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Pflegewissen Diabetes

Katja Hodeck
Anke Bahrmann
(Hrsg.)

Pflegewissen
Diabetes
Praxistipps für die Betreuung älterer Diabetes-Patienten
Mit 131 Abbildungen

2123
Herausgeber
Katja Hodeck Dr. Anke Bahrmann
Institut für Innovatives Gesundheitsmanagement Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Berlin Erlangen

ISBN 978-3-642-38408-0 ISBN 978-3-642-38409-7 (eBook)


DOI 10.1007/978-3-642-38409-7

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Planung: Susanne Moritz, Berlin


Projektmanagement: Ulrike Niesel, Heidelberg
Lektorat: Heidrun Schoeler, Bad Nauheim
Projektkoordination: Cécile Schütze-Gaukel, Heidelberg
Umschlaggestaltung: deblik Berlin
Fotonachweis Umschlag: © Joana Kruse
Herstellung: Crest Premedia Solutions (P) Ltd., Pune, India

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V

Geleitwort T. Dunning

Over 22 % of the world’s population will be over age 60 by 2035. A significant percentage of
these older people will have diabetes. The estimated prevalence of diabetes in older people
aged 60 to 79 is 18.6 % but the prevalence and life expectancy varies among countries (Inter-
national Diabetes federation (IDF)).

Managing diabetes in older people is very complex and challenging due to the increased
rates of functional decline, cognitive change, diabetes complications and geriatric syndro-
mes, which make self-care and decision-making difficult and compromises independence
and quality of life. The risk of polypharmacy, inappropriate prescribing and medicine-rela-
ted adverse events is high and often results in hospital admissions and placement in an aged
care home.

Bahmann and Hodeck’s book, Diabetes for Nurses, focuses on managing older people with
diabetes in Germany. The management recommendations are based on the Diabetes Ma-
nagement in Old Age Guidelines in Germany, which encompass the Go-Go, Slow- Go and
No-Go framework. Go-Go, Slow- Go and No-Go framework reflects the need to consider
functional status and life expectancy when deciding on care plans for older people with di-
abetes.

The book addresses these key issues, commencing with the essential elements of a compre-
hensive assessment including functional and cognitive status and acknowledges the fact that
many symptoms are atypical in older people and are often not recognized or are attributed
to old age or other non-specific causes. The authors emphasize the need to consider ger-
iatric syndromes as well as diabetes-related complications and highlight key management
issues such as falls, pain and medicine-related adverse events.

Medicine management is a significant issue in older people. They are at high risk of medi-
cine-related adverse events due to declining renal and liver function, which affect medicine
pharmacokinetics and pharmacodynamics, especially of renally excreted medicines. In ad-
dition, geriatric syndromes, polypharmacy, inappropriate prescribing, not stopping medi-
cines and inadequate medicine reviews contribute to the high medicine-related risks con-
fronting older people with diabetes; many of whom are prescribed high risk medicines such
as insulin, warfarin and digoxin. Medicine-related adverse events are a common reason for
hospital admissions or the need for supported care.

Other, important chapters discuss managing infections, tube feeding and palliative care si-
tuations. In addition, a question and answer chapter aims to promote staff development and
provides important guidance about ‘good’ care based on the premise that good care depends
on knowledgeable and competent staff who regularly evaluate the care they provide as well
as their overall service policies, procedures and guidelines to ensure they incorporate new
technology and new research findings.

Although the title of the book infers it was written for nurses, the information is compre-
hensive and applicable to other health professional disciplines and for community and ter-
tiary care settings.
VI Geleitwort T. Dunning

I am pleased to write the foreword/review of this book and commend the authors on the
contribution the book will make to the existing literature about caring for older people with
diabetes, not only within Germany, but in other countries.

Professor Trisha Dunning

Chair in Nursing and Director Centre for Nursing and Allied Health Research Deakin Uni-
versity and Barwon Health, Geelong, Australia, im Januar 2014
VII

Geleitwort C. Sieber

Ältere Menschen leiden meist unter mehreren chronischen Krankheiten. Innerhalb dieser
Multimorbidität ist neben der arteriellen Hypertonie der Diabetes mellitus (häufig »Alters-
diabetes« genannt) speziell häufig. Da ein länger bestehender Diabetes über Spätkomplika-
tionen wie Durchblutungsstörungen in diversen Organsystemen (Herz, Hirn, Beine, Nieren,
Augen) auch direkt mit der Funktionalität betagter Menschen interferiert, ist das Verständ-
nis zu Fragen des Diabetes in der Dyade zwischen Patient und Pflegenden von ausgespro-
chener Wichtigkeit.

Ziel des hier vorliegenden Buches ist es, eine Praxisanleitung für Pflegende zum Thema
Diabetes beim älteren Menschen zu geben. Damit soll das Fachwissen über diese Krankheit
bei Pflegenden gestärkt und damit auch die Grundlage zu einem Pflegequalitätsmanage-
ment gelegt werden. Die Autorinnen haben hierzu selbst relevante Teile beigetragen, aber
auch ausgewiesene Kolleginnen und Kollegen hinzugezogen, die im Bereiche Diabetes und
Alter über spezifisches Wissen verfügen.

Im Buch werden, aufbauend auf der Definition des geriatrischen Patienten, zuerst typische
Begleit- und Folgeerkrankungen des Diabetes beschrieben und Therapieoptionen hierzu
dargelegt. Speziell hervorgehoben werden dabei auch Themen wie Kognition, Depression,
aber auch Palliativ- und Intensivmedizin bei älteren Menschen mit Diabetes. Als Schu-
lungshilfe geplant, fehlen auch Hinweise zum Thema Diabetes und Migration nicht.

Pflegerelevante Aspekte im Zusammenhang mit dem Diabetes sind von großer Bedeutung.
Spezifika von der Mundhygiene bis hin zur Kleidung und Ernährung werden ebenso be-
rücksichtigt wie auch Schnittstellen zu pflegenden Angehörigen und der Einsatz neuer
Technologien wie »Telemonitoring«. Gerade für Pflegeteams, die sich neu etablieren, sind
die Beschreibungen zur Dokumentation im weitesten Sinne wie auch die praktischen Hin-
weise zum Aufbau eines Diabetes-Versorgungsnetzes und auch Links zu relevanten Struktu-
ren wie Fachgesellschaften und ihren Leitlinien von großer Hilfe.

Insgesamt handelt es sich um ein innovatives Werk über eine in der Betreuung älterer Men-
schen sehr wichtige Krankheit, das eine Lücke umfassend und kompetent schließt. Den Au-
torinnen sei für ihr Engagement hierzu gedankt und dem Buch eine weite Verbreitung ge-
wünscht.

Prof. Dr. med. Cornel Sieber


Regensburg, im Januar 2014
IX

Vorwort

Das vorliegende Lehrbuch ist durch das persönliche Engagement von Expertinnen und
Experten aus den verschiedensten Berufsgruppen entstanden. Es symbolisiert damit nicht
nur die notwendige Zusammenarbeit in der Versorgung älterer Diabetes-Patienten über die
Grenzen der Professionen und Hierarchien hinweg, sondern zeigt auch den Willen der Be-
teiligten, stellvertretend für ihre Berufsgruppen aktiv die Versorgungssituation von älteren
Menschen mit Diabetes gemeinsam zu verbessern.

Als Herausgeber möchten wir allen Autorinnen und Autoren dafür danken, dass sie das
vorliegende Buchprojekt so bereitwillig unterstützt und ihre Erfahrung und Expertise ein-
gebracht haben, um es allen Kollegen und Kolleginnen in der Pflege von Diabetes-Patienten
zur Verfügung zu stellen.

Wir hoffen, dass dieses Buch wesentliche Fragen aus der Praxis beantworten kann und zu
einem hilfreichen Begleiter in der täglichen Arbeit ebenso wie in der Aus-, Fort- und Wei-
terbildung wird.

Um die Praxisnähe zu gewährleisten, starten die Buchkapitel jeweils mit einem individuel-
len Fallbeispiel, das Leitfragen aufwirft, die im Kapitel dann beantwortet werden.

Wir bitten zu beachten, dass die Therapie und Pflege des einzelnen Diabetes-Patienten
immer mit individuellem Blick zu bewerten, zu planen und durchzuführen ist, sodass die
vorgestellten Empfehlungen als Orientierung zu verstehen sind und kein Standardhandeln
rechtfertigen.

Wir freuen uns über Rückmeldungen und konstruktive Anregungen von Ihnen, liebe Leser!

Katja Hodeck und Anke Bahrmann


Berlin und Nürnberg, im Januar 2014
XI

Inhaltsverzeichnis

Einführung ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   1
1 
A. Bahrmann, K. Hodeck
Diabetes in der Pflege��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
1.1   2
Versorgungsbedarf��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
1.2   3
Internationale Situation����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������
1.3    4
Literatur�����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   4

Diabetologie für die Pflege ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������   7


2 
A. Bahrmann, K. Hodeck, A. Zeyfang, T. Neumann, P. Bahrmann, H. Rittger, ­
S. Achenbach, S. Wunderlich, M. Blum, R. Schiel, G. Stein, A. Risse, J. Dissemond,
A. Ratzmann, J. Fanghänel
2.1 Diabetes mellitus im höheren Alter������������������������������������������������������������������������������������������������������   8
2.2 Der geriatrische Patient ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   10
2.3 Typische Symptome eines Diabetes ����������������������������������������������������������������������������������������������������   18
2.4 Geriatrische Syndrome������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   21
2.5 Begleit- und Folgeerkrankungen����������������������������������������������������������������������������������������������������������   29
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   97

Therapie bei älteren Diabetes-Patienten������������������������������������������������������������������������������� 105


3 
A. Bahrmann, J. Wernecke, A. Zeyfang, R. Schiel, J. Roth, C. Müller, U. Thiem
Individuelle Therapieziele����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 106
3.1 
Therapiemöglichkeiten���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 108
3.2 
Herausforderungen der Therapie��������������������������������������������������������������������������������������������������������� 136
3.3 
Strukturierte Behandlung und Schulung der Patienten������������������������������������������������������������� 145
3.4 
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 149

Pflege des älteren Diabetes-Patienten������������������������������������������������������������������������������������� 153


4 
K. Hodeck, S. Heitel, S. Trept, M. Uhlig, S. Carstensen, G. Schulze, L. Reuber-Menze,
A. Vosseler, B. Assenheimer, A. Bahrmann, A. Ratzmann, J. Fanghänel, J. Pannek,
S. Hartmann-Eisele, A. Woltmann, B. Övermöhle, M. Althaus
Förderung des pflegebedürftigen Diabetes-Patienten��������������������������������������������������������������� 154
4.1 
Diabetes-Behandlungspflege ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 172
4.2 
Besondere Pflegeaspekte bei Diabetes��������������������������������������������������������������������������������������������� 215
4.3 
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 257

Spezielle Situationen��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 261
5 
D. Zahn, T. Kubiak, H.-J. Heppner, A. Bahrmann, H. Penner, P. Bahrmann,
M. Pfisterer, V. Yanik
Diabetes-Pflege bei kognitiven Störungen ������������������������������������������������������������������������������������� 263
5.1 
Diabetes-Pflege bei Depression ����������������������������������������������������������������������������������������������������������� 269
5.2 
Diabetes-Pflege bei Infektionen (akut und MRSA) ����������������������������������������������������������������������� 275
5.3 
Diabetes-Pflege bei Sondenkost wegen Schluckstörungen����������������������������������������������������� 282
5.4 
Diabetes-Pflege bei intensivmedizinisch betreuten Patienten����������������������������������������������� 285
5.5 
XII Inhaltsverzeichnis

Diabetes-Pflege bei palliativmedizinisch betreuten Patienten����������������������������������������������� 289


5.6 
Diabetes-Patienten mit Migrationshintergrund���������������������������������������������������������������������������� 292
5.7 
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  298

Diabetes-Pflegequalitätsmanagement ����������������������������������������������������������������������������������� 301
6 
K. Hodeck, N. Heider, S. Carstensen, V. Großkopf
Qualität in der Pflege von Diabetes-Patienten������������������������������������������������������������������������������� 302
6.1 
Diabetes-Pflegeprozess ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 310
6.2 
Rechtliche Aspekte der Pflege von Menschen mit Diabetes����������������������������������������������������� 332
6.3 
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  339

Schulung und Personalentwicklung für die Diabetes-Pflege����������������������������������� 341


7 
K. Hodeck, L. Hecht, A. Bahrmann
Strukturierte Diabetes-Fortbildungen für Pflegekräfte ������������������������������������������������������������� 342
7.1 
Interne Diabetes-Schulungen ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 345
7.2 
Selbststudium: Diabetes-Fachliteratur und E-Learning ������������������������������������������������������������� 349
7.3 
Literatur���������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������   351

Aufbau eines Diabetes-Versorgungsnetzwerkes ������������������������������������������������������������� 353


8 
N. Heider, A. Bahrmann, N. Müller, A. Lemke, V. Gerber, M. Krüger, M. van Nüss,
K. Hodeck
Einführung: Pflege als aktiver Partner im Versorgungsnetz����������������������������������������������������� 355
8.1 
Diabetologen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 357
8.2 
Diabetesberater������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 361
8.3 
Podologen ����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 364
8.4 
Wundmanager ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 369
8.5 
Apotheker������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������ 372
8.6 
Orthopädieschuhmacher������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 378
8.7 
Abschließende Bemerkungen zum Aufbau eines Versorgungsnetzes��������������������������������� 382
8.8 
Literatur����������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������  384

Anhang ��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 387

Stichwortverzeichnis��������������������������������������������������������������������������������������������������������������������������� 391
Diabetes im Alter
Die DiabetesStiftung DDS erkannte Mitte der 90er Jahre die
Bedeutung des demografischen Wandels für die Versorgung von
Menschen mit Diabetes und startete das Projekt „Diabetes im Alter“.
Dazu beauftragte Studien belegten die mangelhafte Versorgung
vieler betagter Menschen mit Diabetes – zuhause wie auch
in Alten- und Pflegeheimen.
Die von den Fachgesellschaften DDG und DGG – mit Unterstützung
der DiabetesStiftung DDS – gemeinsam entwickelte, Evidenz-basierte
Leitlinie ‚Diabetes im Alter‘ wurde national implementiert und in ihrer
englischen Adaption auch europaweit stark beachtet.
Die ‚Fortbildung Diabetes in der Altenpflege‘ (FoDiAl) wird bundes-
weit als zweitägiges Programm angeboten. Inzwischen wurden mehr
als 250 Referenten ausgebildet. Über 1.000 Teilnehmer aus der
Altenpflege haben an FoDiAl teilgenommen und sind jetzt befähigt,
pflegebedürftige ältere Menschen mit Diabetes besser zu versorgen.
FoDiAl wurde nach ProfiCert TÜV-zertifiziert.
Die Strukturierte Geriatrische Schulung (SGS) wurde erfolgreich
multizentrisch evaluiert. Mehr als 50 Trainer sind ausgebildet, fast alle
Diabetologen Deutschlands inzwischen instruiert … bereits über 1.000
ältere Menschen im Umgang mit ihrem Diabetes geschult. SGS ist
geeignet, im Rahmen des ‚DMP Diabetes mellitus Typ 2‘ eingesetzt zu
werden – zertifiziert von der Deutschen Diabetes Gesellschaft und
akkreditiert durch das Bundesversicherungsamt (BVA).
Engagieren Sie sich mit der DiabetesStiftung DDS zusammen
für „Diabetes im Alter“ – kommen Sie auf uns zu.

Deutsche Diabetes Stiftung (DDS)


Staffelseestraße 6, D-81477 München
E-Mail: info@diabetesstiftung.de
www.diabetesstiftung.de
XV

Autorenverzeichnis

Prof. Dr. Stephan Achenbach Prof. Dr. Marcus Blum


Facharzt für Innere Medizin / Kardiologie Chefarzt der Augenklinik
Zusatzbezeichnung Internistische Helios Klinikum Erfurt
Intensivmedizin Nordhäusser Str.74
Klinikdirektor der Medizinischen Klinik 2 99089 Erfurt
Friedrich-Alexander- Universität Erlangen marcus.blum@helios-kliniken.de
Ulmenweg 18
91054 Erlangen Sabine Carstensen
stephan.achenbach@uk-erlangen.de MSc Diabetes Care

Mario Althaus Prof. Dr. Joachim Dissemond


Diabetesberater DDG Oberarzt, Facharzt für Dermatologie und
Zusatzqualifikation VDD Enterale Venerologie mit den Zusatzbezeichnungen für
Ernährungstherapie Allergologie und Sportmedizin
marioalthaus@gmx.de Klinik für Dermatologie, Venerologie und
Allergologie - Universitätsklinikum Essen
Bernd Assenheimer Hufelandstr. 55
Examinierter Krankenpfleger, Wundexperte ICW 45122 Essen
Lehrer für Pflegeberufe joachim.dissemond@uk-essen.de
Schule für Pflegeberufe
Universitätsklinikum Tübingen OÄ Dr. Jutta Fanghänel
berndassenheimer@gmx.de Spezialistin für Parodontologie der Deutschen
Gesellschaft für Parodontologie
Dr. Anke Bahrmann Prüfärztin und Studienleiterin für klinische
Fachärztin für Innere Medizin, Studien
Zusatzbezeichnungen Geriatrie und Universitätsmedizin ZZMK
Palliativmedizin Abteilung für Zahnerhaltung, Parodontologie
Diabetologin DDG und Endodontie und Kinderzahnheilkunde
Medizinische Klinik 2 Walther Rathenau Str. 42a
Friedrich-Alexander- Universität Erlangen 17475 Greifswald
Ulmenweg 18
91054 Erlangen Veronika Gerber
anke.bahrmann@gmail.com pflegerische Wundexpertin
Schulung und Beratung im Wundmanagement
Priv.-Doz. Dr. Philipp Bahrmann, MHBA Vorsitzende der Initiative Chronische Wunden
Facharzt für Innere Medizin/ Kardiologie e.V. (ICW)
Zusatzbezeichnungen Intensivmedizin,
Notfallmedizin und Geriatrie Prof. Dr. Volker Großkopf
Institut für Biomedizin des Alterns Rechtsanwalt und Professor für
Friedrich-Alexander-Universität Erlan- Rechtswissenschaften
gen-Nürnberg Katholischen Hochschule Nordrhein-Westfalen
Kobergerstr. 60 Fachbereich Gesundheitswesen
90408 Nürnberg Leiter des gesundheitsrechtlichen
philipp.bahrmann@gmail.com Fortbildungsinstituts PWG-Seminare
XVI Autorenverzeichnis

Herausgeber der Fachzeitschrift »Rechtsdepesche Katja Hodeck


für das Gesundheitswesen« Köln Dipl.-Soziologin, Institutsleitung
grosskopf@rechtsdepesche.de Institut für Innovatives Gesundheitsmanagement
GmbH (IIGM)
Simone Hartmann-Eisele Diabetes-Pflege-Akademie
Exam. Altenpflegerin, Diplom-Pflegepädagogin, Allee der Kosmonauten 33g
Systemische Beraterin, 12681 Berlin
Pflegeexpertin Kontinenzförderung, Mitglied k.hodeck@iigm.de
Expertenarbeitsgruppe DNQP Förderung
Harnkontinenz; Kontinenzberaterin am Manfred Krüger
AGAPLESION BETHANIEN KRANKENHAUS Fachapotheker für Pflegeversorgung
HEIDELBERG Landesbeauftragter für Pharmazeutische
AGAPLESION Bethanien Krankenhaus Heidelberg Betreuung und AMTS der Kammer und
Rohrbacherstraße 149 des Verbandes Nordrhein, Mitglied der
69126 Heidelberg EADV-Kommission DDG/BAK
Leiter der Linner Apotheken
Nicole Heider Rheinbabenstr.170
MScN, Qualitäts- und Projektmanagement 47809 Krefeld
Krankenpflegedienst Bick GmbH m.krueger@linner-apotheke.de
Diabetologische Schwerpunktpflegeversorgung
Finckensteinallee 80 Prof. Dr. Thomas Kubiak
12205 Berlin Dipl.-Psychologe
heider@bick-pflege.de Johannes Gutenberg-Universität Mainz
Psychologisches Institut
Susanne Heitel Gesundheitspsychologie
Examinierte Krankenpflegerin, Binger Str. 14–16
Familiengesundheitspflegerin, 55099 Mainz
Diabetesberaterin; Betreuung von Menschen mit kubiak@uni-mainz.de
Behinderungen
Amrei Lemke
Lars Hecht Podologin
Diabeteswissenschaftler Podologie Praxis
Sana Klinik Oldenburg Stolper Str. 6
Therapie- und Schulungszentrum für 16540 Hohen Neuendorf
Diabetologie info@podologie-lemke.de
Mühlenkamp 5
23758 Oldenburg i. Holstein Christoph Müller
Lars.Hecht@Sana.de Examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger
Caritas Altenzentrum Luisenhaus gGmbH
Prof. Dr. med. Hans Jürgen Heppner Semmelweisstraße 14
Geriatrische Klinik und Tagesklinik 07743 Jena
Lehrstuhl für Geriatrie
Universität Witten/Herdecke Dr. rer. nat. Nicolle Müller
Dr.-Moeller-Straße 15 Dipl.-Trophologien, Diabetesberaterin DDG
58332 Schwelm Universitätsklinikum Jena
hans-juergen.heppner@helios-kliniken.de Klinik für Innere Medizin III
Bachstr. 18
07743 Jena
nicolle.mueller@med.uni-jena.de
XVII
Autorenverzeichnis

Dr. Thomas Neumann Lisa Reuber-Menze


Universitätsklinikum Jena Diabetesberaterin DDG /Krankenschwester
Klinik für Innere Medizin III Klinisches Diabetes Zentrum
Rheumatologie & Osteologie Schwerpunkt Pädiatrie
Erlanger Allee 101 Elisabeth-Krankenhaus
07747 Jena Klara-Kopp-Weg 1
45138 Essen
Bettina Övermöhle E.Reuber-Menze@contilia.de
Diplom Pflegepädagogin (FH), Diabetesberaterin
DDG, Dr. Alexander Risse
NLP Master für personenorientierte Beratung Diabetologe DDG/ÄKWL, Angiologe
b.oevermoehle@t-online.de Chefarzt Diabeteszentrum Klinikum Dortmund
gGmbH
Prof. Dr. med. Jürgen Pannek Münsterstr. 240
Chefarzt Neuro-Urologie 44145 Dortmund
Schweizer Paraplegiker-Zentrum Alexander.risse@klinikumdo.de
Guido A. Zäch Strasse 1
CH-6207 Nottwil Priv.-Doz. Dr. Harald Rittger
Schweiz Medizinische Klinik 2
juergen.pannek@paraplegie.ch Friedrich-Alexander-Universität Erlangen
Ulmenweg 18
Dr. phil. Heike Penner 91054 Erlangen
Logopädin, Master Sc. Neuropsycholinguistik, harald.rittger@uk-erlangen.de
Promotion über Dysarthrophonie bei M. Parkinson
AGAPLESION BETHANIEN KRANKENHAUS Johannes Roth
Rohrbacher Straße 149 Examinierter Gesundheits- und Krankenpfleger
69126 Heidelberg Universitätsklinikum Jena
hpenner@bethanien-heidelberg.de Klinik für Innere Medizin III
Fachbereich Endokrinologie
Priv.-Doz. Dr. med. Mathias Pfisterer Bachstraße 18
Chefarzt Klinik für Geriatrische Medizin und 07740 Jena
Zentrum für Palliativmedizin
AGAPLESION ELISABETHENSTIFT gGmbH Prof. Dr. med. habil. Ralf Schiel
Evangelisches Krankenhaus Facharzt für Innere Medizin, Diabetologe,
Landgraf-Georg-Str. 100 Diabetologe DDG
64287 Darmstadt Professur für Diabetes und
pfisterer.mathias@eke-da.de Gesundheitsmanagement
Mathias Hochschule, University of Applied
OÄ Dr. Anja Ratzmann, MSc Sciences, Rheine
Fachzahnärztin für Kieferorthopädie Ltd. Chefarzt und Klinikdirektor
Prüfärztin für klinische Studien MEDIGREIF Inselklinik Heringsdorf GmbH
Poliklinik für Kieferorthopädie/ Setheweg 11
Zahnmedizinische Propädeutik/Community 17424 Ostseebad Heringsdorf
Dentistry r.schiel@medigreif-inselklinikum.de
Universitätsmedizin ZZMK
Rotgerberstraße 8
17475 Greifswald
anja.ratzmann@uni-greifswald.de
XVIII Autorenverzeichnis

Gabriele Schulze Stellvertretender Stationsleiter der


Krankenschwester, Diabetesberaterin DDG angiologischen, endokrinologischen und
Stabstelle Diabetesberatung Universitätsmedizin nephrologischen Station der Medizinischen Klinik
Rostock des Universitätsklinikums Tübingen
gabriele.schulze@med.uni-rostock.de Andreas.Vosseler@med.uni-tuebingen.de

Prof. Dr. Günter Stein Dr. Jürgen Wernecke


Universitätsklinikum Jena Chefarzt Klinik für Diabeteologie und
Erlanger Allee 101 Medizinisch-Geriatrische Klinik
07740 Jena AGAPLESION Diakonie Klinikum Hamburg
guenter.stein@med.uni-jena.de Hohe Weide 17
20259 Hamburg
OA Dr. Ulrich Thiem brit.loppenthien@d-k-h.de
Klinik für Altersmedizin und Frührehabilitation
Stiftung Katholisches Krankenhaus Astrid Woltmann
Marienhospital Herne Physiotherapeutin, Personaltrainerin
Klinikum der Ruhr-Universität Berlin Charlottenburg
Widumer Str. 8 astrid.woltmann@web.de
44627 Herne
ulrich.thiem@rub.de Dr. med. Sybille Wunderlich
Chefärztin
Sabine Trept Klinik für Innere Medizin
Exam. Kinderkrankenschwester Schwerpunkt: Diabetologie, Angiologie und
M.Sc. Management und Qualitätsentwicklung im Abhängigkeitserkrankungen
Gesundheitswesen DRK-Kliniken Berlin | Mitte
Referentin für Qualitätssicherung in der Pflege Drontheimer Straße 39–40
Diakonie Deutschland – Evangelischer 13359 Berlin
Bundesverband
Evangelisches Werk für Diakonie und Vasviye Yanik
Entwicklung e. V. Krankenschwester, ICW-Wundexpertin
Inh. mevamed
Michael Uhlig
Unternehmensentwicklung und Dr. Daniela Zahn
Projektkoordinator zur Implementierung des Dipl.-Psychologin
Diabeteskonzeptes der Cura Unternehmensgruppe Johannes Gutenberg-Universität Mainz
CURA Seniorenwohn- und Pflegeheime Psychologisches Institut
Dienstleistungs GmbH Gesundheitspsychologie
Französische Straße 53–55 Binger Str. 14–16
10117 Berlin 55122 Mainz
zahn@uni-mainz.de
Michael van Nüss
Orthopädischer Schuhmachermeister (OSM) Dr. med. Dr. univ. Rom Andrej Zeyfang
Nikolaistraße 30 AGAPLESION Bethesda Krankenhaus Stuttgart,
49152 Bad Essen Klinik f. Innere/Geriatrie
Hohenheimer Str. 21
Andreas Vosseler 70184 Stuttgart
Bachelor of Health Care Management (FFH) andrej.zeyfang@bethesda-stuttgart.de
Diabetesassistent DDG
www.vacopeddiabetic.com

Den Druck nehmen

Diabetischer Fuß passend versorgt


VADOplex in Kombination mit VACOped Diabetic stellt die passende
Versorgung rund um den diabetischen Fuß dar. VADOplex zur
Kompressionstherapie baut den Druck in nur 0,4 Sekunden auf
und beschleunigt damit die Wundheilung. Die Orthese VACOped
Diabetic nimmt der Wunde dank des einzigartigen Vakuumkissens
jeden Druck. OPED-Produkte entsprechen höchsten Standards und
sind in unterschiedlichen Bereichen marktführend.
Weitere Informationen unter:
www.vacopeddiabetic.com | www.vadoplex.com
XXI

Abkürzungsverzeichnis

ABDA  Bundesvereinigung deutscher COPD  »chronic obstructive pulmonary


Apothekerverbände disease« (engl.), chronische obst-
ABEDL  Aktivitäten, Beziehungen und exis- ruktive Lungenkrankheit
tenzielle Erfahrungen des Lebens CRP C-reaktives Protein
ABI  »ankle-brachial-index« (engl.), CRT  kardiale Resynchronisationsthera-
Knöchel-Arm-Index pie
ACC/AHA  American Consensus Conference CSII  »continuous subcutaneous insulin
(engl.), amerikanische Konsensus- infusion« (engl.), Insulinpumpen-
konferenz therapie
ACE-Hemmer  »angiotensin-converting enzyme« DAF diabetesadaptierte Fußbettung
(engl.) DBfK  Deutscher Berufsverband für
ACS akutes Koronarsyndrom Pflegeberufe
ADL Aktivitäten des täglichen Lebens DC Dihydrochalkon
ADOH  Aktivitäten der täglichen Mund- DD Differenzialdiagnose
pflege DDG Deutsche Diabetes Gesellschaft
AGE  »advanced glycation end-pro- DGfW  Deutsche Gesellschaft für Wund-
ducts« (engl.) behandlung
AMTS Arzneimitteltherapiesicherheit DGN  Deutsche Gesellschaft für Neuro-
ANP autonome Neuropathie logie
ASS Acetylsalizylsäure DGPPN  Deutsche Gesellschaft für Psychi-
AT-1-Blocker 
Angiotensinrezeptor-1-Blocker atrie, Psychotherapie und Nerven-
AUA-Symptom- heilkunde
Score  American Urological Association- DFc  Diagnoseschlüssel für das diabeti-
Symptom Score sche Fußsyndrom im Rahmen der
AWMF  Arbeitsgemeinschaft der Wissen- podologischen Komplexbehand-
schaftlichen Medizinischen Fach- lung. DFc steht für diabetisches
gesellschaften Fußsyndrom mit Hyperkeratose
BAK Bundesapothekerkammer und pathologischem Nagelwachs-
BÄK Bundesärztekammer tum
BGA Blutgasanalyse DFS diabetisches Fußsyndrom
BGB Bürgerliches Gesetzbuch DGEM  Deutsche Gesellschaft für Ernäh-
BGH Bundesgerichtshof rungsmedizin
BE Broteinheiten DGKH  Deutsche Gesellschaft für Kranken-
BMI Body-Mass-Index haushygiene
BNP »brain natriuretic peptide« (engl.) DIW  Deutsches Institut für Wirtschafts-
BOT basal unterstützte orale Therapie forschung
BZ Blutzucker DM Diabetes mellitus
CAM  »confusion assessment method« DMP Disease-Management-Programm
(engl.) DN Diabetes Nurse (engl.)
CAP  »community acquired pneumo- DNOAP  Diabetische neuropathische Os-
nia« (engl.), ambulant erworbene teoarthropathie (Charcot-Fuß)
Pneumonie DNQP  Deutsche Netzwerk für Qualitäts-
CAPD  »continuous ambulatory perito- entwicklung in der Pflege
neal dialysis« (engl.), kontinuier- DPFK Diabetes-Pflegefachkraft
liche Bauchfelldialyse DPP-IV Dipeptidylpeptidase IV
CGMS  »continuous glucose monitoring DPQM  Diabetes-Pflegequalitätsmanage-
system« (engl.), kontinuierliches ment
Blutglukose-Monitoring-System DQOL  Diiabetes Quality of Life Measure
CIT  »conventional insulin therapy« (engl.), Fragebogen zur Lebens-
(engl.), konventionelle Insulinthe- qualitätserfassung
rapie DSPD  Diabetes-Schwerpunktpflege-
CK Kreatinkinase dienst
XXII Abkürzungsverzeichnis

EADV  Einbindung der Apotheker in die KrpflG  Gesetz für die Berufe in der Kran-
Diabetikerversorgung (Kommis- kenpflege
sion zwischen Ärzten [DDG] und LDL »low-density lipoprotein« (engl.)
Apothekern [Bundesapotheker- MAO-Hemmer Monoaminooxidase-Hemmer
kammer, BAK]) MCI  »mild cognitive impairment«
EFQM  European Foundation for Quality (engl.), leichte kognitive Funktions-
Management (engl.), Europäische einschränkung
Gesellschaft für Qualitätssicherung MDK  Medizinischer Dienst der Kranken-
EKG Elektrokardiogramm versicherung
ESC Europäische Konsensuskonferenz MDRD  Modification of Diet in Renal
FDA  Food and Drug Administration Disease (engl.)
(in den USA), Zulassungsstelle für MDS  Medizinischer Dienst des Spitzen-
Lebensmittel und Medikamente verbandes Bund der Krankenkas-
FKJ Feinnadelkatheterjejunostomie sen e. V.
FoDiAl  Fortbildung Diabetes in der Alten- MMSE  Mini Mental State Examination
pflege (engl.)
GDS  Geriatric Depression Scale (engl.), MNA Mini Nutritional Assessment (engl.)
geriatrische Depressionsskala MRSA  Methicillin-restistenter Staphylo-
GFR glomeruläre Filtrationsrate coccus aureus
GIP gastrointestinales Polypeptid MRT Magnetresonanztomogramm
GLP-1 »glukagon-like peptide 1« (engl.) N. Nervus
HA Hausarzt NaCl Natriumchlorid
HADS  Hospital Anxiety and Depression NaSSA  noradrenerge und spezifisch serot-
Scale (engl.), stationäre Angst- und onerge Antidepressiva
Depressionsskala NP Neuropathie
HDL »high density lipoprotein« NPH neutrales Protamin Hagedorn
HeilM-RL Heilmittel-Richtlinie NRW Nordrhein-Westfalen
HMVO  Heilmittelverordnung zur podo- NSAR nichtsteroidale Antirheumatika
logischen Therapie NSTEMI  Myokardinfarkt ohne ST-Strecken-
IADL  Instrumental Activity of Daily Li- hebung
ving (engl.), instrumentelle Aktivi- NW Nebenwirkung
täten des täglichen Lebens NYHA New York Heart Association
ICD  International Statistical Classificati- OAB  »overactive bladder« (engl.), über-
on of Diseases and Related Health aktive Blase
Problems OAD orale Antidiabetika
ICT  intensivierte konventionelle Insu- OHAT Oral Health Assessment Tool
lintherapie OP Operation
ICW Initiative Chronische Wunden PAID Problem Areas in Diabetes (engl.)
ICN  International Council of Nursing PAS Pflegeabhängigkeitsskala
IE Injektionseinheiten pAVK  periphere arterielle Verschluss-
IFAT  Institut für Angewandte Telemedi- krankheit
zin am Herz- und Diabeteszentrum PCI perkutane koronare Intervention
IFG  »impaired fasting glucose« (engl.), PDCA-Zyklus Plan-Do-Check-Act-Zyklus
abnorme Nüchternblutglukose PEG  perkutane endoskopische Gastros-
IGT  »impaired glucose tolerance« tomie
(engl.), gestörte Glukosetoleranz PEJ  perkutane endoskopische Jejunos-
IIGM  Institut für Innovatives Gesund- tomie
heitsmanagement GmbH PFK Pflegefachkraft
INR International Normalized Ratio PHK Pflegehilfskraft
KBV  Kassenärztliche Bundesvereini- PNP Polyneuropathie
gung PodAPrV  Ausbildungs- und Prüfungsord-
KDOQI  Kidney Disease Outcomes Quality nung für Podologinnen und Podo-
Initiative (engl.) logen
KE/KHE Kohlenhydrateinheit PodG Podologengesetz
KH Kohlenhydrate pp postprandial
KHK koronare Herzkrankheit PTA  perkutane transluminale Angio-
KI Kontraindikation plastie
XXIII
Abkürzungsverzeichnis

PTCA  perkutane transluminale koronare


Angioplastie
QM Qualitätsmanagement
QPR Qualitätsprüfrichtlinien
RAAS  Renin-Angiotensin-Aldosteron-
System
RCX Ramus circumflexus
RiLiBÄK Richtlinie der Bundesärztekammer
zur Qualitätssicherung laborato-
riumsmedizinischer Untersuchun-
gen
RIVA Ramus interventricularis anterior
RKI Robert Koch Institut
SAE  subkortikale vaskuläre Enzephalo-
pathie
SEA Spritz-Ess-Abstand
SGB Sozialgesetzbuch
SGLT2  »sodium dependent glucose trans-
porter 2« (engl.)
SGS strukturierte geriatrische Schulung
SIT supplementäre Insulintherapie
SNRI  Serotonin-Noradrenalin-Wieder-
aufnahmehemmer
SoS  soziale Situation (Sozialfragebo-
gen)
ssPNP  symmetrisches, sensibles Poly-
neuropathie-Syndrom
SSRI  selektive Serotonin-Wiederaufnah-
mehemmer
STEMI  Myokardinfarkt mit ST-Strecken-
hebung
TCC Total Contact Cast
TFDD  Test zur Früherkennung von De-
menzen mit Depressionsabgren-
zung
TNF-α Tumornekrosefaktor α
TRBA  Technische Regelungen für bio-
logische Arbeitsstoffe
TQM  Total Quality Management
U Unit (engl.), Einheit
VDBD  Verband der Diabetes-Beratungs-
und Schulungsberufe in Deutsch-
land
WAcert Wundassisstent (DGfW)
WHO  World Health Organisation (Welt-
gesundheitsorganisation)
WTcert Wundtherapeut (DGfW)
ZNS zentrales Nervensystem
ZVD zentralvenöser Druck
ZWM  Zertifizierter Wundmanager (Aka-
demie ZWM Kammerlander)
1 1

Einführung
A. Bahrmann, K. Hodeck

1.1 Diabetes in der Pflege – 2

1.2 Versorgungsbedarf – 3

1.3 Internationale Situation – 4

Literatur – 4

K. Hodeck, A. Bahrmann (Hrsg.), Pflegewissen Diabetes,


DOI 10.1007/978-3-642-38409-7_1, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
2 Kapitel 1 • Einführung

1.1 Diabetes in der Pflege 55 die Bewältigung von Blasenfunktionsstörun-


1 gen mit Harn-/Stuhlinkontinenz und/oder
In Deutschland sind knapp 25 % der 70- bis 74-jäh- Obstipation, welche zudem mit einem erhöh-
rigen Menschen von Diabetes betroffen (Hader et al. ten Risiko für Harnwegsinfekte und Dekubiti
2004). Der Anteil an Diabetes-Patienten, die von einhergehen,
ambulanten Pflegediensten oder durch Alten- und 55 die Vermeidung von Gewichtsverlust und die
Pflegeheime betreut werden, ist sehr hoch. Auf- Aufrechterhaltung einer adäquaten Ernährung
grund einer hohen Dunkelziffer der Diabetes- bei speziellen Problemen wie Schluckbe-
Prävalenz schwanken die Angaben jedoch stark, sie schwerden, Sondennahrung oder Demenz,
liegen zwischen 6 und 52 % (Coll-Planas 2007, Ha- 55 die Sicherung von erholsamem Schlaf (z. B.
der et al. 2004, Hauner 2000, Zeyfang 2010). Glei- bei autonomer Neuropathie mit obstruktiven
ches gilt für den klinischen Bereich: Jährlich wer- schlafbezogenen Atmungsstörungen),
den ca. 215.000 Menschen mit der Hauptdiagnose 55 ein erhöhtes Sturz- und Frakturrisiko, das
Diabetes in die Klinik eingeliefert – vielfach höher ein gezieltes Training zum längeren Erhalt
ist die Anzahl der Patienten mit der Nebendiagnose und Aufbau der Muskelkraft sowie zur Ver-
Diabetes oder mit einem bisher nicht entdeckten besserung der Körperhaltung und Balance
Diabetes. Die geschätzte Prävalenz liegt hier bei ca. erfordert,
30 %, wovon jedoch nur 12 % tatsächlich als Diag- 55 die Vermeidung von Druckstellen, Fußulzera
nose kodiert werden (Siegel 2011). und einem diabetischen Fußsyndrom,
Trotz der hohen Betroffenheit ist über die Ver- 55 die Verhinderung wiederkehrender Haut-,
sorgungssituation älterer und pflegebedüftiger Di- Lungen- und Harnwegsinfekte speziell bei
abetes-Patienten in Deutschland noch relativ wenig nicht optimal eingestelltem Blutzucker,
gesichertes Wissen vorhanden.
Diabetes-Patienten im höheren Alter, insbe- um nur einige der vielen diabetesassoziierten Pfle-
sondere bei schon vorhandener Pflegebedürftig- geprobleme zu benennen.
keit, sind besonders vulnerabel. Über die Hälfte Der reale Pflegebedarf wird oft aufgrund von
der pflegebedürftigen Patienten leiden an diabeti- Kommunikationsstörungen – wie z.  B. eine ver-
schen Folgeerkrankungen und im Mittel 6 Neben- wirrte, inkohärente Sprache oder gar ein Verlust
diagnosen (Wörz 2010). Im Vergleich zu Nicht- der Sprechfähigkeit (Gadsby et al. 2011) – nicht be-
betroffenen haben Diabetes-Patienten im höheren merkt oder unterschätzt.
Alter häufiger Krankenhauseinweisungen und Aufgrund der Multimorbidität müssen Di-
längere Liegezeiten (Hader et al. 2004). Durch den abetes-Patienten im höheren Alter oft mehrere
vorzeitigen Verlust an Muskelkraft und -funktion Medikamente einnehmen, was das Risiko für un-
und den damit einhergehenden Aktivitätsmög- erwünschte Nebenwirkungen birgt und eine re-
lichkeiten ist früher mit Behinderung, Pflege- gelmäßige Überprüfung der Medikation und des
bedürftigkeit und Mortalität zu rechnen (Liang- Monitorings der Nieren- und Leberfunktionen ver-
Kung 2010). Auch die Morbidität und der Medi- langt (Sinclair u. Aspray 2009). Auch sind ein er-
kamentenverbrauch ist bei Diabetes-Patienten im höhtes Hypoglykämierisiko bei spezifischen Medi-
Vergleich zu Nichtbetroffenen höher (Hader et al. kamenten – insbesondere im Zusammenhang mit
2004). Mangelernährung, kognitiven Einschränkungen,
Durch das komplexe Zusammenspiel der chro- anorexischen Konditionen bei bösartigen Tumoren
nischen Erkrankung Diabetes mit altersbedingten oder Infektionen – sowie eine geringe Wahrneh-
Einschränkungen sowie Folge- und Begleiterkran- mungsfähigkeit des Betroffenen für Symptome der
kungen bilden ältere Menschen mit Diabetes eine Hypoglykämie zu berücksichtigen (Sinclair u. As-
heterogene Risikogruppe mit besonderem pflegeri- pray 2009).
schen und therapeutischen Bedarf. Bei Pflegeheimbewohnern mit Diabetes zeigen
Zu nennen sind hier u. a. sich nach einer Studie von 2010 ein schlechterer
1.2 • Versorgungsbedarf
3 1
Ernährungszustand, höhere Gebrechlichkeit, häu- 1.2 Versorgungsbedarf
figere Depressionen, schlechtere kognitive Fähig-
keiten und ein geringeres Diabeteswissen als bei Mit zunehmendem Alter führen alters- und krank-
Diabetes-Patienten in anderen Versorgungsformen heitsbedingte Veränderungen zu verschiedenen
(Bahrmann 2010). Graden reduzierter Unabhängigkeit. Ältere Men-
Die pflegerische Betreuung von Diabetes-Pati- schen mit Diabetes benötigen je nach Grad ihrer
enten geht damit über das reine Management von individuellen Einschränkungen und Situation
Entgleisungen und Komplikationen hinaus. Da bei (Akutkrankenhaus, Reha, ambulante Betreuung
vielen Pflegebedürfigen der Diabetes trotz Betrof- oder Heim) auf ihren speziellen Bedarf zugeschnit-
fenheit nicht bekannt ist (Dunkelziffer), wird auch tene professionelle Unterstützung. Diese kann eine
der damit einhergehende Pflege- und Versorgungs- zeitlich begrenzte Betreuung in Akutsituationen
bedarf nicht berücksichtigt. (Klinik) mit oder ohne Nachsorge (Reha) ebenso
Die enorme Morbidität und Behinderung pfle- umfassen wie einen temporären Bedarf an Beglei-
gebedürftiger Diabetes-Patienten in der ambulan- tung und Beratung im täglichen Diabetes-Selbst-
ten oder stationären Langzeitpflege bedeutet viele management bei weitestgehend autonomen älteren
komplexe und herausfordernde Probleme für alle Diabetes-Patienten (Go Gos), verschiedene Grade
Beteiligten der Betreuung dieser Patientengruppe an Unterstützung und Übernahme des Diabetes-
(Sinclair u. Aspray 2009). Managements bei unterschiedlich teilautonomen
So sollte in der Pflege z. B. bekannt sein, dass Menschen mit Diabetes (Slow Gos) bis hin zur voll-
die Symptomatik des Diabetes im Alter von der bei ständigen Übernahme des Diabetes-Managements
jüngeren Diabetes-Patienten abweichen kann und bei voll auf Fremdhilfe angewiesenen Diabetes-Pa-
sich eher in typischen diabetischen Alterserschei- tienten (No Gos).
nungen – wie u. a. schmerzhaften Störungen der Schulung und Anleitung stellen auch bei geria-
Gelenke, Kachexie oder Abnahme der Muskelmas- trischen Diabetes-Patienten eine wesentliche Säule
se – äußert (Hader et al. 2004). der Diabetes-Therapie dar und fördern den Erhalt
Erschwerend kommt im pflegerischen Alltag größtmöglicher Selbstversorgungsfähigkeit. Jedoch
oft hinzu, dass zu wenige Informationen zur Er- haben nur 12 % der geriatrischen Patienten mit Di-
krankungsschwere vorhanden sind bzw. unter den abetes jemals eine strukturierte Schulung erhalten
verschiedenen Versorgungspartnern ausgetauscht (Bahrmann 2010). Hier zeigt sich noch ein deutli-
werden. cher Handlungsbedarf. Adäquate Schulung älterer,
Aus den wenigen deutschen Studien ist be- auch kognitiv eingeschränkter Diabetes-Patienten
kannt, dass beispielsweise nur für 14–19 % der be- mit geeigneten Programmen (wie z.  B. SGS) sind
treuten Diabetes-Patienten in Pflegeeinrichtungen nach wie vor unterrepräsentiert (Zeyfang 2012),
ein HbA1c-Wert zur Verfügung stand. Nur in Pfle- obwohl vorhandenes Diabeteswissen positiv mit
geeinrichtungen, die über eine spezialisierte Dia- Therapiezufriedenheit korreliert. Zudem fördert
betes-Pflegefachkraft verfügten, lag der Anteil mit eine strukturierte Diabetes-Schulung Selbstma-
44 % deutlich darüber (Wörz 2010, Zeyfang 2010). nagementkompetenzen, verbessert die Stoffwech-
Bei den Diabetes-Patienten, bei denen ein ak- selsituation und trägt effektiv zur Vermeidung von
tueller HbA1c-Wert vorlag, zeigte sich, dass nur ein Hypoglykämien bei (Bahrmann 2010).
Fünftel (23 %) den Zielbereich von 7–8 % erreich- Zusammenfassend kann gesagt werden, dass
ten, 14 % lagen mit Werten <6 % in einem Bereich pflegebedürftige Diabetes-Patienten signifikante
mit erhöhtem Risiko für Akutkomplikationen, und Grade an Behinderung und Pflegebedarf aufwei-
ein Drittel (32  %) zeigten mit Werten >8  % Hy- sen. Sie befinden sich mehrheitlich in der Endphase
perglykämiesymptome, etwa Kraftlosigkeit, Mü- ihres Lebens, wo unerwünschte Einschränkungen
digkeit, Konzentrationsschwäche und verstärkter der Lebensqualität vermieden und ein überlegter
Inkontinenz. Die Lebensqualität ist bei diesen Pa- Rückzug an Behandlung zu realisieren ist. Dabei ist
tienten vermindert (Bahrmann 2010). zu beachten (Gadsby et al. 2011):
4 Kapitel 1 • Einführung

>> Aber kein Rückzug an Pflege! 2005). Es gibt weltweit verschiedene Standards in
1 der Diabetes-Versorgung, so z.  B. in Australien
Im Zentrum der Bemühungen sollte die Qualität für gesunde Ältere (noch nicht für Pflegebedürfti-
der verbleibenden Lebenszeit stehen (die durch ge) oder in den USA für Ältere und Gebrechliche.
therapeutische Nebenwirkungen beeinträchtigt Die mit am umfangsreichsten erarbeitete Richtlinie
werden kann) (Gadsby et al. 2011). wurde von der European Diabetes Working Par-
Bislang findet hierfür noch zu wenig aktive ty for Older People verfasst (aktuelle Fassung von
Kooperation der Versorgungspartner im Bereich 2011). Die Guidelines beziehen sich speziell auf das
Diabetes statt: Die Mehrheit der pflegebedürftigen Diabetes-Management in Pflegeheimen. Sinclair
Menschen mit Diabetes wird über Haus- oder All- und Aspray (2009) fordern in Großbritannien die
gemeinärzte versorgt (ambulante Pflege 71 %, Alten- Verbesserung der Pflege von Diabetes-Patienten in
bzw. Pflegheime 88 %). Eine Zusatzbetreuung durch Pflegeeinrichtungen durch die Implementierung
Diabetologen gibt es am Beispiel von Pflegeheimen evidenzbasierter Richtlinien und politischen Druck.
im Raum Stuttgart nur bei ca. 5 % der Betroffenen. Deutschland steckt hier noch in den Kinder-
In derselben Studie zeigte sich, dass die ambulant schuhen. Mit diesem Lehrbuch soll ein Beitrag
betreuten Pflegebedürftigen mit Diabetes einen dazu geleistet werden, die Versorgung älterer und
besseren Zugang zu diabetologischer Fachkompe- pflegebedürftiger Diabetes-Patienten zu verbessern
tenz hatten. 23  % wurden zusätzlich durch einen und Pflegekräften eine Hilfe für ihre tägliche Arbeit
Diabetologen betreut, was möglicherweise auch auf mit den Betroffenen an die Hand zu geben.
das starke Engagement in diesen Einrichtungen zu-
rückzuführen ist, die alle mindestens eine Diabetes-
Hinweis: Aufgrund von Rundungsungenauig-
Pflegefachkraft beschäftigten (Zeyfang 2010).
keiten kann es zu geringen Abweichungen
Zu den Hauptproblemen in der Pflege von
bei den nach Maßeinheiten umgerechneten
Menschen mit Diabetes gehört die unzureichende
Angaben kommen.
Einbeziehung in Diabetes-Versorgungsnetze sowie
die oft nicht ausreichende Diabetesqualifikation
beim Pflegepersonal (Sinclair u. Aspray 2009).
Auch unter schwierigen Rahmenbedingungen Literatur
(u. a. wachsender Anteil nichtqualifizierten Pflege-
hilfspersonals, zu wenig Zeit, Material und Hilfs- Aspray TJ, Nesbit K, Cassidy TP, et al. (2006) Diabetes in
British nursing and residential homes: a pragmatic
mittel) sollte die Versorgung dieser fragilen Pa-
screening study. Diab Care 29: 707–708
tientengruppe durch angemessene Vorgaben und Bahrmann A, Abel Al, Specht-Leible N, et al. (2010) Behand-
reibungslose Abläufe sichergestellt werden. lungsqualität bei geriatrischen Patienten mit Diabetes
mellitus in verschiedenen häuslichen Versorgungsstruk-
>> Es sollte zum Standard in der Versorgung turen, Z Gerontol Geriat 43: 386–392
Coll-Planas L, Bergmann A, Schwarz P, et al. (2007) Vergleich
pflegebedürftiger Diabetes-Patienten
der Versorgungsqualität älterer Diabetiker durch am-
gehören, ihren Zugang zu Spezialisten bulante Pflegedienste im häuslichen Bereich mit der im
proaktiv sicherzustellen, also bevor eine stationären Bereich in Pflegeheimen in Dresden. ZaeFQ
Komplikation dies unumgänglich macht. 101: 623–629
Dunning T (2005) Manageing Diabetes in Older People.
In: Dunning T (ed) Nursing Care of Older People with
Zu guter Letzt brauchen Pflegende eine gute Aus-
Diabetes, Kap. 2. Blackwell, Oxford
bildung und kontinuierliche Auffrischung in dia- Gadsby R, Barker P, Sinclair A (2011) People living with
betologischem Wissen mit pflegerischer Relevanz. diabetes resident in nursing homes–assessing levels of
disability and nursing needs, Diabet Med 28: 778–780
Hader C, Beischer W, Braun A, et al. (2004) Diagnostik, Thera-
pie und Verlaufskontrolle des Diabetes mellitus im Alter.
1.3 Internationale Situation
Evidenzbasierte Leitlinie, Diabetes und Stoffwechsel
13/2004. 7 www.deutsche-diabetes-gesellschaft.de/file-
International hat das Thema schon einen höheren admin/Redakteur/Leitlinien/Evidenzbasierte_Leitlinien/
Stellenwert als bislang in Deutschland (Dunning EBL_Alter_2004.pdf (letzter Zugriff 29.07.2013)
Literatur
5 1
Hauner H, Kurnaz AA, Groschopp C, et al. (2000) Versorgung
von Diabetikern in stationären Pflegeeinrichtungen des
Kreises Heinsberg, Med Klin 95: 608–612
Liang-Kung Chen, Yi-Ming Chen, Ming-Hsien Lin, et al. (2010)
Care of elderly patients with diabetes mellitus: A focus
on frailty. Ageing Res Rev 9S: 18–22
Siegel E (2011) Diabetesversorgung im Krankenhaus.
­Diabetologe 7: 471
Sinclair AJ, Aspray T (2009) Diabetes in Care Homes. In: Sinc-
lair AJ (ed) Diabetes in Old Age, 3rd ed. Wiley-Blackwell,
Chichester (UK)
Sinclair AJ, Paolisso G, Castro M, et al. (2011) European
Diabetes Working Party for Older People 2011 – Clinical
Guidelines for Type 2 Diabetes Mellitus. Executive Sum-
mery. Diabetes Metab 37: S27–S38
Wörz E, Bahrmann A, Hölscher E, et al. (2010) Behandlungs-
qualität und Inzidenz schwerer Hypoglykämien bei
geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus im Pflege-
heim. Diabetol Stoffwechs 5: P_196
Zeyfang A, Dippel FW, Bahrmann A, et al. (2010) Aktuelle
Versorgungssituation und Ressourcenbedarf bei
insulinpflichtigen Typ-2-Diabetikern in ambulanter und
stationärer Pflege: Ergebnisse der LIVE-GERI Studie.
Diabetologie 5: 293–300
Zeyfang A, Holl R, Patzelt-Bath AE, et al. (2012) Versorgungs-
studie zur Erstinsulinisierung geriatrischer Diabetiker
im ambulanten Sektor (VEGAS) belegt Bedeutung
geriatrischer Syndrome. Diabetol Stoffwechs 7: P_16
7 2

Diabetologie für die Pflege


A. Bahrmann, K. Hodeck, A. Zeyfang, T. Neumann, P. Bahrmann, H. ­Rittger,
S. Achenbach, S. Wunderlich, M. Blum, R. Schiel, G. Stein, A. Risse,
J. ­Dissemond, A. Ratzmann, J. Fanghänel

2.1 Diabetes mellitus im höheren Alter – 8


2.1.1 Definition und Klassifikation des Diabetes mellitus – 8
2.1.2 Epidemiologie – 8
2.1.3 Diagnostik des Prädiabetes und Diabetes – 9

2.2 Der geriatrische Patient – 10


2.2.1 Definition des geriatrischen Patienten – 10
2.2.2 Das geriatrische Assessment – 12

2.3 Typische Symptome eines Diabetes – 18

2.4 Geriatrische Syndrome – 21


2.4.1 Frailty und Sarkopenie – 21
2.4.2 Knochenstoffwechsel, Stürze, Frakturen – 25

2.5 Begleit- und Folgeerkrankungen – 29


2.5.1 Arterielle Hypertonie – 29
2.5.2 Herzinsuffizienz – 35
2.5.3 Myokardinfarkt – 40
2.5.4 Schlaganfall – 46
2.5.5 Periphere arterielle Verschlusskrankheit (pAVK) – 51
2.5.6 Diabetische Retinopathie – 55
2.5.7 Diabetische Nephropathie – 61
2.5.8 Diabetische Neuropathie – 68
2.5.9 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) – 74
2.5.10 Die diabetische Hand – 81
2.5.11 Diabetesbedingte Hauterkrankungen – 84
2.5.12 Orale Folgeerkrankungen – 91

Literatur – 97

K. Hodeck, A. Bahrmann (Hrsg.), Pflegewissen Diabetes,


DOI 10.1007/978-3-642-38409-7_2, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
8 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

2.1 Diabetes mellitus im höheren an den Verbraucherzellen nach (Insulinresistenz).


Alter Später produziert auch die Bauchspeicheldrüse
nicht mehr genügend Insulin und ein relativer In-
2 A. Bahrmann sulinmangel besteht, d. h. dem Körper steht nicht
mehr so viel Insulin zur Verfügung, wie zur Ver-
stoffwechslung der Glukose benötigt wird. Risiko-
2.1.1 Definition und Klassifikation des faktoren für das Auftreten eines Typ-2-Diabetes
Diabetes mellitus sind Übergewicht, Rauchen, Hypertonie, positive
Familienanamnese, Fehlernährung, Bewegungs-
mangel und höheres Lebensalter. Relevante Unter-
Diabetes mellitus
schiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes sind
Diabetes mellitus ist eine Stoffwechseler- in . Tab. 2.2 dargestellt.
krankung, deren Leitbefund die chronische Auch Medikamente, Erkrankungen des Pank-
Hyperglykämie ist. Man unterscheidet zwei reas, genetische Defekte der Insulinwirkung oder
Hauptformen: Typ-1- und Typ-2-Diabetes. der β-Zellen des Pankreas können einen Diabetes
auslösen. Eine weitere Form ist der in der Schwan-
gerschaft auftretende Gestationsdiabetes.
Die chronische Hyperglykämie und andere damit
verbundene Störungen des metabolischen Stoff-
wechsels bei Diabetes führen über einen längeren 2.1.2 Epidemiologie
Zeitraum zu spezifischen Folgeerkrankungen und
Symptomen, welche sich besonders als Verände- Im Jahr 2012 geht die Deutsche Diabetes Gesell-
rungen der kleinen Gefäße (Mikroangiopathie) schaft von mehr als 10  Millionen Menschen mit
an Nieren, Augen und Nerven sowie an Herz und Diabetes mellitus in Deutschland aus, davon sind
größeren Blutgefäßen (Makroangiopathie) mani- ca. 2⁄3 älter als 65 Jahre (Zeyfang et al. 2012). Dia-
festieren. Gemäß der Klassifikation der Weltge- betes mellitus ist eine klassische Alterserkrankung
sundheitsorganisation (WHO) und der Deutschen mit einer Prävalenz von knapp 20 % in der Alters-
Diabetes Gesellschaft (Kerner u. Brückel 2012) wer- gruppe der 75- bis 80-Jährigen. Aufgrund der Zu-
den verschiedene Diabetes-mellitus-Typen unter- nahme der Lebenserwartung sowie der Inzidenz
schieden (. Tab. 2.1). des Diabetes ist damit zu rechnen, dass die Prä-
Der Typ-1-Diabetes (früher auch jugendlicher valenz des Diabetes im Alter zukünftig drastisch
Diabetes genannt) ist durch einen absoluten In- ansteigen wird (Bahrmann et al. 2012). Während
sulinmangel gekennzeichnet. Ursächlich hierfür aktuell 4 % der Frauen und 10 % der Männer zwi-
ist eine immunologische Zerstörung der insulin- schen 40 und 59 Jahren an Diabetes erkrankt sind,
produzierenden β-Zellen der Bauchspeicheldrü- steigt der Anteil bei den über 60-jährigen Frauen
se (Pankreas). Fehlt Insulin im Körper, kann eine auf 18  %, bei den Männern dieser Altersgruppe
Körperzelle Glukose nicht mehr aufnehmen. Da auf 28  %. Die vermutete Dunkelziffer des Diabe-
bei manifestem Typ-1-Diabetes die körpereigene tes ist dabei erschreckend hoch (Rathmann et al.
Insulinproduktion vollständig fehlt, ist der Stoff- 2003). Entsprechend der KORA-Studie (Rathmann
wechsel labil. Ein Mensch mit Typ-1-Diabetes be- et al. 2009) kommt auf jeden Menschen mit be-
darf somit einer lebenslangen Insulintherapie. Der kanntem Diabetes (8,7  %) im Alter zwischen 55
Typ-1-Diabetes tritt meist vor dem 40. Lebensjahr und 74 Jahren ein bisher nicht diagnostizierter Fall
auf. Im hohen Lebensalter ist der Typ-1-Diabetes von Diabetes mellitus hinzu. Nicht eingeschlossen
eher selten. sind Menschen mit gestörter Glukosetoleranz (Im-
Der Typ-2-Diabetes (früher auch Altersdiabe- paired Glucose Tolerance, IGT) oder abnormen
tes genannt) tritt meist erst im höheren Lebensalter Nüchternplasmaglukosewerten (Impaired Fasting
auf. Zu Beginn produziert der Körper noch aus- Glucose, IFG) mit ca. 16  %. Bezieht man die IGT
reichend Insulin, jedoch lässt die Insulinwirkung und IFG in die Berechnungen mit ein, weisen fast
2.1 • Diabetes mellitus im höheren Alter
9 2

. Tab. 2.1  Formen des Diabetes mellitus . Tab. 2.2  Unterschiede zwischen Typ-1- und
Typ-2-Diabetes
Typ 1 β-Zellzerstörung im Pankreas, die zu
einem absoluten Insulinmangel führt Diabetes mel- Diabetes mellitus
(autoimmuner Diabetes) litus Typ 1 Typ 2
Auch der LADA-Diabetes (»latent Beginn Meist Kindes-, Meist mittleres und
autoimmune diabetes in adults«) Jugend- und älteres Erwachse-
wird dem Typ-1-Diabetes zugeordnet junges Er- nenalter
Ca.5 % der Fälle wachsenen-
alter
Typ 2 Periphere Insulinresistenz mit relati-
vem Insulinmangel sowie sekretori- Auftreten Akut, relativ Schleichend, über
scher Defekt im Pankreas und Fort- rasches relativen Insulin-
schreiten Fortschreiten mangel langsam
Ca. 93–95 % der Fälle bis hin zum fortschreitend bis
absoluten zum absoluten
Typ 3 Endokrinopathien (z. B. Cushing-
Insulinmangel Insulinmangel
(Andere Syndrom)
spezifische Ursache Zerstörung Unterschiedlich
Erkrankungen des Pankreas, z. B. Ent-
Diabetes- der β-Zellen schwer ausgeprägte
zündungen (Pankreatitis)
Typen) im Pankreas, Störungen der Insu-
Medikamentös oder chemisch aus- autoimmuner linwirkung (Insulin-
gelöst, z. B. durch Glukokortikoide Prozess resistenz) und der
Insulinsekretion aus
Genetische Defekte der Insulinwir-
dem Pankreas
kung oder β-Zellfunktion
Körper- Meist normal- Meist übergewich-
Infektionen
gewicht gewichtig tig
Typ 4 Gestationsdiabetes
Ketose- Ausgeprägt Fehlend oder nur
neigung gering

Ver- Gering Hoch


40 % aller Menschen in dieser Altersklasse (55–74 erbung
Jahre) eine Glukosestoffwechselstörung auf.
Stoff- Labil Stabil
>> In Pflegeinrichtungen liegt die Prävalenz wechsel
des Typ-2-Diabetes derzeit bei über 25 %, Sympto- Polydipsie Häufig keine oder
wobei etwa jeder zweite der in Pflege- me (verstärktes unspezifische
heimen betreuten Patienten mit Diabetes Durstgefühl), Beschwerden, es
Polyurie kommt seltener
eine Insulintherapie benötigt (Bahrmann
(vermehrtes zu schweren Stoff-
et al. 2010). Wasserlassen), wechselentgleisun-
Gewichts- gen, aber häufiger
verlust, zu schweren Ver-
Müdigkeit, änderungen der
2.1.3 Diagnostik des Prädiabetes Ketoazidose großen und kleinen
und Diabetes Gefäße (Makro- und
Mikroangiopathien)
sowie Neuropathien
Fallbeispiel
Die 82-jährige Frau Else Braun stellt sich wegen
Abgeschlagenheit und zunehmenden Wasserlas- ler Hypertonie sowie an Arthrose. Der Nüchtern-
sen beim Hausarzt vor. Ihr Körpergewicht beträgt blutglukosewert liegt mit 86  mg/dl (4,8  mmol/l)
75  kg bei einer Größe von 1,62  m, entsprechend im Normbereich. Der HbA1c-Wert beträgt 9,8  %
einem Body-Mass-Index von 28,6  kg/m2. Seit eini- (83,6 mmol/mol).
gen Jahren leidet sie an Herzinsuffizienz, arteriel-
10 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.3  Diagnose eines Prädiabetes schweren Nieren- oder Leberfunktionsstörungen


oder in der Anfangsphase eines Diabetes der HbA1c-
Test Form des Diagnosekriterien Wert niedrig sein, obwohl bereits ein Diabetes mel-
Prädiabetes
2 litus vorliegt. Ein niedriger HbA1c-Wert schließt so-
Oraler Gluko- Gestörte Nüchternblutglu- mit einen Diabetes nicht aus. Für den sehr seltenen
setoleranz- Glukoseto- kose: Fall des Auftretens eines Typ-1-Diabetes nach dem
test (75 g) leranz <126 mg/dl bzw.
(75-g-oGTT) (Impaired 7,0 mmol/l
65. Lebensjahr kann noch eine zusätzliche Bestim-
Glucose mung spezieller Autoantikörper (z. B. GAD-, Insel-
2-h-Blutglukose-
Tolerance, zell- oder Insulinantikörper) hilfreich sein.
wert:
IGT)
140–199 mg/dl bzw.
Die Progressionsrate von einem Prädiabetes zu
≥7,8–11,0 mmol/l einem manifesten Diabetes mellitus liegt bei 2–5 %
pro Jahr. Bei vielen Patienten findet sich aber auch
Abnorme Nüchternblutglu-
Nüchtern- kose erhöht:
eine Normalisierung der Glukosewerte bei Kont-
glukose 100–125 mg/dl bzw. rolluntersuchungen.
(Impaired 5,6–6,9 mmol/l
Fasting Glu-
2-h-Blutglukose-
cose, IFG)
wert: 2.2 Der geriatrische Patient
<140 mg/dl bzw.
<7,8 mmol/l, 2.2.1 Definition des geriatrischen
Hinweis: Für kapilläre Blutglukosemessungen und Patienten
Messungen aus venösem Vollblut gelten geringfügig
andere Referenzbereiche. A. Bahrmann

Alter und Altersbilder – wann ist man


?? Leitfragen eigentlich alt?
1. Liegt bei Frau Braun ein Prädiabetes oder Nach der Weltgesundheitsorganisation WHO gilt
ein manifester Diabetes mellitus vor? als alt, wer das 65.  Lebensjahr vollendet hat. Ab
2. Muss ein oraler Glukosetoleranztest (75 g) dem 90. Lebensjahr spricht man von hochbetagten,
durchgeführt werden, um die Verdachts- ab dem 100. Lebensjahr von langlebigen Menschen.
diagnose zu bestätigen? Altern ist jedoch ein individueller Prozess, und alt
bedeutet nicht gleich krank. Alte Menschen sind
Die Diagnosestellung eines Prädiabetes geschieht also nicht gleich alte oder geriatrische Patienten.
über einen oralen Glukosetoleranztest (.  Tab. 2.3) Altersbilder werden sowohl von der Gesellschaft als
zur Diagnostik eines manifesten Diabetes mellitus auch vom medizinischen Fortschritt geprägt und
gibt es verschiedene Verfahren (s. unten). unterliegen einem ständigen Wandel. Während Ca-
sanova bereits mit 49  Jahren in seinen Memoiren
zz Diagnose eines Diabetes mellitus das Glück als einen erklärten Feind des Alters be-
Die Diagnosestellung einer diabetischen Stoffwech- schreibt, wurde der 60-jährige Mick Jagger von den
sellage kann auch im Alter entweder über einen Rolling Stones bei seiner Tournee 2006 durch einen
oralen Glukosetoleranztest, durch Bestimmung des Geriater betreut, da dieser sich so gut mit den im Al-
Nüchtern- oder des Gelegenheitsblutglukosewertes ter zunehmenden Stürzen auskenne (Sieber 2007).
sowie neuerdings auch über den HbA1c-Wert er- In der Altersmedizin (Geriatrie) versteht man
folgen (.  Tab.  2.4) (Kerner u. Brückel 2012). Eine unter einem geriatrischen Patienten einen biolo-
genaue Beschreibung des HbA1c-Wertes erfolgt gisch älteren Menschen (70  Jahre oder älter), der
in  7  Kap.  4.2.3. Liegt der HbA1c-Wert über 6,5  % durch altersbedingte Funktionseinschränkungen
(48  mmol/mol), kann somit ein Diabetes mellitus bei auftretenden Erkrankungen akut gefährdet ist
bereits diagnostiziert werden, ohne dass ein oraler und der zur Multimorbidität neigt. Generell wer-
Glukosetoleranztest mit 75 g Glukose (75-g-oGTT) den auch alle über 80-Jährigen den geriatrischen
durchgeführt werden muss. Allerdings kann bei
2.2 • Der geriatrische Patient
11 2

. Tab. 2.4  Diagnostik des Diabetes mellitus nach den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft. (Kerner u.
Brückel 2012)

Test Durchführung Blutglukosegrenzwerte für die


Diagnose eines Diabetes melli-
tus (venöse Plasmaglukose)

Oraler Glukosetoleranztest Nüchterngabe von 75 g Glukose bei normalem ≥200 mg/dl bzw. ≥11,1 mmol/l
(75 g) Nüchternblutglukosewert, Messung des Blut-
(75-g-oGTT) glukosespiegels nach 2 h

Bestimmung des Nüch- Mindestens zweimalige Bestimmung der Nüch- ≥126 mg/dl bzw. ≥7,0 mmol/l
ternblutglukosewertes ternblutglukosewerte

Bestimmung des Gelegen- Mehrfache Bestimmung eines Gelegenheitsblut- ≥200 mg/dl bzw. ≥11,1 mmol/l
heitsblutglukosewertes glukosewertes bei diabetestypischen Sympto-
men wie z. B. Gewichtsverlust, verstärktes Durst-
gefühl (Polydipsie) oder Wasserlassen (Polyurie)

Bestimmung des HbA1c- Einmalige Bestimmung des glykosilierten HbA1c- ≥6,5 % bzw. ≥48 mmol/mol
Wertes Wertes

Hinweis: Für kapilläre Blutglukosemessungen und Messungen aus venösem Vollblut gelten geringfügig andere
Referenzbereiche.

Patienten zugeordnet, da sie eine höhere Anfällig-


keit gegenüber Funktionseinschränkungen und tionen und Folgeerkrankungen, Gefahr der
akuten Erkrankungen haben (DGG 2012, Zeyfang Chronifizierung sowie des erhöhten Risikos
et al. 2012). Es besteht somit bei einem geriatrischen von Verlust der Autonomie mit Verschlech-
Patienten immer ein besonderer Handlungsbedarf, terung des Selbsthilfestatus)
sei es rehabilitativer, somatopsychischer oder psy-
chosozialer Art. Die geriatrietypische Multimorbidität beinhal-
tet dabei auch funktionelle Störungen wie z. B.
Geriatrischer Patient Sturzgefahr, dabei ist das kalendarische Alter
Der geriatrische Patient ist definiert durch Mul- zu berücksichtigen.
timorbidität und meist ein biologisch hohes
Lebensalter (70 Jahre oder älter) oder generell
durch ein Alter über 80 Jahre, da diese Alters- Funktionseinschränkungen des
gruppe für alterstypische Funktionseinschrän- geriatrischen Patienten
kungen und Komplikationen prädestiniert ist. Zur geriatrietypischen Multimorbidität gehören
Funktionseinschränkungen wie Schwindel, Sturz-
neigung, Immobilität, kognitive Störungen, Harn-
inkontinenz, Dekubitalulzera (Wundgeschwüre
Im Einzelnen sind geriatrische Patienten
definiert durch:
durch Druckbelastung oder Liegen), Fehl- und
55 Geriatrietypische Multimorbidität
Mangelernährung, chronische Schmerzen, Seh-
55 Höheres Lebensalter (70 Jahre oder älter)
und Hörstörungen, Polypharmazie oder Gebrech-
lichkeit (»Frailty«) (Bahrmann et al. 2012). Zur
Oder durch: Identifizierung von geriatrischen Patienten und
55 Alter ≥80 Jahre Fokussierung auf relevante Probleme wird ein so-
55 Alterstypisch erhöhte Vulnerabilität (»Frail- genanntes geriatrisches Assessment durchgeführt
ty«, Gefahr des Auftretens von Komplika- (7 Abschn. 2.2.2).
Je nach Ausmaß der funktionellen Defizite, Be-
gleiterkrankungen und individuellen Kompensa-
12 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.5  Funktionelle Einteilung älterer Men- 3. Welche Problemfelder können bei Erika
schen mit Diabetes mellitus. (Wernecke et al. 2012) Müller entdeckt werden, und welche wei-
teren Schritte sollten veranlasst werden?
Motorisch- Bezeich-
2 funktioneller nung
Zustand Was ist ein geriatrisches Assessment?
Zur Identifizierung von geriatrischen Patienten
1. Mobil – gut Go Go Nichtger-
iatrisch
und Erkennung alltagsrelevanter Probleme wird
ein sogenanntes geriatrisches Assessment durch-
2. Gehandicapt – Slow Go Geriat-
geführt.
eingeschränkt risch

3. Immobil – No Go Geriatrisches Assessment


extrem ein-
Ein geriatrisches Assessment ist ein standar-
geschränkt
disiertes Verfahren, das mittels verschiedener
Erhebungsinstrumente der Feststellung der
tionsmöglichkeiten unterscheidet man ältere Men- Selbsthilfefähigkeit dient sowie außerdem der
schen mit Diabetes und gutem funktionellen Status Ernährung, des Sozialstatus, der Mobilität und
(Go Go), eingeschränktem funktionellen Status der kognitiven Leistungsfähigkeit.
(Slow Go) sowie extrem eingeschränkten funktio-
nellen Status (No Go, . Tab. 2.5).
Eine speziellere, bedarfsorientierte Diagnostik
kann z. B. im Falle von Schluckstörungen, Schmer-
2.2.2 Das geriatrische Assessment zen oder Sprachstörungen ergänzt werden. Das ge-
naue Hinschauen ist die wichtigste diagnostische
A. Bahrmann, K. Hodeck Maßnahme zur Identifizierung von alterstypischen
Problemen.
Fallbeispiel Das geriatrische Assessment ist quasi das Ste-
Die 78-jährige Frau Müller leidet unter Diabetes thoskop des Altersmediziners (Geriaters) oder der
und peripherer Polyneuropathie. Sie berichtet, die Pflege durchführenden Person. Der Sinn eines
beim nächtlichen Toilettengang gestürzt zu sein. geriatrischen Assessments ist nicht nur, Probleme
Sie stolpere des Öfteren. Sie klagt über gelegentli- zu erkennen, sondern auch entsprechende Konse-
chen leichten Schwindel, Ohnmacht wird verneint. quenzen aus den Ergebnissen zu ziehen. Das ge-
In der Vorgeschichte sind eine Gonarthrose mit riatrische Assessment hilft damit, Einweisungen
ausgeprägter Schmerzsymptomatik sowie ein Blut- ins Pflegeheim zu verzögern (Stuck et al. 1993). Es
hochdruck bekannt. Auf Nachfrage berichtet Frau sollte immer einzeln in einer ruhigen Atmosphäre
Müller von einer zunehmenden Harninkontinenz. und nicht unbedingt am Aufnahmetag ins Kran-
Der tägliche Haushalt falle ihr schwer. Beim Einkau- kenhaus/Pflegeheim oder beim Erstkontakt durch-
fen vergesse sie manchmal einige Lebensmittel, die geführt werden, damit dem Betroffenen genügend
sie besorgen wollte. Frau Müller ist sehr schlank. Mit Zeit für Orientierung und Eingewöhnung bleibt
einer Gehhilfe ist sie auch außer Haus noch mobil. (idealerweise z. B. am 2.–3. Tag nach Aufnahme).
An Medikamenten nimmt sie Amaryl, Delix, Torem,
Valoron Tropfen und Pantozol ein. Der Pflegedienst Auswahl relevanter Testverfahren
kommt einmal täglich, um die Tabletten zu stellen.

Geriatrische Assessments zum Download


?? Leitfragen
Die geriatrischen Assessments mit detailierten
1. Ist Erika Müller eine geriatrische Patientin?
Handlungsanweisungen und Auswertungsska-
2. Was ist unter einem geriatrischen Assess-
len finden Sie unter:
ment zu verstehen, und welche Ebenen
werden damit überprüft?
2.2 • Der geriatrische Patient
13 2

. Tab. 2.6  Übersicht Screeningtools des geriatrischen Assessments

Problembe- Mögliche Screeningtools Empfohlener


reich ­Erhebungsrhythmus

Pflegebedürf- z. B. Bartel-Index, Instrumental Activity of Daily Living (IADL), Anamnese bei Verdacht
tigkeit ­Pflegeabhängigkeitsskala (PAS)

Kognition z. B. Mini Mental State Examination (MMSE)1, Uhrentest nach Anamnese 1× jährlich
Watson1, Dem Tect1, Reisberg-Skala1, Geldzähltest nach Nikolaus1,
Confusion Assessment Method (CAM)1

Depression z. B. Geriatric Depression Scale (GDS)1, Hospital Anxiety and Depres- Anamnese bei Verdacht
sion Scale (HADS)1, Problem Areas in Diabetes (PAID)

Malnutrition z. B. Mini Nutritional Assessment (MNA)1, Ernährungsprotokoll1 Anamnese bei Verdacht

Mobilität z. B. Timed-Up-and-Go-Test1, Tinetti-Test1, Semitandemstand Anamnese bei Verdacht

Handling z. B. Fähigkeitstest zur selbstständigen Insulininjektion Anamnese bei Verdacht


(7 Kap. 4.1.3), Geldzähltest nach Nikolaus

Soziales Umfeld z. B. Sozialfragebogen nach Nikolaus Anamnese bei Verdacht

1 Empfohlen von der Leitlinie Diabetes mellitus im Alter (DDG); Hader et al. 2004, Zeyfang et al. 2011.

gang, Mobilität oder das Vorliegen einer Inkonti-


 7 www.bethesda-stuttgart.de (unter dem nenz (.  Tab. 2.7, Mahoney u. Barthel 1965). Neben
Fachgebiet Klinik für Innere Medizin und der Erfassung und Beurteilung der Pflegebedürftig-
­Geriatrie: Downloads) keit im ambulanten und stationären Bereich liefert
 7 www.iigm.de er auch wichtige Informationen zur Rehabilitations-
fähigkeit. Zudem ist er bei der Beurteilung der Fall-
schwere der zu betreuenden Patienten relevant. Je-
Man unterscheidet Performance-Tests, bei denen doch können auch bei Erreichen der Gesamtpunkt-
z. B. die Funktionalität/Mobilität geprüft wird und zahl noch erhebliche Abhängigkeiten bestehen, wie
die Betroffenen konkrete Handlungsanweisungen z. B. bei der Erledigung von Finanzgeschäften oder
umsetzen müssen, von standardisierten Befra- der Haushaltsführung (Ceiling-Effekt). In diesem
gungen. Eine Auswahl von Testverfahren des ger- Falle ist es sinnvoll, einen weiteren Fragebogen wie
iatrischen Assessments ist in .  Tab. 2.6 dargestellt. z. B. den Fragebogen zu den instrumentellen Akti-
Ein geriatrisches Assessment sollte alle relevanten vitäten des täglichen Lebens (IADL) zu verwenden.
Problembereiche erfassen (wie z.  B. Kognition,
Mobilität, Depressivität, soziale Situation, Pflege- zz Die instrumentellen Aktivitäten des
bedürftigkeit). Die Auswahl der Testverfahren er- täglichen Lebens (IADL, Instrumental
folgt bedarfs- und patientenorientiert. Meist legen Activities of Daily Living)
sich Versorgungszentren oder Praxen auf einzelne Die IADL-Skala beurteilt, ob komplexere Aufgaben
Testverfahren fest. Diese sollten möglichst immer des täglichen Lebens tatsächlich durch den Patien-
in der gleichen Reihenfolge durchgeführt werden. ten ausgeführt werden (Lawton u. Brody 1969). Die
Skala umfasst 8 Bereiche wie z. B. Haushaltstätig-
Pflegebedürftigkeit keiten, Telefonieren, Medikamenteneinnahme, Be-
zz Barthel-Index nutzung öffentlicher Verkehrsmittel oder die Erle-
Der Barthel-Index erfasst grundlegende Aktivitäten digung von Finanzgeschäften. Die Skala eignet sich
des täglichen Lebens wie z. B. die Hilfsbedürftigkeit vor allem zur Verlaufsbeobachtung.
bei Nahrungsaufnahme, Körperpflege, Toiletten-
14 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.7  Barthel-Index nach dem Hamburger Manual. (Mahoney u. Barthel 1965)

Vorunter- Untersu- Selbstständigkeit/Pflegebedürftigkeit

2 suchung chungstag

Essen

10 10 Komplett selbstständig oder selbstständige PEG-Beschickung/-Versorgung

5 5 Hilfe bei mundgerechter Vorbereitung, aber selbstständiges Einnehmen oder Hilfe


bei PEG-Beschickung/-Versorgung

0 0 Kein selbstständiges Einnehmen und keine Magensonden-/PEG-Ernährung

Aufsetzen und Umsetzen

15 15 Komplett selbstständig aus liegender Position in (Roll-)Stuhl und zurück

10 10 Aufsicht oder geringe Hilfe (ungeschulte Laienhilfe)

5 5 Erhebliche Hilfe (geschulte Laienhilfe oder professionelle Hilfe)

0 0 Wird faktisch nicht aus dem Bett transferiert

Sich waschen

5 5 Im Bad komplett selbstständig inkl. Zähneputzen, Rasieren und Frisieren

0 0 Erfüllt obige Voraussetzungen nicht

Toilettenbenutzung

10 10 Auf Toilette komplett selbstständige Nutzung von Toilette oder Toilettenstuhl inkl.
Spülung/Reinigung

5 5 Auf Toilette Hilfe oder Aufsicht bei Toiletten- oder Toilettenstuhlbenutzung oder
deren Spülung/Reinigung erforderlich

0 0 Benutzt faktisch weder Toilette noch Toilettenstuhl

Baden/Duschen

5 5 Selbstständiges Baden oder Duschen inkl. Ein-/Ausstieg, sich reinigen und abtrock-
nen

0 0 Erfüllt obige Voraussetzungen nicht

Aufstehen und Gehen

15 15 Ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens
50 m ohne Gehwagen (aber ggf. mit Hilfe von Stöcken/Gehstützen) gehen

10 10 Ohne Aufsicht oder personelle Hilfe vom Sitz in den Stand kommen und mindestens
50 m mit Hilfe eines Gehwagens gehen

5 5 Mit Laienhilfe oder Gehwagen vom Sitz in den Stand kommen und Strecken im
Wohnbereich bewältigen
Alternativ: im Wohnbereich komplett selbstständig im Rollstuhl

0 0 Erfüllt obige Voraussetzungen nicht

Treppensteigen

10 10 Ohne Aufsicht oder personelle Hilfe (ggf. inkl. Stöcken/Gehstützen) mindestens ein
Stockwerk hinauf- und hinuntersteigen

5 5 Mit Aufsicht oder Laienhilfe mind. ein Stockwerk hinauf- und hinuntersteigen

0 0 Erfüllt obige Voraussetzungen nicht


2.2 • Der geriatrische Patient
15 2

. Tab. 2.7  Fortsetzung

Vorunter- Untersu- Selbstständigkeit/Pflegebedürftigkeit


suchung chungstag

An- und Auskleiden

10 10 Zieht sich in angemessener Zeit selbstständig Tageskleidung, Schuhe (und ggf. be-
nötigte Hilfsmittel, z. B. Antithrombosestrümpfe, Prothesen) an und aus

5 5 Kleidet mindestens den Oberkörper in angemessener Zeit selbstständig an und aus,


sofern die Utensilien in greifbarer Nähe sind

0 0 Erfüllt obige Voraussetzungen nicht

Stuhlkontinenz

10 10 Ist stuhlkontinent, ggf. selbstständig bei rektalen Abführmaßnahmen oder Anus-


praeter-(AP-)Versorgung

5 5 Ist durchschnittlich nicht mehr als 1×/Woche stuhlinkontinent oder benötigt Hilfe bei
rektalen Abführmaßnahmen/AP-Versorgung

0 0 Ist durchschnittlich mehr als 1×/Woche stuhlinkontinent

Harnkontinzenz

10 10 Ist harnkontinent oder kompensiert seine Harninkontinenz/versorgt seinen Dauer-


katheterkomplett selbstständig und mit Erfolg (kein Einnässen von Kleidung oder
Bettwäsche)

5 5 Kompensiert seine Harninkontinenz selbstständig und mit überwiegendem Erfolg


(durchschnittlich nicht mehr als 1×/Tag Einnässen von Kleidung oder Bettwäsche)
oder benötigt Hilfe bei der Versorgung seines Harnkathetersystems

0 0 Ist durchschnittlich mehr als 1×/Tag harninkontinent

Summe

Handzeichen

Merkfähigkeit/Kognition >> Cave: Die Referenzbereiche werden aktuell


zz Mini Mental State E.xamination (MMSE) angepasst, sodass nach neuer Definition
Der MMSE ist das am häufigsten eingesetzte schon bei 26 Punkten und weniger von
Screeningverfahren für Hirnleistungsstörungen einer Kognitionsstörung auszugehen ist.
(Folstein et al. 1975). Er prüft Orientiertheit, Auf- Der MMSE allein kann nicht die Diagnose
merksamkeit, Gedächtnis, visuell-konstruktive einer Demenz stellen.
Fähigkeiten sowie Lesen und Schreiben. Bei der
Durchführung sollte auf ausreichende Seh- und zz Uhrentest nach Watson
Hörfähigkeit geachtet werden (Brille, Hörgeräte). Der Uhrentest (Clock-Completion-Test) ist sehr
Insgesamt können maximal 30  Punkte erreicht einfach durchzuführen und eignet sich zur Erfas-
werden (Auswertung: 24–30 Punkte – wahrschein- sung von Hirnleistungsstörungen (Watson et al.
lich keine Demenz, 18–23 Punkte – leichte kogniti- 1993). Der Patient wird aufgefordert, die Ziffern
ve Störung wahrscheinlich, <18  Punkte – schwere einer Uhr in einen vorgegebenen Kreis einzuzeich-
kognitive Störung wahrscheinlich). nen. Dabei lassen sich bei Demenz oder Schlagan-
fall typische Fehlmuster erkennen (z. B. alle Ziffern
16 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.8  Geriatrische Depressionsskala (GDS)

1. Sind Sie grundsätzlich mit Ihrem Leben zufrieden? Ja Nein

2 2. Haben Sie viele Ihrer Aktivitäten und Interessen aufgegeben? Ja Nein

3. Haben Sie das Gefühl, Ihr Leben sei unausgefüllt? Ja Nein

4. Ist Ihnen oft langweilig? Ja Nein

5. Sind Sie die meiste Zeit guter Laune? Ja Nein

6. Haben Sie Angst, dass Ihnen etwas Schlimmes zustoßen wird? Ja Nein

7. Fühlen Sie sich die meiste Zeit glücklich? Ja Nein

8. Fühlen Sie sich oft hilflos? Ja Nein

9. Bleiben Sie lieber zu Hause, anstatt auszugehen und Neues zu unternehmen? Ja Nein

10. Glauben Sie, mehr Probleme mit dem Gedächtnis zu haben als die meisten anderen? Ja Nein

11. Finden Sie, es ist schön, jetzt zu leben? Ja Nein

12. Kommen Sie sich in Ihrem jetzigen Zustand ziemlich wertlos vor? Ja Nein

13. Fühlen Sie sich voller Energie? Ja Nein

14. Finden Sie, dass Ihre Situation hoffnungslos ist? Ja Nein

15. Glauben Sie, dass es den meisten Leuten besser geht als Ihnen? Ja Nein

Summe

Auswertung: Für die Fragen 1, 5, 7, 11, 13 gibt es für die Antwort »nein«, für die übrigen Fragen für die Antwort »ja«
jeweils 1 Punkt. Mehr als 6 Punkte sprechen für das Vorliegen einer depressiven Symptomatik. In diesem Falle wird
eine weitere Diagnostik empfohlen.

in einer Hälfte des Kreises nach Schlaganfall). Auch als 46 Sekunden absolviert werden konnte, ist die
Aufmerksamkeitsstörungen oder Gesichtsfeldein- Vorhersagbarkeit gut, dass ältere Menschen mit
schränkungen werden bei Durchführung des Tes- Diabetes mellitus ihre Insulintherapie selbstständig
tes auffällig. durchführen können (Zeyfang et al. 2012).
Zur Auswertung:  7  Internetlinks in der Über-
sicht »Geriatrische Assessments zum Download«. Depression
zz Geriatrische Depressionsskala (GDS)
zz Geldzähltest nach Nikolaus Die GDS hat in der Kurzfassung 15  Fragen
Der Geldzähltest nach Nikolaus ist ein alltagsbe- (. Tab. 2.8, Yesavage et al. 1983).
zogener Kognitionstest, der Aufmerksamkeit, Re-
chenfähigkeit und Feinmotorik prüft. Der Patient Ernährung/Malnutrition
soll einen definierten Geldbetrag von 9,80  Euro, zz Mini Nutritional Assessment (MNA)
der sich in einem Geldbeutel befindet, zusam- Das MNA erfasst schnell und strukturiert den Er-
menzählen (folgende Geldstückelung: ein 5-Euro- nährungsstatus geriatrischer Patienten (Guigoz et
Schein, eine 2-Euro Münze, zwei 1-Euro-Münzen, al. 1994). Anhand einer Vorbefragung mit 6  Fra-
ein 50-Cent-Stück, drei 10-Cent-Münzen). Dabei gen kann entschieden werden, ob weitere 12  Fra-
wird die benötigte Zeit in Sekunden dokumentiert. gen für ein komplettes Screening erhoben werden
Der Test wird nach 300 Sekunden oder 3 Fehlver- müssen. Das Vorscreening umfasst Fragen zum
suchen abgebrochen. Wenn der Test in weniger Appetit, zum Gewichtsverlauf, zur Mobilität, zum
2.2 • Der geriatrische Patient
17 2

3m

Messung in
Sekunden 3m

. Abb. 2.1  Durchführung des Timed-Up-and-Go-Tests

­orhandensein einer Demenz/Depression und


V
körperlichen Erkrankungen sowie den Body-Mass-
Index (= Gewicht in kg geteilt durch das Quadrat
der Körpergröße in m).
Zur Auswertung: <11  Punkte in der Vorbefra-
gung bedeuten ein Risiko für eine Mangelernäh-
rung (detaillierte Auswertung 7 Internetlinks in der
Übersicht »Geriatrische Assessments zum Down-
load«). . Abb. 2.2 Semitandemstand

Performance-Tests zur Prüfung


der Mobilität in Längsrichtung nach vorne gesetzt (bei offenen
zz Timed-Up-and-Go-Test Augen, . Abb. 2.2). Diese Position sollte normaler-
Der Timed-Up-and-Go-Test prüft die alltagsre- weise 10 s gehalten werden können, ansonsten liegt
levante Mobilität (Podsiadlo u. Richardson 1991). ein Balancedefizit vor.
Der Patient wird gebeten, aus einem Stuhl in üb-
licher Höhe (mit Armlehnen!) aufzustehen, 3 m in Soziale Situation
üblicher Gehgeschwindigkeit zu laufen und sich zz Sozialfragebogen nach Nikolaus
wieder hinzusetzen (. Abb. 2.1). Dabei wird die be- Der Fragebogen zur sozialen Situation nach Niko-
nötigte Zeit in Sekunden gemessen (Auswertung: laus (SoS) ist ein umfangreicher Fragebogen zur
>20  s: alltagsrelevante Funktionseinschränkung). Erfassung von sozialen Kontakten und Aktivitäten,
Die Verwendung von bereits vorhandenen Gehil- Wohnumfeld und ökonomischen Verhältnissen
fen ist erlaubt. (Nikolaus et al. 1994). Der Zeitaufwand für die Er-
hebung beträgt ca. 10–15 Minuten.
zz Semitandemstand Weitere Informationen:  7  Internetlinks in der
Der Semitandemstand (modifizierter Romberg- Übersicht »Geriatrische Assessments zum Down-
Test) prüft Gleichgewicht und Koordination. Aus load«.
dem normalen Stand wird ein Fuß eine Fußlänge
18 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Auswertung des geriatrischen Medikamente wie Torasemid (z.  B. Torem) oder


Assessments bei unserem Fallbeispiel auch ein schlecht eingestellter Diabetes kann eine
zz Antworten auf die Leitfragen bestehende Harninkontinenz verschlechtern und
2 Folgende Problemfelder konnten mit Hilfe des ge- das nächtliche Wasserlassen fördern. Insbesondere
riatrischen Assessments (. Tab. 2.9) bei Frau Erika nachts treten bei älteren Menschen mit Sehstörung
Müller aufgedeckt werden: Die Mobilität ist einge- Stolperstürze auf (Türleisten, Teppiche, mögliche
schränkt. Die Patientin sollte mit einem Rollator Barrieren beseitigen). Weitere Ursachen der Harn-
versorgt werden, da eine Gehhilfe nicht für aus- inkontinenz sollten abgeklärt und eine bedarfsge-
reichende Stabilität beim Laufen sorgt. Im MMSE rechte Versorgung mit Inkontinenz-Hilfsmitteln
konnten moderate kognitive Störungen festgestellt (7  Kap.  4.3.2) eingeleitet werden. Bei multifakto-
werden. Da die häusliche Versorgung noch si- rieller Sturzneigung sollte eine geriatrische Reha-
chergestellt ist, sollte nur perspektivisch überlegt bilitation durch den behandelnden Arzt beantragt
werden, ob eine Unterstützung durch Angehörige werden (Ziel: Krafttraining, Toilettentraining zur
oder Hilfskräfte im Haushalt oder beim Einkaufen Verbesserung der Inkontinenz, Hilfsmittelver-
notwendig ist. Bei zunehmenden kognitiven Stö- sorgung, Neueinstellung der Medikamente, Mit-
rungen kann ein betreutes Wohnen oder Pflegheim behandlung relevanter Komorbiditäten wie z.  B.
sinnvoll sein. Generell sollte rechtzeitig an eine Schmerzen oder Depression, kognitives Training,
schriftliche Patientenverfügung gedacht werden. Erhalt der Selbstversorgungsfähigkeit, Vermeidung
Zudem besteht eine Sturzneigung, die durch einer Pflegeheimeinweisung).
die Einschränkung der Sehfähigkeit, die periphe- In Zusammenschau der Ergebnisse des geriat-
re diabetische Polyneuropathie, die Schmerzen im rischen Assessments kann also bei Frau Müller von
Kniegelenk sowie auch durch den zunehmenden einer geriatrischen Patientin ausgegangen werden.
Muskelabbau (Sarkopenie, 7 Abschn. 2.4.1) bedingt Sie ist über 70 Jahre alt und weist neben den oben
ist. Die vorhandenen Sehhilfen sollten auf die kor- genannten Komorbiditäten sowohl moderate kog-
rekte Brillenstärke geprüft werden. nitive als auch funktionelle Defizite auf. Das geriat-
Eine ausreichende Versorgung mit Schmerz- rische Assessment hilft somit gezielt, Problemfelder
medikamenten sollte sichergestellt werden, um zu identifizieren und eine entsprechende Optimie-
die Mobilität nicht weiter einzuschränken und rung dieser Problembereiche einzuleiten.
einen Teufelskreis aus Schmerzen, Muskelabbau,
körperlicher Schonung, weiterem Muskelabbau,
Zunahme der Sturzneigung (z.  B. Toilettengang), 2.3 Typische Symptome eines
Sturz und weitere Schmerzen sowie Sturzangst zu Diabetes
verhindern. Medikamente sollten vom Arzt über-
prüft werden: Generell sollte bei schnell wirksamen A. Bahrmann
Opiaten wie Valoron-Tropfen und vorhandener
Fallbeispiel 1: Katharina Veihl
Schwindelsymptomatik besser auf retardierte Tab-
Die 92-jährige Katharina Veihl stellt sich wegen Ge-
letten umgestellt werden, um Schwindel durch die
wichtsverlust von 10 kg in 2 Monaten und starkem
schnelle Anflutung des Medikamentes und Stürze
Durstgefühl beim Hausarzt vor (aktueller Body-
zu vermeiden. Im Falle von Schluckstörungen sind
Mass-Index: 18,7  kg/m², Gewicht: 51  kg, Körper-
wiederum Tropfen vorteilhaft.
größe: 1,65  m). Bei den weiteren Untersuchungen
Bei fortgeschrittener Arthrose kommt die Ver-
können keine diabetischen Folgeerkrankungen
sorgung mit einer Knietotalendoprothese (TEP)
festgestellt werden. Trotz Gabe eines Sulfonylharn-
in Betracht. Eine gesunde, bei Untergewicht hoch-
stoffs bleiben die Blutglukosewerte postprandial
kalorische Ernährung hilft, einen weiteren Kraft-
bei >360 mg/dl (20 mmol/l) und nüchtern >200 mg/
verlust zu vermeiden. Auch Hypoglykämien unter
dl (11,1 mmol/l). An weiteren Erkrankungen sind le-
der Therapie mit Glimepirid (z.  B. Amaryl) müs-
diglich eine Schilddrüsenfunktionsstörung sowie
sen als Ursache der Stürze und Merkfähigkeits-
ein Vitamin-B12-Mangel bekannt. Der HbA1c-Wert
störungen ausgeschlossen werden. Entwässernde
beträgt 11,3 % (99,9 mmol/mol).
2.3 • Typische Symptome eines Diabetes
19 2

. Tab. 2.9  Ergebnisübersicht geriatrisches Assessment am Fallbeispiel Erika Müller

Test Was wird ge- Ergebnisse unse- Normwerte Interpretation


prüft? rer Patientin

Barthel- Pflegebedürftig- 70 Punkte 100 Punkte Kann nicht >1 Etage


Index keit Treppensteigen, mit
Gehhilfe außer Haus
mobil, selbstständiges
Baden nicht möglich,
harninkontinent

MMSE Kognition, Merk- 20 Punkte >24 Punkte (alte Definition) Moderate Einschrän-


fähigkeit >26 Punkte (neuere Defi- kungen der Merk-
nition) fähigkeit, Kognition
→ weitere Diagnostik
empfohlen

Uhrentest Visuell-abstraktes 3 Fehler-punkte <4 Fehlerpunkte Keine Auffälligkeiten


Denken, komple-
xe Handlungs-
planung

IADL Aktivitäten des 7 Punkte Frauen: max 8 Punkte Benötigt Hilfe beim
täglichen Lebens Männer: max. 5 Punkte Tablettenstellen, an-
sonsten selbstständige
Haushaltsführung, Erle-
digung von Einkäufen
und Finanzgeschäften

GDS Depressivität 8 Punkte <6 Punkte Vorliegen einer de-


pressiven Störung
wahrscheinlich

Timed-Up- Mobilität 22 s Bis 10 s: keine Einschränkung Alltagsrelevante Mo-


and-Go- der Mobilität bilitätseinschränkung,
Test 11–19 s: Einschränkung in der Frau Müller sollte mit
Regel nicht alltagsrelevant einem Rollator versorgt
20–29 s: alltagsrelevante, werden
abklärungsbedürftige Mobi-
litätseinschränkung
Ab 30 s: ausgeprägte Mobili-
tätseinschränkung, Hilfs-
mittelbedarf klären

MNA Ernährungsstatus 18 Punkte Voranamnese (6 Fragen): Risiko für Unterernäh-


≥12 Punkte; rung
bei ≤11 Punkten zusätzlich
12 Fragen (Anamnese) stellen
AuswertungGesamtindex:
17–23,5 Punkte: Risiko für
Unterernährung
<17 Punkte: schlechter Er-
nährungsstatus

Sozial- Soziales Umfeld 12 Punkte >17 Punkte Angehörige sollten


anamnese stärker integriert wer-
nach den, Optimierungen in-
Nikolaus nerhalb der Wohnung
klären (Stolperfallen?),
ökonomische Situation
bedenken
20 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Fallbeispiel 2: Marianne Murmel


Die 84-jährige Frau Marianne Murmel klagt beim Symptome des Diabetes mellitus im höhe-
Hausarzt über Müdigkeit sowie eine leichte Ver- ren Lebensalter. (Bahrmann et al. 2012)
Häufige Symptome:
2 schlechterung ihrer Harninkontinenz. Generell
könne sie sich Dinge schlechter merken. Dies sei 55 Schwindel, Sturzneigung
jedoch aus ihrer Sicht im Alter normal. Neuerdings 55 Konzentrationsschwäche
träten Sehstörungen sowie ein Kribbelgefühl in 55 Sehstörungen
den Beinen auf, das sie mit Lavendelöl behandle. 55 Flüssigkeitsverlust, trockene Haut, Juckreiz,
Beides störe sie jedoch im Alltag sehr. Die Nüch- Austrocknung (Exsikkose) mit Kollapsnei-
ternblutglukosewerte wurden mehrfach durch den gung und Verwirrtheit
Hausarzt gemessen und liegen zwischen 140 und 55 Müdigkeit, Schwäche
160  mg/dl (7,8 und 8,9  mmol/l). Der HbA1c-Wert 55 Erhöhte Infektanfälligkeit
liegt bei 6,4  % (46,4  mmol/mol). Auch der Nieren- 55 Wundheilungsstörungen
wert (Kreatinin) ist deutlich erhöht. 55 Depressive Verstimmung
55 Symptome durch Folgeerkrankungen, z. B.
?? Leitfragen Kribbelgefühl der Beine durch diabetische
1. Liegt bei Frau Veihl und/oder bei Frau Polyneuropathie
Murmel ein Diabetes als Ursache ihrer Be-
schwerden vor? Seltenere Symptome:
2. Sind die Symptome typisch für die Mani- 55 Vermehrtes Wasserlassen (Polyurie)
festation eines Typ-2-Diabetes (Altersdia- 55 Verstärktes Durstgefühl (Polydipsie)
betes)? 55 Extremer Gewichtsverlust

Im höheren Lebensalter beginnt der Typ-2-Diabe-


tes oft schleichend und klinisch asymptomatisch zz Antworten auf die Leitfragen: Fallbeispiel 1 –
oder nur mit unspezifischen Beschwerden (7 Über- Katharina Veihl
sicht: »Symptome des Diabetes mellitus«). Typische Bei Frau Veihl kann die Diagnose eines Diabetes
Symptome wie Polyurie (vermehrtes Wasserlassen) mellitus gestellt werden, da der HbA1c-Wert >6,5 %
und Polydipsie (Durstgefühl) treten im Alter selte- (48,4 mmol/mol) ist (Kerner u. Brückel 2012). Auch
ner auf, da das Durstgefühl bei älteren Menschen nach der WHO-Definition kann die Diagnose eines
verringert ist und auch der Schwellenwert für die Diabetes bestätigt werden, da typische Symptome
Glukoseausscheidung über die Niere erhöht sein wie vermehrtes Wasserlassen (Polyurie) sowie wie-
kann oder aufgrund urologischer Probleme häu- derholt deutlich erhöhte Gelegenheitsblutglukose-
figes Wasserlassen notwendig wird. Weitere Sym- werte auftreten. Merkwürdig ist allerdings, dass
ptome können Schwindel und Sehstörungen dar- trotz der sehr hohen Blutglukosewerte die Therapie
stellen, die die Sturzgefährdung älterer Menschen mit Sulfonylharnstoffen nicht greift. Dies veran-
weiter steigern (Zeyfang et al. 2012). Häufig wird lasst den Hausarzt, eine Messung der Antikörper
die Diagnose eines Diabetes im Alter erst gestellt, (typisch für Typ-1-Diabetes) durchzuführen. Diese
wenn akute Begleit- oder Folgeerkrankungen auf- sind positiv, sodass es sich in diesem Falle um die
treten wie z.  B. Herzinfarkt, Schlaganfall, Wund- im hohen Lebensalter eher seltene Manifestation
heilungsstörungen, rezidivierende Harnwegsinfek- eines Typ-1-Diabetes handelt.
te, ein diabetisches Fußsyndrom oder unklare Ver- Typisch für eine Typ-1-Diabetes-Manifestation
wirrtheitszustände. Kognitive Funktionsstörungen im Alter sind seltenere Symptome wie Polyurie, Poly-
und depressive Verstimmung können zwar viele dipsie und extremer Gewichtsverlust. Da Typ-1-Dia-
Ursachen haben, aber eine chronische Exsikkose, betes eine Autoimmunerkrankung ist, können auch
z. B. bei langandauernder Hyperglykämie, sollte auf die weiteren Erkrankungen von Frau Veihl (Schild-
jeden Fall ausgeschlossen werden. drüsenfunktionsstörung, Vitamin-B12-Mangel) die
Diagnose unterstützen: Diese Erkrankungen werden
2.4 • Geriatrische Syndrome
21 2
ebenfalls durch Autoantikörper hervorgerufen und trotz Rollatorgebrauchs auch schon zweimal ge-
treten häufig kombiniert auf. Eine Bevölkerungs- stürzt. Den Pflegenden fällt auf, dass sie in den letz-
untersuchung in Jena zeigte, dass ca. 20 % der insulin- ten Monaten mehr als 6 kg Körpergewicht verloren
spritzenden Menschen mit Typ-2-Diabetes im Alter hatte. Frau Müller hat Angst, dass sie Krebs haben
zwischen 18 und 60 Jahren positive Autoantikörper könnte oder so etwas wie ihre Nachbarin. Ihre
aufwiesen, also eigentlich einen Typ-1-Diabetes ha- Nachbarin, Frau Berger, ist mit 82 Jahren zwar noch
ben und fehlklassifiziert sind (Schiel u. Müller 2000). jünger, leidet aber seit 2 Jahren unter Gedächtnis-
störungen und hat sich auch schon mehrfach im
zz Antworten auf die Leitfragen: Fallbeispiel 2 – Wohnstift verlaufen. Auch bei ihr fand eine unge-
Marianne Murmel wollte, deutliche Gewichtsabnahme statt, und sie
Bei Frau Murmel kann die Diagnose eines Dia- zog sich immer mehr in ihr Zimmer zurück. »Hof-
betes mellitus gestellt werden, da mehrfach er- fentlich ist es keine Demenz!« denkt Frau Müller.
höhte Nüchternblutglukosewerte >126  mg/dl
(>7,0  mmol/l) auftreten (Kerner u. Brückel 2012). ?? Leitfragen
Ihre Symptome (Müdigkeit, Konzentrationsstörun- 1. Was ist bei Frau Müller wahrscheinlicher?
gen sowie Verschlechterung der Harninkontinenz Krebs, Demenz oder Gebrechlichkeit?
sind typisch für die Manifestation eines Typ-2-Dia- 2. Welche geriatrischen Problembereiche
betes im Alter. Da diese Beschwerden unspezifisch (geriatrische Syndrome) kennen Sie, und
sein können und dadurch der Diabetes als Ursache können Sie diese im Fallbeispiel benen-
oft lange nicht erkannt wird, sind Folgeerkrankun- nen?
gen wie hier die diabetische Polyneuropathie mit 3. Sind geriatrische Syndrome in irgendeiner
Kribbelgefühl in den Beinen schon vorhanden. Es Weise mit Diabetes assoziiert?
ist davon auszugehen, dass schon über lange Zeit
hohe Blutglukosewerte bestehen. Der HbA1c-Wert Syndrom
scheint mit 6,4  % (46,4  mmol/mol) noch nicht Unter Syndromen versteht man das gleich-
deutlich erhöht zu sein. Jedoch muss berücksich- zeitige, gemeinsame Auftreten verschiedener
tigt werden, dass dieser Wert bei einer ausgepräg- Symptome oder Merkmale, die oft verschie-
ten Nieren- oder Leberfunktionseinschränkung dene Einzelursachen haben können. Alters-
fälschlicherweise niedrig ist. syndrome sind eine Anhäufung mehrerer
Einzelsymptome, die ihre Ursache in ganz
verschiedenen somatischen Erkrankungen
2.4 Geriatrische Syndrome und Entwicklungen haben. Typisch ist ein
chronischer, schleichender Verlauf sowie ein
2.4.1 Frailty und Sarkopenie häufiges »Übersehenwerden« sowohl vonsei-
ten des Patienten als auch von den Pflegenden
A. Zeyfang und Ärzten.
Unter den geriatrischen Syndromen sind
Fallbeispiel
klassischerweise die großen »I’s« (»geriatric
Frau Müller und Frau Berger sind Zimmernachba-
giants«, »geriatrische Riesen«) besonders
rinnen im betreuten Wohnen. Bei beiden ist ein
bekannt.
Diabetes bekannt und mit Tabletten behandelt.
Frau Müller ging es bisher noch recht gut. Sie ging
täglich mit ihrem Rollator in den Speisesaal und
unternahm auch noch längere Spaziergänge in der
Umgebung des Wohnstifts. In den letzten Mona- Geriatrische Syndrome: die geriatri-
ten verließ sie das Stift allerdings nicht mehr, weil
schen »I’s«
55 Immobilität
sie sich zunehmend schwach und wenig belastbar
55 Inkontinenz
fühlte. Auch das Aufsuchen des Speisesaals fiel ihr
zunehmend schwerer, sie ging unsicher und war
22 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

subkortikale vaskuläre Enzephalopathie (SAE)


55 Intellektueller Abbau bzw. eine vaskuläre Demenz entwickeln kann.
55 Instabilität In den letzten Jahren vermutet man auch zu-
55 Iatrogener Schaden
2 55 Interaktion
nehmend, dass schwere Hypoglykämien in der Fol-
ge das Auftreten einer Demenz begünstigen kön-
nen (Whitmer et al. 2009). Umgekehrt ist natürlich
auch klar, dass das Vorliegen einer schweren Hirn-
Bei den 5 klassischen geriatrischen »I’s« handelt es leistungsstörung oder einer Demenz das Selbstma-
sich um die am häufigsten vorliegenden geriatri- nagement des Diabetes erschwert bzw. unmöglich
schen Syndrome. Alle sind dabei mehr oder weni- macht. In aller Regel haben ältere Menschen mit
ger stark mit dem Vorliegen bzw. der Einstellung Demenz eine deutlich schlechtere Diabetes-Ein-
eines Diabetes bzw. der Diabetes-Dauer und der stellung als Ältere ohne Demenz. Zusätzliche Prob-
Qualität der Stoffwechseleinstellung verbunden. leme macht natürlich auch das fehlende Verständ-
Dies ergibt das 6. wichtige »I« in diesem Zusam- nis für Notwendigkeiten wie z. B. Essenseinnahme
menhang: Die Interaktion zwischen Diabetes und nach der Verabreichung von Insulin. Hier müssen
geriatrischen Syndromen. besondere Strategien zum Einsatz kommen wie
z. B. die Gabe von Insulin erst nach dem Essen je
Immobilität  Immobilität ist relativ selbsterklä- nach gegessener Essensmenge.
rend. Im Bereich des Diabetes hat dies mit Fol-
geerkrankungen wie der Polyneuropathie, dem Instabilität  Die Instabilität ist ebenfalls unter zwei
diabetischem Fußsyndrom, einem Zustand nach Gesichtspunkten zu betrachten. Einerseits kommt
(Z. n.) Amputation und Ähnlichem auf der einen es bei physischer Instabilität im physikalischen Sin-
Seite, auf der anderen Seite aber auch damit zu tun, ne zu gehäuften Stürzen mit den bekannten Folgen.
dass immobile ältere Menschen ihren Stoffwechsel Im Falle einer Diabetes-Erkrankung kann natürlich
durch mehr aktive Bewegung nicht mehr so stark das Vorliegen einer schwereren Polyneuropathie,
beeinflussen können wie jüngere. Es gibt also wech- der Z. n. Schlaganfall oder auch ein zunehmender
selseitige Interaktionen im Sinne einer gegenseiti- kognitiver Abbau stark zur physischen Instabilität
gen Verschlechterung. und somit zur Sturzneigung beitragen. Anderer-
seits muss man unter Instabilität als geriatrischem
Intellektueller Abbau  Genauso ist es mit dem in- Syndrom auch die Tatsache verstehen, dass ältere
tellektuellen Abbau bis hin zur Demenz (7 Kap. 5.1). Menschen sich in einem fragilen Gleichgewicht be-
Aus großen epidemiologischen Studien wie der finden. Eine schwerere Infektion, eine Grippe oder
Rotterdam-Studie (Ott et al. 1999) weiß man schon auch eine Stoffwechselentgleisung wird von einem
lange, dass Menschen mit Diabetes ein nahezu dop- älteren Menschen oft nicht so überwunden wie von
pelt so hohes Demenzrisiko haben wie Menschen einem jüngeren. Ein älterer Mensch wird leicht aus
ohne Diabetes. Dies betrifft nicht nur die schlagan- seinem instabilen Gleichgewicht geworfen, und
fallbedingte vaskuläre Demenz, sondern erstaun- das Akutereignis hinterlässt dann möglicherweise
licherweise auch die primär degenerative, also die schwere, teilweise chronische Folgen.
Alzheimer-Demenz. Weshalb dies so ist, weiß man
bis heute noch nicht so genau. Vermutlich spielen Inkontinenz  Die Inkontinenz ist vor allem als
hier zum einen Faktoren eine Rolle, die auf eine Harninkontinenz im höheren Lebensalter, be-
länger andauernde schlechte Blutzuckereinstellung sonders bei Frauen, sehr häufig (7  Kap. 4.3.2). Das
im Sinne deutlich erhöhter HbA1c-Werte und hoher Vorliegen eines Diabetes ist ein entscheidender Ri-
Blutzuckerspitzen nach dem Essen zurückzufüh- sikofaktor für die Entwicklung von Kontinenzpro-
ren sind. Andererseits ist sicher auch die schlechte blemen im Alter, und dies gleich mehrfach: Zum
Blutdruckeinstellung vieler älterer Menschen mit einen kommt es durch die Schädigung der Nerven
Diabetes von Bedeutung, da sich hierdurch eine bereits nach wenigen Jahren Diabetes-Dauer bei
vielen Menschen zu einer messbaren diabetischen
2.4 • Geriatrische Syndrome
23 2
Zystopathie. Die Folge ist zunächst eine Drangin- Hypoglykämien sind nicht nur im Hinblick auf
kontinenz, welche dann wiederum zu häufigem, das oben erwähnte Demenzrisiko gefährlich, sie
dringendem Wasserlassen führt und somit auch können durch Bewusstlosigkeit und Stürze auch
als isolierter Sturzrisikofaktor gelten kann. Im wei- akut zu lebensgefährlichen Problemen wie Schen-
teren Verlauf kommt es durch zunehmende Ner- kelhalsfrakturen, Hirnblutungen und Ähnlichem
venschädigung zur Restharnbildung; bei einigen führen. Nach einer aktuellen Untersuchung steht
Menschen ist dadurch letztlich sogar eine dauer- bei den notfallmäßigen Krankenhausaufnahmen
hafte Katheterableitung oder eine suprapubische wegen Medikamentennebenwirkungen die Insu-
Katheteranlage erforderlich. Auf der anderen Seite lintherapie zusammen mit der Phenprocoumon-
geht bei erhöhten Blutzuckerwerten ab ca. 180 mg/ Behandlung (z. B. Marcumar) in den USA an der
dl (10,0  mmol/l) dauerhaft ein Teil des Zuckers Spitze (Budnitz 2011).
vom Blut in den Urin über. Dieser zuckerhaltige
Urin ist ein guter Nährboden für Bakterien und bil- Essen und Trinken  Zusätzlich zu den geriatrischen
det – besonders im Zusammenhang mit Restharn »I’s« finden sich wichtige Problembereiche beim
– die Ursache für häufige, rezidivierende Harn- Essen und Trinken. Natürlich ist das Thema Essen
wegsinfektionen. Auch ohne Harnwegsinfektionen in der Diabetes-Behandlung von besonderer Be-
führen die erhöhten Harnzuckerwerte zu lästigem deutung; darauf wird in 7 Kap. 3.2.2 und 7 Kap. 4.3.7
häufigem Wasserlassen und tragen oft mit zur In- näher eingegangen. Hervorzuheben ist allerdings,
kontinenz bei. dass im Alter nicht eine »Diät« passend zur Thera-
Die Stuhlinkontinenz kann ebenfalls im Rah- pie verordnet wird, vielmehr muss sich umgekehrt
men einer autonomen Nervenschädigung auftre- die Therapie an den Ernährungsgewohnheiten und
ten und somit auch durch den Diabetes mitbedingt -wünschen des älteren Menschen orientieren. Ein
sein. Schädigungen können sowohl eine schwere leichtes Übergewicht ist bei über 75-Jährigen ein
Verstopfung (Obstipation) auslösen als auch teil- Schutzfaktor für die Gesundheit und das Überle-
weise explosionsartige Durchfälle mit Stuhlinkon- ben. Der ideale Body-Mass-Index beträgt bei Äl-
tinenz. Die medikamentöse Beeinflussung ist hier teren 27 kg/m2. Vor allem mit Metformin behan-
schwer. Lösliche Ballaststoffe und Probiotika kön- delte ältere Menschen müssen immer wieder unter
nen als Basismaßnahme versucht werden. dem Aspekt beobachtet werden, ob sich aus einem
wohl früher bestehenden Übergewicht nicht lang-
Iatrogener Schaden  Die Gefahr, einen iatrogenen sam ein Untergewicht mit Fehl- und Mangelernäh-
Schaden zu verursachen, ist im Bereich der Diabe- rung entwickelt. Zum »Aufpäppeln« bewährt sich
tes-Behandlung natürlich vielfältig gegeben. auch der frühzeitige Einsatz von Insulin. Es hat im
Stoffwechsel eine anabole (aufbauende) Wirkung
Iatrogener Schaden
(Zeyfang 2008).
Unter einem iatrogenen Schaden versteht man Bezüglich der Besonderheiten beim Trinken sei
die Schädigung des Patienten durch medizini- an dieser Stelle nur daran erinnert, dass nicht jeder
sche bzw. ärztliche Verrichtungen. ältere Mensch gleich viel trinken soll. Ältere Men-
schen mit Diabetes und Herzinsuffizienz (eine sehr
häufige Kombination) sollten auf eine regelmäßige,
Besonders offensichtlich ist dies bei Therapiekon- gleichmäßige Trinkmenge achten. Hier kann auch
zepten, die das Risiko von Hypoglykämien mit sich ein Trinkziel von 1,2–1,5 l bereits richtig und ausrei-
bringen. Für ältere Menschen ist eine Hypoglyk- chend sein, da bei einer ausgeprägten Herzschwä-
ämie deutlich gefährlicher als für jüngere, da bei- che größere Mengen an Flüssigkeit rasch wieder
spielsweise die Symptome der Hypoglykämie im eine Dekompensation bewirken können.
Alter später bzw. anders oder gar nicht ausreichend
>> Trinkziele müssen deshalb sehr indivi-
wahrgenommen werden. Eine adäquate Selbst-
duell formuliert und beachtet werden
behandlung wie z. B. die Einnahme von Trauben-
(7 Abschn. 2.5.2).
zucker schaffen viele ältere Menschen nicht mehr.
24 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.10  Geriatrische Syndrome und Diabetes mellitus

Syndrom Wirkung auf Diabetes Diabetes bewirkt

2 Demenz Schlechtere HbA1c-Werte


Schulung, Selbstmanagement unmöglich
Bei Menschen mit Diabetes häufiger Demenzen
als bei Nichtdiabetikern
Kontrollen erschwert (Augenhintergrund, Blut- Je schlechter die Stoffwechselführung, desto grö-
druck, Blutzucker, Füße, Essen und Trinken) ßer die kognitiven Leistungseinschränkungen

Depression Schlechtere HbA1c-Werte Bei Menschen mit Diabetes signifikant häufiger


Geringere Therapietreue Depression
»Pseudodemenz« Verstärkung durch Angst, Schuldgefühle

Inkontinenz Willentlich reduzierte Flüssigkeitszufuhr, Ex- Zunächst Dranginkontinenz, später Überlaufbla-


sikkose, Hyperglykämie se, bei Hyperglykämie Harnflut
Harnwegsinfekte, hierdurch Stoffwechselver-
schlechterung

Immobilität Bewegung als Basistherapie erschwert Schwankende Blutzuckerwerte beeinflussen via


Fußpflege nicht möglich Schwindel Mobilität
Selbstmanagement Blutzucker/Insulin er- Periphere Polyneuropathie bewirkt Gangunsi-
schwert cherheit
Stürze bei Diabetes häufiger

Es macht Sinn, den behandelnden Arzt nach einem


medizinisch sinnvollen Trinkziel zu befragen. 44 Gewichtsverlust (mehr als 5 kg in den
letzten 12 Monaten)
Andere Syndrome  Weitere, ebenfalls relevante 44 Empfundene Erschöpfung
geriatrische Syndrome beinhalten u. a. chronische 44 Körperliche Schwäche (Handkraft)
Schmerzen, Einschränkungen der Sinnesorgane 44 Langsame Gehweise
wie Sehen und Hören, affektive Störungen wie De- 44 Geringe physische Aktivität
pression (bei Menschen mit Diabetes wesentlich
häufiger als solchen ohne Diabetes und mit großem
Einfluss auf die Diabetes-Behandlung;  7  Kap.  5.2) Frau Müller aus dem Fallbeispiel oben zeigt sehr
Multimedikation, Schlafstörungen und viele ande- anschaulich alle Symptome der zunehmenden
re mehr. Gebrechlichkeit. Lange Zeit war es selbst unter
Die wichtigsten Interaktionen zwischen Diabe- Geriatern umstritten, ob es sich bei der Gebrech-
tes und geriatrischen Syndromen sind in . Tab. 2.10 lichkeit wirklich um ein eigenes Syndrom handelt
dargestellt (Zeyfang 2005). oder nicht. Heute ist dies sehr wahrscheinlich, aber
letztlich ist es auch nicht so wichtig, denn die Aus-
Frailty  Ein besonderes Augenmerk sei an dieser wirkungen sind es, die wirklich zählen.
Stelle noch auf den Begriff der Gebrechlichkeit Gebrechlichkeit bewirkt, wie wir am Fallbei-
(Frailty) gelenkt. spiel sehen, zunehmende Abhängigkeit und Ein-
schränkung der Selbstpflegefähigkeiten wie auch
Gebrechlichkeit (Frailty) der Lebensqualität. Frailty ist oft begleitet von
Unter Gebrechlichkeit (Frailty-Syndrom) neuroendokriner und immunologischer Dysfunk-
versteht man die chronische, altersbedingt tion. Die Schwäche, die subjektiv gespürt und ob-
herabgesetzte Belastbarkeit bei vermindertem jektiv gemessen werden kann, geht hauptsächlich
Kraftzustand. Frailty ist ein klinisches Syndrom, auf einen Rückgang der Muskulatur im Körper zu-
charakterisiert durch mindestens 3 der folgen- rück. Man bezeichnet dies auch mit dem Begriff der
den Kriterien (Fried 2001): Sarkopenie (Sarx = Fleisch, Penia = Mangel oder
Fehlen).
2.4 • Geriatrische Syndrome
25 2

. Tab. 2.11  Häufige Ursachen für Fehl- und zz Antworten auf die Leitfragen
Mangelernährung (Malnutrition) Frage 1  Aus der kurzen Fallgeschichte lässt sich
Merksatz »MEALS ON WHEELS«
eine Krebserkrankung oder eine Demenz nicht
ganz ausschließen, aber es erscheint doch sehr
Medication Medikamente unwahrscheinlich. Deutlich naheliegender ist es,
Emotional problems Emotionale Probleme dass der schleichende Verlust von Kraft, Gangsi-
(Depression) ­(Depression) cherheit und Antrieb doch auf eine zunehmende
Anorexia Anorexie Gebrechlichkeit zurückzuführen ist. Alle 5 Krite-
rien scheinen zuzutreffen.
Late-life paranoia Psychosen im Alter

Swallowing disorders Schluckprobleme Frage 2  Es gibt wirklich viele Problembereiche.


Oral factors Mundprobleme Mit der Kenntnis der 5 (oder 6) geriatrischen »I’s«
No money Armut
sind Sie in der Lage, jederzeit an die geriatrischen
Problembereiche zu denken und deren Aus- und
Wandering (Demenz) Umherlaufen
Wechselwirkung auf die Diabetes-Behandlung ein-
Hyperthyroidism Schilddrüsenüberfunktion zuschätzen. Im Fallbeispiel finden Sie die Immobi-
Enteritic problems Verdauungsprobleme lität, die Instabilität mit Stürzen und die Interaktion
zwischen Diabetes und Problembereichen.
Eating problems Essprobleme

Low salt, low choleste- Diätvorschriften Frage 3  Natürlich ist Ihnen jetzt klar, dass die
rol diet
meisten geriatrischen Syndrome mit dem Diabe-
Social problems Soziale Probleme tes assoziiert sind. Der Zusammenhang zwischen
hohem Blutzucker, Polyneuropathie und Gangs-
störung/Stürzen ist aus dem obigen klar. Natürlich
Bei der Sarkopenie spielen nach modernen pa- können alle Altersprobleme auch bei Menschen
thophysiologischen Konzepten diverse Faktoren ohne Diabetes auftreten, aber oft kann durch eine
eine Rolle. Hormonelle Faktoren (z. B. Geschlechts- bessere Diabetes-Behandlung ein positiver Ein-
hormone), immunologische Faktoren, Vitaminsta- fluss auf die verschiedenen Problembereiche erzielt
tus (Vitamin D), aber vor allem auch Entzündungs- ­werden.
prozesse sind für den Verlust von Muskelmasse und
Kraft mitverantwortlich. Interessanterweise sind
chronische Entzündungsprozesse auch klar mit 2.4.2 Knochenstoffwechsel, Stürze,
dem metabolischen Syndrom, also Typ-2-Diabetes, Frakturen
Übergewicht, Hypertonie und Fettstoffwechselstö-
rung verbunden. T. Neumann
Das Bekämpfen von Frailty funktioniert nicht
durch Ernährungsmaßnahmen oder medikamen- Fallbeispiel
töse Maßnahmen allein. Immer ist auch ein umfas- Die 79-jährige Frau Morgenroth ist seit 40  Jahren
sendes körperliches Trainingsprogramm erforder- an einem Diabetes mellitus Typ 1 erkrankt. Sie wird
lich, da sich aufgrund der empfundenen Schwäche mit einer Insulintherapie behandelt. Vor zwei Jah-
und Erschöpfung auch ein Teufelskreis mit immer ren zog sie sich beim Sturz über ihr Staubsauger-
weiterer Abnahme der Kraft einstellt (Zeyfang 2012). kabel eine Fraktur des linken Handgelenkes zu. Die
Seit 2012 laufen erste Behandlungsstudien bei älte- Fraktur wurde damals konservativ mit einem Gips
ren Menschen mit Diabetes bezüglich körperlichem versorgt und heilte gut. Jetzt ist die Patientin durch
Training und Ernährungsintervention zur Verhinde- eine Gesundheitssendung im Radio auf das Pro­
rung von Gebrechlichkeit (MID-FRAIL Study 2012). blem der Osteoporose aufmerksam geworden und
Häufige Ursachen für Fehl- und Mangelernäh- hat erfahren, dass ihr Diabetes eine Ursache dafür
rung zeigt . Tab. 2.11. sein könnte.
26 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

?? Leitfragen . Tab. 2.12  Häufigste Risikofaktoren für Stürze;


1. Ist der Diabetes ein Risikofaktor für dargestellt ist die Risikoerhöhung um den jeweili-
­Frakturen? gen Faktor. (Aus Zeyfang et al. 2007)

2 2. Welche speziellen Untersuchungen kön-


Risikofaktor Wahrscheinlichkeit
nen Frau Morgenroth empfohlen werden? für Sturz:
3. Muss Frau Morgenroth wegen der bereits Relatives Risiko für
zwei Jahre zurückliegenden Fraktur jetzt ein Sturzereignis
behandelt werden? (Odds Ratio)

Muskelschwäche 4,4
Osteoporose
Vorheriger Sturz 3,0
Osteoporose ist eine Skeletterkrankung, bei
Gangdefizit 2,9
der durch eine reduzierte Knochenfestigkeit
das Risiko für Frakturen erhöht ist (Consensus Gleichgewichtsdefizit 2,9
development conference 1991). Einsatz von Hilfsmitteln 2,6
(z. B. Gehhilfen)

Sehstörungen 2,5
Die Knochenfestigkeit spiegelt dabei das Zusam-
menwirken von Knochendichte und Knochen- Arthrose 2,4
qualität wieder. Der Diabetes mellitus Typ  1 wird Eingeschränkte Aktivitäten 2,3
als Erkrankung betrachtet, die mit einem erhöhten des täglichen Lebens (ADL)
Risiko für eine sekundäre Osteoporose assoziiert ist Depression 2,2
(Hofbauer et al. 2007). Für den Diabetes mellitus
Kognitive Beeinträchtigung 1,8
Typ 2 ist der Zusammenhang mit der Osteoporose
weniger klar definiert, obwohl auch ein erhöhtes Alter über 80 Jahre 1,7
Frakturrisiko bestehen kann (Hofbauer et al. 2007).
Diabetes mellitus muss bei der Einschätzung des
allgemeinen Frakturrisikos berücksichtigt werden. Immobilität, Angst vor Stürzen, Einweisung ins
Pflegeheim und Tod.
Sturz
Unter Sturz versteht man ein unerwartetes Knochen und die Entwicklung einer
Ereignis, bei dem der Betroffene auf dem Osteoporose
Boden oder einer niedrigeren Ebene zu liegen Das muskuloskelettale System ist der Stütz- und
kommt. Liegen ist dabei wie folgt definiert: Halteapparat des menschlichen Körpers und hat
verursacht durch Sturz, eingeschlossen damit eine zentrale Bedeutung für die Integrität
Stolpern oder Ausrutschen, mit Verlust des zentraler Lebensfunktionen. Sowohl das Skelett als
Gleichgewichts und Landen auf dem Boden auch die Muskulatur unterliegen im Verlauf des Le-
oder einer niedrigeren Ebene (Europäische bens und des Alterungsprozesses Veränderungen.
Arbeitsgruppe für Sturzforschung/ProFane- Beide Systeme interagieren eng miteinander und
Prevention of Falls Network Europe). sind dadurch in der Lage, sich den physiologischen
Anforderungen entsprechend anzupassen. Das
Skelettsystem bedarf mechanischer Reize durch
Etwa ein Drittel der über 65-Jährigen stürzt jedes die Muskulatur, um sich aufzubauen und regelmä-
Jahr, die Hälfte davon sogar mehrmals. Ursache ßig zu erneuern. Im Verlauf der Entwicklung zum
dafür sind Gangstörungen mit lateraler Instabili- erwachsenen Menschen wird der Knochen auf-
tät sowie ein Verlust der Schutzreflexe der Arme. gebaut und erreicht etwa im Alter von 30  Jahren
Die wichtigsten Risikofaktoren für Stürze sind seine maximale Masse und Festigkeit. Im weiteren
in .  Tab.  2.12 dargestellt. Stürze sind bei älteren Verlauf befinden sich ab- und aufbauende Pro-
­Menschen die häufigste Ursache für Behinderung, zesse in einem Gleichgewicht, ­allerdings tritt mit
2.4 • Geriatrische Syndrome
27 2
z­ unehmendem Lebensalter ein negativer Nettoef- beispielsweise der Diabetes mellitus. Anamnestisch
fekt auf. Sowohl Skelett als auch Muskulatur unter- bekannte Frakturen nach inadäquatem Trauma
liegen einer hormonellen Regulation. Da diese stellen per se eine Risikokonstellation für das Auf-
hormonellen Faktoren bei Männern und Frauen im treten weiterer Frakturen dar.
Verlauf des Lebens unterschiedlich wirksam wer- Ist diese Risikokonstellation erkannt, erfolgt
den, durchläuft auch das Skelettsystem geschlechts- eine Knochendichtemessung, bei der mit einer
spezifische Veränderungen. schwachen Röntgenstrahlung definierte Auf-
In Deutschland sind 14 % der über 50-Jährigen nahmen an der Lendenwirbelsäule und der Hüf-
an einer Osteoporose erkrankt (Hadji et al. 2013). te durchgeführt werden. Die Untersuchung er-
Die Erkrankung betrifft in dieser Altersgruppe gibt Knochendichtemesswerte für die jeweiligen
24 % der Frauen und 6 % der Männer. Messorte, mit denen man anhand entsprechender
Wenn der Knochen die einwirkenden Kräfte Normwerttabellen die Standardabweichung gegen-
aufgrund einer reduzierten Bruchfestigkeit nicht über einer altersgleichen Population (Z-Score)
mehr kompensieren kann, sind Frakturen die F ­ olge. oder die Standardabweichung gegenüber der ma-
In dieser Situation ist es notwendig, die einwirken- ximal möglichen Knochendichte (T-Score) ermit-
de Kraft zu analysieren und die Frage zu beant- teln kann. Letztere ist die Knochendichte, die der
worten, ob diese Kraft ein gesundes Skelettsystem Patient theoretisch im Alter von etwa 30 Jahren er-
überfordert, wie beispielsweise der Sturz von einer reicht haben müsste. Diese Messwerte werden zur
3 m hohen Leiter. Bricht der Knochen jedoch durch Abschätzung des Frakturrisikos für die kommen-
eine nichtadäquate Krafteinwirkung, wie beispiels- den 10 Jahre herangezogen. Weitere Faktoren, die in
weise einen Sturz aus dem Stand, dann liegt ver- die Risikobewertung aufgenommen werden, sind
mutlich eine Osteoporose vor. In dieser Situation beispielsweise aufgetretene Schenkelhalsfrakturen
hat der Patient ein hohes Risiko, dass weitere Frak- bei den Eltern der Patienten, ein hohes Sturzrisko
turen auftreten. Hinzu kommt die Sturzangst älte- oder ein Nikotinabusus. Die Wahrscheinlichkeit,
rer Patienten. Bis zu einem Drittel der bisher nicht innerhalb der nächsten 10  Jahre eine Fraktur zu
gestürzten älteren Patienten schränken aus diesem erleiden, kann mit Hilfe definierter Risikokatego-
Grunde ihre körperlichen Aktivitäten ein. rien abgeschätzt werden. Aus dem umfangreichen
Eine spezifische Therapie der Osteoporose ist Datenmaterial zahlreicher Studien ist bekannt, wie
notwendig, um die Bruchfestigkeit wiederherzu- hoch dieses Risiko sein muss, um mit einer spezi-
stellen. Darüber hinaus muss eine differenzierte fischen Therapie eine effektive Risikoreduktion zu
Betrachtung des Sturzrisikos erfolgen, um mögli- erreichen.
che Gefahrensituationen für Frakturen zu identi-
fizieren. Knochen und Diabetes mellitus
Bei Frauen tritt mit dem Absinken der Öst- In den letzten Jahren sind wichtige Ergebnisse aus
rogenproduktion in der Menopause eine Risiko- Beobachtungsstudien an Patienten mit Diabetes mel-
konstellation für den Knochen auf. Aber auch bei litus publiziert worden. Es ist inzwischen unzweifel-
Männern kann sich im höheren Lebensalter durch haft, dass das Frakturrisiko sowohl bei Patienten mit
die verminderte Bildung des männlichen Sexual- Typ-1-Diabetes als auch bei Typ-2-Diabetes erhöht
hormons Testosteron eine über den normalen Alte- ist (Hofbauer et al. 2007). Bei Typ-1-Diabetes ist das
rungsprozess hinausgehende Steigerung des Frak- Risiko, eine Hüftfraktur zu erleiden, mehr als 6-fach
turrisikos entwickeln. Die Betreuung von Patienten erhöht, bei Typ-2-Diabetes fast 2-fach (Janghorbani
unter dem Gesichtspunkt einer möglichen Osteo- et al. 2007). Die Ursachen für diese Steigerung des
porose beginnt im Allgemeinen mit der Frage, ob Frakturrisikos sind vielfältig und unterscheiden sich
es klinische Hinweise für eine Risikokonstellation in einzelnen Aspekten zwischen beiden Diabetes-
des Knochenstoffwechsels gibt. Dazu zählen hor- Formen. Der Knochen wird durch den Kohlenhy-
monelle Störungen, bestimmte Medikamente, die dratstoffwechsel beeinflusst. Ein dauerhaft erhöhter
den Knochen negativ beeinflussen wie beispiels- Plasmaglukosespiegel wirkt direkt toxisch auf die
weise Steroide, oder weitere Komorbiditäten, wie Knochenzellen (Clemens et  al. 2011). Andererseits
28 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

führt die Hyperglykämie auch zu einer Verände- Häufige Stürze steigern das
rung verschiedener Strukturproteine, und daraus Frakturrisiko
resultiert eine minderwertige Qualität der Kno- Das Risiko zu stürzen hängt unmittelbar vom
2 chenstruktur (Monnier et al. 2008, Saito u. Marumo Funktionszustand der Muskulatur ab. Patienten,
2010). Der Knochen baut sich permanent um und die längere Zeit immobilisiert waren oder bei
entwickelt seine Struktur im Zusammenwirken von denen eine rasche Gewichtsabnahme auftrat, sind
knochenaufbauenden Zellen, den Osteoblasten, einem besonderen Risiko ausgesetzt. Beide Situa-
und knochenabbauenden Zellen, den Osteoklas- tionen führen zu einem überproportionalen Abbau
ten. Nur wenn diese beiden Zellreihen in enger Ab- von Muskelmasse. Der Diabetes mellitus selbst ist
stimmung untereinander im Gleichgewicht arbei- multifaktoriell assoziiert mit einer Reduktion der
ten, entwickelt sich der Knochen normal und kann Muskelkraft. Prädisponierend scheint auch ein
den mechanischen Anforderungen gerecht werden. Übergewicht der Patienten zu sein. Der bereits be-
Da die Funktionen der beiden Zellreihen sehr eng schriebene Vitamin-D-Mangel stellt eine weitere
aneinander gekoppelt sind, wirken sich Einflüs- Risikokonstellation dar (Murad et al. 2011).
se auf die eine Zellreihe auch unmittelbar auf die Die Behandlung mit Medikamenten, die das
andere aus. Osteoblasten benötigen beispielweise Bewusstsein beeinträchtigen, kann das Sturzrisiko
ein stimulierendes Signal, das durch Insulin über steigern. Bei Patienten mit Diabetes mellitus sind
einen spezifischen Rezeptor auf die Zellen übertra- Situationen kritisch, in denen eine Hypo- oder
gen wird. Fällt dieses Signal durch den Mangel an Hyperglykämie auftritt. Insbesondere die Hypogly-
Insulin beim Typ-1-Diabetes weg, so tritt eine Ent- kämie bei Patienten mit Typ-2-Diabetes, die mit In-
wicklungsstörung der Osteoblasten ein (Thrailkill sulin behandelt werden, ist problematisch und soll-
et al. 2005). te differenziert in der Anamnese erfragt werden.
Neben den direkten negativen Effekten des ge- Die Gangsicherheit ist insbesondere dann ein-
störten Glukosestoffwechsels sind von einigen der geschränkt, wenn sich bereits eine diabetische
in der Diabetologie eingesetzten Medikamenten Neuropathie ausgebildet hat. Auch eine diabeti-
Nebenwirkungen am Knochen bekannt. Das be- sche Retinopathie prädisponiert durch das einge-
trifft insbesondere die sogenannten Glitazone, die schränkte Sehvermögen für Stürze. Darüber hinaus
auch als Insulin-Sensitizer bezeichnet werden. Die- sind chronische Schmerzen im Bewegungsapparat,
se greifen hemmend in die frühen Reifungsphasen die unter anderem bei einer Polyneuropathie auf-
der Osteoblasten ein und können zu einer erhöhten treten können, mit einem höheren Sturzrisiko as-
Frakturrate führen. soziiert (Volpato et al. 2005). Dieser Aspekt sollte
Eine zentrale Bedeutung für den Knochen be- in der Anamnese abgefragt werden.
sitzt das Vitamin  D (Perez-Lopez et al. 2012). Es Ein schlecht eingestellter Diabetes bedingt
reguliert nicht nur die Calciumaufnahme über den zudem die Verschlechterung einer bestehenden
Gastrointestinaltrakt, sondern verbessert auch die Harninkontinenz. Da auch die Dual-Task-Fähig-
neuromuskuläre Koordination. In den letzten Jah- keit im hohen Lebensalter abnimmt, kann dies
ren sind zahlreiche weitere Funktionen von Vita- dazu führen, dass ein älterer Mensch mit Harn-
min D, beispielweise im Immunsystem, aufgeklärt inkontinenz sich so stark darauf konzentriert, den
worden. Vitamin  D wird über die Nahrung auf- Urin zu halten, dass es ihm nicht mehr möglich
genommen. Der wesentlich größere Anteil jedoch ist, zusätzlich auf einen sicheren Gang zu achten.
wird in der Haut in Abhängigkeit von der UV-Be- Sturzereignisse sollten gezielt erfragt werden, da
strahlung gebildet. Der Vitamin-D-Mangel ist ein diese häufig bagatellisiert und somit unzureichend
weit verbreitetes und bisher in seiner Bedeutung erfasst werden. Liegt eine Gangunsicherheit vor,
unterschätztes Phänomen. Es konnte klar gezeigt muss die Möglichkeit einer adäquaten Hilfsmittel-
werden, dass in dieser Situation das Frakturrisiko versorgung geprüft werden. Bei häufigen Stürzen
steigt, was sicher zum Teil über die beeinträchtigte kann eine geriatrische Rehabilitation sinnvoll sein.
Funktion der Muskulatur erklärt werden kann (Is- Um den Funktionszustand des Bewegungsappa-
hii et al. 2012). rates zu beurteilen und die Patienten zu identifizie-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
29 2
ren, die eine spezielle Risikokonstellation für Stürze überprüft und gegebenenfalls eine medikamentö-
aufweisen, eignet sich der Timed-Up-and-Go-Test se Substitution eingeleitet werden. Abschließend
(Podsiadlo u. Richardson 1991; 7 Abschn. 2.2.2). sollten weitere relevante Komorbiditäten (z. B. Seh-
störungen, periphere Polyneuropathie) hinsichtlich
Der Knochen kann wieder bruchfester des sich möglicherweise daraus ergebenden Risikos
werden für Stürze überprüft werden.
Die Notwendigkeit für eine Therapie einer Osteo-
porose ergibt sich, wenn das errechnete Risiko für
Frakturen innerhalb der kommenden 10 Jahre eine 2.5 Begleit- und Folgeerkrankungen
Schwelle von 30 % überschreitet (DVO Guideline
2009). Durch spezifische Medikamente ist es mög- 2.5.1 Arterielle Hypertonie
lich, entweder den Knochenabbau zu reduzieren
oder den Knochenaufbau zu stimulieren. Die The- P. Bahrmann
rapie wird in der Regel mit einem Bisphosphonat
begonnen, das die Osteoklasten direkt hemmt. Al- Fallbeispiel
ternativ kann der Knochenabbau neuerdings mit Herr Müller, ein 82-jähriger Patient, wird mit dem
einem Antikörper unterdrückt werden, der gegen Rettungsdienst in die Notaufnahme eingewiesen.
einen Botenstoff (RANKL) gerichtet ist, der das Er wird von seiner 80-jährigen Ehefrau begleitet.
Überleben von Osteoklasten fördert. Es ist zu be- Eine Anamneseerhebung ist bei dem verwirrt wir-
rücksichtigen, dass eine effektive Verringerung des kenden Patienten nur eingeschränkt möglich. Er
Frakturrisikos aufgrund des sehr langsamen Kno- klagt über Luftnot und Übelkeit. Die Ehefrau gibt
chenumbaus frühestens nach 6 Monaten zu erwar- an, dass ihr Mann während des Abendessens sehr
ten ist. unruhig geworden sei, stark gehustet und offen-
sichtlich schwer Luft bekommen habe. Zudem
Was empfehlen wir Frau Morgenroth? habe er von einem abfahrenden Zug gesprochen,
zz Antworten auf die Leitfragen welchen er unbedingt erreichen wolle. Die Ehefrau
Die Patientin sollte zunächst über die Behandlung fügt an, mit ihrem Mann seit Jahren nicht mehr ver-
ihres Diabetes mellitus und die bereits vorliegen- reist gewesen zu sein. Der von der Ehefrau telefo-
den Komplikationen berichten. Anschließend eva- nisch hinzugezogene Nachbar habe daraufhin den
luieren wir ihr Sturzrisiko, indem wir herausfinden, Rettungsdienst informiert.
wie oft und in welcher Situation bereits Stürze auf- Bei Eintreffen des Rettungsdienstes saß der Pa-
getreten sind. Die bereits zurückliegende Fraktur tient in einem Sessel. Er war unruhig, zu Ort, Zeit
ist als Risikofaktor für zukünftige Frakturen zu be- und Situation nur unzureichend orientiert. Der im
rücksichtigen. Darüber hinaus müssen wir erfra- Sitzen gemessene Blutdruck lag bei 200/120 mmHg.
gen, ob bei Vater oder Mutter relevante Frakturen Die Ehefrau berichtet, sie könne ihren Mann nicht
auftraten und ob sie selbst Nikotin raucht oder ge- wiedererkennen. Erst zwei Tage zuvor hatten sie
raucht hat. Der Verlauf des Diabetes mellitus sollte Besuch von den Enkelkindern und ihr Mann habe
insbesondere hinsichtlich der langfristigen Stoff- sich, bis auf einen seit ca. 10  Tagen bestehenden
wechseleinstellung und dem Auftreten von mani- Husten, »wie immer« verhalten. In den letzten
festen Hypoglykämien mit Bewusstseinsstörung Nächten habe ihr Mann ungewohnt unruhig ge-
beurteilt werden. Wir testen ihre Gangsicherheit schlafen, sei von Hustenattacken gequält erwacht
mit dem Timed-Up-and-Go-Test. Der Patientin und bereits kurzzeitig verwirrt gewesen. Dies hatte
wird dann empfohlen, eine Knochendichtemes- die Ehefrau als Albträume gedeutet. Als sie sich, wie
sung durchführen zu lassen. Anhand dieser Infor- gewohnt, am Nachmittag etwas hinlegen wollten,
mationen lässt sich einschätzen, ob eine spezifische habe ihr Mann bereits erwähnt, dass er sich nicht
Therapieindikation einer Osteoporose vorliegt. wohlfühle und daher lieber im Sessel sitzen bleiben
Die Situation der Vitamin-D-Versorgung muss wolle.
30 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Vor etwa 6 Jahren sei der Patient wegen eines . Tab. 2.13  Definitionen und Klassifikation der
Schlaganfalls im Krankenhaus behandelt worden. Blutdruckwerte. (Adaptiert nach AWMF-Leitlinie
Damals sei erstmalig ein Typ-2-Diabetes diagnos- 2008, Leitlinien zur Behandlung der arteriellen
Hypertonie)
2 tiziert worden, der seitdem medikamentös behan-
delt wird.
Kategorie Systolisch Diastolisch
[mmHg] [mmHg]
?? Leitfragen
Optimal <120 <80
1. Was sind die Ursachen für Herrn Müllers
Beschwerden? Normal 120–129 80–84

2. Welche Maßnahmen werden im Kranken- Hoch normal 130–139 85–89


haus ergriffen? Grad-1-Hypertonie 140–159 90–99
3. Was ist die Aufgabe für die Pflege? (leicht)

Grad-2-Hypertonie 160–179 100–109


Definitionen und Klassifikation (mittelschwer)

Arterielle Hypertonie Grad-3-Hypertonie ≥180 ≥110


(schwer)
Die arterielle Hypertonie ist definiert als ein
systolischer Blutdruck ≥140 mmHg und ein Isolierte systolische ≥140 <90
Hypertonie
diastolischer Blutdruck ≥90 mmHg.

Isolierte systolische Hypertonie Behandlung für den Patienten von Vorteil sind
­
Eine isolierte systolische Hypertonie wird als (Evans u. Rose 1971).
systolischer Blutdruck ≥140 mmHg bei einem Hypertensive Krise
diastolischen Blutdruck <90 mmHg definiert
und liegt knapp drei Viertel aller Fälle einer Eine hypertensive Krise oder Hochdruckkrise
arteriellen Hypertonie im Alter zugrunde wird als krisenhaftes Ansteigen des Blutdrucks
(Franklin et al. 2001). ohne akutes Auftreten von Organschäden
bezeichnet.

Die Blutdruckwerte verhalten sich aufgrund von


Gefäßveränderungen im Alter unterschiedlich Hypertensiver Notfall
(O’Rourke 2002). So steigt der systolische Wert mit Ein hypertensiver Notfall ist dagegen eine
zunehmendem Alter an, während der diastolische Hochdruckkrise mit akuten Zeichen von
Wert bei Männern um das sechzigste und bei Frau- Organschäden. Diese können sich als Luftnot,
en um das siebzigste Lebensjahr ein Maximum er- Brustschmerzen, Verwirrtheit, Kopfschmerzen
reicht, um dann wieder abzufallen. und/oder neurologischen Ausfallserscheinun-
Die arterielle Hypertonie kann entsprechend gen manifestieren.
der .  Tab.  2.13 klassifiziert werden. Diese Klassi-
fikation ist aber abhängig vom kardiovaskulären
Risikoprofil des jeweiligen Patienten. In der Pra- In unserem Fallbeispiel hat sich bei Herrn Müller
xis wird jedoch ein hoch normaler Blutdruck bei ein hypertensiver Notfall eingestellt , da er im Rah-
Patienten mit einem hohen kardiovaskulären Ri- men der Hochdruckkrise über akute Symptome
siko bereits als Hypertonie bewertet, während er wie Luftnot, Übelkeit und Verwirrtheit klagt.
bei Patienten mit einem niedrigen Risikoprofil als Die arterielle Hypertonie wird eingeteilt in eine
akzeptabler Blutdruck betrachtet wird. Evans und primäre und eine sekundäre Hypertonie. Bei der
Rose definierten daher die arterielle Hypertonie primären Hypertonie lässt sich der Auslöser der
als die Blutdruckhöhe, ab welcher Diagnostik und Blutdruckregulationsstörung nicht klar bestimmen.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
31 2
Zumeist wird die arterielle Hypertonie durch ver- . Tab. 2.14  Hypertonie und Diabetes mellitus:
schiedene äußere Faktoren ausgelöst, wie etwa Al- Unterschiede zwischen Typ-1- und Typ-2-Diabetes.
kohol, Übergewicht, Nikotin oder Stress. Etwa 90  % (Adaptiert nach Meinertz et al. 2005)
aller Hypertoniefälle zählen zur primären Hyper-
Typ-1-Diabetes Typ-2-Diabetes
tonie, die eine durch mehrere Faktoren und Gene
bestimmte Erkrankung darstellt. Bei der sekundä- Oft keine Hypertonie Hypertonie existiert häu-
zum Zeitpunkt der fig schon vor oder bei der
ren Hypertonie wird die Blutdruckerkrankung von Diabetes-Diagnose Diagnose des Diabetes
einer anderen, ursächlich behandelbaren Grunder-
Auftreten der Hyper- Hypertonie korreliert
krankung ausgelöst, wie etwa Arteriosklerose, Nie-
tonie korreliert mit der mit dem Ausmaß der
renerkrankungen oder Hormonstörungen. Entstehung der diabeti- Adipositas und dem Alter
schen Nephropathie der Patienten
Epidemiologie
Systolischer und Systolischer Blutdruck
In Deutschland liegt die Krankheitshäufigkeit der diastolischer Blutdruck steigt stärker an als der
arteriellen Hypertonie in der erwachsenen Be- steigen gleichmäßig an diastolische, häufig nur
völkerung bei 30–40 %. Im Alter liegt die Krank- isolierte systolische
heitshäufigkeit bei 60–80 % (Ostchega et al. 2007). Hypertonie
Bei  knapp drei Viertel dieser Patienten liegt eine Hypertonie beschleu- Hypertonie ist entschei-
isolierte systolische Hypertonie vor (Franklin 2001). nigt die Progression der dend an der Entwicklung
Es gibt auch regionale und ethnische Unterschiede diabetischen Nephro- von Herzinfarkten,
pathie Schlaganfall und Herz-
bei der Krankheitshäufigkeit. So sind in nordöst-
insuffizienz beteiligt
lichen Regionen mehr Patienten mit arterieller
Hypertonie anzutreffen als in südwestlichen Regio-
nen Deutschlands. Farbige sind häufiger betroffen druckanstieg verstärken. Zusätzliche Risikofakto-
als Weiße. Zu diesen Unterschieden tragen sowohl ren für arterielle Hypertonie sind inadäquat hoher
genetische als auch umweltassoziierte Faktoren bei. Alkoholkonsum, psychosozialer Stress und unzu-
Die arterielle Hypertonie ist ein wichti- reichende körperliche Bewegung.
ger Risikofaktor für Erkrankungen des Herzens
(7  Abschn. 2.5.3) und des zerebralen Gefäßsystems Behandlungsziele
(7  Abschn.  2.5.4) sowie für die Entstehung peri- Obwohl allgemeine Übereinstimmung darüber be-
pherer Durchblutungsstörungen (7  Abschn.  2.5.5). steht, dass eine arterielle Hypertonie bei Patienten
Weitere, äußerst relevante und unabhängige Risiko- mit Diabetes behandelt werden sollte, bleibt der ge-
faktoren sind das absolute Körpergewicht und die naue Zielwert für den Blutdruck unbekannt. In einer
Zunahme von Körpergewicht überhaupt. In diesem großen Studie wurden 4733  Patienten mit Diabe-
Zusammenhang ist auf das metabolische Syndrom tes zufällig entweder einer intensivierten Therapie
hinzuweisen. Dabei treten neben einer bauchbe- mit einem systolischen Zielblutdruck <120 mmHg
tonten Adipositas (Übergewicht,  7  Kap. 3.2.2)) eine oder einer Standardtherapie mit einem systoli-
arterielle Hypertonie, erhöhte Blutfettwerte und schen Zielblutdruck <140 mmHg zugeordnet. Die
eine periphere Insulinresistenz als Vorbote eines Patienten unter intensivierter Therapie zeigten aber
manifesten Typ-2-Diabetes häufig gemeinsam auf. nicht weniger tödliche und nichttödliche kardio-
Wie in .  Tab. 2.14 dargestellt, gibt es auch wesent- vaskuläre Ereignisse (wie Herzinfarkt, Schlaganfall
liche Unterschiede im Auftreten der Hypertonie und/oder Herzinsuffizienz) als die Patienten unter
zwischen Typ-1- bzw. Typ-2-Diabetes. Zusammen- Standardtherapie über eine Behandlungsdauer von
genommen erhöhen Diabetes und Hypertonie das 8  Jahren. Jedoch war die Rate an niedrigen Blut-
Risiko für kardiovaskulär bedingte Todesfälle bei druckwerten, niedrigen Kaliumwerten, langsamen
Männern um das 4- bis 6-fache (ACCORD Study Herzfrequenzen und deutlich reduzierter Nieren-
Group 2010). funktion signifikant häufiger in der Gruppe mit der
Auch die Aufnahme von Kochsalz mit der intensivierten Therapie zu sehen (ACCORD Study
Nahrung kann – insbesondere im Alter – den Blut- Group 2010).
32 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

>> Die Europäische Hypertoniegesellschaft . Tab. 2.15 Manschettenbreite


empfiehlt daher bei Diabetes mellitus
Typ 2 einen systolischen Blutdruckwert Armumfang Manschette (Gummiteil)
unter 140 mmHg, jedoch nicht unter
2 120 mmHg anzustreben.
<33 cm 12×24

33–41 cm 15×30

Bemerkenswert ist allerdings die Tatsache, dass in >41 cm 18×36

der UKPDS-Studie durch die Blutdrucksenkung Kind 8×13


um im Mittel 10  mmHg systolisch und 5  mmHg Kleinkind 5×8
diastolisch wesentlich deutlichere Effekte erzielt
wurden als durch die HbA1c-Senkung um knapp
1  % allein: So führte die genannte Blutdrucksen- oder Klinik. An dieser Stelle sei kurz die soge-
kung bei Menschen mit Diabetes zu einer Reduk- nannte Weißkittelhypertonie (Praxishypertonie)
tion von Schlaganfällen und von mikrovaskulären erwähnt. Dieses Phänomen ist bei Patienten zu be-
Ereignissen um 44 % bzw. 37 %. Das Risiko für dia- obachten, bei denen die in der Klinik oder Praxis
betesbedingte Folgeerkrankungen und für Herz- durchgeführten Messungen isoliert erhöhte Werte
insuffizienz sank durch die Blutdrucksenkung um produzieren, während die in der Selbst- oder 24-h-
24 % bzw. 56 %. Diabetesbedingte Todesfälle konn- Langzeitblutdruckmessung ermittelten Werte im
ten um 32 % reduziert werden (UKPDS Group Normbereich liegen. Dieser Effekt lässt sich bei un-
1998). Alle Anstrengungen zielen bei den Betrof- gefähr 10 % der Allgemeinbevölkerung beobachten
fenen darauf ab, schwerwiegende Komplikationen (Pickering et al. 2002).
wie kardiovaskuläre Ereignisse, dialysepflichtiges In Praxis und Klinik wird der arterielle Druck
Nierenversagen oder Erblindung möglichst zu ver- überwiegend mit der indirekten Methode nach
meiden bzw. deren Auftreten zu verzögern. Riva-Rocci gemessen. Der Blutdruck wird im Sit-
Bei der hypertensiven Krise und dem hyperten- zen oder Liegen nach 5 min Ruhe etwa 2 cm ober-
siven Notfall ist die schnelle Blutdrucksenkung das halb der Ellenbeuge mit der – je nach Oberarm-
Behandlungsziel, um akute Organschäden zu ver- umfang – korrekten Manschettenbreite gemessen
meiden bzw. die Symptome der Organschädigung (.  Tab.  2.15). Am Oberarm des liegenden oder
zu lindern. In unserem Fallbeispiel ist die rasche sitzenden Patienten wird eine aufblasbare Gum-
und konsequente Blutdrucksenkung beim hyper- mimanschette mit einer undehnbaren Stoffauflage
tensiven Notfall das erste Behandlungsziel. an ihrer Außenseite in Herzhöhe angebracht. Mit
Hilfe eines Gummiballons als Pumpe und eines
Messung Nadelventils kann der Druck in der Manschette
Der Blutdruck kann mit Hilfe dreier verschiedener verändert und kontinuierlich an einem seitenstän-
Methoden in Praxis, Klinik oder zu Hause gemes- dig angeschlossenen Quecksilber- oder Membran-
sen werden: manometer abgelesen werden.
55 die wiederholten Gelegenheitsmessungen Mittels der Methode nach Korotkow werden
durch den Arzt, systolischer und diastolischer Blutdruck durch
55 die Selbstmessung durch den Patienten, charakteristische Geräuschphänomene bestimmt,
55 die 24-h-Langzeitblutdruckmessung. die distal von der Manschette mit einem Stetho-
skop über der Arteria brachialis in der Ellenbeu-
Bei jedem dieser Messverfahren ist mit leicht unter- ge abgehört werden. Zur Messung des arteriellen
schiedlichen Messwerten zu rechnen. So liegt der Blutdrucks wird der Manschettendruck zunächst
mittlere Blutdruckwert bei der 24-h-Langzeitblut- schnell auf Werte gebracht, die über dem erwarte-
druckmessung in der Regel unterhalb eines durch ten systolischen Blutdruck liegen. Die Arteria bra-
die Gelegenheitsmessung ermittelten Wertes. Auch chialis wird dadurch vollständig komprimiert, so-
die Blutdruckselbstmessung liefert meist leicht dass die Blutströmung unterbrochen ist. Anschlie-
niedrigere Werte als die Messung in der Praxis ßend wird der Druck durch Öffnen des Ventils
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
33 2

Blutdruckmessung nach Riva-Rocci

Ruhe,
200 mmHg
kein Puls

leises Geräusch,
150 mmHg
schwacher Puls

lautes Geräusch,
130 mmHg
Puls

leises Geräusch,
90 mmHg
Puls

Ruhe,
85 mmHg
Puls

120 100
140
80
160
60
180

200
40 RR = 150/90 mmHg
220 0 20

. Abb. 2.3  Blutdruckmessung nach Riva-Rocci. (Aus Schwegler 2006; mit freundlicher Genehmigung)

langsam reduziert. In dem Augenblick, in dem der initialer Zunahme der Lautstärke eine vorüberge-
systolische Druck unterschritten wird, tritt bei je- hende Abnahme, die sogenannte auskultatorische
dem Puls ein kurzes scharfes Geräusch (Korotkow- Lücke, mit anschließender erneuter Zunahme auf.
Geräusch) auf, das durch den Einstrom von Blut Der diastolische Blutdruck ist erreicht, wenn bei
bei vorübergehender Aufhebung der Gefäßkom- weiteren Abnahmen des Manschettendrucks die
pression während des Druckgipfels entsteht. Bei Geräusche plötzlich dumpfer und schnell leiser
weiter abnehmendem Manschettendruck werden werden (. Abb. 2.3).
die Geräusche zunächst lauter und bleiben dann Der Blutdruck sollte möglichst immer an bei-
entweder auf einem konstanten Niveau oder wer- den Armen gemessen werden, denn dabei entdeckte
den wieder etwas leiser. In einigen Fällen tritt nach Seitendifferenzen der Blutdruckwerte (>20 mmHg
34 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

systolisch bzw. >15  mmHg diastolisch) können azid, auch in niedriger Dosierung (12,5–25  mg/
wichtige diagnostische und prognostische Hinweise Tag) regelmäßig kontrolliert werden, da die Ge-
im Hinblick auf eine Arteriosklerose der peripheren fahr einer Hyponatriämie besteht. Höhere Dosie-
2 Gefäße geben. rungen von Hydrochlorothiazid sind wegen mög-
licher Nebenwirkungen – wie niedrige Natrium-
Blutdruckselbstmessungen durch den Patien-
ten können eine wertvolle Hilfe im eigenverant- und Kaliumwerte, periphere Insulinresistenz und
wortlichen Umgang mit seiner Erkrankung sein erhöhte Blutfettwerte – möglichst zu vermeiden.
und fördern die Therapietreue. Die Messung mit Auch Calciumantagonisten sowie eine Kombina-
Oberarmmanschetten ist weniger störanfällig als tion aus ACE-Hemmern und Calciumantagonis-
mit Handgelenksmanschetten. Der Patient sollte ten sind wirksame Therapiealternativen. Die Aus-
in die Blutdruckselbstmessung genau eingewiesen wahl der Substanzen richtet sich häufig nach Be-
sein und sein Gerät durch Parallelmessungen in gleiterkrankungen. Differenzialtherapeutisch lässt
der Arztpraxis überprüfen lassen. Digitale, auto- sich keine generelle Überlegenheit einer speziellen
matische Geräte zur Blutdruckselbstmessung mit blutdrucksenkenden Therapie ausmachen (Blood
Oberarm- oder Handgelenksmanschette sind we- Pressure Lowering Treatment Trialists’ Collabora-
niger valide, da sie ungenauere Werte liefern als die tion 2008).
Methode nach Riva-Rocci. Sie sind bei Patienten Allerdings sollten Betablocker nicht als Thera-
mit Herzrhythmusstörungen, Schrittmachern oder pie erster Wahl eingesetzt werden, da sie im Ver-
Tremor nicht geeignet. Die Deutsche Diabetes Ge- gleich zu Diuretika, Calciumantagonisten und
sellschaft empfiehlt Patienten mit sowohl Diabe- ACE-Hemmern hinsichtlich der Senkung von
tes als auch Hypertonie die Teilnahme an einem Morbidität und Mortalität nicht so wirksam sind
Hypertonieschulungsprogramm. (Wiysonge et al. 2012). Betablocker können zu-
dem die Symptome einer Hypoglykämie abschwä-
Therapieoptionen chen oder verändern (z. B. Zittern tritt nicht mehr
Für die Behandlung der arteriellen Hypertonie ist auf), die Symptome einer bestehenden pAVK ver-
eine Lebensstiländerung sowohl präventiv als auch schlechtern oder zu einer erektilen Dysfunktion
therapeutisch wichtig. Dazu gehören Allgemein- führen. Bei gleichzeitigem Vorliegen einer korona-
maßnahmen wie Verminderung der Gesamtkalo- ren Herzerkrankung ist jedoch auch bei Diabetes
rienmenge zur Gewichtsreduktion (Body-Mass-In- eine Betablockertherapie obligat, da ein Überle-
dex <25 kg/m²), Kochsalzbeschränkung (<6 g/Tag), bensvorteil besteht.
Ernährungsumstellung (viele Früchte, Gemüse, Einige blutdrucksenkende Medikamente kön-
fettarme Produkte; wenig gesättigte Fette, dafür nen mit neu aufgetretenem Diabetes mellitus as-
öfter mehrfach ungesättigte Fettsäuren), mäßiger soziiert sein. Das Risiko ist für ACE-Hemmer
Alkoholkonsum (max. 30 g/Tag für Männer, max. und Angiotensin-II-Rezeptorblocker am gerings-
15 g/Tag für Frauen), Nikotinverzicht und vermehr- ten  – gefolgt von Calciumantagonisten sowie
te körperliche Aktivität (mind. 30 min Ausdauer- Betablockern – und für Diuretika am höchsten
sport pro Tag). Wenn diese Allgemeinmaßnahmen (Elliott u. Meyer 2007). Nach Ansicht von Cush-
nicht zur Blutdruckbehandlung ausreichen, dann man überwiegen jedoch die positiven Effekte der
muss zusätzlich eine medikamentöse Therapie ein- blutdrucksenkenden Medikamente (insbesondere
geleitet werden. der Thiaziddiuretika) durch Reduzierung der kar-
Initial sind Angiotensin-Converting-Enzym- diovaskulär bedingten Todesfälle die negativen Ef-
Hemmer (ACE-Hemmer) kombiniert mit ent- fekte auf den Glukosestoffwechsel (Ferrannini u.
wässernden Medikamenten wie Thiaziddiuretika Cushman).
die sinnvollste Therapieoption für Patienten mit Bei alten Patienten sollte die medikamentö-
Diabetes mellitus und arterieller Hypertonie. Ins- se Therapie individuell, schrittweise und unter
besondere bei älteren Patienten müssen aber die sorgfältiger Überwachung erfolgen (Bahrmann
Natriumwerte unter der Behandlung mit Thia- u. Zeyfang 2013). Sie muss vor allem in der Ein-
ziddiuretika, wie zum Beispiel Hydrochlorothi- stellungsphase durch regelmäßige L ­ aborkontrollen
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
35 2
überprüft werden, da z.  B. bei eingeschränkter >> Da sich der Körper des Patienten häufig
Nierenfunktion die Dosierungen angepasst wer- an die arterielle Hypertonie gewöhnt hat,
den müssen. Die 24-h-Langzeitblutdruckmessung können in den ersten Wochen der Behand-
dient der Verlaufskontrolle einer Blutdruckthera- lung vorübergehend verschiedene unan-
pie. Insbesondere eine fehlende Nachtabsenkung genehme Symptome auftreten.
kann ein Hinweis auf eine sekundäre Hypertonie
sein und sollte dann durch einen Arzt weiter ab- Diese Nebenwirkungen können dazu führen, dass
geklärt werden. Patienten ihre Medikamente nicht weiter nehmen
In unserem Fallbeispiel sind schnell wirksame, möchten. Typische Beschwerden können Konzen-
als Flüssigkeit oder Spray oral verabreichte Cal- trationsmangel, Schwindelgefühl, Übelkeit, Schwä-
ciumantagonisten oder Nitrate und der intravenös chegefühl und Antriebslosigkeit sein. In diesem
applizierte α1-Adrenozeptor-Antagonist Urapidil Fall ist ein klärendes Gespräch zwischen dem Pa-
Medikamente der ersten Wahl. Insbesondere letz- tienten und der Pflegekraft hilfreich. Dabei sollte
tere werden in Praxis und Klinik durch den Arzt auf die vorübergehende Dauer der Nebenwirkun-
verabreicht. gen hingewiesen werden, da es sich bei ihnen meist
um eine Anpassungsreaktion des Körpers handelt.
Tipps für den Pflegealltag
Ältere Patienten stellen sich häufig mit atypischen
Beschwerden in der Notaufnahme vor. Bis zu 20 % 2.5.2 Herzinsuffizienz
aller geriatrischen Patienten sind in der Notaufnah-
me davon betroffen (Vanpee et al. 2001). P. Bahrmann

>> Wichtig für die Pflege ist es daher, an einen Fallbeispiel


hypertensiven Notfall bei atypischen Be- Herr Schmidt, ein 84-jähriger Patient, ist durch den
schwerden – wie in unserem Fallbeispiel Notarzt in die Rettungsstelle des Krankenhauses
in Form von Verwirrtheit und Unruhe – eingewiesen worden. In den letzten Tagen verspür-
­immer zu denken. te Herr Schmidt zunehmende Atemnot, Appetit-
losigkeit, Obstipation und abendliche Beinödeme.
Patienten mit arterieller Hypertonie haben oft über Als die Atemnot am heutigen Tag in Ruhe auftrat
viele Jahre keine Beschwerden, und die Erkrankung und er blutigen, schaumigen Auswurf bekam und
wird – wie in unserem Fallbeispiel – beim Arzt- bei der geringsten Belastung das Gefühl verspürte,
besuch häufig durch Zufall entdeckt. Daher ist die zu ersticken, rief er seinen Hausarzt an.
Blutdruckmessung zum Screening einer arteriellen Dieser besuchte seinen Patienten, der alleine
Hypertonie bei jedem Patienten mit Diabetes mel- in seiner Wohnung lebt und keine Angehörigen in
litus ein fester Bestandteil. der näheren Umgebung hat. Herr Schmidt konnte
Der Blutdruck sollte an beiden Armen in ruhi- sich bisher selbstständig bewegen und versorgen.
ger und für den Patienten entspannter Atmosphäre Tagsüber sah er gerne fern oder las Bücher. Immer
gemessen werden. Dabei ist eine Oberarmmessung wieder kamen alte Freunde aus der Jugendzeit zu
besser als eine Unterarmmessung. Der Oberarm ihm, um gemeinsam bei einem Glas Bier über die
sollte im rechten Winkel am Tisch oder der Arm- alte Zeit zu reden. Er ging überwiegend zum Ein-
lehne aufgelegt sein. An die richtige Manschetten- kaufen oder Rauchen aus dem Haus, sonst ver-
lage in Herzhöhe und die passende Manschetten- brachte Herr Schmidt die Zeit zuhause. Sein Haus-
breite muss unbedingt geachtet werden, weil bei arzt hatte ihn mehrmals darauf hingewiesen, dass
zu schmaler Manschette ein zu hoher bzw. bei zu Rauchen und seine seit etwa 10 Jahren bekannten
breiter Manschette ein zu niedriger Blutdruckwert Erkrankungen – arterielle Hypertonie und Diabetes
gemessen wird. Wenn die Manschette nicht vorher mellitus – langfristig Schäden an seinen Gefäßen
luftleer ist oder zu locker angelegt wird, wird ein zu verursachen und damit die Gefahr für einen Herz-
hoher Blutdruckwert gemessen. infarkt und Schlaganfall steigt.
36 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.16 NYHA-Klassifikation

Stadium Anteil der betrof- Charakteristika


fenen Patienten
2 NYHA I Ca. 50 % Keine körperliche Einschränkung: Alltägliche Belastung verursacht keine inad-
äquate Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris

NYHA II Ca. 35 % Leichte Einschränkung der körperlichen Belastbarkeit: keine Beschwerden in
Ruhe. Erschöpfung, Rhythmusstörungen, Luftnot oder Angina pectoris bei all-
täglicher körperlicher Belastung

NYHA III Ca. 10 % Höhergradige Einschränkung der körperlichen Leistungsfähigkeit bei gewohnter
Tätigkeit: keine Beschwerden in Ruhe, jedoch Erschöpfung, Rhythmusstörungen,
Luftnot oder Angina pectoris bei geringer körperlicher Belastung

NYHA IV Ca. 5 % Beschwerden bei allen körperlichen Aktivitäten und in Ruhe: Bettlägerigkeit

NYHA New York Heart Association.

Der Hausarzt untersuchte Herrn Schmidt in der Die klinischen Stadien der Herzinsuffizienz werden
Wohnung und alarmierte den Notarzt, um ihn in entsprechend der »New York Heart Association«-
das Krankenhaus einzuweisen. Bei Ankunft in der (NYHA-)Klassifikation eingeteilt (. Tab. 2.16).
Rettungsstelle wurde ein Elektrokardiogramm ge-
schrieben, welches Vorhofflimmern mit schneller Epidemiologie
Überleitung auf die Kammer zeigte. Die Röntgen- Mit zunehmendem Alter nimmt sowohl die In-
thoraxaufnahme zeigte pulmonale Stauungszei- zidenz der Herzinsuffizienz als auch die der be-
chen und eine Herzvergrößerung. Der Blutdruck handlungsbedürftigen Begleiterkrankungen zu
lag bei 160/95 mmHg, der Puls bei 140/min und die (Braunstein et al. 2003). Bei Typ-2-Diabetes-Pa-
Temperatur bei 38,4°C. tienten wird bis zu 5-mal häufiger als bei Patienten
ohne Diabetes eine Herzinsuffizienz diagnostiziert
?? Leitfragen (Stratmann et al. 2013). Die Prävalenz der chroni-
1. Welche Erkrankung hat sich bei Herrn schen Herzinsuffizienz liegt allgemein zwischen 2
Schmidt eingestellt? und 3 % und steigt bei den über 70-jährigen Patien-
2. Welche Maßnahmen werden im Kranken- ten auf 10–20 % an. Das mittlere Alter aller Patien-
haus ergriffen? ten mit Herzinsuffizienz liegt bei 75 Jahren in den
3. Was ist die Aufgabe für die Pflege? Industriestaaten. Die Mortalitätsrate ist hoch: Ca.
die Hälfte aller Patienten versterben innerhalb von
Definition und Klassifikation 4 Jahren unabhängig vom Schweregrad der Symp-
tomatik (Khand et al. 2000).
Herzinsuffizienz In seltenen Fällen kann die Ursache einer Herz-
Bei einer Herzinsuffizienz ist das Herz nicht insuffizienz die sogenannte »diabetische Kardio-
mehr in der Lage, das Gewebe mit genügend myopathie« sein. Häufigste Ursachen einer Herz-
Blut, d. h. mit ausreichend Sauerstoff und insuffizienz sind jedoch koronare Herzerkrankung
Nährstoffen zu versorgen. Leitsymptom einer und/oder arterielle Hypertonie. Insbesondere die
Herzinsuffizienz ist die Luftnot, die je nach Sta- sich überlagernden Risikofaktoren für die koronare
dium der Erkrankung nur bei Belastung oder Herzerkrankung machen eine umfassende Diagnos-
bereits in Ruhe auftritt. tik und Therapie erforderlich. Dabei ist ein wichtiger
Risikofaktor für das Voranschreiten der koronaren
Herzerkrankung und das Auftreten von Herzin-
farkten der Diabetes mellitus. Mit jedem Prozent-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
37 2
punktanstieg im HbA1c steigt die Rate der herzin- vermindern (Bahrmann et al. 2011). Deshalb ist
suffizienten Patienten um 8 % (Iribarren et al. 2001, eine ganzheitliche Behandlung, insbesondere von
Stratton et al. 2000). Entsprechend ist die Prävalenz älteren Patienten mit Herzinsuffizienz und Begleit-
der Herzinsuffizienz bei Menschen mit Diabetes erkrankungen, anzustreben (McMurray et al. 2012).
hoch, nimmt mit dem Alter weiter zu und ist zudem
häufig mit einer koronaren Herzerkrankung assozi- Diagnostik
iert. Etwa 75 % der Diabetes-Patienten versterben an Eine Herzinsuffizienz wird bei älteren Patienten
einer Gefäßkomplikation, wobei der Herzinfarkt für häufig übersehen, da das Hauptsymptom der so-
50 % der Todesfälle verantwortlich ist (Haffner et al. genannten Belastungsinsuffizienz (Atemnot bzw.
1998). Daher ist eine konsequente Behandlung des inadäquate Erschöpfung bei körperlicher Aktivi-
Diabetes mellitus zur Vorbeugung von Herzinfark- tät) oft dem fortgeschrittenen Alter, den Begleit-
ten und einer drohenden Herzinsuffizienz wichtig. erkrankungen und allgemein dem schlechten Ge-
sundheitsstatus zugeschrieben wird. Bei älteren Pa-
Behandlungsziele tienten kann aber auch Verwirrtheit ein Symptom
Die Behandlungsziele der Herzinsuffizienz ha- einer progredienten Herzinsuffizienz sein. Wie in
ben eine Verbesserung sowohl der Symptome als unserem Fallbeispiel dargestellt, wird bei dem kli-
auch der Prognose zum Ziel. Aber auch das Vo- nischen Verdacht einer Herzinsuffizienz eine wei-
ranschreiten der Herzinsuffizienz soll aufgehalten terführende Diagnostik mit Elektrokardiogramm
oder zumindest verlangsamt werden. Insbeson- und Röntgenthorax durchgeführt.
dere für die Lebensqualität der älteren Patienten Aufgrund der geringen Spezifität beider Unter-
ist die Senkung der Krankenhauseinweisungs- suchungsverfahren für eine Herzinsuffizienz sind
rate bedeutend. Auch die Häufigkeit von Begleit- weitere diagnostische Schritte notwendig. Einer-
erkrankungen nimmt, wie die Herzinsuffizienz, seits spielen Labormarker bei der Diagnostik der
mit dem Alter zu. Hier gilt es, deren nachteilige Herzinsuffizienz eine wichtige Rolle. Anhand
Effekte auf herzinsuffiziente Patienten günstig zu der Konzentration von BNP (»brain natriuretic
beeinflussen bzw. zu vermindern. Bei den Begleit- peptide«, »B-type natriuretic peptide«) oder NT-
erkrankungen werden einerseits diejenigen unter- proBNP (N-terminale pro-BNP) im Blut ist man
schieden, die ätiologisch und damit kausal für die in der Lage, Luftnot, die durch Herzinsuffizienz
Entstehung und Progression der Herzinsuffizienz bedingt ist, von anderen möglichen Ursachen zu
verantwortlich sind, wie zum Beispiel koronare unterscheiden (Luchner et al. 2003).
Herzerkrankung und/oder arterielle Hypertonie. Andererseits ist die Ultraschalluntersuchung
Andererseits gibt es Begleiterkrankungen, die mit des Herzens (Echokardiographie) diagnosefüh-
einer Herzinsuffizienz vergesellschaftet sind und rend. Insbesondere bei älteren Patienten erlaubt sie
krankheitsfördernd wirken, wie zum Beispiel An- eine schnelle und risikofreie Beurteilung der Herz-
ämie bzw. Eisenmangel, Depression, Niereninsuf- muskelfunktion, der Herzklappen und des Herz-
fizienz oder Schlafapnoesyndrom (O’Connor et beutels. Die einer Herzinsuffizienz zugrundelie-
al. 2010, von Haehling et al. 2011). Schließlich sind genden Funktionsstörungen des Herzens können
noch Begleiterkrankungen vorhanden, die zwar in eine systolische und eine diastolische Herzinsuf-
unabhängig von einer Herzinsuffizienz auftreten, fizienz unterschieden werden.
die Symptomatik aber dennoch beeinflussen kön- 55 Bei der systolischen Herzinsuffizienz besteht
nen und bei denen potenzielle Arzneimittelinter- eine Funktionsstörung, die durch die ver-
aktionen zu beachten sind, wie zum Beispiel eine minderte Kontraktilität des linken Ventrikels
chronische obstruktive Atemwegserkrankung oder bedingt ist.
eine Gelenkerkrankung (Haas 2013). Behandlungs- 55 Bei der diastolischen Herzinsuffizienz besteht
bedürftige Begleiterkrankungen können jedoch dagegen eine Funktionsstörung, die durch eine
bei herzinsuffizienten älteren Patienten sowohl das verminderte Füllung des linken Ventrikels auf-
Risiko für Arzneimittelinteraktionen erhöhen als grund einer erhöhten Steifigkeit bei Größen-
auch die Compliance in Folge der Polypharmazie zunahme und/oder bindegewebigem Umbau
38 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Normal Systolische Diastolische


Herzinsuffizienz Herzinsuffizienz

Problem: Kontraktilität Problem: Füllung

. Abb. 2.4  Diastolische und systolische Herzinsuffizienz. (Copyright 2007 by Current Medicine, Inc., Philadelphia, Penn-
sylvania)

der Herzmuskulatur bedingt ist (. Abb. 2.4). Therapieoptionen


Im Gegensatz zur systolischen Herzinsuffi- Die medikamentöse Therapie der Herzinsuffizienz
zienz ist bei der diastolischen Herzinsuffizienz basiert auf der These, dass die chronische Herzin-
die Pumpkraft des linken Herzens erhalten suffizienz auf einer Herzmuskelschädigung beruht,
geblieben. die durch andauernde Aktivierung von Gegenregu-
lationsmechanismen des Körpers (z. B. Aktivierung
Etwa 30–50   % der Patienten mit Zeichen einer des sympathischen Nerven- und des Renin-Angio-
Herzinsuffizienz weisen primär eine diastolische tensin-Aldosteron-Systems) weiter verschlimmert
Funktionsstörung auf. Insbesondere für die Herz- wird. Somit zielt die Therapie auf eine möglichst
insuffizienz bei Diabetes mellitus ist sie ursächlich vollständige Blockade dieser sich negativ auswir-
und wird bei etwa 75 % aller symptomfreien Patien- kenden Regulationsmechanismen (Zobel 2013).
ten nachgewiesen. Die diastolische Dysfunktion Zur Standardtherapie der chronischen Herzinsuf-
tritt häufiger bei Patienten mit Typ-2-Diabetes auf fizienz gehören Blocker des Renin-Angiotensin-
als bei Patienten mit Typ-1-Diabetes (Stratmann et Aldosteron-Systems, wie Angiotensin-Converting-
al. 2013). Enzym-Hemmer (ACE-Hemmer) oder Angioten-
Aber auch das rechte Herz kann bei der Ent- sin-II-Rezeptorblocker (ARB) bei allen Patienten
wicklung einer diabetischen Kardiomyopathie ab dem NYHA-Stadium  I. Bei Patienten mit sys-
beteiligt sein. Folgen können, wie beim linken tolischer Herzinsuffizienz gehört ein β1-selektiver
Ventrikel, Symptome der Herzinsuffizienz, die Ent- Betablocker und ein Aldosteronantagonist, zum
wicklung von Vorhofflimmern (wie in unserem Beispiel Spironolacton oder Eplerenon, ab NYHA-
Fallbeispiel) und der plötzliche Herztod aufgrund Stadium II dazu.
von Kammerrhythmusstörungen sein (Widya et al. Wie bei unserem Fallbeispiel muss im Falle
2012). von Wassereinlagerungen im Gewebe in jedem
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
39 2
NYHA-Stadium ein wassertreibendes Medikament
(Diuretikum) hinzugefügt werden. Bei Patienten 55 Antiarrhythmika Klasse I und III (Ausnah-
mit permanentem Vorhofflimmern oder mit per- me: Amiodaron)
sistierenden Symptomen unter ACE-Hemmern, 55 Trizyklika
β1-selektiven Betablockern, Diuretika und Aldo- 55 Amphetamine
steronantagonisten im Stadium NYHA III/IV kann 55 Minoxidil
zur symptomlindernden Therapie ein Herzglyko- 55 Metformin und Insulinsensitizer (Glitazo-
sid, zum Beispiel Digitoxin oder Digoxin, ange- ne) bei NYHA III–IV
wandt werden. 55 Mutterkornalkaloide
Bei Patienten mit diastolischer Herzinsuffizienz
konnte – im Gegensatz zu den Betroffenen mit sys- Bei multimorbiden Patienten mit chronischer
tolischer Herzinsuffizienz – bisher für keine der Herzinsuffizienz sollten die Indikationen
oben genannten medikamentösen Behandlungen ­folgender Pharmaka kritisch gestellt und
eine Verbesserung des Krankheitsverlaufs oder der die langfristige Gabe möglichst vermieden
Sterblichkeit gezeigt werden. ­werden:
Eine Thrombozytenaggregationshemmung mit 55 Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR)
Acetylsalizylsäure ist bei allen Patienten mit koro- 55 Phosphodiesterasehemmer (z. B. Sildena-
narer Herzerkrankung indiziert (McMurray et al. fil), Cilostazol
2012). Bei unserem Patienten ist wegen der Gefahr 55 Carbamazepin
von Thromboembolien bei Vorhofflimmern He- 55 Itraconazol
parin oder langfristig eine orale Antikoagulation 55 Corticosteroide
angezeigt. Unklar ist, inwieweit eine normnahe 55 Alphablocker
Blutglukoseeinstellung die klinische Prognose der
Herzinsuffizienz positiv beeinflusst (Stratmann et Multimorbiden und/oder älteren Patienten mit
al. 2013). chronischer Herzinsuffizienz sollten insbeson-
Aufgrund der reduzierten Nierenfunktion im dere ACE-Hemmer und Betablocker angeboten
Alter muss auf die Dosierung von ACE-Hemmern, werden, jedoch unter besonderer Berücksich-
Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARB), Spirono- tigung der spezifischen Begleiterkrankungen
lacton, Eplerenon und Digoxin besonders geachtet und der möglicherweise eingeschränkten
werden. Andere Medikamente können ebenfalls Tolerierung der empfohlenen Pharmaka (Do-
negative Auswirkungen bei älteren Patienten ha- sisanpassung an reduzierte Nierenfunktion).
ben, wenn sie alleine oder in Kombination mit an-
deren gegeben werden.
>> Bei älteren Patienten mit chronischer Herz-
insuffizienz soll insbesondere auf psychi-
Empfehlungen »Multimorbidität und ger- sche und mentale Komorbiditäten wie
iatrische Aspekte« der Nationalen Versor-
kognitive Beeinträchtigungen, Demenz
gungsleitlinie Chronische Herzinsuffizienz.
und Depression geachtet werden, weil
(Adaptiert nach 7 www.versorgungsleit-
linien.de) diese die Therapie, die Therapieadhärenz,
Bei multimorbiden Patienten mit chronischer die Verlaufskontrolle und die Prognose
systolischer Herzinsuffizienz sollen die folgen- negativ beeinflussen können.
den Pharmaka unbedingt vermieden werden:
55 Selektive COX-2-Hemmer Ergänzend können konservative Therapieansätze
55 Negativ sich auf die Pumpkraft des Her- wie Gewichtskontrolle, Verringerung des Salzkon-
zens auswirkende Calciumkanalblocker sums und moderate körperliche Betätigung hilf-
(Diltiazem, Verapamil) bei chronischer reich sein. Während bei jüngeren Patienten auch
systolischer Herzinsuffizienz angepasstes körperliches Training positiv wirkt,
gibt es für ältere Patienten noch keine d
­ efinitiven
40 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Empfehlungen über Intensität und Häufigkeit tige Informationen für den behandelnden Arzt. Im
des Trainings bei chronischer Herzinsuffizienz Pflegealltag sollten Ängste des Patienten abgebaut
(McMurray et al. 2012). Bei ungefähr einem Drit- und die Motivation zur aktiven Teilnahme am täg-
2 tel der Patienten mit Herzinsuffizienz kann man lichen Leben gefördert werden.
eine desorganisierte Kammerkontraktion und
>> Besonders wichtig ist die tägliche
eine demzufolge verringerte Pumpeffektivität des
­Gewichtskontrolle eines Patienten mit
Herzens beobachten. Im Oberflächenelektrokar-
Herzinsuffizienz.
diogramm demaskiert sich bei den betroffenen
Patienten häufig ein Linksschenkelblock. Die kar- Dabei sollte der Patient sein »Trockengewicht«
diale Resynchronisationstherapie (CRT) kann die kennen. Die tägliche Trinkmenge sollte entspre-
Kammererregung organisieren und die Kammer- chend dem Gewichtsverlauf angepasst werden.
kontraktion koordinieren, was bei bestimmten Pa- Bei einer akuten Dekompensation der Herz-
tienten eine verbesserte Pumpkraft zur Folge haben insuffizienz, wie in unserem Fallbeispiel, ist eine
kann. Oberkörperhochlagerung des Patienten wichtig.
Bei trotz optimaler medikamentöser Therapie Ein Abstützen oder Hochlagern der Arme unter-
weiterhin symptomatischen Patienten besteht die stützt die Atemhilfsmuskulatur, die der Patient zur
Möglichkeit einer CRT, wenn die Lebenserwartung Atemerleichterung bei akuter Luftnot einsetzt. Im
mehr als 1 Jahr beträgt. Bei Patienten mit Zustand Stadium der akuten Dekompensation ist die Redu-
nach Myokardinfarkt bzw. nichtischämischer Kar- zierung der Flüssigkeitszufuhr mit dem Ziel einer
diomyopathie und hochgradig eingeschränkter Negativbilanzierung wichtig. Um dieses Ziel zu er-
linksventrikulärer Pumpfunktion sollte ein Kar- reichen, müssen die Flüssigkeitsmengen durch die
dioverter/Defibrillator implantiert werden, da er Pflege oder, wenn möglich, durch den Patienten
die Patienten vor einem plötzlichen Herztod auf- selbst genau bilanziert werden.
grund von Kammerrhythmusstörungen schützen Dem Patienten sollten kochsalzarme Flüssig-
kann (McMurray et al. 2012). Als operative Thera- keiten und Nahrung angeboten werden, um ein
piemethoden müssen zum Beispiel die Versorgung übermäßiges Durstgefühl und einen hohen Flüs-
mit Bypasses bei schwerer Koronargefäßerkran- sigkeitsbedarf zu vermeiden. Regelmäßige Haut-
kung oder, bei schwerster Herzinsuffizienz, eine pflege im Bereich der Ödeme und ggf. Hochlager-
­Herztransplantation in Betracht gezogen werden ungen der Beine nach Rücksprache mit dem Arzt
(Zobel 2013). unterstützen die Akutbehandlung und verhindern
Stauungsulzerationen. Zur Vermeidung von Pneu-
Tipps für den Pflegealltag monien empfehlen sich sekretlösende und atem-
Wenn sich Atmung und Puls des Patienten im unterstützende Maßnahmen sowie regelmäßige
Pflegealltag beschleunigen, zeichnet sich mög- Frischluftzufuhr.
licherweise eine akute Herzinsuffizienz ab. Der
Patient sollte daher genau beobachtet werden, um
seine Belastbarkeit herauszufinden und die An- 2.5.3 Myokardinfarkt
forderungen entsprechend individuell anzupassen.
Zwischendurch ist immer wieder für ausreichen- H. Rittger, S. Achenbach
de Ruhe- und Schlafphasen zu sorgen. Die Pflege
sollte die bestehenden Ressourcen des Patienten Fallbeispiel
herausfinden und durch aktivierende Pflege nut- Frau Schmitt ist eine 83-jährige Patientin, die im
zen. Bei Immobilität ist eine angemessene Unter- Pflegeheim lebt. Sie ist geistig sehr rege, körper-
stützung durch Pflege und Hilfsmittel erforderlich. lich jedoch zunehmend gebrechlich, sodass sie
Der Patient sollte weder unter- noch überfordert Hilfe beim Waschen und Ankleiden braucht; zum
werden. Die eigenen Beobachtungen der Pflege Gehen benutzt sie einen Rollator. Sie nimmt je-
haben nicht nur für die Aufklärung des jeweiligen doch an allen Veranstaltungen im Heim teil und
Patienten eine Bedeutung, sondern sind auch wich- hat eine nachmittägliche Bridge-Runde organisiert.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
41 2
Seit ­vielen Jahren leidet die Patientin unter einem ser progressiv verlaufenden Erkrankung. Weitere
Diabetes mellitus Typ  2, zudem unter arterieller wichtige Risikofaktoren sind arterielle Hypertonie,
Hypertonie, chronischer Bronchitis und Nierenin- Diabetes mellitus, erhöhtes LDL-Cholesterin, er-
suffizienz. Vor einigen Tagen wurde sie wegen einer niedrigtes HDL-Cholesterin, Nikotin- und Alko-
hypertensiven Entgleisung stationär aufgenom- holabusus, körperliche Inaktivität sowie ein betrof-
men. Im Rahmen des Krankenhausaufenthaltes fiel fener männlicher Angehöriger 1. Grades unterhalb
eine Vorhofflimmerarrhythmie sowie eine Niere- des 55. Lebensjahres oder eine betroffene weibliche
ninsuffizenz mit einem Kreatininwert von 1,8 mg/dl Verwandte unter 65 Jahren. Mit 40 % aller Todes-
auf. Am 4. Tag des stationären Aufenthaltes beklagt fälle stehen kardiovaskuläre Ereignisse an erster
die Patientin plötzlich Brustschmerzen. Es wird ein Stelle der Todesursachen in den Industrieländern
EKG geschrieben und der Troponinwert im Labor (Allender et al. 2008, Hamm et al. 2011).
bestimmt.
Manifestationsformen der KHK – akutes
?? Leitfragen Koronarsyndrom (ACS)
1. Welche Erkrankung hat sich bei Frau
Schmitt eingestellt? Akutes Koronarsyndrom (ACS)
2. Welche Maßnahmen werden im Kranken- Die akute Manifestation der KHK ist das akute
haus ergriffen? Koronarsyndrom, das die instabile Angina
3. Was ist die Aufgabe für die Pflege in der pectoris und den akuten Myokardinfarkt um-
nachstationären Betreuung? fasst. Dabei kommt es zum Verschluss eines
der Hauptgefäße des Herzens oder auch von
Koronare Herzkrankheit (KHK) kleinen Arterien.
Unter einer koronaren Herzkrankheit versteht
man die Veränderung/Verengung der Herz-
Seit einigen Jahrzehnten weiß man, dass die Ursa-
kranzgefäße (Koronararterien), die soge-
che des akuten Myokardinfarkts in den meisten
nannte Atherosklerose. Durch Ablagerungen
Fällen nicht ein langsames Zuwachsen einer vorbe-
kommt es zunächst zu einer Versteifung,
stehenden hochgradigen Stenose ist, sondern dass
später auch Verengung der Herzkranzgefäße.
die allermeisten Infarkte auf dem Boden von nicht-
Mit zunehmender Engstellung stellt sich ein
stenosierenden Koronarläsionen entstehen.
Missverhältnis zwischen Sauerstoffbedarf
Um dies zu verstehen, muss man die Pathophy-
und -versorgung ein. Dies tritt zunächst
siologie des akuten Koronarsyndroms kennen:
bei Belastung auf, d. h. wenn ein höherer
Die Arteriosklerose betrifft zunächst vor allem
Sauerstoffbedarf vorliegt. Bei ganz hochgra-
die innerste Wandschicht der Koronararterien, die
digen Verengungen (Stenosen) oder einem
sogenannte Intima. Als Endothel werden die zum
Verschluss des Gefäßes ist die Durchblutung
Gefäßinneren gerichteten Zellen der innersten
auch ohne körperliche Belastung nicht mehr
Wandschicht von Blutgefäßen bezeichnet. Auf-
ausreichend, und es kommt zum Auftreten
grund kleiner Läsionen im Endothel heften sich
von Ruhebeschwerden.
dort Thrombozyten (Blutplättchen) an. Endothel-
läsionen entstehen meist schon in den ersten drei
Lebensjahrzehnten an Lokalisationen mit erhöhten
Epidemiologie und Risikofaktorenkon- Strömungsturbulenzen (beispielsweise an Gefäßver-
zept zweigungen, sogenannten Bifurkationen). Wichtig
Die Lebenszeitprävalenz für eine KHK ist in zu wissen ist, dass diese pathophysiologischen Vor-
Deutschland für Männer (30  %) doppelt so hoch gänge bei Menschen mit Diabetes um ein Vielfaches
wie für Frauen (15  %), nimmt jedoch bei beiden gesteigert sind. Aber auch Entzündungen, Bluthoch-
Geschlechtern im Laufe des Lebens zu. Aber nicht druck, Diabetes mellitus und Rauchen stellen wich-
nur das Alter spielt eine wichtige Rolle bei die- tige Einflussfaktoren dar. Durch das Freisetzen von
42 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Botenstoffen (Mediatorstoffen) kommt es zur Ein- die Vorderwand versorgenden Ramus interventri-
wanderung von Makrophagen, welche LDL-Choles- cularis anterior (RIVA) auf. Die rechte Herzkranzar-
terin aufnehmen, dadurch zu Schaumzellen werden terie versorgt in den meisten Fällen die Hinterwand.
2 und dann durch das Freisetzen weiterer Botenstof- Je nach Lokalisation des Verschlusses kann die Isch-
fe eine zunächst feste Plaque (Ablagerung) bilden. ämie die Hinter- oder Vorderwand betreffen.
Diese kann durch Entzündungsprozesse und das
Einwirken weiterer Botenstoffe einen Fettkern aus- Diagnostik des akuten
bilden, welcher die Plaque destabilisiert. Die initial Myokardinfarktes
feste, fibröse Deckkappe wird dünn und kann rup-
>> Leitsymptom eines akuten Myokardinfark-
turieren (aufreißen). Im weiteren Verlauf kommt es
tes ist der akut auftretende Brustschmerz
dann zur Thrombozytenaktivierung und Thrombus-
(Angina pectoris).
bildung. Dieser kann entweder das komplette Lu-
men des Gefäßes verlegen, oder – wenn Teile dieses Dieser tritt typischerweise als retrosternaler
Thrombus nach distal embolisieren – zu einer dista- Schmerz auf, welcher in den linken Arm, den Rü-
len Verlegung von kleinen Gefäßen mit geringeren cken oder den Hals ausstrahlt. Während bei der
Myokardnekrosen führen (Gutstein u. Fuster 1999). stabilen Angina pectoris dieser Schmerz nur be-
Dieser Prozess äußert sich klinisch in Abhän- lastungsabhängig auftritt, werden beim kompletten
gigkeit von der entstehenden Einschränkung der Gefäßverschluss diese Beschwerden auch in Ruhe
Gefäßdurchblutung in einer Form des akuten Ko- auftreten, teilweise auch als Vernichtungsschmerz.
ronarsyndroms. Die Angina kann sich erstmals (de novo) oder als
eine Akzeleration (Verstärkung) einer bisher sta-
>> Das akute Koronarsyndrom wird unter-
bilen Symptomatik präsentieren. Verdächtig für
teilt in die instabile Angina pectoris, den
das Vorliegen eines ACS und damit prognostisch
Myokardinfarkt ohne ST-Streckenhebung
bedeutsam sind »Ruhebeschwerden« von mehr
(NSTEMI) und den Myokardinfarkt mit im
als 20 min Dauer. Charakteristisch ist die fehlende
EKG sichtbarer ST-Streckenhebung (STEMI).
Besserung auf antiischämische Medikamente – wie
Das Erscheinungsbild eines ACS kann sich daher in z. B. sublinguale Nitrate – innerhalb von 5 min. Die
Abhängigkeit vom Ausmaß der Thrombusbildung typische thorakale Schmerzsymptomatik kann je-
von einer instabilen Angina pectoris zu einem doch auch gänzlich fehlen, oder es kommt zu un-
NSTEMI und, bei komplettem Verschluss (Okklu- charakteristischen Beschwerden, die dann häufig
sion) des Gefäßes zu einem STEMI wandeln. Sind die Diagnose erschweren.
eher periphere Gefäßpartien durch eine solche Ok- An eine solche »stumme Ischämie« muss
klusion betroffen, resultiert daraus ein NSTEMI insbesondere bei Menschen mit Diabetes we-
(. Abb. 2.5, s. unten). Bei der im obigen Fallbeispiel gen einer bestehenden autonomen Neuropathie
genannten Patientin ist wahrscheinlich ein akutes (7 Abschn. 2.5.8) und alten Menschen gedacht wer-
Koronarsyndrom aufgetreten. Der Nachweis einer den. Alternativ zur Angina pectoris kann hier eine
Erhöhung des Troponinwertes kann die Diagnose Dyspnoe (Atemnot) auftreten. Dies kann zu einer
erhärten. Ob es sich dabei um einen STEMI oder Fehldeutung der genannten Beschwerden und zu
NSTEMI handelt, kann jedoch nur durch das EKG einer verspäteten Einweisung in die Klinik führen.
diagnostiziert werden. Die Verlängerung der sogenannten Prähospitalzeit
ist signifikant mit einer Erhöhung der Mortalität
Koronaranatomie korreliert (Terkelsen et al. 2010).
Die Koronarversorgung wird durch die Koronarar-
terien gewährleistet. Diese bestehen aus der linken
Notfallmanagement bei Verdacht
und rechten Koronararterie. Die linke Koronarar-
auf ­Myokardinfarkt
terie (LCA) teilt sich nach einem kurzen gemeinsa-
1. Jeder Infarkt ist ein Notfall: Jede Minute
men Hauptstamm in einen die Hinterseitwand ver-
zählt!
sorgenden Ramus circumflexus (RCX) und einen
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
43 2

2. Symptome erkennen:
–– Akuter Brustschmerz mit Ausstrahlung
in den linken Arm, Rücken oder Hals
(Angina pectoris)
–– Ggf. Atemnot (Dyspnoe)
–– Übelkeit, fahle Blässe, kalter Schweiß, a b
­Erbrechen, Kollaps, Angst
–– Rhythmusstörungen
3. Schnell handeln:
–– Notruf absetzen: 112
→ Herzinfarktsymptome und den Ver-
dacht auf Herzinfarkt angeben c
–– Patient beruhigen
–– Freihalten der Atemwege
–– Ggf. Hochlagern des Oberkörpers . Abb. 2.5  a T-Inversion (vereinbar mit einer instabilen
–– Entfernen/Öffnen enger Kleidungs- Angina pectoris, unspezifische Erregungsrückbildungs-
stücke störung), b Nicht-ST-Hebungsinfarkt (NSTEMI): zu sehen
–– Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage ist eine Senkung der ST-Strecke, c ST-Hebungsinfarkt
(STEMI) mit deutlicher Anhebung der ST-Strecke im EKG
–– Überwachung von Atmung und Puls
–– → bei Aussetzen: sofort Herzdruckmas- Elektrokardiogramm  Wie bereits erwähnt, nimmt
sage beginnen das Elektrokardiogramm (EKG) eine zentrale Stel-
–– Dokumentation des Zeitpunktes, als die lung bei der Diagnosestellung und Risikoeinschät-
Symptome begannen zung ein. Mit den Standardableitungen gelingt die
→ wichtige Information, an den Notarzt Diagnose eines ST-Hebungsinfarktes für die Hin-
weitergeben! terwand und die Vorderwand relativ zuverlässig
4. Notarztbegleiteter Transport ineine Klinik (. Abb. 2.5). Ein Infarkt der Seitenwand, der durch
bevorzugt mit der Möglichkeit zur kar- einen Verschluss des RCX ausgelöst wird, kann der
diologischen Akutversorgung EKG-Diagnose entgehen. Ein nichtvollständiger
Verschluss des Gefäßes kann sich als ST-Senkung
oder T-Inversion zeigen.
Teilweise gehen einem STEMI auslösende Faktoren Deshalb sollte ein 12-Kanal-EKG sofort (inner-
voraus, zum Beispiel eine besonders anstrengende halb von 10  min), bei jeder Schmerzepisode und
körperliche Belastung, eine emotionale Überfor- nach 6–12  h geschrieben werden. Eine ST-Stre-
derung oder eine internistische oder chirurgische ckensenkung von >0,1  mV in 2 und mehr Ablei-
Erkrankung. Obwohl sich ein STEMI zu jeder Zeit tungen hat den höchsten diagnostischen und pro-
während des Tages oder während der Nacht ereig- gnostischen Stellenwert. Eine T-Wellen-Inversion
nen kann, sind tageszeitliche Variationen bekannt, >0,1  mV in Ableitungen mit hoher R-Zacke ist
indem Häufungen während der frühen Morgen- weniger spezifisch und hat eine geringe prognos-
stunden nach dem Aufwachen beobachtet werden. tische Bedeutung. Tief negative T-Wellen in den
Brustwandableitungen können aber gelegentlich
>> Das Vorliegen von Risikofaktoren (Diabe-
auf eine hochgradige Hauptstammstenose oder
tes, Hypertonie, Hyperlipoproteinämie,
eine proximale Stenose des Ramus interventricula-
Nikotinabusus, positive Familienanamne-
ris anterior hinweisen. Selten finden sich auch vor-
se, Lebensalter, Geschlecht, Niereninsuf-
übergehende (<20 min) ST-Streckenhebungen. Bei
fizienz) sowie frühere kardiale Ereignisse
Schenkelblockbild oder bei Schrittmacherträgern
(Myokardinfarkt, aortokoronare Bypass-OP,
ist die Erregungsrückbildung nur eingeschränkt
Koronarintervention) erhöhen die Wahr-
verwertbar.
scheinlichkeit für das Vorliegen für ein ACS.
44 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Abb. 2.6  a Angiographische Darstellung eines verschlossenen R. circumflexus im Rahmen eines akuten Myokardin-
farktes, b Darstellung des R. circumflexus nach Wiedereröffnung und Stentimplantation

>> Ein scheinbar »normales« EKG schließt das Erhöhte Troponinwerte finden sich frühestens
Vorliegen eines ACS nicht aus und darf 2–4  h nach dem Ischämieereignis. Dies bedeutet,
nicht allein die Grundlage der Ausschluss- dass ein einzelner negativer Messwert bei Aufnah-
diagnose bilden. me eines Patienten in der Regel nicht ausreicht.
Eine zweite Messung sollte im Zeitfenster von
Echokardiographie  Mittels Echokardiographie kön- 2–4  h nach der Aufnahme erfolgen. Nach einem
nen Wandbewegungsstörungen der linken Herz- Infarkt können die Troponinwerte bis zu 3 Wochen
kammer diagnostiziert und so eine weitere mögliche erhöht bleiben.
Infarktlokalisation vorgenommen werden.
Therapie
Biochemische Marker  In der Diagnostik der Pa- Die effektivste und erfolgreichste Therapie be-
tienten mit ACS ohne ST-Hebung sind biochemi- steht in der unverzüglichen Wiederherstellung
sche Marker heute unverzichtbar. Als Marker der des Blutflusses durch Rekanalisation eines ver-
Zellnekrose sind die Creatinkinase (CK) und das schlossenen Gefäßes (PCI, perkutane koronare
Isoenzym MB weit verbreitet und haben bei Erhö- Intervention oder PTCA, perkutane translumina-
hung prognostische Aussagekraft. Troponin T und le koronare Angioplastie; . Abb. 2.6). Diese muss
I sind diesen jedoch durch die schnellere Nach- jedoch von einer medikamentösen Therapie be-
weisbarkeit im Serum und eine höhere Genauig- gleitet werden:
keit überlegen. Deshalb basiert die neue Infarkt- Die antiischämische Therapie hat zum Ziel,
definition der europäischen und amerikanischen die Beschwerden des Patienten zu lindern und die
Konsensuskonferenzen (ESC und ACC/AHA) Zone der Myokardischämie durch Senkung des
entsprechend auf diesen neuen biochemischen myokardialen Sauerstoffverbrauches zu begrenzen.
Parametern (Thygesen et al. 2012). Bei Auftreten Zur Verfügung stehen Nitrate, Betablocker und ggf.
von thorakalen Beschwerden hat die Troponinbe- Calciumantagonisten.
stimmung die höchste prognostische Aussagekraft Acetylsalizylsäure (ASS) ist einer der Bausteine
für das Infarktrisiko in den nächsten 30 Tagen und der medikamentösen Standardtherapie der KHK.
ist heute als Standard in der Notfalldiagnostik zu Durch die Thrombozytenhemmung und damit
fordern. Blutverdünnung mittels ASS kann das k­ardiale
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
45 2
­ isiko auf die Hälfte gesenkt werden kann. Die
R min im Rahmen der Kontrastmittelexposition
orale oder intravenöse Gabe von Acetylsalizyl- abzusetzen, sodass dadurch zusätzlich BZ-
säure (bis 500 mg), einem irreversiblen und hoch- Schwankungen zu erwarten sind. Generell
wirksamen Hemmstoff der thrombozytären Cyc- sollten im Falle eines akuten Myokardinfarktes
looxygenase, stellt eine gesicherte Begleittherapie orale Antidiabetika aufgrund ihrer langen
in der Akutbehandlung des Myokardinfarktes dar, Wirkdauer abgesetzt und erhöhte Blutglukose-
sowohl bei der Thrombolyse als auch bei der PCI. werte mit kurzwirksamem Insulin behandelt
Eine doppelte Hemmung der Aktivität der Blut- werden. Dadurch ist die Stoffwechsellage
plättchen verbessert den Erfolg der alleinigen The- schneller und besser steuerbar.
rapie mit Aspirin und damit die Prognose des ACS. 55 Bettruhe beachten: Nach Angabe des Arztes
Seit 1995 stehen dazu ADP-Rezeptorantagonisten ist auf die Einhaltung der Bettruhe innerhalb
(Thienopyridine wie Clopidogrel oder Prasugrel) der ersten 24 h nach dem Kathetereingriff zu
zur Verfügung. achten.
Unabhängig vom Primärerfolg der Pharma- 55 Hinweis auf Meldung auftretender Schmerzen
kotherapie beinhaltet die heutige Behandlungs- und anderer Beschwerden: Notwendigerweise
strategie eine frühe Koronarangiographie, um in muss der Patienten aufgefordert werden, sich
erster Linie durch eine Katheterintervention, in bei auftretenden Beschwerden, z. B. Schmer-
seltenen Fällen auch durch eine Bypassoperation zen, zu melden. Dies kann insbesondere bei
eine schnelle koronare Revaskularisation zu er- Patienten mit einem reduzierten Schmerzemp-
reichen. finden eine Herausforderung darstellen, da die-
se Patienten häufiger über Luftnot (Dyspnoe)
Tipps für die Pflege bei akutem oder andere Empfindungen, nicht jedoch über
Myokardinfarkt in der Klinik Angina-pectoris-Beschwerden klagen. Alle
Die Pflege des diabetischen Patienten mit einem Schmerzäußerungen des Patienten sind dem
akuten Myokardinfarkt unterscheidet sich zu- Arzt zu melden (länger anhaltende Schmerzen
nächst nicht von der nichtdiabetischer Patienten. können auf die Ausdehnung der Infarktzone
Patienten mit einem frischen Myokardinfarkt sind hindeuten. Wieder auftretende Schmerzen
vital gefährdet und müssen für mindestens 48 h auf nach PCI oder Lyse können auf einen Wieder-
der Intensivstation behandelt werden. verschluss des Gefäßes hinweisen.
55 Postinfarktkomplikationen: Insbesondere 55 Besonderheiten bei femoralem Eingriff: Ist
ist auf die Beobachtung der Vitalzeichen zu die koronare Intervention von der A. femo-
achten, da sich bei diesen Patienten zu jeder ralis aus durchgeführt worden, so muss auf
Zeit Postinfarktkomplikationen wie maligne die Vermeidung zu starker Bewegungen des
Herzrhythmusstörungen (Kammertachykardie Beines geachtet und die angegebene Dauer
oder Kammerflimmern), ein akut auftretendes des Druckverbandes eingehalten werden. Die
Lungenödem – ausgelöst durch eine infarkt- Punktionsstelle ist auf eine eventuelle Nach-
bedingte Verschlechterung der Herzleistung blutung zu kontrollieren; der Patient muss
aufgrund eines Papillarmuskelabrisses mit angehalten werden, sich bei bemerkten Nach-
nachfolgender akuter Mitralklappeninsuffi- blutungen sofort zu melden.
zienz oder eine Ventrikelruptur – auftreten 55 Kostzusammenstellung: Zu Beginn der Inten-
können. Dies geht in vielen Fällen mit einer sivbehandlung sollte auf leichte Kost geachtet
dramatischen Verschlechterung der klinischen werden, die auf mehrere Mahlzeiten verteilt
Situation des Patienten einher. werden sollte, da sich nach der Nahrungsauf-
55 Stoffwechselkontrolle: Durch die infarktbe- nahme das Herzzeitvolumen erhöht. Insbeson-
dingte Stresssituation kann es zu Verschiebun- dere der Diabetes mellitus, aber auch andere
gen der Blutzuckerlage kommen, deshalb ist vorbestehende Krankheiten und Fettstoffwech-
eine engmaschige BZ-Kontrolle erforderlich. selstörungen sind bei der Kostzusammenstel-
Zudem ist es immer noch üblich, das Metfor- lung zu berücksichtigen.
46 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

2.5.4 Schlaganfall Schlaganfall


Der Schlaganfall bezeichnet ein akutes neuro-
A. Zeyfang logisches Defizit aufgrund einer umschriebe-
2 Fallbeispiel
nen Durchblutungsstörung des Gehirns, meist
mit irreversibler Zerstörung von Nervenzellen.
Herr Konrad leidet seit dem 65.  Lebensjahr unter
Diabetes. Als Selbstständiger noch voll im Leben
stehend, kontrollierte er bei normalem Körperge- Ischämischer Schlaganfall  Der ischämische Schlag-
wicht seinen Zucker mit einer intensivierten Insu- anfall (Apoplex) oder Hirninfarkt ist die häufigste
lintherapie eigenständig. Im Alter von 75 Jahren er- Form des Schlaganfalls. Ursache ist eine plötzliche
litt er einen leichten Schlaganfall. Im Krankenhaus Minderdurchblutung des Gehirns, die zum Abster-
wurde er mit Marcumar eingestellt, weil man eine ben von Nerven und anderen Hirnzellen im betrof-
Herzrhythmusstörung als Ursache vermutete. Ihm fenen Bereich führt. Diese sog. ischämischen Schlag-
wurde mitgeteilt, dass vom Schlaganfall erfreuli- anfälle (durch Ausfall der Durchblutung) sind mit ca.
cherweise nichts mehr zurück geblieben ist. 80 % die häufigsten Formen. Die Ursachen sind meist
Zuhause kam es daraufhin immer wieder zu un- entweder eine Thrombose, bedingt durch arterioskle-
erklärlich stark schwankenden Blutzuckerwerten; rotische Plaques in den hirnversorgenden Gefäßen,
die Ehefrau hatte den Eindruck, dass es nicht mehr in denen sich Koagel (Blutgerinnsel) bilden und zu
richtig mit dem Insulinspritzen klappe. Er wollte einer Minderdurchblutung führen, oder thromboem-
aber unbedingt selbst weitermachen. Im Verlauf bolische Insulte, also Formen, bei denen sich Koagel
der nächsten Wochen kam es immer wieder zu star- ablösen und embolisch ins Gehirn getragen werden,
ken Blutzuckererhöhungen und Infekten. Dann er- wo sie sich in den immer feineren Verzweigungen der
litt er einen zweiten großen Schlaganfall, diesmal Hirngefäße verfangen, bis sie irgendwo steckenblei-
eine Hirnblutung. Herr Konrad wird bewusstlos auf ben und die Durchblutung unterbrechen. Letzterer
der Intensivstation eingeliefert. Nach wenigen Ta- Mechanismus liegt auch beim Schlaganfall bei Herz-
gen wacht er zwar auf, kann aber seine komplette rhythmusstörung (Vorhofflimmern) zugrunde. Hier
linke Körperseite nicht mehr bewegen und nicht kommt es zur Koagelbildung im Herzen, durch den
mehr sitzen. Im Computertomogramm zeigt sich Blutstrom können diese Koagel irgendwann einmal
eine große Hirnblutung mit Hirnödem. in die hirnversorgenden Gefäße gelangen und dann
ebenso in den feineren Verzweigungen steckenblei-
?? Leitfragen ben und die Durchblutung unterbrechen.
1. Was könnte Ihrer Meinung nach schuld da-
ran gewesen sein, dass es nach dem ersten Hirnblutung  Eine weniger häufige Form des
Schlaganfall mit der Blutzuckereinstellung Schlaganfalls ist die Hirnblutung, die aufgrund ver-
nicht mehr klappte? schiedener Mechanismen an verschiedenen Stellen
2. Wo könnten die beschriebenen Blutzucker- auftreten kann. Im Alter häufig ist die subdurale
schwankungen und Infekte hergekommen Blutung, die z. B. nach Stürzen auf den Kopf auf-
sein? treten kann oder, noch häufiger, die sogenannte
3. Wie beurteilen Sie die Chance für Herrn hypertensive Massenblutung. Hier kommt es zum
Konrad, nach entsprechender geriatrischer Einbluten aus einem zerstörten Gehirngefäß ins
Frührehabilitation bzw. Reha-Maßnahmen Gehirn selbst. Solche Einblutungen können mit
kein »Pflegefall« zu werden? Kopfschmerzen einhergehen, die nicht selten mit
Übelkeit und Erbrechen verbunden sind. Menschen
Der Schlaganfall ist in Deutschland nach Herzin- mit einer gerinnungshemmenden Behandlung sind
farkt und bösartigen Erkrankungen mit ca. 15 % aller zwar einerseits vor dem embolischen Schlaganfall
Todesfälle die dritthäufigste Todesursache. Bei Men- geschützt – z. B. bei Herzrhythmusstörung – haben
schen mit Diabetes mellitus kommen Schlaganfälle andererseits aber ein erhöhtes Risiko für Hirnblu-
zwei- bis dreimal häufiger vor als bei Menschen ohne tungen. Dies insbesondere dann, wenn die Gerin-
Diabetes (Hader et al. 2004, Zeyfang et al. 2012a). nungseinstellung nicht gut kontrolliert ist.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
47 2

. Tab. 2.17  Risikofaktoren des Schlaganfalls


Einige Zahlen, Daten und Fakten zum (Leitlinie Schlaganfall 2012)
Schlaganfall, die die wichtige Arbeit der
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe ver- Risikofaktor Risikoerhöhung
deutlichen. (Schlaganfall-Hilfe 2012) Hohes Alter Verdopplung der Schlagan-
55 Annähernd 270.000 Menschen erleiden fallsrate pro Dekade nach dem
jährlich in Deutschland einen Schlagan- 55. Lebensjahr
fall, knapp 200.000 davon sind erstmalige Geschlecht 24–30 % höheres Risiko bei
Schlaganfälle. Männern als bei Frauen
55 Von einem Schlaganfall sind vornehmlich
Ethnische Zuge- 2,4-fach höheres Risiko bei
ältere Menschen betroffenen. hörigkeit Afroamerikanern, 2-fach höher
55 Etwa 300 Kinder erleiden jährlich einen bei Hispanics, Blutungsrate hö-
Schlaganfall. her bei Chinesen und Japanern
55 Die Altersgruppe ab 60 Lebensjahren Genetische Ver- 1,9-fach höheres Risiko bei Ver-
erleidet fast 80 % aller oben genannten anlagung wandten ersten Grades
270.000 Schlaganfälle. Heute ist bereits
Bluthochdruck 3- bis 5-faches Risiko (25–40 %
24 % der deutschen Gesamtbevölkerung der Bevölkerung)
älter als 60 Jahre. Im Jahr 2050 werden
Herzrhythmusstö- 5- bis18-faches Risiko (1–2 %
rund 38 % der deutschen Gesamtbevölke-
rungen (Vorhof- der Bevölkerung)
rung über 60 Jahre alt sein. flimmern)
55 Innerhalb des ersten Jahres versterben bis
Diabetes mellitus 1,5- bis 3,0-faches Risiko
zu 40 % aller Schlaganfallbetroffenen. Dia- (4–20 % der Bevölkerung)
betes-Patienten haben nach einem Schlag-
Fettstoffwechsel- 1- bis 2-faches Risiko (6–40 %
anfall unabhängig vom Alter eine höhere
störungen der Bevölkerung)
Mortalität, eine größere Wahrscheinlichkeit
für das erneute Auftreten eines Schlagan- Rauchen 1,5- bis 2,5-faches Risiko
(20–40 % der Bevölkerung)
falls, größere zurückbleibende funktionelle
Defizite (u. a. Hirnleistungsminderungen) Alkoholkrankheit 1- bis 3-faches Risiko (5–30 %
sowie stärkere Behinderungen (Hader et der Bevölkerung)

al. 2004). Mangelnde Be- 2,7-faches Risiko (20–40 % der


55 Ein Jahr nach dem Schlaganfall bleiben wegung Bevölkerung)
rund 64 % der überlebenden Patienten
pflegebedürftig – davon müssen ca. 15 %
in einer Pflegeeinrichtung versorgt wer-
insbesondere der Bluthochdruck (7  Abschn. 2.5.1),
den.
eine entscheidende Rolle für die Entstehung von
55 Der Schlaganfall ist damit der häufigste
Schlaganfällen bei älteren Menschen mit Diabetes
Grund für erworbene Behinderungen im
spielen. In . Tab. 2.17 finden sich Risikofaktoren mit
Erwachsenenalter.
der entsprechenden Risikoerhöhung.
Bei älteren Menschen mit Diabetes kommt es
besonders häufig zum gleichzeitigen Auftreten ver-
Risikofaktoren schiedener Risikofaktoren. Es ist offensichtlich, dass
Zu den Risikofaktoren für einen Schlaganfall gehört das Vorliegen eines unregelmäßigen Herzschlags
klassisch das Vorliegen eines Diabetes mellitus. Dies (Vorhofflimmern) mit einem ca. 17-fach höheren Ri-
auch, obwohl in allen großen Studien bisher nicht siko das größte isolierte Schlaganfallrisiko darstellt.
gezeigt werden konnte, dass eine stärkere, straffere Deshalb ist es heute auch üblich, ältere Menschen
Blutzuckereinstellung das Risiko eines Schlagan- mit Vorhofflimmern mit blutverdünnenden Medika-
falls vermindern kann. Hier spielen wahrscheinlich menten, sogenannten Antikoagulanzien, zu behan-
noch andere Faktoren eine zusätzliche Rolle. Sicher deln. Bis vor wenigen Jahren war hierfür Marcumar
ist, dass die Begleiter des metabolischen Syndroms, das einzig mögliche und gängige Präparat. Bei Mar-
48 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

cumar ist allerdings zu beachten, dass die Menschen beispielsweise in der rechten Hemisphäre
sehr individuell darauf ansprechen und teilweise völ- statt, kann die linke obere und/oder unte-
lig unterschiedliche Dosierungen benötigen. re Extremität nicht mehr bewegt werden.

2 >> Nur durch eine sehr engmaschige Kontrol-


Bei ausgedehnten Schlaganfällen ist am Anfang
le und sehr gute Mitarbeit des Patienten
meist auch der Tonus des gesamten Körpers betrof-
und des behandelnden Arztes, der An-
fen, der Betroffene kann also nicht einmal mehr sit-
gehörigen und Pflegenden lässt sich im
zen. Gerade bei rechtshirnigen Schlaganfällen sind
Alter eine gute Blutgerinnungseinstellung
außerdem auch noch viele Funktionen des Körpers
erreichen.
betroffen. Eine Reihe dieser Störungen lassen sich
Der sogenannte INR-Wert (International Normalized nur mit feinen Untersuchungen feststellen. So ist
Ratio – ersetzt den alten Quick-Wert) sollte bei der z. B. die Wahrnehmungsstörung (Neglect) nur bei
Indikation Schlaganfallvermeidung zwischen 2 und 3 genauer Beobachtung und Untersuchung des Pa-
liegen. Liegt der Wert darunter, ist das Blut zu wenig tienten ersichtlich. Wird die linke Umgebungsseite
in der Gerinnung gehemmt und es kann trotzdem zu nicht richtig wahrgenommen, betrifft das sowohl
Schlaganfällen kommen. Liegt der Wert zu hoch, ist den eigenen Körper als auch die Umgebung, was
das Risiko von Hirnblutungen deutlich erhöht. sich etwa in Stürzen, Vergessen des Essens von der
Es zeigte sich, dass Menschen mit Hirnleistungs- linken Tellerhälfte usw. äußern kann.
störung ohne entsprechende Unterstützung von In . Tab. 2.18 und . Tab. 2.19 sind weitere häufi-
außen sehr viel häufiger Gerinnungswerte zeigen, ge Symptome des Schlaganfalls aufgelistet (Zeyfang
die außerhalb des gewünschten Zielbereichs liegen. et al. 2013).
Eine modernere Variante von Antikoagulanzien
gibt es seit einigen Jahren durch Medikamente wie Akute Schlaganfallbehandlung
Dabigatran (Handelsname Pradxa), Rivaroxaban Ältere Menschen mit Diabetes sollten grundsätz-
(Handelsname Xarelto) oder Apixaban (Handelsna- lich genauso wie jüngere Menschen mit Schlagan-
me Eliquis), die einen anderen Wirkmechanismus fall behandelt werden: Sie sollten also bereits beim
auf die Blutgerinnung zeigen. Hier muss keine in- Verdacht auf einen Schlaganfall unverzüglich ohne
dividuelle Dosierung bzw. Blutgerinnungskontrolle Zeitverlust (am besten in Notarztbegleitung) in ein
erfolgen, es gelten feste Dosen, die nur noch in Ab- geeignetes Krankenhaus (Stroke Unit, wenn vor-
hängigkeit von der Indikation und der Nierenfunk- handen) gebracht werden.
tion gewählt werden müssen. Auch hier ist nicht zu
Stroke Unit
vergessen, dass ebenfalls ein erhöhtes Blutungsrisi-
ko im Bereich des Gehirns entstehen kann. Zur Ab- Stroke Units (engl. »Schlag-Einheit«) sind
schätzung, ob eine Blutgerinnungshemmung erfol- Spezialstationen für Schlaganfallpatienten. Ein
gen muss, stehen dem Arzt heute verschiedene Ska- erfahrenes, spezialisiertes Fachärzteteam über-
len (z. B. CHA2DS2-VASc-Score) zur Verfügung. nimmt die Erstbetreuung nach einem Schlagan-
fall und führt die Diagnostik, eine Rund-um-die-
Symptome des Schlagfanfalls Uhr-Betreuung sowie die Therapie durch.
Kleinere Hirndurchblutungsstörungen können Hier beginnt in den ersten Tagen auch
sich durch kurze, oft sehr rasch reversible Symto- schon die Frührehabilitation durch Physio-
me wie »Sekundenblindheit«, kurzzeitig hängender und Ergotherapeuten, Logopäden und Pflege.
Mundwinkel o. Ä. zeigen. Diese können Warnsig- Nach ca. 3–5 Tagen werden die Betroffenen
nale für das Auftreten eines größeren Schlaganfalls entweder auf eine neurologische oder eine all-
sein und sollten rasch Anlass für weitere Untersu- gemeine Station verlegt oder in die Rehabilita-
chungen geben. tion übergeleitet.
In Deutschland gibt es seit Beginn der
>> Klassisch ist beim großen Schlaganfall die
1990er Jahre inzwischen ca. 180 zertifizierte
rasch sichtbare Lähmung der gegenseiti-
Stroke Units (7 www.schlaganfall-hilfe.de).
gen Körperhälfte. Findet der Schlaganfall
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
49 2

. Tab. 2.18  Häufige Symptome eines Schlaganfalls

Symptom (Fach- Beschreibung Beispiel


begriff)

Hemiparese Schwäche- oder Lähmungserschei- Halbseitige Schwäche oder Lähmungserscheinung


nungen an Arm, Gesicht oder Bein

Amaurose Plötzliche Sehschwäche oder Seh- Z. B. Doppelbilder, Verschwommensehen, einseitiger


störungen Sehverlust, halbseitige Gesichtsfeldausfälle

Dysästhesie, Paräs- Sensibilitätsdefizit, Gefühllosigkeit Taubheitsgefühl an den unterschiedlichsten Körper-


thesie, Anästhesie regionen

Aphasie (s. auch Flüssige Sprachstörung (Wernicke- Erschwertes Sprechen, z. B. Wortsalat, Silbenverdre-
. Tab. 2.19) Aphasie) hungen, Sprachverlust oder und Verständnisstörun-
Nichtflüssige Sprachstörung (Broca- gen, die sich durch falsches Befolgen von Anweisun-
Aphasie) gen oder sinnlosem Wortschwall ausdrückt
Oder Unfähigkeit zu sprechen
→ Jeweils mit/ohne Störung des Sprachverständ-
nisses

Dysarthrie Verwaschene Sprache Lallen, schwere Zunge wie bei Alkoholrausch

Dysphagie Schluckstörung Verschlucken beim Essen und/oder Trinken, mit oder


ohne Husten (»stille Aspiration«)

Vigilanzstörung Bewusstseinsstörung von erregt bis Verschiedene Symptome von Erregung, epilepti-
komatös schen Anfällen, Schläfrigkeit, Delir oder tiefem Koma

Unspezifisch Schwindel, Tinnitus, Kopfschmerz

. Tab. 2.19  Wichtige neuropsychologische Störungen nach Schlaganfall

Störung (Fachbegriff) Beschreibung Beispiel

Neglect Fehlende Wahrnehmung Vernachlässigung einer Raumhälfte;


einer Seite isst nur den halben Teller leer

Apraxie Störung der zielgerichteten Selbstversorgung eingeschränkt;


Bewegungsabläufe kann sich nicht mehr anziehen

Anosognosie Nichtwahrnehmung der Patient fällt um, weil er nicht wahrnimmt, dass
Schädigung eine Körperhälfte gelähmt ist

Aphasie Zentrale Sprachstörung Sensorisch (Wernicke) – flüssig, Kauderwelsch;


Motorisch (Broca) – kaum Spontansprache,
Agrammatismus

Alexie, Akalkulie, Agraphie, Verlust erworbener Fähig- Einzelne höhere Fähigkeiten wie Lesen, Rechnen,
amnestische Aphasie keiten Schreiben können nicht mehr ausgeübt werden

Zunächst wird dort ohne Zeit zu verlieren sofort Ischämie versuchen, durch eine Auflösung des Ge-
eine CT- oder MRT-Untersuchung des Kopfes rinnsels (sogenannte Lyse) die Durchblutungsstö-
durchgeführt, um festzustellen, ob es sich um eine rung zu beseitigen. Das früher gültige Zeitfenster
Blutung oder eine Ischämie handelt bzw. ob der von 3  h ist heute nicht mehr bindend, allerdings
Schlaganfall vielleicht doch schon länger zurück- steigt das Risiko für eine misslungene Lyse und
liegt. Bei einem frischen Schlaganfall wird man Einblutungen mit zunehmender zeitlicher Distanz
heute auch bei betagten Menschen im Falle einer zum Ereignis an. Ein Lysebeginn innerhalb von
50 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

4,5 h ist wünschenswert. Die weiteren Maßnahmen werden. Sowohl Pflegeüberleitung und Sozialdienst
sind in erster Linie Intensivmaßnahmen und be- der Krankenhäuser als auch externe Berater wie
wirken eine optimale internistische Stabilisierung. sog. Schlaganfalllotsen oder Mitarbeiter der Kran-
2 Zu beachten ist eine nicht zu frühe Senkung des kenkassen stehen hier zur Verfügung.
Blutdrucks, da die Nervenzellen in der Umgebung
des zerstörten Areals häufig noch am Leben sind, Am Ende des Lebens
aber auch unter Sauerstoffmangel leiden. Deshalb Eine wichtige Ausnahme liegt natürlich vor, wenn
sind am Anfang eher hohe Blutdruckwerte hilf- der Gesamtzustand des älteren Menschen und sein
reich für die Erholung des Gehirns. Falls Fieber zuvor geäußerter Wille invasive Behandlungsmaß-
vorhanden ist, sollte es gesenkt werden. Der Blut- nahmen ethisch nicht sinnvoll macht. Ist beispiels-
zuckerwert sollte zwischen 140 und 180 mg/dl (7,8– weise eine entsprechende Patientenverfügung vor-
10,0 mmol/l) angestrebt werden. Keinesfalls dürfen handen, wäre es natürlich falsch und nicht rech-
Hypoglykämien auftreten, die dem Gehirn weiter tens, einen hochbetagten Menschen in der Endpha-
schaden würden; aber auch deutlich höhere Blutzu- se seines Lebens mit akutem schweren Schlaganfall
ckerwerte als 180 mg/dl (10,0 mmol/l) sind für den vom Pflegeheim in eine Stroke Unit zu senden. Die
Gehirnstoffwechsel in dieser Situation schädlich. individuelle Abwägung bezüglich des ethischen
Handelns am Ende des Lebens sprengt den Um-
Frührehabilitation und geriatrische fang dieses Kapitels, hat aber gerade im Bereich des
Akutbehandlung Schlaganfalls eine große Bedeutung.
Die Frührehabilitation bzw. geriatrische Akutbe- So haben viele ältere Menschen heute bereits
handlung ist entscheidend. eine Patientenverfügung, die oft das Thema »künst-
Besonders wichtig ist es, bei diesen Patienten be- liche Ernährung« beinhaltet. Doch leider wird hier
reits sehr früh nach den entsprechenden Schädigungs- oft nicht zwischen den verschiedenen Situationen
mustern zu schauen, um weitere Komplikationen zu unterschieden. Beim Abfassen der Patientenverfü-
vermeiden. Wird die Lähmung vom Patienten nicht gung ist ärztliche Beratung deshalb sinnvoll.
wahrgenommen und unterschätzt, sind z.  B. Stürze
aus dem Bett vorprogrammiert. Eine übersehene PEG-Sonde bei Schlaganfall
Schluckstörung führt rasch zu Infektionen bis hin zu Die vorher erwähnte Schluckstörung ist eine der
tödlich verlaufenden Lungenentzündungen. Die frü- Haupttodesursachen von Menschen im ersten Jahr
he Diagnostik und der besonders rasche Beginn von nach Schlaganfall. Im Falle einer ordentlichen Pro-
aktivierender rehabilitativer Pflege, am besten ver- gnose und dem Behandlungswunsch des Patienten
bunden mit frühgeriatrischer Komplexbehandlung ist es deshalb in vielen Fällen sinnvoll, bei schwe-
unter Einsatz von Physiotherapie und Ergotherapie, reren Schluckstörungen frühzeitig an eine PEG-
führt am ehesten zu Erfolgen bzw. zur Wiederherstel- Anlage (perkutane endoskopische Gastrostomie)
lung von Selbstständigkeit und Lebensqualität beim zu denken. Im Falle eines schwierig einzustellen-
Schlaganfallpatienten. Dabei darf bei einer anfäng- den Diabetes ist dies oftmals die einzige Option,
lich schweren Schädigung keinesfalls zu früh auf eine um auch eine entsprechende medikamentöse und
dauerhafte Pflegebedürftigkeit rückgeschlossen wer- ernährungstechnische Steuerung vornehmen zu
den. Gerade bei Hirnblutungen ist oft anfangs eine können. Wichtig ist hierbei, dass sich die PEG auch
ausgeprägte funktionelle Auswirkung sichtbar, die wieder entfernen lässt. Wird nach entsprechender
sich im weiteren Verlauf aber auch rasch und nach- logopädischer und ergotherapeutisch pflegerischer
haltig zurückbilden kann. Fatalismus ist deshalb auch Behandlung wieder eine Besserung der Schluck-
im höheren Lebensalter nicht angebracht. funktion erreicht, dient die PEG in vielen Fällen nur
Rechtzeitig während der Akut- und Frühre- zur Überbrückung des gefährlichen Erstzustandes.
habehandlung sollten weitere Maßnahmen wie Die Anlage einer PEG bei tendenziell schlech-
geriatrische oder neurologische Rehabilitation, ter Prognose oder gar bei fortschreitenden, zum
Wohnraum- und Angehörigenberatung und sozial- Tode führenden Erkrankungen ist natürlich ganz
medizinische Aspekte geplant und durchgeführt anders zu betrachten.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
51 2
lindosierung, zum Vergessen oder nicht korrekten
Notfallmanagement bei Verdacht auf Selbstspritzen, zum Vergessen des Essens und vie-
Schlaganfall.(In Anlehnung an 7 www. len anderen möglichen Fehlerquellen mehr. Der
schlaganfall-hilfe.de)
Umgang mit Zahlen, ein korrekter Visus (Wahr-
1. Jeder Schlaganfall ist ein Notfall: Jede
nehmung) sowie eine entsprechende Feinmoto-
Minute zählt!
rik sind wichtige Bedingungen, um Insulin selbst
2. Symptome erkennen:
sicher und richtig zu spitzen. Im sogenannten
–– Plötzliche Sehstörungen »Geldzähltest« (7 Abschn. 2.2.2) können diese De-
–– Sprech-/Sprachverständnisstörungen terminanten sehr schnell und praktikabel über-
–– Lähmungen (bes. einseitige, z. B. hän- prüft werden. Sie erlauben eine sehr gute Vor-
gender Mundwinkel), Taubheitsgefühle
hersage der Fähigkeit zur Insulinselbstinjektion
–– Sehr starker Kopfschmerz (ggf. mit (Zeyfang 2012b).
Übelkeit, Erbrechen)
–– Schwindel (wenn zusammen mit einem Frage 2  Woher Infekte? Hier ist die Frage nach
weiteren Symptom)
Henne oder Ei berechtigt. Einerseits kommt es
–– Plötzliche Gangunsicherheit durch hohe Blutzuckerwerte zu einer Infektanfäl-
3. Schnell handeln:
ligkeit, welche sich z.  B. in Form von Harnwegs-
–– Notruf absetzen: 112 infekten bei Zucker im Urin zeigen kann. Ande-
→ Schlaganfallsymptome und den Ver-
rerseits führen wiederum alle Arten von Infekten
dacht auf Schlaganfall angeben
zu Störungen des Zuckerstoffwechsels, i. d. R. mit
–– Patient beruhigen Ansteigen des Blutzuckers. Hier könnten sowohl
–– Atemwege freihalten (kein Essen/Trin- Harnwegsinfekte als auch z. B. immer wieder auf-
ken, ggf. Zahnprothesen entfernen):
tretende sogenannte »stille Aspirationen« bei
Störung des Schluckreflexes möglich →
Schluckstörung verantwortlich sein. Herr Konrad
Erstickungsgefahr!
ist also in einem Teufelskreis von Infekt und Blut-
–– Entfernen/Öffnen enger Kleidungs- zuckererhöhung gefangen.
stücke
–– Bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage Frage 3  In diesem Anfangsstadium ist es sehr
–– Überwachung von Blutzucker, Atmung schwer, eine sinnvolle Aussage zur Prognose zu
und Puls
machen. Ist das Blutungsareal von einem größe-
→ bei Aussetzen: sofort Herzdruckmas-
ren Bereich an Hirnschwellung (Ödem) umge-
sage beginnen (falls dies nicht aus-
ben, kann es durchaus sein, dass sich viele initial
drücklich in einer vorliegenden Patien-
sehr ausgeprägte Störungen wieder zurückbilden.
tenverfügung untersagt wird)
Es hängt stark von der guten internistischen Be-
–– Dokumentation des Zeitpunktes, als die handlung und dem frühen Einsetzen rehabilitativer
Symptome begannen
Maßnahmen ab, wie die längerfristigen Chancen
→ wichtige Information, an den Notarzt
für Herrn Konrad aussehen werden.
weitergeben
4. Notarztbegleiteter Transport in geeigne-
tes Krankenhaus (ggf. Stroke Unit)
2.5.5 Periphere arterielle
Verschlusskrankheit (pAVK)

zz Antworten auf die Leitfragen S. Wunderlich


Frage 1  Herr Konrad litt nach dem ersten kleine-
ren Schlaganfall möglicherweise unter verschie- Fallbeispiel
denen neuropsychologischen Störungen, welche Ein 60-jähriger Patient mit Diabetes mellitus Typ 2
von ihm und den Ärzten nicht wirklich erkannt stellt sich in der Rettungsstelle der Klinik mit seit ca.
wurden. Möglicherweise kam es zu falscher Insu- einer Woche bestehenden ziehenden Schmerzen
52 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

im rechten Vorfuß vor. Der Patient hat Fieber und . Tab. 2.20  Stadieneinteilung der pAVK nach
deutlich erhöhte Entzündungszeichen im Blut. Die Fontaine
körperliche Untersuchung ergibt eine aufgetriebe-
Stadium Klinisches Bild
2 ne Großzehe mit mehreren kleinen Ulzerationen,
die eitriges Exsudat absondern. Der Vorfuß ist ge- I Asymptomatisch
rötet und überwärmt. Die Pulse in beiden Leisten
IIa Gehstrecke >200 m
und Kniekehlen sind tastbar. Am rechten Fuß sind
keine Pulse tastbar. Bei diesem Patienten liegt ein IIb Gehstrecke <200 m

akutes diabetisches Fußsyndrom mit dringendem III Ischämischer Ruheschmerz


Handlungsbedarf vor. IV Ulkus, Gangrän

?? Leitfragen
1. Liegt eine arterielle Durchblutungsstörung derdurchblutung, d.  h. Patienten im Stadium  III
vor? und IV nach Fontaine. Diese Patienten sind durch
2. Liegt zusätzlich eine diabetische Neuro- ein hohes Amputationsrisiko bedroht, aber auch
pathie vor, die die Beschwerden der pAVK durch das Risiko, innerhalb eines Jahres an einem
und der Fußinfektion verschleiert? kardiovaskulären Ereignis zu sterben.

Definition, Risikofaktoren und Stadieneinteilung nach Fontaine


Pathogenese Gebräuchlich ist die Stadieneinteilung der pAVK
nach Fontaine (. Tab. 2.20).
Periphere arterielle Verschlusskrankheit
(pAVK)
Die periphere arterielle Verschlusskrankheit Beachte:
ist eine in der Regel chronisch verlaufende Bei Patienten mit Diabetes und neuropathisch
Erkrankung der Arterien und führt zu einer bedingt eingeschränktem Schmerzempfinden
Einschränkung der Durchblutung der Ext- an den Beinen ist die Fontaine-Klassifikation
remitäten durch Verengung (Stenose) oder nicht anwendbar, da weder Angaben über die
Verschluss der Arterien. Die pAVK ist ebenso Gehstrecke verwertbar sind noch eine Läsion
Ausdruck der generalisierten arteriellen am Fuß zwingend Ausdruck einer arteriellen
Gefäßerkrankung wie die koronare Herzkrank- Ischämie ist (s. unten).
heit (KHK) und der Schlaganfall bei Stenose Bei Menschen mit Diabetes kann auch
der Halsschlagader (Lawall et al. 2009). Die bei schmerzloser und warmer Extremität eine
akute Verlaufsform der pAVK mit plötzlichem schwere pAVK vorliegen. Häufig sind sowohl
Verschluss einer Extremitätenarterie durch eine pAVK als auch eine diabetische Neuro-
Embolie oder arterieller Thrombose ist selten. pathie mit fortwährender Druckbelastung
Aber gerade beim plötzlichen Extremitäten- ursächlich für ein nichtheilendes Ulcus am Fuß
schmerz des geriatrischen Patienten muss eines Patienten mit Diabetes.
an einen akuten Arterienverschluss gedacht
(Hirsch et al. 2006) und dieser als Notfall be-
handelt werden.
In der Wagner-Armstrong-Klassifikation des dia-
betischen Fußsyndroms (7  Abschn.  2.5.9) wird
Die pAVK ist eine häufige Erkrankung und nimmt unabhängig vom Schmerzempfinden eine Schwe-
mit steigendem Lebensalter zu. Im Alter über regradeinteilung nach dem Ausmaß und der Tie-
70 Jahre beträgt die Prävalenz 15–20 % (Lawall et fenausdehnung der Fußläsion, nach dem Vorliegen
al. 2009). Eine besonders schlechte Prognose haben eines Infektes und nach dem Vorhandensein der
Patienten mit einer kritischen Extremitätenmin- pAVK vorgenommen.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
53 2
zz Besonderheiten der pAVK bei Diabetes und
Risikofaktoren für das Auftreten einer beim geriatrischen Patienten
pAVK sind Die pAVK betrifft bei Diabetes-Patienten vorwie-
55 Diabetes, gend die Arterien der Unterschenkelregion (van
55 Rauchen, der Feen et al. 2002). Die Stenosen und Verschlüs-
55 Fettstoffwechselstörungen, se sind häufig langstreckig mit Wiederfindung der
55 Bluthochdruck. Arterien am Fuß (Anschlussmöglichkeiten für die
pedale Bypasschirurgie und distale Katheterinter-
ventionen). Im Vergleich dazu sind Raucher und
Pathogenetische Faktoren (Pathogenese = Krank- Patienten mit Bluthochdruck vermehrt an den
heitsentwicklung) der pAVK sind Hyperglyk- Schlagadern des Bauches, des Beckens und des
ämie, Insulinresistenz, erhöhte Entzündungsak- Oberschenkels betroffen.
tivität, gestörte Funktion der Gefäßinnenwand Menschen mit Diabetes weisen sehr häufig eine
(Endothelfunktion), erhöhte Spiegel an freien Mediasklerose auf. Hier handelt es sich um eine
Fettsäuren, Mangel an Stickstoffmonoxid (NO), das Gefäßlumen nicht verschließende Erkrankung
erhöhter oxidativer Stress, Plaqueinstabilität mit Ablagerung von Kalk in der Muskelschicht der
(7  Abschn.  2.5.3) und aktivierte Thrombozyten- Arterien (Tunica media). Dadurch lässt sich die
aggregation mit Störungen der Blutviskosität und Arterienwand nicht komprimieren, und es entsteht
der Gerinnung. ein fälschlich zu hoch gemessener Blutdruck bzw.
Knöchelverschlussdruck (Ludwig et al. 2010).
Klinisches Bild Durch Minderdurchblutung bedingte (ischämi-
Die pAVK ist bei Patienten mit normaler Schmerz- sche) Läsionen findet man an den Zehen, Fußrän-
empfindung durch belastungsabhängige Schmer- dern und Fersen, während neuropathische Ulzera
zen, die Claudicatio intermittens, in den Beinen eher an druckexponierten Stellen sind, also an der
oder im Gesäß charakterisiert. Fußsohle und an den knöchernen Vorsprüngen.
>> Durch die diabetische Neuropathie spüren
Diagnostik
Menschen mit Diabetes diese Schmerzen
zz Anamnese und Befunderhebung
häufig nicht. Auftretende Beschwerden
Wichtig ist zunächst die eingehende Befragung des
wie Müdigkeit in den Beinen oder langsa-
Patienten nach Änderungen des Gehverhaltens,
mere Gehgeschwindigkeit werden häufig
der Gehstrecke und Gehgeschwindigkeit und nach
dem Älterwerden zugeschrieben.
schlechtheilenden Verletzungen oder Wunden an
Daher wird die pAVK oft erst diagnostiziert, wenn den Füßen.
es bereits zu Wunden an den Füßen oder Unter-
schenkeln, dem diabetischen Fußsyndrom, gekom- k
kKlinische Untersuchung der Beine und Füße
men ist. Bei der klinischen Untersuchung ist zu achten auf:
Während rein neuropathisch bedingte Druck- Hautfarbe und Temperatur im Seitenvergleich,
geschwüre durch eine konsequente Druckent- Blässe beim Hochlagern und/oder blaurote Haut-
lastung in der Regel gut abheilen, kommt es bei verfärbung beim Herablassen der Beine, Störun-
Vorliegen einer pAVK zu Wundheilungsstörun- gen des Nagelwachstums, fehlende Behaarung
gen mit Gefahr des Extremitätenverlusts, wenn es der Unterschenkel und Zehen, Hauttrockenheit,
nicht gelingt, die arterielle Strombahn wieder zu Vorliegen von Hornhautschwielen oder Einrissen,
eröffnen. Inspektion der Zehenzwischenräume. Das Tasten
der Fußpulse ist sehr erfahrungsabhängig und ge-
>> Daher muß bei Vorliegen eines diabeti-
hört zur ärztlichen Untersuchung. Für den geübten
schen Fußsyndroms immer die arterielle
Pflegenden aber ist die Untersuchung der Fußpulse
Durchblutung geklärt werden.
eine einfache, aufschlussreiche Basisuntersuchung,
54 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.21  Referenzwerte des ABI Therapie


zz Therapieziel
Normal 0,91–1,30
Das Ziel der Behandlung von Patienten mit einer
2 Leichte Verengung 0,70–0,90 pAVK ist der Erhalt der Gehfähigkeit, der Mobili-
Mäßige Verengung 0,40–0,69 tät und der Lebensqualität. Extremitätenamputa-
tionen sollen vermieden werden. Für jeden Men-
Schwere Verengung <0,40
schen sollte das Therapieziel individuell unter Be-
Schlecht komprimierbare Gefäße >1,30 rücksichtigung seiner Wünsche und Erwartungen
Mediasklerose
an die Lebensqualität formuliert werden. Das gilt
ABI Ankle-Brachial-Index. selbstverständlich gerade auch für Menschen im
Senium. Während für viele Menschen der Erhalt
der Mobilität sehr wichtig ist, kann im Einzelfall
die hilft, die Weichen für eine weitere Gefäßunter- durchaus die Schmerzfreiheit bei Pflegemaßnah-
suchung zu stellen. men ganz im Vordergrund stehen.
Im Nachbeobachtungszeitraum eines Gefäßein-
griffs sind die Pulse der distalen Gefäßabschnitte, zz Basismaßnahmen
die Hauttemperatur und Hautfarbe regelmäßig zu Die präventive Fußpflege und das Gehtraining
kontrollieren, ebenso die korrekte Lage des Druck- sind auch bei Patienten mit Diabetes und pAVK
verbandes und der Umgebung auf Bluttrockenheit. Basismaßnahmen der Behandlung. Für das Geh-
training brauchen die Betroffenen zwingend eine
>> Die Kontrolluntersuchung der Füße wird
genaue Anleitung, da sie die Minderdurchblutung
bei Patienten mit Diabetes einmal jährlich
nicht als Schmerz spüren. Selbstverständlich kann
empfohlen, bei Vorliegen pathologischer
ein Gehtraining nur bei vollständig abgeheilten Lä-
Befunde in kürzeren Intervallen.
sionen und Druckstellen an den Füßen erfolgen.
Die adäquate Schuhversorgung ist Voraussetzung
zz Apparative Untersuchung bei Verdacht für die Durchführung eines Gehtrainings und für
auf pAVK die Mobilisierung von Menschen mit diabetischer
Knöchel-Arm-Index (Ankle-Brachial-Index, ABI): Neuropathie und pAVK.
Messung des systolischen Blutdruckes an bei-
den Oberarmen (A.  brachialis) und Messung des zz Konservative Behandlungsmöglichkeiten
Dopplerdruckes mit der Ultraschallstiftsonde über Konservative Behandlungsmöglichkeiten umfas-
den Fußarterien (A.  dorsalis pedis und A.  tibialis sen Nikotinstopp, optimale Diabetes-Einstellung,
posterior) während des langsamen Ablassens einer Blutdrucknormalisierung, Bewegungstherapie in
aufgepumpten Blutdruckmanschette (. Tab. 2.21). der Gefäßsportgruppe, medikamentöse Therapie
von Fettstoffwechselstörungen, ASS oder alterna-
Höchster Verschlussdruck Fuß tive Plättchenaggregationshemmer. Im Fontaine-
ABI =
Mittelwert der systolischen Stadium III und IV ohne interventionelle oder ope-
Blutdruckwerte beider Arme rative Revaskularisierungsmöglichkeiten kann eine
55 Zehendruckmessung Infusionstherapie mit speziellen Medikamenten
55 Messung des transkutanen Sauerstoffpartial- (Prostaglandine) eine Verbesserung der Gewebe-
drucks tcpO2 perfusion mit Minderung des Ischämieschmerzes
55 Standardisierte Gehstrecke (bei diabetischer und Heilungsfortschritt der Wunde erreichen.
Neuropathie unergiebig)
55 Farbcodierte Duplexsonographie (FKDS) zz Interventionelle und operative
55 Ggfs. Magnetresonanzangiogramm (MR-A) Behandlungsmöglichkeiten
oder CT-Angiogramm (CT-A) Die perkutane transluminale Angioplastie (PTA),
55 Intraarterielle Kontrastmittelangiographie in ggf. mit Stentimplantation, ist ein Kathetereingriff
Interventionsbereitschaft und ermöglicht die Eröffnung von kurz- und mittel-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
55 2
streckig verengten oder verschlossenen Abschnit-
ten der arteriellen Strombahn. Langstreckig oder 55 Auf eine ausreichende Ernährung achten,
mehrfach rezidivierend verschlossene Arterien Mangelernährung oder Reduktionskostfor-
und jene, die die Knieregion (A. poplitea), die Auf- men sind bei chronischen Wunden kontra-
zweigungen der Arterien oder den Fußrücken be- produktiv.
treffen, werden auch offen gefäßchirurgisch durch 55 Weitere wichtige Hinweise finden sich
verschiedene Bypassverfahren versorgt. Schließlich in 7 Abschn. 2.5.8, und 7 Abschn. 2.5.9
können auch beide Verfahren als Hybrideingriff in sowie 7 Kap. 4.2.4, 7 Kap. 4.3.4
einer operativen Sitzung kombiniert werden. Nach und 7 Kap. 4.3.5.
der Katheterintervention oder dem gefäßchirurgi-
schen Eingriff soll der Patient eine plättchenhem-
mende Medikation erhalten. Einige Patienten be- zz Antworten auf die Leitfragen
nötigen auch vorübergehend oder dauerhaft eine Frage 1  Bei nicht tastbaren Fußpulsen besteht
Antikoagulationstherapie. der Verdacht auf eine arterielle Durchblutungs-
störung, auch wenn der Fuß nicht kühl, sondern
überwärmt ist. Eine Gefäßdiagnostik sollte unver-
Praxistipps bei pAVK und diabetischem
züglich eingeleitet werden. In unserem Fall han-
Fußsyndrom (DFS)
delte es sich um Verschlüsse in allen drei Unter-
55 Bei kritischer Extremitätenischämie Tiefla-
schenkelarterien.
gerung der betroffenen Extremität (Betten-
de tiefer stellen).
Frage 2  Die kritische Minderdurchblutung und
55 Bei nicht tastbaren Fußpulsen sind Kom-
die Schwere des Krankheitsbildes können durch
pressionsverbände oder Kompressions-
die verminderte Schmerzempfindung als Folge der
strümpfe so lange kontraindiziert, bis eine
diabetischen Neuropathie verschleiert werden. Ge-
pAVK mit bildgebenden Methoden ausge-
ringe oder fehlende Schmerzen schließen bei Men-
schlossen wurde.
schen mit Diabetes eine schwere arterielle Minder-
55 Vor Druck- und Scherkräften schützen.
durchblutung nicht aus.
55 Bettlägerige Patienten vor Bettbrettern
und mechanischen Vorsprüngen schützen.
55 Fersenfreilagerung, Dekubitusprophylaxe.
2.5.6 Diabetische Retinopathie
55 Wunden immer gut, aber nichtklebend
abdecken.
M. Blum
55 Ausnahme: Keine feuchte Wundbehand-
lung bei ischämischen, trockenen Nek-
Das Auge
rosen!
Dieser Abschnitt gibt einen kurzen Überblick über
55 Keine Fußbäder! Reinigung mit Einmal-
die Anatomie und Physiologie des Sehorgans. Zu
waschlappen, gut abtrocknen, Zwischen-
den wesentlichen Strukturen des Auges zählen die
zehenräume trocken halten.
Hornhaut, die vordere Augenkammer, die Regen-
55 Hautpflege mit rückfettenden und/oder
bogenhaut, die hintere Augenkammer, die Linse,
feuchtigkeitsregulierenden Substanzen,
der Glaskörper und die Netzhaut (. Abb. 2.7, Grehn
z. B. 5%iger Harnstoffcreme.
2012).
55 Bei Patienten mit Ulzera an den Füßen
Man kann das Auge mit einem Fotoapparat ver-
auf das Einhalten der druckentlastenden
gleichen :
Maßnahmen achten, z. B. Nutzung von
55 Dem Objektiv der Kamera entspricht die
Rollstuhl, Gehstützen oder das Tragen der
Hornhaut und Linse des Auges,
verordneten Therapieschuhe. Niemals
55 die Blende der Kamera entspricht der Pupille
barfußlaufen!
der Regenbogenhaut,
55 dem Film der Kamera entspricht die Netzhaut.
56 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

M. rectus lateralis
Pars plana
Bindehaut
2 Ziliarmuskel
Schemm-Kanal
Hornhaut
Regenbogenhaut Fovea

Sehachse Macula lutea


Linse
K Papille
K
Lamina cribrosa
vordere Augenkammer
N. opticus
hintere Augenkammer Glaskörper
Zonulafasern Netzhaut
Ziliarkörper Aderhaut
M. rectus medialis Lederhaut

. Abb. 2.7  Waagrechter schematischer Schnitt durch den rechten Augapfel, von oben gesehen. Axial im Sehnerv ver-
laufen die A. und V. centralis retinae, was in der Zeichnung durch einen weißen Spalt angedeutet ist. (Aus Grehn 2012)

Die Hornhaut (Cornea) ist ein spezialisierter Teil Bestandteil der Regenbogenhaut ist der Ziliarkör-
im vorderen Bereich der äußersten Augenhülle per (Corpus ciliare) mit dem Ziliarmuskel. Dieser
(Lederhaut) und trägt durch ihre hohe Brechkraft Muskel reguliert über die radiär in die Linse ein-
von ca. 43  D ganz wesentlich zur Gesamtbrech- strahlenden Zonulafasern die Form der Linse und
kraft des Auges bei. Die Hornhaut wird durch den ist hauptverantwortlich für die Nah- und Fernein-
Tränenfilm feucht gehalten, ein instabiler Tränen- stellung des Auges. Weiterhin wird im Ziliarkörper
film führt zu Beschwerden. Verletzungen durch das Kammerwasser gebildet.
Fremdkörper, Verätzungen oder Infektionen zäh-
>> Bei Patienten mit Diabetes mellitus spricht
len zu den Hauptursachen, die zu einer Trübung
die Pupille schlechter auf Pupillenerweite-
der Hornhaut führen und damit einen Abfall der
rungstropfen an. Mehrfaches Tropfen ist
Sehschärfe verursachen können.
häufig erforderlich.
>> Viele Patienten mit Diabetes mellitus
Die hintere Augenkammer wird nach vorn durch
leiden unter einem »trockenen Auge« (Ke-
die Rückfläche der Iris begrenzt, nach hinten durch
ratokonjuctivitis sicca). Die Benetzung der
die Vorderflächen der Linse. Über die Pupille fließt
Oberfläche wird durch mehrfaches Trop-
das im Ziliarkörper produzierte Kammerwasser
fen (bis stündlich) von künstlichen Tränen
von der hinteren in die vordere Augenkammer, in
verbessert.
welcher es peripher über den Schlemmkanal im
Die vordere Augenkammer wird begrenzt durch Kammerwinkel abfließt. Wird das Gleichgewicht
die Hornhaut, den Kammerwinkel, die Irisvorder- zwischen Produktion und Abfluss des Kammer-
fläche und die Linsenvorderfläche im Bereich der wassers gestört, so kann es zum Druckanstieg im
Pupille. Sie ist mit Kammerwasser gefüllt. Die Iris Augapfel kommen.
als Teil der Regenbogenhaut stellt mit der Pupille
>> Erhöhter Druck im Auge ist der Hauptrisi-
die Blende des optischen Systems dar. Durch Ver-
kofaktor für die Entstehung des »grünen
engung und Erweiterung der zentralen Öffnung
Stars« (Glaukom).
reguliert sie den Lichteinfall. Ein weiterer wichtiger
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
57 2
Die Linse besteht aus dem Kern und der Rinde, Die Austrittsstelle des Nerven (Papille) ist ein re-
welche von einer Kapsel umhüllt wird und an den zeptorfreier Bereich (»blinder« Fleck). Blutungen,
Zonulafasern aufgehängt ist. Der Durchmesser der unkontrollierte Gefäßneubildungen oder Sauer-
Linse beträgt 8–10 mm, ihre Dicke 3,5–6 mm, wobei stoffmangel können die Netzhaut erheblich be-
die Dicke eine hohe Altersabhängigkeit aufweist. schädigen und zu einem Untergang von Sinneszel-
Durch Alter, Trauma und auch Stoffwechselkrank- len und somit zu einer Herabsetzung der Sehkraft
heiten kann es zu einer Trübung der Linse kom- führen. Dieses Krankheitsbild wird als »diabetische
men, welche zu einem Abfall der Sehschärfe führt. Retinopathie« bezeichnet.
>> Der »graue Star« (Katarakt) ist eine Eintrü-
Basisuntersuchung des Auges bei
bung der Augenlinse, die durch eine Ope-
Diabetes mellitus
ration entfernt und durch eine Kunstlinse
ersetzt werden kann. Dies ist die häufigste Fallbeispiel
Operation in allen Industrieländern. Die 71-jährige Frau S. leidet unter Diabetes und be-
Der Glaskörper (Corpus vitreum) füllt den Großteil merkt seit Monaten eine langsame Verschlechte-
des Inneren des Auges. Er besteht aus einer gelarti- rung ihrer Sehkraft. Auf Nachfragen gibt sie an, dass
gen Substanz, welche sich hauptsächlich aus Hyal- sie nach der Diagnosestellung ihrer Zuckerkrank-
uronsäure, kollagenhaltigen Fibrillen und Wasser heit vor »mehreren Jahren« einmal beim Augenarzt
zusammensetzt. Begrenzt wird er nach allen Seiten gewesen sei, es wären aber keine Veränderungen
durch die Netzhaut mit Ausnahme der Vorderseite, gefunden worden. In der Vorgeschichte sind keine
wo er an die Rückfläche der Linse angrenzt. Augenerkrankungen bekannt, nur eine Lesebrille
Vom Ziliarkörper nach hinten wird die zwei- wird seit 20 Jahren genutzt. Eigentlich fühlt sie sich
te Schicht des Augapfels Aderhaut (Choreoidea) gesund und hat auch keine Schmerzen. Mit der Le-
genannt. Sie besteht aus vielen Blutgefäßen, 85  % sebrille könne sie die Zeitung gerade noch lesen,
des Blutvolumens des Auges fließt durch diese aber die Zeilen würden »verschwimmen«.
Schicht. Die Aderhaut steht in enger Beziehung zur
3. Schicht, der Netzhaut (Retina). Die Retina bildet ?? Leitfragen
den sensorischen Anteil des Auges. Sie besteht aus 1. Sollte Frau S. einen Augenarzt aufsuchen?
9 Schichten und erstreckt sich über die Innenfläche 2. Welche Probleme könnten die Ursache für
des Auges. Erkrankungen der Retina werden als die nachlassende Sehkraft sein?
»Retinopathie« bezeichnet. Im zentralen hinteren
Bereich der Netzhaut befindet sich die Makula lutea zz Anamnese
(gelber Fleck) mit der Fovea (Grube des schärfsten Häufig machen Patienten nur sehr allgemeine An-
Sehens). Hier sind die lichtempfindlichen Nerven- gaben über ihre Sehstörung – das Sehen »sei halt
zellen besonders dicht gepackt. Beim normalsichti- schlecht«, es sei »verschwommen« oder »unscharf« –
gen Auge brechen Hornhaut und Linse das Licht so, es werde immer schlimmer …
dass ein scharfes Bild entsteht. Durch gezielte Fragen kann ein klareres Bild ge-
wonnen werden:
>> Anatomisch ist die Netzhaut ein »vorge-
1. Hat der Patient/die Patientin eine Brille für die
stülpter« Teil des Gehirns. Ein komplizier-
Ferne, zum Lesen oder beides?
tes Geflecht von Nervenzellen verarbeitet
Der Abbildungsfehler des optischen Systems
die Lichtreize. Die Netzhaut hat keine
muss korrigiert werden, d. h. die Sehtestung
Schmerzempfindung – bei Netzhautschä-
muss immer mit der bestmöglichen Sehhilfe
den bemerkt der Patient nur, dass seine
erfolgen. Dass ein älterer Mensch z. B. eine
Sehkraft schlechter wird.
Lesebrille benötigt und beim Absetzen der
Nasenwärts der Makula treten die Nervenfasern Brille nicht mehr lesen kann, ist normal (Al-
der Netzhaut als Nervus opticus (Sehnerv) aus dem terssichtigkeit = Presbyopie) und kein Zeichen
Augapfel und leiten die Lichtimpulse zum Gehirn. einer Augenerkrankung.
58 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

2. Kann er/sie noch Zeitungsdruck lesen? Stadien und Therapie bei


Ist dies möglich, beträgt die Sehschäfte 0,4 Netzhauterkrankung
oder besser. zz Epidemiologie
2 3. Hat der Patient durch Abdecken geprüft, ob Die diabetische Retinopathie ist eine Erkrankung
die Sehstörung auf beiden oder nur an einem der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopathie) der
Auge vorliegt? Netzhaut. Es kommt zu Veränderungen der Gefäß-
Ist die Sehstörung einseitig, so muss der Pa- wände, die schließlich zum Verschluss der kleinen
tient einem Augenarzt vorgestellt werden. Ist Kapillaren führen und damit zum Sauerstoffmangel
sie beidseitig, könnte auch z. B. ein Schlagan- (Ischämie) im Gewebe (Blum et al. 2005). Haupt-
fall im Gehirn die Ursache sein, und der Au- ursache ist neben den Blutzuckerschwankun-
genarzt findet keine Ursache. gen auch Bluthochdruck. Rauchen, Pubertät und
4. Ist die Sehstörung plötzlich aufgetreten oder Schwangerschaft können zum schnelleren Fort-
hat sie sich langsam entwickelt? schreiten der Veränderungen führen.
Plötzliche Sehstörungen, deren Ursache unklar Die Häufigkeit der diabetischen Retinopathie
ist, sollten umgehend einem Augenarzt vorge- ist auch stark von der Dauer der Erkrankung ab-
stellt werden! hängig. In älteren Studien waren nach 20  Jahren
5. Bestehen Schmerzen? Diabetes-Dauer bis zu 90 % der Menschen mit Typ-
Schmerzen zusätzlich zur Sehstörung sind 2-Diabetes von Netzhautveränderungen betrof-
immer abklärungsbedürftig. Sie sind kein fen (Diabetic Retinopathy Study Research Group
Zeichen der diabetischen Retinopathie. 1987). Neuere Studien zeigen zwar einen Rückgang,
6. Bestehen Doppelbilder? aber immer noch ist jeder 3.–4. Patient betroffen
Bei Polyneuropathie sind auch Lähmungen (Blum et al. 2007). Deshalb sollte jeder Patient mit
von Augenmuskeln möglich (7 Abschn. 2.5.8). Diabetes mellitus, auch im höheren Alter, routine-
mäßig einmal pro Jahr einem Augenarzt vorgestellt
zz Untersuchung werden (IFDA 2010, Nationale Versorgungsleitlinie
55 Pflegekräfte können durch Inspektion Verän- Typ-2-Diabetes 2007).
derungen wie Tränenfluss, Rötungen, Schwel- Der Augenarzt unterscheidet folgende Formen
lungen und Verklebungen des äußeren Auges der diabetischen Retinopathie:
feststellen. Da die Hornhaut des Auges sehr 55 milde und mäßige nichtproliferative diabeti-
empfindlich ist, gehen äußerliche Affektionen sche Retinopathie,
des Auges mit Druckgefühl und/oder Schmer- 55 schwere, nichtproliferative Retinopathie,
zen einher, und das betroffene Auge wird 55 diabetische Makulopathie,
zugekniffen. 55 proliferative diabetische Retinopathie.
55 Das Tasten (Palpieren) der Augäpfel ist sehr
ungenau, aber ein akuter Druckanstieg kann k
kMilde und mäßige nichtproliferative
im Seitenvergleich mit dem anderen Auge ­Retinopathie
(und dem eigenen Auge des Untersuchers!) Die Netzhautgefäße zeigen erste Mikroaneurys-
erkannt werden. men. Diese verursachen meist keine Sehstörung –
55 Unterschiedlich weite Pupillen (Pupillendif- der Patient sollte aber jetzt alle 6 Monate zum Au-
ferenz) können durch Beleuchtung mit einer genarzt zur Kontrolle, da er subjektiv keine Verän-
Taschenlampe festgestellt werden. derung wahrnimmt.
Bei der mäßigen Form treten zu den Mikro-
Die exakte Untersuchung des Auges an der Spalt- aneurysmen Blutungen in der Netzhaut und be-
lampe, Testung des Gesichtsfeldes (Perimetrie) ginnende Lipidablagerungen (»harte« Exsudate)
und die Untersuchung der Netzhaut (Ophthal- hinzu.
moskopie) ist in der Regel dem Augenarzt vor- Eine gute Stoffwechsel- und konsequente Blut-
behalten. druckeinstellung sind Eckpfeiler der Therapie. Dia-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
59 2

. Abb. 2.8  Schwere nichtproliferative diabetische . Abb. 2.9  Diabetische Makulopathie: »Circinata-Atoll«
Retinopathie. Cotton-wool-Fleck (→), Lipidexsudate, in- (→) mit Makulaödem. (Aus Grehn 2012)
traretinale Mikroangiopathien und zahlreiche Blutungen,
Netzhautödem. (Aus Grehn 2012)
Neben einer gezielten Laserkoagulation der
Leckstellen gibt es seit einigen Jahren Medikamen-
gnostisch ist die Floureszensangiographie hilfreich, te, die in das Auge injiziert werden können und
um die Veränderungen zu klassifizieren. das Ödem günstig beeinflussen. Diese Injektionen
müssen von einem Augenarzt unter sterilen Bedin-
k
kSchwere, nichtproliferative Retinopathie gungen durchgeführt werden (Lang u. Lang 2011,
Es bestehen multiple Blutungen in allen 4  Quad- Stellungnahme von DOG, Retinologischer Gesell-
ranten der Netzhaut. Die Venen zeigen Verdickun- schaft und BVA 2011).
gen und Segmentierungen (»perlschnurartig«), als
Zeichen der Ischämie entstehen »Cotton-wool-Fle- k
kProliferative diabetische Retinopathie
cken« (. Abb. 2.8). Kommt es durch Sauerstoffmangel zu Gefäßneu-
Wenn nicht eingegriffen wird, schreiten die bildungen (»Neovaskularisationen«), ist die Reti-
Veränderungen bei der Hälfte der Patienten inner- nopathie »proliferativ«. Die Gefäßwucherungen
halb eines Jahres zur proliferativen diabetischen treten bevorzugt an der Papille und den großen
Retinopathie fort. Deshalb wird bei vielen Patien- Gefäßbögen auf. Mit den sich fächerförmig aus-
ten in diesem Stadium mit der Laserbehandlung breitenden Neovaskularisationen wächst auch Bin-
begonnen (Diabetic Retinopathy Study Research degewebe vor, was zur Ausbildung von Membranen
Group 1987). führen kann (. Abb. 2.10).
Zu einer dramatisch schnellen Sehverschlechte-
k
kDiabetische Makulopathie rung kann es kommen, wenn die neugebildeten Ge-
Das »klinisch signifikante Makulaödem« ist die fäße reißen und eine Glaskörperblutung entsteht.
häufigste Ursache einer deutlichen Sehverschlech- Die Gefäßneubildungen können sich aber auch im
terung, die auch von den Patienten wahrgenommen vorderen Augenabschnitt (Iris und Kammerwinkel)
wird. Die geschädigte Gefäßwand wird durchlässig, fortsetzen und dadurch eine schwere Abflussstö-
es entsteht ein Netzhautödem mit einer Verdickung rung des Kammerwassers verursachen (sekundäres
der Makula. In einer 500-μm-Zone um die Makula neovaskuläres Glaukom – Gefahr der Erblindung).
finden sich Lipidablagerungen (»harte Exsudate«; Behandelt wird die proliferative Retinopathie mit
. Abb. 2.9). einer flächenhaften Laserkoagulation (­ »panretinal«).
60 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Abb. 2.10  Proliferative diabetische Retinopathie. . Abb. 2.11  Panretinale Laserkoagulation bei prolifera-
Neugebildete Gefäße (→) mit präretinaler Blutung drin- tiver diabetischer Retinopathie. (Aus Grehn 2012)
gen in den Glaskörper ein. (Aus Grehn 2012)

Die Netzhaut wird – unter Aussparung der Maku- gelmäßigen Augenarztuntersuchungen zur Berück-
la – in mehreren Sitzungen mit mehreren tausend sichtigung im weiteren Pflegeprozess aktiv dazu bei.
Laserherden verödet. Der Laser koaguliert nur die
äußere Netzhautschicht und schont die dazwischen- Sehbehinderung
liegenden Areale, damit weiterhin eine Sehleistung In Europa ist Diabetes mellitus eine der häufigs-
möglich ist. Die Behandlung bessert die Sauer- ten Ursachen für Sehbehinderung und Erblin-
stoffversorgung der Netzhaut, führt allerdings zu dung. Das Sehen ist der wichtigste Fernsinn des
einer konzentrischen Gesichtsfeldeinschränkung Menschen. Sehbehinderung oder gar Blindheit be-
(. Abb. 2.11). einträchtigen stark das alltägliche Lebens und die
In fortgeschrittenen Fällen muss der Augen- Möglichkeit, am Erwerbsleben teilzunehmen; sie
arzt mit einer Operation den Glaskörper entfer- führen zur Abhängigkeit von anderen Menschen.
nen (Vitrektomie), und das Auge wird dann mit Viele ältere Menschen leiden unter Sturzangst.
einem Luft-Gas-Gemisch oder auch mit Silikonöl Die Kopplung zwischen schlechtem Sehen und der
gefüllt. Häufigkeit von Stürzen ist gesichert.
Ist eine Behandlung und Verbesserung der Seh-
Fazit beeinträchtigung nicht mehr möglich, so sollte das
Durch Zusammenarbeit von Pflegenden, Hausarzt, Pflegepersonal ein Grundwissen über die Hilfen
Diabetologe und Augenarzt lässt sich die diabe- haben, die die Sehfähigkeit noch etwas verbessern
tische Retinopathie häufig vermeiden oder durch können und z.  B. gedruckte Information zugäng-
frühzeitige Diagnose und konsequente Therapie lich machen.
(Blutzuckereinstellung, Blutdruckeinstellung, sta-
diengerechte Lasertherapie) die schweren Folgen Praxistipp
bis zur Erblindung verhindern. Pflegekräfte tragen
Zur Selbsterfahrung für Pflegepersonal kann in
durch eine aufmerksame Krankenbeobachtung,
vielen Großstädten ein Dunkelrestaurant be-
frühzeitige Information an den behandelnden Arzt
sucht werden.
sowie die Nachfrage nach den Ergebnissen der re-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
61 2
Definitionen hausärztlichen Kontrolle fiel eine Mikroalbumninu-
rie auf. Die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) liegt
Es gibt gesetzliche Definitionen, um das Aus-
bei 35  ml/min. Seit einigen Jahren ist eine diabe-
maß der Behinderung zu beschreiben:
tische Retino- und Polyneuropathie bekannt. Der
Eine Sehbehinderung beginnt mit einer
Diabetes wird mit Glimepirid (Handelsname Ama-
Sehschärfe des besseren Auges von 0,3 oder
ryl) 3 mg einmal täglich behandelt.
schlechter.
Eine hochgradige Sehbehinderung liegt
bei einer Sehschärfe von 0,05 vor. Die gesetz- ?? Leitfragen
liche Definition der »Blindheit« ist in Deutsch- 1. Was ist die GFR, und wie definiert sich eine
land eine Sehkraft am besseren Auge von 1/50 Mikroalbuminurie? Ab wann sprechen wir
(0,02) oder schlechter. von einer Niereninsuffizienz?
Im medizinisch-wissenschaftlichen Sinn 2. Darf die Therapie mit Glimepirid bei Nie-
liegt eine Amaurose (= Blindheit des Auges) reninsuffizienz fortgesetzt werden? Welche
vor, wenn kein Lichtschein mehr wahrgenom- Alternativen gäbe es?
men werden kann.
Definitionen
Die chronische Niereninsuffizienz beschreibt
Die Anpassung von vergrößernden Sehhilfen sollte einen langsamen, über Monate oder Jahre
durch erfahrene Augenärzte oder speziell ausgebil- voranschreitenden Verlust der Nierenfunktion.
dete Optiker erfolgen. Die Gesamtvergrößerung Das Maß für die Nierenfunktion ist die glome-
kann bis auf das 20-fache gesteigert werden, jedoch ruläre Filtrationsrate (GFR). Eine chronische
ändert sich dabei auch der Arbeitsabstand, und der Nierenkrankheit liegt vor, wenn die glomerulä-
Gesichtsfeldausschnitt verkleinert sich. Bewegun- re Filtrationsrate unter 60 ml/min/1,73 m² abge-
gen z. B. durch Tremor bei älteren Menschen kön- sunken ist oder wenn im Urin Eiweiß (Protein-
nen somit sehr störend wirken, die höchste Ver- urie), z. B. Albumin, ausgeschieden wird. Diese
größerungsstufe ist deshalb nicht immer die beste Funktionsstörungen müssen seit mindestens
Lösung für den individuellen Patienten. 3 Monaten bestehen. Das Terminal- oder End-
An Hilfsmitteln stehen zur Verfügung: stadium einer chronischen Nierenkrankheit ist
55 Lupen (Leselupen, Leuchtlupen, Lesesteine), durch eine Nierenleistung von 15 % der Norm
55 Lupenbrillen und Fernrohrbrillen, oder darunter (entsprechend einer glomerulä-
55 Bildschirmlesegerät, ren Filtrationsrate von unter 15 ml/min/1,73 m²)
55 elektronische Vorlesegeräte, gekennzeichnet. Im Endstadium besteht die
55 Bücher, Zeitschriften und Zeitungen auf Ton- Notwendigkeit einer Nierenersatztherapie in
trägern. Form von Dialysebehandlung oder Nieren-
transplantation.
Praxistipp

Regionale Kontaktadressen können über die


Blinden- und Sehbehindertenverbände in Aufgaben der Niere
Deutschland, der Schweiz und Österreich ab- Die Aufgabe der Niere ist neben der Ausscheidung
gerufen werden. von Stoffwechselprodukten, Medikamenten und
Schadstoffen die Regulierung des Flüssigkeits- und
Elektrolythaushaltes sowie die Abgabe von Hormo-
2.5.7 Diabetische Nephropathie nen ins Blut, die z. B. den Blutdruck, die Bildung
roter Blutkörperchen und den Knochenstoffwech-
R. Schiel, G. Stein sel regulieren.

Fallbeispiel Epidemiologie
Frau Niedermeyer ist 76  Jahre alt und hat seit Der Diabetes mellitus ist in industrialisierten Län-
35  Jahren einen Diabetes mellitus Typ  2. Bei der dern heute eine der häufigsten Ursachen einer
62 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

­Niereninsuffizienz (Bundesärztekammer 2011). 55 erhöhter Body-Mass-Index;


Den Daten von QUASI-Niere folgend sind in der 2. Nichtbeeinflussbare Risikofaktoren:
Altersklasse der 60- bis 79-Jährigen über 34  % 55 höheres Alter,
2 der Fälle terminaler Niereninsuffizienz auf Diabe- 55 männliches Geschlecht,
55 Dauer des Diabetes,
tes mellitus zurückzuführen (Frei et al. 2008). Ca.
57 % der Patienten mit Typ-2-Diabetes entwickeln 55 Beginn des Diabetes im Alter <20 Jahre,
nach 25-jähriger Diabetes-Dauer eine Proteinurie 55 Retinopathie,
(= erhöhte Eiweißausscheidung im Urin) als we- 55 positive Familienanamnese hinsichtlich
sentlichen Marker einer Nierenschädigung (Hader arterieller Hypertonie und Nephropathie,
et al. 2004). 55 ethnische Herkunft (Afroamerikaner, La-
Nierenfunktionsverlust und Albuminurie ­(=  teinamerikaner, indigene amerikanische
erhöhte Albuminausscheidung im Urin) gelten Völker) (Bundesärztekammer 2011).
auch als unabhängige Risikomarker für kardio-
vaskuläre Morbidität und Mortalität (Bundesärz- Screening und Stadieneinteilung
tekammer 2011). Dabei darf nicht übersehen wer- zz Protein- und Albuminurie
den, dass Proteinurie und Albuminurie für ältere Ein spezifischer Marker für eine diabetesbedingte
Menschen mit Diabetes mellitus keine spezifischen Nierenerkrankung bei älteren Menschen mit Dia-
Marker für eine diabetische Nephropathie sind. betes mellitus existiert nicht. Auch wenn Protein-
Proteinurie und Albuminurie können auch Aus- urie bzw. Albuminurie keine spezifischen Marker
druck einer g­ eneralisierten Gefäßschädigung sein, für eine diabetische Nephropathie bei älteren
z. B. mit Beteiligung der Nierengefäße (renale Gefä- Menschen mit Diabetes mellitus sind, gelten sie
ße), arterieller Hypertonie, nichtdiabetesbedingten als Risikofaktoren für kardiovaskuläre und rena-
Nierenerkrankungen, Harnwegsinfekten oder der le Komplikationen (Bundesärztekammer 2011).
Applikation von entwässernden Medikamenten Nach Ausschluss bzw. Berücksichtigung der oben
(Diuretika) (Hader et al. 2004). Schlechte Stoff- genannten beeinflussenden Faktoren erfolgt die
wechselkontrolle, höhere Blutglukose- und HbA1c- Bestimmung der Albuminausscheidung mindes-
Werte sind wesentlich mit dem Auftreten und Fort- tens einmal jährlich. Gemäß der Menge der Al-
schreiten von Albuminurie und Nierenschädigung buminausscheidung wird in Normo-, Mikro- und
verbunden. Eine intensive Glukosekontrolle verzö- Makroalbuminurie eingeteilt (. Tab. 2.22, KDOQI
gert Auftreten und Progression einer Mikroalbu- 2007).
minurie (Hader et al. 2004).
zz Kreatinin und Kreatininclearance
Risikofaktoren für Nierenerkrankungen Kreatinin ist ein Abbauprodukt von Kreatin. Krea-
bei Patienten mit Diabetes mellitus tin kommt fast ausschließlich in den Skelettmuskeln
In den letzten Jahrzehnten wurden eine Reihe von vor, die diese Substanz als Energiespeicher für die
Risikofaktoren für die Entstehung und Progression Muskelarbeit benötigen. Etwa 1–2  % des Kreatins
von Nierenerkrankungen bei Patienten mit Diabe- werden pro Tag zu Kreatinin abgebaut. Kreatinin
tes mellitus identifiziert. Unterteilt werden diese in: hat im Organismus keine Funktion und wird über
1. Beeinflussbare Risikofaktoren: die Nieren ausgeschieden. Der Kreatininspiegel im
55 schlechte Stoffwechseleinstellung (Hyper- Blut steigt an, wenn die Nierenfunktion nachlässt.
glykämie), Allerdings wird der Kreatininanstieg erst messbar,
55 arterielle Hypertonie, wenn die Filterleistung der Niere um mindestens
55 Albuminurie, 50 % abgenommen hat. Zur Früherkennung eines
55 Nikotinkonsum, Nierenschadens ist die Kreatininbestimmung da-
55 Dyslipidämie (erhöhtes LDL-Cholesterin, her nicht geeignet.
erhöhte Triglyzeride, erniedrigtes HDL-
Cholesterin),
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
63 2

. Tab. 2.22  Einteilung der Albuminausscheidung in Normo-, Mikro- und Makroalbuminurie gemäß KDOQI (2007)

Kategorie Spontanurin 24-h-Sammelurin Befristete Urinsammlung


[mg/g Kreatinin] [mg/24 h] [μg/min]

Normoalbuminurie Männer <20 <30 <20


Frauen <30

Mikroalbuminurie Männer 20–200 30–300 20–200


Frauen 30–300

Makroalbuminurie Männer >200 >300 >200


Frauen >300

Zudem gibt die Konzentration des Kreatinins


im Blut (Serum) häufig nur einen ungenauen Hin- MDRD-Formel:
weis auf die Nierenfunktion. Die Serumkreatinin-
konzentration ist abhängig von der renalen Krea- Kreatininclearance [ml/min/1,73 m 2 ]
tininausscheidung und der körpereigenen (endo- = 170× (Serumkreatinin in mg/dl)
–0,999

genen) Kreatininproduktion. Bei älteren Menschen


× ( Alter )
–0,176
und geringer Muskelmasse oder -aktivität führt
die Bestimmung des Serumkreatinins oft zu einer × (Serumharnstoff in mg/dl)
–0,170

Unterschätzung des Nierenfunktionsverlustes.


× (Serumalbumin in g/dl)
+0,318
Empfohlen wird deshalb die Messung der Kreati- ×G
ninclearance oder die Abschätzung der glomerulä-
ren Filtration (GFR) mit Hilfe der Cockroft-Gault- Dabei ist G = 0,762 für Frauen und 1 für Männer.
oder der MDRD- (Modification of Diet in Renal
Disease-)Formel:
Clearance
Clearance bezeichnet das Plasmavolumen,
Cockroft-Gault-Formel:
welches in einer definierten Zeiteinheit durch
Kreatininclearance [ml/min] die Filtrationsleistung der Niere von einer
Substanz (hier Kreatinin) befreit/gereinigt
(140–Alter) × Körpergewicht [kg]
= ×G wurde.
72 × Serumkreatinin [mg/dl]

Dabei ist G = 0,85 für Frauen und 1 für Männer.


Die Nationale Versorgungs-Leitlinie empfiehlt für
die Berechnung der Kreatininclearance bei Werten
über 60  ml/min die Cockroft-Gault-Formel. Sie
sollte in spezifischen Situationen, beispielsweise
Verkürzte MDRD-Formel:
bei Patienten mit akutem Nierenversagen, bei Pa-
tienten mit instabiler Nierenfunktion, extremer
Kreatininclearance [ml/min/1,73 m 2 ] Adipositas, ausgeprägter Kachexie oder ausgepräg-
ten Ödemen nicht benutzt werden. Weiterhin muss
= 186 × (Serumkreatinin in mg/dl)
–1,154
berücksichtigt werden, dass die Cockroft-Gault-
× ( Alter ) Formel die glomeruläre Filtration über- und die
–0,203
×G
MDRD-Formel sie unterschätzt (Bundesärztekam-
Dabei ist G = 0,742 für Frauen und 1 für Männer. mer 2011).
64 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.23  Stadieneinteilung der Nephropathie und assoziierte Begeltierkrankungen. (Hasslacher et al. 2011)

Stadium Beschreibung Albuminaus- Kreatinin- Bemerkungen


scheidung clearance
2 [mg/l] [ml/min]

Nierenschädigung mit normaler Nierenfunktion

1a Mikroalbuminurie 20–200 >90 Serumkreatinin im Normbereich steigend


oder Hypertonie, Dyslipidämie, raschere
1b Makroalbuminurie >200
Progression von KHK, AVK, Retinopathie
und Neuropathie

Nierenschädigung mit Niereninsuffizienz

2 Leichtgradige NI >200 60–89 Serumkreatinin grenzwertig oder erhöht,


Hypertonie, Dyslipidämie, Hypoglykämie-
3 Mäßiggradige NI Abnehmend 30–59
neigung, rasche Progression von KHK,
4 Hochgradige NI 15–29 AVK, Retinopathie und Neuropathie
Anämieentwicklung, Störung des Kno-
5 Terminale NI <15 chenstoffwechsels

AVK arterielle Verschlusskrankheit, KHK koronare Herzkrankheit, NI Niereninsuffizienz.

zz Stadieneinteilung der Nierenfunktion 4. Unter allen Umständen sollte eine Progression


Die Stadieneinteilung der Nierenfunktion ist in der Erkrankung verhindert werden.
. Tab. 2.23 dargestellt. 5. Bei terminaler Niereninsuffizienz (Dialyse)
sollte die Flüssigkeitszufuhr ca. 500 ml über
zz Ernährung bei Niereninsuffizienz der Urinausscheidung pro Tag liegen.
Bei einer Einschränkung der Nierenfunktion wer- 6. Bei der Getränkeauswahl sollten insbesondere
den Stoffwechselendprodukte wie Harnstoff, Krea- der Gehalt an Natrium, Kalium und Phosphat
tinin u. a. nur unzureichend ausgeschieden und so- beachtet werden.
mit im Körper angereichert. Die Ernährungsemp-
fehlungen für Menschen mit Niereninsuffizienz Empfehlungen zur Eiweißzufuhr:
unterscheiden sich sehr von den Empfehlungen für 7. Eine kontrollierte Eiweißzufuhr kann die Pro-
eine gesunde Ernährung in der allgemeinen Be- gredienz einer Niereninsuffizienz unter Um-
völkerung. Eine einheitliche »Nierendiät« existiert ständen verzögern. Ein weiterer erwünschter
nicht. Empfehlungen müssen an den individuellen Effekt ist eine Senkung der Phosphataufnahme
Beeinträchtigungen der Nieren, dem Stadium der und die Verbesserung (Vermeidung) einer
Niereninsuffizienz und weiteren aktuellen Labor- Übersäuerung (Azidose). In der Regel sollte
werten orientiert werden. sich die Eiweißzufuhr (Protein) an der Höhe
Grundsätzlich gelten folgende Empfehlungen: des Serumkreatinins und/oder der Höhe der
1. Die Aufnahme von harnpflichtigen Substanzen glomerulären Filtrationsrate orientieren.
sollte minimiert werden.
2. Ein ausreichender Ernährungszustand sollte zz Dermatologische Veränderungen bei
aufrechterhalten werden. Einschränkung der Nierenfunktion
3. Metabolische Komplikationen der Nieren- Bei einer länger andauernden Nierenfunktions-
insuffizienz wie renale Osteopathie, Azidose, störung, vor allem bei chronischer Dialysebe-
Hyperkaliämie oder Hyperurikämie sollten handlung, können Hautveränderungen auftreten.
vermieden werden. Diese Hauterscheinungen werden als »urämische
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
65 2
Hautveränderungen« bezeichnet. Gekennzeichnet Prinzipiell werden auch für geriatrische Patien-
ist das klinische Bild durch Trockenheit des Inte- ten zur Stoffwechseleinstellung nichtmedikamen-
gumentes (Haut), gelegentlich verbunden mit ich- töse und medikamentöse Therapien mit und ohne
thyosen (verhornenden) Veränderungen, zumeist Insulin angewendet. Zur Insulintherapie stehen
kombiniert mit unterschiedlich stark ausgeprägtem prinzipiell alle Formen zur Verfügung:
Pruritus (Juckreiz), der permanent oder in Inter- 55 die konventionelle Insulintherapie (CIT, 2×
vallen auftritt. Die Hauttrockenheit lässt sich mit täglich Mischinsulin),
fettenden Cremes oder Salben, häufig auch mit 55 die supplementäre Insulintherapie (SIT, 3×
Ölbädern, behandeln. Antihistaminika haben zu- täglich kurz wirksames Insulin),
meist nur einen geringen Wert. In schweren Fäl- 55 die intensivierte konventionelle Insulinthera-
len sind unter Umständen eine UV-Bestrahlung pie (ICT, 3× täglich kurz wirksames Insulin, 1
oder Capsaicin (in einer Cremegrundlage oder als oder 2× täglich lang wirksames Insulin) oder
Schüttelmixtur) hilfreich. Auch eine psychologi- 55 basal unterstützte orale Therapie (BOT, Kom-
sche Intervention (Gruppentherapie, Verhaltens- bination aus Insulintherapie und Behandlung
therapie, Biofeedback) kann positiv zur Linderung mit oralen Antidiabetika, 7 Kap. 3.2.4).
der Symptomwahrnehmung beitragen.
Die Insulindosis muss sorgfältig je nach Therapie-
Therapie ziel, prä- und postprandialen Blutglukosewerten
zz Blutglukose und HbA1c sowie dem HbA1c-Wert angepasst werden.
Die straffe Stoffwechselkontrolle kann das Auftre-
ten und das Fortschreiten einer diabetesbedingten >> Beachtet werden muss, dass Patienten
Nierenschädigung verzögern. Für die Primärprä- mit eingeschränkter Nierenfunktion häu-
vention der Nephropathie wird ein HbA1c-Wert fig eine verzögerte Metabolisierung des
zwischen 6,5 % (48 mmol/l) und 7,5 % (58 mmol/l) Insulins aufweisen und daher oft weniger
empfohlen. Für Patienten mit makroangiopathi- Insulin benötigen.
schen Komplikationen oder bei Vorliegen einer
Hypoglykämiewahrnehmungsstörung wird der Bei der medikamentösen Therapie ohne Insulin
obere Zielbereich (HbA1c 7,0–7,5 % [53–58 mmol/ muss beachtet werden, dass eine Reihe von Präpa-
mol]) angestrebt. Für die Sekundärprävention wird raten bei geriatrischen Patienten je nach Nieren-
zur Verhinderung des Fortschreitens der diabetes- funktion in anderer Dosierung verabreicht oder
bedingten Nephropathie ein HbA1c-Wert <7,0  % vermieden werden müssen. So ist die Applika-
(<53  mmol/mol) angestrebt, wenn keine klinisch tion von Metformin, das auch für ältere Patienten
relevante Makroangiopathie oder eine Hypoglyk- mit den Kriterien eines metabolischen Syndroms
ämiewahrnehmungsstörung vorliegen (Bundesärz- durchaus indiziert sein kann, bei eingeschränkter
tekammer 2011, Hasslacher et al. 2011). Nierenfunktion kontraindiziert (7 Kap. 3.2.3). Auch
Trotz dieser allgemeinen Empfehlungen muss Sulfonylharnstoffe sollten aufgrund ihrer überwie-
bei geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus gend renalen Elimination bei Niereninsuffizienz
immer ein individuelles Therapieziel gewählt wer- (mit Ausnahme von Gliquidon – Kontraindikation:
den. Die HbA1c- und Blutglukosezielwerte müssen Kreatininclearance ≤30 ml/min) nicht verabreicht
sich zusätzlich zu pathophysiologischen Erkennt- werden. Auch für Insulin muss bei eingeschränkter
nissen am Alter des Betroffenen, dem Funktions- Nierenfunktion von einer reduzierten Metabolisie-
status und an der Lebenserwartung orientieren rung mit verlängerter Wirkungszeit und der Gefahr
(7  Abschn. 2.1). Weiterhin müssen das Wohlbefin- von Hypoglykämien ausgegangen werden. Bei Nie-
den, der Aufwand und die Belastungen durch die reninsuffizienz ist also eine sorgfältige, stoffwech-
Therapie und die Lebensqualität des Patienten so- selangepasste Dosisreduktion erforderlich (Hader
wie seine Integration in das soziale Umfeld berück- et al. 2004, Hasslacher et al. 2011, . Abb. 2.12).
sichtigt werden (Hader et al. 2004). Frau Niedermeyer aus unserem Fallbeispiel
sollte ihre Diabetes-Therapie mit einem Sulfonyl-
66 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Therapie bei Patienten mit chronischer Nierensuffizienz

GFR (ml/min): > 60 60-30 <30 Dialyse


Dosisreduktion
Insulin
Liraglutid
Dosisreduktion
Exenatid
Dosisreduktion
Sita-/ Vildagliptin <30 weitere Dosisreduktion
bei Sitagliptin nötig !

Pioglitazon
Dosisreduktion
Repaglinid
Gliquidon
Dosisreduktion
Glimepirid <45 mit Vorsicht !

Metformin

. Abb. 2.12  Therapie bei Patienten mit chronischer Niereninsuffizienz. (Mod. nach Schernthaner et al. 2010

harnstoff nicht fortsetzen, sondern ein bei Nieren- 55 Inkretinmimetika, z. B. Exenatide:
insuffizienz zugelassenes orales Antidiabetikum er- eine Dosisreduktion bei einer Kreatininclea-
halten. Alternativ kann auch eine Insulintherapie in rance 50-30 ml/min wird empfohlen, Kontra-
Erwägung gezogen werden. indikation ab Kreatininclearance <30 ml/min,
Weitere Präparate, die angewendet werden 55 Liraglutide:
können, sind (Hasslacher et al. 2011): Kontraindikation ab Kreatininclearance
55 α-Glucosidase-Hemmer: <60 ml/min.
aufgrund fehlender Studienlage keine Empfeh-
lung möglich, zz Blutdruck (arterielle Hypertonie)
55 Meglinide: Auch bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus
eine Dosisreduktion wird bei einer Kreatinin- kann durch eine gute Blutdruckeinstellung das Ri-
clearance ≤ 30 ml/min empfohlen, siko schwerer diabetesassoziierter Komplikationen
55 DPP4-Inhibitoren: (v.  a. kardiovaskuläre Komorbiditäten) reduziert
Anwendung bis zur terminalen Niereninsuffi- werden. Ob eine Mortalitätsreduktion bei Patien-
zienz möglich, Dosisanpassung muss bei einer ten im Alter über 80 Jahren erzielt werden kann, ist
Kreatininclearance <60 ml/min erfolgen, nach den Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesell-
schaft (DDG) derzeit noch offen (Hader et al. 2004).
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
67 2
Heute werden für ältere Patienten mit Diabe- 55 Beachtung einer möglichen Kumulation von
tes mellitus Blutdruckwerte unter 140/90  mmHg Medikamenten sowie Anpassung der Dosie-
empfohlen (7 Abschn. 2.5.1). Die Auswahl der blut- rung von Medikamenten bei gestörter Nieren-
drucksenkenden Medikamente (Antihypertensiva) funktion (Hasslacher et al. 2011).
sollte an den Begleiterkrankungen orientiert wer-
den (Hader et al. 2004). Aufgrund eines vermute- zz Dialyse
ten spezifischen nephroprotektiven Effektes, einer Bei terminalem Nierenversagen wird die Dialyse,
gleichzeitigen Hemmung einer Retinopathiepro- ein Blutreinigungsverfahren, eingesetzt. Bei einer
gression und einer Senkung der kardiovaskulären Hämodialysebehandlung werden unter Verwen-
Mortalität bei jüngeren Patienten befürworten die dung einer sogenannten Hämodialysemaschine
Praxisempfehlungen der DDG (Version 2012) auch Stoffwechselabbauprodukte (Giftstoffen) und nie-
für ältere Menschen mit Diabetes mellitus die pri- dermolekulare Stoffen durch Osmose und Diffu-
märe Applikation eines ACE-Hemmers oder eines sion über eine semipermeable Membran elimi-
AT1-Blockers allein oder in Kombination mit Di- niert. Eine Hämodialysbehandlung dauert in der
uretika und/oder anderen Substanzen (Hasslacher Regel 4–5 h und wird mindestens 3-mal pro Woche
et al. 2011). Weitere »gute Daten« finden sich für durchgeführt. Als weitere Dialyseverfahren stehen
die Applikation von lang wirksamen Calciuman- die Hämofiltration, die Hämodiafiltration und die
tagonisten bei älteren Patienten mit isolierter sys- Peritonealdialyse zur Verfügung.
tolischer arterieller Hypertonie (Hader et al. 2004) Häufig treten während der Dialysebehandlun-
sowie für Betablocker bei kardiovaskulären Begleit- gen Probleme bei der Blutzuckereinstellung auf. Bei
erkrankungen. der Hämodialyse kann der Plasmainsulinspiegel
abfallen, da Insulin aus dem Blut dialysiert wird.
zz Weitere Therapiemaßnahmen Je nach Dialysemembran kann es auch zu unter-
Weitere Therapiemaßnahmen zur Verhinderung schiedlichen Assoziationen des Insulins an den
der Progression einer diabetesbedingten Nephro- Membranen kommen. Weiterhin gelangt während
pathie bei älteren Menschen sind: der Dialyse Blutzucker in die Dialyseflüssigkeit, so-
55 Thrombozytenaggregationshemmung (z. B. dass Hypoglykämien auftreten können. Anderer-
mit ASS 100 mg/d), seits wird während der Dialyse bei absinkendem
55 Senkung des LDL-Cholesterins unter Insulinspiegel gelegentlich eine Lipolyse und nach
2,6 mmol/l (100 mg/dl), Beendigung der Dialyse ein relativ rascher Blutzu-
55 Nikotinverzicht, ckeranstieg beobachtet. Bei den meisten Patienten
55 Normalisierung einer erhöhten Eiweißzufuhr zeigen sich unterschiedliche Blutzuckerverläufe, je
(auf 0,8–1,0 g/kg Körpergewicht), nachdem, welches Dialyseverfahren zur Anwen-
55 Behandlung einer Anämie entsprechend der dung kommt und zu welcher Tageszeit dialysiert
zugrundeliegenden Ursachen, wird. Ein besonderes Problem stellt die Peritoneal-
55 Ausgleich eines gestörten Phosphat-Cal- dialyse dar, meist als Continuous ambulatory peri-
cium-Stoffwechsels durch Phosphatsenker toneal dialysis (CAPD) angewendet. Hier werden
bzw. Vitamin D oder entsprechende Analoga mit der Dialyseflüssigkeit nicht unerhebliche Koh-
(­Hasslacher et al. 2011). lenhydratmengen zugeführt, sodass eine individu-
elle Anpassung der Insulindosis an die jeweiligen
Darüber hinaus werden folgende Maßnahmen Blutglukosewerte erfolgen muss.
empfohlen:
55 Vermeidung der Applikation von Röntgen- zz Regelmäßige Kontrolluntersuchungen und
Kontrastmitteln, Langzeitmonitoring
55 Vermeidung von nichtsteroidalen Antirheu- Auch bei älteren Patienten mit Diabetes mellitus
matika, sollten regelmäßige Kontrolluntersuchungen und
55 antibiotische Therapie von Harnwegsinfekten, ein Langzeitmonitoring vorgenommen werden
(7 Übersicht).
68 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

punktion einen Schlaganfall wegen Durchblu-


Je nach Nierenfunktion und individuellem tungsstörung oder wegen Hirnblutung sowie
Therapieziel sollte 2- bis 4-mal jährlich eine entzündliche Hirnerkrankung aus. Der
durchgeführt werden:
2 1. Bestimmung von HbA1c und Lipidstatus
Augenarzt findet keine Augenerkrankung. Der
Patient erhält eine Augenklappe. Nach einigen
2. Monitoring des Blutdruckes (einschließlich Wochen gehen die Doppelbilder zurück. Das
von Selbstkontrollwerten und evtl. einer Augenlid ist wieder funktionsfähig.
ambulanten 24-h-Blutdruckmessung) 2. Ein 63-jähriger Büroangestellter schildert nach
3. Bestimmung von Serumkreatinin, Harn- anfänglichem Zögern, dass trotz bestehender
stoff und Kalium sexueller Appetenz im Laufe des Geschlechts-
4. Bestimmung der Albuminausscheidung verkehrs die Steifigkeit des Gliedes abgenom-
5. Berechnung oder Messung der Kreatininc- men habe. Zuletzt sei das Einführen des Glie-
learance bzw. der GFR des in die Scheide der Partnerin nicht mehr
möglich gewesen.
Ab Stadium 3 (Kreatininclearance <60 ml/ 3. Eine 45-jährige Fachverkäuferin berichtet über
min) wird zusätzlich die Bestimmung unbemerkten Urinabgang und häufig übel-
­folgender Parameter empfohlen: riechenden Urin. Diese Störung zwinge sie,
6. Hämoglobin, Hämatokrit Windeln zu tragen. Aufgrund der Störung sei
7. Serumphosphat, Serumcalcium es zum zunehmenden sozialen Rückzug ge-
8. ggf. Parathormon kommen.
4. Ein 30-jähriger Sportlehrer berichtet über
Weiterhin wird ab diesem Stadium eine ne- ausgeprägte Schlafstörungen. Immer wenn er
phrologische Mitbetreuung angeraten (Hass- müde sei und zur Ruhe kommen wolle, träten
lacher et al. 2011). merkwürdige Missempfindungen und Schmer-
zen im Bereich der beider Fußsohlen auf, die
bei Bewegung verschwänden. Die Schmerzen
2.5.8 Diabetische Neuropathie führten zu Einschlafstörungen. Häufig wache
er mitten in der Nacht auf mit dem Gefühl, die
A. Risse Füsse würden von innen »in Lava getaucht«. Er
müsse dann minutenlang herumlaufen, damit
Einleitung die Schmerzen verschwänden.
In der Pflege von Menschen mit Diabetes muss man
mit einer Fülle von nervenbedingten Störungen ?? Leitfragen
rechnen, die häufig unerkannt bleiben, wenn man 1. Wie viele Nervenfunktionen sind eigentlich
nicht gezielt danach fragt oder sucht. Trotzdem be- bei der diabetischen Neuropathie gestört?
einflussen sie das Befinden der Patienten meistens 2. Warum sollte man auf Suizidalität achten?
stark. Es ist also angeraten, sich mit den Komplika- 3. Welche Nervenstörungen sollten Pflegen-
tionen zu beschäftigen. Im Folgenden werden nur de von Menschen mit Diabetes kennen?
die häufigsten und für die Pflege wichtigsten Symp- 4. Warum sehen manche Patienten plötzlich
tom- und Krankheitskomplexe dargestellt. Doppelbilder?

Fallbeispiele Nervensystem
1. Ein 75-jähriger Bauingenieur mit seit 20 Jahren
Das Nervensystem steuert sämtliche Körper-
bestehendem Diabetes mellitus Typ 2 bemerkt
funktionen.
in den Nachmittagstunden Doppelbilder.
Das zentrale Nervensystem besteht aus
Das Lid des linken Auges hängt herunter. Der
Gehirn und Rückenmark.
Neurologe schließt aufgrund eines Computer-
tomogramms des Gehirns und einer Lumbal-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
69 2
Symmetrisches, sensibles Polyneuropa-
Das periphere Nervensystem besteht aus thiesyndrom (ssPNP)
3 verschiedenen Nervenklassen: zz Diagnose
1. Motorische Nerven Das ssPNP beginnt an den distalen Enden der
→ setzen die Muskulatur in Bewegung längsten Nerven, also an den Zehenspitzen. Das
2. Sensible und sensorische Nerven Verteilungsmuster ist symmetrisch, d.  h. nicht an
→ ermöglichen die Empfindungen und die einzelne Nerven (DD zu radikalen oder mononeu-
Informationsverarbeitung aus der Umwelt, ralen Ursachen) gebunden. Der Verlauf ist langsam
3. Vegetative (autonome) Nerven nach proximal aufsteigend und kann im Weiteren
→ ermöglichen die unbewussten Regula- auch Hände und Arme erfassen (diabetische Chei-
tionen in den Körperregionen (z. B. Herz- ropathie, 7 Abschn. 2.5.10).
schlag, Verdauung etc.). Die klinische Symptomatik präsentiert sich
entweder in Empfindungsminderung (oder gar
Empfindungsverlust) mit Taubheitsempfinden
Die Schädigung der Nerven bei Diabetes mellitus oder in Empfindungsstörungen mit sehr verschie-
entsteht durch Glycierung (= Anlagerung von Glu- denartigen Beschwerden: Ameisenlaufen, unan-
kose an die Nerven). genehmes Kribbeln, Brennen, die Bettdecke wird
als »tonnenschwer« erlebt, ein Gefühl wie Strom-
schläge usw. Charakteristisch ist, wie am Beispiel
Ganz allgemein gelten folgende
des 30-jährigen Sportlehrers zu sehen, die Ver-
­Prinzipien:
stärkung der Beschwerden in Ruhe und besonders
1. Je höher der Blutzuckerwert, desto mehr
nachts. Dies ist ein wichtiges differenzialdiag-
Glukose wird an die Nerven angelagert.
nostisches Kriterium gegenüber durchblutungs-
2. Je länger die Blutzuckererhöhungen be-
bedingten Beschwerden (pAVK: Schmerzver-
stehen, desto mehr Glukose wird an die
stärkung durch Bewegung [»Schaufensterkrank-
Nerven angelagert.
heit«], 7 Abschn. 2.5.5).
3. Kleine (autonome) Nerven sind schneller
.  Tab.  2.24 zeigt die wesentlichen Unterschei-
geschädigt als dickere (motorische, sensib-
dungsmerkmale zwischen neuropathischem und
le) Nerven.
angiopathischem Fuß.
4. Die Schädigung kleiner Nerven bleibt
Neben Diabetes mellitus können auch andere
häufig ohne Symptome.
Erkrankungen oder Medikamente eine periphere
5. Je länger ein Nerv, desto früher tritt die
Polyneuropathie verursachen. Dazu gehören z.  B.
Schädigung auf, und zwar beginnt sie an
Vitamin-B12-Mangel, Alkoholismus (= Alkohol-
dessen distalem Ende.
kranheit), zusätzlich Syphilis, Lepra, Autoimmun-
6. Eine klinisch relevante Nervenschädigung
oder Infektionserkrankungen oder Medikamente
betrifft meistens alle Systeme.
wie z. B. Chemotherapeutika.
Diagnostiziert wird die Polyneuropathie mit-
tels gezielter Anamnese, gründlicher Fußinspek-
Bei Menschen mit Diabetes sind folgende tion und klinischer Untersuchung. Die klinische
Nervenstörungen häufig: Untersuchung erfolgt mittels Stimmgabel (Tiefen-
1. Polyneuropathien sensibilität), Monofilament (Tastsinn), Tip-Therm
a. Sensible, sensorische Neuropathie (Temperaturwahrnehmung) sowie Relfexhammer
b. Motorische Neuropathie (.  Abb.  2.13). Bei auffälliger Untersuchung sollte
c. Neuropathien des autonomen Nerven- eine erweiterte Diagnostik erfolgen. Diese beinhal-
systems tet z. B. die Erstellung eines Neuropathiesymptom-
2. Mononeuropathien Scores und des Neuropathiedefizit-Scores durch
d. Karpaltunnelsyndrom den behandelnden Arzt.
e. Akute Mononeuropathien
70 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Tab. 2.24  Unterscheidung neuropathischer versus angiopathischer Fuß

Neuropathisch Angiopathisch

2 Anamnese Schmerzlose Läsion Claudicatio, Ruheschmerz

Inspektion Rosige Haut Blasse, atrophische Haut


Hyperkeratosen
Fehlstellungen

Palpation Tastbare Fußpulse Fehlende Fußpulse


Warme, trockene Haut Kühle Haut

Lokalisation der Druckbelastete Stellen Zehen, Finger


­Ulzerationen

Radiologischer Befund Evtl. Spontanfrakturen, Osteomyelitis Geringe Osteoporose

Einfache Tests Reflexprüfung, Stimmgabeltest (Vibrationsempfinden), Pathologische Doppler-


Weinstein-Monofilament, reduziertes Temperatur-, druckwerte (ABI)
Schmerz- und Berührungsempfinden

auch die Polyneuropathien, die ohne solche pro-


minenten Symptome einhergehen, sind für die Pa-
tienten schrecklich. Die Füße werden nicht mehr
gespürt. »Mit beiden Beinen im Leben stehen« wird
unmöglich.
Das Erleben der Polyneuropathie schildert
Marlene Rupp eindringlich in ihrem Buch »Mein
bewegtes Leben mit der bitter-süßen Krankheit«
(Rupp 2005).
. Abb. 2.13  Monofilament, Tip-Therm, Stimmgabel,
Reflexhammer (von vorne)
zz Therapie
Therapeutisch steht neben einer optimalen Blut-
zuckereinstellung insbesondere die konsequente
>> Entsprechend den Empfehlungen der
Fußpflege im Vordergrund. Der Patient sollte täg-
Deutschen Diabetes Gesellschaft sollte
lich seine Füße inspizieren und bei neu aufgetre-
jeder Patient mit Diabetes mindestens
tenen Verletzungen, Hyperkeratosen oder Infek-
einmal im Jahr auf das Vorliegen einer
tionen umgehend einen Arzt konsultieren. Bei der
peripheren Polyneuropathie untersucht
Schuhauswahl ist auf eine weiche Fußbettung ohne
werden. Bei Auftreten typischer Beschwer-
Druckstellen zu achten, ggf. müssen die Schuhe in-
den natürlich sofort.
dividuell angefertigt werden (7  Abschn. 2.5.9,  7  Ka
p. 4.3.4, 7 Kap. 4.3.5 und 7 Kap. 8.7).
zz Einfluss auf die Lebensqualität Der therapeutische Nutzen von α-Liponsäure
Der Verlust der Warnfunktion des Schmerzes ist als Infusion oder Tablette wird kontrovers disku-
die wesentliche Ursache des diabetischen Fußsyn- tiert.
droms (7  Abschn. 2.5.9). Die Beschwerden werden Zur Behandlung der schmerzhaften Neuro-
von den Patienten als sehr quälend empfunden. pathie stehen mehrere Substanzen zur Verfügung.
Nicht selten sind Suizidgedanken. Verständlich, Aus der Gruppe der Antidepressiva werden Du-
denn immer, wenn die Patienten zur Ruhe kom- loxetin und Amitriptylin empfohlen. Bei den An-
men wollen, beginnen die Missempfindungen. So tikonvulsiva werden Pregabalin oder Gabapentin
ist natürlich auch der Schlaf beeinträchtigt. Aber bevorzugt. Als Mittel der zweiten Wahl können
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
71 2
Schmerzmedikamente wie Opioide eingesetzt wer-
den (z. B. Tramadol oder Oxycodon). Die Auswahl 55 Wasser für Fußbäder immer mit Thermo-
einer Substanz richtet sich vor allem nach den Be- meter oder Ellenbogen auf angemessene
gleiterkrankungen. Temperatur prüfen, um Verbrühungen zu
Insbesondere bei alten Menschen wird auf- vermeiden.
grund des Nebenwirkungsprofils eine einschlei- –– Pflegerisches Schmerzmanage-
chende Dosissteigerung empfohlen. Realistische ment bei neuropathischen Schmer-
Therapieziele sind eine Reduktion der Schmerzen zen:Ablenkung vom Schmerz z. B. durch
sowie eine Verbesserung des Nachtschlafs und Bewegung,
damit der Lebensqualität. Bei therapieresistenten –– Eincremen mit harnstoffhaltigen Pro-
Schmerzen ist eine spezialisierte schmerztherapeu- dukten und leichter Massage,
tische Mitbetreuung empfehlenswert. –– Kälte oft ungünstig bei gleichzeitig vor-
liegender pAVK,
–– Wärme ungünstig wegen Verbren-
Praxistipps: Allgemeine pflegerische Maß- nungsgefahr.
nahmen bei peripherer Polyneuropathie
55 Füße einschließlich der Zehenzwischen-
räume regelmäßig auf Verletzungen und
Motorische Neuropathie (NP)
übermäßige Hornhautbildung inspizieren.
Auch die motorische Nervenstörung bei Diabetes
Bei eingeschränkter Beweglichkeit können
beginnt am Fuß und steigt dann nach proximal
die Patienten einen Handspiegel benut-
auf. Durch verminderte Innervation (= funktionel-
zen. Bei Vorliegen einer proliferiativen
le Versorgung eines Organs, eines Körperteils oder
Retinopathie und Z. n. Laserkoagulation
eines Gewebes mit Nervengewebe, d. h. Nervenzel-
(häufig ) oder gar Vitrektomie (Glaskörper-
len und Nervenfaser) der kleinen Fußmuskeln mit
entfernung) kann ein Spiegel wegen der
Überwiegen der langen Zehenstrecker kommt es
hochgradigen Sehstörung allerdings nicht
zur typischen »Krallenzehenbildung« (. Abb. 2.14).
weiterhelfen.
Durch die Lähmung der Unterschenkel- und
55 Füße auch zwischen den Zehen gut abtro-
Fußmuskulatur kommt es, verstärkt durch die La-
cken, damit kein Fußpilz entsteht.
gesinnstörung, zu einer gesteigerten Fallneigung.
55 Täglich frische Strümpfe anziehen (ohne
Typisch für die motorische Polyneuropathie ist
Naht, aus Baumwolle, mit einem nicht zu
auch die sogenannte Ataxie, d. h. die Unfähigkeit,
engen Bündchen).
koordinierte Bewegungen gezielt auszuführen.
55 Nicht barfuß laufen, um das Verletzungsri-
Sie führt zu einer Gangstörung und verstärkt die
siko gering zu halten, insbesondere wenn
Fallneigung. Insbesondere für ältere Patienten ist
schon eine Neuropathie vorliegt.
dies bedrohlich, zumal die Gangunsicherheit noch
55 Trockene Haut und Hornhäute können
durch Visusstörungen (Makulopathie, diabetische
rissig werden und eine Eintrittspforte für
Retinopathie,  7  Abschn.  2.5.6) erheblich verstärkt
Keime bilden. Zur Hautpflege sind harn-
werden kann.
stoffhaltige Produkte am besten geeignet.
Um das Fortschreiten der motorischen Poly-
Harnstoff (Urea) bindet Wasser in der Haut.
neuropathie zu verzögern, ist eine optimale Ein-
55 Zehennägel sollten möglichst kurz gehal-
stellung der Blutzuckerwerte empfehlenswert
ten werden (keine Scheren verwenden, Nä-
(7  Kap.  3.1). Bei Gangstörungen und Fallnei-
gel feilen). Eingewachsene Nägel gehören
gung sollte entsprechend des Expertenstandards
in die Hände von speziell ausgebildeten
»Sturzprophylaxe in der Pflege« rechtzeitig ein
Podologen (7 Kap. 8.3).
individueller Maßnahmenplan entwickelt und
55 Passendes Schuhwerk tragen (weiche
an die Versorgung mit Hilfsmitteln – wie z.  B.
Fußbettung, keine Druckstellen).
einen Rollator oder Gehbock – gedacht werden
(7 Abschn. 2.4.2).
72 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Abb. 2.14  a, b Krallenzehenbildung bei Diabetes mellitus mit motorischer Neuropathie

Autonome Neuropathie (ANP) »Überlaufblase« mit Harnträufeln und gehäuf-


Autonome Neuropathie bedeutet Befall und Funk- ten Harnwegsinfekten (7  Kap.  4.3.2) (Fallbeispiel
tionsstörung der kleinen und kleinsten Nerven des 45-jährige Fachverkäuferin).
vegetativen Nervensystems. Nahezu alle Organsys-
teme können sehr früh betroffen sein (. Tab. 2.25). Erektile Dysfunktion, retrograde Ejakulation  Auch
Häufig bleiben diese Störungen klinisch stumm. bei erhaltener Libido ist die Erektion, wie in unse-
Verschiedene Störungen treten jedoch häufig auf rem Fallbeispiel des 63-jährigen Büroangestellten,
und sind für den Patienten belastend: gestört. Dieses Problem wird von den Patienten
häufig aus Scham nicht angegeben. Man sollte
Autonome Kardiopathie  Bei autonomen Störun- danach fragen, weil man diese Störung gut be-
gen des kardiovaskulären Systems mit dem Früh- handeln kann. Bei retrograder Ejakulation bleibt
symptom einer fixierten Ruhetachykardie kommt der Kinderwunsch eines Paares ggf. unerfüllt.
es gehäuft zu orthostatischer Hypotonie, insbe-
sondere bei Lagewechsel vom Liegen zum Stehen, Diabetische Gastroparese  Hier stehen Völlege-
ggf. zu Synkopen (plötzlicher Bewusstseinsverlust). fühl, z. T. Übelkeit, epigastrische Schmerzen oder
Narkosezwischenfälle durch Instabilitäten sind gar Erbrechen im Vordergrund.
gehäuft. Patienten mit autonomer diabetogener Die verzögerte bzw. unvorhersehbare Magen-
Neuropathie sollten daher perioperativ und opera- entleerung kann zu Schwierigkeiten in der Diabe-
tiv ausschließlich von sehr erfahrenen Anästhesis- tes-Therapie mit unerwarteten Blutglukoseanstie-
ten betreut werden. gen führen. Andererseits kommt es durch Verzö-
Eine autonome Neuropathie kann auch dazu gerung der Magenentleerung zu postprandialen
führen, dass typische Symptome eines Myokardin- Hypoglykämien.
farktes wie retrosternale Schmerzen mit Ausstrah-
>> Daher bei Gastroparese: Insulin nach dem
lung in den linken Arm nicht gespürt werden (soge-
Essen spritzen.
nannte stumme Myokardinfarkte,  7  Abschn. 2.5.3).
In den Vordergrund treten vegetative Symptome wie
Übelkeit, Blässe, Kaltschweißigkeit oder neu aufge- Angio-/neuropathische Ödeme  Die Regulation
tretene Luftnot. Daher sollte bei diesen Symptomen der Gefäßweite, eine gestörte Kapillarpermeabili-
auch an einen Myokardinfarkt gedacht werden. tät und die Eröffnung aller arteriovenöser Shunts
führen zu einer Überdurchblutung des Fußes.
Autonome Zystopathie  Da der Füllungszustand Folge: Ödeme an Fußrücken und Unterschenkel.
der Blase nicht mehr gespürt wird, kommt es zu Fatal ist die hier häufig geübte Praxis, Diuretika
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
73 2

. Tab. 2.25  Diabetogene und diabetesassoziierte autonome Neuropathie. (Mod nach Pfeiffer 1985, S. 230)

Betroffenes Objektivierbare Subjektives Konsequenzen für Soziale Behinde-


System ­Befunde/Störungen Empfinden den Patienten rung

Kardiovaskulär Ruhetachykardie Unbemerkt Mortalität 5× ↑↑ Keine

Herzfrequenzstarre Unbemerkt Mortalität 5× ↑↑ Keine

Posturale Hypotension Ggf. Synkopen Mortalität 5× ↑↑ Arbeitsplatz

Gastrointestinal Magenatonie: Ggf. Völleemp- Schwankende Blut- Ggf. groß


­Gastroparese finden etc. zuckerwerte

Darmmotilität gestört Diarrhoen Stark Deutlich

Stuhlinkontinenz Schambesetzt u. massiv

Urogenital Blasenatonie: Schmerzlos Gehäufte Harn- Geruchsbedingt


­Überlaufblase wegsinfekte

Erektile Impotenz Libido ohne Scham, Insuffizienz- Ggf. Gefährdung der


Erektion gefühle Partnerschaft

Retrograde Ejakulation Unbemerkt Kinderlosigkeit Ggf. Gefährdung der


Partnerschaft

Pupillenfunktion Miosis Sehverschlechterung in der Dunkelheit Arbeitsplatz

Schweißsekretion Trockene Füße Angenehm Rissbildungen Keine

Gustatorisches Schwitzen beim Essen Deutlich


­Schwitzen
(= Schwitzen durch
Geschmacksreize)

DFS Arteriovenöses Shunting Warme Füsse ? ?


(= arteriovenöse Kurz-
schlussverbindungen)

Hyperperfusion Unbemerkt Entwicklung eines Amputation


Charcot-Fußes?
(7 Abschn. 2.5.9)

Trophische Ödeme Schwellungen u. U. sinnlose Di- Amputation


am Fuß uretikatherapie

DFS Diabetisches Fußsyndrom.

zu v­ erschreiben, weil hierunter die Ödeme nicht Mononeuropathien


abnehmen, die Viskosität des Blutes aber zu- zz Karpaltunnelsyndrom
nimmt. Wird der Durchgang des Nervus medianus (N. me-
dianus) durch glyciertes und damit derbes und ver-
Verlust der Schweißsekretion am Fuß  Der Verlust dicktes Bindegewebe behindert, kommt es zu Reizun-
der Schweißsekretion ist der Beginn des diabeti- gen durch Druck. Die Patienten klagen über Kribbel-
schen Fußsyndroms (DFS) und damit ein frühes parästhesien, Taubheitsempfinden, ggf. Lähmungen
Warnsymptom (7 Abschn. 2.5.9). im Versorgungsbereich des Nervus m ­ edianus, der
74 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

die ersten drei Finger (Daumen, Zeige- und Mittel- >> Die Beschäftigung mit der herausragen-
finger) versorgt. Da die Beschwerden häufig nachts den Rolle der Neuropathie ist gerade in
auftreten, wird dieses Störung auch als »Brachialgia der Pflege daher besonders wichtig, um
Therapiefehlern und Missverständnissen
2 parästhetica nocturna« bezeichnet. Die Patienten
vorzubeugen.
werden vor Schmerzen wach, können die Beschwer-
den aber durch Schütteln der Hände häufig lindern.
Das Karpaltunnelsyndrom kann sehr belastend für Die im  7  Abschn. 2.5.8 »Diabetische Neuropathie«
die Patienten sein. Eine frühzeitige Vorstellung bei geschilderten Probleme können zunächst als Kör-
einem versierten Handchirurgen ist zu empfehlen perstörungen angenommen werden. Durch die
(7 Abschn. 2.5.10). Neuropathie kommt es aber darüber hinaus zu
einer tiefgreifenden Veränderung der gesamten
zz Akute Mononeuropathien Persönlichkeit des Patienten, die mit normalen
Diese treten an einzelnen Nerven auf. Die am häu- psychologischen Mitteln nicht erfasst wird. Bei den
figsten betroffenen Nerven sind: Pflegenden wie den Ärzten kommt es daher regel-
55 N. facialis: Plötzlich ist eine Gesichtshälfte haft zu einem Gegenübertragungsaffekt nach Art
gelähmt, die Augenlider können nicht mehr der oben angeführten Frage: »Wie kann das sein?«
geschlossen werden, das Auge ist von Aus- oder dem Ausruf: »Das gibt es doch gar nicht!«.
trocknung bedroht. Zusätzlich funktionieren Darüber hinaus sieht man oft, dass Ärzte und Pfle-
die Gesichtsmuskeln nicht mehr, das Trinken gende die Schwere des Krankheitsbildes und die
wird unmöglich, der Kaffee läuft aus den Bedrohlichkeit einer Wunde unterschätzen und
Mundwinkeln. sehr (d. h. zu) lange warten, bis die entscheidenden
55 N. oculomotorius: Plötzlich sehen die Pa- Schritte unternommen werden.
tienten, so wie bei unserem Fallbeispiel des Dieses Kapitel  versucht, diesen komplexen Zu-
75-jährigen Bauingenieurs, Doppelbilder und sammenhang zu erläutern und geht damit den Fra-
können das Augenlid nicht mehr heben. gen nach:
1. Warum gehen die Patienten zu spät zum Arzt?
Auch einzelne große, motorische Nerven können 2. Warum warten die Ärzte und Pflegenden zu
betroffen sein. Durch das akute Auftreten lösen lange?
diese Störungen bei den Patienten große Angst aus. 3. Warum ist das Problem der Druckentlastung
Hier kann man sie – nach differenzialdiagnosti- beim DFS nicht gelöst?
schem Ausschluss eines Schlaganfalles – aber beru-
higen: In der überwiegenden Zahl der Fälle bilden Im Weiteren befassen wir uns notwendigerweise
sich diese Lähmungen komplett zurück. mit den Dimensionen und Ursachen des »Wahr-
nehmungsverlustes« beim DFS: also notwendiger-
weise mit dem Leib und nicht nur mit dem »Kör-
2.5.9 Diabetisches Fußsyndrom (DFS) per« oder der »Körpermaschine« der Organmedi-
zin.
A. Risse Therapeuten betrachten Patienten in naturwis-
senschaftlicher Perspektive als Objekte mit einer
Einleitung Körpermaschine und einer »Psyche«. Die Kör-
Die diabetische Neuropathie ist die einzige not- permaschine wird als »objektiv« angesehen, die
wendige und gleichzeitig hinreichende Ursache Psyche als »subjektiv«. Medizinisch ausgebildete
des diabetischen Fußsyndroms. Das mag zunächst Therapeuten zielen daher auf objektive Ergebnis-
erstaunen, verbinden die meisten Menschen damit se, Patienten leben aber in einer Welt subjektiver
doch Durchblutungsstörungen und immer noch Tatsachen (Schmitz 1994). Subjektivität (subjektive
auch die sog. »diabetische Mikroangiopathie«, die Tatsächlichkeit) findet sich in der Gesamtheit des
mit dem Verschluss der kleinsten Gefäße am Fuß Leibes (s.  unten). Therapeuten und Patienten be-
assoziiert wird. gegnen sich somit dauernd auf völlig unterschied-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
75 2
?? Leitfragen
1. »Wie kann das sein?«
2. Warum hat der Patient so lange gewartet,
bis sein gesamter Fuß zerstört war?
3. Warum war der Aufnahmegrund über-
haupt nicht der Fuß, sondern die Blutver-
giftung?
4. Warum wurde in der ambulanten Behand-
lung so lange gewartet?
5. Warum haben die Ärzte die Dramatik der
Wunde offenbar völlig unterschätzt?
6. Warum wurde der Patient wieder nach
Hause geschickt?
7. Warum laufen die Patienten auf ihren
Wunden herum?
8. Warum werden immer noch sog.
­»Vorfußentlastungsschuhe« verordnet?
9. Warum kaufen die Patienten zu enge
­Schuhe?

Somatisches
. Abb. 2.15  Diabetisches Fußsyndrom
Das diabetische Fußsyndrom betrifft 4–15  % der
Menschen mit Diabetes. 25.000  Patienten verlie-
ren pro Jahr ihren Unterschenkel oder das ganze
lichem anthropologischen Niveaus. Die Bedeutung Bein (sog. »Majoramputation«). Die Amputations-
dieses anthropologischen Grundkonfliktes besteht häufigkeit ist in Deutschland höher als in anderen
für Patienten und Angehörige darin, dass sie per- europäischen Ländern. Die Sterblichkeit ebenfalls,
manent missverstanden werden, häufig sogar be- und zwar sowohl unmittelbar perioperativ (Morta-
schimpft. Die Bedeutung für Therapeuten besteht lität: 9–25 %) als auch im weiteren Verlauf: 39–68 %
in Fassungslosigkeit gegenüber dem Verhalten der der Patienten sterben in den nächsten 5  Jahren
Patienten mit häufig aggressiver Schuldzuweisung (Lobmann u. Balletshofer 2011).
und Entwertung (Risse 1995, 1998).
zz Durchblutungsstörungen
Fallbeispiel In ca. 50  % der Fälle liegt neben der wesentli-
Ein sechzigjähriger Patient kommt mit den Symp- chen Polyneuropathie bei den Patienten auch eine
tomen einer Blutvergiftung (Sepsis) in die Notauf- Durchblutungsstörung vor (Morbach et al. 2004)
nahme. Er stellt sich hier vor, weil er sich allgemein (7  Abschn. 2.5.5). Diese betrifft charakteristischer-
schlecht fühlt und hohes Fieber hat. Der Bericht weise die unteren Extremitäten. Immer muss eine
des aufnehmenden Arztes: vor 5 Wochen zunächst solche Durchblutungsstörung behoben werden,
Spannungsblase, dann zunehmende Verschlechte- entweder durch Ballondilatation (PTA, perkutane,
rung. Bislang wurde nur konservativ behandelt. Der transluminale Angioplastie) oder durch Bypass-
Patient war vor 3 Tagen im Krankenaus N.N. vorstel- operation.
lig, wurde dort aber nicht aufgenommen, sondern
es wurde nur ein Verband angelegt. Der Patient wur- >> Für die Pflege wie für Wundmanager und
de auch nicht, wie sonst üblich, bei uns vorgestellt. Podologen gilt: Keine Behandlung eines
Im Rahmen der Sepsis ist bereits ein akutes Fußulkus, bevor nicht die Durchblutung
Nierenversagen aufgetreten. Die Infektion hat wei- gesichert ist (Morbach et al. 2004).
te Bereiche des Fußes bereits zerstört (. Abb. 2.15).
76 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

zz Verlauf der Erkrankung


Zu Beginn steht meistens eine (Bagatell-)Verlet-
zung des Fußes: Tragen zu engen Schuhwerkes,
2 Fremdkörper im Schuh, Laufen auf zu heißem
Sand, Auflegen einer zu heißen Wärmflasche, Ver-
letzungen bei der Nagelpflege. Durch die Neuropa-
thie sind diese Verletzungen schmerzlos und wer-
den daher entweder nicht wahr oder nicht ernst
genug genommen. Der Patient geht zu spät zum
Arzt (Morbach et al. 2004).

Alarmsignale für die Entstehung von


Wunden . Abb. 2.16  Risiko »Brett am Fußende von Betten«
55 Rötung
55 Schwellung einer arteriellen Verschlusskrankheit eingeordnet
55 Schmerz (bei diabetischer PNP fehlend) (. Tab. 2.26).
55 Überwärmung Die .  Abb. 2.17 zeigt unterschiedliche Wagner-
55 Bewegungseinschränkung (. Abb. 2.16) Stadien: Wagner 0 (a), Wagner 2 (b), Wagner 3 (c),
55 Unerklärliches Fieber (Infektion!) Wagner 4 (d), Wagner 5 (e).
55 Warnsignal: Blutzuckeranstieg oder Die herausragende Bedeutung der Neuro-
-schwankungen bei Infektion und/oder pathie für die Entwicklung eines diabetischen
erhöhter Insulinbedarf Fußsyndroms zeigt sich an der Problematik der
Neuroosteoarthropathie (sog. »Charcot-Fuß«;
.  Abb.  2.18). Die Erstbeschreibung erfolgt durch
Aufgrund der Neuropathie entstehen zusätzlich den französischen Nervenarzt Jean Martin Charcot
Fußdeformitäten, die einen erhöhten Druck auf bei Patienten mit Tabes dorsalis, einer Folgekom-
die Mittelfußköpfchen erzeugen. Auch ohne äuße- plikation der Syphilis. Auch hier ist es die Nerven-
re Verletzung kommt es dann zum typischen Ma- störung mit Empfindungsverlust, die zu perma-
lum perforans unter dem Fuß (.  Abb. 2.17c). Ver- nenter Drucküberlastung des Fußes führt mit der
letzungen führen im Weiteren zur Besiedlung mit Folge der partiellen oder kompletten Destruktrion
Bakterien und damit zur Infektion. Weil schmerz- der Knochen und der Lockerung des Bandappara-
los, breitet diese sich im Fuß aus und zerstört das tes sowie der Gelenke. Da die Patienten trotz der
umliegende Gewebe, ggf. auch die Knochen. Die Zerstörung weiter auf ihren Füßen herumlaufen,
gleiche Problematik besteht bei den Fersenulzera- bricht am Ende das gesamte Fußskelett ein, und es
tionen: Mit oder auch ohne Durchblutungsstörung entstehen typische Läsionen mitten unter dem Fuß
ändern die Patienten, insbesondere ältere, bett- (. Abb. 2.19).
lägerige Patienten, ihre Lage nicht reflektorisch
(.  Abb.  2.16). So kommt es zu ernormen Druck- zz Behandlung
erhöhungen und letztendlich zum Absterben des Die Behandlung des diabetischen Fußsyndroms
Fersengewebes (Morbach et al. 2004). ist eigentlich trivial und banal. Sämtliche Hand-
Anhand der Wagner-Armstrong-Klassifikation lungsschritte sind wissenschaftlich gut begründet
wird die Ausprägung und der Schweregrad der und in der Leitlinie der Deutschen Diabetes Ge-
Fußläsionen beim diabetischen Fußsyndrom nach sellschaft eingehend beschrieben (Morbach et al.
Vorliegen eines Infektes und nach Vorhandensein 2004, 2012).
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
77 2

. Tab. 2.26 Wagner-Armstrong-Klassifikation des diabetischen Fußsyndroms

Wagner- 0 1 2 3 4 5
Armstrong-
Stadium

A Keine Läsion Oberflächli- Wunde bis Wunde bis Nekrose von Nekrose des
che Wunde Sehnen/ Knochen/ Fußteilen gesamten
Kapsel Gelenke Fußes

B Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion

C Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie Mit Ischämie

D Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion Mit Infektion
u. Ischämie u. Ischämie u. Ischämie u. Ischämie u. Ischämie u. Ischämie

. Abb. 2.17  a Hyperkeratose, b Hyperkeratose mit Einblutungen, c Malum perforans, d Fersenläsion, e Nekrose des
gesamten Fußes

. Abb. 2.18  a, b Charcot-Fuß


78 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

den Durchblutung – die vollständige und andau-


ernde Entlastung von Druckkräften. (S. 62) «
2 Empfohlen werden Bettruhe, Gehstützen oder
Rollstuhl. Darüber hinaus: Vollkontaktgips (»Total
Contact Cast«) oder Kunststoffstiefel (»Scotchcast
boots«). Die NVL 2010 warnt:

» Wegen des Risikos einer Verursachung neuer


Ulzerationen müssen diese Techniken jedoch mit
Vorsicht und durch erfahrenes Personal ange-

. Abb. 2.19  Typische Charcot-Läsion


wandt werden. (S. 62) «
Viele Zentren nutzen die Vakuumdevices der Fir-
ma OPED (»Vacodiaped«, 7 www.vacopeddiabetic.
Therapie des diabetischen Fußsyndroms com/de-de/home.html), da sie relativ therapiesicher
1. Antibiotikatherapie bei Infektion und leicht anwendbar sind.
2. Immer Revaskularisation bei bestehender Auch nach der Abheilung bedürfen die Füße
arterieller Verschlusserkrankung eines dauerhaften, sachgerechten Schutzes. Die AG
3. Ausreichendes Debridement (= Sanierung Diabetischer Fuß der DDG (7 www.ag-fuss-ddg.de)
des Wundbettes durch Abtragung abge- hat hierzu eine ein Verordnungsschema zur stadien-
storbener Gewebereste) gerechten Versorgung auf ihrer Internetseite bereit-
4. Ggf. Entfernung bakteriell befallender gestellt (7 www.ag-fuss-ddg.de/downloads.html, Do-
Knochenanteile kument »Schuhverordnungsbogen« [pdf]).
5. Immer feuchte Wundbehandlung Die Praxisleitlinie der DDG »Diabetisches Fuß-
Ausnahme: keine feuchte Wundbe- syndrom« (Morbach et al. 2012, S.  146) empfiehlt
handlung bei ischämischen trockenen engmaschige präventive Kontrolluntersuchungen
Nekrosen und palliativer Therapie in Abhängigkeit vom individuellen Risikostatus
6. Immer Druckentlastung (7 Abschn. unten: (. Tab. 2.27).
»Der sog. Vorfußentlastungsschuh«) Pflegekräfte können durch eine regelmäßi-
ge Fußkontrolle und angemessene Fußpflege zur
Prävention der Entwicklung eines DFS beitragen
Aufgrund des fehlenden Schmerzes und den daraus (7 Kap. 4.3.4). Liegt ein DFS vor, so ist auf eine ad-
resultierenden fehlenden reflektorischen Schutz- äquate stadiengerechte Wundversorgung zu achten
maßnahmen bleibt die Druckentlastung einer aku- (7 Kap. 4.2.4).
ten Läsion das letzte ungelöste Problem. Patientin-
nen und Patienten entlasten ihre Läsionen nicht, sie Interaktives, Psychiatrisches
tragen die Orthesen nicht, gehen auch bei bluten- Die kleine Liste zeigt schon, daß hier die von allen
den Wunden aus dem Bett »kurz« auf die Toilette, beschworene sog. »interdisziplinäre, multiprofes-
kaufen ihre Schuhe zu eng usw. Dennoch bleibt die sionelle« Behandlung unabdingbar ist. Einer der
Druckentlastung die Grundvoraussetzung jeder Gründe für das Scheitern der DFS-Behandlung
Wundbehandlung. Die nationale Versorgungsleitli- liegt im Versagen dieses Ansatzes. Da die »Ko-
nie 2010 (NVL Typ-2-Diabetes – Präventions- und operation rationaler Egoisten« (Schüßler 1997) in
Behandlungsstrategien für Fußkomplikationen) Deutschland ohne sachgerechte Steuerung verläuft,
gibt hierzu eindeutige Hinweise: sind die Arbeitsabläufe zwar objektiv notwendig,
leider aber regional und subjektiv zufällig. Häufig
» Grundvoraussetzung für die Heilung von Fußlä- hängt es von der passenden bzw. unpassenden Psy-
sionen ist bei Diabetikern – neben der ausreichen-
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
79 2

. Tab. 2.27  Kontrolluntersuchungen in Abhän- Menschen wirklich angeht, ist nicht körperlich,
gigkeit vom individuellen Risikostatus sondern leiblich. Der Leib ist das, was wir unmittel-
bar in der Gegend unseres Körpers wahrnehmen.
Risikoka- Risikoprofil Untersuchung
Um auf die Spur dieses Leibes zu kommen, sollte
tegorie
man einmal versuchen, bei geschlossenen Augen
0 Keine senso- 1× jährlich an sich herunterzuspüren. Man merkt sofort, dass
rische Neuro-
pathie
man nicht genauso kontinuierlich an sich herunter-
Keine pAVK spüren kann, wie man sich betasten kann. Das, was
uns hier begegnet, ist eine lose Abfolge von Inseln
1 Sensorische 1× alle 3–6 Monate
Neuropathie ±
in der Gegend unseres Körpers: (orale, gastrale, ge-
Deformität nitale, anale) Leibesinseln. Hinzu kommen die im-
mer vorhandenen Leibesinseln der Füße. Die oben
2 pAVK ± 1× alle 2–3 Monate
sensorische (Spezialist: diabeti-
ausgeführte, skizzenhafte Darstellung kann in der
Neuropathie sche Fußambulanz) umfangreichen Literatur detaillierter nachgelesen
werden (Schmitz 1965).
3 Früheres 1× alle 1–2 Monate
Ulkus oder (Spezialist: diabeti- Die Systematik der Leibesinseln wurde an Pa-
Amputation sche Fußambulanz) tienten erforscht, die im ersten Weltkrieg durch
Kriegsverletzung amputiert werden mussten und
pAVK Periphere arterielle Verschlusskrankheit. an »Phantomschmerzen« litten. Erstaunlicherwei-
se hatten viele Patienten immer gleichartige Be-
schwerden im Bereich der amputierten, fehlenden
chopathologie der Therapeuten ab, ob eine Zusam- Gliedmaßen. Trotz fehlenden Körperteils bestand
menarbeit gelingt oder nicht. die Leibesempfindung weiter: Phantomglieder sind
also »Leib ohne Körper«. Diese Forschungsergeb-
Leib und neuropathiebedingter nisse sind alt und daher in der Diabetologie und
»Leibesinselschwund« der gesamten Medizin in Vergessenheit geraten.
Die diabetische Neuropathie führt zur Änderung
aller Empfindungsqualitäten bis hin zur völligen zz Leibesinselschwund
Empfindungslosigkeit – genauso wie bei Lepra, Sy- Bleibt man auf der Spur der Leibesinseln und dem
ringomyelie, Tabes dorsalis (Neurosyphilis). Phänomen des Leibes überhaupt, bedeutet das bei
Während es bei anderen Körperkrankheiten diabetischer Polyneuropathie – in Umkehrung der
(Knochenbruch, Durchblutungsstörung, Läh- Phantomgliederlebnisse – also nicht »Leib ohne
mung etc.) zu vom Patienten bemerkten und den Körper«, sondern »Körper ohne Leib«: Die Patien-
Patienten quälenden Störungen kommt, verändert ten können die Beine sehen, aber die Leibesinseln
die Polyneuropathie den Menschen selbst, d. h. im sind durch die Polyneuropathie verschwunden. Die
Ganzen. Das klingt zunächst merkwürdig und be- Subjektivität, das Betroffensein, ist vom Körperteil
darf daher der Erklärung: abgezogen. Man könnte auch von einer »inneren
Nach unserem Selbstverständnis sind wir zu- Amputation« sprechen. Anthropologisch bedeutet
sammengesetzt aus Körper und Seele (Bewusstsein). dies: »Leibesinselschwund«.
Aus diesem »psychosomatischen« Verständnis ent-
steht die Auffassung, Patienten mit Polyneuropathie zz Konsequenzen
könnten – so wie andere Menschen auch – einfach Das grundlegende Drama der diabetischen Poly-
besser auf ihre Füße aufpassen – man müsse sie neuropathie besteht nun darin, dass durch den Ver-
eben nur entsprechend aufklären, also schulen. lust der Empfindungen auch die Subjektivität im
Bereich der Leibesinseln der Füße verlorengeht:
zz »Leib« statt »Körper« Menschen mit Polyneuropathie behandeln ihre
Diese Auffassung (anthropologischer Dualismus) Füße wie Umgebungsbestandteile. Nicht nur die
ist historisch bedingt, aber verkürzt. Das, was den Warnfunktion des Schmerzes ist verlorengegangen,
80 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

sondern auch die spontane Sorge um die Füße. Es dung nimmt weiter zu. Hier potenzieren sich die
handelt sich also nicht nur um einen »Wahrneh- durch Leibesinselschwund bedingte Änderung der
mungsverlust«, sondern um Leibesinselschwund. gesamten leiblichen Ökonomie und der »echte«
2 Dieser verändert den gesamten Menschen von Wahrnehmungsverlust durch Visuseinschränkung
bei Retinopathie.
Grund auf (Risse 1965, 1998, 2006).
Die Polyneuropathie hat weitere Konsequenzen:
Die Betroffenen haben das Gefühl, nicht mehr »mit zz Konsequenzen für die Pflege
beiden Beinen im Leben« zu stehen: Beim Schuh- Nicht nur die Wahrnehmung des Patienten scheint
kauf werden häufig Schuhe ausgesucht, die mehrere verändert, die geänderte leibliche Ökonomie
Nummern zu klein sind. Grund: Die Oberflächen- scheint auch die Wahrnehmung des Therapeuten
empfindung ist verlorengegangen, man hat das Ge- zu verändern. Es kommt offenbar zu einer völlig
fühl, keinen Schuh anzuhaben. Werden die Schuhe falschen Signalvermittlung seitens des Patienten.
enger gewählt, vermittelt der dumpfe Druck, der Trotz manchmal grotesker Verletzungen sind die
dann entsteht, wieder das Gefühl, Schuhe anzuha- Patienten entspannt und signalisieren: »Es ist alles
ben. Hier helfen das Aufzeichnen der Füße und der in Ordnung, mach dir keine Sorgen«. Dies könn-
Vergleich mit dem Grundriss der Schuhe nicht. Das te erklären, warum auch die Therapeuten häufig
Verhalten der Patienten wird sich nicht ändern, nicht schnell genug handeln. Umgekehrt können
denn nicht die Wahrnehmung ist gestört, sondern die Therapeuten, solange sie von Körper und Geist
das gesamte »In-der-Welt-sein«. ausgehen, die Patienten, deren Subjektivität durch
Verlorengegangene Subjektivität und fehlendes Polyneuropathie verändert ist, nicht verstehen. Sie
Schmerzempfinden machen dann auch erklärlich, nennen dieses Verhalten »schlechte Complian-
warum die Patienten ihre hässlichen breiten, fla- ce« und werden entweder aggressiv, zynisch oder
chen Schuhe, die lästigen Orthesen, nicht mehr resignieren (7  Kap.  4.1.1). Das gilt insbesondere
tragen und damit Verletzungen immer wieder dann, wenn die zuvor mehrfach vermittelten Schu-
durch Druck unterhalten. Im Krankenhaus stehen lungsinhalte auf kognitiver Ebene immer wieder
die Patienten kurz nach einer Minimalamputation schlichtweg vergessen werden.
»mal eben zur Toilette!« auf und zerreißen sich die
frischen Operationsnähte etc. (Risse 2006). Fazit
1. D iabetische Neuropathie bedingt nicht »Wahr-
zz Der sog. »Vorfußentlastungsschuh« nehmungsverlust als Wahrnehmung des Kör-
Fatal in diesem Zusammenhang ist auch die Ver- pers durch eine Psyche«. Hier handelt es sich
ordnung der sog. »Vorfußentlastungsschuhe«. Der um eine durch »Leibesinselschwund« hervorge-
Begriff suggeriert, dass diese Schuhe den Vorfuß rufene radikale Änderung der leiblichen Ökono-
entlasten. Das tun sie aber nur bei Menschen ohne mie und damit der Gesamtheit des Menschen
Neuropathie, also bei Menschen, die den Vorfuß und seiner Lebenswelt.
auch ohne Vorfußentlastungsschuh entlasten, in- 2. Patienten mit Leibesinselschwund durch dia-
dem sie den erkrankten Fuß schmerzbedingt scho- betogene Polyneuropathie leiden auch ohne
nen und nie hinter den gesunden Fuß bringen. Bei prominente Symptome: Sie können nicht mehr
Neuropathie fehlt die schmerzausgelöste, reflekto- »mit beiden Beinen im Leben stehen«. Thera-
rische Schmerzhaltung: In der normalen Gangpha- peuten sollten hier immer Verständnis signali-
se ist der kranke Fuß bei diesen Patienten hinter sieren, ggf. auch nach vorhandenen Suizidge-
dem gesunden Fuß, und damit verwandelt sich der danken fragen.
Vorfußentlastungsschuh in einen Vorfußüberla- 3. Werden bei der Untersuchung Zeichen einer
stungsschuh (Risse 2006). Polyneuropathie festgestellt, sollte man den
Häufig haben die Patienten schon Laserbe- Patienten bitten zu schildern, was er »in der
handlungen einer Retinopathie hinter sich. Sie Gegend« seiner Füße spürt. (Beispiele solcher
können also ihre Füße auch nicht sehen und sind Empfindungen und das Leiden durch Empfin-
damit komplett getrennt von ihnen. Die Gefähr- dungslosigkeit finden sich bei Risse 2006, S. 126.)
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
81 2
4. U
nabhängig von diesen tiefergehenden Ver-
ständnisüberlegungen
a. Muss immer die Durchblutung sicherge-
stellt sein,
b. sollte in jedem Fall streng nach der Leitlinie
verfahren werden.

2.5.10 Die diabetische Hand

T. Neumann

Diabetische Hand
Typische Veränderungen an den Händen von
Patienten mit einem Diabetes mellitus sind die
diabetische Cheiropathie, die Tenosynovitis
der Flexoren, die Dypuytrensche Kontraktur
und das Karpaltunnelsyndrom. Als Cheiro-
pathie bezeichnet man eine eingeschränkte
Beweglichkeit der kleinen Fingergelenke. Die
Tenosynovitis der Flexoren ist eine schmerz-
hafte Blockierung einzelner Finger in der
Beugung. Unter Dypuytrenscher Kontraktur
versteht man eine fibrotisch bedingte Ver-
dickung und Verkürzung der Palmarfaszie der
Hand (Bindegewebe der Handinnenfläche),
und das Karpaltunnelsyndrom ist ein Ner-
venengpasssyndrom, bei dem es durch eine
Druckschädigung der Nervus medianus zu . Abb. 2.20  Diabetische Cheiropathie bei einem
60-jährigen Patienten mit Typ-1-Diabetes
einer typischen Beschwerdesymptomatik in
der Hand kommt.
2-Diabetes auf. Synonym werden für dieses Krank-
heitsbild die Begriffe diabetisches Handsyndrom
Das klinische Bild oder Syndrom der limitierten Gelenkbeweglichkeit
(»limited joint mobility syndrome«) benutzt. Der
?? Leitfragen Begriff Cheiropathie leitet sich vom griechischen
1. Welche Veränderungen treten an den Wortstamm »cheiros« (= Hand) ab. Es handelt sich
Händen bei Patienten mit einem Diabetes um eine schmerzlose Beeinträchtigung der Be-
mellitus gehäuft auf? weglichkeit der kleinen Fingergelenke, wodurch
2. Mit welchen Beschwerden präsentieren ein Streck- und Beugedefizit der Finger resultiert
sich die Patienten, und wie kann die Diag- (. Abb. 2.20) (Jelinek 1993, Keith et al. 2010).
nose der Erkrankungen gesichert werden? Die Veränderung beginnt meist an den proxi-
3. Welche spezifischen therapeutischen Mög- malen Fingergelenken und breitet sich nach distal
lichkeiten stehen zur Verfügung? aus. Am häufigsten ist der fünfte Finger betroffen.
Beim Betrachten der Hände fallen neben den Ein-
zz Diabetische Cheiropathie schränkungen der Beweglichkeit auch Verände-
Eine diabetische Cheiropathie tritt sowohl bei Pa- rungen der Haut auf. Die Haut erscheint typischer-
tienten mit einem Typ-1- als auch solchen mit Typ- weise zuerst auf der Handinnenseite wachsartig ge-
82 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

schwollen und wird später derb und straff. Schmer- demzufolge auch die Eigenschaften der Gewebe, in
zen an den Händen treten selten auf. Die Patienten die sie eingebaut sind. Die Bildung von AGEs kann
sind nicht in der Lage, die Hände mit den Hand- unter bestimmten pathologischen Konditionen wie
2 innenflächen komplett aufeinander zu legen. Man beispielsweise chronischer Hyperglykämie gestei-
gert sein. Es ist inzwischen umfangreich nachge-
nennt dieses Phänomen auch Predigerzeichen.
In der klinischen Untersuchung wird versucht, wiesen, dass eine Ursache verschiedener Organver-
genau dieses Funktionsdefizit herauszuarbeiten. änderungen bei Patienten mit Diabetes mellitus die
Eine weitere Untersuchung ist das flache Ablegen gesteigerte Bildung von AGEs ist (Monnier et al.
der Hände auf eine Tischplatte, was ebenfalls nicht 2008). Dazu gehören auch die Veränderungen bei
komplett gelingt. Nach diesen Tests kann man die der diabetischen Cheiropathie. Darüber hinaus gibt
Gelenkbeweglichkeit in 3 Stadien einteilen: es Veränderungen in der Struktur des Kollagens,
55 Im Stadium 0 berühren sich alle kleinen Fin- die sich aus der Quervernetzung der einzelnen Kol-
gergelenke beider Hände, lagenfibrillen ergeben. Diese Quervernetzung, auch
55 im Stadium 1 kann nur an einem Gelenk kein »Cross-linking« genannt, ist ebenfalls bei Diabetes
Kontakt hergestellt werden und gestört. Sowohl die Veränderung der Struktur-
55 im Stadium 2 kann an mehr als einem Gelenk proteine als auch die der Kollagenstruktur selbst
kein Kontakt hergestellt werden (Rosenbloom resultieren in veränderten Materialeigenschaften
1989). des Bindegewebes. Das klinische Bild ist die Ab-
nahme der Elastizität und Zunahme der Festigkeit
Die Prävalenz der Cheiropathie variiert in der Lite- des Gewebes. Inwieweit zusätzlich noch eventuelle
ratur zwischen 8 und 58 % bei Patienten mit Typ-1- Entzündungsprozesse eine Rolle bei der Entstehung
Diabetes und zwischen 25 und 76 % bei Patienten der diabetischen Cheiropathie spielen, ist unklar.
mit Typ-2-Diabetes (Arkkila et al. 1994, Traisman
et al. 1978). Es ist allerdings auch unabhängig von zz Tenosynovitis der Flexoren
einem Diabetes mellitus möglich, dass diese Verän- Die Tenosynovitis der Flexoren, auch als Trigger-
derungen auftreten. Einige Untersuchungen deuten finger bezeichnet, beschreibt eine häufig schmerz-
darauf hin, dass ein Zusammenhang der diabeti- hafte Blockierung einzelner Finger in der Beugung.
schen Cheiropathie mit der Dauer des Diabetes Betroffen sind meist der Daumen, der Mittel- und
und dem Alter der Patienten besteht (Jennings et der Ringfinger der rechten Hand (Arkkila et al.
al. 1989, Lawson et al. 1983). Es gibt darüber hinaus 2003). Diese Beschwerdesymptomatik, die auch
Hinweise auf eine Assoziation mit mikrovaskulären sehr viel seltener bei stoffwechselgesunden Men-
Komplikationen des Diabetes, wie z. B. Retinopat- schen auftritt, weisen etwa 20 % der Patienten mit
hie oder Mikroalbuminurie (Lu et al. 1993). Typ-1-Diabetes und etwa 3  % der Patienten mit
Die genaue Ursache der diabetischen Chei- Typ-2-Diabetes auf (Cagliero et al. 1988). Auch
ropathie ist bisher nicht geklärt, es gibt allerdings eine Beteiligung mehrerer Finger ist bei Patienten
mehrere Hypothesen. Da es zu einer Fibrosierung mit Diabetes gehäuft. Es wird angenommen, dass
der Haut und Bindegewebsstrukturen kommt, die Symptomatik mit der Dauer des Diabetes, der
sind Veränderungen im Kollagenstoffwechsel an- Stoffwechseleinstellung und dem Vorhandensein
zunehmen. Die Bestandteile des Kollagens unter- von mikrovaskulären Komplikationen an anderen
liegen physiologischen Veränderungen, die mit Organen assoziiert ist (Arkkila et al. 2003). Die Pa-
dem Alterungsprozess auftreten. Eine wesentliche tienten weisen häufig auch weitere Komplikationen
Veränderung verschiedener Proteine des menschli- an den Händen auf wie z. B. eine diabetische Chei-
chen Körpers erfolgt durch eine nichtenzymatische ropathie oder Dypuytrensche Kontrakturen.
Glykierung (Salmela et al. 1989, Vishwanath et al. Ursächlich für die Einschränkung der Beugung
1986). Dabei entstehen durch eine Reihe biochemi- der Finger ist eine entzündliche Veränderung der
scher Reaktionen sogenannte Advanced Glycation Sehnenscheide, die das freie Gleiten der Beugeseh-
Endproducts (AGEs). Im Rahmen dieser Reaktio- ne in der Sehnenscheide behindert. Es finden sich
nen verändern die Proteine ihre Eigenschaften und typischerweise Knoten im Verlauf der Beugesehne
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
83 2
und bei denen die Stoffwechselsituation schlecht
eingestellt ist. Das Risiko steigt mit zunehmendem
Lebensalter.
Wie bei der diabetischen Cheiropathie kommt
es zu Veränderungen an den Kollagenstrukturen
der Faszie und die Ätiologie ist vergleichbar (Cag-
liero et al. 1988). Im Bindegewebe werden verstärkt
Mediatoren für das Wachstum von Fibroblasten –
den spezifischen Zellen des Bindegewebes – gebil-
det. Auch hier sind möglicherweise entzündliche
Prozesse beteiligt, die jedoch bisher noch nicht ge-
nau beschrieben wurden.
. Abb. 2.21  Dupuytrensche Kontraktur an beiden
Händen, rechts nach operativer Korrektur zz Karpaltunnelsyndrom
Das Karpaltunnelsyndrom ist ein Nervenengpass-
syndrom, bei dem es zu einer Druckschädigung
(Yosipovitch et al. 1990). Die Entzündungsreaktion des Nervus medianus innerhalb des Karpaltunnels
führt zu einer Proliferation und Verdickung des im Bereich des Handgelenks kommt (Kamolz et al.
Bindegewebes, in deren Folge ein mechanisches 2004). Daraus resultiert eine typische Beschwerde-
Hindernis resultiert. symptomatik mit Schmerzen in Daumen, Zeige-
und Mittelfinger. Die Beschwerden können sich
zz Dupuytrensche Kontraktur auch auf den gesamten Unterarm ausdehnen. Im
Als Dupuytrensche Kontraktur wird eine fibrotisch weiteren Verlauf treten dann Sensibilitätsstörungen
bedingte Verdickung und Verkürzung der Palmar- und eine Lähmung der betroffenen Finger auf. Mit
faszie der Hand bezeichnet (Meyer 1991). Die Pa- Fortschreiten der Erkrankung erkennt man eine
tienten bemerken im frühen Stadium der Erkran- Atrophie der Muskulatur.
kung eine Knotenbildung an der Handinnenfläche. Frauen sind von der Erkrankung häufiger be-
Später bilden sich dann Grübchen der darüberlie- troffen als Männer. Es wird angenommen, dass die
genden Haut und die Bänder in der Faszie der Hand Prävalenz des Karpaltunnelsyndroms in der Bevöl-
verdicken sich, was letztlich zu den Kontrakturen kerung zwischen 11 und 25 % liegt und der Diabe-
der Finger führt. Bei der klinischen Untersuchung tes mellitus einen zusätzlichen Risikofaktor für das
fällt als erstes eine verminderte Fingerbeweglich- Auftreten der Erkrankung darstellt (Geoghegan et
keit auf. Wenn die Erkrankung fortschreitet, kön- al. 2004). Da es sich um ein Engpasssyndrom han-
nen einzelne oder mehrere Finger weder aktiv noch delt und die Ausbildung von Fettgewebsstrukturen
passiv komplett gestreckt werden. Auch der Faust- in diesem Bereich eine wesentliche Rolle spielt, ist
schluss kann limitiert sein. Am häufigsten ist der möglicherweise die mit dem Diabetes assoziierte
Ringfinger beider Hände betroffen (. Abb. 2.21). Adipositas ein unabhängiger Risikofaktor.
Es ist in verschiedenen Untersuchungen ge- Die zuverlässigste diagnostische Methode ist
zeigt worden, dass Patienten mit einem Diabetes die Kombination aus einer klinischen Untersu-
mellitus häufiger unter der Erkrankung leiden als chung und einer speziellen elektrophysiologischen
stoffwechselgesunde Menschen. Die Prävalenz neurologischen Untersuchung. Diese Untersu-
wird in der Literatur mit etwa 30 % angegeben, un- chung ist auch wegweisend für die Entscheidung,
abhängig davon, ob ein Typ-1- oder ein Typ-2-Dia- wann eine operative Behandlung notwendig ist
betes vorliegt (Cagliero et al. 2002). Männer sind (Rempel et al. 1998).
deutlich häufiger betroffen als Frauen. Auch diese
Erkrankung findet sich häufiger bei Patienten mit Welche therapeutischen Möglichkeiten
Diabetes mellitus, die bereits unter mikrovaskulä- gibt es?
ren Komplikationen an anderen Organen leiden Für jede einzelne der beschriebenen Erkrankungen
ergeben sich spezielle Möglichkeiten, die Patienten
84 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

zu behandeln, die im Folgenden beschrieben wer- der neurologischen Untersuchung bereits direkte
den sollen. Zeichen einer Schädigung des Nervus medianus
festgestellt werden, dann besteht die Indikation
2 Diabetische Cheiropathie  Die Behandlung der zur Operation mit Freilegung und Entlastung des
diabetischen Cheiropathie ist auf die Verbesserung Karpaltunnels. Dieses Vorgehen ist in den amerika-
des Bewegungsumfangs der einzelnen Fingerge- nischen Leitlinien mit einem guten bis moderaten
lenke ausgerichtet und umfasst verschiedene phy- Evidenzgrad belegt (Keith et al. 2010). Die chirur-
siotherapeutische Übungen (Wong 2002). Da ein gische Behandlung des Karpaltunnelsyndroms ist
Zusammenhang zur Stoffwechseleinstellung der mit einem hohen Evidenzgrad abgesichert. Die
Patienten angenommen wird, sind Maßnahmen Operation ist bei Patienten mit Diabetes mellitus
zur Optimierung sinnvoll, obwohl der Nachweis nach der aktuellen Datenlage genauso erfolgreich
dieses Konzeptes in Studien bisher nicht erfolgt ist. wie bei stoffwechselgesunden Patienten (Thomsen
et al. 2009).
Tenosynovitis der Flexoren  Patienten mit einer
Tenosynovitis der Flexoren werden mit einer Ru-
higstellung der betroffenen Finger behandelt. Dar- 2.5.11 Diabetesbedingte
über hinaus sind lokale Injektionen eines Kortiko- Hauterkrankungen
steroids in den Verlauf der Sehnenscheide möglich
(Baumgarten et al. 2007). Der Erfolg dieser Maß- J. Dissemond
nahmen ist jedoch bei Patienten mit einem fort-
geschrittenen Diabetes mellitus begrenzt; alternativ Einleitung
bietet sich eine operative Freilegung der Sehnen- Im Folgenden sollen die am häufigsten mit Diabe-
scheide an (Stahl et al. 1997). tes mellitus assoziierten Hauterkrankungen, deren
Pathophysiologie sowie die Grundzüge der Thera-
Dypuytrensche Kontraktur  Die Dypuytrensche pie vorgestellt werden. Nachdem die Verdachtsdia-
Kontraktur wird im fortgeschrittenen Stadium in gnosen bei den hier vorgestellten Hauterkrankun-
den meisten Fällen operativ behandelt. Diese Inter- gen gestellt wurden, sollte die weiterführende Diag-
vention ist insbesondere dann notwendig, wenn nostik und Therapie unbedingt in Kooperation mit
durch die Erkrankung eine Deformität der Hand einem Dermatologen erfolgen.
besteht und dadurch eine erhebliche funktionelle
Beeinträchtigung resultiert. Bei Patienten mit Dia- Fallbeispiel
betes mellitus werden nach einer operativen Kor- Herr Haussner ist 76 Jahre alt und wiegt 103 kg. Vor
rektur jedoch häufiger Rezidive beobachtet. Eine 15 Jahren wurde ein Typ-2-Diabetes bei ihm dia-
Optimierung der Stoffwechselsituation ist auch gnostiziert. Zudem leidet er an einer arteriellen
hier sinnvoll (Norotte et al. 1988). Hypertonie sowie einer Hyperurikämie. Seit meh-
reren Monaten verspürt er am gesamten Körper
Karpaltunnelsyndrom  Die Behandlung des Kar- einen ausgeprägten Juckreiz, der zum Abend hin
paltunnelsyndroms ist etwas differenzierter zu be- und insbesondere, wenn er im Bett liegt, sehr un-
trachten. Im frühen Stadium der Erkrankung, wenn angenehm wird. Wenn Herr Haussner die jucken-
lediglich Reizsyndrome auftreten, kann ein kon- den Stellen kratzt, verspürt er für eine kurze Zeit
servativer Behandlungsversuch durch Anpassung Linderung. Kratzspuren, die teilweise von blutigen
einer nächtlich zu tragenden Handgelenksschiene Krusten bedeckt sind, befinden sich mittlerweile an
oder durch Infiltration eines Kortikosteroids in den allen Stellen, die er gut erreichen kann. Der Juckreiz
Bereich des Karpaltunnels erfolgen (O’Connor et vermindert sich, wenn er die Hautareale mit kaltem
al. 2003). Zu beachten ist, dass es auch bei lokaler Wasser abduscht. Eine spezifische Hautpflege hat
Behandlung mit Kortikosteroiden zu einer Erhö- Herr Haussner in seinem gesamten Leben noch nie
hung des Blutglukosespiegels kommen kann. Wenn durchgeführt.
diese Maßnahmen nicht erfolgreich sind oder in
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
85 2
?? Leitfragen
1. Hat Herr Haussner ein dermatologisches
Problem?
2. Was sollte Herr Haussner tun, um seinen
Juckreiz loszuwerden?
3. Welche verschiedenen Fachdisziplinen
sollten für die Besserung der Symptomatik
zusammenarbeiten?

Necrobiosis lipoidica
Die Necrobiosis lipoidica (Oppenheim-Urbach
Syndrom) ist eine entzündliche granulomatöse
Hauterkrankung, die bei mindestens 60 % der be- . Abb. 2.22  Necrobiosis lipoidica
troffenen Patienten mit Diabetes mellitus assoziiert
ist (Muller u. Winkelmann 1966). Etwa 0,5–1 % al- Die symptomatische Therapie gestaltet sich
ler Patienten mit Diabetes mellitus entwickeln eine aufgrund des bislang ungeklärten Pathomechanis-
Necrobiosis lipoidica. Betroffen sind 2- bis 3-mal mus kompliziert und langwierig. Bei größenpro-
häufiger Frauen als Männer mit einer Erstmanifes- gredienten Plaques kann eine externe Therapie mit
tation meist im mittleren Lebensalter. Kortison oder UV-Bestrahlungen versucht wer-
Die Pathogenese der Necrobiosis lipoidica ist den. Bei Persistenz der Hautveränderungen ist es
nicht eindeutig geklärt. Aktuell diskutiert wird eine meist notwendig, eine systemische Behandlung mit
zugrundeliegende diabetische Mikroangiopathie Kortison, Colchicin und/oder Ciclosporin durch-
mit erhöhter Thrombozytenaggregation und Ein- zuführen. Neue Therapieoptionen sind Fumarsäu-
lagerung von Glykoproteinen in der Gefäßwand reester oder Tumornekrosefaktor-α-Inhibitoren
nach lokalem Trauma mit konsekutiver fokaler (TNFα-Inhibitoren; Aslan et al. 2007, Barde et al.
Degeneration von Kollagen und granulomatöser 2011, Kreuter et al. 2005). Nach Ausschluss einer pe-
Entzündungsreaktion. Als Prädilektionsstellen ripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK)
werden die Unterschenkelstreckseiten beschrieben. sollte zusätzlich eine Kompressionstherapie durch-
Seltener können auch die Oberschenkel oder Fuß- geführt werden. Wenn eine Necrobiosis lipoidica
rücken betroffen sein. Zu Beginn der Erkrankung ulzeriert sein sollte, ist es wichtig, die für Patienten
sind diese Hautveränderungen meist einseitig lo- mit komplizierten bzw. chronischen Wunden üb-
kalisiert. Im weiteren Verlauf können sie auch sym- lichen Grundsätze der modernen feuchten Wund-
metrisch auftreten. therapie umzusetzen (Wozniak et al. 2011).
>> Bei gelblich-braunen Hautveränderungen
Infektionen
an den Unterschenkeln von Menschen mit
Der bei Menschen mit Diabetes erhöhte Glukose-
Diabetes sollte an eine Necrobiosis lipoidi-
gehalt in der Haut wird für eine erhöhte Hautinfek-
ca gedacht werden!
tionsrate durch saprophytäre Organismen verant-
wortlich gemacht. Darüber hinaus prädisponieren
Durch charakteristische perizentrale Fetteinlage- verschiedene weitere Faktoren wie beispielsweise
rung erscheinen die Plaques gelblich-braun, sind Mikrozirkulationsstörungen, Hyper- oder Hypohi-
von einem erythematösem Randsaum umgeben drosis (vermehrtes oder vermindertes Schwitzen)
und von zahlreichen Teleangiektasien durchzo- und möglicherweise Störungen der zellvermittelten
gen (.  Abb. 2.22). Durch Atrophie treten bei etwa Immunität für Infektionen.
einem Drittel der Betroffenen – meist nach Mini-
maltrauma – Wunden auf. Diese bizarr konfigu- zz Mykologische Hautinfektionen
rierten Wunden sind sehr therapierefraktär und Bei den mykologischen Krankheitsbildern können
äußerst schmerzhaft (Dissemond 2012). klinisch atypische bzw. rezidivierende Infektionen
86 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Diabetikern die Intertrigo (»Hautwolf«) in den


Leisten, im Genitalbereich, in der Gesäßfalte oder
unter den Brüsten (.  Abb. 2.23c). Neben den typi-
2 schen klinischen Zeichen der Rötung, Mazeration
und ggf. Rhagaden finden sich im Randbereich der
Candida-Intertrigo häufiger Pusteln. Bei Menschen
mit Diabetes kann auch eine Candida-Paronychie
(Nagelbettentzündung, »Umlauf«) mit Rötung und
schmerzhafter Schwellung der Nagelfalz auftreten.
Für die Sicherung der Verdachtsdiagnose sollte ein
Abstrich erfolgen und/oder Schuppen für eine my-
kologische Kultur abgenommen werden.
Die Candida-Therapie kann mit einem extern
aufgetragenen Antimykotikum durchgeführt wer-
den. Wichtig ist es, dass die befallenen Hautareale
gut gereinigt und belüftet sind. Für die Vermeidung
von »feuchten Kammern« sollten die Hautbereiche
beispielsweise durch die Einlage von Leinenläpp-
chen voneinander getrennt werden. Bei therapie-
refraktären, sehr ausgeprägten oder häufig rezidi-
vierenden Verläufen kann auch eine systemische
Antimykotikatherapie erforderlich sein.

zz Onychomykose
Onychomykosen (»Nagelpilze«) können durch
verschiedene Pilzspezies verursacht werden. Meist
handelt es sich um Infektionen mit Dermatophyten
(»Fadenpilze«). Der mit etwa 70 % am häufigsten
nachgewiesene Erreger ist Trichophyton rubrum
(Eckhard et al. 2007). Die Zehennägel sind etwa
5-mal häufiger betroffen als die Fingernägel. Etwa
30 % aller Menschen mit Diabetes haben eine Ony-
chomykose (Gupta u. Humke 2000).
Entsprechend dem Infektionsmodus des Nagel-
. Abb. 2.23  Mykologische Hautinfektionen: a Angulus apparates (. Abb. 2.24) können verschiedene klini-
infectiosus, b Mundsoor, c Candida-Intertrigo
sche Erscheinungsbilder der Onychomykose diffe-
renziert werden. Die Manifestation als distolaterale
mit Hefen, insbesondere Candidosen, ein früher subunguale Onychomykose ist die am häufigsten
Hinweis auf eine Assoziation mit Diabetes mel- auftretende Form (. Abb. 2.25a). Der Erreger dringt
litus sein. Bei Kindern findet sich beispielsweise über das Hyponychium (Bereich zwischen Nagel-
der meist durch Candida albicans verursachte so- platte und Nagelbett) in die Unterseite der Nagel-
genannte infizierte Mundwinkel (Angulus infec- platte ein und breitet sich von distal oder lateral
tiosus, »Faulecken«; .  Abb.  2.23a). In der Mund- langsam nach proximal zur Nagelmatrix (»Nagel-
höhle kann Candida gehäuft zu Mundsoor führen wurzel«, Bereich, in dem die Nagelplatte gebildet
(.  Abb.  2.23b). Auch atrophische Veränderungen wird) hin aus. Durch die sich langsam entwickeln-
des Zungenepithels durch Candida werden ins- de subunguale Hyperkeratose (»übermäßige Ver-
besondere bei Menschen mit Diabetes gefunden. hornung« unter der Nagelplatte) wird die Nagel-
Weitere Manifestationen von Candidosen sind bei platte angehoben und weiß-gelblich verfärbt. Bei
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
87 2

Nagelhaut

Nagelplatte Eponychium

Hyponychium

Nagelbett Nagelmatrix

b Fingerknochen

. Abb. 2.24  Aufbau eines Nagels a von oben, b im schematischen Querschnitt

. Abb. 2.25  a Distolaterale subunguale Onychomykose an den Zehennägeln, b Leukonychia trichophytica an den
Fingernägeln
88 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

der Leukonychia trichophytica (superfizielle weiße 55 Lokale antimykotische Behandlung mit Lösun-
Onychomykose) finden sich Pilzelemente lediglich gen oder Lacken. Bei dem Auftragen müssen
in den oberen Schichten der Nagelplatte, die sich auch die seitlichen Nagelanteile behandelt wer-
2 in diesen Bereichen weiß verfärbt (.  Abb.  2.25b). den, da der Wirkstoff senkrecht in das Keratin
diffundiert. Bei ausgeprägtem Befall ist die
Die dystrophische Onychomykose ist schließlich
der Endzustand jeder lang bestehenden Onycho- externe Therapie als zusätzliche Maßnahme in
mykose. Verbindung mit einer systemischen Therapie
Es handelt sich bei den Onychomykosen um er- sinnvoll, da sich in jeder Onychomykose auch
regerreiche Infektionskrankheiten, die Ausgangs- nichtproliferierende Pilzelemente (Arthrospo-
punkt für verschiedene Hautinfektionen des Be- ren) befinden, die durch systemische Antimy-
troffenen selbst (Autoinokulation) sowie für ande- kotika nur unzureichend abgetötet werden.
re Personen in dem sozialen Umfeld sein können. 55 Ab einem Befall von 50 % der Nagelplatte so-
Onychomykosen und insbesondere Mykosen der wie bei Befall der Nagelmatrix sollte neben der
Zehenzwischenräume stellen zudem Eintrittspfor- externen Therapie eine zusätzliche systemische
ten für bakterielle Infektionen wie beispielsweise antimykotische Therapie erfolgen.
Erysipele (»Wundrosen«) dar.
Additive Maßnahmen:
>> Mykosen können Ausgangspunkt für wei-
55 Es sollte besprochen werden, woher die Pilz-
tere Infektionen sein und sollten deshalb
infektion stammen könnte (z. B. gemeinsam
immer diagnostiziert und spezifisch be-
genutzte Nassräume?), damit eine Reinfektion
handelt werden.
vermieden wird.
Für die Diagnostik der Onychomykose ist die Art 55 Insbesondere im häuslichen Bereich ist auf
der Materialgewinnung entscheidend. Zuerst soll- eine zeitgleiche Behandlung aller Betroffenen
te der Nagel mit 70%igem Alkohol desinfiziert zu achten.
werden. Eine antimykotische Lokalbehandlung, 55 Schuhe und Strümpfe müssen regelmäßig
insbesondere mit antimykotischen Lacken, sollte desinfiziert werden.
mehrere Wochen vor der Untersuchung ausgesetzt 55 Täglich Handtücher, Waschlappen etc.
werden, da sonst falsch negative Befunde resultie- ­wechseln.
ren können. Lebende Pilze finden sich hauptsäch- 55 Kleidungsstücke bei mindestens 60°C
lich im Grenzbereich zwischen den mykotischen ­waschen.
Veränderungen und der gesunden Nagelplatte.
Der Nagel wird daher so weit wie möglich zurück- zz Bakterielle Hautinfektionen
geschnitten und das Material für die Pilzuntersu- Die häufigste bakterielle Hautinfektion (Pyoder-
chung so proximal wie möglich entnommen. Die mie) bei Menschen mit Diabetes ist das durch
für die Diagnostik gewonnenen Nagelpartikel soll- Corynebacterium minutissimum verursachte Ery-
ten klein, aber zahlreich sein. thrasma (Baerensprungsche Krankheit). Klinisch
Die Therapie ist vom Stadium der Onychomy- fällt das meist in den Leisten lokalisierte Eryth-
kose abhängig. Therapeutisch sind verschiedene rasma durch gelb- bis rotbraune, scharf begrenzte,
Aspekte zu beachten (Seebacher 2003): meist asymptomatische Flecken auf, die im Verlauf
55 Möglichst vollständige mechanische Ent- konfluieren und flache Plaques mit feiner Schup-
fernung des klinisch veränderten pilzhaltigen pung bilden können (. Abb. 2.26).
Nagelmaterials. Da sich die mechanische Ent- Nach Erregernachweis im Abrisstest mit einem
fernung für die Betroffenen oft schwierig ge- Klebestreifen oder durch die karminrote Fluo-
staltet und durch unsachgemäße Entfernung reszenz in der Wood-Licht-Diagnostik ­ (UV-A,
Verletzungen entstehen können, empfiehlt es »Schwarzlicht«) können als externe Therapie so-
sich, hier eine medizinische Fußpflege bzw. wohl Antibiotika als auch Antimykotika ange-
einen Podologen miteinzubeziehen. wendet werden. Lediglich bei therapierefraktären
Verläufen sollten systemische Antibiotika gegeben
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
89 2

. Abb. 2.26  Erythrasma in der Leiste


. Abb. 2.27  Großblasige Impetigo contagiosa
werden. Weitere häufig bei Menschen mit Diabetes
auftretende Pyodermien sind die oft durch Strep-
tokokken oder Staphylokokken bedingte Impetigo passen. Zudem sollten externe antiseptische Thera-
contagiosa (»Borken-, Grind- oder Eiterflechte«) pien beispielsweise mit Polihexanid-(PHMB-) oder
(.  Abb.  2.27), Follikulitis (»Haarwurzelentzün- Octenidin-haltigen Präparaten auf den betroffenen
dung«), Furunkel und Karbunkel. Arealen und ggf. als antiseptische Waschlotion ver-
Eine Besonderheit stellen die bei Diabetikern wendet werden, um eine weitere Verbreitung der
häufiger ulzerierenden Pyodermien (Ecthyma, Bakterien zu verhindern.
»Schmutzflechte«) dar. Initial kommt es dabei zu
bakteriellen Superinfektionen von vorbestehenden zz Andere Hautinfektionen
Verletzungen wie beispielsweise banalen Traumata, Ebenfalls an das Vorliegen eines Diabetes mellitus
Insektenstichen, Follikulitiden oder Exkoriationen. sollte bei ungewöhnlich schweren Ausprägungen
Es entwickelt sich eine Pustel (»Eiterbläschen«) auf von Infektionskrankheiten gedacht werden, wie
erythematösem Grund. Sekundär bildet sich zen- zum Beispiel bei einer Skabies norvegica (»Borken-
tral eine scharf begrenzte Nekrose, die in der Fol- krätze«) oder einem Zoster generalisatus (»genera-
ge ulzeriert. Diese sehr therapierefraktären, meist lisierte Gürtelrose«) (Graue et al. 2006).
multipel vorkommenden und wenig schmerzhaf-
ten Ulzera treten bevorzugt an der unteren Kör- zz Bullosis diabeticorum
perhälfte und insbesondere an den Unterschenkeln Die Bullosis diabeticorum ist eine seltene Hauter-
auf. Die Diagnose ist klinisch zu stellen. Dennoch krankung, bei der meist ohne erkennbaren Auslöser
sollte immer auch versucht werden, in Abstrichen Blasen an der Haut auftreten. Die Bullosis diabeti-
oder Blutkulturen die Erreger zu identifizieren, um corum tritt zumeist bei schon länger bestehendem
die initial oft erforderliche, systemische antibioti- Diabetes mellitus auf und neigt zu rezidiveirenden
sche Therapie an das jeweilige Resistogramm anzu- Verläufen (Meurer et al. 2004). Die Ätiologie der
90 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

Krankheit ist weitgehend ungeklärt. Eine exogene


Auslösung durch Traumen, bakterielle oder myko-
tische Infektionen oder auch durch Medikamente
2 wurde wiederholt diskutiert, konnte bislang aber
nicht bewiesen werden. Es wird propagiert, dass
hier der funktionellen Ischämie im Rahmen der
diabetischen Mikroangiopathie der Haut patho-
genetisch eine wesentliche Bedeutung zukommt
(Ferringer u. Miller 2002).
Die Bullosis diabeticorum tritt zumeist bei älte-
ren weiblichen Patienten an der unteren Extremi-
tät, insbesondere an den Füßen und Streckseiten . Abb. 2.28  Acanthosis nicricans benigna am Nacken
der Unterschenkel auf. Spontan kommt es zum
Auftreten einiger weniger schmerzloser Blasen,
die wenige Millimeter bis zu mehrere Zentimeter kosmetisch störenden Areale mittels Dermabrasion
messen können. Die Blasen heilen meist nach meh- oder Laser abgetragen werden. Externe Behand-
reren Wochen spontan ab. Wichtig ist es, bei den lungsversuche werden mit Präparaten unternom-
Patienten mit Blasen an der Haut andere relevante men, die Harnstoff, Salicyl- oder Vitamin-A-Säure
Differenzialdiagnosen auszuschließen. Dies sind enthalten.
in erster Linie bullöse Autoimmunerkrankungen
wie beispielsweise bullöses Pemphigoid und Pem- Pruritus diabeticorum
phigus vulgaris. Blasen können aber auch bei allen Pruritus (Juckreiz) ist ein bei mindestens 10 % der
Krankheitsbildern, die zu Ödemen führen, als Be- Diabetiker vorkommendes, jedoch auch sehr un-
gleitsymptomatik auftreten. spezifisches Symptom unklarer Ätiologie (Ahmed
Aufgrund der hohen Spontanheilungsrate ist et al. 2009). Beim Pruritus diabeticorum handelt
eine kausale Therapie der Bullosis diabeticorum es sich zumeist um einen generalisierten, seltener
meist nicht erforderlich. um einen ausschließlich genitoanalen Juckreiz
ohne primär sichtbare Hautveränderungen (Pruri-
Acanthosis nigricans tus sine materia). Die im Verlauf der Erkrankung
Bei dem Auftreten einer Acanthosis nigricans müs- auftretenden Hautveränderungen resultieren aus
sen die wesentlich häufiger auftretenden Formen dem Kratzen der Haut. So finden sich oft zahlrei-
einer Acanthosis nigricans benigna (Pseudoacan- che Exkoriationen (»Schrunden«), die von Erythe-
thosis nigricans) von einer Acanthosis nigricans men (»Rötungen«) oder im weiteren Verlauf von
maligna abgegrenzt werden. Während die Acan- postinflammatorischen Hyperpigmentierungen
thosis nigricans maligna als Paraneoplasie vor und gelegentlich auch Narben umgeben sein kön-
­allem mit Adenokarzinomen – meist des ­Magens – nen (.  Abb. 2.29). Eine Korrelation zwischen dem
assoziiert ist, wird eine vollkommen harmlose Auftreten bzw. der Intensität des Pruritus und der
Acanthosis nigricans benigna bei bis zu 90  % al- Ausprägung des Diabetes besteht nicht.
ler Patienten mit einem Typ-2-Diabetes gefunden
>> Generalisierter Juckreiz ist bei Menschen
(Torley et al. 2002).
mit Diabetes weit verbreitet. Die Sympto-
Klinisch manifestiert sich die Acanthosis nigri-
me werden häufig unterschätzt, obwohl
cans benigna als asymptomatische, braun-schwarze
sie oft eine massive Einschränkung der
Verfärbung und Verdickung der Haut mit Prädi-
Lebensqualität bedeuten. Eine interdiszi-
lektion im Bereich von Axillen, Leisten, Hals und
plinäre Diagnostik und Therapie ist meist
Nacken (.  Abb.  2.28). Als klinischer Hinweis auf
sinnvoll.
eine Acanthosis nigricans maligna können auch
die Handinnenflächen, Fußsohlen oder Zungen Symptomatisch können die Patienten beispielswei-
betroffen sein. Symptomatisch können diese eher se mit Polidocanol-haltigen Externa (Handelsname
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
91 2
(Dermatologe) auch eine Optimierung des Diabe-
tes (Endokrinologe) erfolgt. Eine dauerhafte Haut-
pflegetherapie wäre sinnvoll.
Es existieren viele Hauterkrankungen, die ge-
häuft bei Patienten mit Diabetes mellitus auftreten
können (7  Übersicht »Weitere Hautveränderun-
gen«). Auch wenn die meisten der hier vorge-
stellten dermatologischen Krankheitsbilder nicht
pathognomonisch sind, kann über die Diagnose
der Hautkrankheitsbilder immer wieder die Erst-
diagnose einer diabetischen Stoffwechselstörung
gestellt werden. Da eine dauerhaft erfolgreiche
­Behandlung kausal erfolgen sollte, ist es für die Pa-
tienten essenziell wichtig, dass eine interdisziplinä-
re Betreuung erfolgt.

Weitere Hautveränderungen, die gehäuft


bei Patienten mit Diabetes mellitus auftre-
. Abb. 2.29  Pruritus diabeticorum ten können
55 Eruptive Xanthome
55 Fibroma molle
Thesit) und/oder mit systemisch eingenommenen
55 Granuloma anulare (disseminatum)
Antihistaminika behandelt werden.
55 Hypertrichose
55 Porphyria cutanea tarda
Rubeosis diabeticorum
55 Pseudoacanthosis nigricans
Bei der Rubeosis diabeticorum handelt es sich um
55 Purpura pigmentosa
eine symmetrische Rötung der Wangen, teilweise
55 Scleroedema diabeticorum
auch der Hände und der Brust, die durch Gefäß-
55 Teleangiektasien des Nagelbettes
erweiterungen in Form von Teleangiektasien ent-
55 Vitiligo
stehen. Diese häufig auch schon bei jugendlichen
55 Xanthelasmen
Diabetikern zu findende harmlose, aber oft kosme-
tisch störende Hautveränderung kann bei optimier-
ter Stoffwechsellage symptomatisch mittels Laser-
therapie behandelt werden (Namazi et al. 2010).
2.5.12 Orale Folgeerkrankungen
Fazit und Antworten auf die Leitfragen
Der Juckreiz von Herrn Haussner macht sich an A. Ratzmann, J. Fanghänel
der Haut bemerkbar, ohne dass hier eine spezifi-
sche Hauterkrankung (Pruritus sine materia) be- Mundhygiene: Zusammenhänge
steht. Es liegen somit andere, meist internistische zwischen Diabetes und Zahnmedizin
Ursachen für dieses sehr weit verbreitete Symp- Die Relevanz oraler Erkrankungen wird bei Diabe-
tom vor. Wenn nach interdisziplinärer Diagnostik tes mellitus noch zu oft übersehen. Wissenschaft-
der verschiedenen potenziell relevanten Ursachen liche Studien (Chávarry et al. 2009, Demmer et
(Hausarzt), die zu einem generalisierten Juckreiz al. 2010, Deschner et al. 2011) haben gezeigt, dass
führen können, eine Assoziation zu einem unzu- zwischen Diabetes mellitus und entzündlichen Er-
reichend eingestellten Diabetes mellitus gefunden krankungen der Mundhöhle enge Zusammenhän-
wird, ist es unbedingt notwendig, dass zeitgleich zu ge bestehen. Bestimmte Veränderungen können
einer spezifischen dermatologischen Behandlung als erste Hinweise auf das Vorliegen eines ­Diabetes
92 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

. Abb. 2.30  Akuter Abszess der Oberkieferfrontzähne

mellitus dienen. Dazu gehören Symptome wie


Mundtrockenheit, Pilzbefall, Geschmacksirritatio-
nen, Zungenveränderungen sowie schwere Zahn-
betterkrankungen (Parodontitis).
. Abb. 2.31  Röntgenbefund: Knochenabbau der Ober-
Fallbeispiel kieferfrontzähne bis zur Zahnwurzelmitte
Herr Baum, ein 72-jähriger, übergewichtiger Patient,
stellt sich in der Abteilung für Parodontologie eines
Universitätsklinikums mit starken Schmerzen und
mehreren Abszessen an den Zähnen des Oberkie-
fers vor (. Abb. 2.30). Er ist Nichtraucher und kann
keine Angaben zu Allgemeinerkrankungen ma-
chen. Der Patient leidet an einer Parodontitis, die
bisher erfolglos behandelt wurde. Im Oberkiefer-
frontzahnbereich ließ sich röntgenologisch bereits
ein Knochenabbau auf die Hälfte der Wurzel nach-
weisen (.  Abb.  2.31). Anamnestisch sind mehrere
akute Zahnfleischentzündungen im Abstand von
wenigen Wochen bekannt, deren Schmerzintensi-
tät immer mehr zunahm. Neben der Akutbehand- . Abb. 2.32  Gesundes Zahnfleisch ohne Sondierungs-
lung der Abszesse wurden weitere zahnärztliche blutung
Behandlungstermine erforderlich, um das Gebiss in
einen hygienefähigen Zustand zu überführen und ?? Leitfragen
den Patienten über Maßnahmen einer optimalen 1. Was ist eine Parodontitis?
Mundhygiene einschließlich geeigneter Hilfsmittel 2. Welche therapeutischen Maßnahmen sind
zu instruieren. notwendig?
Da der letzte Arztbesuch über 4  Jahre zu- 3. Welche Zusammenhänge bestehen
rücklag, erhielt der Patient einen Brief an seinen zwischen Diabetes und Parodontitis bzw.
Hausarzt mit der Bitte, ein Blutbild anzufertigen Mundgesundheit?
und eine Blutzuckerbestimmung durchzuführen.
Anhand der aktuellen Laborwerte konnte durch zz Was ist eine Parodontitis?
den Hausarzt die Diagnose eines bisher nicht Um eine Parodontis zu erkennen, sollte man wissen,
b ekannten Diabetes mellitus Typ  2 gesichert
­ wie gesundes Zahnfleisch aussieht. Es ist blassrosa,
­werden. straff und blutet nicht auf Berührung (. Abb. 2.32).
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
93 2

. Abb. 2.33  a Zahnfleischentzündung (Gingivitis) mit Blutung auf Sondierung, b schwere Form der Zahnbetterkran-
kung (Parodontits)

Parodontitis
Die Parodontitis, im Volksmund auch Paro- Krankheitsbild Parodontitis
dontose genannt, ist eine durch Bakterien ver- 55 Anfangsstadium: reversible Zahnfleisch-
ursachte Entzündung des Zahnhalteapparates entzündung (Gingivitis)
(Kieferknochen, Wurzelelement, Zahnfleisch 55 Fortgeschrittenes Stadium: irreversibler
und Wurzelhaut). Knochenabbau, Zahnfleischrückgang,
Zahnlockerung
55 Symptome: Schwellung, Blutung, Sekret-
entleerung, Mundgeruch, Schmerzen in
Die Bakterien gehören in geringen Mengen zur akuten Phasen
natürlichen Mundflora. Erst wenn sie sich unkon-
trolliert im weichen Zahnbelag vermehren, lösen
sie die Erkrankung aus. Zuerst entwickelt sich
eine Zahnfleischentzündung (Gingivitis), welche Das Vorliegen einer parodontalen Erkrankung
gekennzeichnet ist durch entzündungsbedingte kann bereits mit einer einfachen Blickdiagnostik
Veränderungen am Zahnfleisch wie Blutung und erkannt werden (. Abb. 2.33b). Das gesunde Zahn-
Schwellung (.  Abb. 2.33a). Die betroffenen Patien- fleisch hat eine blassrosa Farbe und blutet nicht bei
ten leiden häufig unter fauligem Mundgeruch. Eine Berührung (. Abb. 2.32). Hingegen ist entzündetes
Gingivitis lässt sich bereits durch einfache Mund- Zahnfleisch gerötet, geschwollen und blutet leicht
hygiene- und Prophylaxemaßnahmen behandeln. auf Druck mit der Zahnbürste und/oder Parodon-
Besteht die Entzündung weiter, reagiert der Kiefer- talsonde (.  Abb.  2.33a). Eine genaue Diagnostik
knochen mit Knochenabbau. Infolgedessen kommt sollte jedoch durch den Zahnarzt erfolgen.
es zu Zahnlockerungen und das Zahnfleisch zieht Dazu ist die Erstellung eines speziellen Befun-
sich zurück. Der Knochenverlust lässt sich aller- des notwendig. Um den Umfang des Knochenab-
dings kaum durch therapeutische Maßnahmen baues genau zu erfassen, werden mit einer speziel-
rückgängig machen (.  Abb.  2.33b). Dieses Er- len Sonde (Paradontalsonde) möglichst 6  Stellen
krankungsstadium wird als Zahnbetterkrankung pro Zahn untersucht (.  Abb.  2.32). Behandlungs-
(Parodontitis) bezeichnet. Die Parodontitis ist eine bedarf besteht ab einer Sondierungstiefe von
chronische Erkrankung, welche schubweise akute 4 mm und mehr. Die Diagnostik wird komplettiert
Phasen hat, wobei der Abstand zwischen den ein- durch Röntgenbefunde wie Orthopantomogramm
zelnen Schüben Jahre betragen kann. und Zahnfilme. Liegt ein Verdacht auf Mundsoor
94 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

personal (Prophylaxeassistentin, Dentalhygienike-


rin) erfolgen. In der Regel haben sich im Verlauf
der Erkrankung viele weiche und mineralisierte
2 Beläge an den Zähnen angelagert (.  Abb.  2.35a).
Deshalb ist es erforderlich, das Gebiss zuerst
in einen hygienefähigen Zustand zu bringen
(. Abb. 2.35b).
Diese Maßnahmen werden von geschultem
Prophylaxepersonal durchgeführt. Dazu werden
die Zahnflächen mittels Handschall- und Ultra-
schallinstrumenten gereinigt, anschließend poliert
und fluoridiert. Der Patient wird instruiert, wie die
. Abb. 2.34  Pilzbefall (Mundsoor)
häusliche Zahnpflege in Abhängigkeit vom Aus-
prägungsgrad seiner Erkrankung durchzuführen
ist. Diese Unterweisung beinhaltet Hinweise zum
(­Pilzbefall) vor (.  Abb.  2.34), ist ggf. ein Abstrich Gebrauch geeigneter Zahnbürsten und Hilfsmit-
mit anschließender Labordiagnostik indiziert. Da tel zur Zahnzwischenraumpflege sowie praktische
der Zusammenhang zwischen parodontalen Er- Anwendungsübungen mit dem Patienten. Der
krankungen sowie Diabetes mellitus und Herz- Übungserfolg wird in mehreren nachfolgenden
Kreislauf-Erkrankungen in zahlreichen Studien Kontrollsitzungen überprüft.
beschrieben wird, sollte ein mögliches Diabetes-Ri- Die Reinigung von tiefen Zahnfleischtaschen
siko internistisch abgeklärt werden (Demmer et  al. erfolgt in der Regel unter Lokalanästhesie durch
2010, Deschner et al. 2011, Dörr u. Kocher 2010). den Zahnarzt. Durch dieses Vorgehen werden auch
Bakterien, die sich in den tiefen Zahnfleischtaschen
>> Eine Parodontitis kann die Ernährung und
zum Biofilm organisiert haben, zerstört. Gleichzei-
den Ernährungszustand des pflegebedürf-
tig wird die Wurzeloberfläche geglättet, wodurch
tigen Diabetes-Patienten beeinträchtigen.
ein erneutes Anheften der Bakterien erschwert
wird.
Diagnostische Maßnahmen
Zur Unterstützung der Wundheilung erfolgen
55 Erfassung von Entzündungssymptomen
regelmäßige Mundhygienekontrollen in der Zahn-
und Belägen durch einfache Blickdiagnos-
arztpraxis. Die Behandlung kann zum Teil auch
tik
durch den Hauszahnarzt in der Pflegeeinrichtung
55 Spezielle zahnärztliche Befunderhebung
durchgeführt werden oder in Praxen, die behin-
durch Messung der Zahnfleischtaschen
dertengerecht ausgestattet sind. Der Behandlungs-
und Röntgenbefundung
erfolg ist frühestens nach 3  Monaten durch Mes-
55 Erfassung von Begleitsymptomen wie Pilz-
sung der aktuellen Sondierungstiefen der Zahn-
befall, Mundtrockenheit, Mundgeruch
fleischtaschen beurteilbar.
55 Internistische Abklärung eines möglichen >> Da die Parodontitis eine chronische Er-
Diabetes-Risikos (falls keine Diabetes- krankung ist, bedarf es einer lebenslangen
Diagnose vorliegt) Kontrolle und Nachsorge, auch als Recall-
Maßnahme bezeichnet.

Bei Menschen mit Diabetes und schlechtem Stoff-


zz Welche therapeutischen Maßnahmen sind wechsel werden alle 3  Monate Termine zur Pro-
notwendig? phylaxe und Kontrolle empfohlen, bei optimaler
Die Behandlung einer Parodontitis kann nur durch Diabetes-Einstellung sind halbjährliche Kontroll-
einen Zahnarzt und geschultes zahnärztliches Fach­ intervalle ausreichend.
2.5 • Begleit- und Folgeerkrankungen
95 2

. Abb. 2.35  a Angefärbte Zahnbeläge, b Hygienefähiger Zustand

Weiterhin verursacht die chronische Hyperglykä-


Therapeutische Maßnahmen mie eine gesteigerte Produktion sogenannter AGEs
55 Internistische Abklärung und Einstellung (Advanced Glycation End Products), welche Ent-
der diabetischen Stoffwechsellage zündungsprozesse im Zahnhalteapparat fördern
55 Herstellung eines hygienefähigen Gebisses und das innere Gleichgewicht des parodontalen
55 Anleitung zu einer optimalen Mundhygie- Gewebes – die parodontale Homöostase – verän-
ne mit Instruktion des Patienten dern können (Deschner et al. 2011). Bei längerer
55 Durchführung einer professionellen Paro- Diabetes-Dauer kann es infolge einer Mikroan-
dontalbehandlung giopathie zur Mangelversorung des parodontalen
55 Recallmaßnahmen (nach Stoffwechsella- Gewebes mit Sauerstoff und Nährstoffen kommen,
ge, 7 Kap. 3.1): was eine weitere Reduktion der Entzündungsab-
–– bei schlechtem Stoffwechsel alle wehr nach sich ziehen kann.
3 ­Monate Andererseits gibt es Hinweise, dass eine Paro-
–– bei guter Einstellung alle 6 Monate dontitis ähnlich wie andere Entzündungsprozesse
55 Regelmäßige Überprüfung der Blutzucker- zu hyperglykämischen Blutzuckerauslenkungen
einstellung (HbA1c -Wert) und damit zu einer Verschlechterung der diabeti-
schen Stoffwechseleinstellung führt (Demmer et
al. 2010, 2012, Taylor et al. 1996). Die Parodontitis
zz Welche Zusammenhänge bestehen fördert eine Zunahme der bakteriellen Besiede-
zwischen Diabetes und Parodontitis und lung der Mundhöhle mit der Folge einer gestei-
Mundgesundheit? gerten Freisetzung von Entzündungsmolekülen.
Eine der häufigsten Komplikationen bei Vorliegen Diese können über die Zahnfleischtaschen in den
eines Diabetes ist das Vorliegen einer schweren Blutkreislauf gelangen. Die Entzündungsmoleküle
Zahnbetterkrankung (Parodontitis). können die Insulinwirkung auf der Rezeptor- und
Zwischen Diabetes und Parodontitis besteht Postrezeptorebene beeinflussen und eine Insulin-
ein bidirektionaler Zusammenhang (Demmer et resistenz verstärken, sodass eine Verschlechterung
al. 2010, 2012, Deschner et al. 2011). Bei chronisch des Stoffwechsels resultiert. Für parodontale Er-
schlechter Stoffwechseleinstellung kann die Hyper- krankungen wird eine Wechselwirkung und Risi-
glykämie über verschiedene Mechanismen die koerhöhung für diabetesassoziierte Komplikatio-
Entstehung einer Parodontitis begünstigen. Dies nen (Retinopathien, Neuropathien, Nephropat-
geschieht zum einen durch die direkte Freisetzung hien, ischämische Herzkrankheit) diskutiert (Dörr
von Entzündungsmediatoren, welche das parodon- u. Kocher 2010, Taylor et al. 1996).
tale Gewebe schädigen, zum anderen durch eine Jedoch ist ein Patient mit gut eingestelltem Dia-
Schwächung von Immunabwehrmechanismen. betes und erfolgreich behandelter Parodontitis aus
96 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

zahnärztlicher Sicht einem Patienten ohne Diabetes


gleichzusetzen. Grundsätzlich ist bei Menschen mit
Diabetes und schlechter Stoffwechseleinstellung
2 das Risiko für die Entstehung parodontaler Erkran-
kungen signifikant erhöht. Die Verläufe sind pro-
gressiver, schwerer und rezidivierend (Chávarry et
al. 2009). Das Behandlungsziel muss deshalb neben
der Therapie der Parodontitis eine Optimierung
der Stoffwechseleinstellung einschließen. Eine op-
timale Versorgung erfordert die Zusammenarbeit
von Zahnarzt, Hausarzt bzw. Diabetologen und be-
treuender Pflegeeinrichtung (7 Kap. 8).

Zusammenhänge zwischen Diabetes und


Parodontitis
55 Bidirektionaler Zusammenhang
55 Hyperglykämiebedingte Entstehung von
Entzündungsmediatoren
55 Beeinflussung der Insulinwirkung durch
parodontale Entzündungsmoleküle
55 Erhöhtes Risiko diabetesassoziierter Kom-
plikationen
55 Bei schlechter Diabetes-Einstellung signi- . Abb. 2.36 Prothesestomatitis
fikante Erhöhung des Parodontitisrisikos
und -ausprägungsgrades
können. In den meisten Fällen handelt es sich da-
bei um die Pilzart Candida albicans, welche eben-
Bestimmte Veränderungen in der Mundhöhle kön- falls als Mitverursacher von Prothesenstomatitis
nen erste Hinweise für das Vorliegen eines Diabetes und Mundwinkelrhagaden (Mundwinkeleinrisse)
sein. Neben den beschriebenen Zahnbetterkran- gilt (Hitz-Lindenmüller 2012). Durch den entzün-
kungen, Entzündungen von Zahnfleisch (Gingi- dungsbedingten Zahnfleischrückgang und Kno-
vitis) und Zahnhalteapparat (Parodontitis) klagen chenabbau kommt es häufig zu freiliegenden Zahn-
Diabetes-Patienten häufig über Mundtrocken- wurzeln. Die Veränderungen von Speichelmenge
heit, Mundbrennen oder Geschmacksirritationen. und -zusammensetzung können eine Wurzelkaries
Ursache ist eine verminderte Speichelproduktion mit verursachen (. Abb. 2.37). Weiterhin kann eine
aufgrund von degenerativen Speicheldrüsenverän- chronisch schlechte Stoffwechseleinstellung zur
derungen insbesondere der Glandula parotis (Ohr- Schädigung der kleinen Blutgefäße (Mikroangiopa-
speicheldrüse) (Hitz-Lindenmüller 2012). Dies be- thie) führen. Daraus resultiert eine Mangelversor-
günstigt auch die Entstehung von Pilzinfektionen gung des parodontalen Gewebes mit Sauerstoff und
(. Abb. 2.34), Druckstellen und Prothesenstomatitis Nährstoffen, wodurch dessen Abwehrmechanis-
(Entzündung der Mundschleimhaut unter der Pro- men gegenüber Infektionen herabgesetzt werden.
these) (.  Abb. 2.36). Eine weitere Ursache für Pilz- Infolgedessen kommt es zu einer deutlich schlech-
infektionen ist der erhöhte Glukosespiegel im Spei- teren Wundheilung mit einem erhöhten Risiko für
chel, welcher den Bakterien im Mund als Nahrungs- Wundinfektionen und Mundschleimhauterkran-
quelle dient, sodass diese sich schneller vermehren kungen (Hitz-Lindenmüller 2012).
Literatur
97 2
terung verursachen, die wiederum den Heilungs-
prozess verzögert. Bei Menschen mit Diabetes ist
deshalb eine komplexe Therapie – d.  h. optimale
Stoffwechseleinstellung und konsequente Parodon-
titisbehandlung mit dauerhafter Kontrolle – erfor-
derlich. Bei pflegebedürftigen Patienten sollte das
Pflegepersonal in der Lage sein, mit vertretbarem
Aufwand durch einfache Blickdiagnose Entzündun-
gen in der Mundhöhle zu erkennen und die Mund-
pflege sowie ggf. die Prothesenpflege professionell
zu unterstützen (7 Kap. 4.3.1).

Literatur

. Abb. 2.37 Wurzelkaries Zu 2.1


Bahrmann A., Abel A, Specht-Leible N, et al. (2010) Treatment
quality in geriatric patients with diabetes mellitus in
Diabetes-Symptome in der Mundhöhle various home environments. Z Gerontol Geriatr 43:
386–392
55 Mundschleimhauterkrankung
Bahrmann A, Wernecke J, Bahrmann P, et al. (2012) Diabetes
55 Verminderter Speichelfluss/Mundtrocken- mellitus im Alter. Teil 1: Prävalenz, Symptome und aktu-
heit elle Leitlinie. Diabotolge 8: 587–600
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dem manifesten Diabetes gelten auch asymptoma- Alter. Diabeteologie 7: 163–169
tische, d. h. nicht erkannte Diabetesverläufe als Ver-
ursacher von schweren Zahnfleisch- und Zahnbett- Zu 2.2.1
erkrankungen. Orale Veränderungen wie Mundtro- Bahrmann A, Wernecke J, Bahrmann P, et al. (2012) Diabetes
ckenheit, atypische Entzündungen, Pilzinfektionen, mellitus im Alter. Teil 1: Prävalenz, Symptome und aktu-
elle Leitlinie. Diabetologe 8: 587–600
Wundheilungsstörungen etc. stellen für den Zahn-
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tische Abklärung beim Hausarzt oder Diabetologen nist 48:1190–1194
Wernecke J, Bahrmann A, Zeyfang A (2012) Individuelle
ist erforderlich. Eine schlechte Diabetes-Einstellung
Therapieziele bei Betagten Diabetespatienten. Diabeto-
geht häufig mit progressiven und schwereren Ver- logie 8 108–112
laufsformen der Zahnbetterkrankung einher. Ande- Zeyfang A, Bahrmann A, Wernecke J (2012) Praxisleitlinie der
rerseits kann eine Parodontitis über die Verstärkung Deutschen Diabetes Gesellschaft. Diabetes mellitus im
einer Insulinresistenz eine Stoffwechselverschlech- Alter. Diabeteologie 7: 163–169
98 Kapitel 2 • Diabetologie für die Pflege

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105 3

Therapie bei älteren Diabetes-


Patienten
A. Bahrmann, J. Wernecke, A. Zeyfang, R. Schiel, J. Roth, C. Müller, U. Thiem

3.1 Individuelle Therapieziele – 106


3.1.1 Therapieziele und funktioneller Status – 107
3.1.2 Besonderheiten der Diabetes-Therapie im hohen Lebensalter – 108

3.2 Therapiemöglichkeiten – 108


3.2.1 Bewegung – 108
3.2.2 Ernährung – 111
3.2.3 Orale Antidiabetika – 117
3.2.4 Insulintherapie – 125
3.2.5 Inkretine – 132
3.2.6 Ausblick – 135

3.3 Herausforderungen der Therapie – 136


3.3.1 Akutkomplikationen: Hypo- und Hyperglykämie – 136
3.3.2 Multimedikation, potenziell inadäquate Medikation und
Leitlinienproblematik bei Diabetes mellitus – 142

3.4 Strukturierte Behandlung und Schulung der Patienten – 145


3.4.1 Alltagsrelevante Probleme bei Menschen im höheren
Lebensalter – 146
3.4.2 Lernen und Alter – 146
3.4.3 Förderung des Selbstmanagements im Sinne eines
Empowerments – 146
3.4.4 Praktische Konsequenzen bei der Schulung älterer Patienten – 147
3.4.5 Die strukturierte Schulung für geriatrische Menschen mit
Diabetes – 148
3.4.6 Inhalte und Durchführung der SGS – 148

Literatur – 149

K. Hodeck, A. Bahrmann (Hrsg.), Pflegewissen Diabetes,


DOI 10.1007/978-3-642-38409-7_3, © Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014
106 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

3.1 Individuelle Therapieziele Durst, Polyurie mit Schlafdefiziten, eingeschränkte


körperliche und geistige Leistungsfähigkeit oder ein
A. Bahrmann diabetisches Fußsyndrom.

Fallbeispiel >> Bei gebrechlichen älteren Menschen mit


Die 78-jährige Frau Martha Krüger hat seit 8 Jahren Diabetes ist ein HbA1c-Zielbereich zwi-
3 einen Diabetes mellitus Typ 2. Sie nimmt 2-mal täg- schen 7 und 8 % (51,8–63,6 mmol/mol)
lich Sitagliptin ein. Neben ihrem Diabetes leidet sie sinnvoll (Zeyfang et al. 2012).
unter Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Osteoporose, Grund dafür ist, dass bei einem HbA1c-Wert über
Arthrosen der Knie- und Hüftgelenke und Sturznei- 8  % (63,6  mmol/mol) Hyperglykämie-bedingte
gung. Daher verwendet sie außer Haus einen Rol- Symptome wie Kraftlosigkeit, Müdigkeit, Konzen-
lator. An diabetesbezogenen Folgeerkrankungen trationsschwäche oder die Verschlechterung einer
sind eine diabetische Poly-, Nephro- und Neuro- bestehenden Inkontinenz die Lebensqualität älte-
pathie mit Kribbelparästhesien der Beine bekannt. rer Menschen erheblich beeinträchtigen können
Ihr HbA1c-Wert liegt bei 7,3 % (56,2 mmol/mol). Die (.  Abb. 3.1). Bei strengerer Stoffwechseleinstellung
Blutglukosewerte liegen nüchtern um 120  mg/dl, besteht eine Hypoglykämiegefahr.
postprandial zwischen 140 und 200 mg/dl. Neueren Studienergebnissen (Currie et al. 2010)
zufolge scheint in einer retrospektiven Analyse von
?? Leitfragen über 40.000 medikamentös behandelten Patien-
1. Was sind realistische Therapieziele bei Frau ten mit Diabetes retrospektiv ein HbA1c-Wert um
Krüger? 7,5 % (58,2 mmol/mol) mit der niedrigsten Morta-
2. Muss die Diabetes-Therapie intensiviert wer- lität verbunden zu sein. In der Zusammenschau der
den? Wenn ja, welche Optionen gäbe es? Studien wie ACCORD und VDAT wird abgeleitet
(Gerstein et al. 2007), dass die Zielvereinbarung
Die Praxisleitlinie der Deutschen Diabetes Gesell- des HbA1c stark von der Diabetes-Dauer, der vor-
schaft von 2012 berücksichtigt bei der Therapiepla- angegangenen Einstellungsgüte, der Art der Blut-
nung des Diabetes den funktionellen Status älterer glukose-senkenden Therapie – insbesondere auch
Menschen (Zeyfang et al. 2012). Während sich die der Hypoglykämiegefahr – und den vorhandenen
Diabetes-Therapie funktionell und geistig fitter älte- kardiovaskulären Folgeschäden abhängt. Bei neu
rer Menschen (sog. Go Gos) mit Diabetes an nichtge- entdecktem Diabetes im Alter kann bei gesundem
riatrischen Leitlinien mit einem strengeren HbA1c- und fittem Allgemeinzustand durchaus noch ein
Ziel zwischen 6,5 und 7,5  % [47,4–58,2  mmol/ HbA1c-Ziel in Richtung 7–7,5 % (52,8–58,2 mmol/
mol) orientiert, rücken bei gebrechlichen älteren mol) sinnvoll sein, während solche Werte bei lang-
Menschen zunehmend rehabilitative oder symp- jährig bekanntem, chronisch schlecht eingestelltem
tomorientierte Therapieprinzipien in den Vorder- Diabetes mit erheblichen makrovaskulären Folgen
grund: etwa die Vermeidung einer eingeschränkten eher gefährlich sind. Wenn diabetische Folge-
Leistungsfähigkeit oder von Diabetes- oder Thera- erkrankungen akut den funktionellen Status bedro-
pie-bedingten Komplikationen. Nach den aktuellen hen (z. B. diabetisches Fußsyndrom und drohende
Leitlinien (Zeyfang et al. 2012) hat bei älteren Men- Amputation), können passager strengere Therapie-
schen mit Diabetes die Vermeidung von therapiebe- ziele und Therapieschemata notwendig sein. Eine
dingten Hypoglykämien höchste Priorität. Zudem pflegerische Unterstützung bei der Therapiedurch-
müssen bei älteren multimorbiden Menschen mit führung ist im hohen Lebensalter oft notwendig.
Diabetes (Slow Gos, No Gos) die Steigerung, der Die Therapieziele in Abhängigkeit vom funk-
Erhalt oder zumindest eine Verlangsamung des Ab- tionellen Status älterer Menschen mit Diabetes sind
baus der Selbstständigkeit und damit auch der Le- in  7  Abschn.  3.1.1 dargestellt. Es kann nicht ein-
bensqualität berücksichtigt werden (Wernecke et al. drücklich genug darauf hingewiesen werden, dass
2012). Die Patienten sollen nicht an den Symptomen insbesondere jeder ältere Mensch sein eigenes indi-
eines schlecht eingestellten Diabetes leiden, wie z. B. viduelles Therapieziel hat. Aufgrund verschiedener
3.1 • Individuelle Therapieziele
107 3

HbA1c Blutzucker
[%] [mmol/mol] [mg/dl] [mmol/l]
11 96,5 270 15,0
Diabetes-
10 85,7 240 13,3
Symptome
9 74,8 210 11,7
8 63,6 180 10,0 Geriatrischer
7 52,8 150 8,3 Zielbereich

6 42,0 120 6,7 Prävention


Mikroangiopathie
5 31,1 90 5,0
Hypoglykämei-
4 19,9 60 3,3 risiko erhöht

. Abb. 3.1  Therapieziele bei geriatrischen Patienten mit Diabetes mellitus

Studien wird derzeit ein etwas höherer HbA1c-Ziel- Folge- und Begleiterkrankungen, kritische und
bereich als bisher empfohlen (Zeyfang et al. 2012). individualisierte Orientierung an nichtgeriatri-
schen Leitlinien
55 Vorgehensweisen mit strukturierter Schulung,
3.1.1 Therapieziele und funktioneller modifizierten Ernährungsempfehlungen,
Status grundsätzlich auch komplexere antihypergly-
kämische Therapieformen möglich
Die Therapieziele geriatrischer Patienten sind ab-
hängig von deren funktionellem Status. Im folgen- zz Ältere Menschen mit Diabetes mellitus
den Abschnitt sollen die Therapieziele für die ein- und eingeschränktem funktionellen Status
zelnen Gruppen wiedergegeben werden (Zeyfang (Slow Go)
et al. 2012). 55 Höheres chronologisches Alter, Multimorbidi-
tät, funktionelle Einschränkungen, Vorliegen
zz Ältere Menschen mit Diabetes mellitus und von geriatrischen Symptomen
gutem funktionellen Status (Go Go) 55 Geriatrisches Assessment empfehlenswert und
55 Höheres chronologisches Alter, wenig Komor- hilfreich, diabetologisch problemspezifisches
bidität, keine funktionellen Einschränkungen, Assessment nachrangig
gute Kompensationsmöglichkeiten 55 Ziele sollten zusammen mit dem Patienten/
55 Diabetologisches, problemspezifisches Assess- Angehörigen definiert werden und sich nach
ment vordergründig, kein geriatrisches Assess- dem Alter, dem Wohlbefinden, dem Funk-
ment nötig tionsstatus, der Lebenserwartung und den
55 Ziele sollten zusammen mit dem Patienten/ primären Therapiezielen des Patienten richten
Angehörigen definiert werden und sich nach (Lebensqualität)
dem Alter, dem Wohlbefinden, dem Funk- 55 Primär Blutdruckeinstellung, sekundär Blut-
tionsstatus, der Lebenserwartung und den glukoseeinstellung (HbA1c-Ziel 7–8 % bzw.
primären Therapiezielen des Patienten richten 52,8– 63,6 mmol/mol), Prävention von makro-
(Lebensqualität) vaskulären Folge- und Begleiterkrankungen
55 Leitliniengerechte Therapie der einzelnen Er- 55 Therapie geriatrischer Syndrome
krankungen unter Berücksichtigung primär- 55 Vorgehensweisen mit strukturierter geriatri-
und sekundärpräventiver Ansätze, d. h. HbA1c- scher Schulung, stark modifizierten Ernäh-
Ziel 6,5 bis eher 7,5 % (47,4–58,2 mmol/ rungsempfehlungen unter unbedingter Be-
mol), normotensive Blutdruckeinstellung, rücksichtigung der Patientenwünsche und der
Prävention von mikro- und makrovaskulären Lebensqualität sowie der funktionellen Defizite
108 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

55 Bevorzugung von Therapieformen, die keine gelenke nicht umsetzen (Nikolaus et al. 1996). Eine
Hypoglykämiegefährdung darstellen Kindersicherung von Schraubverschlüssen kann
55 Altersgerechte Hilfsmittel (Therapiepläne mit schnell zur »Altensicherung« werden; 64  % der
großer Schrift, Messgeräte mit leicht ablesba- älteren Menschen können diese nicht öffnen (Ni-
rem Display) kolaus et al. 1996). Bei funktionell eingeschränkten
55 Geriatrische Rehabilitation in Erwägung ziehen Patienten mit Diabetes (Slow Gos) sollten sichere
3 und überschaubare Therapien bevorzugt werden,
zz Ältere Menschen mit Diabetes mellitus und die im Alltag möglichst selbstständig umgesetzt
extrem eingeschränktem funktionellen Status werden können. An eine frühzeitige Versorgung
oder terminal erkrankte Menschen (No Go) mit altersgerechten Hilfsmitteln wie z. B. Therapie-
55 Höheres chronologisches Alter, Multimorbidi- pläne mit großer Schrift, elektronische Reminder
tät, Vorliegen von Erkrankungen mit limitier- oder Messgeräte mit leicht ablesbarem Display soll-
ter Lebensprognose (z. B. terminale Herz-und/ te frühzeitig gedacht und diese mit dem Patienten
oder Niereninsuffizienz, maligne Erkrankun- und ihren Angehörigen trainiert werden.
gen, Demenz, maligne Erkrankungen), aus- Alltagsrelevante Probleme in der Diabetes-The-
geprägte funktionelle Einschränkungen, Vor- rapie geriatrischer Patienten sind in .  Tab. 3.1 zu-
liegen von geriatrischen Symptomen sammengefasst (Bahrmann et al. 2012).
55 Symptomkontrolle und Lebensqualität stehen
als Therapieziel im Vordergrund zz Diskussion des Fallbeispiels
55 Geriatrisches oder Diabetes-Assessment nicht Realistische Therapieziele von Frau Krüger sind
erforderlich z. B. Verbesserung bzw. Erhalt der Lebensqualität,
55 Strikte Prävention von lebensqualitätsmin- strikte Vermeidung von Hypoglykämie, aber
dernden Symptomen und Hypoglykämien auch von hyperglykämiebedingten Symptome.
55 Vorgehensweisen mit Schulung des Pflegeper- Bei Frau Krüger handelt es sich um einen
sonals und evtl. von Angehörigen, möglichst sogenannten Slow Go, eine ältere, multimorbide
hochkalorische Ernährung, einfache antihy- Dame, die mit Hilfsmitteln im Alltag selbstständig
perglykämische Therapieformen sinnvoll zurechtkommt. Ein HbA1c-Ziel zwischen 7 und 8 %
55 HbA1c-Ziel sekundär, um 8,0–8,5 % (63,6– (52,8–63,6 mmol/mol) ist anzustreben. Allerdings
69,4 mmol/mol) muss berücksichtigt werden, dass aufgrund der
Niereninsuffizienz der HbA1c-Wert falsch niedrig
sein kann. Da aber auch die Blutglukosewerte
3.1.2 Besonderheiten der im Zielbereich sind, ist eine Intensivierung der
Diabetes-­Therapie im hohen Diabetes-Therapie derzeit nicht erforderlich. Sollte
Lebensalter dies notwendig werden, ist eine Umstellung auf eine
Insulintherapie empfehlenswert, da die meisten
Im hohen Lebensalter gibt es jedoch viele Faktoren, oralen Antidiabetika bei Niereninsuffizienz nicht
die eine optimale Umsetzung der Diabetes-Thera- gegeben werden dürfen.
pie negativ beeinflussen können. Dazu gehören
z.  B. kognitive Störungen, Depression, Kau- und
Schluckstörungen. Funktionelle Einschränkungen 3.2 Therapiemöglichkeiten
wie Arthrosen der Fingergelenke können bei not-
wendigen Insulininjektionen und Selbstkontrollen 3.2.1 Bewegung
hinderlich sein und zu Spritz- bzw. Messfehlern füh-
ren. Auch vermeintlich einfache Handhabungen, J. Wernecke
wie z. B. Tabletten aus Blisterpackungen herausdrü-
cken, sollten regelmäßig kontrolliert werden, denn >> Die Basis jeder Behandlung des Typ-2-Dia-
ca. 10 % der über 80-Jährigen kann diese aufgrund betes besteht in nichtpharmakologischen
funktioneller Defizite oder Arthrosen der Finger- Maßnahmen.
3.2 • Therapiemöglichkeiten
109 3

. Tab. 3.1  Übersicht häufiger Probleme in der Diabetes-Therapie geriatrischer Patienten. (Nikolaus et al. 1996)

Problem Folgen

Depression Therapiefehler
Mangelnde Therapieadhärenz
Schlechte Stoffwechseleinstellung
Kognitive Störungen, Konzentra- Unregelmäßige Nahrungsaufnahme
tionsstörungen, Demenz Unregelmäßige oder falsche Tabletteneinnahme/Insulininjektion (vergessen/
doppelt/verwechselt)
Schulung der Patienten eingeschränkt/nicht möglich
Untergewicht Erhöhte Mortalität
Veränderter Bedarf an Medikamentendosierungen
Mangelnder Durst Exsikkose
Kollapsneigung
Verwirrtheit
Veränderungen des Seh-/Gehör-/ Spritzfehler bei Insulininjektion oder Inkretinen
Geruchs-/Geschmacksvermögens Fehlerhafte Tabletteneinnahme
Stürze bei eingeschränktem Sehen
Vermehrte Unfälle
Untergewicht durch Appetitlosigkeit
Schlechter Zahnstatus Untergewicht
Zahnfleischentzündungen
Kaustörungen
Metabolische Verschlechterung
Mundtrockenheit Tabletten können nicht/schlecht geschluckt werden
Inkontinenz Verstärkt bei schlechter Stoffwechseleinstellung
Erhöhte Sturzgefahr bei nächtlichem Wasserlassen
Infektneigung
Dekubitusgefahr
Soziale Isolierung
Polypharmazie Erhöhtes Risiko für Nebenwirkungen wie z. B. Stürze, Konzentrationsstörungen
Unklare Pharmakainteraktionen
Verwechslungsgefahr
Schlechtere Feinmotorik Therapiefehler
Schmerzen Bewegungstherapie erschwert, depressive Verstimmungen
→ adäquate Schmerzmedikamente erhöhen die Lebensqualität!
Nierenfunktionsstörungen Polyurie
Hypoglykämiegefahr
Gefahr von Medikamentenakkumulation
Multimorbidität Z. B. degenerative Gelenkerkrankungen oder die diabetische Polyneuropathie
erschweren die Bewegungstherapie und erhöhen die Sturzneigung
Gefahr der Polypharmazie mit Arzneimittelinteraktionen

Fallbeispiel Schenkelhalsbruch und neuem Gelenk geht sie


Frau Sommer, 85 Jahre, seit 12  Jahren Diabetes noch sehr unsicher und ängstlich am Gehwagen,
mellitus Typ  2, zuletzt mit 2-mal täglich Misch-
­ ist schnell erschöpft, kann schlecht schlafen, grü-
insulin therapiert, lebt im Heim. Gewicht: 56  kg belt oft über ihr Leben, klagt über Appetitlosigkeit
bei  163  cm  Körperlänge. Nach einem Sturz mit und Schmerzen.
110 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

?? Leitfragen der Gruppe mit zusätzlich 3 × 45 min anstrengender


1. Ist es ratsam, die Patientin im Bett zu lassen, Bewegung pro Woche sowie 7 % Gewichtsabnahme
um Schmerzen und Hypoglykämien zu ver- eine Halbierung der Diabetes-Neuerkrankungsrate
meiden? (DPP 2002). Bei schon bestehendem Diabetes kann
2. Lohnt Bewegung sich überhaupt, wenn sie eine ähnliche Lebensstilveränderung den HbA1c
nur jeweils 15 Minuten laufen kann? um ca. 0,66  % senken (Boule et al. 2001). Damit
3 liegt allein der Stoffwechseleffekt von Bewegung in
Bei unzureichender Stoffwechseleinstellung (gene- einer ähnlichen Größenordnung wie der einer me-
rell bei einem HbA1c-Wert über 8 % (64 mmol/mol) dikamentösen Therapie.
sollte auch bei älteren Menschen eine begleitende Der größte Zugewinn an HbA1c-Senkung lässt
nichtmedikamentöse Therapie ihres Diabetes erfol- sich dabei durch ein kombiniertes Training aus
gen (7  Kap. 2.1). Die Basis jeder Diabetes-Therapie Ausdauer- und Krafttraining erzielen (Sigal et al.
ist auch im höheren Lebensalter moderate körper- 2007). Körperliches Training im Alter ist nachweis-
liche Bewegung (soweit dies im Rahmen funktio- lich mit Verminderung der Sturzgefahr und des
neller Defizite möglich ist) und eine leichte Modi- Frakturrisikos verbunden. Daher ist dieses auch
fizierung der Ernährung. Anders als der Verzicht bei hochbetagten Menschen mit Diabetes mellitus,
auf Nahrungsmittel bei jeder Form der Diät kann insbesondere solchen mit dem Syndrom der Ge-
die Steigerung einer gesunden Bewegung sogar mit brechlichkeit (Frailty), geeignet und wünschens-
einer Steigerung der Lebensqualität und Gesund- wert. Natürlich muss berücksichtigt werden, dass
heit verbunden sein. Daher ist Bewegung in jedwe- Menschen im hohen Lebensalter oftmals deutlich
der Art auch im Alter ein wichtiger Therapiepunkt. gehandicapt sind, sich viel zu bewegen. Menschen
Zielsetzung der Bewegung ist dabei nicht mehr in mit Diabetes haben ein doppelt so hohes Risiko für
allererster Linie, die Gewichtsabnahme zu unter- Immobilität sowie Einschränkungen in ihren All-
stützen. Vielmehr gilt es, Muskelmasse zu erhalten tagsaktivitäten wie Menschen ohne Diabetes.
und vielleicht sogar zu steigern. Damit lässt sich
>> Es geht aber nicht darum, besondere
häufig noch Immobilität vermeiden und Selbst-
sportliche Leistungsfähigkeit zu beweisen,
ständigkeit und Unabhängigkeit im Sinne von Le-
sondern um einfache, etwas anstrengende
bensqualität im Alter bewahren.
Bewegung in jeder Form (Wen et al. 2011)!
>> Allgemein ist körperliche Aktivität in
Selbst kleinste Mehrbewegungen, wie ein kurzer,
jedem Lebensalter mit einer geringeren
aber regelmäßiger Gang am Gehwagen zeigen
Sterblichkeit assoziiert. Schon 15 min täg-
schon Wirkung!
lich sind messbar effektiv. Bei Diabetes
Bewegung hat aber nicht nur auf das Gewicht
steigert Bewegung die Aufnahme von
und den Blutzucker günstige Effekte, sondern wirkt
Glukose und die Effektivität der Insulinwir-
ebenso positiv auf die Stimmung, den Fettstoff-
kung in den Körperzellen.
wechsel, den Blutdruck, den Knochenstoffwechsel
Neueste Daten zeigen die Muskulatur als größtes und die Gefäßfunktion (Reddigan et al. 2012) sowie
endokrinologisches (hormonaktives) Körperorgan. über die Minderung von entzündlichen Stoffwech-
Unter anderem über die bewegungsabhängige Pro- seleffekten wahrscheinlich auch auf die Krebsent-
duktion von Botenstoffen wie Interleukin  6 wird stehung. Eine bessere »Wunderpille« als Bewegung
die GLP-1-Produktion und damit die Insulinaus- gibt es derzeit nicht. Daher sollte jede noch so klei-
schüttung in den Betazellen der Bauchspeicheldrü- ne Gelegenheit genutzt werden, um die Bewegung
se gesteigert (Pedersen u. Febbraio 2012). zu steigern.
Das Diabetes-Präventionsprogramm (Diabetes Frauen zwischen 70 und 75 Jahren zeigten eine
Prevention Program) sollte untersuchen, inwieweit halb so große Gesamtsterblichkeit bei aktivem Le-
Lebensstiländerungen Menschen mit Diabetes-Ri- bensstil im Vergleich zu gleichaltrigen Frauen mit
siko vor einer realen Neuerkrankung mit Diabetes bewegungsarmem Lebensstil. Bei Männern war
bewahren können. Es zeigte sich nach 4 Jahren in dieser Unterschied sogar noch etwas größer. Das
3.2 • Therapiemöglichkeiten
111 3
Sterberisiko bei übergewichtigen Studienteilneh- war am Ende einer längeren Hungerperiode nach
mern lag um 13 % niedriger als das von Normge- tagelangen Fußmärschen von Vorteil, wenn es auf
wichtigen. der Jagd wichtige und schnelle Entscheidungen zu
Und selbst auf die Rate der Demenzerkrankung treffen galt. Ebenso waren Menschen damals im
hat Bewegung Einfluss: Je größer das wöchentliche Vorteil, die schnelle Fettreserven ansetzen konnten
Bewegungspensum in einer Gruppe von 78-Jäh- und nicht durch ein schnelles Sättigungsgefühl an
rigen, umso größer war das Volumen der grauen weiterer Kalorienaufnahme gehindert wurden.
Hirnsubstanz. Nach 13 Jahren war bei den körper- Diese früher positiven Eigenschaften verkeh-
lich Aktiven das Risiko für eine Alzheimer-De- ren sich unter Lebensbedingungen in modernen
menz halbiert (Pedersen u. Febbraio 2012). Industriegesellschaften ins Gegenteil: Erhöhter
Auch bei depressiven älteren Menschen kann Blutzucker und schnelle Gewichtszunahme unter
Bewegung die Stimmung aufhellen und für die De- übermäßigem Nahrungsangebot und mangelnder
pression typische enzymatische Laborwerte parallel Bewegung sind Hauptgrund für die rasant steigen-
verbessern. Bewegung ist mit einem nachweisbar den Diabetes-Zahlen insbesondere in noch jungen
geringeren Risiko für viele Krebsarten verbunden. Industriegesellschaften (Hauner et al. 2012). Die-
Wichtig ist, dass ältere Menschen vorsichtig an se Entwicklung lässt sich aktuell in Asien, Indien,
gesunde Bewegung herangeführt werden und sich Südamerika, Afrika und Arabien eindrucksvoll be-
nicht gleich mit jüngeren Aktiven messen. Messen obachten.
an sich ist aber nicht unbedingt schlecht: In Be-
>> Die Basis jeder Behandlung des Typ-2-Dia-
wegungsprogrammen verwendete einfache Schritt-
betes besteht in nichtpharmakologischen
zähler machen Bewegung auch rechnerisch deut-
Maßnahmen.
lich. Sie scheinen Patienten nachhaltig dazu anzu-
regen, sich mehr zu bewegen. So geraten auch ältere Fallbeispiel
Menschen in einen fruchtbaren kleinen »Wettbe- Frau Konrad ist gestern 83 Jahre alt geworden. Seit
werb« um möglichst viele Schritte am Tag. Durch 8 Jahren besteht ein Diabetes mellitus Typ 2. Sie ist
Schulungsmaßnahmen, die solche technischen 62 kg schwer, 164 cm groß und spritzt seit 2 Jahren In-
Hilfen zusätzlich anwenden, wie z. B. das DISCO- sulin, und zwar 12 E Verzögerungsinsulin zur Nacht.
plus-Projekt, können auch Menschen mit Diabetes Ihr HbA1c-Wert ist jetzt 8,9  % (73,5  mmol/mol). Auf
im Alter in der Gruppe wieder Spaß und Freude dem Wohnzimmertisch finden sich die Reste einer
an Bewegung erlangen und damit einen wichtigen Geburtstagsfeier mit einer halben Sachertorte und
Beitrag zur eigenen Gesundheit leisten. einer halbvollen Flasche süßen Likörs.

?? Leitfragen
3.2.2 Ernährung 1. Sollte zur Verbesserung des HbA1c-Wertes
eine strengere Diät verordnet werden?
J. Wernecke 2. Wann sprechen wir von Übergewicht, wann
von Mangelernährung?
Einleitung 3. Ist Alkohol für Menschen mit Diabetes
Diabetes mellitus Typ  2 zeigt überwiegend die verboten?
Charakteristika einer Erbkrankheit: Nach Schät-
zungen sind ca. 70 % aller Diabetes-Erkrankungen Hauptursachen für Übergewicht (Hauner et al.
genetisch bedingt. In der Menschheitsentwicklung 2012) sind:
scheint es in der Zeit, als wir noch als Jäger und 55 genetische Veranlagung,
Sammler unterwegs waren und im Schnitt nur 30– 55 moderner Lebensstil mit Überernährung und
40 Jahre alt wurden, einen Vorteil gegeben zu haben, Bewegungsmangel,
wenn man die genetische Veranlagung für einen 55 andere Ursachen wie internistische Erkran-
heutigen Diabetes hatte. Ein etwas höherer Spiegel kungen oder Medikamente sind selten, müssen
an Blutzucker, im Gehirn der einzige Energiestoff, aber ausgeschlossen werden.
112 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Traditionell war eine Nahrungsbeschränkung bis >> Im Alter sollte daher ein Body-Mass-Index
hin zur Null-Diät in den Zeiten vor Beginn der In- zwischen 20 und 29 kg/m² angestrebt wer-
sulinära die einzige Therapiemöglichkeit bei Dia- den.
betes mellitus. Diese Tradition der Diät ist bis heute
trotz anderslautender moderner Leitlinienempfeh- Mangelernährung
lungen im Volksmund, in Patientenmeinungen und Im höheren Alter dreht sich die Gewichtskurve
3 auch in den Köpfen vieler Diabetes-Therapeuten langsam um: Nach einer relativ konstanten Phase
verblieben. nimmt das Körpergewicht in der letzten Lebens-
Mit ein Grund dafür ist, dass bei Menschen mit phase gemeinhin ab. Untergewicht und Mangel-
Diabetes mellitus Typ 2 Übergewicht in der Regel ernährung sind mit einer deutlichen Steigerung
das markanteste Merkmal bei Diagnosestellung ist der Sterblichkeit verbunden. Daher gilt es, dieser
(. Tab. 3.2). Entwicklung entgegenzutreten. Die Sterblichkeit
bei über 70-Jährigen steigt bei einem BMI unter
>> Von einem behandlungsbedürftigem
20 kg/m2 deutlich an. Diese Entwicklung ist auch
Übergewicht (Adipositas) spricht man in
bei älteren Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2
der Regel ab einem Body-Mass-Index von
zu verzeichnen. Außerdem nimmt die Produk-
über 25 kg/m².
tionsleistung der Bauspeicheldrüse ab, es kann ein
relativer Insulinmangel entstehen.
Natürlich ist eine kalorienreduzierte Ernährung bei Entsprechend findet sich unter geriatrischen
Übergewicht und Diabetes auch heute noch eine Menschen mit Diabetes in der ambulanten und ins-
Basistherapie. Diese zielt aber primär auf das Über- besondere in der stationären Pflege eine wesentlich
gewicht und nur indirekt auf die Diabetes-Erkran- geringere Zahl an Übergewichtigen und eine deut-
kung. Für nichtgeriatrische Menschen gelten also lich höhere Zahl an untergewichtigen und mangel-
dieselben Empfehlungen einer möglichst kalorien- ernährten Menschen. Untergewicht und Mangel-
reduzierten Kost wie für übergewichtige Menschen ernährung werden zum Haupternährungsproblem
ohne Diabetes mellitus. im Alter. Mangelernährung kann mit Hilfe stan-
dardisierter Messungen wie z. B. Body-Mass-Index,
Body-Mass-Index
Messung des Hüft-Taillien-Umfangs oder mit Hilfe
Gewicht in Kilogramm von Fragebögen wie dem Mini Nutritional Assess-
Body-Mass-Index (BMI) =
(Körpergröße in Metern) 2 ment standardisiert erfasst werden (7  Kap.  2.2.2).
Darüber hinaus sollten Laborwerte wie z. B. Albu-
Der Anteil verschiedener Gewebearten am Körper- min und Vitamin D bestimmt werden.
gewicht kann sehr unterschiedlich sein: Das typi-
>> Typisch für Mangelernährung im Alter ist
sche Erscheinungsbild eines Menschen mit Typ-2-
die Konstellation speziell aus Eiweißman-
Diabetes und Übergewicht ist von einem ungesund
gel und Vitamin-D-Defizit.
hohen Anteil insbesondere an Bauchfettgewebe
geprägt. Ein normal- bis untergewichtiger Mensch Ursache dafür ist neben der unzureichenden Nah-
muss aber nicht unbedingt gesünder sein: Beson- rungsaufnahme generell auch die fehlende Exposi-
ders im hohen Alter ist niedriges Körpergewicht tion von Tages- und Sonnenlicht besonders in den
nicht selten auch in einem Mangel an gesundem Wintermonaten. Dies bedingt eine erhöhte Osteo-
Muskelgewebe begründet. In Studien sogar mit poroserate (7  Kap.  2.4.2) und damit ein gesteiger-
mittelalten Patienten ist Normalgewicht bei Typ- tes Risiko für Knochenbrüche nach Stürzen. Sogar
2-Diabetes im Gegensatz zu leichtem Übergewicht spontane Knochenbrüche sind unter ausgeprägter
mit einer erhöhten Sterblichkeit verbunden. Osteoporose nicht selten. Die daraus resultierende
Im Alter sinkt das Risiko durch Übergewicht: Immobilität kann bei Diabetes mellitus eine Stoff-
Die geringste Sterblichkeit finden wir bei über wechselentgleisung provozieren.
70-Jährigen bei einem Body-Mass-Index zwischen Eiweißmangel, speziell Albuminmangel, führt
20 und 29 kg/m2. zu mangelnder Zellregeneration. Dies ist insbeson-
3.2 • Therapiemöglichkeiten
113 3
dere für den Muskelaufbau und die Wundheilung schen und personell notwendigen Hilfen erklären.
von entscheidender Bedeutung: Die für die Lebensqualität so wichtige Unabhän-
Verminderter Muskelaufbau durch Eiweiß- gigkeit ist ständig in Gefahr. Auch die doch hohen
mangel, aber auch durch fehlendes Muskeltraining Therapiebelastungen durch regelmäßige Stoffwech-
ist Hauptgrund für das gefährliche geriatrische selkontrollen und -therapie fördern eine depressive
Syndrom der Gebrechlichkeit (Frailty, 7 Kap. 2.4.1). Entwicklung. Diese Aspekte gilt es in der Therapie
Dieses durch Muskelarmut (Sarkopenie), Kachexie, zu beachten und womöglich zu vermeiden.
in seltenen Fällen aber auch durch Übergewicht Die bei Diabetes mellitus erhöhten Blutzucker-
aufgrund eines drastischen »Überhangs« an Fett- werte fördern eine Paradontose mit chronischer
gewebe geprägte Krankheitsbild ist mit einer hohen bakterieller Besiedlung und Entzündung des Zahn-
Sturz- und Knochenbruchrate sowie einer deutlich fleisches (7  Kap. 2.5.12). Dies wiederum hemmt eine
vorzeitigen Sterblichkeit verbunden. Eiweißmangel abwechslungsreiche Nahrungsaufnahme: Viele Nah-
führt auch zu einer deutlich verminderten Wund- rungsmittel führen zur schmerzhaften Reizung des
heilung. Dies ist ein wichtiger Behandlungsaspekt entzündeten Zahnfleisches und werden gemieden.
beim diabetischen Fußsyndrom (7 Kap. 2.5.9). Grö- Druckstellen durch schlecht sitzende Zahn-
ßere Wunden wie das chronische Ulcus cruris, das prothesen entzünden sich bei schlecht eingestell-
manchmal den gesamten Unterschenkel betreffen tem Diabetes deutlich schneller. Eine regelmäßige
kann, steigern den Eiweißmangel noch durch kon- und sorgfältige Mund- und Zahnpflege ist daher
tinuierlichen Verlust von Eiweiß über die Wunde von besonderer Bedeutung zur Vermeidung von
und führen somit zu einem Circulus vitiosus. Appetitlosigkeit.
Therapeutisch ist bei Eiweißmangel und Vita- In selteneren Fällen verursacht eine Störung der
min-D-Defiziten eine mit reichlich Vitamin D als autonomen Nervenfasern (autonome Neuropathie)
Zusatz versehene, eiweißreiche Kost zu empfehlen. im Magen-Darm-Trakt allgemeine Verdauungs-
Mangelernährung und Kachexie sind wichtige störungen, Völlegefühl, Verstopfungen bis hin zur
geriatrische Syndrome, die auch in der Diabetes- plötzlichen Diarrhoe und verstärkt somit noch die
Therapie von besonderer Bedeutung sind: Diabetes mangelnde Lust am Essen (7  Kap. 2.5.8). Hier sind
mellitus ist mit vielen Problemen behaftet, die hier physikalische Maßnahmen wie Kolonmassage bis
beachtet werden sollten. Die Behandlung und Ver- hin zur medikamentösen Darmstimulation ange-
meidung von Mangelernährung tritt bei geriatri- bracht.
schen Menschen mit Diabetes in den Vordergrund
der therapeutischen Anstrengungen.
Ursachen für Mangelernährung im höhe-
>> Wichtigste Maßnahme dabei ist die Suche ren Lebensalter
und Ausschaltung von Ursachen für Man- 55 Atrophische Magenschleimhaut, Magen-
gelernährung (7 Kap. 2.2.2). schleimhautentzündung (Gastritis)
55 Multimedikation/Polypharmazie
Häufiger Grund für Mangelernährung ist Appetit-
55 Zahn-/Prothesenprobleme
losigkeit. Multimedikation, an der auch viele orale
55 Immobilität
Antidiabetika beteiligt sind, kann dafür ein Grund
55 Depression
sein (7  Abschn.  3.2.2). Regelmäßige Überprüfung
55 Kognitive Defizite/ Demenz → Essen wird
der Medikamentenindikation und z.  B. ein früh-
vergessen
zeitiger Wechsel auf Insulin können hier Abhilfe
55 Abnahme des Seh-, Hör- und Geschmack-
schaffen, denn Insulin hat eine anabole (gewebe-
sinnes
aufbauende) Wirkung.
55 Internistische Erkrankungen, z. B. Schilddrü-
Andererseits können Medikamente auch gegen
senüberfunktion (Hyperthyreose)
Appetitlosigkeit wirken: Depressionen treten bei
55 Motorische Handicaps
Diabetes auch im Alter etwa doppelt so häufig auf
55 Finanzielle Notlagen
wie bei Menschen ohne Diabetes (7  Kap. 5.2). Oft
lässt sich diese aus der Abhängigkeit von techni-
114 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Eine frühzeitige Insulintherapie bei schlechter 55 Verminderte Urinmenge


Stoffwechseleinstellung gehört mit zur Basisthe- 55 Obstipation
rapie, um Untergewicht zu behandeln. Insulin als 55 Kreislaufschwäche
Wachstumsfaktor ist insbesondere beim Syndrom 55 Müdigkeit, Verwirrtheit
der Gebrechlichkeit von enormer Bedeutung.
Kohlenhydrat-kontrollierte Kost ist als Basis zz Komplikationen
3 einer konventionellen Insulintherapie für junge 55 Harnwegsinfekte
Patienten mit Normoglykämie als Therapieziel un- 55 Sturzgefahr
umgänglich; aufgrund der jedoch sehr regel- und 55 Thrombosen
gleichmäßigen Ernährungsgewohnheiten in der 55 Pneumonie
geriatrischen Lebensphase ist sie bei älteren Patien- 55 Nierenversagen
ten normalerweise verzichtbar. Die Dosierung und 55 Schlaganfall
das Mischverhältnis von Normal- zu Basisinsulin
werden einfach den Alltagsgewohnheiten der Koh- zz Spezielle Interaktion bei Diabetes
lenhydrataufnahme angepasst (7 Abschn. 3.2.4). Wegen Verschlechterung der motorischen und
Eine unregelmäßige Nahrungsaufnahme, z.  B. kognitiven Leistungen durch eine Exsikkose kann
bei Menschen mit Diabetes und kognitiven De- die Selbsttherapiefähigkeit stark nachlassen und so
fiziten und Demenz, stellt eine Herausforderung eine Stoffwechselentgleisung verursacht werden.
für die Diabetes-Therapie dar. Bei unregelmäßigen Diabetes-Medikamente werden bei ausgepräg-
Mahlzeiten sollten generell lang wirksame Diabe- ter Exsikkose weniger oder gar nicht mehr über die
tesmedikamente wie z. B. Sulfonylharnstoffe gemie- Niere ausgeschieden.
den werden, um Hypoglykämien zu vermeiden. Ist
>> Je nach Medikation besteht u. U. eine
eine Insulintherapie notwendig, obwohl unregel-
verlängerte und gesteigerte Wirkung mit
mäßig gegessen wird, so besteht z. B. die Möglich-
verstärkter Hypoglykämiegefahr, und die
keit, kurz wirksames Insulin nach dem Essen zu
Dosierung sollte angepasst werden. Dies
spritzen. Die Dosierung kann entsprechend einer
gilt auch für Insulin!
vom Arzt hinterlegten Handlungsanweisung an die
gegessene Portion angepasst werden (z.  B. halbe
Portion gegessen – halbe Insulindosis spritzen). zz Therapie
Ursachenklärung und -bekämpfung:
Exsikkose 55 Zufuhr von Flüssigkeit oral, subkutan oder
intravenös.
Exsikkose
55 Dabei ist zu beachten, dass der Geschmacks-
Unter Exsikkose versteht man die Austrock- sinn (endogen oder durch Medikamente) sich
nung eines Organismus durch eine negative im Alter und besonders bei Demenz deutlich
Flüssigkeitsbilanz. verändern kann. Süße Diätsäfte können daher
sonst unzureichende Trinkmengen ausglei-
zz Ursachen chen helfen.
55 Diarrhoen
55 Mangelndes Durstempfinden Übergewicht (Adipositas)
55 Entwässernde Medikation
>> Ist Gewicht überhaupt ein guter Maßstab
55 Entgleister Diabetes mellitus
für Gesundheit?
55 Schluckstörungen nach Schlaganfall oder bei
Demenz Übergewicht kann nach verschiedenen Maßstä-
ben gemessen werden. Der gebräuchlichste ist der
zz Symptome Body-Mass-Index (BMI). Danach ist ein Mensch
55 »Stehende Hautfalten« mit einem BMI über 25 kg/m² leicht, ab mehr als
55 Konzentrierter Urin 30 kg/m² deutlich übergewichtig (.  Tab. 3.2). Das
3.2 • Therapiemöglichkeiten
115 3

. Tab. 3.2  Definition Über- und Untergewicht Bei der Ernährungstherapie sehr übergewichti-
im höheren Lebensalter ger Menschen mit Diabetes sollten folgende Punkte
beachtet werden (Hauner et al. 2012, Töller 2005,
Body-Mass-Index Zustand
Zeyfang et al. 2012):
[kg/m²]
55 Leichtes Übergewicht bis zu einem Body-Mass-
<17,5 Untergewicht Index von 30 kg/m² kann tolerieret werden.
17,6–22 Risiko für Mangelernährung 55 Bei kalorienreduzierten Kostempfehlungen
22,1–24,9 Normalgewicht
sollten auf jeden Fall realistische Ziele für eine
Gewichtsreduktion vorgegeben werden. Diese
25–29,9 Präadipositas
müssen nicht einer »Normalisierung« des Kör-
30–34,9 Adipositas Grad I pergewichtes entsprechen. Erreichbar erscheint
35–39,9 Adipositas Grad II eine dauerhafte Gewichtsreduktion um 5–10 %
>40 Adipositas Grad III
zu sein. Dies kann bei Menschen mit Diabetes
nicht nur die Insulinresistenz und damit den
Körpergewicht nimmt mit zunehmendem Alter zu- Blutglukosespiegel verbessern, sondern führt
nächst zu. auch zu einer Dosisreduktion blutzucker- und
Umgekehrt ist eine große Fettmasse bei gerin- blutdrucksenkender Medikamente.
ger Muskelmasse nicht unbedingt mit deutlichem 55 Wichtig ist eine ausgewogene Ernährung nach
Übergewicht verbunden. Daher ist die Messung des Empfehlung der Deutschen Gesellschaft für
Körpergewichtes alleine und ebenso der daraus ab- Ernährung, d. h. fettmoderat, stärkebetont
geleitete BMI Wert nicht sehr hilfreich für die Ein- und ballaststoffreich: 45–60 % Kohlenhydrate,
schätzung einer gesundheitsschädlichen Körper- 25–35 % Fett, 10–20 % Eiweiße.
massenverteilung. 55 Auch auf ausreichende Versorgung mit Spuren-
Der Messwert, der bei mittelalten Menschen am elementen und Vitaminen ist zu achten (auch
meisten mit einer erhöhten Sterblichkeit korreliert, Übergewichtige sind häufig fehlernährt!).
ist die Messung des Bauchumfanges auf Nabelhö- 55 Ein Ernährungsassessment ist bei gebrech-
he. Normwerte sind hier bei Frauen bis 88 cm, bei lichen älteren Menschen sinnvoll (7 Kap. 2.2.2),
Männern bis 102  cm. Allerdings sind diese Daten z. B. mit Hilfe des Mini Nutritional Assessment.
für Menschen im höheren Lebensalter  – wie so 55 Kau- und Schluckstörungen, entzündliche Er-
häufig – nicht untersucht. krankungen des Zahnfleisches (Parodontitis)
sowie Zahnprobleme sind zu berücksichtigen.
>> Übergewicht gehört neben arterieller
55 Sinnvoll sind außerdem eine Ernährungsbera-
Hypertonie, erhöhten Nüchternblutglu-
tung und Diabetes-Schulung zur umfassenden
kosewerten und Fettstoffwechselstörung
Information des Patienten und ggf. des Ehe-
zum sogenannten metabolischen Syn-
partners (7 Abschn. 3.4).
drom, welches mit einem hohen arterio-
55 Essen bedeutet im hohen Lebensalter in zu-
sklerotischen Risiko verbunden ist.
nehmenden Maße Lebensqualität, daher
Das Gesundheitsrisiko durch ein erhöhtes Körper- sollten keine großen Einschränkungen der
gewicht nimmt im Alter über 70 Jahren deutlich ab. Lebensmittelauswahl erfolgen (Portionsgrößen
Erst ab einem BMI über 35 kg/m² gibt es Anzeichen beachten, ausgewogene Mischkost in Anleh-
für eine zunehmende Beeinträchtigung der Selbst- nung an individuelle Lebensgewohnheiten).
hilfefähigkeiten und damit auch der Lebensquali- 55 Merksatz: Essen Sie bunt (. Abb. 3.2)!
tät. Ob eine Diät zur Gewichtsreduktion dann noch 55 Jede körperliche Bewegung ist besser als keine
von Nutzen ist, dieses Risiko zu mindern, ob der und stoffwechselrelevant (7 Abschn. 3.2.1).
Verlust an Lebensqualität nicht den Gewinn über- 55 Als Zwischenmahlzeiten eignen sich z. B.
wiegt und ob ein Mensch in dieser Lebensphase frisches Obst oder Rohkost. Viele kleine Mahl-
überhaupt noch in der Lage und willens ist, seine zeiten sind gegenüber drei Hauptmahlzeiten
Essgewohnheiten zu ändern, bleibt fraglich. am Tag bzgl. der Gewichtsreduktion jedoch
nicht überlegen.
116 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

. Abb. 3.2  Ernährungspyramide. (Mit freundlicher Genehmigung der Fachgesellschaft für Ernährungstherapie und
Prävention (FET) e.V.)

55 Menge, Art und Verteilung der Kohlenhydrate schlagenen Ernährungsempfehlungen zu erreichen


über den Tag sollen so gewählt werden, dass und den Patienten umfassend über Möglichkeiten
diese zu einer langfristigen normnahen glykä- einer gesunden Ernährung zu informieren. Am
mischen Kontrolle (HbA1c-Werte) beitragen. besten sollten auch Angehörige in die Ernährungs-
Bei Insulinbehandlung oder oralen Antidiabe- beratung miteinbezogen werden.
tika sollten der Zeitpunkt und die Dosierung Bei übergewichtigen Menschen müssen neben
der Medikation mit der Menge und der Art krankheitsbedingten Faktoren auch soziokulturel-
der Kohlenhydrate abgestimmt werden le Barrieren und Faktoren berücksichtigt werden
55 »Diabetikerprodukte« bringen bei höheren (7  Übersicht »Soziokulturelle und krankheitsbe-
Kosten keinen relevanten Vorteil (oft schlechte dingte Faktoren«), um eine erfolgreiche Ernäh-
Verträglichkeit der Zuckeraustauschstoffe, rungstherapie durchführen zu können.
­erhöhter Fettanteil → hoher Kaloriengehalt),
seit Oktober 2012 sind sie daher nicht mehr
Soziokulturelle und krankheitsbedingte
auf dem Markt. Faktoren für Fehlernährung/Übergewicht
55 Weitere Informationen zur Ernährung enthält 55 Geringe körperliche Bewegung/Immobilität
das 7 Kap. 4.3.7. 55 Essen als Übersprungshandlung bei Frust,
Stress
Ein wichtiger Baustein zur Umsetzung kalorienre- 55 Überangebot an Essen, Portionsgrößen
duzierter Kostempfehlungen für sehr übergewich- 55 Essen als Ersatz für fehlende körperliche
tige geriatrische Menschen mit Diabetes mellitus oder emotionale Zuwendung
ist die Ernährungsberatung. Ziel einer Ernährungs- 55 Erziehung »Der Teller wird leer gegessen«
beratung ist es, zunächst eine Akzeptanz der vorge-
3.2 • Therapiemöglichkeiten
117 3
Hypoglykämie unter Alkoholeinfluss sind die ko-
55 Keine geregelten Mahlzeiten gnitiven Hirnfunktionen noch stärker beeinträch-
55 Snacking (Zwischendurch essen) → hoher tigt; zudem kommt es zu einer verringerten Wahr-
Insulinspiegel → ständig Hunger nehmung der Hypoglykämiesymptome.
55 Ungesundes Essen mit hohem Fett-, Salz- Empfehlungen, die den totalen Verzicht auf Al-
und Zuckergehalt (Geschmacksträger) kohol bei Diabetes propagieren, sind jedoch heute
55 Geschmacksverstärker (Glutamat) → appe- überholt. Eine gelegentliche, moderate Alkoholauf-
titanregend nahme (für Frauen bis 10 g Alkohol/Tag, für Män-
55 Schönheitsideal (in manchen Kulturen) ner bis 20 g Alkohol/Tag – das bedeutet nach der
55 Jo-Jo-Effekt nach Diät 2-Gläserregel: maximal 1–2 sortentypische Gläser
55 Internistische Erkrankungen, z. B. Schild- Alkoholika täglich sind erlaubt)) mit einer kohlen-
drüsenunterfunktion (Hypothyreose), hydrathaltigen Mahlzeit verbunden hat kaum spür-
M. Cushing bare Effekte auf die Blutzuckerverläufe (Mann et al.
55 Medikamente, die zur Gewichtszumahme 2005). Dies bedeutet, dass Frauen ein Glas Wein,
führen: z. B. Insulin, Kortison, Antidepressiva Sekt (etwa 100  ml) oder Bier (etwa 250  ml) und
55 Genetische Faktoren Männer entsprechend das Doppelte zu einer Mahl-
zeit konsumieren können. Kohlenhydratreiche
alkoholische Getränke sollten vermieden werden.
Übergewicht kann bei Menschen im Alter auch Der geschlechterspezifische Unterschied in der
Vorteile haben: Konsumempfehlung beruht auf den unterschied-
Übergewicht ist ein Schutzfaktor vor Osteo- lichen Fähigkeiten des Organismus von Mann und
porose und Schenkelhalsfrakturen. Dies stellt die Frau beim Alkoholabbau.
Anstrengungen zur Gewichtsreduktion bei geriat- Bei der Einnahme von oralen Antidiabetika
rischen Menschen mit Diabetes mellitus noch wei- und gleichzeitigem Alkoholkonsum sind Beson-
ter in Frage. derheiten zu berücksichtigen (7 Kap. 4.2.1).
Zusammenfassend ist ein moderates Überge-
wicht im Alter ein Zeichen für gute Gesundheit.
Übergewichtige Menschen über 70 Jahre ohne An- 3.2.3 Orale Antidiabetika
halt für Herz-Kreislauf-Erkrankungen sollten sogar
ihr Gewicht beibehalten. Es kommt vornehmlich A. Zeyfang
darauf an, insbesondere sogenannte Standarddiä-
ten zu vermeiden, das Gewicht möglichst konstant Fallbeispiel
zu halten und vor allem die Muskulatur zu trai- Frau Seidel ist über 80  Jahre alt und hat ihren Di-
nieren. abetes schon sehr lange; mit Glibenclamid (z.  B.
Euglukon) 2-0-1 ist sie mit einem HbA1c von 6,8  %
Alkohol (50,8 mmol/mol) sehr gut eingestellt. In letzter Zeit
Alkohol hemmt die hepatische Glukoneogenese seien die Nierenwerte angestiegen, sagte ihr der
(Zuckerbildung in der Leber). Der Genuss größe- Hausarzt. Bereits dreimal hatte sie in der letzten
rer Alkoholmengen blockiert damit die Gegenre- Woche eine Unterzuckerung, konnte diese aber
gulation der Leber, die durch Ausschüttung grö- durch Traubenzucker selbst abfangen.
ßerer Zuckermengen eine Unterzuckerung auszu- Dann plötzlich, beim Einkaufen, geht alles ganz
gleichen versucht. Dadurch kann es zu besonders schnell. Sie wird bewusstlos und liegt am Boden.
lang anhaltenden Hypoglykämien kommen, die Der Notarzt kommt und spritzt ihr Glukose i.  v.,
sich erst Stunden nach dem Alkoholkonsum zei- woraufhin wie wach wird. Unverzüglich wird sie ins
gen. Je höher die Alkoholmenge, desto länger ist Krankenhaus gebracht. Als sie gerade im Röntgen
die Hemmung der Glukoneogenese (Mühlhauser liegt, wird sie wieder bewusstlos und erleidet einen
2000). Folge sind vor allem schwere, oft nächtli- großen Krampfanfall.
che, häufig unbemerkte Hypoglykämien. Bei einer
118 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

?? Leitfragen kamente mit Augenmaß so gering wie möglich zu


1. Was war die Ursache für die Unterzuckerun- halten. Deshalb sind auch Kombinationspräparate
gen zu Hause? z.  B. für den Blutdruck oder auch für die Blutzu-
2. Was war die Ursache für die Unterzucke- ckersenkung in der Praxis durchaus von Nutzen.
rung im Krankenhaus? Die Selbsteinnahme durch den Patienten ist
3. Kennen Sie wichtige Gründe, die für oder von mehreren Störfaktoren behaftet: Es muss zum
3 gegen bestimmte Zuckermedikamente Beispiel daran gedacht werden, die Tabletten müs-
sprechen? sen ggf. geteilt werden (was nicht immer möglich
und keinesfalls einfach ist). Arzt und Pflegende
Besonderheiten in der medikamentösen sollten sich daher versichern, dass der Patient auch
Diabetes-Therapie bei Älteren tatsächlich in der Lage ist, seine Medikation korrekt
Im höheren Alter ändern sich die Vorgehenswei- einzunehmen. Eine Untersuchung in einer Abtei-
sen und Ziele der Diabetesbehandlung teilweise lung für Altersmedizin ergab (Nikolaus et al 1996),
enorm. Dies wirkt sich auch auf die medikamen- dass jeder Zehnte über 80-Jährige trotz offensicht-
töse Diabetes-Therapie aus. Grundsätzlich haben licher physischer und psychischer Gesundheit in
ältere Menschen natürlich ebenso einen Anspruch einer Testsituation nicht in der Lage war, eine Ta-
auf eine moderne, akzeptable und möglichst gut blette korrekt aus dem Blister zu entnehmen. Beim
wirksame Therapie wie Jüngere. Allerdings ist der Vorliegen von Depression oder Demenz sinkt die
Einsatz bestimmter Vorgehensweisen mit Risiken Zahl der regelmäßig korrekt eingenommenen Tab-
verbunden, wie z. B. dem einer Hypoglykämie bei letten wenige Wochen nach Verordnung auf Werte
zu starker Blutzuckersenkung oder der Verabrei- um 70 % dramatisch ab.
chung von ungeeigneten Medikamenten. Sind die Medikamente dann im Körper, so gilt
Orale Antidiabetika (OAD) sind Arzneimittel, es, nicht nur die Wirkung, sondern im Sinne der
die zur Behandlung des Diabetes mellitus einge- Sicherheit des Patienten auch die Nebenwirkungen
setzt werden und durch den Mund (oral) aufge- kritisch zu betrachten. Bei älteren Menschen mit
nommen werden. Typ-2-Diabetes spielt auch die Ausscheidung eine
Allein durch diese Einnahmemodalität unter- ganz besondere Rolle. Ein großer Anteil der wich-
scheiden sich die oralen Antidiabetika (OAD) tigsten oralen Antidiabetika wird nämlich über die
von anderen Therapiekonzepten, die vorwiegend Niere ausgeschieden.
subkutan durchgeführt werden, z.  B. die Insulin-
>> Einschränkungen der Nierenfunktion (Nie-
therapie oder die Therapie mit den sogenannten
reninsuffizienz) sind im höheren Lebens-
GLP-1-Mimetika, welche auch gespritzt werden
alter, gerade bei Diabetes, sehr häufig,
müssen (7 Abschn. 3.2.5). Die Einnahmeform durch
werden aber nicht unbedingt vom Pa-
den Mund ist nur bei Typ-2-Diabetes möglich, da
tienten (und seinem behandelnden Arzt!)
Typ-1-Diabetes immer mit Insulin behandelt wer-
bemerkt.
den muss und eine orale Insulintherapie bis heute
technisch noch nicht möglich ist. Die Einnahme Leichtere Einschränkungen der Nierenfunktion
als Tablette ist für den älteren Menschen wesentlich lassen sich nicht so einfach im Blut messen, hier-
einfacher in der Handhabung, jedoch können auch zu muss eine sogenannte Kreatininclearance be-
hier viele Fehler gemacht werden, die bereits vor rechnet werden (7  Kap.  2.5.7). Dieser Wert ist ab-
der eigentlichen Wirkung im Körper zu Problemen hängig von den Nierenwerten im Blut, dem Alter,
führen (7 Kap. 4.2.1). aber auch dem Körpergewicht. Schlanke ältere
Auch wenn die Einnahme einer Tablette zu- Menschen haben deshalb oft noch lange normale
nächst sehr einfach aussieht, sind ältere Menschen Nierenwerte im Blut, obwohl die Niere bereits nicht
oft allein durch die schiere Zahl der Tabletten, wel- mehr ausreichend ausscheiden kann.
che sie zu den verschiedenen Tageszeiten einneh- Auch die Leberfunktion kann bei der Ausschei-
men müssen, überfordert. Ein wichtiges Anliegen dung eine Rolle spielen, diese ist allerdings noch
ist es deshalb, die Zahl der eingenommenen Medi- schwieriger messbar.
3.2 • Therapiemöglichkeiten
119 3
In puncto Wirkung werden bei den oralen Gewichtsabnahme, sondern im Gegenteil zumeist
Antidiabetika (OAD) im groben 2 große Gruppen eine ausreichende Nutrition mit im Vordergrund
unterschieden: der Therapieziele stehen. Darüber hinaus scheinen
55 Über die Insulinfreisetzung aus der Bauchspei- SGLT-2-Inhibitoren mit dem Risiko des erhöhten
cheldrüse wirksame OADs haben eine direkte Auftretens von Urogenitalinfektionen einherzuge-
blutzuckersenkende (insulinotrope) Wirkung hen, und außerdem wurde ein blutdrucksenkender
und können somit auch Unterzuckerungen und diuretischer Effekt mit negativen Auswirkun-
verursachen. Hierzu gehören alle Arten von gen auf die zerebrale Perfusion nachgewiesen.
Sulfonylharnstoffen wie Glibenclamid, Gli- Die evidenzbasierte Diabetes-Leitlinie und das
mepirid und Glinide. Beispiele für Wirkung, Disease-Management-Programm (DMP) Typ-2-
Nebenwirkung und Handelsnamen sind in Diabetes fordern erstrangig den Einsatz von Met-
. Tab. 3.3 aufgeführt. formin (Biguanid) bei übergewichtigen Patienten
55 Die zweite große Gruppe sind nicht direkt insu- oder Glibenclamid (Sulfonylharnstoff) bei Nor-
linfreisetzende Substanzen, die (wenn sie alleine mal- oder Untergewicht als orales Antidiabetikum.
gegeben werden) keine oder nur selten Unterzu- Dieser Empfehlung steht aber das häufige Vor-
ckerungen verursachen können. Da aber häufig liegen einer Nierenfunktionsstörung bei geriat-
als Kombinationen oder Kombinationspräparate rischen Patienten entgegen. Das Serumkreatinin
eingesetzt werden, ist es nicht immer so einfach reicht zur Beurteilung der renalen Eliminations-
zu erkennen, ob eine OAD-Therapie tatsächlich kapazität dabei nicht aus, mindestens eine Berech-
schuld an einer Unterzuckerung sein kann. nung der Kreatininclearance (d. h. der glomerulä-
ren Filtrationsrate, GFR) mittels Cockroft-Gault-
Im Folgenden wird für die wichtigsten Medika- Formel sollte erfolgen.
mentengruppen noch einmal ein besonderes Au-
genmerk auf Wirkung und Nebenwirkung gerade Cockroft-Gault-Formel
beim älteren Menschen gelegt.
.  Tab.  3.3 zeigt eine Auflistung der häufigsten (140 − Alter) × Körpergewicht [kg]
GFR = ×G
oralen Antidiabetika mit stichwortartiger Nennung 72 × Serumkreatinin [mg/dl]
der wichtigsten Aspekte.
Dabei ist G = 0,85 für Frauen und 1 für Männer.
Ein völlig neues Prinzip zur therapeutischen
Blutglukosesenkung, unabhängig von einer Beein-
flussung der Insulinsekretion oder der Insulinsensi- Eine Anreicherung von Metformin (z.  B. Gluco-
tivität, stellen SGLT-2-Inhibitoren (»sodium depen- phage, Mediabet, Siofor u. a.) im Blut kann bereits
dent glucose transporter 2«) dar, z. B. Dapagliflozin ab einer Clearance unter 60 ml/min auftreten.
(.  Tab.  3.4). Sie hemmen einen in der Niere vor- Unter Metformin allein besteht aber kein Hypo-
kommenden Natrium-Glukose-Transporter. Der glykämierisiko, und es ergibt sich zusätzlich eine
Effekt ist eine Verringerung der physiologischer- günstige Wirkung auf makrovaskuläre Erkrankun-
weise im proximalen Tubulus der Niere stattfinden- gen, weshalb es auch im Alter ein wichtiges und
den Glukosereabsorption. Folge ist ein Glukosever- günstiges Medikament darstellt. Die Kontraindika-
lust über den Urin. Erste Studien zu diesen Präpa- tionen sind zu beachten, auch sind Patienten, An-
raten belegen bei ca. 40 g Glukoseausscheidung pro gehörige und Pflegekräfte darüber zu informieren,
Tag einen Energieverlust von ungefähr 160 kcal und dass das Medikament in Phasen ungenügender Nah-
infolgedessen eine Gewichtsabnahme in 6 Monaten rungsaufnahme, vor geplanten Operationen oder
von bis zu 2 kg. Auch Nüchtern- und postprandiale auch Kontrastmittelgabe sowie sicherheitshalber
Blutglukosewerte können gesenkt werden. bei schwereren intermittierenden Allgemeinerkran-
Diese Präparate werden im klinischen Einsatz kungen und/oder Fieber pausiert werden muss.
bei älteren Menschen vermutlich jedoch keinen Für Glibenclamid (z.  B. Euglucon, Maninil)
oder nur einen sehr geringen Stellenwert erlangen. gibt es ebenfalls Besonderheiten beim geriatrischen
Grund dafür ist, dass bei älteren Menschen nicht die Patienten. Durch seine starke Wirkung besteht im
120 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

. Tab. 3.3  Übersicht der wichtigsten oralen Antidiabetika mit Namen und Wirkprofilen. (Nach Siegmund und
Schumm-Dräger 2010)

Biguanide (Metformin)

Handels- Monopräparate:
namen Biocos (D), Diabesin (D), Diabetase (D), Diabetex (A), Glucobon Biomo (D), Glucophage (D, A, CH),
3 (Beispiele) Juformin (D), Mediabet (D), Meglucon (A), Mescorit (D), Met (D), Metfin (CH), Metfogamma (D), Siofor
(D), zahlreiche Generika (D, A, CH)

Kombinationspräparate:
Avandamet (D, A, CH), Competact (D, A, CH), Diabiformin (CH), Efficib (A), Eucreas (D, A), Janumet (D,
A, CH), Pioglitazone/Metforminhydrochloride (A), Velmetia (D, A), Vildagliptin/Metforminhydrochlorid
(A), Zomarist (A)

WM Hemmung der hepatischen Glukoneogenese und Steigerung der Glukoseaufnahme im Fettgewebe


und der Skelettmuskulatur; senkt Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerwerte

Ind. Mittel der ersten Wahl (auch bei Normalgewicht) bei den OAD

V/N Keine Hypoglykämiegefahr, keine Gewichtszunahme, mit allen anderen OAD kombinierbar, Verbesse-
rung von weiteren Begleitproblemen (Gefäße, Gerinnung, Krebshäufigkeit)

DO Einschleichend beginnen mit 1 (–2)× 500 mg nach dem Essen; bei guter Verträglichkeit nach einigen
Tagen steigerbar bis auf 2× 1000 mg (effektivste Dosis)

NW Bei 10–15 % Übelkeit, Magendruck, Blähungen, Durchfälle; jedoch in nur 5 % der Fälle muss die Subs-
tanz komplett abgesetzt werden. Bei Unverträglichkeit ist ein Versuch in niedrigerer Dosis sinnvoll.
Sehr selten Laktazidose

KI Häufig: Jede Erkrankung, die eine Akkumulation der Substanz oder Hypoxiegefahr bedeuten kann:
Niereninsuffizienz (GFR <60 ml/min), fortgeschrittene Herz- oder Lungeninsuffizienz
Selten: schwere Lebererkrankung, Pankreatitis, Alkoholismus, konsumierende Erkrankungen wie z. B.
Krebs oder Tuberkulose, Reduktionskost (<1000 kcal täglich)

Das Alter ist keine Kontraindikation für Metformin. Die Substanz ist bei Beachtung der KI auch in höherem Alter
einsetzbar, insb. bei Patienten mit metabolischem Syndrom. Vorteile sind je nach Patient der günstige Effekt auf das
Gewicht und die Hypoglykämiefreiheit. Aufklärung über das Pausieren der Substanz 48 h vor Operationen, Kontrast-
mittelgabe oder auch bei schweren Allgemeinerkrankungen muss dringend erfolgen. Eine langsame Dosistitration
(Dosissteigerung) ist aufgrund der gastrointestinalen NW sinnvoll.

Glitazone (Thiozolidinedione/Sensitizer)

Namen Pioglitazon (Handelsname Actos), Rosiglitazon (Handelsname Avandia)


(Beispiele)

WM Verminderung der Insulinresistenz in Fettgewebe, Skelettmuskulatur und Leber; senkt Nüchtern- und
postprandiale Blutzuckerwerte

Ind. Bis 2011 Mittel der zweiten Therapieebene, z. B. in Kombination mit Metformin, Sulfonylharnstoffen,
Gliniden. Wegen ungünstiger Wirkung auf Gefäßkrankheiten und erhöhtem Herzinfarktrisiko wird Ro-
siglitazon seit 2011 nicht mehr eingesetzt, Pioglitazon wird wegen Blasenkrebsrisiko und Frakturrisiko
der Unterschenkel ebenfalls nicht mehr empfohlen. Für Pioglitazon ist eine Kombination mit Insulin
zugelassen (Insulindosisreduktion von ca. 30 % erforderlich)

V/N Vorteil: keine Hypoglykämiegefahr


Nachteil: Wassereinlagerung.

DO Pioglitazon (Handelsname Actos): Beginn mit 15–30 mg/Tag. Bei Bedarf nach 6–8 Wochen Steigerung
auf 30 mg/Tag bzw. 45 mg/Tag, Einnahme 1×/Tag

NW Gewichtszunahme 2–5 kg, Ödeme, dekompensierte Herzinsuffizienz (doppelt so häufig wie ohne


Glitazon, z. T. bedingt durch vermehrte Flüssigkeitsretention). Bei postmenopausalen Frauen Verdop-
pelung der Frakturraten (distale Extremitätenknochen)
Selten: Cephalgien, Erhöhung von Transaminasen, gastrointestinale (GI)-Beschwerden
3.2 • Therapiemöglichkeiten
121 3

. Tab. 3.3 Fortsetzung

KI Herzinsuffizienz (ab NYHA I), Leberfunktionsstörungen


Bei Niereninsuffizienz möglich bis zu einer GFR von 30 ml/min

Wegen den NW (häufigere kardiale Dekompensation sowie erhöhte Frakturrate) keine ideale Substanz für ältere Patien-
ten. Wegen der Gefahr von dekompensierter Herzinsuffizienz empfiehlt sich die Kombination mit einem Diuretikum.

α-Glucosidase-Hemmer (Resorptionsverzögerer/Acarbose, Miglitol)

Namen Acarbose (Handelsname Glucobay), Miglitol (z. B. Diastabol – A, D, CH, EU, Glyset – USA)
(Beispiele)

WM Hemmung der α-Glukosidasen im Dünndarm und damit Hemmung der Spaltung von Disacchariden;
blutzuckersenkender Effekt fast ausschließlich postprandial

Ind. In der zweiten Therapieebene (nach Metformin), Kombination mit allen anderen OAD möglich, bei
Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation für Metformin in Monotherapie möglich

V/N Keine Hypoglykämiegefahr, gewichtsneutral; positive Endpunktdaten nur bei Prädiabetes (Stop-
NIDDM-Studie)

DO Dosisempfehlung lt. Fachinformation: Anfangsdosis: 3× tägl. 50 mg


Zur Verminderung gastrointestinaler NW einschleichende Dosierung empfehlenswert: 1–2× tägl. 50 mg.
Je nach Blutzuckerwert kann die Dosis anschließend stufenweise und bei unzureichender therapeuti-
scher Wirksamkeit auch im späteren Behandlungsverlauf erhöht werden auf bis zu 3× tägl. 100 mg
Aus der Praxis: wegen der gastrointestinalen Nebenwirkung sinnvollerweise mit 1–2 × 25 mg/Tag
starten; langsame, d. h. über 2–3 Wochen andauernde Dosissteigerung auf die sinnvolle maximale
Dosierung von 3 × 50 mg!

NW Häufig: Blähungen, Durchfall und Bauchschmerzen


Selten: Erhöhung der Transaminasen (reversibel)

KI Schwangerschaft, Stillzeit, chronische Darmerkrankungen


Bei Niereninsuffizienz möglich bis zu einer GFR von 25 ml/min

OAD mit geringster HbA1c-Senkung (∅ 0,5 %-Punkte); aufgrund der langen Titrationsphase über 2–3 Wochen schwierig
bei Slow-Go- oder No-Go-Patienten einsetzbar. Oft sehr geringe Compliance wegen der gastrointestinalen NW. Vorteil im
Alter: keine Hypoglykämiegefahr. Treten in Kombination mit anderen insulinotropen Substanzen (SH, Glinide) Hypoglyk-
ämien auf, ist nur reine Glukose (Zucker/Traubenzucker p. o. bzw. Glukose i. v.) zur Hypoglykämiebekämpfung geeignet!

Sulfonylharnstoffe (SH)

Namen Glibenclamid (z. B. Euglucon, Normoglucon, Glucobene, Dia-Eptal, Maninil), Glibornurid (z. B. Glubo-
(Beispiele) rid, Glutril), Gliclazid (z. B. Diamicron), Glipizid (z. B. Glibenese, Minidiab), Gliquidon (z. B. Glurenorm),
Glisoxepid (z. B. Pro-Diaban), Glycodiazin (z. B. Redul), Glimepirid (z. B. Amaryl)

WM Stimulation der endogenen Insulinsekretion

Ind. In der zweiten Therapieebene (nach Metformin), Kombination mit allen anderen OAD möglich; bei
Unverträglichkeit bzw. Kontraindikation für Metformin in Monotherapie möglich

V/N Hypoglykämiegefahr, besonders bei fortgeschrittener Nierenfunktionseinschränkung (Achtung: lang


dauernde Hypoglykämien bis zu 72 h), Gewichtszunahme; positive Endpunktdaten liegen vor zu
Glibenclamid (UKPDS-Studie) und Gliclazid (ADVANCE-Studie)

DO Substanz Startdosis Höchstdosis

Glimepirid (z. B. Amaryl) 1 mg 6 mg (üblicherweise 2–4 mg)

Glibenclamid (z. B. Euglucon) 1,75–3,5 mg 10,5 mg

Gliclazid (z. B. Diamicron uno) 30 mg 120 mg

Gliquidon (z. B. Glurenorm) 15 mg 120 mg

NW Häufige Hypoglykämien, Gewichtszunahme


122 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

. Tab. 3.3 Fortsetzung

KI Schwangerschaft, Stillzeit, chronische Darmerkrankungen, Niereninsuffizienz; Sulfonylharnstoffe


sollten ab einer GFR von <60 ml/min gemieden werden, da die Rate an schweren Hypoglykämien bei
Niereninsuffizienz signifikant zunimmt, Ausnahme: Gliquidon

Vorsicht: ungünstig im Alter aufgrund der erhöhten Hypoglykämiegefahr, insbes. beim Auslassen von Mahlzeiten;

3 wirkt auf Nüchtern- und postprandiale Blutzuckerwerte; nicht kombinieren mit Gliniden (wirken am gleichen Rezep-
tor), fraglich ungünstig in Kombination mit Metformin bei Patienten mit Zustand nach Herzinfarkt.
Wenn SH verwendet werden sollen, gibt es Hinweise, dass Glimepirid bzgl. der Hypoglykämierate günstiger abschnei-
det als Glibenclamid. Die sinnvolle maximale Dosis beträgt für Glimepirid 2–4 mg tgl., eine Steigerung auf höhere
Dosen ist nur wenig effektiver. Im Alter wegen der Hypoglykämiegefahr nur geeignet für Patienten mit zuverlässiger
regelmäßiger Nahrungsaufnahme.

Glinide (Sulfonylharnstoffanaloga)

Namen Nateglinid (z. B. Starlix), Repaglinid (z. B. NovoNorm)


(Beispiele)

WM Stimulation der endogenen Insulinsekretion. Wirken an einer anderen Untereinheit des gleichen
Rezeptors wie SH; im Vergleich zu SH deutlich kürzere Halbwertszeit, daher Gabe 3×/Tag zu den
Hauptmahlzeiten

Ind. In der zweiten Therapieebene (nach Metformin) oder bei KI gegen Metformin auch als Monotherapie
zugelassen. Kombination mit allen anderen OAD zugelassen (Metformin, SH, Pioglitazon)
Als Add-On zu einer Insulintherapie möglich

V/N Besser steuerbar als SH aufgrund der kürzeren Halbwertszeit; Hypoglykämien, keine Endpunktdaten

DO Substanz Startdosis Höchstdosis GFR [ml/min]

Repaglinid (z. B. NovoNorm) 3 × 0,5 mg 3 × 4 mg Bis 30 ml/min

Nateglinid (z. B. Starlix) 3 × 60 mg 3 × 120 mg Bis 30 ml/min

Cave: Bei Niereninnsuffizienz vorsichtige Dosistitration!


Cave: Repaglinid nicht mit Gemfibrozil kombinieren (erhöhte Hypoglykämiegefahr)!

NW Hypoglykämien, gastrointestinale Beschwerden

KI Schwangerschaft, Stillzeit

Wirkt primär auf postprandiale Blutzuckerwerte, Repaglinid wirkt stärker blutzuckersenkend als Nateglinid, eine rele-
vante Nüchternblutzuckerabsenkung ist nur bei Repaglinid nachweisbar und beträgt ca. 10–20 mg/dl. Eine Dosisstei-
gerung von Repaglinid auf über 3 × 2 mg erbringt keine nennenswerte zusätzliche BZ-Senkung, die Hypoglykämierate
ist aufgrund der besseren Steuerbarkeit (Einnahme erfolgt nur, wenn gegessen wird) prinzipiell geringer als bei SH,
allerdings bedarf es eines Patienten, der in der Lage ist, dies praktisch umzusetzen. Nachteil ist die hohe Einnahme-
frequenz.
Ein großer Vorteil von Repaglinid im Alter ist die Einsetzbarkeit auch bei fortgeschrittener Niereninsuffizienz, die Titra-
tionsmöglichkeit durch unterschiedliche Dosen eröffnet gerade hier eine gute Therapieoption.

DPP4-Inhibitoren (Gliptine)

Namen Sitagliptin (z. B. Januvia und Xelevia sowie Janumet und Velmetia als Kombinationspräparat mit
(Beispiele) Metformin), Vildagliptin (z. B. Galvus und Jalra sowie Eucreas, Icandra als Kombinationspräparat mit
Metformin), Linagliptin (Handelsname Trajenta – nicht in D zugelassen), Saxagliptin (z. B. Onglyza) als
Kombinationspräparat mit Metformin (z. B. Komboglyze)

WM DPP4-Inhibitoren hemmen das Enzym Dipeptidyl-Peptidase-4 (DPP4). DPP4 ist ein geschwindig-
keitsbestimmendes Schlüsselenzym für den Abbau des Inkretinhormons Glucagon-like peptide-1
(GLP-1). Durch DPP4-Hemmung werden die endogenen GLP-1-Konzentrationen erhöht und damit
die Wirkung verstärkt. GLP-1 stimuliert glukoseabhängig nur unter Hyperglykämiebedingungen die
Insulinsekretion und hemmt die Glukagonsekretion. Diese Wirkungen sind hauptsächlich für die
antihyperglykämischen Eigenschaften der DPP4-Inhibitoren verantwortlich und verschwinden, wenn
die Blutzuckerwerte unter den Normalbereich sinken
3.2 • Therapiemöglichkeiten
123 3

. Tab. 3.3 Fortsetzung

Ind. In der zweiten Therapieebene (nach Metformin)


Alle 3 DPP4-Inhibitoren in Zweifachkombination mit anderen OAD (Metformin, SH bzw. Pioglitazon),
Fixkombinationen für Sitagliptin bzw. Vildagliptin/Metformin 850 bzw. 1000 mg vorhanden (z. B.
Janumet, Velmetia, Eucreas)
Sita- und Saxagliptin sind in Kombination mit Insulin, Sitagliptin und Vildagliptin speziell auch bei
Niereninsuffizienz dosisadaptiert anwendbar

V/N Keine Hypoglykämiegefahr, Gewichtsneutralität, gute Verträglichkeit

DO Substanz Therapeutische Dosis Bei reduz. GFR [ml/min]

Saxagliptin (z. B. Onglyza) 1 × 5 mg Bis 50 ml/min

Sitagliptin (z. B. Januvia, Xelevia) 1 × 100 mg 1 × 50 mg ab 50 ml/min


1 × 25 mg ab 30 ml/min

Vildagliptin (z. B. Galvus) 2 × 50 mg 1 × 50 mg ab 50 ml/min

NW Annähernd auf Plazeboniveau


Selten: Nasopharyngitis, Cephalgien
Sehr selten: Überempfindlichkeitsreaktionen
Bei Vildagliptin: selten Transaminasenerhöhung

KI Schwangerschaft, Stillzeit, Typ-1-Diabetes

Wirkt primär auf postprandiale BZ-Werte, die Nüchternblutzuckersenkung beträgt ca. 20–25 mg/dl (1,2–1,4 mmol/l).
Gut verträgliche Medikamente, soweit bisher bekannt auch im Alter. Keine Hypoglykämiegefahr. Bisher nur wenig
Daten bei älteren Patienten, Endpunktdaten liegen noch nicht vor; aufgrund der günstigen Eigenschaften werden
DPP4-Inhibitoren zukünftig häufiger bei dieser Klientel eingesetzt werden.

A Österreich, CH Schweiz, D Deutschland, DO Dosierung, EU Europäische Union, Ind. Indikationen, KI Kontraindikationen,


NW Nebenwirkungen, OAD orale Antidiabetika, SH Sulfonylharnstoffe, V/N Vorteile/Nachteile, WM Wirkmechanismus.

Alter eine ausgeprägtere Hypoglykämiegefahr, vor Leber kann es aber zu Kumulation und verlänger-
allem zu Therapiebeginn. Aufgrund der vorwiegend ter Hypoglykämie kommen, weshalb auch hier zur
renalen Elimination besteht die Gefahr der Kumu- Vorsicht mit maximalen Dosierungen geraten wird.
lation bei eingeschränkter Nierenfunktion, dies gilt Der kurz wirksame, ältere Sulfonylharnstoff
im Alter auch bei noch normalen Serumkreatinin- Gliquidon (z. B. Glurenorm) kann wegen der über-
werten (7  Kap.  2.5.7). Lang dauernde Unterzucke- wiegend hepatischen Elimination auch bei einge-
rungen können durch Anreicherung der Substanz schränkter Nierenfunktion eingesetzt werden, bei
und ihrer Abbauprodukte im Körper die Folge sein. schwerer Niereninsuffizienz nicht mehr.
Für beide OADs kann empfohlen werden, sicher- Glinide, speziell Repaglinid (z.  B. Novonorm),
heitshalber unter der Maximaldosierung zu bleiben sind ebenfalls bei Niereninsuffizienz einsetzbar und
bzw. sehr langsam zu steigern. Metformin wirkt be- können auch wechselndem Essverhalten angepasst
reits in der Dosis von 2-mal 500 mg günstig auf eine verabreicht werden. Nicht durch Studien gesichert,
Insulinresistenz, dabei ist die abendliche Dosis die aber sehr praktikabel, ist die Gabe während oder direkt
wichtigste. Glibenclamid ist oft bereits in einer Dosis nach dem Essen – so werden Unterzuckerungen bei
von 3,5 mg morgens ausreichend wirksam. Nahrungsverweigerung verhindert. Von Nachteil ist
Für andere orale Antidiabetika gibt es bisher die notwendige Mehrfacheinnahme.
wenig Daten zum Einsatz bei einem geriatrischen Glitazone (z.  B. Actos) bietet theoretisch den
Patientenkollektiv. Der lang wirksame Sulfonyl- Vorteil des geringen Hypoglykämierisikos in
harnstoff Glimepirid (z. B. Amaryl) hat den Vorteil Monotherapie sowie weitere günstige Effekte auf
der Einmalgabe. Trotz Elimination durch Niere und andere Systeme, unter anderem die Verbesserung
124 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

. Tab. 3.4 SGLT-2-Inhibitoren

Name Dapagliflozin (Handelsname Forxiga)

WM Hemmen einen in der Niere vorkommenden Natrium-Glukose-Transporter. Der Effekt ist eine Verringerung
der physiologischerweise im proximalen Tubulus der Niere stattfindenden Glukose-Reabsorption. Folge ist
ein Glukoseverlust über den Urin

3 Die SGLT-2-Inhibitoren wirken also unabhängig vom Insulinstoffwechsel. Sie können prinzipiell sowohl bei
Diabetes mellitus Typ 1 als auch bei Diabetes mellitus Typ 2 eingesetzt werden (sind allerdings nur zur Be-
handlung des Typ-2-Diabetes in Deutschland zugelassen!)

Ind. In der dritten Therapieebene: Dapagliflozin kann als Mittel der 3. Wahl eingesetzt werden, wenn Metformin
oder Glibenclamid als Monotherapie oder die Kombination von Metformin und Glibenclamid nicht ange-
zeigt sind oder nicht vertragen werden
Monotherapie oder in Kombination mit anderen blutzuckersenkenden Medikamenten einschließlich Insu-
lin. Allerdings gibt es keine Studien zur Kombination mit DPP4-Hemmern und GLP-1-Analoga

V/N Senkung des HbA1c (bis 0,5 %-Punkte)


Gewichtsabnahme
negative Auswirkungen auf die zerebrale Perfusion; wassertreibender Effekt mit Gefahr der Exsikkose

DO Therapeutische Dosis: 1 × 10 mg


Bei Leberfunktionsstörung: 1 × 5 mg
Cave: Bei einer Nierenfunktionseinschränkung GFR < 60 ml/min nicht empfohlen!

NW SGLT-2-Inhibitoren haben eine Reihe von Nebenwirkungen, die zu einer negativen Risiko-Nutzen-Bewer-
tung der Food and Drug Administration (FDA) in den USA führten und eine Zulassung verhinderten:
Harnwegsinfektion, genitale Infektion bei Frauen, da der erhöhte Glukosegehalt im Urin das Wachstum von
Mikroorganismen begünstigt
Blasenkarzinome (bei 0,16 % im Vergleich zu 0,03 % in der Kontrollgruppe)
Leberfunktionsstörungen
Brustkrebs (bei 0,40 % im Vergleich zu 0,22 % in Kontrollgruppen)

KI Überempfindlichkeit gegen den Wirkstoff oder einen der sonstigen Bestandteile, Schwangerschaft, Stillzeit

Aufgrund negativer Auswirkungen auf die zerebrale Perfusion eher geringer Stellenwert bei der Diabetes-Therapie Älterer.
Im Allgemeinen wird keine Dosisanpassung aufgrund des Alters empfohlen. Die Nierenfunktion und das Risiko für das
Auftreten eines Volumenmangels sollten berücksichtigt werden. Aufgrund der begrenzten Therapieerfahrung wird der
Beginn einer Therapie mit Dapagliflozin bei Patienten im Alter von 75 Jahren und älter nicht empfohlen.

DO Dosierung, Ind. Indikationen, KI Kontraindikationen, NW Nebenwirkungen, V/N Vorteile/Nachteile, WM Wirkme-


chanismus.

des Lipidprofils. Aufgrund der Tendenz zur Flüs- häufiger Nebenwirkungen zunehmend seltener
sigkeitsretention mit Gefahr bei Herzinsuffizienz, eingesetzt..
des Verdachts der Krebsförderung sowie einer er- Für die Gliptine (DPP4-Hemmer) Sitagliptin
höhten Frakturneigung werden sie heute praktisch (z. B. Januvia), Vildagliptin (z. B. Galvus) und Saxag-
nicht mehr eingesetzt. liptin (z. B. Onglyza) gibt es inzwischen auch Studien
Acarbose (Handelsname Glucobay), ebenfalls an älteren Patienten; diese neue Wirkstoffgruppe ist
ohne Hypoglykämierisiko, führt besonders dann insgesamt wegen des geringen Hypoglykämierisikos
häufig zu Nebenwirkungen, wenn es zu hoch do- für Ältere sehr interessant (Zeyfang 2012).
siert bzw. zu schnell aufdosiert wird. Bereits gerin- An neuen Medikamenten ist auch Dapagliflo-
ge Dosierungen von 25–50 mg zeigen eine günstige zin (Handelsname Forxiga) zu erwähnen. Dieses
Wirkung auf den postprandialen Blutzuckerspie- Medikament erhöht die Zuckerausscheidung über
gel. Acarbose wird aufgrund hoher Kosten und den Urin und wirkt so blutzuckersenkend ohne
Unterzuckerungsgefahr. Allerdings scheint es häu-
3.2 • Therapiemöglichkeiten
125 3
figer Probleme durch die erhöhten Zuckerkonzent- einzuhalten, treten jetzt zunehmend Schwierigkei-
rationen im Urogenitaltrakt zu geben. Ob sich diese ten auf: Blutglukoseselbstkontrollen werden nicht
Therapie bei Älteren bewährt, bleibt abzuwarten. mehr oder nicht regelmäßig vorgenommen, Insu-
Zum Zeitpunkt der Drucksetzung ist unklar, ob lininjektionen werden vergessen oder unzuverläs-
Dapagliflozin auf dem deutschen Markt zukünftig sig durchgeführt. Die Patientin ist immer mehr auf
weiterhin verfügbar sein wird. Hilfe durch Familienangehörige und einen ambu-
lanten Pflegedienst angewiesen, der sie einmal pro
zz Antworten auf die Leitfragen Tag (morgens) besucht.
Frage 1  Die Unterzuckerungen zu Hause entstan- Angesichts der Schwierigkeiten der Umsetzung
den vermutlich durch die hohe Dosis von Gliben- der Insulintherapie sowie der schlechten Stoff-
clamid und die gleichzeitig bestehende Einschrän- wechsellage wird der Hausarzt mit der Frage kon-
kung der Nierenfunktion. Hierdurch reichert sich frontiert, ob eine Umstellung der Insulintherapie
das Medikament im Körper an. sinnvoll wäre. Es stellt sich insbesondere die Frage
nach einer Vereinfachung der Therapie. Nach Dis-
Frage 2  Die Ursache für die Unterzuckerung im kussionen der Therapiestrategien mit der Patientin,
Krankenhaus war vermutlich darauf zurückzufüh- den Angehörigen und der Pflegekraft entscheiden
ren, dass die gespritzte Glukose nur kurz im Körper sich Hausarzt und Familie zu einer Umstellung auf
verbleibt, während das im Körper befindliche Gli- eine konventionelle Insulintherapie mit 2-mal täg-
benclamid noch viele Stunden wirken kann. Sehr lich Mischinsulin sowie einem festen Ernährungs-
lang dauernde Unterzuckerungen sind somit mög- plan. Darunter ergeben sich ausreichende Blutglu-
lich. kosewerte.

Frage 3  Es bewährt sich, die Patienten im Alter in ?? Leitfragen


zwei Gruppen einzuteilen: Unterzuckerung mög- 1. Welche Strategie der Insulintherapie ist für
lich/nicht möglich sowie Ausscheidung durch Nie- geriatrische Patienten geeignet?
re/Ausscheidung durch andere Organe. 2. Welche Insuline sind für geriatrische Patien-
ten mit Diabetes mellitus geeignet?
3. Wie wird eine Insulintherapie begonnen?
3.2.4 Insulintherapie 4. Wie werden ältere Menschen mit Diabetes
mellitus geschult?
R. Schiel
Beginn der Insulintherapie
Fallbeispiel Eine Insulintherapie bei geriatrischen Patienten
Eine 87-jährige Patientin mit Diabetes mellitus mit Diabetes mellitus ist dann indiziert, wenn das
Typ 2 seit 17 Jahren hat zunehmend Probleme in der individuelle Therapieziel mit einer alleinigen The-
Diabetes-Führung. Seit 9 Jahren erhält die Patientin rapie mit modifizierter Ernährung oder in Kom-
eine Insulintherapie mit 3-mal täglich Normalinsu- bination mit oralen Antidiabetika nicht erreicht
lin (in fester Dosierung [12-8-10-0 IE]) und zur Nacht werden kann. Das individuelle Therapieziel muss
8 IE lang wirksames Insulin (HbA1c 9,3 % [78,1 mmol/ sich dabei an der Situation des geriatrischen Pa-
mol]). Die Patientin hat in den vergangenen Jahren tienten (selbstversorgend, pflegebedürftig etc.), an
die Insulininjektionen und auch die Blutglukose- seinem Alter und der Lebenserwartung sowie den
kontrollen regelmäßig selbst vorgenommen. Seit bestehenden Begleiterkrankungen (Komorbiditä-
einem Jahr besteht eine deutliche Verschlechte- ten) orientieren. Gemäß den aktuellen »Evidenz-
rung der Blutzuckerwerte. Während die Patientin basierten Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesell-
vorher in der Lage war, eigenständig Insulininjek- schaft« (Hader et al. 2004) sollte eine Insulinthera-
tionen und Blutglukoseselbstkontrollen regelmä- pie bei geriatrischen Patienten in der Regel immer
ßig durchzuführen sowie eine Abschätzung der dann eingeleitet werden, wenn der HbA1c-Wert
Nahrungsmittel im Hinblick auf die Kohlenhydrate trotz Ernährungstherapie und/oder Behandlung
126 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Handelsnamen einiger gängiger Humaninsuline


sind (in alphabetischer Reihenfolge)
55 Actrapid Human (Novo Nordisk),
55 Berlinsulin H Normal (Berlin Chemie AG),
55 Huminsulin Normal (Lilly),
55 Insuman Rapid (Sanofi).
3
k
kKurz wirksame Insulinanaloga
Durch Abänderung der Molekülstruktur, z. B. den
Austausch von Aminosäuren, können die Wir-
kungsweise und -dauer verändert werden. Solche
Insuline mit einer im Vergleich zu Humaninsulin
0 2 4 6 Stunden
veränderten Molekülstruktur werden gentechnolo-
gisch hergestellt und als Insulinanaloga bezeichnet.
Kurz wirksame Insulinanaloga entfalten ihre Wir-
Injektion
kung schneller als Normalinsuline und wirken in
der Regel kürzer als diese.
. Abb. 3.3  Wirkprofil von Normalinsulin Die Handelsnamen einiger gängiger kurz wirk-
samer Insulinanaloga sind (in alphabetischer Rei-
henfolge):
mit oralen Antidiabetika bei über 8 % (64 mmol/ 55 Apidra (Sanofi),
mol) liegt. Zur Überprüfung der Effektivität einer 55 Humalog (Lilly),
Insulintherapie bei geriatrischen Patienten liegen 55 Liprolog (Berlin Chemie AG),
derzeit aber nur wenige Studien vor (Hader et al. 55 Novorapid (Novo Nordisk).
2004, Zeyfang et al. 2012).
zz Lang wirksame Insuline
Insulinarten Lang wirksame Insuline werden häufig auch als
Für die moderne Insulintherapie stehen heute Verzögerungsinsuline bezeichnet.
mehrere verschiedene Insulinarten zur Verfügung:
k
kNPH-Insulin
zz Kurz wirksame Insuline Eine Verzögerung der Insulinwirkung kann durch
k
kNormalinsulin den Zusatz des Fischeiweißstoffes Protamin bei
Normalinsuline werden auch als »Regulär-« oder neutralem pH-Wert erreicht werden. Diese Ent-
»Altinsuline« bezeichnet. Ihre Wirkung setzt in wicklung wurde 1936 von H. C. Hagedorn, einem
der Regel nach subkutaner Injektion sehr rasch dänischen Forscher, zum ersten Mal publiziert.
ein (nach ca. 10  min) und hält, abhängig von Lang wirksame Insuline dieser Art werden deshalb
der injizierten Insulinmenge, zumeist 4–6  h an bis heute als NPH-Insuline (Neutrales-Protamin-
(. Abb. 3.3). Dieser Zeitraum entspricht der durch- Hagedorn-Insulin) bezeichnet.
schnittlichen therapeutischen Wirkdauer. Werden NPH-Insuline haben, wiederum abhängig von
hohe Insulinmengen verwendet, so kann die Wirk- der Dosis, eine Wirkdauer von 8–14 h (. Abb. 3.4).
dauer aber auch deutlich länger sein. Man kann Zur Abgrenzung von noch länger wirksamen Ver-
hier auch von einer maximalen Wirkdauer reden, zögerungsinsulinen werden NPH-Insuline auch –
die z. T. 8–10 h beträgt. seltener – als Intermediärinsuline benannt.
Die heute eingesetzten kurz wirksamen Hu- Die Handelsnamen einiger gängiger NPH-In-
maninsuline werden gentechnologisch hergestellt. suline sind (in alphabetischer Reihenfolge):
Sie sind identisch mit menschlichem Insulin. Die 55 Berlinsulin H Basal (Berlin Chemie AG),
55 Huminsulin Basal (Lilly),
3.2 • Therapiemöglichkeiten
127 3

0 6 12 15 Stunden

Injektion

. Abb. 3.4  Wirkprofil von NPH-Insulin

55 Insuman Basal (Sanofi), zz Mischinsulin


55 Protaphan-HM (Novo Nordisk). Weiterhin sind heute eine Reihe von Misch- oder
Kombinationsinsulinen verfügbar. Diese sind aus
Länger als NPH-Insuline wirken Insuline, denen kurz und lang wirksamen Insulinarten zusammen-
z. B. Zink oder Surfen (Aminochinurid, 1,3-4-ami- gesetzt. Verwendet wird in der Regel ein festes Mi-
no-2-methyl-6-quinolyl-Harnstoff) zugemischt schungsverhältnis: Zumeist werden 25–30  % kurz
wird. Eines der letzten häufig eingesetzten Zink- wirksames Insulin mit 70–75  % lang wirksamem
Insuline war das Insulin Semilente (Novo Nordisk), Insulin kombiniert (.  Abb.  3.5). Dabei existieren
das in Deutschland 2006 aus dem Handel genom- folgende Kombinationen:
men wurde. Zink- und Surfen-Insuline werden in 1. Normalinsulin + NPH-Insulin,
absehbarer Zeit vermutlich nur noch historische 2. kurz wirksames Insulinanalogon + lang wirk-
Bedeutung haben. sames Humaninsulin.

k
kLang wirksame Insulinanaloga (auch Basal- Einige handelsübliche Mischinsuline sind (in al-
analoga genannt) phabetischer Reihenfolge)
Lang wirksame Insulinanaloga haben im Vergleich 55 Actraphane 30 (Novo Nordisk),
zu Humaninsulin eine gentechnologisch veränder- 55 Berlinsulin H 30/70 (Berlin Chemie AG),
te Molekülstruktur. Verglichen mit NPH-Insulin 55 Huminsulin Profil III (Lilly),
wirken sie in der Regel gleichmäßiger und länger. 55 Insuman Comb 25 (Sanofi-Aventis).
Die Wirkdauer unterscheidet sich dabei: Während
beispielsweise das Insulin Lantus der Fa. Sanofi Gemäß den Herstellerhinweisen können, wenn
über zumeist 24 h gleichmäßig wirkt, ist die Wirk- z. B. keine vorgefertigten Pens und die entsprechen-
dauer des Insulins Levemir der Fa. Novo Nordisk den Insulinampullen verwendet werden, sondern
deutlich kürzer, aber zumeist immer noch erheb- mit Spritzen gespritzt wird, Normal- und NPH-In-
lich länger als die Wirkdauer von NPH-Insulin. sulin gemischt werden. Dieses gilt aber nicht für
Ein weiteres Insulin, das derzeit von der Fa. Novo Insulinanaloga. Sie sollten nicht mit Humaninsuli-
Nordisk noch in Studien erprobt wird, ist Insulin nen gemischt werden. In Mischinsulinen, die z. B.
Degludec (7 Abschn. 3.2.6). Hierbei handelt es sich Kombinationen aus einem kurz wirksamen Insu-
um ein Basalinsulin, das eine ultralange Wirkung linanalogon und einem lang wirksamen Human-
entfaltet. Erste Studien gehen von einer Injektions- insulin enthalten, werden spezielle Verfahren zur
häufigkeit von einmal pro Tag bis einmal alle 3 Tage Stabilisierung der Zubereitung eingesetzt.
aus (Garber et al. 2012, Tahrani et al. 2012).
128 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

3
0 3 6 8 10 12 Stunden

Injektion

. Abb. 3.5  Wirkprofil von Mischinsulin

zz Inhalatives Insulin me der Präparate vom Markt. Derzeit sind inhala-


Von 2006 bis Anfang 2008 war in Deutschland in- tive Insuline nicht verfügbar. Ob inhalatives Insu-
halatives Insulin im Handel verfügbar. Die sog. Al- lin nach Vorliegen weiterer Forschungsergebnisse
veolaroberfläche der Lunge bietet eine große Fläche. zukünftig wieder Bedeutung erlangen wird, bleibt
Sie ist zur Aufnahme von Polypeptiden wie Insulin abzuwarten.
geeignet. Verwendet wurde Normalinsulin, das spe-
ziell für die Inhalation zubereitet wurde. Geeignete Strategien der Insulintherapie
technische Apparaturen wurden von der Pharma- Gemäß den Leitlinien der Deutschen Diabetes Ge-
industrie entwickelt. Sie gewährleisteten, dass eine sellschaft (Hader et al. 2004) werden für die meisten
berechen- und einstellbare Insulindosis in die Lun- älteren Menschen mit Diabetes mellitus 2 Injektio-
ge gelangt. Vergleichbar der Applikation mit Insu- nen eines Mischinsulins pro Tag empfohlen. Bei fle-
linpens oder -spritzen konnte jedem Patienten also xiblerer Lebensweise kann aber auch eine präpran-
eine individuelle Insulindosis verabreicht werden. diale (= vor dem Essen) bzw. supplementäre (= zu-
Die blutzuckersenkende Wirkung des Insulins nach sätzliche) oder in seltenen Fällen sogar eine intensi-
Inhalation entsprach etwa dem Verlauf von s. c. ver- vierte konventionelle Insulintherapie indiziert sein:
abreichten kurz wirksamen Insulinanaloga.
Inhalatives Insulin wurde in Deutschland aber zz Präprandiale oder supplementäre
nur verhältnismäßig selten eingesetzt. Wesentli- Insulintherapie
che Gründe waren relativ hohe Kosten, eine relativ Eine präprandiale Insulintherapie, die häufig auch
umständliche technische Apparatur zur Inhalation, als supplementäre Insulintherapie (SIT) bezeichnet
aber auch nicht völlig geklärte Langzeitwirkungen. wird, verwenden Patienten mit Diabetes mellitus
So konnten in großen Studien durch die Inhalation Typ 2 und ausreichender eigener basaler Insulinse-
von Insulin zwar negative Folgen für Lunge und kretion. Diese reicht in der Regel aus, dass die nüch-
Stoffwechsel weitgehend ausgeschlossen werden, tern bestimmten Blutzuckerwerte im Zielbereich
Unsicherheiten herrschten jedoch weiter. Weiterhin liegen. Tagsüber, insbesondere nach Mahlzeiten
gelangten nur ca. 8–16 % der inhalierten Insulindo- mit der Zufuhr von Kohlenhydraten, werden aber
sis in die Zirkulation (Bioverfügbarkeit). Insgesamt erhöhte Blutzuckerwerte gemessen. Patienten mit
wurde inhalatives Insulin lediglich bei wenigen Pa- supplementärer Insulintherapie erhalten deshalb
tienten mit erheblicher Injektionsphobie eingesetzt 3-mal täglich, zumeist vor den Hauptmahlzeiten,
(»Spritzenangst«). Die geringe Verwendungsrate, ein kurz wirksames Insulin (Normalinsulin oder
Unsicherheiten hinsichtlich Bioverfügbarkeit und ein kurz wirksames Insulinanalogon) (. Abb. 3.6).
Langzeitwirkungen sowie der vergleichsweise hohe Die Dosis des Insulins wird individuell festge-
Preis waren vermutlich die Gründe der Rücknah- legt und ist abhängig von dem Blutzuckerwert vor
3.2 • Therapiemöglichkeiten
129 3

Basale Insulinsekretion
Zeit
morgens mittags abends

. Abb. 3.6  Schema der präprandialen oder supplementären Insulintherapie bei Diabetes mellitus Typ 2 mit erhaltener
basaler Insulinsekretion

der Mahlzeit, dem Kohlenhydratgehalt (KE-Ge- zz Intensivierte konventionelle Insulintherapie


halt) der Mahlzeit sowie der körperlichen Aktivität. Bei der intensivierten konventionellen Insulinthe-
Es wird also zumeist eine Insulindosisanpassung rapie (»intensified conventional insulin therapy«,
vor jeder Insulininjektion gefordert. Die supple- ICT), häufig auch kurz als »intensivierte Insulin-
mentäre Insulintherapie erscheint daher einerseits therapie« bezeichnet, werden kurz und lang wirk-
für geriatrische Patienten mit Typ-2-Diabetes ge- same Insuline verwendet. Eine ICT wird für geistig
eignet, die noch eine relativ hohe Flexibilität besit- fitte Patienten mit Diabetes mellitus ohne ausrei-
zen und selbst Insulindosisanpassungen und Insu- chende eigene basale Insulinsekretion verwendet.
lininjektionen durchführen können. Andererseits Im sehr hohen Lebensalter ist die ICT allerdings
ist eine supplementäre Insulintherapie aber unter bei Menschen mit Typ-2-Diabetes aufgrund ihrer
Umständen auch für pflegebedürftige geriatrische komplexen Anforderungen eher selten. Treten im
Patienten geeignet. Hier können die Pflegenden hohen Lebensalter bei Patienten mit einer ICT kog-
individuell und bei jeder Mahlzeit flexibel die Insu- nitive Störungen neu auf, sollte rechtzeitig eine De-
lindosis festlegen und an die Menge der gegessenen eskalation des Therapieschemas auf ein einfacheres
Kohlenhydrate anpassen. Da jede Dosisänderung in Betracht gezogen werden.
eine Arztentscheidung ist, wird dabei auf vom Arzt Zumeist injizieren die Patienten bei einer ICT
festgelegte Handlungs- bzw. Dosisanpassungssche- unmittelbar vor den Hauptmahlzeiten ein kurz
mata zurückgegriffen. Auch bei Patienten mit kog- wirksames Insulin. Dieses kann Normalinsulin
nitiven Störungen/Demenzerkrankung und unre- oder ein kurz wirksames Insulinanalogon sein.
gelmäßiger Nahrungsaufnahme wird diese Thera- Weiterhin wird klassischerweise morgens, unmit-
pieform im Pflegeheim gelegentlich verwendet, da telbar nach dem Aufstehen und abends vor dem
kurz wirksame Insuline schnell an- und abfluten. Schlafengehen ein lang wirksames Insulin gespritzt
In diesem Falle sollte das kurz wirksame Insulin (z.  B. NPH-Insulin, lang wirksames Insulinana-
bei unterschiedlicher täglicher Nahrungsaufnahme logon) (.  Abb. 3.7). Eine Ausnahme bilden häufig
am besten nach dem Essen injiziert werden, um Patienten, die das Insulinanalogon Lantus der Fa.
Hypoglykämien zu vermeiden. Die Pflege muss da- Sanofi verwenden. Dieses Insulin hat in der Regel
bei auf vom Arzt hinterlegte Verordnungsschemata eine 24-Stunden-Wirksamkeit und wird deshalb
zurückgreifen (wie z. B.: halbe Portion gegessen – üblicherweise nur einmal täglich appliziert.
halbe Insulindosis spritzen) und dies entsprechend Während das lang wirksame Insulin in seiner
dokumentieren. Dosis zumeist in Absprache mit dem behandeln-
130 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

3
Zeit
morgens mittags abends spät

. Abb. 3.7  Schema der intensivierten konventionellen Insulintherapie (ICT) unter Verwendung von kurz wirksamem
Insulin und NPH-Insulin

Zeit
morgens mittags abends spät

. Abb. 3.8  Schema der konventionellen Insulintherapie (CIT) unter Verwendung von Mischinsulin

den Arzt festgelegt und in den Zwischenzeiten kon- tante Aufnahme derjenigen Kohlenhydrate, für die
stant belassen wird, muss die Dosis des kurz wirksa- das Insulin berechnet wurde.
men Insulins vor jeder Injektion neu berechnet wer- Diese Strategie der Insulintherapie bietet sich
den. Zur Berechnung der Dosis gelten die gleichen vor allem für Patienten mit einem vorgegebenen
Prinzipien wie zur Berechnung des kurz wirksamen strukturierten Tagesablauf und festen Mahlzeiten
Insulins bei der supplementären Insulintherapie. (wie z. B. in Pflegeeinrichtungen) an. Die meisten
geriatrischen Patienten mit Typ-2-Diabetes können
zz Konventionelle Insulintherapie aufgrund ihrer festen Ernährungsgewohnheiten
Bei der konventionellen Insulintherapie (»conven- mit einer konventionellen Insulintherapie behan-
tional insulin therapy«, CIT) wird Mischinsulin delt werden.
verwendet. Die Patienten injizieren dieses morgens
vor dem Frühstück und abends vor dem Abend- Sonderformen der Insulintherapie
brot (. Abb. 3.8). Diese unphysiologische Strategie Heute existieren eine Reihe modifizierter Formen
der Insulintherapie erfordert ein recht pünktliches der oben dargestellten Insulintherapiestrategien
Einhalten der Zeitpunkte der Mahlzeiten. Zumeist (. Tab. 3.5).
müssen auch Zwischenmahlzeiten eingenommen Bei intensivierter konventioneller Insulinthera-
werden. Auch die Menge an Kohlenhydraten zu pie (ICT) werden neben der klassischen Form mit
den einzelnen Mahlzeiten sollte kaum variiert wer- zweimaliger Gabe eines lang wirksamen Insulins
den. Die starre Insulintherapie verlangt die kons- oder der einmaligen Gabe von Lantus auch die Va-
3.2 • Therapiemöglichkeiten
131 3

. Tab. 3.5  Vor- und Nachteile einzelner Insulintherapieschemata

Insulintherapie Erläuterung Vorteile Nachteile


(Abkürzung)

Konventionelle Gabe von Mischinsulin 1- bis Wenig Injektionen Regelmäßige Mahlzeiten


Insulintherapie (CT) 2-mal tgl. und Zwischenmahlzeiten
notwendig (ansonsten
Hypoglykämiegefahr)
Starres Schema

Supplementäre In- Gabe von kurz wirksamem Auslassen von Mahlzeiten Mehr Injektionen notwendig
sulintherapie (SIT) Insulin vor den Hauptmahl- möglich
zeiten (3×tgl.) Größere Flexibilität

Intensivierte Insu- Gabe von kurz wirksamem Gute Kontrolle bei stark Mindestens 4 Injektionen/
lintherapie (ICT) Insulin zu den Hauptmahl- schwankenden Blutgluko- Tag notwendig
zeiten plus Basalinsulin 1- bis sewerten Kompliziertes Spritzschema,
2-mal tgl. Therapie der Wahl bei fit- nicht geeignet bei kogniti-
ten älteren Menschen mit ven Störungen
Diabetes mellitus Typ 1

Basal unterstützte Gabe eines Basalinsulins Wenig Injektionen Bei Sekundärversagen der
orale Therapie 1×tgl. in Kombination mit oralen Antidiabetika wird
(BOT) einem oralen Antidiabetikum Sulfonylharnstoff ggf. zu
spät abgesetzt

Insulinarten Wirkungseintritt Wirkungsmaximum Wirkdauer


Normalinsulin 10–30 min Nach 2 h 4–6 h
Normalanaloga 10–15 min Nach ca. 1 h 3–4 h
Verzögerungsinsuline (NPH) 45–60 min Nach 4–6 h 8–12 h
Basalanaloga 180–240 min – 20–30 h
Mischinsuline Je nach Mischung
Mischanaloga Je nach Mischung

. Abb. 3.9  Wirkdauer der Insuline

rianten der 3- und 4-maligen Gabe eines lang wirk- rücksichtigt werden, dass mit einer zunehmenden
samen Insulins, z. B. eines NPH-Insulins, verwen- Anzahl von Insulininjektionen die Therapie immer
det. Auch Lantus wird gelegentlich 2-mal täglich schwieriger und aufwendiger und damit für ältere
injiziert. Die bei der mehrmaligen Gabe von lang Patienten häufig immer »ungeeigneter« wird. Auf-
wirksamem Insulin verwendeten Insulindosen sind grund ihrer langen Wirkdauer (.  Abb. 3.9) können
zumeist kleiner als bei der »klassischen« ICT. Ge- auch schwer abschätzbare Überlagerungen der Wir-
legentlich kann durch das häufigere Injizieren von kung der lang wirksamen Insuline mit der Gefahr
lang wirksamem Insulin ein stabileres und gleich- von Hypoglykämien auftreten.
mäßigeres Wirkungsprofil mit besseren Blutzucker- Eine andere in letzter Zeit häufiger verwendete
werten im Tages- und Nachtverlauf erzielt werden. Strategie für Patienten mit Typ-2-Diabetes und einer
Es sollte bei diesen Formen der ICT aber immer be- schlechten Stoffwechseleinstellung unter  Ernäh-
132 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

rungstherapie und Therapie mit oralen Antidiabeti- Strukturierte Behandlung und Schulung
ka ist die »basal unterstützte orale Th
­ erapie« (BOT). Die Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesell-
In der Regel wird hier ein Langzeitinsulin abends schaft  (Hader et al. 2004, Zeyfang et al. 2012)
vor dem Schlafengehen gespritzt. Zusätzlich erhal- ­empfehlen auch für ältere Patienten den Beginn
ten die Patienten orale Antidiabetika. einer Insulintherapie im Rahmen der Teilnahme
Andererseits können Patienten auch mit be- des Patienten an einem strukturierten Behand-
3 reits bestehender Insulintherapie (konventionell lungs- und Schulungsprogramm. Für geriatri-
oder intensiviert) unter Umständen auf eine BOT sche  Patienten stehen spezielle Programme zur
»rückumgestellt« werden. Dieses kann z.  B. bei Verfügung, die in 7 Abschn. 3.4 vorgestellt werden.
geriatrischen Patienten mit geistigem Abbau und/
oder zunehmenden Begleiterkrankungen der Fall
sein. Mit einer BOT kann die Injektionshäufigkeit 3.2.5 Inkretine
gesenkt werden. Auch tägliche Insulindosisanpas-
sungen sind in der Regel überflüssig. R. Schiel, J. Roth, C. Müller

Beginn einer Insulintherapie Präparate und Wirkungsweise


Sowohl von Diabetesassistentinnen und Diabetes-
beraterinnen, aber auch von Medizinstudenten Fallbeispiel
und jungen Ärzten werden häufig Fragen nach In einem Pflegeheim lebt Frau Weber, sie ist 78 Jahre
dem »richtigen« Beginn einer Insulintherapie und alt und hat vor 6 Jahren die Diagnose Diabetes mel-
der korrekten Insulindosierung gestellt. Es muss litus Typ  2 von ihrem Hausarzt erhalten. Er macht
bei der Beantwortung aber immer wieder betont heute bei Frau Weber einen Hausbesuch. Der letzte
werden, dass es keine allgemeingültigen, verbindli- HbA1c-Wert war 8,5 %, also deutlich über dem wün-
chen Empfehlungen hierzu gibt. Neben »Rahmen- schenswerten Bereich unter 8 %. Jetzt überlegt er
empfehlungen« sind für die Insulindosisfindung gemeinsam mit der Pflegefachkraft des Wohnbe-
in hohem Maße Erfahrung und persönliche Ein- reiches, wie die Stoffwechsellage von Frau Weber
schätzungen der Situation erforderlich. Auch alte verbessert werden kann. Durch ihr unregelmäßiges
Menschen erlernen mit einfachen Pens und Blut- Essverhalten und die Ablehnung einer Insulinthe-
glukosemessgeräten oft schnell die Durchführung rapie (Frau Weber möchte nicht gespritzt werden)
einer selbstständigen Insulintherapie. Zur Identifi- wird die Auswahl an Therapieoptionen eingeengt.
zierung von Patienten mit Potenzial für die selbst- Fest steht, dass ihre derzeitige alleinige Behand-
ständige Durchführung der Insulintherapie ist der lung mit Metformin nicht fortgesetzt werden kann.
Geldzähltest nach Nikolaus hilfreich (7 Kap. 2.2.2). Der Hausarzt entscheidet sich für ein zweites orales
»Rahmenempfehlungen« zur korrekten Wahl Antidiabetikum: einen DPP4-Hemmer. Die Bezugs-
der Insulindosis sind: pflegefachkraft von Frau Weber kennt diese Medi-
kamente nicht und nutzt die Gelegenheit des Haus-
>> Der durchschnittliche Insulinbedarf eines besuches, um Fragen zu stellen.
Erwachsenen beträgt ca. 0,7 IE ­Insulin pro
kg Körpergewicht. Mehr ­Insulin wird benö-
?? Leitfragen
tigt bei höherem ­Körpergewicht, bei In-
1. Wie wirken diese sogenannten DPP4-Hem-
sulinresistenz, bei ­Infektionen und häufig
mer?
anderen ­Krankheiten.
2. Welche Vorteile bietet dieses Medikament?
Weniger Insulin wird dagegen zumeist benötigt bei 3. Gibt es Nebenwirkungen, mit denen die
schlanken Menschen, bei Patienten mit Störungen ­Pflegekräfte bei Frau Weber rechnen
der Nierenfunktion (Kreatininanstieg) sowie bei ­müssten?
Patienten mit guter eigener basaler Insulinrestse-
kretion. Wenn nach dem Essen der Speisebrei in den Darm
gelangt, werden Verdauungsenzyme in das Darm-
3.2 • Therapiemöglichkeiten
133 3

. Tab. 3.6  Überblick Inkretine

Wirkstoff Präparat Dosis Kosten pro Jahr


[€]

Liraglutid Victoza: 1 × 1,2–1,8 mg/d 1246–1869


6 mg/ml Injektionslösung, Fertig-Pen

Exenatid Byetta: 2 × 5 μg bis 2 × 10 μg/Tag 1322–1258


5–10 μg Injektionslösung, Fertig-Pen

Bydureon: 2 mg einmal/Woche 1422


1 Durchstechflasche mit 2 mg

lumen abgegeben, parallel werden die Hormone Therapie


gastrointestinales Polypeptid (GIP) und Glukagon- GLP-1 selbst kann nicht als Tablette gegeben wer-
like-Peptid  1 (GLP-1) von Zellen der Darmwand den, weil es als Eiweißhormon bei oraler Aufnah-
ins Blut ausgeschüttet. Sie werden auch als Inkre- me durch die Verdauungsenzyme zerstört würde.
tinhormone bezeichnet. Sie regulieren die Funk- Es wird daher wie Insulin subkutan appliziert. Es
tion des Magens und Darms, die Abgabe von Galle stehen zwei GLP-1-ähnliche Eiweißhormone als
sowie die Hemmung oder Stimulierung weiterer Medikamente zur Verfügung, die durch die DPP4
Hormone. Durch ihren schnellen Abbau im Körper nicht abgebaut werden: Exenatide (z. B. Byetta, By-
haben Inkretinhormone eine kurze Wirkung von dureon) und Liraglutid (Handelsname Victoza).
wenigen Minuten. Für die Diabetesbehandlung am Beide Stoffe sind nur für die Behandlung von Dia-
wichtigsten ist das GLP-1. Es setzt Insulin aus den β- betes Typ 2 zugelassen und gehören zu den teuers-
Zellen der Langerhansschen Inseln frei, hemmt die ten Diabetes-Medikamenten. Sie werden bei ausge-
Ausschüttung des blutzuckererhöhenden Hormons wählten Probleme in der Behandlung des Diabetes
Glukagon aus den α-Zellen der Langerhansschen Typ 2 benötigt (Kassenärztliche Bundesvereinigung
Inseln, hemmt die Magenentleerung und im Hypo- 2007 u. 2011), gehören also nicht zur Standardthe-
thalamus den Appetit (Drucker u. Nauck 2006). rapie und dürfen nur in Kombination mit anderen
Diese vier Wirkungen der Inkretine führen beim Diabetes-Medikamenten gegeben werden.
Menschen indirekt zum Sinken des Blutzuckers. Byetta muss 2-mal täglich mit einem Pen s. c.
Die Folge dieser Wirkungen ist eine Stoffwechsel- gespritzt werden, Victoza einmal täglich und By-
verbesserung ohne Risiko für Hypoglykämien oder dureon einmal wöchentlich (.  Tab. 3.6). Für beide
eine deutliche Gewichtszunahme. GLP-1 ist ein Medikamente ist eine Senkung des HbA1c-Wertes
Eiweißhormon und wird nach wenigen Minuten und eine Gewichtsabnahme von 2–3 kg im ersten
von dem Enzym Dipeptidylpeptidase  4 abgebaut Anwendungsjahr nachgewiesen. Studien zur Ver-
(DPP4). Damit ist die Wirkung des Hormons be- minderung diabetischer Folgeerkrankungen liegen
endet. (noch) nicht vor. Wegen der Hemmung der Magen-
entleerung sind Übelkeit und Erbrechen häufige
Nebenwirkungen. Werden Exenatide oder Liraglu-
Um die wünschenswerte blutzuckersenkende tid mit nicht Insulin-freisetzenden Medikamenten
Wirkung von GLP-1 zu verlängern, gibt es zwei (z. B. Metformin) gegeben, ist das Hypoglykämie-
Möglichkeiten: risiko sehr gering. In Kombination mit Insulin oder
55 Blockade des abbauenden Enzyms DPP4 Insulin-freisetzenden Medikamenten (z.  B. Sulfo-
durch Medikamente (Gliptine) oder nylharnstoffe oder Glinide) steigt das Risiko der
55 zusätzliches Verabreichen des Hormons Unterzuckerung an. Bei einem Teil der Patienten
GLP-1. entstehen an den Injektionsstellen Rötungen und
Juckreiz, vermutlich durch Abwehrreaktionen des
134 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Körpers gegen das fremde Eiweiß. In diesem Fall Inkretin-basierte Therapie bei älteren
sollte die Injektionsstelle gewechselt werden und Menschen
eine Information an den Arzt erfolgen. Die Praxisempfehlungen der Deutschen Diabetes
Gesellschaft geben aufgrund fehlender Studien zur
Studienlage: Wer profitiert von der Inkretin-basierten Therapie bei älteren Menschen
Therapie? keine Handlungsleitline (Zeyfang et al. 2012).
3 Die ersten Studien zum therapeutischen Einsatz Grundsätzlich können – den evidenzbasierten
der DPP4-Hemmer und GLP-1-Analoga sind viel- Leitlinien der Deutschen Diabetes Gesellschaft zur
versprechend: Es wurde nachgewiesen, dass – wie medikamentösen antihyperglykämischen Therapie
es auch aufgrund der physiologischen Wirksam- folgend – DPP4-Hemmer und GLP-1-Analoga bei
keit zu erwarten war – eine Stoffwechselverbesse- Patienten mit Typ-2-Diabetes eingesetzt werden,
rung ohne zusätzliche Hypoglykämien oder eine deren Stoffwechsel trotz Lebensstilintervention
signifikante Gewichtszunahme erreicht wird. Im und einer anderen oralen Therapie oder sogar
Gegenteil, in den meisten Studien konnte sogar im unter Insulintherapie nicht befriedigend eingestellt
Mittel eine Gewichtsreduktion belegt werden. In- ist (Matthaei et al. 2009). Da für ältere Menschen
teressanterweise ist das Ansprechen der Patienten mit Diabetes mellitus aber andere und stark indivi-
auf eine Inkretin-basierte Therapie relativ hetero- dualisierte Therapieziele gelten, ergibt sich für den
gen: Nicht alle Patienten scheinen gleichermaßen Einsatz einer Inkretin-basierten Therapie nur ein
von der Therapie zu profitieren, wobei bisher kei- sehr enger Korridor.
ne eindeutigen Prädiktoren für einen individuel- Auch Barrieren bei der Applikation müssen be-
len Therapieerfolg identifiziert werden konnten. achtet werden: DPP4-Hemmer und GLP-1-Analo-
So ergab eine kürzlich publizierte Untersuchung, ga gehen nicht selten mit Unverträglichkeiten, Ap-
die bundesweit in 38  Diabetes-Schwerpunktpra- petitlosigkeit bis hin zu Übelkeit und Erbrechen,
xen durchgeführt wurde, dass 12  Monate nach aber auch Durchfall einher. Die häufig potenziell
Therapiebeginn nur noch ca. 50  % der Patienten schwierige Ernährungssituation älterer Menschen
weiter Inkretin-basiert behandelt wurden. Gründe kann hierdurch weiter verschärft werden. Eine
für ein Absetzen der Medikamente waren neben verzögerte Magenentleerung, wie sie ebenfalls in
fehlender ausreichender therapeutischer Wirk- zahlreichen Studien unter Inkretin-basierter The-
samkeit bei bis zu einem Drittel der Patienten rapie nachgewiesen wurde, kann außerdem zur
Unverträglichkeiten, zu denen vor allem Übelkeit verzögerten Resorption anderer oral applizierter
und Unwohlsein zählten. Die mittlere Gewichts- Medikamente beitragen (Drucker u. Nauck 2006,
reduktion betrug, bezogen auf den BMI und bei Meier et al. 2006). GLP-1-Analoga müssen einmal
Verwendung von DPP4-Hemmern, 0,4 kg/m2, bei täglich oder wöchentlich injiziert werden. Neben
GLP-1-Analoga 1,5 kg/m2. Die HbA1c-Senkung lag der Problematik der subkutanen Injektion, die bei
bei DPP4-Hemmern bei 0,7 %, bei GLP-1-Analoga älteren Menschen häufig von Angehörigen oder
bei 0,1  % bei vorheriger Insulintherapie und bei Pflegediensten übernommen werden muss, werden
1,1  % ohne Kombination mit Insulin (Faber-Hei- an den Injektionsstellen gelegentlich auch lokale
nemann 2012). Reizungen, sogar »Knötchen« oder Verhärtungen,
Da beide Präparate, sowohl DPP4-Hemmer als beobachtet.
auch GLP-1-Analoga, erst relativ kurze Zeit ver- Obwohl also »moderne« Therapieoptionen, zu
fügbar sind, liegen bisher noch keine Erfahrungen denen die Inkretin-basierte Behandlung zählt, häu-
zum Langzeiteinsatz vor. Potenziell negative Fol- fig Herausforderungen und Vorteile bieten, sollte
gen durch Veränderungen der T-Zell-vermittelten hinsichtlich des Einsatzes von DPP4-Hemmern
Immunantwort können, da das DPP4-Enzym auch oder GLP-1-Analoga bei älteren Menschen mit
auf T-Lymphozyten exprimiert (abgegeben) wird, Typ-2-Diabetes vorerst große Zurückhaltung geübt
nicht völlig ausgeschlossen werden. werden, bis eindeutige Studien vorliegen, die ein
positives Langzeitergebnis ohne schwerwiegende
Nebeneffekte belegen.
3.2 • Therapiemöglichkeiten
135 3
Bleibt an dieser Stelle noch zu erwähnen: Neu- die eine möglichst lange und optimale Versorgung
ere Studien zeigten, dass die Inkretin-basierte The- älterer Menschen im häuslichen Umfeld ermögli-
rapie mit schweren Nebenwirkungen verbunden chen, sondern auch Therapieoptionen, die gerade
sein kann, etwa einer Entzündung der Bauchspei- für ältere Menschen von hohem Nutzen und Re-
cheldrüse oder sogar einer bösartigen Entartung levanz sind.
des Pankreas (Pankreatitis und Pankreaskarzinom; Die Entwicklung der therapeutischen Strategi-
Butler et al. 2013). en scheint derzeit in mehreren Richtungen zu ver-
Da die Diagnose eines Pankreaskarzinoms laufen:
schwierig zu stellen ist (Herold 2011) und häu- 1. Es werden zunehmend technische Entwick-
fig erst Spätsymptome die Erkrankung anzeigen, lungen auf den Markt gebracht, die eine Er-
ist die Prognose für betroffene Patienten denkbar leichterung der Behandlung für Menschen mit
schlecht. Ursache dieser Veränderungen an der Diabetes mellitus sowie eine bessere Therapie-
Bauchspeicheldrüse könnte sein, dass die norma- adhärenz ermöglichen. Zu den herausragen-
lerweise nur wenige Minuten anhaltende Wirkung den technischen Entwicklungen zählen hier
des Hormons GLP-1 durch die DPP4-Hemmer oder insbesondere moderne Insulininjektionshilfen,
GLP-1-Analoga stark verlängert wird. Dies könnte kleine und zuverlässige Blutglukosemessgeräte,
einen Wachstumsreiz für die Zellen der Bauch- die Technologie der kontinuierlichen Insuli-
speicheldrüse bedeuten, sodass im ersten Schritt napplikation mittels Insulinpumpen (»conti-
Ausführungsgänge abgedrückt werden, dann führt nuous subcutaneous insulin infusion«, CSII)
ein Sekretrückstau zur Entzündung (Pankreatitis), sowie die Möglichkeiten des kontinuierlichen
und im zweiten Schritt (u. U. nach Jahren) kommt Glukosemonitorings (CGMS).
es zur malignen Entartung der Zellen (Pankreas- 2. Fortlaufend werden neue Medikamente oder
karzinom). Vor dem Hintergrund dieser mögli- Applikationsformen entwickelt, getestet und
chen Komplikationen der Therapie mit Inkretinen zum Teil auf den Markt gebracht: Während in-
sollten in jedem Fall weitere Untersuchungen der halative Insuline kurz nach Markteinführung
kommenden Jahre abgewartet werden, bevor diese wieder zurückgezogen wurden (derzeit gibt es
Therapie zu optimistisch breit angewendet wird. allerdings noch laufende Forschungsprojekte
mit dem Ziel der Erreichung einer Marktfähig-
keit), waren oral, bukkal (durch Mund- und
3.2.6 Ausblick Zahnschleimhäute) oder transdermal zu ap-
plizierende Insulinpräparationen bisher noch
R. Schiel nicht auf dem Markt frei verfügbar. Eine Reihe
anderer Präparate zur Blutglukosesenkung
Die Prävalenz des Diabetes mellitus bei Menschen werden derzeit aber kontinuierlich neu- und
im Alter über 65 Jahre beträgt ca. 20 % (Rathmann fortentwickelt. Hierzu zählen insbesondere die
et al. 2002), sie steigt mit zunehmendem Lebens- sog. SGLT-2-Inhibitoren.
alter weiter an (Hauner 2010). Ältere Menschen 3. Ein weiterer Aspekt, der die Therapie für Men-
haben häufig eine Reihe verschiedener Erkran- schen mit Diabetes mellitus vereinfachen und
kungen. Für ältere Menschen mit Diabetes melli- verbessern könnte, ist der Einsatz telemedi-
tus besteht statistisch ein höheres Risiko, pflege- zinischer Anwendungen (7 Kap. 4.1.4).
bedürftig zu werden. Dem Gesundheitssystem ent-
stehen daher durch ältere Menschen und speziell Neue Technologien
Menschen mit Diabetes mellitus ca. 2- bis 3-mal Bei Insulininjektionshilfen und Blutglukosemess-
höhere Kosten (Hader et al. 2004, Liebl et al. 2001). geräten betreffen technische Innovationen insbe-
Diese ungünstige epidemiologische Entwicklung sondere Präzision, Handhabung und häufig die An-
stellt Gesundheitssysteme und Forschung in den bindung an und Übertragbarkeit der Daten auf PC
kommenden Jahren vor große Herausforderungen. und Internet zur Speicherung und Auswertung. Für
Es müssen nicht nur Strategien entwickelt werden, ältere Menschen, die häufig weniger auf moderne
136 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Technologien und Medien konzentriert sind, sind erprobt, der ökonomische und der medizinische
diese Entwicklungen häufig nicht oder nur wenig Nutzen durch Studien belegt. Einige Krankenkas-
relevant. Möglicherweise ist hier die weitere Ent- sen haben daher damit begonnen, Telemedizin in
wicklung abzuwarten. Viel wichtiger für den prakti- der Regelversorgung einzusetzen, …  «
schen Einsatz ist die Auswahl von Insulinpens und
Blutglukosemessgeräten nach Kriterien der einfa- konstatierte im November 2011 das Deutsche Ärz-
3 chen Handhabung, sodass auch ältere Menschen teblatt (Editorial 2011).
mit eingeschränkter Sehfähigkeit, taktilen und Ein Problem für die Integration moderner
manuellen Problemen ihre Geräte möglichst lange Technologie in den Patientenalltag ist allerdings
eigenständig benutzen können und somit ein größt- die häufig nur eingeschränkt mögliche Bedienbar-
möglichstes Maß an Unabhängigkeit bewahren. keit neuer Geräte für ältere Menschen, Personen
Auch die neuen Entwicklungen zur kontinuier- mit allgemein geringer technischer Erfahrung so-
lichen Insulinapplikation mittels Insulinpumpen wie Patienten mit motorischen, sensorischen und/
oder zum kontinuierlichen Glukosemonitoring oder kognitiven Einschränkungen. Aufgrund der
spielen für ältere Menschen mit reduzierten Thera- fehlenden »Face-to-Face«-Betreuung werden der-
piezielen zumeist noch keine Rolle. artige Projekte und Technologien möglicherweise
von älteren Menschen auch in naher Zukunft nur
Neue Medikamente sehr marginal angenommen werden. Andererseits
Neue Insuline mit noch längerer Wirksamkeit als die wurden bereits einige Pilotprojekte, die Telemoni-
Präparate Insulin Glargin oder Levemir könnten da- toring beinhalten, auch für den Bereich der Pflege
gegen in der Alltagstherapie älterer Menschen eine und Betreuung geriatrischer Menschen gestartet.
deutlich größeren Vorteil bieten: Ein Insulin, das Hier sind die weiteren Ergebnisse abzuwarten.
derzeit von der Fa. Novo Nordisk in Studien erprobt Viel größere Bedeutung werden telemedizini-
wird, ist Insulin Degludec. Es handelt sich dabei um sche Betreuungsaspekte aber beispielsweise zur The-
ein Basalinsulin, das lösliche, multiple Hexameran- rapiekontrolle durch Dritte oder bei der Erkennung
sammlungen nach subkutaner Injektion formt und und Prävention von Akutereignissen und Notfällen
so eine ultralange Wirkung entfaltet. Erste Studien erlangen (7  Kap. 4.1.4). Bereits heute existieren De-
gehen von einer Injektionshäufigkeit von einmal pro tektoren, die beispielsweise Stürze älterer Menschen
Tag bis einmal alle drei Tage aus (Garber et al. 2012, erkennen und die Information an Betreuende über-
Tahrani et al. 2012). Sollte sich dies für den klini- mitteln können. Denkbar ist auch die Identifikation
schen Einsatz außerhalb von Studien bestätigen, so von Hypo- und extremen Hyperglykämien, die Kon-
könnte zumindest theoretisch eine Vereinfachung trolle von und/oder die Erinnerung zur Einnahme
der Therapie auch für ältere Menschen mit Insulin- von Medikamenten oder der Insulininjektionen.
behandlung und der Applikation eines lang wirk-
samen Präparates erwartet werden. Bis zum breiten
klinischen Einsatz sollten aber auch hier systemati- 3.3 Herausforderungen der Therapie
sche und kontrollierte Studien abgewartet werden.
3.3.1 Akutkomplikationen: Hypo- und
Telemedizin Hyperglykämie
Teletechnologie und telemedizinische Anwendun-
gen gewinnen in der bundesdeutschen Gesund- A. Bahrmann
heitsversorgung zunehmend an Bedeutung. Sie
können dazu beitragen, medizinisch-therapeuti- Hypoglykämie
sche Ressourcen besser zu nutzen und die Patien-
tenversorgung zu verbessern. Fallbeispiel
Der 83-jährige Herr Sebald hat seit 20 Jahren einen
» Für einige Indikationen, etwa Diabetes mellitus, Diabetes mellitus, der mit einem HbA1c-Wert von
Herzinsuffizienz, Adipositas oder Wundbehand- 6,8 % (50,8 mmol/mol) gut eingestellt ist. Er nimmt
lung, sind Telemonitoring-Dienste inzwischen gut einmal täglich einen Sulfonylharnstoff ein. Zusätz-
3.3 • Herausforderungen der Therapie
137 3

. Tab. 3.7  Schweregrade der Hypoglykämie rungen und Koma bis hin zum Tod führen. Man
unterscheidet dabei Symptome, die durch eine
I – Leicht Erste Symptome wie Unruhe,
Aktivierung des sympathischen Nervensystems
Zittern, Schweißausbruch
(u.  a. durch den Botenstoff Adrenalin) vermittelt
II – Mittelschwer Deutliche Symptome, durch werden – sogenannte adrenerge Symptome – von
orale Gabe schnell resorbier-
barer Kohlenhydrate schnell zu
Symptomen, die durch eine verminderte Glukose-
beheben versorgung der Nerven hervorgerufen werden (so-
genannte neuroglukopenische Symptome). Wäh-
III – Schwer Intravenöse Gabe von Glukose
oder intramuskuläre Gabe von
rend adrenerge Symptome meist von den Patienten
Glukagon notwendig selbst bemerkt werden, nehmen Angehörige oder
außenstehende Personen zuerst die neuroglukope-
IV – Sehr schwer Wie III., aber mit Krankenhaus-
einweisung nischen Symptome wahr.

Typische Symptome einer Hypoglykämie


lich kommt einmal täglich der Sozialdienst und
Adrenerge Symptome
spritzt das Insulin Lantus 20  IE subkutan. Auch an
55 Unruhe
diesem Morgen kommt der Sozialdienst und will
55 Schweißausbruch
das Insulin spritzen. Die Altenpflegerin findet Herrn
55 Zittern/Frieren
Sebald im Wohnzimmer auf dem Boden liegend be-
55 Heißhunger
wusstlos vor. Sie ruft den Notarzt und versucht der-
55 Angst
zeit den Blutglukosewert zu bestimmen, allerdings
55 Herzrasen
zeigt das Blutglukosemessgerät »Error« an.
55 Schweres Atmen
55 Parästhesien (Gefühlsstörungen)
?? Leitfragen
55 Erweiterte Pupillen
1. Was können Ursachen der Bewusstlosigkeit
55 Warme oder kalte Hände
sein? Liegt eher eine Hypo- oder Hypergly-
kämie vor? Neuroglukopenische Symptome
2. Was sollte die Altenpflegerin sofort tun, bis 55 Sprach-/Sehstörungen
der Notarzt kommt? 55 Müdigkeit
55 Unkonzentriertheit
Hypoglykämie 55 Willenshemmung
Wenn der Blutglukosewert durch Gabe von 55 Stimmungsveränderungen (traurig, ent-
Insulin oder insulinfreisetzende Tabletten (z. B. spannt, zuversichtlich, energiegeladen,
Sulfonylharnstoffe) unter einen bestimmten unbehaglich, nervös, glücklich, besorgt,
Wert abfällt, spricht man von einer Hypo- läppisch, aufgeregt, beunruhigt, ängstlich,
glykämie. In der Regel trifft dies bei einem gereizt, aggressiv, frustriert, wütend, lustig)
Blutglukosewert unter 50 mg/dl (2,8 mmol/l) 55 Halluzinationen
mit typischen Hypoglykämiesymptomen zu 55 Einschränkungen der geistigen Leistungsfä-
oder generell bei einem Blutglukosewert unter higkeiten (z. B. Konzentrationsschwierigkei-
40 mg/dl (2,2 mmol/l). ten, verlangsamtes Denken, undeutliches
Sprechen, Wortfindungsstörungen, Koordi-
nationsschwierigkeiten)
Fällt der Blutglukosewert unter einen Schwellen- 55 Somnolenz/Koma
wert, treten typische Hypoglykämiesymptome 55 Krämpfe/Lähmungen
auf. Am häufigsten werden von den Patienten Zit-
tern, Schwitzen und innere Unruhe beklagt. Fällt
der Blutglukosewert unter einen kritischen Wert, Man unterscheidet unterschiedliche Schweregrade
kann dies sogar zu Krämpfen, Bewusstseinsstö- der Hypoglykämie. Diese sind in .  Tab. 3.7 darge-
stellt.
138 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Schwere Hypoglykämie schrieben. Für die Pflegekräfte ist die Verwendung


Eine schwere Hypoglykämie ist eine Unterzu- eines Diabetes- Notfallkoffers sinnvoll. Mögliche
ckerung, bei der sich der Betroffene nicht selbst Ursachen einer Hypoglykämie sind in .  Tab.  3.8
helfen kann, also auf die Unterstützung von dargestellt.
Angehörigen/Pflegekräften angewiesen ist. Eine
schwere Hypoglykämie bedarf der sofortigen zz Diskussion zum Fallbeispiel
3 Gabe von intravenöser Glukose oder der intra- Kommen wir zurück zu dem Patienten in unse-
muskulären Gabe von Glukagon (7 Kap. 4.2.5). rem Fallbeispiel, Herrn Sebald. Wird ein Patient
bewusstlos in der Wohnung aufgefunden, können
unterschiedlichste Ursachen eine Rolle spielen.
Bei Behandlung mit Sulfonylharnstoffen (zusätz- Zwar denkt man unter der Therapie mit blutzucker-
lich zu diätetischer Behandlung) erlebten pro Jahr senkenden Medikamenten sofort an eine Hypogly-
1,4 % der Patienten der UKPDS-Studie eine schwe- kämie, allerdings kann auch ein Herzinfarkt oder
re Hypoglykämie (UK Diabetes Prospective Study eine Herzrhythmusstörung, ein Schlaganfall, ein
Group 1998). Sturz mit Schädel-Hirn-Trauma/Hirnblutung oder
Fällt der Blutglukosespiegel ab, schüttet der anderes ursächlich sein.
Körper sofort die Hormone Adrenalin und Gluka-
>> Bei Bewusstlosigkeit sollte sofort der
gon aus. Beide Hormone sind im Prinzip Gegen-
Notarzt gerufen werden! Es ist obsolet,
spieler von Insulin und erhöhen den Blutglukose-
bewusstlosen Patienten mit Diabetes Trau-
spiegel. Verzögert werden auch Blutglukose- erhö-
benzucker in die Backentaschen zu legen,
hende Stresshormone wie z. B. Kortisol freigesetzt.
da die Gefahr einer Verlegung der Atem-
Eine häufige Hypoglykämie führt zur Abschwä-
wege besteht!
chung der Symptome und damit zur verminder-
ten Selbstwahrnehmung der Hypoglykämie. Ab-
geschwächte Hypoglykämiesymptome treten im Handlungsschema bei Auffinden eines
Alter häufig auf, v. a. bei langer Diabetesdauer, sehr bewusstlosen Patienten mit bekanntem
niedriger Blutzuckereinstellung, häufigen Hypo- Diabetes
glykämien, Alkoholkonsum und unter Therapie 1. Notarzt verständigen
mit einem Betablocker (blutdrucksenkendes Me- 2. a) Bei Spontanatmung und vorhandenem
dikament). Unter einer Therapie mit Insulin und/ Puls: Patienten in stabile Seitenlage brin-
oder mit insulinotropen (die Insulinsekretion sti- gen!
mulierenden) Medikamenten können sich leichte b) Bei Kreislaufstillstand: Reanimation
rezidivierende Hypoglykämien bei hilfsbedürfti- beginnen (es sei denn, es liegt eine schrift-
gen geriatrischen Patienten schnell zu lebensbe- liche Patientenverfügung vor, die dies
drohlichen, schweren Hypoglykämien entwickeln. untersagt)
Daher sollte mehr noch als bei nicht geriatrischen 3. Glukagonspritze i. m. geben (falls vorhan-
Patienten auf die Vermeidung von Hypoglykämien den)
geachtet werden. Zu bedenken ist dabei, dass die
Hypoglykämiewahrnehmung älterer Menschen er-
heblich eingeschränkt sein kann und bei unklarem Obwohl die Blutzuckermessgeräte mittlerweile auch
Verhalten häufiger ein Blutglukosewert bestimmt in Grenzbereichen sehr gut messen, kann es passie-
werden sollte (Budnitz et al. 2011, Holstein et al. ren, dass bei sehr hohen oder sehr tiefen Blutgluko-
2012, Zoungas et al. 2010). sewerten eine Fehlermeldung erscheint. In diesem
Bei Auftreten einer Hypoglykämie gilt Fahr- Falle kann man nicht sicher entscheiden, ob eine
untauglichkeit für alle Fahrzeugklassen, bis eine Hyper- oder eine Hypoglykämie die Ursache der
stabile Stoffwechsellage erreicht ist. Die Be- Bewusstlosigkeit ist. Eine genaue Unterscheidung
handlung einer symptomatischen und schweren ist erst laborchemisch durch eine Blutabnahme und
Hypoglykämie wird im  7  Kap. 4.2.5 detailliert be- Bestimmung der i.v.-Blutglukose möglich. Auch
3.3 • Herausforderungen der Therapie
139 3

. Tab. 3.8  Ursachen einer Hypoglykämie

Insulin Zu viel Insulin gespritzt


Zu viele insulinfreisetzende Tabletten eingenommen (Sulfonylharnstoffe, Glinide)
Unzureichende Insulindosisreduktion bei niedrigem Blutzucker
Überkorrektur mit Insulin bei hohem Blutzucker
Spritz-Ess-Abstand zu lang
Injektionsstellenwechsel nach unreflektierter/inadäquater Erhöhung der Insulindosis bei
Vorhandensein von Lipohypertrophie
Versehentliche i.m.-Injektion
Fehlerhafte Injektionsgeräte
Insulindosis falsch aufgezogen (U100–U40)
Doppelte Insulininjektion

Kohlenhydrataufnahme Mahlzeiten ausgelassen


Kohlenhydratmenge (KH) falsch abgeschätzt
Erbrechen, Durchfallerkrankungen
Alkoholkonsum ohne vorherige Kohlenhydrataufnahme
Gewichtsabnahme ohne vorherige Insulindosisreduktion

Körperliche Belastung Unzureichende vorbeugende Maßnahmen vor bzw. nach körperlicher Belastung, z. B.
keine Insulindosisreduktion vor Sport

Stoffwechselkontrolle Fehler bei der Blutzuckermessung


Defekte Blutzuckermessgeräte
Verwechslung der Maßeinheiten mg/dl und mmol/l
Frühschwangerschaft

Begleiterkrankungen Niereninsuffizienz
Schwere Leberfunktionsstörungen

bei Unklarheit kann die Pflegekraft oder der Erst- ?? Fortsetzung Leifragen
helfer jedoch Glukagon intramuskulär spritzen. Ist 3. Muss Herr Sebald nach einer schweren
eine Hypoglykämie Ursache der Bewusstlosigkeit, Hypoglykämie ins Krankenhaus?
erlangt der betroffene Patient mit Diabetes in der
Regel nach ca. 5–10 min wieder das Bewusstsein.
Antwort zur Leitfrage 3
Ist eine Hyperglykämie die Ursache des Komas,
Jede aufgetretene schwere Hypoglykämie
wird diese im Krankenhaus auf der Intensivstation
unter der Therapie mit Sulfonylharnstoffen
entsprechend behandelt. Die zusätzliche Erhöhung
bedarf einer stationären Krankenhauseinwei-
des Blutzuckerspiegels durch Glukagon spielt in
sung, da die Wirkdauer der Sulfonylharnstoffe
diesem Falle eine untergeordnete Rolle. Würde
2–3 Tage anhalten kann. Damit besteht unter
man einem bewusstlosen Patienten mit Hypoglyk-
der Therapie mit Sulfonylharnstoffen die Ge-
ämie jedoch versehentlich Insulin spritzen, da man
fahr einer erneuten Hypoglykämie.
fälschlicherweise eine Hyperglyämie als Ursache
Auch eine schwere Hypoglykämie durch
annimmt, kann der Patient versterben.
lang wirksame Insuline oder eine Hypoglykä-
>> Cave: Niemals einem bewusstlosen Patien- mie unklarer Ursache sollte stationär abgeklärt
ten Insulin spritzen, wenn die Ursache der werden.
Bewusstlosigkeit unklar ist!

Fortsetzung Fallbeispiel Besonders schwierig ist der Umgang mit Blutglu-


Der Notarzt gibt Herrn Sebald eine Glukoseinfu- kosewerten in der sogenannten »Grauzone« (Blut-
sion. Herr Sebald ist nach 5–10  min wieder wach glukosewerte zwischen 50 und 100  mg/dl) bzw.
und voll orientiert. Eine Hypoglykämie ist als Ursa- unterhalb individueller Zielwerte. Auf keinen Fall
che wahrscheinlich.
140 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Ketonkörper
Ketonkörper sind eine Sammelbegriff für
3 Stoffe, die in der Leber gebildet werden:
Aceton, β-Hydroxybutyrat und Acetoacetat.
Ketonkörper entstehen bei Gewichtsabnah-
me, Abbau von Fett oder starker körperlicher
3 Belastung.

Grund für die vermehrte Produktion der Keton-


. Abb. 3.10 Ketonkörper
körper bei einer Hyperglykämie ist der Mangel an
Insulin: Obwohl eigentlich genügend Glukose im
sollte gewartet werden, bis im Alltag Blutglukose- Blut vorhanden ist, kann diese ohne Insulin nicht
werte unter 50  mg/dl bzw. unterhalb der indivi- in die Zellen transportiert werden. Daher entsteht
duellen Zielwerte erreicht werden. Generell sollten trotz erhöhten Blutzuckerspiegels im Blut in den
bei geriatrischen Patienten schon Blutglukose- Zellen ein Glukosemangel. Der Körper versucht
werte unter 100 mg/dl gemieden werden. Ist eine nun, ersatzweise Energie durch den Abbau von
Tendenz zu niedrigen Werten gegeben, so sollte Fetten zu generieren. Das für diesen Prozess benö-
der Blutzuckerspiegel in geringeren Abständen ge- tigte Oxalacetat wird jedoch zur Aufrechterhaltung
messen werden, ggf. unter Einbeziehen der Selbst- der Glukoseversorgung des Gehirns abgezogen,
messung von Patienten oder Angehörigen. Treten sodass die in aktivierte Essigsäure umgewandelten
gehäuft niedrige Blutzuckerwerte auf, sollte der Fettsäuren nicht in den energiefreisetzenden Zit-
behandelnde Arzt umgehend kontaktiert werden ratzyklus eingeschleust werden können. Die über-
und festlegen, wie die bestehende Diabetes-Thera- schüssige Essigsäure wird stattdessen in Ketonkör-
pie geändert wird (z. B. Dosisreduktion der Diabe- per umgewandelt. Diese können bei Diabetes vom
tes-Medikamente). Körper nicht als alternative Energiequelle genutzt
werden, sodass es zu einem Anstieg an Ketonen im
Hyperglykämie Blut (Ketonämie) mit der Gefahr einer Übersäue-
Bei einer Hyperglykämie treten typische Sympto- rung (Ketoazidose) kommt. Der Körper versucht,
me wie vermehrtes Wasserlassen (Polyurie) oder die Ketone über den Urin und zum Teil mit der
Durstgefühl (Polydipsie) auf. Im Alter können Atemluft (typisch: Acetongeruch!) auszuscheiden.
auch unspezifische Symptome wie Sehstörungen, Ketonkörper können im Urin mit Hilfe von spe-
Müdigkeit, erhöhte Infektneigung oder trockene ziellen Teststreifen mit Farbindikator gemessen
Haut durch eine Hyperglykämie bedingt sein. In- werden (Ergebnis: negativ, einfach, zweifach, drei-
sulinmangel kann jedoch eine dramatische Erhö- fach positiv, .  Abb. 3.10). Man unterscheidet beim
hung der Blutglukose zur Folge haben mit schwe- hyperglykämischen Koma zwei Formen: die diabe-
rem Flüssigkeitsmangel (Exsikkose), Elektrolyt- tische Ketoazidose und das hyperosmolare Koma.
verschiebungen und neurologischen Ausfällen bis
hin zum Koma. Die laborchemische Definition Diabetische Ketoazidose
einer Hyperglykämie ist nicht einheitlich. Gene- Die diabetische Ketoazidose tritt meist bei Typ-
rell spricht man bei einer Erhöhung der Blutglu- 2-Diabetes auf. Der absolute Insulinmangel
kose >250  mg/dl (13,9  mmol/l) von einer Hyper- führt zur Bildung von Ketonkörpern. Die Blut-
glykämie. Oft ist zusätzlich das Standardbicarbonat glukosespiegel liegen in der Regel zwischen
<8–10  mmol/l, und eine Ketonämie (Anhäufung 300 und 700 mg/dl (16–39 mmol/l).
von Ketonkörpern) >5 mmol/l liegt vor.
3.3 • Herausforderungen der Therapie
141 3

Symptome des ketoazidotischen Komas

Insulinmangel Hyperglykämie Ketoazidose Dehydratation Tod

ZNS- Symptome
– Übelkeit – Unruche – Somnolenz
– Erbrechen – Erregung – Koma
– Kussmaul- – Delirium
atmung

Allgemeine
– Polyurie – Aceton- – Herzklopfen – Hypo-
Symptome
(häufiges geruch – Trockene volämischer
Wasserlanssen) Schleim- Schock
– Polydypsie häute – Ileus (Darm
(Durst) – Pseudo- verschluss)
– Muskuläre peritonitis – Nieren-
Schwäche\ versagen
– Gewichts-
abnahme

. Abb. 3.11 Akutkomplikationen

Hyperosmolares Koma
. Tab. 3.9  Ursachen einer hyperglykämischen
Das hyperosmolare Koma tritt meist bei Typ-2- Stoffwechselentgleisung
Diabetes auf. Es besteht lediglich ein relativer
Fehlende Erstmanifestation eines bisher un-
Insulinmangel, sodass durch das noch vorhan- ­Insulinzufuhr bekannten Diabetes mellitus
dene Insulin eine Bildung von Ketonkörpern Insulininjektion vergessen/zu
vermieden wird. Die Blutglukosespiegel liegen wenig Insulin gespritzt
in der Regel zwischen 600 und 800 mg/dl Erhöhter Infektion (z. B. Harnwegsinfekt/
(33–45 mmol/l). Übergangsformen sind mög- ­Insulinbedarf Pneumonie)
lich. Die Letalität liegt zwischen 5 und 20 %. Operation/Unfall
Schilddrüsenüberfunktion
(Hyperthyreose)
Therapie mit blutglukoseerhö-
Die Symptome einer hyperglykämischen Stoff-
henden Medikamenten (z. B.
wechselentgleisung sind in .  Abb.  3.11 dargestellt. Glukokortikoide)
Ein ketoazidotisches Koma kann z. B. bei Erstma- Schwangerschaft
nifestation eines Typ-2-Diabetes entstehen, es kann Kohlenhydrate/ Zu viele Kohlenhydrate zugeführt
perioperativ auftreten oder bei Katheterverschluss Bewegung Zu wenig körperliche Bewegung
im Rahmen einer Insulinpumpentherapie.
Unter einer Kussmaulatmung versteht man
eine vertiefte Atmung bei normaler Atemfrequenz. Mit welcher Geschwindigkeit sich ein ketoazidoti-
Weitere Ursachen einer hyperglykämischen Stoff- sches Koma entwickelt, ist dabei abhängig von
wechselentgleisung sind in . Tab. 3.9 dargestellt. a. dem Grad des Insulinmangels,
b. dem Anstieg der Gegenspielerhormone des
>> Häufigste auslösende Ursache einer hy- Insulins und
perglykämischen Stoffwechselentgleisung c. der Entwicklung des Flüssigkeitsdefizits
(40 % der Fälle) sind Infektionen (7 Kap. 5.3). ­(Exsikkose).
142 Kapitel 3 • Therapie bei älteren Diabetes-Patienten

Fehldiagnosen einer diabetischen Ketoazido- Gastritis sowie eine Polyarthrose mit zwischen-
se können bei einer Pseudoperitonitis diabetica zeitlich auftretenden Schmerzen vor allem in den
auftreten. Die Pseudoperitonitis diabetica (Peri- Kniegelenken. Der Patient nimmt aktuell 14  Medi-
tonitis= Bauchfellentzündung) bezeichnet eine kamente regelmäßig ein. Bis zur Verschlimmerung
schmerzhaft gespannte Bauchdecke und wird leicht seiner Kniebeschwerden, die zu einer zusätzlichen
mit einem akuten Abdomen, einer Gallenblasen- Schmerzmedikation geführt haben, hat sich der Pa-
3 entzündung oder einem banalen Magen-Darm-In- tient relativ wohl gefühlt.
fekt verwechselt. Hauptsymptome der Pseudoperi-
tonitis diabetica sind Übelkeit und Erbrechen. Die ?? Leitfragen
Pseudoperitonitis diabetica ist Folge einer Hyper- Bei komplexen Fällen wie dem hier geschil-
glykämie. Wird die Pseudoperitonitis diabetica derten Patienten kommt neben einer Vielzahl
ü