Cursuri Marile Sindroame Pulmonare

Les grands syndromes
pneumologiques
L2 - UE Respiratoire - ECTS Séméiologie - Pr Vincent Jounieaux

Syndrome de condensation
pulmonaire

Définitions
Condensation du parenchyme pulmonaire :
par comblement pathologique des alvéoles :
= condensation alvéolaire non rétractile (le territoire garde son
volume initial).
Étiologie la plus fréquente : infectieuse (bactérienne ou virale),
parfois cardiaque (OAP) ou tumorale.
par obstruction bronchique (résorption de l’air alvéolaire) :
= condensation alvéolaire rétractile (s’accompagnent d’une
diminution de volume du territoire pulmonaire atteint).
Étiologies la plus fréquente : obstruction bronchique tumorale
(intrinsèque ou extrinsèque), parfois par inhalation d’un corps
étranger

Définitions (suite)
Les condensations parenchymateuses peuvent être :
systématisées (occupant la totalité d’un lobe en respectant ses
limites, sans le dépasser - ou d’un poumon),
non systématisées (ne respectent pas les limites des lobes).
L’examen clinique :
permet le diagnostic de condensation pulmonaire
mais ne peut affirmer ni la systématisation, ni la rétraction.
Seule la radiographie thoracique permet de faire le diagnostic
d’opacité pulmonaire systématisée rétractile ou non

Condensation alvéolaire du lobe moyen
Non rétractile Rétractile

Exemple type de condensation
alvéolaire systématisée non
rétractile
Pneumopathie aiguë
communautaire à pneumocoques

pneumopathie aiguë communautaire
Signes généraux : sepsis (SRIS + atteinte viscérale = poumon)
Signes fonctionnels :
douleur à type de point de coté (du coté de la pneumopathie)
dyspnée à type de polypnée superficielle
toux d’abord sèche puis crachats rouillés
Signes physiques :
Inspection : herpès labial
Palpation : augmentation de la transmission des vibrations vocales (dans la
zone de condensation pulmonaire)
Percussion : matité (dans la zone de condensation pulmonaire)
Auscultation :
crépitants de tonalité haute survenant en fin d’inspiration
profonde, en foyer autour du souffle tubaire (quand il
existe)

Signes radiologiques

Signes radiologiques (2)
SYNDROME DE
CONDENSATION ALVEOLAIRE
SYSTEMATISE
NON RETRACTILE
AVEC BRONCHOGRAMME
AERIQUE

Condensations pulmonaires non
systématisées
Atteinte multi-lobaire
Etiologies :
Pneumopathies extensives (SDRA)
OAP
Signes généraux :
Signes de gravité +++
Signes fonctionnels sont plus bruyants :
Dyspnée de repos +++
Signes physiques identiques à ceux des autres
condensations pulmonaires non rétractiles :
mais plus diffus
les crépitants dominent le tableau clinique
+++
Radiographie : opacités pulmonaires denses,
diffuses et mal limitées.
Condensations pulmonaires
systématisées rétractiles

Condensations systématisées rétractiles
(ou atélectasies)
Atélectasie → obstruction d’une bronche de gros calibre.
Le parenchyme sous-jacent qui n’est plus aéré est le siège
d’une rétraction.
Réduction du volume du parenchyme pulmonaire dans le
territoire atteint :
Atélectasie lobaire (si obstruction bronchique lobaire),
Atélectasie pulmonaire (si obstruction d’un tronc
souche).

Condensations systématisées rétractiles
(ou atélectasies)
Signes généraux et les signes fonctionnels : variables
selon l’étiologie.
Signes physiques :
Inspection : rétraction de la cage thoracique, avec immobilité
en cas d’atélectasie de tout un poumon
Palpation : augmentation des vibrations vocales
(généralement nette)
Percussion : matité franche
Auscultation :
diminution du murmure vésiculaire
pas de crépitants
Transmission du bruit trachéo-bronchique
Signes radiologiques
La radiographie confirme le diagnostic : réduction
de volume du territoire atteint
Atélectasie lobaire moyenne

= obstruction de la bronche
lobaire moyenne
SYNDROME DE
CONDENSATION ALVEOLAIRE
SYSTEMATISE
RETRACTILE
SANS BRONCHOGRAMME
AERIQUE

Atélectasie lobaire Atélectasie lobaire
supérieure droite moyenne

Atélectasie du
Atélectasie d’un poumon : poumon droit
Aspect radiologique de
« poumon blanc »
Avec signes de rétraction :
attraction du coté de
l’atélectasie :
clarté trachéale
médiastin (ombre
cardiaque)
coupole
diaphragmatique
homolatérale et des = obstruction du
organes sous-jacents tronc souche droit
Atélectasie du
poumon droit

Syndrome d’épanchement
pleural liquidien

Examen clinique
Définition : présence de liquide dans la cavité pleurale (entre les 2 feuillets de la
plèvre)
Signes généraux : dépendent de l’étiologie.
AEG, fièvre vespérale et sueurs nocturnes : pleurésie tuberculeuse
AEG non fébrile dans un contexte de cancer : pleurésie métastatique
Toux sèche, quinteuse, souvent déclenchée par les changements de position
Douleur à type pleurale (signe le plus fréquent) : point de coté basithoracique
survenant à l’inspiration profonde ou à la toux,
augmentant aux changements de position,
irradiant dans l’épaule
Dyspnée dont l’intensité est fonction de :
Abondance de l’épanchement (→ polypnée superficielle)
Présence d’une pathologie pulmonaire sous-jacente
Position du malade (↑ si couché du coté sain).

Examen clinique (suite)
Signes physiques :
Inspection : immobilité de l’hémithorax uniquement en cas
d’épanchement pleural massif
Palpation : abolition des vibrations vocales
Percussion : matité franche en regard de l’épanchement liquidien. La
percussion permet d’apprécier l’importance de l’épanchement
Auscultation :
abolition du murmure vésiculaire
(éventuellement un frottement pleural)
souffle pleurétique, à la partie supérieure de l’épanchement liquidien
Trépied pathognomonique :
Matité franche
Abolition des VV
Abolition du MV

Radiographie thoracique
Indispensable
En mobilisant le malade avec
prudence si la pleurésie est abondante.
Confirme le diagnostic clinique
Cliché de face, en position assise
ou debout,
Cliché de profil est utile pour
préciser la topographie.
Épanchement de très faible
abondance : diagnostic par
échographie pleurale ou scanner
thoracique)

Épanchement pleural
liquidien
opacité dense, homogène
déclive (base), qui efface la

coupole diaphragmatique et
les structures osseuse
et se prolonge en direction
de l'apex en s'amincissant
(ligne bordante pleurale)
avec limite supérieure floue,

concave vers le haut.

Autres imageries
Echographie pleurale : TDM thoracique :

Visualisation du parenchyme Coupe médiastinale permettant
hépatique, de la coupole et de de diagnostiquer un
l’épanchement liquidien épanchement cloisonné
(zone en noir) avec une postérieur évocateur d’une
languette de parenchyme pleurésie enkystée
pulmonaire
Évaluation de la tolérance
La tolérance est appréciée sur les signes cliniques
pas sur la radiographie.
Signes de gravité respiratoire : Signes de gravité hémodynamique :
Difficultés parler/tousser PAS < 90 mmHg
FR > 30 /min FC > 120 /min
Tirage intercostal, sus-sternal, Marbrures cutanées
battement des ailes du nez Malaise, lipothymies
Respiration abd paradoxale
Immobilité hémithorax
Cyanose
SpO2 < 90%
Troubles conscience

Épanchement liquidien mal toléré
pleurésie de grande abondance

Pleurésie sur poumons pathologiques
→ ponction pleurale en urgence.

Epanchement pleural massif
Aspect radiologique de
« poumon blanc »
Avec signes de compression :
refoulement du coté opposé
à l’épanchement de :
clarté trachéale
médiastin (ombre
cardiaque)
coupole diaphragmatique
homolatérale et des
organes sous-jacents
Épanchement pleural massif
= ponction en urgence
diagnostic différentiel
= atélectasie
= fibroscopie en urgence

Ponction pleurale ou thoracentèse
Pratiquée dans un but diagnostique et/ou
thérapeutique.
L’aspect du liquide oriente vers différentes
étiologies :
Liquide clair, jaune
Transsudat
Exsudat
Liquide vert, nauséabond, trouble :
pleurésie purulente (ou empyème ou
pyothorax)
Liquide sanglant :
hémothorax
Liquide lactescent (lymphe)
chylothorax

Différence exsudat et transsudat
Exsudat : pleurésie
consécutive à
l’inflammation de la séreuse
par un processus infectieux,
tumoral ou inflammatoire. Le
liquide est jaune-orangé,
épaix, parfois hématique.
Transsudat : pleurésie
mécanique due à Ponction :
l’augmentation de la pression Après vérification bilan coagulation
hydrostatique ou à la + prétransfusionnel
diminution de la pression avec mesures d’aseptie rigoureuse
oncotique. Le liquide est En pleine matité
jaune citrin clair, fluide. Au bord supérieur de la côte
inférieure

Transsudat Exsudat
Nombre de cellules < 500/mm3 >1000/mm3
Protides <30 g/L >30 g/L
Protides plèvre/sang < 0,5 > 0,5
LDH plèvre/sang < 0,6 > 0,6
Etiologies : Etiologies :
IVG Pleurésie tuberculeuse
Cirrhose Pleurésies métastatiques :
Cancer bronchique
Hypoprotidémies
Cancer du sein
Lymphome

Les points forts
Les 4 règles d’or :
tout épanchement pleural fébrile doit être ponctionné
en urgence,
il ne faut pas ponctionner ce qui n’est pas un
épanchement.
Il est rarement utile de ponctionner un épanchement
pleural bilatéral (transsudat d’origine cardiaque le plus
souvent)
l’essentiel devant une pleurésie à liquide clair est de
différencier exsudat et transsudat.
Syndrome d’épanchement
pleural gazeux (pneumothorax)

Examen clinique
Définition : présence d’air dans la cavité pleurale (entre les deux feuillets de la
plèvre).
* Pneumothorax spontané : forme la plus fréquente (plus de 80 % des cas),
concerne les sujets masculins longilignes, tabagiques, entre 20 et 30 ans.
* Pneumothorax secondaire, traumatique ou compliquant BPCO (recherche d’une
carence en alpha 1 antitrypsine en cas d’antécédents familiaux)
Signes généraux : le plus souvent absents.

Douleur thoracique, d’apparition brutale, horaire, du coté du pneumothorax
Douleur de type pleurale : point de côté augmentée par la toux et l’inspiration
profonde.
Toux sèche, quinteuse, favorisée par les changements de position et l’inspiration
profonde.
Dyspnée modérée (sauf si complication : pneumothorax compressif ou
pneumothorax survenant sur pathologie respiratoire sous-jacente)
Examen clinique (suite)
Signes physiques :
Inspection :
le plus souvent : normale
hémithorax immobile, distendu, espaces intercostaux élargis en cas de
pneumothorax compressif:
Palpation : abolition des vibrations vocales,
Percussion : tympanisme de tout l’hémithorax,
Auscultation :
Diminution ou abolition du MV (silence auscultatoire),
Souffle amphorique (rare)
Trépied pathognomonique :
Abolition du MV
Tympanisme
Abolition des VV

Hyperclarté entre la paroi

thoracique et le parenchyme
pulmonaire
délimitée par une ligne

pleurale viscérale
prédominant au sommet
toujours rechercher :
brides
présence d’un niveau hydro-aérique
PNO compressif
PNO controlatéral
anomalie du parenchyme pulmonaire
Formes cliniques

Intérêt du scanner dans les
pneumothorax compliqués
Pneumothorax +
• brides
• présence d’un niveau hydro-aérique
• anomalie du parenchyme pulmonaire
• emphysème sous-cutané
Pneumothorax partiel
Hyperclarté limitée à
l’apex
(absence de structure vasculaire visible)
= décollement apical de
la plèvre viscérale
Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels

Pneumothorax partiel

Évaluation de la tolérance
La tolérance est appréciée sur les signes cliniques,
pas sur la radiographie.
Signes de gravité respiratoire : Signes de gravité hémodynamique :
Difficultés parler/tousser PAS < 90 mmHg
FR > 30 /min FC > 120 /min
Tirage intercostal, sus-sternal, Marbrures cutanées
battement des ailes du nez Malaise, lipothymies
Immobilité hémithorax
Respiration abd paradoxale
Cyanose
SpO2 < 90%
Troubles conscience

Pneumothorax mal toléré
= Pneumothorax compressif (fistule

bronchopleurale à soupape)
→ Décompression à l’aiguille en urgence
→ puis drainage thoracique

Pneumothorax compressif
Hyperclarté de tout un
hémithorax (noir)
Refoulement médiastinal
controlatéral
Élargissement des
espaces intercostaux
Aplatissement de coupole
diaphragmatique
→ du à une fistule « à
soupape »
Syndromes médiastinaux

Rappels anatomiques
Limites du médiastin :
en haut le défilé cervico-thoracique (INEXTENSIBLE),
en bas le diaphragme,
en avant le sternum et la paroi thoracique,
en arrière les vertèbres,
latéralement les plèvres médiastinales droite et gauche.
On distingue :
médiastin antérieur, moyen et postérieur dans le sens antéro-
postérieur
et, de haut en bas, le médiastin supérieur, moyen et inférieur

D’avant en arrière :
1. Médiastin antérieur
(en avant de la trachée
et du bord postérieur
du coeur)
2. Médiastin moyen
(contient l’arbre
trachéobronchique)
3. Médiastin postérieur
(1cm en arrière des
corps vertébraux)

De haut en bas :
Médiastin supérieur
(au dessus de la crosse
aortique)
Médiastin moyen (de la
crosse aortique à la
bifurcation trachéale)
Médiastin inférieur (de
la carène au diaphragme)

Richesse tissulaire du médiastin qui est occupé
par de nombreux organes (œsophage, cœur,
arbre trachéobronchique…), vaisseaux, relais
ganglionnaires, nerfs et reliquats
embryonnaires…
La compression ou l’irritation de l’un ou
plusieurs organes médiastinaux réalise une
association de signes cliniques dépendante de la
topographie, appelée « syndrome médiastinal ».
Manifestations nerveuses
Atteinte du nerf phrénique :
Irritation → hoquet,
Compression → paralysie phrénique (dyspnée , ascension d’un hémi-diaphragme,
asymétrie des mouvements thoraciques avec mouvement paradoxal de
l’hémidiaphragme paralysé remonte à l’inspiration profonde)
Atteinte du nerf récurrent gauche :
Atteinte au niveau de son trajet sous la crosse de l’aorte → paralysie de la corde vocale
gauche avec dysphonie (voix bitonale)
Le nerf récurrent droit croise à la limite supérieure du thorax sous l’artère sous-clavière
droite et n’est donc pas atteint au cours des syndromes médiastinaux.
Atteinte du plexus brachial :
Racines C8-D1 situées à la limite supérieure du thorax.
Leur irritation → Névralgie cervicobrachiale : douleur descendant sur le bord interne du
bras et le 5ème doigt, associée à des troubles sensitifs dans le même territoire (cancer du
sommet, syndrome de Pancoast-Tobias).
Atteinte des nerfs pneumogastriques → palpitations, crise de Bouveret, flutter.

Manifestations vasculaires
Le syndrome de la veine cave supérieure :
Erythrocyanose des mains et du visage (nez, lèvres, pommettes,
oreilles, ongles, doigts) ↑ par la toux et l’effort (ralentissement circulatoire et
distension des réseaux veineux).
œdème en pélerine : œdème de la face de la base du cou et de la partie
antéro-supérieure du thorax et des bras, respectant le dos, effaçant le relief
claviculaire, rénitent ne prenant pas le godet. Plus marqué le matin et en
position couchée
turgescence veineuse (veines jugulaires, veines sublinguales, veines des
fosses nasales, veines rétiniennes → parfois épistaxis et hémoptysies.
Ces éléments du trépied veineux s’intensifient en position couchée ou par inclinaison
du tronc en avant
circulation collatérale préthoracique : télangiectasies violacées des
faces antérieures et latérales du thorax.
somnolence et des céphalées de fin de nuit
Syndrome cave supérieur

Manifestations digestives
Dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou

permanente, débutant généralement par les grosses
bouchées puis s’étendant à tous les solides et aux
liquides
Traduit une compression de l’œsophage.
Des douleurs peuvent être associées.

Manifestations respiratoires
Dyspnée intermittente, positionnelle ou
permanente avec tirage et sifflements (wheezing),
toux d’allure variable souvent quinteuse, ou
hémoptysies peuvent être associées. Ces troubles
témoignent d’une atteinte, directe ou indirecte, des
voies aériennes intra-médiastinales.

Dyspnée intermittente, positionnelle (ici
en décubitus latéral gauche)

Selon l’association de ces différents

signes, on peut déterminer la localisation
précise de la lésion…

Syndrome médiastinal antérieur
syndrome cave supérieur

douleur rétrosternale pseudo-
angineuse

Syndrome médiastinal moyen
manifestations respiratoires
(dyspnée, wheezing, toux sèche
irritative)
paralysie récurentielle gauche
= Syndrome broncho-récurrentiel
de Dieulafoy

Nerf récurrent gauche
incriminé dans le
syndrome médiastinal
moyen de par son trajet
anatomique

Syndrome médiastinal postérieur
dysphagie,
névralgies intercostales

Le cliché de face permet d’affirmer le siège médiastinal d’une opacité
Le cliché de profil est utile pour situer l’opacité
Caractéristiques d’une opacité médiastinale :
homogène, à limites nettes (soulève en pente douce la plèvre
médiastinale)
fait saillie dans le parenchyme pulmonaire :
habituellement de forme arrondie.
limite interne non visible : se perd dans l’opacité médiastinale
normale.
Toujours étudier :
les clartés de la trachée (refoulée par un goître par exemple)
la bifurcation trachéale (élargie par des ADP sous-carénaires) ;
l’hyperdensité de l’œsophage opacifié par la baryte (refoulé par un
tumeur à son contact)
Scanner / IRM thoraciques
La tomodensitométrie avec injection de produit de
contraste et l’IRM (imagerie par résonance
magnétique) sont des éléments majeurs du
diagnostic des syndromes médiastinaux +++
Carcinome thymique

Tumeurs médiastinales
Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est

très orienté par la topographie de l’anomalie

Principales tumeurs médiastinales
Médiastin supérieur : 8
tumeurs/10 sont d'origine
THYROÏDIENNE.
Médiastin postérieur : 9
NERVEUSE.
Médiastin antérieur : 8,5
THYMIQUE.

Adénopathies médiastinales
2R 2L
Causes les plus fréquentes :

métastases ganglionnaires d’un 4R 4L
cancer bronchique primitif,

métastases ganglionnaires d’autres
cancers, 7
11L
lymphomes hodgkiniens ou non, 11R
sarcoïdose,
tuberculose
pneumoconioses.
Les localisations ganglionnaires de ces
trois dernières maladies peuvent se
calcifier.
1. Hilaires (ou pédiculaires), 2.Latérotrachéales,
3.De la fenêtre aorto-pulmonaire,
4.Inter trachéo-bronchiques, sous carénaires

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Non rétractile Rétractile

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Atélectasie lobaire moyenne

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opacité dense, homogène

déclive (base), qui efface la

avec limite supérieure floue,

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Echographie pleurale : TDM thoracique :

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pleurésie de grande abondance

→ ponction pleurale en urgence.

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Signes généraux : le plus souvent absents.

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Hyperclarté entre la paroi

délimitée par une ligne

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Intérêt du scanner pour les pneumothorax partiels

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= Pneumothorax compressif (fistule

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Dysphagie (difficulté à avaler), intermittente ou

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Selon l’association de ces différents

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syndrome cave supérieur

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Le diagnostic étiologique des tumeurs médiastinales est