Enteritis actínica

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Este aviso fue puesto el 18 de junio de 2018.

La enteritis actínica o enteritis inducida por radiación es un trastorno del intestino delgado y
grueso que ocurre durante o después de un curso de radioterapia abdominal o pelviana. La
radioterapia abdominal o pelviana es utilizada comúnmente en la actualidad como tratamiento
primario o adyuvante en neoplasias ginecológicas, génitourinarias y colorrectales. Existe una
relación directa con la dosis de radiación y suele presentarse con dosis de 4.500-6.000 rads
(45-60 Gy).123
Un efecto secundario de la radioterapia es la lesión del intestino delgado inducida por
radiación, que se presenta con dos síndromes distintos: enteritis por radiación aguda y
crónica. La enteritis por radiación aguda se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben
radioterapia por cánceres abdominales y pélvicos. La enteritis por radiación crónica es
inexorable y se presenta en alrededor de 5 a 15% de estos enfermos.
La localización de la enfermedad dependerá del campo de irradiación, aunque la sigma,
el recto y el íleon terminal son segmentos afectadas con mayor frecuencia.

Índice

 1Fisiopatología
o 1.1Factores de riesgo
o 1.2Presentación clínica
o 1.3Diagnóstico
 1.3.1Laboratorio
 1.3.2Estudios Imagenológicos
 1.3.2.1Radiografía directa de abdomen de pie y en decúbito
 1.3.2.2Tránsito intestinal
 1.3.2.3TAC
 1.3.2.4Colonoscopía – Rectoscopía
 2Diagnóstico diferencial
 3Tratamiento
 4Prevención
 5Fisiopatología
 6Factores de riesgo
 7Presentación clínica
 8Diagnóstico
o 8.1Laboratorio
o 8.2Estudios Imagenológicos
 8.2.1Radiografía directa de abdomen de pie y en decúbito
 8.2.2Tránsito intestinal
 8.2.3TAC
 8.2.4Colonoscopía – Rectoscopía
o 8.3Diagnóstico diferencial
 o 8.4Tratamiento
o 8.5Prevención
 9Referencias

Fisiopatología[editar]
La radiación induce directamente y mediante generación de radicales libres una lesión celular.
Se supone que el principal mecanismo de muerte celular inducida por radiación es la
apoptosis que resulta de roturas en el ADN bicatenario, inducida por radiación libres. El efecto
citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células epiteliales de
proliferación rápida, como las que recubren el intestino delgado y grueso son muy susceptible
a la lesión inducida por radiación.
Las correlaciones anatomopatológicas de esta lesión aguda comprenden vellosidades roma y
un infiltrado denso de leucocitosis y células plasmáticas dentro de las criptas. En enfermos
graves se observa esfacelo, ulceración y hemorragia de la mucosa. La intensidad de la lesión
se relaciona de manera directa con la dosis de radiación administrada y casi todos los casos
ocurren en pacientes que recibieron cuando menos 4.500 cGY.
Debido a la capacidad de regeneración del epitelio intestinal, la lesión de la mucosa
característica de la enteritis por radiación aguda se resuelve una vez que se suprime la
radioterapia.
En contraste, la enteritis por radiación crónica se caracteriza por una vasculitis oclusiva
progresiva que se origina isquemia crónica y fibrosis que afecta todas las capas de la pared
del intestino, y no la sola mucosa. Estas alteraciones causan estenosis, absceso y fistulas,
que provocan las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica
Factores de riesgo[editar]
Los factores que contribuyen a la aparición y gravedad de la enteritis por radiación:

 Dosis y fraccionamiento de la misma.

 Tamaño y grado del tumor.

 Volumen del intestino normal tratado.

 La lesión se incrementa por la administración concomitante de medicamentos

quimioterapéuticos que actúan como sensibilizadores a la radiación
(doxorrubcicina, actinomicina D, adriamicina, metotrexate, 5-fluoruracilo y bleomicina).

 Implantes intracavitarios de radiación.

 Hipoxia celular.

 Variables individuales de cada paciente: Cirugías abdominales o pelvianas

previas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamatoria
pelviana, nutrición inadecuada . Los individuos delgados, añosos y de sexo femenino
poseen mayores posibilidades de presentar daños por radioterapia, debido a la mayor
exposición de asas intestinales a nivel pelviano. Según limitados estudios retrospectivos
no controlados, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal conocida presentarían
mayor riesgo de presentar toxicidad intestinal severa.
Presentación clínica[editar]
Los síntomas pueden aparecer horas después de la aplicación, a corto plazo, meses o hasta
30 años luego de finalizado el tratamiento. Se describen un síndrome agudo y un síndrome
crónico.
Las manifestaciones más comunes de enteritis por radiación aguda
son náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal tipo cólico.
Los síntomas son pasajeros y remiten una vez que se suspende la radioterapia. Debido a que
el diagnóstico suele ser obvio, tomando en cuenta el contexto clínico, no se requieren pruebas
diagnósticas específicas. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la normalidad en 3 días,
mientras la recuperación histológica completa lleva alrededor de 6 meses. Sin embargo,
cuando los pacientes presentan signos que hacen pensar en peritonitis, debe practicarse una
CT a fin de investigar otros padecimientos capaces de causar síndromes abdominales agudos.
las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica son obvias en el transcurso de
dos años de administrar la radiación, aunque es posible que se inicien luego de tan sólo unos
meses o hasta décadas después. La presentación clínica más común es una obstrucción
parcial del intestino delgado con náuseas, vómitos, distensión abdominal intermitente, diarrea
crónica acuosa y/o esteatorrea, dolor del abdomen tipo cólico y adelgazamiento. El segmento
afectado con mayor frecuencia es el íleon terminal
Otras manifestaciones de enteritis por radiación crónica abarcan obstrucción
intestinal completa, hemorragia aguda o crónica del intestino y formación de absceso o fístula.
Diagnóstico[editar]
La valoración de un paciente en el que existen grandes probabilidades de enteritis por
radiación crónica comprende revisión de los expedientes de sus tratamientos con radiación
para saber la dosis total de radiación administrada, el fraccionamiento y el volumen de
tratamiento. Es necesario señalar las áreas que recibieron las dosis altas, porque las lesiones
encontradas posteriormente en estudios de imagen suelen ubicarse en estas zonas.
Laboratorio[editar]
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o malabsorción. Alteraciones del medio
interno por vómitos. En el estudio de heces se puede objetivar la presencia de grasas
(esteatorrea) y descartar diarrea de origen infeccioso.
Estudios Imagenológicos[editar]
Radiografía directa de abdomen de pie y en decúbito[editar]
Es un estudio no específico. Puede evidenciar un íleo (cuadro agudo), asas dilatadas y con
niveles hidroaéreos (obstrucción intestinal), o signo del revoque (edema de la pared intestinal).
Tránsito intestinal[editar]
Los hallazgos en el tránsito intestinal están en relación con el estadio de la enfermedad y el
grado de afectación.
El hallazgo más frecuente es el engrosamiento regular y paralelo de los pliegues, con
presencia de ulceraciones, que traducen tanto la afectación mucosa y submucosa.
En estado más avanzado es posible observar segmentos únicos con múltiples de estenosis,
angulación y fijación de asas, distorsión de pliegues en el borde antimesentérico y más
raramente fistulas (especialmente a nivel de las anastomosis quirúrgicas).
TAC[editar]
Los hallazgos en el TAC son similares a los de otras entidades inflamatorias, con
engrosamiento concéntrico de la pared, en ocasiones con halo hipodenso intramular y
aumento en la densidad de la grasa del mesenterio. Cuando existe confluencia de asas
intestinales, adheridas y con la pared engrosada, puede simular una recidiva neoplásica.
Colonoscopía – Rectoscopía[editar]
Presenta ventajas con respecto a la radiología, permite realizar biopsias y constituye un arma
terapéutica. Puede resultar peligroso, debiéndose realizar con mucha cautela en los episodios
agudos.

Diagnóstico diferencial[editar]
Debe establecerse con la enfermedad de Crohn, aunque en esta entidad el engrosamiento de
los pliegues es más irregular y existe afectación predominante del patrón mucoso.
El contexto clínico permite, en la mayor parte de los casos, la diferenciación con otras
entidades, como la enteritis isquémica, Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, obstrucción
intestinal baja, hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, perforación intestinal,
malabsorción de otra causa, enfermedad ulcerosa péptica, Proctitis y anusitis.
Otras entidades: neoplasia gastrointestinales, obstrucción intestinal alta, hemorragia
diverticular.

Tratamiento[editar]
Casi todos los casos de enteritis por radiación aguda curan de manera espontánea. Suele ser
suficiente el tratamiento de apoyo, que incluye la administración de antieméticos. Los
pacientes con deshidratación inducida por diarrea tal vez requieran hospitalización y
administración de líquidos parenterales. Rara vez los síntomas son bastante graves como
para requerir que se disminuya o suprima la radioterapia.
En contraste, el tratamiento de la enteritis por radiación crónica representa un grave problema.
La intervención quirúrgica para este trastorno ocasiona tasas de morbilidad altas y debe
evitarse cuando no existen indicaciones específicas como obstrucción de alto grado,
perforación, hemorragias, abscesos intraabdominales y fístulas. El objetivo de la cirugía es la
resección limitada del intestino afectado con anastomosis primaria entre segmentos
intestinales sanos. No obstante, la naturaleza característicamente difusa de fibrosis y
adherencias densas entre los segmentos intestinales dificulta una resección limitada. Además,
en el periodo intraoperatorio, es difícil diferenciar el intestino normal y el radiado a simple vista
o incluso analizando cortes congelados. Es importante esta diferenciación porque las
anastomosis entre segmentos radiados de intestino se acompañan de tasas de fuga hasta de
50%. Si no es factible la resección limitada, una opción puede ser un procedimiento de
derivación intestinal, excepto en los casos en que la hemorragia indicó la operación. Hay
algunos pacientes en quienes es imposible evitar resecciones lo bastante extensas para
provocar síndrome de intestino corto.

Prevención[editar]
En vista de la morbilidad significativa relacionada con la enteritis por radiación, algunos grupos
han estudiado medidas posibles para disminuir o prevenir tales efectos colaterales. El
mantenimiento de la exposición a la radiación por debajo de 5 000 Gy se acompaña de
efectos colaterales a largo plazo mínimos y se recomienda siempre que sea posible. Cada vez
se usan más las técnicas de radiación en haces múltiples a fin de minimizar el área de
exposición máxima a la radiación, así como mesas inclinadas para desplazar al intestino fuera
de la pelvis durante la radioterapia. Unos cuantos estudios sugirieron que la sulfasalazina por
vía oral ayuda a disminuir la incidencia de enteritis aguda inducida por radiación. En pacientes
que se someten a cirugía pélvica con probabilidad de requerir radioterapia posoperatoria, se
recomiendan las técnicas quirúrgicas que mantengan el intestino delgado fuera de la pelvis.
Estas medidas incluyen el uso de un cabestrillo de malla absorbible para separar la pelvis de
la cavidad abdominal verdadera y así prevenir la exposición del intestino delgado a la
radiación pélvica. == 456Enteritis actínica == La enteritis actínica o enteritis inducida por
radiación es un trastorno del intestino delgado y grueso que ocurre durante o después de un
curso de radioterapia abdominal o pelviana. La radioterapia abdominal o pelviana es utilizada
comúnmente en la actualidad como tratamiento primario o adyuvante en neoplasias
ginecológicas, genitourinarias y colorectales. Existe una relación directa con la dosis de
radiación y suele presentarse con dosis de 4.500-6.000 rads (45-60 Gy).
Un efecto secundario de la radioterapia es la lesión del intestino delgado inducida por
radiación, que se presenta con dos síndromes distintos: enteritis por radiación aguda y
crónica. La enteritis por radiación aguda se presenta en casi 75% de los pacientes que reciben
radioterapia por cánceres abdominales y pélvicos. La enteritis por radiación crónica es
inexorable y se presenta en alrededor de 5 a 15% de estos enfermos.
La localización de la enfermedad dependerá del campo de irradiación, aunque la sigma,
el recto y el íleon terminal son segmentos afectadas con mayor frecuencia.

Fisiopatología[editar]
La radiación induce directamente y mediante generación de radicales libres una lesión celular.
Se supone que el principal mecanismo de muerte celular inducida por radiación es la
apoptosis que resulta de roturas en el ADN bicatenario, inducida por radiación libres. El efecto
citotóxico de la radioterapia se observa principalmente en las células epiteliales de
proliferación rápida, como las que recubren el intestino delgado y grueso son muy susceptible
a la lesión inducida por radiación.
Las correlaciones anatomopatológicas de esta lesión aguda comprenden vellosidades roma y
un infiltrado denso de leucocitosis y células plasmáticas dentro de las criptas. En enfermos
graves se observa esfacelo, ulceración y hemorragia de la mucosa. La intensidad de la lesión
se relaciona de manera directa con la dosis de radiación administrada y casi todos los casos
ocurren en pacientes que recibieron cuando menos 4.500 cGY.
Debido a la capacidad de regeneración del epitelio intestinal, la lesión de la mucosa
característica de la enteritis por radiación aguda se resuelve una vez que se suprime la
radioterapia.
En contraste, la enteritis por radiación crónica se caracteriza por una vasculitis oclusiva
progresiva que se origina isquemia crónica y fibrosis que afecta todas las capas de la pared
del intestino, y no la sola mucosa. Estas alteraciones causan estenosis, absceso y fistulas,
que provocan las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica

Factores de riesgo[editar]
Los factores que contribuyen a la aparición y gravedad de la enteritis por radiación:

 Dosis y fraccionamiento de la misma.

 Tamaño y grado del tumor.

 Volumen del intestino normal tratado.

 La lesión se incrementa por la administración concomitante de medicamentos
quimioterapéuticos que actúan como sensibilizadores a la radiación
(doxorrubcicina, actinomicina D, adriamicina, metotrexate, 5-fluoruracilo y bleomicina).

 Implantes intracavitarios de radiación.

 Hipoxia celular.

 Variables individuales de cada paciente: Cirugías abdominales o pelvianas

previas, hipertensión arterial, diabetes mellitus, arteriosclerosis, enfermedad inflamatoria
pelviana, nutrición inadecuada . Los individuos delgados, añosos y de sexo femenino
poseen mayores posibilidades de presentar daños por radioterapia, debido a la mayor
exposición de asas intestinales a nivel pelviano. Según limitados estudios retrospectivos
no controlados, pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal conocida presentarían
mayor riesgo de presentar toxicidad intestinal severa.

Presentación clínica[editar]
Los síntomas pueden aparecer horas después de la aplicación, a corto plazo, meses o hasta
30 años luego de finalizado el tratamiento. Se describen un síndrome agudo y un síndrome
crónico.
Las manifestaciones más comunes de enteritis por radiación aguda
son náuseas, vómitos, diarrea y dolor abdominal tipo cólico.
Los síntomas son pasajeros y remiten una vez que se suspende la radioterapia. Debido a que
el diagnóstico suele ser obvio, tomando en cuenta el contexto clínico, no se requieren pruebas
diagnósticas específicas. La mitosis a nivel de las criptas regresa a la normalidad en 3 días,
mientras la recuperación histológica completa lleva alrededor de 6 meses. Sin embargo,
cuando los pacientes presentan signos que hacen pensar en peritonitis, debe practicarse una
CT a fin de investigar otros padecimientos capaces de causar síndromes abdominales agudos.
las manifestaciones clínicas de enteritis por radiación crónica son obvias en el transcurso de
dos años de administrar la radiación, aunque es posible que se inicien luego de tan sólo unos
meses o hasta décadas después. La presentación clínica más común es una obstrucción
parcial del intestino delgado con náuseas, vómitos, distensión abdominal intermitente, diarrea
crónica acuosa y/o esteatorrea, dolor del abdomen tipo cólico y adelgazamiento. El segmento
afectado con mayor frecuencia es el íleon terminal
Otras manifestaciones de enteritis por radiación crónica abarcan obstrucción
intestinal completa, hemorragia aguda o crónica del intestino y formación de absceso o fístula.

Diagnóstico[editar]
La valoración de un paciente en el que existen grandes probabilidades de enteritis por
radiación crónica comprende revisión de los expedientes de sus tratamientos con radiación
para saber la dosis total de radiación administrada, el fraccionamiento y el volumen de
tratamiento. Es necesario señalar las áreas que recibieron las dosis altas, porque las lesiones
encontradas posteriormente en estudios de imagen suelen ubicarse en estas zonas.
Laboratorio[editar]
Los pacientes pueden presentar anemia por sangrado o malabsorción. Alteraciones del medio
interno por vómitos. En el estudio de heces se puede objetivar la presencia de grasas
(esteatorrea) y descartar diarrea de origen infeccioso.
Estudios Imagenológicos[editar]
Radiografía directa de abdomen de pie y en decúbito[editar]
Es un estudio no específico. Puede evidenciar un íleo (cuadro agudo), asas dilatadas y con
niveles hidroaéreos (obstrucción intestinal), o signo del revoque (edema de la pared intestinal).
Tránsito intestinal[editar]
Los hallazgos en el tránsito intestinal están en relación con el estadio de la enfermedad y el
grado de afectación.
El hallazgo más frecuente es el engrosamiento regular y paralelo de los pliegues, con
presencia de ulceraciones, que traducen tanto la afectación mucosa y submucosa.
En estado más avanzado es posible observar segmentos únicos con múltiples de estenosis,
angulación y fijación de asas, distorsión de pliegues en el borde antimesentérico y más
raramente fistulas (especialmente a nivel de las anastomosis quirúrgicas).
TAC[editar]
Los hallazgos en el TAC son similares a los de otras entidades inflamatorias, con
engrosamiento concéntrico de la pared, en ocasiones con halo hipodenso intramular y
aumento en la densidad de la grasa del mesenterio. Cuando existe confluencia de asas
intestinales, adheridas y con la pared engrosada, puede simular una recidiva neoplásica.
Colonoscopía – Rectoscopía[editar]
Presenta ventajas con respecto a la radiología, permite realizar biopsias y constituye un arma
terapéutica. Puede resultar peligroso, debiéndose realizar con mucha cautela en los episodios
agudos.
Diagnóstico diferencial[editar]
Debe establecerse con la enfermedad de Crohn, aunque en esta entidad el engrosamiento de
los pliegues es más irregular y existe afectación predominante del patrón mucoso.
El contexto clínico permite, en la mayor parte de los casos, la diferenciación con otras
entidades, como la enteritis isquémica, Síndrome de sobrecrecimiento bacteriano, obstrucción
intestinal baja, hemorroides, enfermedad inflamatoria intestinal, perforación intestinal,
malabsorción de otra causa, enfermedad ulcerosa péptica, Proctitis y anusitis.
Otras entidades: neoplasia gastrointestinales, obstrucción intestinal alta, hemorragia
diverticular.
Tratamiento[editar]
Casi todos los casos de enteritis por radiación aguda curan de manera espontánea. Suele ser
suficiente el tratamiento de apoyo, que incluye la administración de antieméticos. Los
pacientes con deshidratación inducida por diarrea tal vez requieran hospitalización y
administración de líquidos parenterales. Rara vez los síntomas son bastante graves como
para requerir que se disminuya o suprima la radioterapia.
En contraste, el tratamiento de la enteritis por radiación crónica representa un grave problema.
La intervención quirúrgica para este trastorno ocasiona tasas de morbilidad altas y debe
evitarse cuando no existen indicaciones específicas como obstrucción de alto grado,
perforación, hemorragias, abscesos intraabdominales y fístulas. El objetivo de la cirugía es la
resección limitada del intestino afectado con anastomosis primaria entre segmentos
intestinales sanos. No obstante, la naturaleza característicamente difusa de fibrosis y
adherencias densas entre los segmentos intestinales dificulta una resección limitada. Además,
en el periodo intraoperatorio, es difícil diferenciar el intestino normal y el radiado a simple vista
o incluso analizando cortes congelados. Es importante esta diferenciación porque las
anastomosis entre segmentos radiados de intestino se acompañan de tasas de fuga hasta de
50%. Si no es factible la resección limitada, una opción puede ser un procedimiento de
derivación intestinal, excepto en los casos en que la hemorragia indicó la operación. Hay
algunos pacientes en quienes es imposible evitar resecciones lo bastante extensas para
provocar síndrome de intestino corto.
Prevención[editar]
En vista de la morbilidad significativa relacionada con la enteritis por radiación, algunos grupos
han estudiado medidas posibles para disminuir o prevenir tales efectos colaterales. El
mantenimiento de la exposición a la radiación por debajo de 5 000 Gy se acompaña de
efectos colaterales a largo plazo mínimos y se recomienda siempre que sea posible. Cada vez
se usan más las técnicas de radiación en haces múltiples a fin de minimizar el área de
exposición máxima a la radiación, así como mesas inclinadas para desplazar al intestino fuera
de la pelvis durante la radioterapia. Unos cuantos estudios sugirieron que la sulfasalazina por
vía oral ayuda a disminuir la incidencia de enteritis aguda inducida por radiación. En pacientes
que se someten a cirugía pélvica con probabilidad de requerir radioterapia posoperatoria, se
recomiendan las técnicas quirúrgicas que mantengan el intestino delgado fuera de la pelvis.
Estas medidas incluyen el uso de un cabestrillo de malla absorbible para separar la pelvis de
la cavidad abdominal verdadera y así prevenir la exposición del intestino delgado a la
radiación pélvica.

Referencias[editar]
1. ↑ F. Charles Brunicardi, F. Charles Brunicardi (2010). Schwartz. Manual de cirugía (9a. ed.).
McGraw-Hill interamericana editores S.A: de C. V. p. 1001-1002. ISBN 978-007-154771-0.
2. ↑ DEFENDENTE, MARIANA, and DIEGO ESKINAZI. "Enteritis actínica." Cirugía Digestiva 2
(2009): 1-10.
3. ↑ SERAM Sociedad Española de Radiología Médica / José Luis Del Cura Rodríguez / Salvador
Pedraza Gutiérrez / Ángel Gayete Cara, SERAM Sociedad Española de Radiología Médica /
José Luis Del Cura Rodríguez / Salvador Pedraza Gutiérrez / Ángel Gayete Cara (2009).
«Enfermedades difusas del tubo digestivo». Radiología escencial. España: Editorial Médica
Panamericana. p. 497. ISBN 978-84-9835-182-8.
4. ↑ F. Charles Brunicardi, F. Charles Brunicardi (2010). Schwartz. Manual de cirugía (9a. ed.).
McGraw-Hill interamericana editores S.A: de C. V. p. 1001-1002. ISBN 978-007-154771-0.
5. ↑ DEFENDENTE, MARIANA, and DIEGO ESKINAZI. "Enteritis actínica." Cirugía Digestiva 2
(2009): 1-10.
6. ↑ SERAM Sociedad Española de Radiología Médica / José Luis Del Cura Rodríguez / Salvador
Pedraza Gutiérrez / Ángel Gayete Cara, SERAM Sociedad Española de Radiología Médica /
José Luis Del Cura Rodríguez / Salvador Pedraza Gutiérrez / Ángel Gayete Cara (2009).
«Enfermedades difusas del tubo digestivo». Radiología escencial. España: Editorial Médica
Panamericana. p. 497. ISBN 978-84-9835-182-8.