TCE Grave Pediátrico

TCE grave en pediatría
Dr. David E. Barreto García

Intensivista Pediatra
CMN La Raza
Manejo del TCE en niños y
adolescentes. BTF 2012.
Traumatismo Craneoencefálico
Grave
 Aquel que después de una reanimación con líquidos

adecuada persiste con una Escala de Coma de Glasgow de
8 o menor de 8, en ausencia de medicamentos depresores
del SNC.
Causas de TCE grave en niños

 Trauma directo por accidente automovilístico.
 Caídas.
 Trauma infringido, maltrato infantil.
Manejo en Urgencias Pediátricas
Traumatismo Craneoencefálico
Grave
Llegada a urgencias adolescentes. BTF 2012.
 Considerar al paciente con TCE grave como

politraumatizado hasta no comprobar lo contrario
 Seguir protocolo ABCDE
 Seguir secuencia del triangulo de evaluación pediátrica
Respiración Apariencia
Circulación
Primero
1. Pasar a CAMA DE CHOQUE

2. Iniciar monitorización continua
3. ECG continuo
4. Oximetría de pulso
5. Presión arterial,
6. Registro de la frecuencia
respiratoria
7. Pupilas: tamaño, simetría,
reactividad.
MANEJO DE LA VIA ÁEREA

Vía Aérea
 Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea

asistir oxigenación con mascarilla con reservorio y válvula de no
reinhalación.
 Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el

mentón, podría existir lesión de columna cervical
 La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía

aérea.
 Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara

vía aérea
SUBLUXACION MANDIBULAR
PARA LIBERAR VIA AEREA
Estado cardiovascular
 Proceder a revisar frecuencia cardiaca y ritmo cardiaco en el
monitor
 Checar presión arterial al menos dos veces con el brazalete
adecuado
 Medir el llenado capilar
 Toma gasometría para evaluar el estado ácido base, lactato y
un conteo rápido de hematocrito y electrolitos.
 Canalice al menos dos vías, después le pondrá catéter venoso
central y línea arterial
 Coloque sonda urinaria* y cuantifique uresis horaria.
* No coloque sonda urinaria cuando haya sospecha de lesión de pelvis puede haber lesión de uretra y hacer falsas vías
 Inicie reanimación con soluciones cristaloides ante la
presencia de hipotensión arterial o datos de choque.
 Puede usar:
 Solución Hartman
 También se le conoce como Ringer Lactato
 Es una solución hipotónica e hiposmótica dará mas cantidad
de agua libre, la ventaja es de que el lactato que contiene
lleva a cabo función de buffer.
 El envase con 1 000 ml contiene:
 Sodio 130 mEq
 Potasio 4 mEq
 Calcio 2.72 mEq
 Cloruro 109 mEq
 Lactato 28 mEq
 Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos

 Solución salina 0.9%
 Es una solución isotónica e isosmótica.
 Esta compuesta por 154 mEq de sodio y la misma cantidad
de potasio por litro de solución.
 Cuidado con el abuso en su uso puede condicionar acidosis
metabólica hiperclorémica.
 Las cargas son a 20 mL por kg en menos de 10 minutos.
 Solución salina al 3%
 Es hipertónica
 Contiene 0.5 mEq por cada mL
 Se reconstituye con solución salina al 17.7% 1/6 y 5/6 de
agua inyectable.
 Se administra a dosis de 5 – m10 mL kg
 Es inocua
 Tiene efectos inmediatos terapéuticos sobre la hipertensión
intracraneal.
 Calibres de punzocat y velocidad máxima de infusión
Color Calibre Velocidad máxima

de infusión
24 G 22mL minuto
22 G 35mL minuto
20 G 60mL minuto
18 G 105 mL minuto
 ¿Qué hago si no lo puedo canalizar?
 Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres

intentos de venopunción sin éxito
 Coloco osteoclisis
 Este procedimiento es rápido, seguro y con pocas
complicaciones.
Estado cardiovascular - Osteoclisis adolescentes. BTF 2012.
Acceso intraóseo
Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En

Zimmerman, J. MD. Pediatric Critical Care. Fourth edition. El Sevier. 2011. pp
139 - 142
Indicaciones
 Evento grave en paciente pediátrico en el que no se puede
obtener acceso rápidamente.
 El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si

en 90 segundos no se ha accedido a una vía endovenosa.

139 - 142
Indicaciones
 Se puede administrar medicamentos de RCP, sedantes,
relajantes por esta vía.
 Además se pueden solicitar estudios como gasometrías,

electrolitos, hematocrito o bioquímica sanguínea.

139 - 142
Contraindicaciones
 Hueso previamente puncionado
 Hueso fracturado
 Proceso infeccioso activo
 Niño con osteogénesis imperfecta

139 - 142
Equipo
Material
 Dispositivos especiales: Bone Injection, EZ-IO
 Agujas 15 – 18G
 Material de asepsia y antisepsia
 Bolsa de presión
 Jeringas
 Solución a infundir
 Medicamentos.
Procedimiento
 Asepsia y antisepsia
 Verificar sitio de punción en tibia
 Colocar botón de lidocaína 0.3 mL kg
 Puncionar
 Aspirar medula ósea *
 Fijar
 Administrar líquidos*
 Verificar que no exista edema*y que quede fija la aguja*
 Administrar medicamentos requeridos
*Signos que se requieren para asegurar que la osteoclisis quedo bien instalada.
¿El paciente sigue hipotenso a

pesar de las cargas de líquido?
 Considerar estado de choque hemorrágico: presión de pulso
amplia, pálido, realizar FAST.
 Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo

axial, flexión o extensión de columna cervical durante el
trauma o se desconoce el mecanismo y en ausencia de
FAST normal y Hto normal.
Manejo del estado de choque

hemorrágico
 Determine sitios de sangrado con FAST o TAC tórax -
abdomen.
 Inicie hemotrasfusión, si se requiere incluso trasfunda por
Grupo sanguíneo, requiere consentimiento informado
siempre.
 Plasma fresco congelado, crioprecipitados y plaquetas en la
medida de que lo requiera a 10 mL kg por trasfusión.
 Use factor VII a recombinante en caso de persistir sitios de
hemorragia.

hemorrágico
 Factor VIIra dosis 80-100

g/kg cada 2 horas hasta
que ceda la hemorrágia.

medular
 El paciente muestra hipotensión persistente posterior al
trauma
 A pesar de reanimación agresiva con líquidos y uso de
vasopresores
 Debemos considerar choque medular siempre que el FAST
sea normal y persista la hipotensión arterial en un paciente
que presenta TCE grave.

medular
 Iniciar metilprednisolona 30 mg kg en 1 hora y continuar con
metilprednisolona 5.4 mg kg hora por 11 horas.
 Tomar TAC o RM de neuroeje en búsqueda de lesiones graves
de médula espinal.
 Centre su objetivo en vértebras cervicales y dorsales altas.
 Aporte norepinefrina a dosis de 0.1 a 1 microgramo por kg
minuto hasta obtener una TAM en percentil normal para su
edad, hay que diluirla en SG5% o ABD, el NaCl puede oxidar la
norepinefrina
 El tratamiento pierde su eficacia después de 6 horas del
trauma.
Secuencia de intubación rápida

Antes de iniciar
secuencia rápida de
intubación adolescentes. BTF 2012.
Descarta hipertensión Paciente con

arterial hipertensión arterial
Paciente Considerar hipertensión

Paciente hipotenso intracraneal, estrés, etc
Normotenso
Considerar estado de Sedación con

Continuar atención
choque Tiopental
Iniciar reanimación Sedación con

hídrica midazolam etomidato
Cristaloides a 20 mL kg
en carga hasta TA
normal
Paso 1 - Preoxigenación
 Procede a preoxigenar el paciente para poder contar con el
tiempo necesario para intubarle.
 Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos

de forma continua
SI adolescentes.
RESPIRA BTF 2012.
Dale oxigeno con mascarilla con

válvula de no reinhalación
Flujo 10 – 15 L minuto
NO RESPIRA
Dale oxigeno con bolsa y mascarilla.

Recuerda el fluxómetro a 10 – 15 L
minuto
Puede haber regurgitación – Aplica
Maniobra de Selik
Paso 2 - Prepare equipo

Hojas de
laringoscopio Cánulas
Medicamentos endotraqueales
Cánulas
endotraqueales
Mango de
laringoscopio
Medios de fijación
Estetoscopio
Paso 3 - Premedicación
 Todos los niños menores de 10 kg premedicar don dosis
estándar de 100 microgramos de atropina IV dosis única.
 Los niños mayores de 10 Kg premedicar a 10 mcg kg en
dosis única antes de intubar.
 Dosis menores de las recomendadas puede inducir
“bradicardia paradójica”, por estimulación de los núcleos
vagales medulares.
Paso 4 - Analgesia
 Toda intubación desencadena dolor por lo que es necesario
adecuar la analgesia, podemos usar:
 Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis

 Fentanil a 2 – 4 mcg kg dosis
 Nalbufina 0.1 mg kg dosis
Paso 5 - Sedación
 Si esta hipotenso es recomendable la sedación con

midazolam de 300 a 500 mcg kg dosis.
 Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces

considerar hipertensión intracraneal y se considera mejor
opción el Tiopental a dosis de 3 mcg kg en bolo, seguido de
infusión continua desde 3 a 5 mcg kg dosis
Paso 6 – Relajación
neuromuscular
 Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3

minutos antes de intubar para que el relajante lleve acabo su
efecto.
 Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es

mas corto, la dosis 0.4 mg kg dosis.
Paso 7 - Intubación
 Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello

con la finalidad de evitar las lesiones potenciales de la
columna cervical.
 Un médico sujeta la cabeza con ambas manos mientras que
el otro intenta la intubación.
 Con el tiempo de preoxigenación ofrecido se pueden realizar
hasta tres intentos de preferencia dos por el primer médico y
en los siguientes intentos uno mas por otro pediatra y si no
es accesible
Maniobra de Selik
Maniobra de Sellik
 Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar

que el contenido alimentario del estomago sea regurgitado
durante la sedación.
Paso 8 - Verificar intubación
 Verificamos la adecuada intubación.
 A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas

vocales
 CO2 exhalado
 Expansión del tórax
 Auscultación del tórax y del abdomen
 Radiografía de tórax
 Condensación del vapor de agua en la cánula
Estado neurológico
 En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con

TCE grave intubado, sedado, relajado con adecuada
reanimación hídrica.
 Procedemos a valorarlo neurológicamente.
1. Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor.

2. Todo paciente con TCE grave requiere proyecciones de
columna anterior, lateral y de sospechar choque medular
requiera también de Resonancia magnética de columna.
Clasificación de las lesiones por
TCE en TAC - Marshall

Cambios pupilares adolescentes. BTF 2012.
ALERTA:
Los cambios pupilares son TARDIOS a la presencia de
hipertensión intracraneal por lo que no deben de esperarse
para ofrecer manejo. Todo paciente con TCE grave y que no
cuente con sensor de presión intracraneal será preferible
intubarle, iniciar todo el manejo neurointensivo y
posteriormente determinar la necesidad de días de
ventilación y medidas terapéuticas.
Deterioro rostrocaudal adolescentes. BTF 2012.
 Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.

Cuidados
Intensivos del
TCE grave en
niños
Protocolo de manejo del paciente

con TCE grave que ingresa a UTIP
 En el entendido que:
 La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía

aérea y el resto del protocolo ABCDE.
 Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones

intracraneales que requirieron cirugía
 En caso de que haya presentado choque medular este ya

haya sido tratado.
Collarín
 Es necesario que todo niño con TCE grave se le coloque
collarín.
 En niños con TCE grave es posible que no existan

evidencias en las radiografías convencionales de lesión
cervical, pero esto no significa que no exista lesión medular.
 Este síndrome se conoce como SCIWORA

Lesión cervical
 Las lesiones mas frecuentes en mecanismos axiales de
trauma (salida por el parabrisas) son a nivel de C1 – C3 por
lo que los estudios de tomografía deberán al menos cubrir
estas tres vértebras.
 En lactantes es normal que no exista la lordosis de la

columna cervical. Por lo que la columna en Rx lateral se ve
rectificada siempre.
Protocolo desde la llegada a UTIP
VIA AEREA PERMEABLE
pH, pCO2 y pO2 en

límites normales
Auscultar el tórax y
verificar expansión
Colocar el ventilador Explora las pupilas y sus

ajustado de acuerdo a las refeljos.
necesidades
Colocar oxímetro de pulso

Parámetros iniciales probables

 Ventilación controlada por presión (menores de 10 años)
 Presión positiva: lo suficiente para mover el tórax

adecuadamente (subjetivo), usualmente: 15 – 20 cmH2O.
 PEEP: 3 – 5 cmH2O son suficientes de forma inicial, si coexiste

patología pulmonar que requiera un PEEP mayor de 8 cmH2O
requerirá de monitorización de la PIC.
 FiO2: lo suficiente para pO2 de entre 70 – 90 mmHg y/o SaO2

de al menos 95%
Continuamos ajustando el
ventilador…
 Frecuencia respiratoria similar a la de su edad.
 Relación inspiración . Espiración 1: 2
 La sensibilidad no es necesaria ajustarla ya que se utilizara

ventilación controlada.
 Tomar inmediatamente la presión arterial, si es posible colocar línea
arterial.
 Medir PVC, si es posible continuamente, mantener en limites normales

para edad.
 Calcular líquidos isotónicos, usualmente cloruro de sodio al 0.9% 1500

ml m2sc para 24 horas, o en menores de 30 Kg por Holliday Segar;
solo NaCl 0.9% ya que podría existir hiperglicemia postraumática.
 Cuantificar uresis horaria, llenado capilar, estado acido base con

gasometría, lactato.
Estado neurológico
 Verificar tamaño pupilar, la anisocoria en presencia de

bradicardia es signo inequívoco de herniación cerebral.
 Verificar reflejo pupilar. La ausencia unilateral del reflejo

pupilar podría ser un signo temprano hipertensión
intracraneal.
 Verificar retiro al dolor antes de relejarlo. La respuesta de

extensión o flexión anormal son signos de descerebración y
decorticación respectivamente.
Metabólico
 Mantener glucosa en limites normales
 Solución salina al 0.9% por al menos 24 horas y agregar

potasio de acuerdo a necesidades.
 Podría requerir magnesio y calcio si la uresis es elevada.

Hematológico.
 El TCE grave promueve la coagulopatía de consumo por lo
que es necesario mantener vigilancia con perfil de
coagulación al menos una vez al día y ante datos de
sangrado activo por heridas iniciar rápidamente su manejo.
 En caso necesario usar plasma 10 mL kg cada 12 h,

concentrados plaquetarios 1 unidad por cada 10 kg de peso,
o crioprecipitados según sea el caso.
 La vasopresina y el factor VIII activado se reserva para los

pacientes con CID refractaria al manejo convencional.
Nutrición
 Iniciar nutrición enteral en cuanto sea posible.
 Se puede iniciar nutrición enteral si el tubo digestivo no esta

afectado a requerimientos calóricos que cubran al menos
Tasa Metabólica Basal.
 Si persiste mas de 5 días en ayuno, iniciar NPT

Infeccioso
 Realmente solo estaría justificados los antibióticos en caso
de TCE grave abierto.
 No se recomienda para realizar profilaxis de ningún tipo.
Posterior al drenaje de hematomas o cualquier procedimiento

quirúrgico los neurocirujanos suelen dejar profilaxis
antimicrobiana la cual no debería de extenderse por varios
días.
PROTOCOLO DE
HIPERTENSION INTRACRANEAL
MEDIDAS INICIALES
Ingresa a UTIP con TCE grave
Elevación de la cabecera
30º
Posición neutra de la
cabecera
Analgesia adecuada
Fentanyl 2 – 4 µg kg minuto
Otras opciones al fentanyl

 Buprenorfina infusión continua 6 a 12 µg kg hora
 Nalbufina 100 mcg kg cada 8 horas
 Los AINES son malos analgésicos para este grado de dolor.

Antes de cada procedimiento evitar el dolor y adolescentes. BTF 2012.
estrés y así evitar los picos de Hipertensión
Intracraneal
Lidocaína 1 mg kg
ESPERAR AL MENOS 3 A 5
MINUTOS ANTES DE REALIZAR
Midazolam 0.1 mg kg EL PROCEDIMIENTO
Buprenorfina 4 µg kg ó
Fentanyl 4 µg kg
¿Hay evidencia de hipertensión

intracraneal?
 Esto solo se logra con un catéter de medición de la presión
intracraneal.
 Existe mala relación entre la Hipertensión Intracraneal y los

datos clínicos los cuales aparecen de forma mas tardía a la
elevación de la PIC
 Al igual que los datos clínicos la existencia de edema

cerebral en la TAC no precisamente se acompañe de HIC y
viceversa.
¿Cuántos días debo de mantener en

sedación un paciente con TCE grave
sino cuento con catéter de PIC?
 En este caso lo mejor es asociar los datos: si la TAC muestra

Edema cerebral, existen cambios neurológicos de cualquier
tipo y el mecanismo de TCE es de alto impacto entonces lo
mejor será mantener la sedación hasta que la TAC y los
datos clínicos muestren mejoría sostenida.
¿Con que debo sedar a mi

paciente?
 Usualmente iniciaremos con Midazolam a dosis que
mantenga al paciente en un Ramsay de 5, sería óptimo
contar con monitor de BIS sin embargo esto en la mayoría
de los centros no es posible.
 La dosis es de 10 a 30 µg kg minuto.
¿ Qué otra opción tengo para

sedar al paciente?
 Tiopental a dosis de 3 a 5 mg kg hora con inducción previa
de 1 a 3 mg kg dosis.
 Produce graves efectos adversos, por ejemplo hipotensión

arterial sostenida.
 Requiere de vigilancia estricta en la UTIP mediante línea

arterial y electroencefalograma una vez iniciada la infusión.
 Se inicia su administración ante HIC sostenida refractaría al

resto del manejo
¿Cuándo administrar relajante

muscular?
 Cuando la HIC sea sostenida (si se cuenta con catéter de
PIC), o existan datos de deterioro neurológico mas edema
cerebral asociado a mecanismos de trauma de alta energía.
 La dosis en infusión es de 0.1 mg kg hora
 Produce daño en la placa neuromuscular cuando se usa

infusión por varios días, aumentando los días de ventilación
mecánica, favorece la producción de atelectasias, neumonía
nosocomial, etc.
Sedación continua
Persiste con HIC
Relajación neuromuscular
Persiste con HIC
Terapia hiperosmolar
¿Cuándo debo iniciar terapia

hiperosmolar?
 Administrar terapia hiperosmolar si después de administrar
analgésico. sedarlo, relajarlo y continúe con HIC.
 En caso de que no tenga catéter de PIC pero haya datos de

alteración neurológica y edema cerebral tendremos que
iniciar terapia hipersomolar
¿Existe evidencia de hematoma

intracraneal?
 Si este ya ha sido drenado se puede utilizar cualquier
medicamento, ya sea hipertón o manitol.
 Si aun persiste algún hematoma se debe tener precaución

con el manitol ya que este por su gran actividad osmótica
reduce el tamaño cerebral rápidamente permitiendo que el
hematoma pueda expenderse.
Manitol
 Uso en crisis de HIC
 Dosis de 0.5 a 1 g Kg en bolo
 Efecto adverso mas importante depleción de volumen.
 No usar con osmolaridad mayor de 320 ya que puede

ocasionar insuficiencia renal aguda.
Solución salina al 3%
 Siempre que haya datos de HIC podemos usar solución
salina hipertónica al 3%.
 Se puede iniciar con un bolo de 5 – 10 mL kg a pasar en 30

minutos o más rápido si hay evidencia de HIC (PIC > 20).
 Y se continua con infusión continua desde 0.1 mL kg h y

aumentarlo hasta 1 mL kg h.
Preparación
 No existe en México una preparación a esta concentración.
 Se reconstituye a partir de solución salina al 17.7%.
 El volumen calculado se divide entre 6, 1/6 de la solución

será de SS17% y 5/6 de agua inyectable.
 La velocidad de infusión dependerá si lo que se calculo fue

bolo o fue infusión de 24 horas.
Contraindicaciones
 Insuficiencia renal aguda

 Hipernatremia
 Osmolaridad mayor de 360 mOsmL
Precauciones
 El sodio sérico no siempre se elevará ya que la función de la
SS3% es aumentar transitoriamente la osmolaridad
provocando natriuresis y con esto movilización del Liquido
intracelular e intersticial el intravascular.
 No se debe subir el sodio sérico a mas de 160 mOsm por el

riesgo de IRA.
Precauciones
 Los incrementos deben de ser progresivos y nunca mas de
0.5 mEq/L por hora.
 Los descensos deben de tener la misma velocidad.

Persistencia de la HIC
TAC
No hay criterio Quirúrgico
Hiperventilación
moderada
PCO2 : 30- 35 mmHg

Consecuencia de la
Hiperventilación sostenida
 Se activa la glucólisis por activación de la glucosa
fosfoquinasa, incrementa la actividad de la 2,3 difosfo -
glicerato.
 En casos de hiperventilación severa la albúmina pierde iones

Hidrogenión y es capaz de ligar calcio iónico produciendo
hipocalcemia sintomática.
Consecuencias de la
Hiperventilación
 La alcalosis desvía la curva de disociación de hemoglobina a
la izquierda lo que se traduce como una mayor afinidad de
este compuesto al oxígeno y por lo tanto una menor entrega
a los tejidos.
Consecuencias de la
Hiperventilación
 La hipocapnia y la alcalosis altera el metabolismo de muchos
fármacos.
 La excreción de algunos fármacos también cambia ante los

cambios de pH del organismo.
Consecuencias de la
Hiperventilación
 La hipocapnia disminuye la perfusión de la mayoría de los

órganos incluyendo a las arterias coronarias y puede
incrementar el riesgo de isquemia miocárdica.
Consecuencias de la
Hiperventilación
 En el pulmón la hiperventilación ocasiona una disminución
de la PCO2 esta a su vez ocasionará vasodilatación y
bronconstricción y como consecuencia una alteración y
pérdida de la relación normal ventilación/perfusión.
Tiopental
 Si aun así persiste la hipertensión intracraneal entonces

deberemos de proceder a sedación profunda con Tiopental
siempre y cuando exista actividad eléctrica en el EEG previo.
Tiopental
 Iniciar con un bolo de 1 – 3 mg kg en 15 minutos.
 Proseguir con infusión continua de 3 – 5 mg kg.
 Mantener la actividad eléctrica en brote supresión, NUNCA

en coma barbitúrico lo cual es una medida obsoleta y
peligrosa con un límite muy cercano a la muerte cerebral.
Craniectomía descompresiva
 Si el paciente tiene evidencia de Swelling uni o bilateral y

persiste la HIC se deberá de realizar craniectomía
descompresiva uni o bilateral según el caso.
Hiperventilación severa
 Se debe de evitar esta medida terapéutica en la medida de
lo posible ya que puede condicionar isquemia cerebral e
infartos.
 Una PCO2 por debajo de 25 condiciona una disminución del

Flujo Sanguíneo Cerebral hasta de un 40% lo que
ocasionaría que la Zona de penumbra se convierta en zona
de lesión.
Drenaje de LCR por punción

lumbar
 Se puede drenar LCR por punción lumbar siempre y cuando
haya espacio en las cisternas de la base y no haya
hidrocefalia obstructiva.
 Se han comentado alícuotas de entre 15 a 30 mL.

Hipotermia
 Actualmente solo se recomienda la hipotermia moderada 33
– 35 C en aquellos paciente con evidencia de HIC y cuyas
otras medidas terapéuticas hayan fallado.
Bibliografía seleccioonada Manejo del TCE en niños y
 Guías de BTF con relación al TCE en niños y adolescentes

versiones 2003 y actualización 2011
 Mazzola C, Adelson D. Critical care management of head
trauma in children. Crit Care Med 2002;30:315-22.
 Uclès P, Aracocha J, Casalduero J. Monitorización del daño
cerebral en pacientes con traumatismo craneoencefálico.
Rev Neurol 2001;32:545-8.
 Marshall LF, Marshall SB. A new classification of head injury
based on computerized tomography. J Neurosurg
1994;75:14-20.
 Chi SE, Go J. CT of head trauma. Neuroimaging Clin North
Am
 1998; 8: 525-39.
 Comentarios o sugerencias hjm.sup@gmail.com

TCE Grave Pediátrico

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TCE grave en pediatría

Dr. David E. Barreto García

 Aquel que después de una reanimación con líquidos

Causas de TCE grave en niños

Manejo en Urgencias Pediátricas

Llegada a urgencias adolescentes. BTF 2012.

 Considerar al paciente con TCE grave como

1. Pasar a CAMA DE CHOQUE

MANEJO DE LA VIA ÁEREA

 Si se encuentra permeable y existe una ventilación espontánea

 Tenga cuidado de no hiperextender el cuello para elevar el

 La conducta correcta es subluxación mandibular para liberar vía

 Todo paciente con TCE grave debe de intubarse para asegurara

 Se puede usar a 20mL por kg en carga rápida < 10 minutos

Color Calibre Velocidad máxima

 Lo ha intentado por un espacio de dos minutos y tres

Estado cardiovascular - Osteoclisis adolescentes. BTF 2012.

Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En

 El PALS refiere que se debe intentar el acceso intraóseo si

Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En

 Además se pueden solicitar estudios como gasometrías,

Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En

Schexnayder, Stephen. MD. Pediatric Vascular Acces and Centeses. En

¿El paciente sigue hipotenso a

 Considerar estado de choque medular: si hay mecanismo

Manejo del estado de choque

Manejo del estado de choque

 Factor VIIra dosis 80-100

Manejo del estado de choque

Manejo del estado de choque

Secuencia de intubación rápida

Descarta hipertensión Paciente con

Paciente Considerar hipertensión

Considerar estado de Sedación con

Iniciar reanimación Sedación con

 Habrá que administrar oxígeno por al menos 3 – 5 minutos

Dale oxigeno con mascarilla con

Dale oxigeno con bolsa y mascarilla.

Paso 2 - Prepare equipo

 Buprenorfina 2 – 6 mcg kg dosis

 Si esta hipotenso es recomendable la sedación con

 Si esta hipertenso a pesar del manejo del dolor entonces

 Administrar vecuronio a 0.1 mg kg dosis esperar 1 – 3

 Otra opción es el rocuronio ya que su inicio de acción es

 Se procede a intubar al paciente sin hiperextender el cuello

 Compresión suave sobre el cartílago cricoides para evitar

Paso 8 - Verificar intubación

 Verificamos la adecuada intubación.

 A través de la visión directa de la cánula por las cuerdas

 En el entendido que se trata de un paciente pediátrico con

1. Revisamos pupilas: tamaño, simetría y reflejo fotomotor.

TCE en TAC - Marshall

Cambios pupilares adolescentes. BTF 2012.

Deterioro rostrocaudal adolescentes. BTF 2012.

 Nos ayuda a conocer el nivel de lesión neurológica.

Protocolo de manejo del paciente

 La atención en urgencias incluyo aseguramiento de la vía

 Ya se ha llevado acabo la resolución de lesiones

 En caso de que haya presentado choque medular este ya

 En niños con TCE grave es posible que no existan

 Este síndrome se conoce como SCIWORA

 En lactantes es normal que no exista la lordosis de la

VIA AEREA PERMEABLE