Yasmin Nascimento – 5º Período – Perda de Sangue
o
– No geral o edema é o principal fator etiológico – causado por trauma, obstrução vascular,
SLIDE
 Lesão vascular: é o acometimento, direto ou
indireto, no tecido vascular, que vai desde a interrupção
aguda do fluxo para uma extremidade, a secção completa
do vaso, compressão.
 Ferimentos arteriais associados a fraturas e
luxações podem ser de 3 tipos:
o Contusão da parede arterial com lesão intimal
pura ou das três camadas da artéria com trombose;
o Secção parcial ou total da parede arterial
o Lesão da intima por estiramento
 É uma complicação importante das fraturas
 Choque por lesão vascular: ocorre mais em fraturas expostas e os principais segmentos
relacionados a choque são: fêmur e bacia – hipovolêmico ou hemorrágico;
 É a condição patológica na qual a circulação e a função dos tecidos dentro de um espaço fechado
estão comprometidas por aumento de pressão local – também conhecida como: isquemia de
Volkmann, local, necrose isquêmica e outros...
 Considerações anatômicas: o sistema musculoesquelético que compõe os membros é subdividido
em compartimentos que abrigam as estruturas musculares e neurovasculares;
o São compartimentos separados por fáscias, que são distensíveis até certo limite – depois
se tornam rígidas;
o Os locais mais comuns dessa síndrome é antebraço e perna, sendo que essa última
apresenta 4 compartimentos que comportam as estruturas musculares, vasculares e
nervosas;
 Etiologia e fisiopatologia:
o Qualquer etiologia relacionada com a síndrome compartimental promove aumento de
pressão intracompartimental;
lesão arterial e outros;
o Porém a principal causa de edema é a fratura;
o Independente da causa, uma vez instalado a pressão compartimental começa a subir e a
partir dessa começa a compressão de estruturas vasculares;
o O colabamento arterial promove isquemia, que resulta em dano tecidual e por fim necrose
e perda de função;
o De acordo estudos, até 4 horas de lesão se tem um dano tecidual reversível, entre 4 e 8
horas pode ou não ser revertido e acima de 8 horas as lesões são irreversíveis;
 DIAGNÓSTICO CLÍNICO
o Os principais tópicos que caracterizam o quadro clínico são a partir dos 5P’s: Dor (pain),
parestesia, palidez, ausência de pulsos, paralisia;
o A presença simultânea desses 5 critérios quer dizer que existe uma lesão isquêmica já
instalada e que o diagnóstico foi feito tardiamente;
o Sintomas: são mais importantes que os sinais, pois aparecem mais precocemente e são
mais consistentes;
 Dor: exacerbada com o movimento de extensão passiva dos dedos, que não cede
ao uso de analgésicos e imobilização;
 Parestesias: sensação de formigamento em região nervosa pertinente ao nervo
periférico comprimido dentro do compartimento – sintoma precoce;
o Sinais: mais tardios
 Palidez
 Ausência de pulso: pode estar presente mesmo com a isquemia instalada;
 Paralisia: caracteriza o dano permanente;
o A presença de pelo menos 2 sinais ou sintomas associada a história clínica pertinente já
permite diagnóstico e instituição de tratamento – até que se prove o contrário;
o Síndrome vascular:
 Arterial: traduzida em palidez, ausência de pulso capilar, pulso capilar com
resposta retardada no leito da unha – não exclui ausência da síndrome;
 Vascular: edema associado a cor escura, cianótica, podendo ocorrer TVP;
 Linfática: na fase aguda é clinicamente inaparente e na crônica por edema duro
e pele em casca de laranja;
o Síndrome neurológica: alteração de sensibilidade e/ou motricidade;
 Dor
 Anestesia

 Diminuição da força muscular (parcial ou total)
 Alterações mistas;
 TRATAMENTO:
o Baseada em 4 etapas:
 Retirada da imobilização
 Hipotermia do membro – busca reduzir o metabolismo local e assim a
formação/evolução do edema (meio de ganhar tempo)
 Fasciotomia – abertura da pele e fáscias musculares, menor incisão de pele
possível, porém abertura de toda fáscia acometida;
 Revascularização, se necessário
o A relação com imobilização se dá pois, o uso do próprio gesso, posteriormente a trauma
pode gerar a síndrome – edema inflamatório – e esse atua como cinta compressiva;
o Deve-se analisar a viabilidade dos tecidos e das partes moles do membro quanto a
coloração, consistência, contractilidade e capacidade de sangramento – não atendendo
deve-se realizar debridamento;
o A incisão da fasciotomia é mantida até ceder o edema e pode ser fechada por segunda
intensão (até a formação de tecido de granulação e aplicação posterior de enxerto de pele).
O termo dor fantasma foi utilizado pela primeira vez pelo neurologista Silas Weir Mitchell, que
proporcionou descrições inesquecíveis de membros fantasmas (ou “fantasmas sensorias”, como os chamou
a princípio) em soldados que tinham sido feridos nos campos de batalha da Guerra Civil Norte Americana.
Enquanto, o neurocientista Vilayanur S. Ramachandran, estudou sobre um tratamento de dor dos membros
fantasmas, que foi nomeado “caixa de espelho”.
Em relação ao tratamento dessa síndrome dolorosa basea-se no manuseio farmacológico e no tratamento
dos aspectos físicos, psicológicos e comportamental do paciente, e a intervenção cirúrgica pode ser
utilizada sendo geralmente direcionado para o tratamento do neuroma do coto de amputação2.
No século XVI, o conceito de DMF, foi descrita pela primeira vez por Ambroise Paré, um cirurgião francês,
é assim denominada porque se refere a uma dor com localização, por parte dos doentes, em partes do corpo
que já não existe. Contudo, só a partir de 1800 é que surge a denominação “membro fantasma”, o qual Silas
Weir Mitchell, um famoso cirurgião da Guerra Civil Norte Americana, foi o primeiro a usar o termo,
quando publicou a descrição dos soldados da Guerra Civil Norte Americana.
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Durante muito tempo, acreditava-se que a origem da sensação fantasma era psíquica, no entanto, sabe-se
hoje que tal fenômeno está relacionado também com o fisiológico, a partir da reorganização cortical, que
consiste em alterações estruturais na representação topográfica dos mapas corticais. A dor é dificil de
controlar, mas pode ser diminuida com o tempo, entretanto, ela pode comprometer a vida de uma pessoa
tanto física como psicossocial.
A DMF é uma dor crônica. Estudos recentes referem uma incidência da dor de 60-80% dos pacientes. O
início da DMF ocorre geralmente na primeira semana pós-amputação, já que menos de 10% dos amputados
desenvolvem a dor fantasma após 1 semana. No entanto, é importante realçar que alguns estudos referem
que o início da dor pode ser adiada para alguns anos após amputação
Sinais e sintomas
A dor fantasma envolve a sensação de dor de uma parte do corpo que tenha sido removida, sendo esta de
um membro ou órgão de uma forma traumática ou congênita.
A sensação mais mencionada por pacientes é a de “formigamento difuso”, que “reconstrói” toda a extensão
do membro amputado15 . Entretanto, há uma diferenciação entre sensação fantasma e dor fantasma.
Enquanto a primeira relaciona-se com formigamento, quente ou frio, ou dormência. Já a segunda, tem
relação com facada, tiro, ardor ou dores, sendo que no caso da dor há uma maior prevalência entre os
pacientes
Localização da dor: A dor fantasma esta localizada principalmente na parte distal do membro fantasma.
Assim, temos, por exemplo, uma incidência da DMF nos membros inferiores, sendo 60% no pé e nos dedos,
34% na panturrilha, e 6% na coxa3.
Tipos de dor fantasma: Existe uma grande variedade de descrições de amputados em que as dores parecem
pouco ou não tem nenhuma semelhança com uma experiência sensorial anterior. Muitos consideram que a
dor é bastante diferente para ser comparada a um caso dito típico de dor fantasma: sentir que a mão ou pé
comprimem os dedos, apertando as unhas dentro da palma da mão ou planta do pé3.
A dor pode classificar-se em aguda e crônica. A aguda, que dura segundos, dias ou semanas, ocorre como
um sinal de alerta após cirurgias, traumatismo, inflamação ou infecção. Já a dor crônica ou persistente pode
durar meses ou anos. Este tipo de dor, associado ao do membro fantasma é provocado pela lesão causada
no nervo. A dor aguda não tratada adequadamente leva à dor crônica e se torna a própria doença do paciente
conviver com essa dor crônica não leva apenas ao desconforto, mas também compromete o bem-estar social
e emocional do individuo22.
Mecanismo da dor crônica pós-operatório

Os mecanismos da dor pós-operatória são complexos e não totalmente compreendidas. Diferentes
mecanismos são responsáveis por diferentes síndromes dolorosas, mesmo em um único tipo de operação.
Ocorre o processo de neuroplasticidade, que é complexo e em constante mudança na excitabilidade da
membrana, reduzindo mecanismos inibitórios e aumentando a eficácia sináptica excitatória. O estímulo
cirúrgico, que inicia com a incisão sendo mantido durante o processo inflamatório pós-operatório, e cessa
somente com a cicatrização cirúrgica, provoca o processo de neuroplasticidade22.
A neuroplasticidade, pode ser de dois tipos: periférica e central. A neuroplasticidade periférica é
responsável pela hiperexcitabilidade local das terminações nociceptivas periféricas de alto limiar, ocorre a
partir de mediadores inflamatórios, liberados por tecidos lesados ou células inflamatórias, por ativação de
cascata intracelular com diminuição do limiar, podendo ocorrer à percepção de dor com um estímulo
reduzido11. Já neuroplasticidade central ocorre alteração sináptica da medula espinal com amplificação da
sinalização da dor. Um estímulo noniceptivo periférico causa ativação da via intracelular das cinases no
corno dorsal da medula, modificando o fluxo dos canais iônicos, e a densidade de receptores e de
neurotransmissores9.
A dor do pós-operatório é de dificil tratamento sendo a medida mais eficaz a sua prevenção. Esta é realizada
através de operação com menos trauma, para se evitar a lesão do nervo. Em consequência o paciente que
realizou a amputação de algum membro, por exemplo, pode sofrer com a depressão, e ansiedade. O medo
das consequências da operação em longo prazo foi associado com mais dor, pior recuperação global e
qualidade de vida. Por esse motivo o otimismo vem sendo associado a uma melhor recuperação e qualidade
de vida4.
FISIOPATOLOGIA DA DOR DO MEMBRO FANTASMA
1) Dor do membro fantasma(DMF) é qualquer sensação dolorosa referida ao membro ausente; 2)
Sensação fantasma (SF) é qualquer sensação no membro ausente, exceto dor; 3) Dor do coto é a dor
localizada no coto de amputação(também conhecida por dor residual do membro); 4) Contração do coto:
movimentos espontâneos do coto que podem variar entre pequenos reflexos até contrações de grande
amplitude.
O ponto de início para se entender o fenômeno do membro fantasma, doloroso ou não, pode ser o fato da
amputação do membro causar um desregulação da rede normal de aferentes nervosos e da transmissão
noniceptiva. O “input” normal é substituído por outro ainda desconhecido, mas certamente diferente, que
irá fornecer à medula espinal e ao encéfalo (nomeadamente ao córtex somatossensitivo) a informação
necessária para criar o fantasma25.
Existem muitas teorias para tentar explicar a fisiopatologia da DMF. Estas podem ser divididas em 3
grandes categorias: periféricas, espinhais e centrais. As teorias periféricas assumem que a causa da DMF
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está nas terminações nervosas junto à lesão. As teorias espinhais atribuem a causa a alterações dentro da
medula espinhal, enquanto que as teorias centrais assumem que a dor fantasma é causada por um
mecanismo dentro do encéfalo.
Existem muitas teorias para tentar explicar a fisiopatologia da DMF. Estas podem ser divididas em 3
grandes categorias: periféricas, espinhais e centrais. As teorias periféricas assumem que a causa da DMF
está nas terminações nervosas junto à lesão. As teorias espinhais atribuem a causa a alterações dentro da
medula espinhal, enquanto que as teorias centrais assumem que a dor fantasma é causada por um
mecanismo dentro do encéfalo. A teoria periférica assenta na suposição de que os nervos remanescentes
no coto da amputação, formam nódulos chamados “neuromas”, que geram impulsos continuamente
(atividade eléctrica espontânea) e são interpretados pelo doente como dor.63Contudo, a remoção cirúrgica
destes neuromas tem um sucesso limitado no alívio da dor fantasma do doente amputado,102 além de terem
sido encontrados só em cerca de 20% dos doentes com dor fantasma,5o que sugere a presença de outros
mecanismos. A teoria espinhal sugere que, com a lesão dos nervos periféricos aquando da amputação,
existe uma perda inevitável do “input” sensorial nervoso, das partes do membro distal ao ponto da
amputação, com alteração dos campos receptivos dos neurónios do corno posterior da medula espinhal e
das vias da dor.89 A teoria central assenta no conceito de neuromatriz de Melzack (1990),74para explicar
o fenómeno de DMF.75Melzacksugere que o corpo humano é representado no cérebro por uma matriz de
neurónios. De acordo com esta teoria, a neuromatriz seria parcialmente criada através de experiências
sensoriais durante a vida (incluindo experiências de dor), criando “neurosinais” ou “memórias” de cada
parte do corpo nocérebro.55Estes autores foram os primeiros a descrever as memórias de dor nos membros
fantasmas. Estudos demonstraram que estas memórias persistiam, em alguns casos, cerca de sete anos após
a amputação do membro
TRATAMENTOS
Os tratamentos da DMF não são atualmente, muito eficazes. A DMF apresenta similaridades clínicas com
outras síndromes neuropáticas, nomeadamente a avulsão do plexo braquial, a lesão da medula espinal, as
lesões nervosas das extremidades e as polineuropatias severas. Amputação é a forma mais radical de lesão
nervosa. Sabe-se que em consequência da lesão nervosa surge uma série de fenômenos morfológicos,
fisiológicos e neuroquímicos que têm lugar tanto no sistema nervoso periférico (sensibilização periférica)
como no central (sensibilização central). Estas alterações podem conduzir a uma situação de dor
neuropática21.
Tratamento farmacológico
Alguns antidepressivos ou antiepilépticos têm mostrado ter um efeito benéfico na redução da DMF. Muitas
vezes, os métodos físicos, como massagem luz, estimulação elétrica e terapia quente e fria têm sido
utilizadas com resultados variáveis.
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Técnicas farmacológicas são muitas vezes continuadas em conjunção com outras opções de tratamento.
São utilizados como medicamentos, antidepressivos tricíclicos, como a amitriptilina e bloqueadores de
canais de sódio, principalmente carbamazepina, que são usados para aliviar a dor crônica, e recentemente,
têm sido usados para tentar reduzir as dores fantasmas. O alívio da dor pode também ser alcançado através  De acordo com Bocolini (2000), as amputações de acordo com sua etiologia são classificadas em
do uso de opióides, cetamina, calcitonina e lidocaína1. três tipos:
o Congênitas: o paciente já nasce com a ausência de um membro ou parte dele;
Técnica cirúrgica após amputação – Estimulação cerebral profunda o Traumáticas: conseqüentes a traumas violentos;
o Vasculares: decorrentes de moléstias circulatórias, tumorais ou infecciosas.
É uma técnica utilizada para aliviar os pacientes de DMF. Antes da cirúrgia, os pacientes passam por
 Aspectos psicológicos: remoção de um membro coloca o paciente diante de muitos problemas,
técnicas de imagem cerebral funcional, tais como tomografias e ressonância magnética funcional para
sendo negligência permitir que o paciente os ignore. Todos os esforços devem dirigir-se para
determinar uma trajetória adequada de onde a dor é de origem1.
explicar com honestidade e realidade a necessidade da cirurgia e verificar a aceitação e
Teoria da “caixa de espelho” – Ramachandran compreensão, assegurando os cuidados necessários para enfrentar as dificuldades que virão após
o processo cirúrgico. A deficiência física, pode afetar a imagem corporal do indivíduo, e uma
A teoria da caixa de espelho (TE), foi inicialmente utilizada por Ramachandran, em 1991, como uma vez alterada essa imagem de forma brusca se faz necessário à reintegração desta imagem ao novo
revolucionária técnica para o tratamento de pacientes com dor fantasma oriunda da amputação de esquema corporal. Esta reintegração irá repercutir no próprio autoconceito do amputado, sendo
membros27. de fundamental importância que o amputado conte com uma reconstrução positiva da imagem
corporal.
A TE está fundamentada na ativação dos neurônios espelhos (NE) a partir da ilusão gerada ao se visualizar  Fisoterapia
o reflexo de um dos membros em um espelho. Ao realizar um movimento com o membro não lesionado, o
reflexo gerado no espelho é capaz de oferecer ao cérebro um novo estímulo visual, embora ilusório,
sugerindo que o membro lesionado está se movimentando. Essa ilusão promoveria a ativação dos NE que
ocorre durante a observação de um movimento ou durante a sua própria execução. O princípio geral
estabelecido é que o estímulo gerado por uma região sensória intacta pode ser usado para acessar e recrutar
circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro, ou seja, uma rede neural responsável pelo
controle de uma mão em uma determinada tarefa pode ser utilizada para controlar a outra mão5,14,26,27,28.

Diversos autores já comprovaram que a TE desencadeia o processo de neuroplasticidade no Sistema

Nervoso Central. Esta é a capacidade do cérebro em utilizar um sistema sensorial intacto para acessar e
recrutar circuitos neurais dormentes em outras regiões do cérebro. Os impulsos gerados por movimentos
ilusórios ou imaginários permitem o acesso aos circuitos multimodais em lobos parietais e constituem o
principal fator conhecido de aceleração de neuroplasticidade. Dentre essas terapias, a visão do reflexo de
um membro, que corresponde à TE, destaca-se como a mais acessível, barata e que não oferece riscos ao
paciente.