afeta os vasos mais
superficiais.
Angiopatia amiloide (15%)
Comum em idosos > 70 anos sem HAS;
Deposição da proteína beta-amiloide na camada média e adventícia das arteríolas corticais e leptomeninges,;
Localização lobar (cortical/subcortical); cerebelo raramente envolvido; recorrência frequente;
Associada a demência e AITs (vasculopatia cortical).

Hemorragia Subaracnoide (HSA)

Definição
Extravasamento não traumático de sangue no espaço subaracnoideo;
"A pior dor de cabeça da minha vida";
Diagnóstico: clínica + TC + punção lombar;
Causas
Aneurisma roto (85%), hemorragia subaracnoide idiopática (10%), MAV, dissecção, fístula dural, drogas
ilícitas.
Investigação
Se TC negativa, persistindo alta suspeita clínica de HSA: punção lombar (sensibilidade 99% e alta VPN -
exame negativo praticamente exclui);
Se TC positiva: sangue nas cisternas da base, nos sulcos, nas fissuras (no espaço onde o líquor deve estar) na
angio-TC ou angio-RM ou angiografia (padrão ouro).
Planejamento terapêutico
Endovascular x Cirúrgico - dependendo da localização do aneurisma (se difícil pela cirurgia, chega mais
fácil pelo cateter), da morfologia e da multiplicidade.

III. HIPERTENSÃO INTRACRANIANA - Causas neoplásicas e não neoplásicas

Quadro clínico
Tríade - cefaleia, vômito em jato e edema de papila.
Paresia VI nervo craniano - diplopia e estrabismo convergente (nervo mais em contato com o espaco
subaracnoide).

Diagnóstico diferencial
Hidrocefalia - hipertensão intracraniana secundária à dilatação ventricular;
Dilatação ventricular - aumento do ventrículo sem aumento da pressão;
Hipertensão intracraniana - sem necessidade de dilatação ventricular.

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19/09 - Epilepsia e Doenças Neurodegenerativas
I. DEMÊNCIA
Definição: "perda das funções mentais", caracterizados por:
1. Comprometimento funcional: dificuldade na execução das atividades diárias;
2. Regressão cognitiva e funcional;
3. Pelo menos 2 funções cognitivas afetadas: memória anterógrada, execução e julgamento, habilidade
visuoespacial, linguagem e alteração comportamental ou de personalidade.
Deve-se descartar delirium ou quadro psiquiátrico.

Epidemiologia
~ 10% da população > 65 anos; ~ 50% da população > 85 anos.

Etiologia
Neurodegeneração
Doença de Alzheimer - 55-70%;
Demência com Corpos de Levy - 15-20%;
Demência Fronto-temporal - 5-10%.
Vascular
Demência vascular - 10-30%.

Neurodegeneração + vascular: 90% das causas de demência.

Outras causas
Parkinson, CJD, HIV, hematoma, hidrocefalia, trauma, neoplasia, metabólicas, tóxicas, etc.

Típica versus Atípica

Demência típica
Idade de início: tardio > 65 anos;
Função cognitiva afetada: memória recente;
Critérios para "provável doença Alzheimer";
Processo fisiopatológico: doença de Alzheimer.

Demência atípica
Idade de início: precoce < 65 anos;
Função cognitiva afetada: outra antes da memória;
Critérios para "possível Alzheimer ou outra demência;
Processo fisiopatológico: misto ou múltiplo.

Neuroimagem nas Demências

Justificativa: descartar causas reversíveis de demência, diagnóstico diferencial das síndromes demenciais,
determinar prognóstico da doença, considerar etiologias não degenerativas no diagnóstico diferencial,
procurar atrofias regionais e aceitar as limitações da avaliação morfológica no diagnóstico precoce.

RM ou TC?
RM é sempre melhor, exceto em contra-indicações ou RM não acessível.
O objetivo dos exames de imagem é principalmente diagnosticar a demência enquanto ela ainda encontra-se
na fase pré-clínica (indivíduos assintomáticos).
O que se procura na imagem para demência é atrofia.

Doença de Alzheimer

Demência com Corpos de Lewy

Deposição de corpos de Lewy (80% associada a doença de Alzheimer).

II. NEUROIMAGEM NA EPILEPSIA

Epilepsia x Crise Convulsiva
Crise convulsiva é um distúrbio;

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Crise parcial - simples ou complexa;
Crise generalizada - pode ser diretamente generalizada ou ser focal e evoluir para generalizada.

Epilepsia e tratamento
2/3 responde ao tratamento medicamentoso;
1/3 é refratária ao tratamento medicamentoso - candidatos para tratamento cirúrgico.

Epilepsia resistente a medicação - Avaliação Pré-Cirúrgica

Qual o tipo de epilepsia refratária mais adequada ao tratamento cirúrgico? Epilepsia causada por lesão focal
identificável - epilepsias parciais (70%):
Epilepsias sintomáticas - esclerose hipocampal, malformações do desenvolvimento cortical (displasias
corticais focais), sequela de TCE, infecção, isquemia, injúria perinatal (gliose + encefalomalácea), lesões
neoplásicas, lesões vasculares.

Deve ser feita RM de campo fechado (detecta melhor alterações focais):

Esclerose hipocampal: praticamente a mesma atrofia hipocampal da doença de Alzheimer, mas apenas em
um lado;
Malformações do desenvolvimento cortical: enxerga "borramento".

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26/09 - Classificação dos Tumores Intracranianos
TUMORES CEREBRAIS
Principal tumor - tumor primário: gliomas (crescem da glia - tecido de sustentação do cérebro; ocorrem
em todas as faixas etárias);
43% gliomas: tumores do tecido neuroepitelial;
21% meningiomas: tumores das meninges; ocorrem em faixas etárias mais velhas; sempre extra-axial;
10% metástases;
10% outros;
8% tumores de hipófise - adenomas;
8% schwannomas: tumores dos nervos cranianos.

Manifestações Clínicas
Depende do tamanho do tumor, localização, taxa de crescimento, etc;
Cefaleia, déficit neurológico focal, epilepsia, disfunção generalizada, anormalidades hormonais.

Meningioma
Deve ter contato com a meninge;
Meningiomas impregnam com contraste (parece vaso), tendo realce forte pelo gadolínio ou pelo contraste
iodado da tomografia - tumor praticamente benigno. Geralmente tem calcificação;
Se estiver na fossa do lobo frontal (lâmina crivosa na linha média), pode comprimir bulbo olfatório e causar
anosmia;
Dependendo do local, afeta diferentes funções de acordo com as estruturas existentes na sua localização;
Pegando a área somatossensitiva, pode ter diminuição de força contralateral, hemiparesia.

Schwannoma
Ângulo ponto-cerebelar local mais comum.

Adenomas
Tumor de sela túrcica;
Pode ser microadenoma (< 1cm) ou macroadenoma (> 1cm);
Pode ser secretor ou não;
Comprime estruturas em volta, inclusive quiasma óptico (principais sintomas alteração hormonal e alteração
visual na campimetria - hemianopsia bitemporal).

Metástases Cerebrais
Etiologias mais frequentes - ca de pulmão, ca de mama, ca de rim, melanoma, linfoma.
Principal via de disseminação hematogênica - área com mais fluxo sanguíneo da mais metástases - área da a.
cerebral média;
Melanoma - altamente sangrante (complica com sangramento): hiperdenso na tomografia (realce como
cálcio por metástase hemorrágica);
Ca de pulmão - tumor que sangra parecido com o melanoma;
Mama e pulmão raro dar metástase única;
Tumores que sangram no cérebro - melanoma, pulmão, rim, tireoide, coriocarcinoma;
Metástases crescem mais rapidamente que os tumores primários do cérebro - vascularização não consegue
suprir a área - necrose;
Todas as metástases são de alto grau.

Gliomas
Tumor glial de alto grau (glioblastoma) tem realce periférico com necrose no meio - tumor maligno;
Astrocitoma pode ser de baixo grau ou de alto grau (glioblastoma);
Grau I e grau II: baixo grau - bem definido, homogêneo, pouco efeito de massa, pouco edema, sem
sangue/necrose; cirurgia e não faz quimio e radio;
Grau III e grau IV: alto grau - heterogêneo, bordas não definidas, mais efeito de massa, edema vasogênico;
não cirurgia e faz quimio e radio;
Quando há necrose/hemorragia, provavelmente já é alto grau;
Quando o tumor é muito pareido com o tecido normal, provavelmente já é baixo grau;

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**Astrocitoma: glioma mais comum - originado do astrócito (célula em volta do neurônio principal - célula
de sustentação);
Glioblastoma = astrocitoma de alto grau;
Glioblastoma - mais comum;
Oligodendrogliomas são os que mais calcificam.
Quando injeta contraste, os gliomas, se impregnar (captar contraste) - grau III ou IV;
Tumor em borboleta - grau IV: necrose, realce irregular pelo contraste e células neoplásicas a distância no
cérebro.

ANÁLISE DE UM POTENCIAL TUMOR CEREBRAL

Idade do paciente;
Localização: intra vs extra-axial, que compartimento, se cruza a linha média;
TC e RM características: calcificação, gordura (geralmente benigno), cístico, T1, T2, DWI;
Realce do contraste;
Efeito em estruturas adjacentes: efeito de massa, edema vasogênico;
Solitário / múltiplo.
Difusão
Mede difusão de prótons de água intercelularmente.
Abscesso cerebral - difusão bem restrita.

Realce Anelar
Geralmente metástase ou tumor primário de alto grau (nunca vai ser meningioma, schwannoma).

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03/10 - Avaliação dos Rins e Próstata
Exames
Uretografia excretora (injeta contraste na uretra e faz raio-x para ver o trajeto), tomografia.

CÓLICA RENAL
Litíase ureteral;
6% das dores abdominais agudas.
**Tomografia sem contraste com baixa dose.
No corte axial, pode-se visualizar a pelve renal dilatada (em reconstrução multiplanar pode ver exatamente
onde está o cálculo).
Ressonância - mais caro e mais demorado, mas bom exame.
Cálculo corariforme (em forma de coral): visualizado na imagem e relação com infecção urinária.

ITU
3,9% consultas, 1-2% das grávidas;
Não se faz exame de imagem, a não ser que se tenha suspeita de infecção em imunossupresso;
Indicações de imagem: crianças com ITU recorrente, SIDA, diabetes mal controlada.

PIELONEFRITE AGUDA
Não precisa de exame em pielonefrite aguda;
Aumenta o rim com infiltração em volta (infecção renal).

Pielonefrite Crônica
TC com contraste
Cicatrização na cortical do rim, com "deformação" da cortical na imagem;
Uma das principais causas de perda de função renal em crianças.

ESTENOSE DA JUNÇÃO URETERO PIELOCALICINAL

Estenose da junção do rim com o ureter - congênita na maioria das vezes.

DOENÇAS CÍSTICAS RENAIS

Múltiplos cistos renais - Avaliação de cisto renal:
TC com contraste
Dilatação de um ducto que não tem eco nenhum na eco, branca na ressonância e na tomografia escurecida.

**Classificação de Bosniak
Categoria I: cisto simples - benigno;
Categoria II: cisto contendo parede fina e calcificada, cisto mais denso;
Categoria III: nefrectomia parcial (50% são neoplasias; não se faz biópsia porque tem o risco do tumor se
disseminar pelo sítio da biópsia);
Categoria IV: cirúrgico.

ANGIOMIOLIPOMA
Tumor com vaso e gordura no interior.

BEXIGA
Ratreamento - ultrassom;
Câncer - RNM.

PRÓSTATA - RNM.

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ATM 2021
17/10 - Fígado, Pâncreas e Adrenais
FÍGADO
Anatomia funcional: consegue-se determinar pela imagem o
segmento acometido para determinar para cirurgia.
Segmentação facilmente visualizada na imagem pelas veias
hepáticas e bifurcação porta.
Tríade portal: ducto biliar, artéria hepática e veia porta.

Métodos principais de avaliação do fígado por imagem:

- Ultrassonografia: método mais indicado para avaliar o
abdome superior, pois é rápido, fácil e barato e consegue-se
visualizar fígado, vias biliares e rim muito bem. Fígado tem
ecogenicidade parecida com a do córtex renal (mais
escurecido);
- Tomografia Computadorizada: diferença de atenuação do rx; uso de contraste iodado intravenoso;
consegue-se visualizar o fígado por completo e todos os segmentos. A vantagem da tomografia é que se
consegue fazer fase sem contraste, arterial, venosa e tardia.
- Ressonância Magnética.
Na TC se mede a densidade do tecido e na RM a intensidade do sinal no tecido.

Menos utilizados e piores:

- Raio X;
- Medicina Nuclear.

DOENÇAS HEPÁTICAS
Difusas
Esteatose
Associada a obesidade, DM, alcoolismo.
Pode ser focal e não só difusa.
Na TC a gordura fica preta e na US fica branca.
Visualizada na US por aumento da ecogenicidade proporcional à importância da esteatose.
Na TC, pode-se ver vasos mais brancos em relação ao resto do fígado mesmo sem contraste.
Na RM, quando anula o sinal, não se consegue ver nada do fígado (quando estão em sinais diferentes,
consegue-se visualizar o fígado diferente da gordura).

Acúmulo de ferro - Hemocromatose

Depósito hereditário de ferro.
Mais ecogenico no US.
Atenua radiação na TC - fica branco.

Cirrose
Nódulos de regeneração e fibrose concêntrica.
Diagnóstico - padrão-ouro: biópsia hepática.
US mais utilizada para rastreamento de carcinoma em paciente cirrótico, ou para investigar em caso de
suspeita de cirrose.
Métodos de imagem fornecem/evocam o diagnóstico, fornecem informações morfológicas, detectam lesões e
complicações.
RM melhor método na suspeita de hepatocarcinoma.

Focais
a) Benignas
Hemangioma: + comum, hiperecogenico (fica branco) homogêneo, com contornos regulares ou lobulados.
Lesão benigna, não necessário fazer exames adicionais. Na TC pode-se visualizar entrada de contraste;
Cisto simples: contorno bem definido, hipodensidade que não se altera após o uso de contraste;
Hiperplasia Nodular Focal: geralmente precisa de TC ou RM para diagnóstico - na fase arterial da TC
impregna muito; benigno, raramente dá complicações;

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ATM 2021
Adenoma: menos frequente, relação com mulheres em uso de ACO, pode romper e sangrar. Dependendo do
tamanho e características (se pega a cápsula hepática, provoca dor), precisa ser retirado.

b) Malignas
Mais comum metástase - sempre fazer biópsia.
Habitualmente hipodensas na TC; podem ser únicas ou múltiplas.
Hepatocarcinoma: cirrose; multicêntrico, solitário, difuso; invasão vascular. Na TC, impregnação arterial.
Paciente cirrótico, com nódulo no fígado com impregnação na fase arterial - hepatocarcinoma até que se
prove o contrário. Pede-se RM para ver se existe opção de tratamento cirúrgico ou não.

PÂNCREAS
Na US, consegue-se visualizar com paciente em jejum (dificuldade pelo ar intestinal que reflete).
Ducto pancreático principal se une ao ducto colédoco para desembocar na papila maior do duodeno (na 2a
porção).
Ducto pancreático acessório desemboca na papila menor do duodeno.
Neoplasia pancreática raramente palpável.
Manifestações clínicas: assintomático; inespecíficos (mimetiza outras doenças - dor abdominal, dor lombar,
perda de peso, icterícia); diabetes de início recente; tardios (invasão de estruturas adjacentes, metástase).

Métodos de imagem
TC boa para visualizar invasão vascular (angio-tomo).
RM > TC em tumores pequenos, ductos biliares (colangioressonância), lesões císticas (pela diferença de
intensidade de sinal entre os tecidos) e lipossubstituição focal.

Cistos Pancreáticos
Cistoadenoma Mucinoso
Mais comum, da mais em mulheres 40-60 anos e tem potencial maligno (50%).

Cistoadenoma Seroso
Não tem potencial de transformação maligna.

Neoplasia Papilar Mucinosa Intraductal (IPMN)

Doença benigna; cresce no lúmen; pode requerer acompanhamento.

Pancreatite Aguda
TC com contraste: estratifica risco do paciente - se há coleção intrapancreática, extra-pancreática, necrose,
etc.
Principais causas alcoólica e biliar.

Adenocarcinoma
Local mais frequente de ocorrência na cabeça - invade estruturas nobres e torna-o irressecável.

ADRENAIS
TC e RM melhores métodos.
Fica anterossuperiormente ao rim.
Sítio comum para metástases.
Nódulo na adrenal pode ser maligno, aí faz TC para medir a densidade.
Adenoma: gordura com densidade baixa < 10.
Injeta-se contraste e faz o wash out (o quão rápido ele capta e libera).

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24/10 - Avaliação do Abdômen Agudo
ABDÔMEN AGUDO
***TC sem contraste: método de imagem de escolha.
Além do diagnóstico da patologia, permite a identificação da extensão da mesma.
Acurácia de 95% nos casos de abdômen agudo.
VPN alto - TC normal exclui gravidade.
Suspeita de lesão de via biliar - US padrão-ouro.

Cenários:
Suspeita de obstrução intestinal/perfuração
Rx - pode ser utilizado como método inicial (dependendo do custo);
TC - melhor método.

Obstrução intestino delgado

Rx - melhor só para obstrução ou perfuração grave;
TC - melhor método.

Íleo Adinâmico
Alças retém gás por paralisia.
Dilatação difusa de ID, IG, reto sem ponto de transição.
Associado a cirurgias, peritonite, trauma, opioides.

Gás no Reto
Pode ter obstrução como em volvo, não indicando perviedade do TGI.

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31/10 - Lesões Traumáticas do Sistema Musculoesquelético - Fraturas e Luxações
Fraturas e luxações são as condições traumáticas mais comuns.

FRATURA
Interrupção completa da continuidade de um osso.
Incompleta: algumas trabéculas ósseas são seccionadas enquanto outras se curvam ou permanecem intactas.
Cominutiva: fratura de um osso em mais de um fragmento (3-5 traços de fratura).

LUXAÇÃO
Deslocamento de um ou mais ossos de uma articulação.

SUBLUXAÇÃO
Luxação incompleta.

Diagnóstico
2 incidências do osso lesado;
2 articulações adjacentes ao osso lesado;
Crianças: Rx do osso normal para comparação.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS

FRATURAS
1 - Localização e extensão anatômica
Acima da diáfise - metáfise, na diáfise ou na
epífise - determina o tratamento (gesso, cirurgia,
etc).

2 - Tipo de fratura
Galho verde/incompleta:
fratura de uma cortical
(muito comum em
crianças);
Tórus: curvatura da
cortical;
Curvatura: curvatura
plástica aguda;
Completa: simples ou
cominutiva.

3 - Alinhamento dos fragmentos

Deslocamentos lateral ou medial:
totalmente desalinhado, requer redução e
alinhamento da fratura;
Cavalgamento com encurtamento
(aposição em baloneta);
Afastamento: mais raro.

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ATM 2021

4 - Direção da linha de fratura

Transversal;
Oblíqua;
Espiral: mecanismo de torção associado;
Longitudinal: mais raro, traumas de muita
intensidade.

5 - Características especiais
Impactação;
Depressão;
Compressão.

6 - Anormalidades associadas
Fratura com luxação associada;
Fratura com diástase associada.

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ATM 2021
7 - Tipos especiais de fratura
Por estresse: por fadiga (osso normal,
estresse anormal - por ex., correr) ou
por insuficiência (osso anormal - por
ex., osteoporótico; estresse normal -
por ex., caminhar);
Patológica: secundária a
anormalidade preexistente
(geralmente tumor ósseo).

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS FRATURAS EM CRIANÇAS

Avaliar envolvimento da placa de crescimento (fise), particularmente em ossos tubulares.

Classificação de Salter-Harris
Apenas IV e V são as mais graves - acarretam em distúrbio de crescimento.

SINAIS INDIRETOS DE FRATURA

1 - Edema de tecidos moles
Ausência praticamente exclui fratura aguda.

2 - Obliteração / Deslocamento das linhas de gordura

Fraturas sutis deslocam a gordura - sinal indireto de fratura;
Fratura do rádio distal há deslocamento volar e borramento da gordura;
Fratura do escafoide faz deslocamento radial da gordura.

3 - Reação periosteal e endosteal

Pode ser o primeiro sinal no raio-x (a linha de fratura nem sempre é visível) - fratura em fio de cabelo, calo
periosteal na fratura por estresse.

4 - Derrame articular
Útil nas lesões do cotovelo;
Coxim posterior não visível no perfil (fossa do olécrano);

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ATM 2021
Sinal do coxim gorduroso: anterior, ventral - distensão da cápsula articular por líquido sinovial ou
hemorrágico.

5 - Nível gordura - Fluido intracapsular

Lipo-hemartrose - patognomônico de fratura;
Deposição em camadas no Rx;
Interface gordura-sangue ou sinal FBI (fat blood interface).

6 - Linha cortical dupla

Indica fratura discreta, mas deprimida;
Impactação.

7 - Curvatura da cortical
Fratura em tórus;
Pode ser único sinal de fratura de osso tubular em crianças;
Incidência lateral.

8 - Ângulos metafisários irregulares

Secundário à fratura por avulsão da metáfise;
Pequenos fragmentos do osso separados da metáfise;
Fraturas de ângulo: crianças e lactentes com traumatismo esquelético e Sd. do lactente espancado pelos pais.

AVALIAÇÃO RADIOLÓGICA DAS LUXAÇÕES

Mais evidentes que as fraturas no raio-x;
2 incidências orientadas a 90o;
Complemento (TC) eventualmente.

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 Caroline Duarte Piantá
ATM 2021
07/11 - Imagem Cardiológica
Radiografia Póstero-Anterior (PA)
Centralização/rotação;
Inspiração;
Abrangência;
Regime.

Direita
Veia cava superior;
Ázigos;
Artéria pulmonar direita;
Veias pulmonares direitas;
Átrio direito;
Veia cava inferior;
Junção cardiofrênica direita.

Esquerda
Artéria subclávia esquerda;
Arco aórtico;
Janela aorto-pulmonar;
Artéria pulmonar (tronco);
Apêndice atrial esquerdo;
Ventrículo esquerdo.

Sinais de Aumento de Câmaras Cardíacas

Sempre considerar: técnica de aquisição do exame, configuração da caixa torácica, anatomia
pulmonar/mediastinal, aumento de + de 1 câmara cardíaca;
Índice cardio-torácico: normal < 0,5.

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ATM 2021
14/11 - Avaliação do Trato Gastrointestinal
RADIOGRAFIA DO ABDÔMEN
Incidências
Supina AP: paciente deitado; decúbito dorsal;
Ereto AP: paciente em pé - pneumoperitônio, formação de nível líquido, gás no fundo do estômago, rins e
intestino delgado "caem";
Decúbito lateral AP: decúbito lateral esquerdo - raio horizontal, alternativa ao ereto;
Decúbito dorsal AP: raios horizontais - paciente que não consegue ficar em pé nem de lado;
Tórax AP: lesões pulmonares podem provocar sintomas abdominais.

Intestino Delgado
Porção central do abdome;
Válvulas coniventes: dobras de mucosa finas e circulares;
Diâmetro máximo: 3cm.

Intestino Grosso
Contém fezes;
Haustrações: saculações de camada muscular circular;
Diâmetro máximo: int. grosso 6cm e ceco 9cm.

Fígado
QSD;
Margem superior forma o contorno do diafragma direito;
Vesícula biliar: raramente vista.

Músculo Psoas
Origina-se no processo transverso das vértebras lombares;
Combina-se com músculo ilíaco;
Inserção no trocânter menos do fêmur;
Rx mostra o contorno lateral do músculo.

Rins
Lateralmente ao músculo psoas;
Encontrados ao nível de T12 - L3;
Rim direito é mais baixo do que o esquerdo.

Baço
QSE;
Acima do rim esquerdo.

Calcificação Ureteral
Cálculos ureterais:
- Se originam de cálculos renais;
- 90% são visíveis;
- Não confundir com processo transverso.

Calcificações Vasculares
Calcificações arteriais:
- Sinal de aterosclerose;
- Aneurisma de aorta.

ABDOME AGUDO
1. PERFURATIVO
Gás livre / Pneumoperitônio
Gás dentro da cavidade, mas fora da alça intestinal;
Perfuração de alça intestinal é causa frequente;
Pós-operatório pode provocar pneumoperitônio.

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 Caroline Duarte Piantá
ATM 2021
Perfuração Intestinal
Emergência cirúrgica;
Sinal do crescente abaixo do diafragma;
Sinal da parede dupla (sinal de Rigler: visualização das paredes interna e externa da alça intestinal por causa
do pneumoperitônio).

Falso Pneumoperitônio
Bolha gástrica
Linha grossa separa o gás do estômago do pulmão esquerdo;
Presença de nível líquido.

Sinal de Chilaiditi

Falso sinal da parede dupla

Duas alças adjacentes podem mimetizar o sinal.

2. OBSTRUTIVO
Obstrução de Intestino Delgado
Rx de abdome ajuda a determinar nível da obstrução;
Dilatação de múltiplas alças localizadas no centro do abdome;
Válvulas coniventes visíveis;
Evidência de cirurgias prévias (brida?).

Íleo Adinâmico
Alça aperistáltica;
Não causada por fator obstrutivo;
Comum após cirurgia abdominal.

Obstrução de Intestino Grosso

Causas: carcinoma colorretal, estenose, hérnias, volvo;
Diâmetro dos colons: > 6cm ou ceco > 9cm - obstrução;
Presença de ar no reto: obstrução incompleta ou recente.

Volvo
Torção do intestino sobre ele mesmo;
Volvo de sigmoide: mesocolon móvel, FIE, sinal do grão de café.

Característica Intestino Delgado Intestino Grosso

Válvulas coniventes Presentes Ausentes
Número de alças Muitas Poucas
Distribuição Central Periférica
Haustrações Ausentes Presentes
Diâmetro 3 - 5 cm > 5cm
Fezes sólidas Ausentes Presentes

US NA APENDICITE AGUDA
Apendicite Aguda
Principal causa de abdome agudo;
Aproxim. 8% da população;
10 a 30 anos;
Diagnóstico: história clínica - tipicamente tem dor em QID, sensibilidade local e leucocitose;
Exames de imagem: métodos complementares;
Achados clássicos podem dispensar exames de imagem.

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ATM 2021
Apêndice Cecal
Base do ceco;
Pode ser intrapélvico;
Estrutura: tubular, aperistáltica, fundo cego.

US - Apêndice Normal
Compressível, de paredes finas;
Diâmetro < 5 mm;
As camadas podem ser visualizadas;
Sem alteração de fluxo ao Doppler.

Achados US no Processo Agudo

Diâmetro anteroposterior > 7 mm;
Espessamento da parede;
Estrutura luminal não compressível;
Alteração da gordura periapendicular e alteração do fluxo vascular;
Apendicolito.

US TV
Especial importância em mulheres (obviamente);
Apêndices intrapélvicos.

US - Complicações Apendicite
Sensibilidade diminui em casos de perfuração;
Coleção pericecal loculada, fieimão ou abscesso;
Gordura pericecal / periapendicular proeminente;
Perda circunferencial da camada submucosa do apêndice.

US - Apendicite Aguda e Diagnósticos Diferenciais

Apendicite aguda;
Apendicite na Doença de Crohn;
Diverticulite à direita;
Adenite mesentérica com ileíte terminal;
Tiflite aguda;
Apendagite epiploica.

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21/11 - Lesões Degenerativas e Artrites do Sistema Musculoesquelético
ARTRITE
A artrite é definida como uma anormalidade da articulação resultante de um processo degenerativo,
inflamatório, infeccioso ou metabólico.

Osteoartrite Degenerativa -
Osteoartrose
Alterações articulares relacionadas ao
envelhecimento ou uso excessivo.
Predominância das manifestações nas
articulações distais interfalangianas
proximais e distais.
Predomínio em homens
Métodos por imagem:
- Estreitamento do espaço articular;
- Esclerose subcondral;
- Osteofitose marginal (produção óssea);
- Cistos subcondrais;
- Achados assimétricos.

Artrite Reumatoide
Doença inflamatória progressiva do tecido conjuntivo de etiologia desconhecida que pode afetar qualquer
articulação sinovial do corpo. Mais comum em mulheres jovens.
Atinge articulações metacarpofalangianas e não só interfalangianas
como na osteoartrite degenerativa.
40 - 70 anos.
Sexo feminino (3 - 5x).
Rigidez matinal, dor, sinais inflamatórios.
Simétrica.
FR +.
Métodos por imagem:
- Edema dos tecidos moles;
- Osteoporose periarticular;
- Redução do espaço articular sem osteófitos;
- Erosões marginais;
- Achados simétricos.

Artrite Psoriática
A psoríase é uma doença dermatológica que afeta aproximadamente 1 a 2% da população.
30 - 50 anos; M:F = 1:1.
Alterações dermatológicas precedem a artrite em até 90% dos casos.
Presença de entesite: inflamação nas enteses, onde se inserem os tendões e ligamentos
Dos pacientes com psoríase, cerca de 10 a 15% desenvolvem artrite inflamatória.
Entesite (afetam as enteses), erosões marginais e subluxação.
Alguns casos evoluem para artropatia grave e mutilante.
FR negativo.
Métodos por imagem:
- Erosão dos tufos terminais das falanges - reabsorção da porção distal da falange (acroosteólise);
- Distribuição semelhante a osteoartrose, porém com alterações erosivas;
- Existe um subgrupo que desenvolve artrite mutilante (dedos em telescópio);
- Achados assimétricos.

Artrite Induzida por Cristais (Gota)

Gota é uma doença metabólica que resulta em hiperuricemia e leva à deposição de cristais de urato
monossódico em vários locais do corpo, especialmente periarticular.
Predileção: homens (20:1), ~ 40 anos.
Métodos por imagem:

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ATM 2021
- Erosões bem definidas (margens escleróticas: corpo consegue produzir osso tentando compensar, formando
erosão bem definida);
- Nódulos no tecido periarticular;
- Distribuição aleatória;
- Ausência de osteoporose.

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