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Ayacucho, _____________________________________
Yo ____________________________________________________________________________,
solicita, y que todas las dudas y preguntas al respecto han sido absueltas; así mismo,
para que se gestione de la mejor manera mi estado de salud, con fines preventivos.
Por tanto en forma consciente y voluntaria doy mi consentimiento para que se proceda a
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(N°DNI/Carne de Extranjería/Pasaporte)
(Huella Digital)
2.
3.
4.
5.
Mediante la presente firma del paciente en este documento reitero que la información proporcionada es verdadera.
……...........................................................
Firma
IV. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES
Si su respuesta es afirmativa marcar dentro del paréntesis con un signo (+) y en el espacio en blanco la fecha aproximada, si es negativa coloque
el signo (-).
Asma Tuberculosis Diabetes
Infecciones de
Hepatitis B Hipertensión Arterial
transmisión sexual
Bronquitis Neoplasias Tifoidea
Convulsiones Epilepsia Hernia
MEDICACIONES ACTUALES: Medicinas prescritas, vitaminas, remedios caseros, anticonceptivos, hierbas, etc. Medicinas (ejemplo.,
mg/tabletas), duración, causa cuantas veces por día.
Espirometría:
2
3
4
5
6
XVI. APTITUD
Apto Apto con restricción No apto
Recomendaciones
Mediante la presente firma Y huella digital de este documento declaro que la información declarada es veraz.
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EVALUACION ACTUAL:
AGUDEZA VISUAL:
S/C C/C AE
LEJOS OD
OI
CERCA OD
OI
MOVIMIENTOS OCULARES: OD OI
EX CLINICO:
DIAGNOSTICO:
INDICACIONES
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Dr. CARLOS LAURA DE LA CRUZ
MEDICO RADIOLOGO
CMP 49925 RNE 23241