TUBERCULOSIS EN NIÑOS

TBC: Patogenia

• Las partículas inhaladas más pequeñas, que contienen entre 1-3 bacilos, van a
ser capaces de llegar al alveolo y ser fagocitados por los macrófagos alveolares.

Otros bacilos, tienen la facultad de resistir los mecanismos defensivos

celulares y provocar una PITBC.

Complejo primario:
• Chancro de inoculación
o nódulo de Gohn
• Linfangitis regional
• Adenopatía satélite.
 TBC: Patogenia
Primoinfección TBC
(Primer Contacto con el Bacilo)

Complejo Primario
(Reacción Natural del Organismo)

Componente
Organico ò
Pulmonar

Linfangitis

Componente
Ganglionar
 Complejo Primario TBC
1.- Curación

Componente Pulmonar
Fibrosis
Encapsulado

Componente
Ganglionar
Fibrosis
Encapsulado
Calcificación
 Complejo Primario
2. Enfermedad

DPP
Contigüidad
Neumonía

DHP
DBP Hemática
Canalicular Miliar
Bronconeumonía
Vía Linfática Derrame
Cervicales
Axilares Riñón
Supraclaviculares Cerebro
Abdominales Meninges
etc
 Diagnóstico: Dificultades

 Poco se aísla BK en esta edad

 Hallazgo RX atípicos. Difícil interpretación

 Clínica escasa o polimorfa

 El diagnóstico por lo general es presuntivo

 Parámetros DX poco sensibles y específicos

 Enfoque diagnóstico de la tuberculosis en niños

1. Buscar Antecedentes de contactos de TBC y sintomáticos respiratorios.

(Historia clínica)
2. Buen examen clínico (incluyendo la evaluación del crecimiento)
3. Prueba de la tuberculina
4. La radiografía de tórax (si está disponible)
5. La confirmación bacteriológica siempre que sea posible
6. Hacer biopsia cuando se requiera
7. Xpert MTB / RIF) de muestras respiratorias o no respiratorias
8. Prueba del VIH
 TUBERCULOSIS INFANTIL - DIAGNOSTICO
CRITERIOS DE TOLEDO - STEGEN

Hallazgo de bacilo de Koch : 7 puntos

Granulona específico : 4 puntos
PPD positivo : 3 puntos
Antecedentes de contacto : 2 puntos
Cuadro clínico compatible : 2 puntos
Radiografía sugestiva : 2 puntos

1 a 2 ptos : no es TBC 5 a 6 ptos : Dx factble. TX

3 a 4 ptos : Dx es posible > 7 ptos : Dx de TBC
 DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO

 En niños predomina la lesión cerrada

 En lesión abierta depende del Numero de cruces

 Muestras respiratorias de niños pequeños son

difíciles de obtener

 Se requieren pruebas para diagnóstico de TBC

pulmonar y extrapulmonar pediátrica.
 DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO

La confirmación bacteriológica es importante para los niños que tienen:

1. Sospecha de TB resistente a los medicamentos

2. Tratados previamente.
3. La infección por VIH
4. Casos complicados o graves de la enfermedad de la tuberculosis
5. Un diagnóstico incierto
6. Niños mayores y adolescentes la TBC es similar a la enfermedad
de tipo adulto (y por lo tanto no es paucibacilar). El esputo es
disponible y a menudo es positivo.
 DIAGNOSTICO: BACTERIOLOGICO

BACILOSCOPIA - TBC

 ( - ) Negativo : no se encuentra el BAAR / 100 campos observados

 ( + ) < 1 BAAR promedio por campo / 100 campos observados

 ( ++ ) 1 a 10 BAAR promedio por campo / 50 campos observados

 ( +++ ) 10 BAAR promedio por campo / 20 campos observados

 Xpert MTB/Rif®

Diagnóstico de la TB y su resistencia a la rifampicina

• Prueba molecular completamente automatizada.

• Simultáneamente detecta a Mycobacterium tuberculosis y resistencia
a rifampicina.
• Provee resultados en menos de dos horas desde la recepción de la
muestra
• Es importante tener en cuenta que un resultado negativo Xpert MTB /
RIF no excluye la tuberculosis en los niños y una decisión clínica debe
hacerse en todos los casos.

www.paho.org/tuberculosis. © OPS/OMS, 2014

 OPS/OMS: Xpert MTB/Rif® manejo de la TB-MDR en las Américas

Características del paciente Indicación del Xpert MTB/Rif®

Adulto o niño** con sospecha de TB-MDR Prueba diagnóstica de TB y TB-MDR.
Recomendación fuerte.

Adulto o niño** con VIH y sospecha de TB o TB-MDR 1ª prueba diagnóstica de TB y TB-

Recomendación fuerte. MDR.

SR* con: baciloscopia negativa y/o Rx de tórax Prueba diagnóstica adicional de TB

con anomalías sospechosas (sin riesgo de TB- luego De tamizaje con baciloscopia y/o
MDR ni VIH) Radiografía de Tórax.
Recomendación condicional.
Sospecha de TB extrapulmonar Prueba en muestras de LCR
Meningitis: Recomendación Fuerte. Pruebas adicional en ganglios linfáticos
Otros: Recomendación condicional. y otros tejidos.
Pleural: no recomendado.
*SR: Sintomático Respiratorio: persona con tos de mas de 2 semanas.
** Incluye muestras de aspirado gástrico.

www.paho.org/tuberculosis © OPS/OMS, 2014

 Diagnostico: Prueba de la tuberculina

• PPD: Antígenos de micobacterias que provocan una respuesta inmune

(hipersensibilidad de tipo retardado): Produce induración, medida en mm.
– Mide la respuesta inmune,
– PPD positiva indica infección por M. tuberculosis

– Es útil, especialmente cuando no hay historia positiva de contacto de TBC.

• Liberación de interferón gamma (IGRA) no deben sustituir al PPD

• El Test de punción múltiple no es fiable (porque la cantidad de tuberculina

inyectada intradérmicamente no puede ser controlada con precisión).
 Diagnostico: Prueba de la tuberculina

• PPD:
– 5 unidades de tuberculina (UT) PPD-S ò
– 2 Unidades de tuberculina PPD RT23.
– Aparecer entre 48 y 72 horas, una roncha intradérmica plana
de diámetro 8-10 mm.

– Un paciente que no vuelve dentro de las 72 horas,

probablemente tendrá que ser reprogramado para otra TEST.
 PPD: Interpretación

 Induración de diámetro ≥5 mm se considera positivo en:

 Niños seropositivos;
 Niños con desnutrición severa (con evidencia clínica de marasmo o
kwashiorkor).

 Induración de diámetro ≥10 mm se considera positivo en:

 Todos los otros niños (Con o sin vacuna BCG).

Existe falsos negativos y falsos positivos.

 Causes of false-negative and false-positive tuberculin skin tests

Causes of false-negative TST Causes of false-positive TST

Incorrect administration or interpretation of test Incorrect interpretation of test
HIV infection BCG vaccination
Improper storage of tuberculin Infection with non-tuberculous
mycobacteria
Viral infections (e.g. measles, varicella)
Vaccinated with live viral vaccines (within 6 weeks)
Malnutrition
Bacterial infections (e.g. typhoid, leprosy, pertussis)
Immunosuppressive medications ( corticosteroids)
Neonatal patient
Primary immunodeficiencies
Diseases of lymphoid tissue (Hodgkin disease,
lymphoma, leukaemia, sarcoidosis)
Low protein states
Severe TBC
From: Annex 3, Administering, reading and interpreting a tuberculin skin test
PPD
BCG - PRUEBA DE TUBERCULINA

1. Muchas de las personas que recibieron

BCG no reaccionaron al PPD

2. Los que reaccionaron : Los resultados

fueron menores de 10mm

3. La reacción del PPD a la BCG dura

entre 3 a 5 años.
 Diagnostico: Epidemiológico

• Contacto deben ser evaluados y cerrar la exposición a la fuente de contagio

• Una caso fuente con baciloscopia positiva de esputo, tiene mas
probabilidades de infectar a los contactos, depende del N° de Cruces.
• Los niños suelen hacen la enfermedad dentro de 1 año después de la
exposición e infección.
• Niño diagnosticado con TBC, hacer esfuerzos para detectar el caso fuente.
– Lactante, preescolar, tienen su fuente en casa
– Escolar su fuente en casa y comunidad
 CLINICA - TBC

Es a menudo asintomática (Complejo primario) o clínica inespecífica

 Febrícula o fiebre prolongada, cansancio, anorexia y perdida de peso

 Tos y dificultad respiratoria (neumonıa,Tbc miliar)

 Estridor o sibilancias (adenopatías mediastınicas, granuloma

endobronquial)

 Dolor en punta de costado con o sin fiebre (pleuresía)

 Signos y síntomas de afectación del SNC: Meningitis, tuberculoma

 Sospechar, cuando síntomas persisten > de 2 semanas sin mejoría,
después del Tx apropiado para otros Dx.
 CLINICA - TBC

 Adenopatía o adenopatías con mayor o menor expresión

inflamatoria según la fase(adenitis)
 Sinovitis de una articulación grande o más raramente pequeña
(artritis)
 Cifosis progresiva o dolor de espalda con o sin afectación de
nervios periféricos (espondilitis)
 Dolor abdominal o franca peritonitis, cuadros suboclusivos
 Hematuria o piuria estéril (TB renal y de vías urinarias)
 Abscesos o ulceras cutáneas
 CLINICA

• Síndrome por hipersensibilidad a las proteínas del BK.

Sugestivo de etiología tuberculosa, pero puede ser debido a otras causas.

– Eritema nodoso. Se caracteriza por nódulos rojos, calientes y dolorosos

a la palpación, que aparecen en las zonas de extensión de los
miembros, especialmente a nivel de la cresta tibial.

– Queratoconjuntivitis flictenular. Pequeña flictena a nivel del limbo

corneal que se acompaña de conjuntivitis.
 Diagnostico: Rx de Tórax

 L a imagen más común es una opacificación persistente en el pulmón con

un hilio reforzado (inflamación de los ganglios subcarinales)
 Un patrón miliar de opacificación en los niños VIH-negativos es altamente
sugestiva de tuberculosis.
 Adenopatía hiliar pronunciado, con o sin compresión de las V. respiratorias
 Los adolescentes con TBC:
 Es similar a los adultos: (Grandes derrames pleurales e infiltrados
apicales, son las formas más comunes de presentación).
 Pueden desarrollar la enfermedad primaria con lesiones adenopatías
hiliares y colapso.

Falsos ( - ) : TBC curada ó sin RX positiva - Falta de sensibilidad del médico

Falsos ( + ) : Microlitiasis alveolar – Leucemia - hogdkin - Hipertensión pulmonar crónica
Niño:
5 años de edad

Padre
TBC - P

Examen físico:
Adenopatía de cuello
(región cervical)
indurada.

PPD : 25mm

RX :
compromiso ganglionar
hiliar derecho.
 BRONCONEUMONÍA TUBERCULOSA DIAGNOSTICADA POST-MORTEN

Clínica
Niño de 4 años de edad,
Sin antecedentes de tuberculosis,
Muy buen estado genera
Enfer. aguda: 4 días de evolución.
Fiebre elevada, tos, disnea intensa,
Excitación que obliga a su Hospital.
Tratado en las 48 horas previas con
ceftriaxona y roxitromicina
La RX de tórax del ingreso:
bronconeumonía extensa bilateral,
neumomediastino
neumotórax derecho.

PPD negativa (PPD 2 UT).

Leucocitosis y neutrofilia.
Ingreso y falleció en paro respiratorio dos
horas después.

El estudio anatomopatológico
TBC bronconeumonía, caseosa, con
células gigantes
Presencia de rupturas de bullas
periféricas que ocasionaron el
neumotórax y el neumomediastino.
 PRIMOINFECCIÓN TBC RESPIRATORIA

Niño de 2 años
de edad con tos
incoercible.

PPD: positiva.

RX
Compromiso ganglionar hiliar
derecho, con banda opaca hacia
la periferia ( infiltración o
atelectasia) parcial del
segmento anterior del lóbulo
superior derecho
Sin TX
 PRIMOINFECCIÓN TBC RESPIRATORIA
Niño de 2 años
de edad con tos
incoercible.

PPD: positiva.

RX
Involución lesional.
Curación
Con TX
 TBC Extrapulmonar en niños (TBE)

• Constituye hasta la mitad de todos los casos de TBC pediátrica

• Frecuente en niños de edad temprana y con la infección por el VIH.
Los formas mas comunes de TBE en los niños es:
• Linfadenitis, alrededor de dos tercios de los casos
– Mediastino
– Intraabdominal
– Periférica.
• Meningitis
• Pleural
• TBC diseminada
• TBC esquelética
 Linfadenitis TBC infantil

 Esta forma es típicamente superficial.

 Inflamación que puede confundirse con problemas de
naturaleza maligna.
 La biopsia por aspiración con aguja fina (PAAF), es de
elección para el Dx en niños con persistente linfadenitis.
 Diagnóstico: Combinación de: (Alta S y E, en comparación con el cultivo)

 Citología
 Evaluación clínica
 Xpert MTB / RIF.
Linfadenitis TBC infantil
 TUBERCULOSSIS LATENTE EN NIÑOS

•Es una situación en la que el niño presenta prueba de tuberculina

positiva, está asintomático y con radiografía de tórax normal.
•La isoniazida en el tratamiento disminuye el 50-80 % el riesgo de
enfermedad por bacilos sensibles a la isoniazida y esta protección
se prolonga más allá de 20 años.
•A mayor duración del tratamiento, sin sobrepasar los 12 meses,
mayor porcentaje de éxito, es decir protección para no enfermarse
 Duración y eficacia del tratamiento (Isoniacida)
de la Infección Tuberculosa Latente

Duración Eficacia Tiempo de Protección

(meses) (evitar la enfermedad)

12 90%

> de 20 años
9 80%

6 70%

International Union Against Tuberculosis Committee on Prophylaxis. Efficacy of various

durations of isoniazid preventive therapy for tuberculosis: five years of follow-up in the
IUAT trial. Bull WHO. 1982;60:555-64.
Recomendaciones de Dosis y duración del tratamiento (Isoniacida)
de la Infección Tuberculosa Latente

Sociedades científicas y Organizaciones Dosis Duración

sanitarias (meses)

La American Thoracic Society (ATS)

10 mg/kg/día 9 meses.
American Academy of Pediatrics (AAP)
La British Thoracic Society (BTS) ( 5 mg/kg/día, (niveles 6 meses
único trabajo, en la India) terapéuticos)

El consenso español del año 2000 5 mg/Kg/día . 6 meses.

OMS 5 mg/kg/día 6 meses.

An Pediatr (Barc) 2006;64(1):59-65

Infección Tuberculosa latente – Resistente a la Isoniacida

• En situaciones de caso inicial con resistencia confirmada a la

isoniazida, se utiliza rifampicina: 10-20 mg/kg/día.

• La duración para la mayoría de los autores hasta ahora era

de 9 meses
• Se ha demostrado que 6 meses de rifampicina son eficaces.
 TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO
ASPECTOS A CONSIDERAR CARACTERISTICAS DEL BACILO

 Aerobiosis estricta
Multiplicación fácil en las cavidades
Multiplicación con dificultad en nódulos

 Tasa de crecimiento lento

En condición optima se multiplica c / 20 horas
Importante para el ritmo de dar los fármacos

 Mutantes resistentes a medicamentos

Aún sin haber recibido tratamiento
Necesidad de combinar varias drogas
 TUBERCULOSIS - TRATAMIENTO
TIPOS DE POBLACION BACILAR

 Población intracelular
En los macrófagos. PH ácido
Pequeña cantidad 100.000 BK

 Población dentro del caseum sólido

PH neutro
De multiplicación lenta 100.000 BK

 Población con habitat en lesiones destructivas

En cavernas. PH alcalino
De multiplicación rápida. 100.000.000 BK
 TUBERCULOSIS
FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO

FACTORES BACTERIOLOGICOS
 Factor numérico
Número de bacilos según lesión.
Mayor población, mayor riesgo de resistencia
En el niño poca población bacilar

 Factor metabólico
Fármacos actúan sobre BK viables
Fármacos no actúan sobre BK en latencia
Fármacos no actúan en BK con metabolismo bajo
Fármacos no actúan en BK inhibidos por PH bajo
BK resistentes no mueren
 TUBERCULOSIS
FACTORES QUE DETERMINAN EL EFECTO TERAPEUTICO

FACTORES DEL MEDIO

 Factor Anatómico
– No todas las drogas penetran en todos los tejidos
– INH, RFM y PZA atraviesan fácil membrana celular
– Estreptomicina no penetra célula. Eficaz en caverna

 Factor Bioquímico
PH y PO2 influyen sobre el efecto de la droga

FACTORES FARMACOLÓGICOS

Dosificación inadecuada. INH en dos dósis

Combinación de drogas. Evitar drogoresistencia
 TUBERCULOSIS
ACTIVIDAD DE LOS FARMACOS ANTITUBERCULOSOS

ANTIBIOTICOS ACTIVIDAD
---------------------------------------------------------------------------------------------------

Multiplicación Activa Multiplicación lenta

--------------------------------------------------------------------------------------------------

PH Alcalino PH Acido PH Neutro

------------------------------------------------------------------------------------------------

RFM ++ + +
INH ++ + 0
ETB +/ - +/ - 0
STM +++ 0 0
PZA 0 ++ 0
-----------------------------------------------------------------------------------------------

+, ++, +++ : Bactericida en actividad creciente

+/ - : Actividad Bacteriostática 0 : No tiene actividad
 TUBERCULOSIS
ESQUEMA DE TRATAMIENTO - AMERICANO

 COMPLEJO PRIMARIO NO EVOLUTIVO : 9 Meses

Componente Parenquimal o Adenopatía

I FASE : Dos Meses - Dos Drogas - Diario

INH : 10 - 20 mg / kg / día RFM : 10 - 20 mg / kg / día

II FASE : 7 Meses - 2 Drogas - 2 v / Semana

INH y RFM

 COMPLEJO PRIMARIO EVOLUTIVO

Bronconeumonía, atelectasia, Etc.

Esquema Anterior más STM o ETB
 Corticoides en el tratamiento de la tuberculosis
pulmonar

• Alteraciones de la ventilación a nivel bronquial. Atelectasia o enfisema por

compresión de la adenopatía.

• Derrame pleural que se acompaña de dificultad respiratoria.

• Formas miliares con insuficiencia respiratoria.

• Cualquier forma pulmonar con afectación del estado general.

• Dosificación: 1mg/kg/día de prednisona o su equivalente durante 2-3

semanas; disminuir posteriormente de forma progresiva en 3-4 semanas.
 TUBERCULOSIS INFANTIL - PREVENCION
1. PROTECCION CONTRA LA EXPOSICION

 Casos índices, Búsqueda de casos

 Personal de educación. Colegios
 Maestros de música y de arte
 Trabajador del hogar, peluqueros
 RN de madre BK ( + ). Separación o INH
 RN de madre BK ( - ). Regazo. INH
 Madre TBC tratada < de 5 años Posibilidad de recidivar
GRACIAS