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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO

PAULO PUC-SP

Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Apraxia de fala em crianças de 4 a 7 anos diagnosticadas no Transtorno do


Espectro Autista: avaliação de quatro pacientes

Mestrado em Fonoaudiologia

SÃO PAULO
2018
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO
PAULO PUC-SP

Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Apraxia de fala em crianças de 4 a 7 anos diagnosticadas no Transtorno do


Espectro Autista: avaliação de quatro pacientes

Dissertação apresentada à Banca


Examinadora da Pontifícia Universidade
Católica de São Paulo, como exigência
parcial para obtenção do título de
MESTRE em Fonoaudiologia, sob a
orientação da Profa. Dra Ruth Ramalho
Ruivo Palladino

Mestrado em Fonoaudiologia
SÃO PAULO
2018
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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“A tarefa não é tanto ver aquilo que ninguém viu, mas pensar o que
ninguém ainda pensou sobre aquilo que todo mundo vê.”

Arthur Schopenhauer

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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À CNPQ pela bolsa concedida, permitindo que esta pesquisa se


realizasse.

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Avaliação de quatro pacientes
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AGRADECIMENTOS
Não tenho como mensurar todos os sentimentos maravilhosos neste
momento, ao qual, um longo percurso foi percorrido, muitas lágrimas
derramadas e, ao escrever estas páginas, escrevo, também, o fim deste
percurso.

Em primeiro lugar preciso agradecer a Deus que foi meu sustento,


auxílio bem presente, meu guia.

À minha família biológica e “adotiva” (ao qual fui adotada no dia em que
me casei). Pai (Edson), mãe (Irany) que tanto me ensinaram e caminharam
comigo, aos meus irmãos (Lucio, Vanessa e Neila), cunhados (Daniella, André,
Marielaine, Wagner, João Gilberto, Sonia) que tanto torceram e vibraram com
minhas conquistas, aos meus sobrinhos (Nicole, Isabela, Giulia, Sofia,
Manuela, Maria Carolina, Gabriel, Heitor) que me ensinaram sobre a beleza e
pureza do olhar de uma criança, aos meus sogros (João Gilberto e Odete) por
sorrirem e se disponibilizarem, sempre! Minha eterna gratidão, essa conquista
é de todos nós!

A equipe Comunicare que tanto me apoio e deu todo suporte para


caminhar, em especial as fonoaudiólogas Margarida (Magui) e Jaqueline,
terapeuta ocupacional Luiz, neuropsicóloga Bruna, fisioterapeuta Aline com os
quais muitas vezes estudei, pesquisei, questionei e eles buscaram respostas
junto comigo.

Em especial destaco o suporte da Marielaine e Patricia que revisaram o


texto, o conteúdo e dividiram os conhecimentos comigo.

Aos meus caros amigos do mestrado, aos quais espero carregar pela
vida, aos quais trilharam esta longa jornada comigo.

Às famílias participantes por em muitos momentos se deslocarem para


buscar respostas junto a mim.

A minha orientadora que não me deixou desistir, me levantou e me


reorganizou. Ruth, os seus muitos títulos não te fizeram desistir de ser esta
pessoa com um coração gigante e ao mesmo tempo firme. Esta conquista,
dedico a você, por me colocar sempre nos trilhos, minha cara Professora,
mestre.

E, por fim, em um lugar de destaque e importância, agradeço ao meu


parceiro, João Roberto, por trilhar ao meu lado, me auxiliando, torcendo,
orando, caminhando, me alimentando, cedendo a minha ausência em muitas
noites e cuidando dos pequenos. Eu te amo! Minha eterna gratidão!

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Ao Bernardo e ao Henrique, meus príncipes, não se esqueçam que
estudar fará vocês grandes homens, não se esqueçam que nunca é tarde para
lutar e que é preciso procurar ser melhor, sempre. O olhar de vocês me disse
muito além do que as palavras podem dizer. A mamãe é louca por vocês,
vocês são a minha força, a energia vital, meu “motor de arranque” para seguir.
Amo pra além do universo vocês dois.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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RESUMO
Objetivos: Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças de 4 a 7
anos de idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista. Método:
Esta pesquisa é um estudo exploratório sobre a avaliação de praxias em quatro
crianças autistas. Praxias Orais: Em primeiro lugar são observadas as
respostas apresentadas a comandos verbais, sendo que, no caso de não
resposta, tenta-se a realização do movimento por imitação. Para as praxias
verbais, foi criada uma situação de interação lúdica com a criança para a
gravação. Resultados: Avaliação das Praxias Orais: Avaliação das praxias
sonorizadas, O pior desempenho, apresentado foi da criança menor, sendo
que a ausência de realização se localiza em dois atos motores. A avaliação
das praxias orofaciais apresentou o pior desempenho para a criança menor. A
avaliação de praxias com movimentos em sequência a dificuldade tem um
incremento, sendo a imitação a maneira privilegiada por todos na realização
das crianças. A avaliação de praxias envolvendo movimentos paralelos, a
criança um apresenta o pior desempenho, realizando apenas um movimento, o
mais simples da série. A criança três utiliza imitação para maior parte das
realizações e por fim, a criança quatro não realiza dois movimentos e
exatamente os que envolvem sonorização. Avaliação das Praxias Verbais: De
um modo geral as características principais apresentadas foram voz soprosa e
monótona, pitch agudizado e fala entrecortada, alterando o ritmo. Todos os
participantes envolvidos na pesquisa apresentam uma forte tendência a
centralizar os sons em sua emissão. A prosódia está alterada em dois casos, a
menor de todas as crianças se utiliza de uma prosódia ainda muito infantil, a
criança dois, em sua vez, altera a tonicidade vocabular. Conclusão: A
condição práxica verificada em cada paciente, aponta para desordens que
parecem ligadas a processos superiores de planejamento do ato motor, o que
se denomina dispraxia. Esta pesquisa permitiu apresentar dados que
comprovam que nestas crianças há uma co-ocorrência de alterações: autismo
e dispraxia. Entretanto, estes achados não permitem apostar que tal co-
ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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ABSTRACT

Apraxia of Speech in 4 to 7-year-old children diagnosed with Autistic Spectrum


Disorder: Assessment of four patients

Objectives: Assessment of oral and verbal praxias in four 4 to 7-year-old


children diagnosed in Autistic Spectrum Disorder. Method: This research is an
exploratory study on the evaluation of praxias in four autistic children. Oral
Praxias: First, the responses presented to verbal commands are observed, and,
in case of no response, performance of movement by imitation is tried. For the
verbal praxias, a situation of playful interaction with the child for the recording
was developed.Results: Evaluation of Oral Praxias: the assesment of praxias
voiced had its worst performance presented by the youngest child, and the
absence of achievement lies on two motor acts. The assessment of oral-facial
praxias presented the worst performance for the youngest child. Praxias
assessment with increased difficulty action being imitation the privileged way
recognized by everyone in the children’s achievement. In praxias assessment
involving parallel movements, Child One presents the worst result, performing
one movement only, the simplest in the series. Child Three uses imitation for
most achievements and finally, Child Four does not perform two movements,
precisely those involving sounds. Verbal Praxias Assessments: In general the
main features presented were breathy and monotonous voice, heightened pitch
and intersected speech with alternations in rhythm. Every participant involved in
the research showed a strong tendency to centralize the sounds in their
emission. The prosody is altered in two cases, the youngest child still uses a
very childish prosody, Child Two, in its turn, alters the vocal tone. Conclusion:
The praxic configuration condition verified in each patient points to disorders
that seem to be linked to superior processes of motor planning, called apraxia.
This research has made it possible to present data that show that these
children present a co-occurrence of alterations: autism and apraxia. However,
these findings do not confirm a direct connection of such co-occurrence in all
children with ASD.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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SUMÁRIO
Resumo 8
Abstract 9
Lista de Quadros 11
Lista de Abreviaturas 12
Lista de Anexos 13
Introdução e Justificativa 15
1. Revisão de Literatura 18
2.
3. Objetivo 28
4. Método 30
4.1 Natureza da Pesquisa 30
4.2 Casuística 30
4.3 Caracterização dos Pacientes 32
4.4 Local de Estudo 33
4.5 Período de Coleta 33
4.6 Coleta de Dados 33
4.7 Análise de Dados 34
5. Resultados 37
5.1 Praxias Orais 37
5.2 Praxias verbais 45
6. Discussão 51
7. Conclusão 60
8. Referencias Bibliográficas 62
9. Anexos 71

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Avaliação de quatro pacientes
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LISTA DE QUADROS

Quadro I Praxias Sonorizadas 39

Quadro II Praxias Orofaciais 41

Quadro III Sequência de Movimento 43

Quadro IV Movimentos Paralelos 45

Quadro V Praxias Verbais: Análise de Voz 47

Quadro VI Praxias Verbais: Análise de Fala 49

Quadro VII Praxias Verbais: Análise de Prosódia 51

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LISTA DE ABREVIATURAS

ADOS Autism Diagnostic Observation Scale

ADL Avaliação de Desenvolvimento de Linguagem

AFI Apraxia de Fala da Infancia

APA American Psiquiatric Association

ASHA American Speech-Language-Hearing Association

CAS Children apraxia speech

CID Classificação Internacional de Doenças

DEMSS Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill

DSM Diagnostic and Statistical Manual of Mental Desorders

KSPT Kaufman Speech Praxis Test for Childreen

MSAP Madison Speech Assessment Protocol

PEP R Perfil Psicoeducacional Revisado

QI Quociente de Inteligencia

SCQ Social Communication Questionaire

SIPT Sensory Integration and Praxis Test

TDAH Transtorno de Deficit de Atenção e HIperatividade

TEA Transtorno do Espectro Autista

VMPAC Verbal Motor Production Assessment for childreen

WISC Wechsler Inteligence Scale children

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LISTA DE ANEXOS

ANEXO I Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 71


ANEXO II Termo de Assentimento para a Participação na Pesquisa 72
ANEXO III Caracterização do Score Estimado: QI 73
ANEXO IV Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário 75
Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de
ANEXO V Vineland 77
Caracterização da Comunicação Social: Quest. Avaliação
ANEXO VI Autismo 78
ANEXO VII Quadro Resumo das Praxias Globais 79
ANEXO VIII Quadros de Avaliação de Linguagem 82

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Avaliação de quatro pacientes
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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
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1. INTRODUÇÃO E JUSTIFICATIVA
Ao longo dos anos, na prática clínica, venho me deparando com
crianças diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA), que
apresentam dificuldades na fala semelhantes a alterações práxicas. Isto
porque, muitas vezes, essas crianças, que começam a falar tardiamente,
quando o fazem, no momento da fala, além de uma imprecisão na articulação,
muitas vezes encenam movimentos com a boca, sem sonorização alguma,
como se estivessem buscando o padrão práxico, o que parece indicar certa
dificuldade a nível de planejamento motor.

Esta observação me levou a empreender uma busca na literatura, para


poder compreendê-la melhor. Foi possível, então, verificar que a literatura
recente da área está pondo, sim, essa questão em cena, isto é, ela vem sendo
tratada pelos estudiosos que preconizam uma conexão possível entre apraxia
e TEA (Aziz et al, 2010; Shriberg, 2011; Tierney et al, 2015; ONGs Apraxia
Brasil e Autism Speaks- EUA.)

A ideia de tal conexão nasceu de inúmeras e diferentes observações


clínicas, que acabaram por demandar pesquisas e discussões (Dewey, 1988;
Page & Boucher, 1998; Mostofsky et al, 2006)Note-se que, desde o começo, a
maior parte dos estudos se posicionaram a favor da suposição de ambos os
quadros - autismo e apraxia - compartilharem uma origem genética, o que
justifica a hipótese de uma comorbidade. (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978;
Goodgold-Edwards et al, 1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007;
Tierney et al, 2015; ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks.)

As observações, clínicas, que redundaram na suposição de um quadro


de apraxia associado ao de autismo, são de cunho geral, tais como: posturas
motoras corporais para a marcha e para a corrida, bem como para ações
motoras mais específicas e finas, como, por exemplo, aquelas que envolvem o
traquejo das mãos, habilidade e coordenação. (Lee, 1980; Ayres 1975 e 1985;
Goodgolds-Edwards et all, 1990) Portanto, as alterações sempre são remetidas
ao campo da motricidade, geral e específica, sem menções relativas ao
comprometimento simbólico que os pacientes com TEA exibem
(Kupfer,Pinto,2010; Coriat,1997; Jerusalinky, 2004),.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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Essas observações, entretanto, não são acompanhadas por alguns
instrumentos de verificação objetiva de sinais e sintomas da alteração práxica
suposta. Este fato compõe um problema para a clínica, no sentido de que a
ideia de uma comorbidade vem sendo preconizada, mas a forma de identificá-
la e de tratar ambos os problemas, ou melhor, de detectar e tratar os
problemas práxicos em casos de TEA, não ganha valor, ficando opacizada na
discussão.

Distinguem-se desta condição dois estudiosos do tema, Shriberg


(2011) que trata em sua pesquisa, das apraxias verbais em autistas e crianças
com outras desordens e Bearzotti et al (2007) que se remete em sua pesquisa
às apraxias orais em crianças com Desordens de Fala. Estes estudos são,
portanto, importantes para este trabalho.

Esta pesquisa se propõe a replicar os procedimentos por eles sugeridos


em quatro crianças brasileiras com diagnóstico em TEA, por mim atendidas em
minha clínica, realizando sobre esta temática, que há muito me inquieta. Neste
momento, especificamente discutindo sobre a avaliação das praxias orais e
verbais, principalmente no que se refere à sua execução com pacientes
autistas.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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2. REVISÃO DE LITERATURA
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Avaliação de quatro pacientes
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2. REVISÃO DA LITERATURA

O transtorno do espectro autista: uma história de nomeação, sinais e sintomas

O termo autismo foi utilizado pela primeira vez em 1911, pelo médico
psiquiatra suíço Eugene Bleuler, para referir a perda de contato com a
realidade em pacientes com esquizofrenia e dificuldade intensa ou
impossibilidade de se comunicar (apud Ajuriaguerra, 1977).

Algumas décadas depois, em 1943, o psiquiatra austríaco, Leo Kanner,


estudou onze crianças com comportamentos obsessivos, estereotipias,
isolamento social extremo e ecolalias, as quais também denominou autistas.

Nesse mesmo ano, outro psiquiatra e pesquisador austríaco, Hans


Asperger, observou crianças com dificuldade de integração sensorial, de
interação, mas que apresentavam um nível adequado de inteligência e
linguagem, sendo que os principais sintomas se apresentavam após o terceiro
ano de vida. A esse conjunto de sinais, ele denominou Psicopatia Autística
Infantil (Asperger, 1991).

Ao longo do tempo, o quadro passou por uma extensa modificação em


termos dos sinais e sintomas elencados, recebendo diferentes denominações,
culminando com a nomenclatura atual de Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA).

Na primeira edição do DSM 1 ,1952, o quadro vem descrito como um


sintoma da “Reação Esquizofrênica, tipo infantil”, categoria na qual são
classificadas as reações psicóticas em crianças com manifestações autísticas.
(APA, 1952). Já em sua segunda edição, 1982, esta categoria recebe outra
denominação, “Esquizofrenia Infantil”, caracterizada por isolamento, falha ao
desenvolver uma identidade separada de suas mães, imaturidade e
inadequação em desenvolvimento, resultando em atraso mental.

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O Diagnostic and Statical Manual of Mental Disorders (DSM), é um manual de
Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais escrito pela Associação
Americana de Psiquiatria e teve sua primeira edição datada em 1952
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
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O manual, a partir deste ponto, em suas novas versões, DSM III e DSM
III - TR (APA, 1980 e 1987) passa a tratar o autismo como entidade
nosográfica. Na versão DSM-III, a denominação é novamente modificada para
“Transtornos Globais do Desenvolvimento” em que o Autismo Infantil é uma
subcategoria. Em sua revisão, DSM-III-TR, fica acordada uma outra
nomenclatura, passando a se chamar “Transtorno Autístico”. Os sintomas
principais são: alteração na capacidade de resposta a outras pessoas; déficits
importantes no desenvolvimento de linguagem; padrões de fala peculiares;
respostas bizarras a aspectos ambientais, e, por fim, ausência de delírios,
alucinações e associações, tais como ocorre na esquizofrenia.

Em sua 4ª edição,1994, descreve-se nova denominação: “Transtornos


Invasivos do Desenvolvimento”, englobando Autismo, Síndrome de Rett,
Síndrome de Asperger e Transtorno Desintegrativo da Infância sem outra
especificação (APA, 1994), sendo que os sintomas e sinais principais não se
modificam substancialmente.

No DSM-V, elaborado em 2013, o termo Transtorno do Espectro Autista


(TEA) passou a ser a nomenclatura oficial para designar autismo, Síndrome de
Asperger e os Transtornos Invasivos do Desenvolvimento sem outra
especificação, considerado um transtorno do neuro-desenvolvimento. As
manifestações comportamentais que definem o TEA incluem: alterações
qualitativas no desenvolvimento da linguagem, padrões restritos e repetitivos
de comportamento e dificuldade na interação social. (Gadia, Carlos A;
Tuchman, Roberto e Rotta, Newra T. 2004; )

As modificações no elenco dos sinais e sintomas principais


apresentadas ao longo do tempo, não foram, contudo, acompanhadas por um
êxito na busca de uma etiologia para o quadro do autismo. Ainda nos dias
atuais, não foi plenamente determinada, apesar dos esforços científicos para
tal.

Leboyer (1935) em suas discussões sobre a questão diagnóstica e os


modelos etiológicos e conclui em sua principal publicação que o autismo é um
distúrbio que afeta o desenvolvimento em consequência de múltiplos fatores,

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genéticos e ambientais, que afetam, em sua vez, a maturação do sistema
nervoso central.

Na mesma linha, Rutter e colls, 1994; Keller e Persico, 2003, em seus


estudos, tratam dos aspectos biológicos envolvidos no TEA, apontando que
esta é uma questão bastante complexa, com etiologias múltiplas e níveis
variáveis de gravidade de acometimento.

Fombone (2003) aponta que aproximadamente 10% dos casos de TEA


são secundários a fatores como anomalias cromossômicas, transtorno genético
ou condição neurológica grave.

Atualmente, o diagnóstico clinico de Transtorno do Espectro Autista é


feito por uma equipe multidisciplinar e baseado na observação e avaliação
clínica. A precocidade diagnóstica está em relação direta com maiores chances
de recuperação (Dawson & Zanoli 2003;Correia, 2005) e, por essa razão, os
procedimentos de rastreamento de sinais de risco passaram a ser privilegiados
na elaboração de instrumentais específicos (Steiner et al, 1999).

A questão comunicativa sempre foi considerada básica na definição dos


quadros de TEA. Via de regra, o fato da criança não se comunicar de modo
adequado através da fala esteve, inicialmente, relacionado com a dificuldade
nas habilidades cognitivas ou receptivas. Mas, na década de 90, houve um
incremento nos estudos direcionado-os para a dificuldade de planejamento
motor da fala destas crianças.

E, a partir de então, vários autores (Tracy Vail,2000; Nancy Kaufman;


Prizant, 1996) passaram a relatar a associação do TEA também com a apraxia
de fala. Note-se que distúrbios práxicos não participam da descrição
sintomatológica do quadro nos diferentes manuais clínicos disponíveis. eles
são tratados enquanto comorbidade.

A busca de um marcador biológico foi iniciada por Vernes et al (2008)


que discutem a origem genética de ambas as desordens, apraxia e autismo, no
gene FOXP2, sugerindo que as alterações são hereditárias e envolvem
alterações cognitivas-linguísticas, sugerindo a possibilidade de genes comuns
em ambos os distúrbios.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
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As (dis) praxias motoras

Apesar da forma de manifestação ser variada, as crianças com dispraxia


motora do desenvolvimento têm questões em comum (Goodgold-Edwards et al,
1990), a saber: habilidade prejudicada sobre regras ou classes de ações
motoras; dificuldade de utilizar a percepção apropriada em um contexto
ambiental, como localização espacial, velocidade e trajetória de um objeto
lançado; dificuldade de organizar e integrar informações dos sentidos
corporais; dificuldade de adaptar o comportamento a novas/inesperadas
demandas situacionais; dificuldade de analisar requisitos e componentes de
tarefas; habilidade prejudicada e usar de forma efetiva o conhecimento do
desemprenho para as próximas ações. Em outros termos, dificuldades
psicomotoras, perceptuais e, em parte, cognitivas.

Em seus textos, Ayres (1972 e 1985) mostra que as crianças com


dispraxia do desenvolvimento são capazes de compreender o objetivo das
ações motoras, mas não são capazes de planejar e executar novas ações
motoras aprendidas em situações novas, principalmente quando é preciso
adaptação em situações motoras semelhantes. Em relação ao ambiente, tais
crianças costumam ser descoordenadas, com respostas lentas ou
desproporcionais.

Lee (1980) aponta para a dificuldade da criança dispráxica em organizar


o pré-movimento. Este termo é utilizado para explicar a organização que é
realizada antes do movimento, com uma polarização postural dos músculos
envolvidos especificamente na ação e os músculos secundários, como por
exemplo antes de se lançar uma bola em que os músculos do tronco são
ativados. Quando a criança não está pronta para as próximas ações motoras
associadas, as respostas posturais podem ser atrasadas ou excessivas.

Esposito & Pasca, 2013 relatam uma vasta gama de alterações ou


disfunções, incluindo déficits de controle motor, na motricidade fina e grossa,
dificuldade de realização de sequências motoras complexas por imitação,
movimentos oculares anormais e dificuldade de aprendizagem motora.

Estudos comparativos dos marcadores de desenvolvimento em crianças


posteriormente diagnosticadas com TEA e crianças típicas (Esposito & Venuti,

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
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2009; Esposito, Venuti, Maestro & Muratori, 2009) e estudos de análise de
vídeos caseiros de crianças com TEA (Teitelbaum et al., 2004; Teitelbaum,
Teitelbaum, Nye, Fryman, & Maurer, 1998) relatam uma série de dificuldades
motoras, alterações nos marcos de desenvolvimento motor, tônus muscular
alterado, respostas reflexas anormais e assimetrias motoras. Ao longo do
segundo e terceiro ano de vida foram observadas alterações na marcha, falta
de coordenação dos braços em simultâneo e marcha mais instável se
comparada a uma criança de desenvolvimento típico. (Esposito & Venuti, 2008;
Landa & Garrett-Mayer, 2006).

Lourenção, 2014, realizou estudo com crianças, sendo 20 crianças de


até 24 meses sem evidências de transtornos do desenvolvimento, 20 crianças
com até 6 anos de idade sem evidências de transtornos do desenvolvimento e
10 crianças com diagnóstico de TEA e idade média de 5 anos de idade.
Totalizando 50 crianças entre os três grupos, que realizaram uma bateria de
imitação.

O referido estudo mostra a diferença de imitação entre os grupos: o


grupo dos mais jovens obteve dificuldade motora ou de interesse nas
atividades, já o grupo com TEA obteve menor índice de imitação nas tarefas
complexas. Tal estudo também diz que nas tarefas de imitação as crianças
típicas e as com TEA até 24 meses apresentam pequena diferença entre si,
mas que a partir deste momento, as diferenças tornando-se marcantes,
principalmente para as tarefas que envolvam coordenação motora e imitação
da construção de um padrão simples, o que pode demonstrar que as crianças
com TEA apresenta dificuldade de se atentar a detalhes.

Autismo e apraxia: uma questão

O primeiro a descrever a “Apraxia de Fala” foi Darley (1969), em um


encontro da American Speech-Language-Hearing Association (ASHA), no qual
o estudioso mostrou alterações características apresentadas por pacientes
apráxicos adultos, ligadas às operações de planejamento de atos motores
orais. No ano de 1978, este mesmo autor trabalha a ideia de que o apráxico
demonstra ter a intenção de comunicar-se verbalmente e que tem clara em sua
mente a palavra a qual deseja utilizar, mas que é incapaz ou pouco capaz de

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
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realizar a programação das posturas especificas dos lábios, língua e bochecha
em momento de fonação. Deste modo, este tipo de dificuldade é inserido
especificamente no campo do planejamento motor, habilidade de natureza
cerebral. (Kemmerer, 2014)

Na apraxia de fala o paciente apresenta uma dificuldade na


capacidade de programar de forma voluntária a posição da musculatura dos
órgãos fonoarticulatórios, principalmente no que se refere a sequência de
movimentos musculares para a produção de fonemas e palavras. (Metter EJ,
1991; Syder D. 1997; Odell KH, Shriberg LD, 2001)

Foi com base nestas descrições que os clínicos, após extensas


observações das condutas motoras dos autistas, inclusive condutas orais e
verbais, passaram a considerar a possibilidade deles apresentarem também
um quadro de apraxia. (Dziuk et al, 2007; Esposito et al, 2009; Shriberg, 2011;
Tierney et al, 2015)

A American Speech Language Hearing Association adotou em 2007 o


termo em inglês Childhood Apraxia of Speech (CAS) ou, em português, Apraxia
de Fala da Infância (AFI), utilizado para a dispraxia verbal.

Uma série de estudos foram realizados, visando identificar e caracterizar


esta comorbidade tanto em crianças com TEA quanto em crianças com atraso
de linguagem.

Shriberg LD et al (2003) em estudo com amostras de fala em momento


de conversação, com 30 crianças de 3 a 6 anos de idade com aquisição típica
e 30 crianças de 3 a 6 anos de idade com atraso de fala, de moderado a grave
e de origem desconhecida, descrevem a presença de sinais da apraxia tais
como: redução no ritmo de fala, com separação de sílaba, associado a prejuízo
na acentuação.

Shriberg et al, 2011 discutem a hipótese de que a apraxia de fala


contribui para características inapropriadas do discurso, prosódia e voz da
criança com autismo. Neste estudo também são discutidas as dificuldades que
algumas crianças com autismo possuem de comunicação, mesmo tendo
capacidade cognitiva e intenção comunicativa adequadas. Os autores levantam
a possibilidade de crianças com discurso, prosódia ou voz atípicos, poderem
23
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
_____________________________________________________________________________
apresentar uma versão ”fraca” de apraxia e as crianças que não adquirem a
fala, poderem apresentar uma versão “forte” da apraxia.

Neste mesmo estudo (Shriberg et al, 2011) o autor comenta sobre a


dificuldade de avaliação de sinais de apraxia de fala (CAS) em crianças com
TEA. Nesse seu estudo, a amostra é composta por 46 crianças na faixa etária
de 4 a 7 anos de idade, sendo a maioria meninos, todos diagnosticados com
TEA. A metodologia propõe avaliação por amostras de fala contínua, mesmo
que o ideal proposto para este estudo fossem avaliações motoras, isto é, de
repetições de silabas ou palavras, por exemplo. Apesar das dificuldades, foi
possível observar sinais diagnósticos de CAS, tais como: taxas de lentificação
de fala e articulação, alongamentos ou reduções de vogais e distorções das
consoantes.

Em outro estudo, Vernes (2008) procura fazer um paralelo com adultos


apráxicos. Neste caso, os sinais observados são as taxas de fala que se
apresentam significativamente lentas ou alongadas. Ao se realizar o paralelo
para CAS e TEA e de desordem motora de fala sem outra especificação, o
estudo não se mostra consistente na comprovação da coexistência.

Tierney Cheryl et al (2015) se propõem a estudar a possibilidade de


comorbidade de CAS e TEA em uma população de 30 crianças na faixa etária
de 24 a 55 meses de idade, que apresentam queixas de linguagem e sinais de
CAS e/ou TEA. Nesta população 63,6% de crianças com diagnostico de TEA,
também apresentavam CAS. A análise realizada neste estudo mostra a
importância de avaliação para ambos os acometimentos em crianças que
tragam queixas de dificuldade de linguagem. Os pesquisadores, ainda,
ressaltam a importância de avaliação também em crianças com queixa ou
diagnóstico de Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade (TDAH), já
que muitas crianças autistas inicialmente são diagnosticadas com TDAH ou
possuem diagnósticos comórbidos.

Enfim, os estudos apontam para uma possibilidade relevante de uma


comorbidade entre TEA e apraxia, sugerem atenção neste diagnóstico, apesar
de reconhecerem uma dificuldade importante na execução da avaliação de
praxias em pacientes autistas (Crary,1993).

24
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
_____________________________________________________________________________
Avaliação de Apraxias Verbais – (CAS)

Crary (1993) relata, no caso dos autistas, a necessidade de avaliação 1)


do sistema sensório motor oral em função de alterações na deglutição que
podem causar, inclusive, a restrição alimentar que estes pacientes costumam
ter; 2) das praxias orais e verbais, mesmo sendo de difícil avaliação. O autor
menciona que tais crianças apresentam dificuldade em responder a protocolos
padronizados para apraxia oral e de fala que se utilizam da imitação para a
avaliação, exatamente pela falta de consciência em sua propriocepção e hiper
ou hiposensibilidade na região oral, além, é claro, da dificuldade em perceber o
movimento que o outro realizou e que deve ser imitado.

Atualmente não há protocolos de avaliação validados e randomizados


para o português brasileiro. Há, contudo, diferentes métodos de avaliação de
praxias orais e verbais em protocolos elaborados em outras línguas como os
descritos abaixo:

• Verbal Motor Production Assessment for childreen


(VMPAC): é um protocolo australiano que avalia crianças de 3 anos a 12
anos para as habilidades orais e função motora da fala;

• Dynamic Evaluation of Motor Speech Skill (DEMSS): avalia


crianças de 3 anos a 6 anos e 7 meses para a função motora da fala e
prosódia;

• Scaffolding Scale of Stimulability: teste para uma avaliação


dinâmica de mudanças fonológicas em diversos níveis, a começar por
instrução verbal até a imitação de modelos, sob apoio tátil se for
necessário.

• Kaufman Speech Praxis Test for Childreen (KSPT): avalia


crianças de 2 anos a 5 anos e 11 meses para as estruturas faciais e
função motora da fala, através de mensuração da resposta das crianças
por meio de imitação do examinador. Este teste apresenta 4 fases com
graus de dificuldade crescente. Na primeira parte são realizadas tarefas
com movimentos orais amplos; na segunda fase por movimentos orais
simples, como por exemplo vogais isoladas, vogal+vogal, consoantes
simples, consoante+vogal+consoante+vogal; na terceira fase,
25
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
_____________________________________________________________________________
consoantes complexas e palavras complexas; e, por fim, na quarta fase,
avalia-se a fala espontânea.

• Madison Speech Assessment Protocol (MSAP):


instrumento, de avaliação para indivíduos em idade pré-escolar,
escolar, adolescente e adulto para as estruturas orais, função motora da
fala e prosódia. As medidas do MSAP foram reunidas para auxiliar no
diagnóstico de fatores de risco para atraso na fala, alterações motoras
da fala (apraxia da fala, disartria e outras alterações não especificadas)
e alterações fonológicas, a partir da quantificação e precisão da
estabilidade de produção da fala dos avaliados. São filmadas amostras
de fala tanto de forma espontânea, quanto de forma imitativa,
observando-se os sons, silabas, palavras e expressões em contextos
fonológicos simples e complexos.

• The Orofacial Praxis Test: que avalia crianças de 4 anos a


8 anos. O estudo de base mostra que a faixa etária interfere diretamente
no desempenho das tarefas de praxias e que as tarefas de praxias após
imitação demonstram resultados melhores do que após pedido verbal.O
teste consiste em trinta e seis tarefas, divididas em doze tarefas sonoras
e de praxia orofacial e seis de sequência de movimentos e movimentos
paralelos.

Diante do cenário descrito e diante das questões clínicas por mim


vivenciadas, a proposta deste trabalho pretende-se concernir a questão das
praxias em crianças diagnosticadas no espectro do autismo. Desta forma, o
meu objetivo neste estudo é o de avaliar quatro crianças entre 4 a 7anos de
idade seguindo os protocolos propostos por Shriberg (2011) para as praxias
verbais e Bearzotti et al (2007) para as praxias motoras, visando discutir a
avaliação, sua abrangência e exequibilidade.

26
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
_____________________________________________________________________________

3. OBJETIVO
__________________________________________

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes
_____________________________________________________________________________

3. OBJETIVO
Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças entre 4 a 7 anos de
idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro
pacientes

4. MÉTODO
_____________________________________________________

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

4.MÉTODO
4.1. Natureza de Pesquisa

Esta pesquisa é um estudo exploratório sobre a avaliação de praxias em quatro


crianças autistas, que seguiu as diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos, do Conselho Nacional de Saúde, resolução 196/96 (Ministério
da Saúde, 2013) e obteve parecer favorável do Comitê de Ética e Pesquisa da PUC de São
Paulo, processo número 2.525.338, Foi inscrito na Plataforma Brasil 80457117.4.0000.5482,
contou com a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
responsáveis das crianças (Anexo I) e com a assinatura do Termo de Assentimento para a
Participação na Pesquisa pela instituição envolvida .(Anexo II) .

4.2. Casuística

Foram avaliadas quatro crianças neste estudo, sendo três meninas, de 6,6
anos(MLSS), 5,2 anos (PAB) e 4,1 anos (ABGOC), e um menino, de 7,9 anos (MACV),
diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista (TEA). Tais crianças estão na faixa etária
abordada pelos procedimentos selecionados para esta pesquisa, como especificado adiante.
Foram estas quatro crianças que principalmente trouxeram à cena a questão que interrogou
a pesquisadora na atividade clínica e demandou este estudo, qual seja: a comorbidade entre
Transtorno do Espectro Autista (TEA) e Apraxia de Fala na Infância (CAS) e a possibilidade
de avaliação objetiva dos desvios práxicos nestes pacientes.

Procedimentos para caracterização dos pacientes

Para a caracterização dos casos, foram utilizados os mesmos procedimentos


propostos por Shriberg (2011) e Bearzotti et al (2007), a saber:

a) idades entre 4 e 7 anos


b) diagnóstico médico de Transtorno do Espectro Autista: neste estudo, o
diagnóstico foi realizado com todas as crianças por um mesmo neuropediatra, voluntário, a
fim de confirmação do diagnóstico realizado anteriormente (CID-10 F.84 e DSM-V 299.0);

30
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

c) avaliação neuropsicológica: neste estudo, a avaliação foi realizada com


todas as crianças pela mesma profissional, voluntária, para aferição de escore estimado de
QI, demonstrando resultado ≥ 70; utilizando os protocolos WISC, SON R, PEP-R. (Anexo III)
d) informes sobre audição e visão (ou com óculos para correção) e dados
clínicos diversos: dados recentes, obtidos na análise de prontuários clínicos disponibilizados.
(Anexo IV)
e) avaliação de comportamento adaptativo: utilizando-se a escala Vineland
(Sparrow et al, 1984) (Anexo V)
f) avaliação de comunicação social através do uso do instrumento
Questionário de Comunicação Social (Paula,CS et al 2008), (com permissão para uso em
pesquisa) (Anexo VI) em substituição ao Protocolo ADOS, indicado por Shriberg (2011),
porém não traduzido/adaptado para o português brasileiro. O Questionário de Comunicação
Social ou Questionário para Avaliação do Autismo Infantil, uma adaptação do SCQ (Social
Communication Questionaire, Rutter et all, 2003) permite a identificação de características
semelhantes e equivalentes às levantadas pelo ADOS e se refere a três domínios:
reciprocidade e interação social; comunicação e linguagem e padrões de comportamento. O
Protocolo ADOS é um instrumento de observação de situações lúdicas entre criança e pais e
o Questionário de Comunicação Social é uma entrevista feita com pais, uma diferença que,
entretanto, pode não comprometer a natureza do dado levantado.

Além destes aspectos, decidiu-se, neste estudo, avaliar outros itens que a
literatura indica também (Tiemey Cheryl et all, 2015; Armonia, 2018), como forma de
eliminação de variáveis, visando melhor qualidade nos dados obtidos, ou seja, uma
caracterização mais detalhada, sem qualquer ônus para o procedimento escolhido.

Assim, também foram avaliados: o desempenho nas praxias globais e o nível de


desenvolvimento da linguagem, como se segue:

g) avaliação de praxias globais: realizada por um mesmo terapeuta ocupacional,


voluntário, com todas as crianças, em sessão única, nos moldes da integração
sensorial, baseado no protocolo SIPT. (Anexo VII)

31
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

h) avaliação do desenvolvimento da linguagem: realizada pela pesquisadora,


utilizando-se do protocolo ABFW 2, no ítem de avaliação de vocabulário e ADL 3 ,
para avaliação do nível de desenvolvimento da linguagem. (Anexo VIII)

Caracterização dos pacientes:

A análise dos prontuários clínicos das crianças, apontou uma grande semelhança
entre elas em todos os aspectos destacados: idade, condições de nascimento, tipo de parto,
peso, APGAR, doenças de infância, desenvolvimento motor, atividades de vida diária
4
restrição alimentar, audição, visão (Anexo IV)

A avaliação neuropsicológica indicou a ausência de um quadro cruzado de


Retardo Mental, estando todas as crianças em escore estimado ≥ 70 (Anexo III)

A avaliação do Comportamento Adaptativo,mostrou que para o domínio


comunicacional, todas apresentam melhor desempenho na habilidade receptiva; para o
domínio das atividades da vida cotidiana, todas apresentam certa autonomia pessoal e duas
delas autonomia também para atividades domésticas; Para o domínio da socialização,
apresentam razoável desempenho em jogos e lazer, tendo apenas uma criança com bom
desempenho, e por fim, no domínio das habilidades motoras, apresentam melhor
desempenho em motricidade fina (Anexo V).

Os resultados da avaliação da Comunicação Social, indicam que todas as


crianças têm características de autismo, como se pode observar no escore final. Mas, o
importante é apontar alguns aspectos levantados nos ítens Interação Social e Linguagem e
Comunicação (resultados Anexo VI).

No ítem Interação Social observa-se uma dificuldade em todas as crianças em:


interação visual, atenção compartilhada, convocação atencional (reagir e provocar),
expressões faciais e jogo social. Nota-se a ausência de empatia, situação de maior
complexidade interacional.

2
ABFW é um teste de linguagem infantil que aborda as áreas de: Fluência, Vocabulário, Pragmática e Fonologia.
Para esta pesquisa foi usado apenas para avaliar o vocabulário dos participantes.
3
ADL é uma Avaliação de Desenvolvimento de Linguagem, produzido por Menezes, 2004. O teste avalia crianças
na faixa etária de 1 ano e 6 meses a 6 anos e 11 meses nos domínios de linguagem receptiva e linguagem
expressiva.
4
os quadros a serem apresentados foram elaborados para simples visualização do conjunto de dados.

32
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

No ítem Linguagem e Comunicação, observa-se dificuldade em todas as crianças


em: inserção em contextos dialógicos e alguma restrição expressiva, o que impede,
inclusive, a identificação de construções sintáticas impróprias ou inusitadas ou mesmo de
usos pragmáticos inadequados.

Na avaliação das praxias globais, verificou-se que todos as crianças tiveram o


desempenho melhor quando sob imitação do que por solicitação, apresentando maior
dificuldade nos equilíbrios estático e dinâmico, práxis postural e, por fim, na precisão motora
(Anexo VIII).

E, finalmente, a avaliação do vocabulário e do nível de desempenho em


linguagem receptiva/expressiva (Anexo VIII) mostrou que todas as crianças apresentam
melhor desempenho nas funções de linguagem receptiva. Na avaliação de vocabulário, a
criança menor apresentou maior número de não designações (erro ou ausência de
nomeação) do que designações usuais, sendo que as outras, apresentaram todas, em
grande parte do teste, designações usuais e apenas, a maior, apresentou substituições em
campos semânticos semelhantes.

4.3 Local do Estudo:

Clínica Particular conveniada à Secretaria de Estado da Saúde da cidade de


Guarulhos, São Paulo (processo SS 63). Tal clinica atende atualmente cerca de 200
famílias, sendo em sua maioria com crianças diagnosticadas dentro do TEA. A clinica foi
escolhida por ser o local de trabalho da pesquisadora.

4.4 Período de Coleta de Dados:


Outubro e novembro de 2017

4.5 Coleta de Dados:

As sessões de avaliação das praxias foram gravadas e seguiram os


procedimentos indicados por Shriberg (2011) e Bearzotti et al (2007), respeitando o sigilo e
sob autorização dos responsáveis.

33
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

Praxias Orais – Bearzotti (opcit) indica a avaliação de movimentos motores que


envolvem graduação em complexidade: movimentos de praxias sonorizadas, praxias
orofaciais, sequência de movimentos e movimentos paralelos. Em primeiro lugar são
observadas as respostas apresentadas a comandos verbais, sendo que, no caso de não
resposta, tenta-se a realização do movimento por imitação de modelo dado aos estímulos
verbais, caso o paciente não realize o movimento apenas por este tipo de solicitação é
apresentado um modelo para ser realizado por imitação. O paciente deve estar sentado
junto ao examinador e não deve haver auxílio de espelho. (The Orofacial Praxis Test)

Para as praxias verbais, Shriberg (2011) sugere um recorte de 3 a 5 minutos de


interação com a criança a ser transcrito por meio do uso de um software para análise de
itens específicos. Este recorte é aleatório, feito da gravação da sessão de aplicação de um
protocolo (ADOS) para levantamento do desempenho da criança em comunicação social.
Como aqui foi feita uma substituição de instrumentos, com o uso do questionário para
levantamento da comunicação social, como anteriormente descrito, não houve a
oportunidade de realização da gravação. Foi, então, criada uma situação de interação lúdica
com a criança para a gravação.

4.6 Análise dos Dados:

Para a análise dos dados coletados por meio da avaliação das praxias orais foram
utilizados os parâmetros seguidos por Bearzotti et al (2007) e que envolvem: movimentos
realizados por solicitação, movimentos realizados por imitação, movimentos não realizados.

Os movimentos realizados sob comando representam um adequado desempenho


a nível práxico; aqueles realizados por imitação representam uma indicação da necessidade
de apoio extra para o planejamento e execução motora e, os movimentos não realizados
podem indicar uma dificuldade práxica importante.

A análise das Praxias Verbais se aplica em três sub itens:

a. Avaliação de voz: observação de sete domínios: segmentação, velocidade,


stress, loudness, pitch, qualidade de voz e ressonância.
b. Avaliação de fala: identificação de omissões, substituições e/ou distorções,
bem como identificação de alterações fonológicas.

34
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de
quatro pacientes

c. Avaliação de prosódia: identificação de alterações da tonicidade vocabular


e entonação; e avaliação da fluência por meio da identificação de repetições, hesitações
e/ou bloqueios.

Os itens b e c foram selecionados a partir das categorias listadas pelo autor


Shriberg (2011), mesmo sem o uso do software indicado, visto que não há um software
equivalente no Brasil para o português brasileiro.

35
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro
pacientes

5. RESULTADOS
_____________________________________________________
36
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

5. RESULTADOS
5.1. Praxias Orais
A fim de que se tenha melhor visualização dos resultados da avaliação das
praxias orais, os resultados foram colocados nos quadros que se seguem:

37
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro I: Praxias Sonorizadas

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação Imitação solicitação imitação solicitação imitação

Som da vaca - “môo” x x x x

Som da ovelha – bée x x x x

O barulho do trem X x x x

Dizendo “a” com a boca aberta x x x x

Tossindo x x x x

Pigarrear x x x

Estalando a língua x x x x

Bufando (Puff) x x

Pedindo silêncio (“Shhhhhhh”) X x x X

Zumbindo um tom - “zzzzzz” x x x X

Assoviando x

Atirando beijo X x x X

38
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

A avaliação das praxias sonorizadas, como o próprio nome indica, implica


movimentos orais com produção sonora do tipo: onomatopeias (ex. som da vaca
“mooô”), interjeições (ex. pedido de silêncio shhh) e/ou vocalizações (ex. dizendo “a”
com a boca aberta).

ABGOC responde fundamentalmente por imitação, não realiza sons como


“assobio”, “bufar” e “pigarro”.

PAB responde fundamentalmente por solicitação, apresenta um desempenho


mais adequado, pois realiza cinco movimentos por solicitação e apenas um não
realiza (assobio).

MLSS responde fundamentalmente por solicitação, não realiza “bufando”.

MACV responde fundamentalmente por solicitação, não realiza “assobio”.

O pior desempenho, portanto, apresentado foi da criança 1 (ABGOC), sendo


que a ausência de realização, por parte de todas as crianças, seja por solicitação
seja por imitação, se localiza em dois atos motores: assobiar e bufar, que envolvem
os lábios.

39
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro II: Praxias Orofaciais

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação Imitação Solicitação imitação Solicitação imitação solicitação imitação

Mostrando a língua x x x x

Ranger os dentes X

Mordendo o lábio inferior x x x x

Soprando x x X x

Enchendo as bochechas x x X x

Tocando a bochecha com a língua x x x

Sorrindo x x X x

Bocejando x x

Mordendo a língua com os dentes x x X x

Respirando através do nariz x x X x

Levantando as sobrancelhas x x x

Piscando x x x x

40
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

A avaliação das praxias orofaciais envolve movimentos orais, sem produção


sonora, que demandam diferentes posturas de lábios, língua, bochechas, mandíbula
e músculos faciais.

ABGOC: responde fundamentalmente por imitação, não realiza movimentos


de ranger os dentes, tocar a bochecha com a língua e realizar bocejo.

PAB: responde de forma mais equilibrada, sendo seis movimentos realizados


por solicitação e cinco movimentos por imitação, não realiza movimentos de ranger
os dentes.

MLSS: responde fundamentalmente por solicitação e realiza todos os


movimentos avaliados.

MACV: responde de forma equilibrada, não realiza movimentos de ranger os


dentes, bocejo e levantar a sobrancelha.

O pior desempenho foi da criança 1 (ABGOC) e a maior dificuldade dos


participantes foi na realização de movimentos de ranger os dentes e bocejar.

41
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro III: Sequência de Movimento

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação

Abrindo e fechando a boca x x x x

Mostrando a língua e fechando a boca x x x

Enchendo as bochechas e soprando pelo nariz x X x x

Mostrando os dentes, abrindo a boca e fechando os olhos X x x

Soprando, mordendo o lábio inferior e enchendo as bochechas x x

Mostrando a língua, tocando a bochecha com o dente e atirando um beijo x x x

42
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

A avaliação de praxias com movimentos em sequência não envolve


produção sonora, apenas posturas de lábios, língua, bochechas, mandíbula e
músculos faciais. Porém, são mais difíceis pois envolvem a coordenação de
movimentos, sequencialmente perfilados.

ABGOC: Realiza apenas dois movimentos sob imitação e não realiza as


demais posturas, como: “Mostrando a língua e fechando a boca”, “Mostrando
os dentes, abrindo a boca e fechando os olhos”, “Soprando, mordendo o lábio
inferior e enchendo as bochechas”, “Mostrando a língua, tocando a bochecha
com o dente e atirando um beijo”.

PAB: Responde de forma mais equilibrada, sendo três sequências de


movimentos realizada por solicitação e duas sequências por imitação, não
realiza a sequência de movimentos “Soprando, mordendo o lábio inferior e
enchendo as bochechas”.

MLSS: Realiza todas as sequências de movimentos por imitação e não


deixa de realizar nenhum dos movimentos.

MACV: Realiza apenas uma sequência de movimentos por solicitação e


os demais por imitação.

Neste ítem, a dificuldade tem um incremento, sendo a imitação a


maneira privilegiada por todos na realização das crianças, mas de um modo
geral, a criança 1 (ABGOC) é a que apresenta pior desempenho.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro IV - Movimentos Paralelos

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação

Fechando os olhos e abrindo a boca x x x x

Fechando os dentes e elevando as sobrancelhas x x x

Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo “Mm-mm” x x

Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh” x x

Fechando os olhos, fechando a boca e respirando através do nariz x x x

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro I: Praxias Sonorizadas

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação Imitação solicitação imitação solicitação imitação

Som da vaca - “môo” x x x x

Som da ovelha – bée x x x x

O barulho do trem X x x x

Dizendo “a” com a boca aberta x x x x

Tossindo x x x x

Pigarrear x x x

Estalando a língua x x x x

Bufando (Puff) x x

Pedindo silêncio (“Shhhhhhh”) X x x X

Zumbindo um tom - “zzzzzz” x x x X

Assoviando x

Atirando beijo X x x X

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro II: Praxias Orofaciais

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação Imitação Solicitação imitação Solicitação imitação solicitação imitação

Mostrando a língua x x x x

Ranger os dentes X

Mordendo o lábio inferior x x x x

Soprando x x X x

Enchendo as bochechas x x X x

Tocando a bochecha com a língua x x x

Sorrindo x x X x

Bocejando x x

Mordendo a língua com os dentes x x X x

Respirando através do nariz x x X x

Levantando as sobrancelhas x x x

Piscando x x x x

40
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro III: Sequência de Movimento

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação

Abrindo e fechando a boca x x x x

Mostrando a língua e fechando a boca x x x

Enchendo as bochechas e soprando pelo nariz x X x x

Mostrando os dentes, abrindo a boca e fechando os olhos X x x

Soprando, mordendo o lábio inferior e enchendo as bochechas x x

Mostrando a língua, tocando a bochecha com o dente e atirando um beijo x x x

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

Quadro IV - Movimentos Paralelos

A.B.G.O.C. P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V.

solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação solicitação imitação

Fechando os olhos e abrindo a boca x x x x

Fechando os dentes e elevando as sobrancelhas x x x

Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo “Mm-mm” x x

Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh” x x

Fechando os olhos, fechando a boca e respirando através do nariz x x x

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

A avaliação de praxias envolvendo movimentos paralelos, implica


algumas sequências de movimentos com produção sonora e concomitantes.

ABGOC: Realiza apenas uma sequência de movimentos paralelos por


solicitação, os demais movimentos não realiza, como “Fechando os dentes e
elevando as sobrancelhas”, “Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo
“Mm-mm””, “Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh””, “Fechando os
olhos, fechando a boca e respirando através do nariz”

PAB: Realiza todas as sequências de movimentos paralelos por


solicitação.

MLSS: Realiza de forma equilibrada duas sequências de movimentos


paralelos por solicitação e três por imitação, sobretudo as sequências de
movimentos que envolvem sonorização.

MACV: Realiza de forma equilibrada três sequências de movimentos


paralelos por solicitação e duas não realiza, que são constituídas por
sonorização: “Mordendo a língua, fechando a boca e dizendo “Mm-mm”” e
“Abrindo a boca, protuindo a língua e dizendo “Ahh”.

ABGOC apresenta o pior desempenho, realizando apenas um


movimento, o mais simples da série. MLSS utiliza imitação para maior parte
das realizações e por fim, MACV não realiza dois movimentos, exatamente os
que envolvem sonorização.

5.2. Praxias verbais

A fim de que se tenha melhor visualização dos resultados das praxias


verbais, os resultados foram colocados em quadros.

45
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

5.2.1. Praxias verbais: Análise da voz

Quadro V -Praxias verbais: Análise da voz

A. B. G. O. C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

Qualidade de voz soprosa soprosa soprosa adequada

monótona monótona por vezes adequada

Ressonancia Equilibrada equilibrada Equilibrada Equilibrada

tendendo a posterior tendendo a posterior

Pitch Agudizado agudizado Agudizado Agudizado

Loudness Adequado Adequado Fraco Adequado

em alguns momentos fraco em alguns momentos forte

Velocidade Adequada Adequada Adequada Adequada

Segmentação entrecortada entrecortada entrecortada entrecortada

Tensão não não não por vezes sim

46
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Três dos quatro participantes apresentam voz soprosa e monótona.


Nenhum dos participantes apresenta alteração de ressonância, loudness e
velocidades. Apenas uma criança (MACV) apresenta tensão por vezes. Todos
os participantes apresentam pitch agudizado e fala entrecortada.

De um modo geral as características principais apresentadas foram voz


soprosa e monótona, pitch agudizado e fala entrecortada, alterando o ritmo.

47
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes

5.2.2.Praxias verbais: análise de fala

Quadro VI - Praxias Verbais: Análise de Fala

Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4

ABGOC PAB MLSS MACV

/l/ por /n/ /k/ por /t/ /v/ por /b/ /ƛ/ por /y/

/t/ por /n/ /∫/ por /n/ /r/ por /l/ /ƛ/ por /l/

/p/ por /k/ /∫/ por /s/ /d/ por /t/


Troca
/t/ por /d/ /k/ por /l/ /s/ por /t/

/v/ por /p/ /l/ por /n/ /b/ por /p/

/p/ por /b/


Transcrição
Fonológica para
Erros na Fala consoantes iniciais consoantes iniciais consoantes iniciais consoantes iniciais

grupos consonantais com grupos consonantais com br - tr -


/p/, /m/ /m/, /l/
/cr/, /cl/ gr

Omissão arquifonemas semi vogais /wi/, /wa/

arquifonema {R}

/v/

/aiúdo/ para /Raimundo/ /solunáti/ para /chocolate/ /kubílu/ para /golfinho/ /a nú né a kesé/ para /é o melhor
dentre outras distorções dentre outras distorções dentre outras distorções para poder crescer/ dentre outras
inusitadas inusitadas inusitadas distorções inusitadas

Distorção contaminação sons nasais redução

contaminação sons nasais

48
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

ABGOC: A paciente apresenta fala sobretudo vocálica, o que acarreta


muitas distorções vocabulares, tais como: “aáne” para “Ariane”, “omínu” para
“beijinho”. Também apresenta troca de fricativas por plosivas (v-p), troca de
plosivas anteriores por posteriores (p-k), troca de orais por nasais (t-n), troca de
laterais por nasais (l-n), além de omissão de consoantes iniciais, redução de
grupos consonantais e omissão de arquifonemas.

PAB: A paciente apresenta contaminação de sons nasais, além de


apresentar troca de sons velares por dentais (k-t), fricativo por nasal (∫-n),
sonoro por surdo (∫-s), velar por lateral (k-l), oral por nasal (l-n), além de
distorções com produções inusitadas como (solunáti) para (chocolate), (tudo
ʤié) para (tudo bem).

MLSS: A paciente apresenta troca de fricativo por plosivo (v-b) e


vibrante por lateral (r-l), além de omitir arquifonemas, reduzir grupos
consonantais, alterar ditongos com troca por vogal simples [káw] para (qual),
tende a omitir consoante em sílaba inicial de palavra e apresentar distorções
com formações vocabulares inusitadas como [kubílu] para (golfinho).

MACV: O paciente apresenta redução de ditongos /wi/, /wa/, redução de


grupo consonantal, omissão de arquifonemas, omissão de consoante inicial de
palavra, troca de lateral por semivogal (ƛ-y) ou por lateral anterior [ƛ- l], de
sonoro por surdo (d-t), (b-p) e o inverso, de surdo por sonoro p-b, de fricativo
para plosivo (s-t) , contaminação de sons nasais, redução vocabular como no
caso /você/ para /cê/, além de distorções incomuns como [a nu né a kesé] para
“é o melhor para poder crescer.”

Todos os participantes envolvidos na pesquisa apresentam uma forte


tendência a centralizar os sons em sua emissão.

49
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

5.2.3 Praxias verbais: Análise de Prosódia

Quadro VII- Praxias verbais: Análise de Prosódia

Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4

ABGOC PAB MLSS MACV

pré tônica
tonicidade
tônica alterada
vocabular
pós tônica
Prosódia
ascendente alterada
curvas
descendente alterada
entonacionais
Reticente

A prosódia está alterada em dois casos, que correspondem às crianças


menores. ABGOC, a menor de todas as crianças se utiliza de uma prosódia
ainda muito infantil, predominantemente de curvas reticentes, acompanhada
pelo uso de voz cantada. PAB, em sua vez, altera a tonicidade vocabular,
segmentando a palavra e, consequentemente, fazendo marcas tônicas em
todas as sílabas, acompanhada por voz também com características de voz
cantada (agudização, prolongamentos). Os outros dois participantes não
apresentaram alterações.

50
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

6.DISCUSSÃO
__________________________________________

51
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

6. DISCUSSÃO
Como a caracterização das crianças deste estudo indicou, essas crianças
apresentam, em maior ou menor grau, (talvez pela maturação cronológica,
talvez pelos efeitos de uma abordagem terapêutica realizada há mais tempo)
atraso no desenvolvimento da linguagem, com pior desempenho na área
emissiva, característica presente no Transtorno do Espectro do Autista
(Martins, 2011; Correia, 2013). Na avaliação de linguagem, observou-se atraso
geral de aquisição, tendo a criança de 7.9 anos, a mais velha de todas,
apresentado, de fato, melhor desempenho e a de 4.0 anos, a menor, o pior:
ABGCO, a menor, apresenta uma fala espontânea predominantemente
vocálica e uma tendência à ecolalia; PAB apresenta uma fala espontânea mais
a nível vocabular; MLSS já apresenta algumas sentenças simples, além de ter
um vocabulário mais extenso e MACV, o maior, já é capaz se manter em
breves diálogos, com melhor vocabulário e sintaxe um pouco mais expandida.
Esses dados ganham maior especificidade quando são perfilados àqueles
levantados pela avaliação neuropsicológica, que acusam um score estimado
de QI ≥ 70 para todas as crianças, o que elimina a possibilidade da presença
de um quadro cruzado de deficiência intelectual. (Bishop, 1997; Green et al,
1995; Miller et al, 2000; Siegel et al, 1996)

Ainda que nos procedimentos indicados pelos autores Shriberg (2011) e


Bearzotti et al (2007), aqui seguidos, não constasse a necessidade de
avaliação das praxias globais para a caracterização das crianças, no presente
estudo optou-se por realizá-la, o que, afinal, proporcionou dados interessantes
para a discussão.

Todas as crianças tiveram um desempenho aquém de sua idade


cronológica (outra vez com variação do melhor desempenho para a maior e o
pior para a menor, aqui novamente trazendo à discussão a questão da
maturação e da intervenção terapêutica) sendo a imitação o procedimento
privilegiado por todas as crianças em respostas nos testes, como os autores
apontam (Lourenção, 2014)

De um modo geral, as maiores dificuldades se alojaram: no equilíbrio


estático e dinâmico e práxis postural (Ayres, 1972 e 1985; Lee, 1980; Esposito

52
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

& Pascal, 2013; Landa & Garret-Mayer, 2006) e na precisão motora. Note-se
que a avaliação dessas praxias acusa dificuldades não apontadas na Escala
Vineland, como citado anteriormente, sobretudo a questão da precisão motora.
É importante destacar que a Escala Vineland é um instrumento aplicado aos
pais enquanto que a avaliação das praxias globais é um procedimento de
observação de desempenho da criança, o que pode gerar diferença nos
resultados.

Neste contexto das praxias globais, não parece ousado lembrar as


considerações de Jerusalinsky ( 2004) sobre a organização da postura e tônus
muscular que, segundo ele, não dependem apenas de sinergias e
automatismos neurofisiológicos (p.24), já que a maturação implica, também, a
intervenção do outro, o cuidador ou o agente materno. No caso dos autistas,
convém sempre dizer, há um problema na interação da criança com o outro, o
que pode gerar um conjunto de alterações no efeito deste entrelaçamento entre
o organismo e a interação subjetiva, isto é, alterar o que Ajuriaguerra (apud
Jerusalinky, 2004) denomina diálogo tônico.

Essa imprecisão observada (e claro, aliada a questões gerais nas práxis


posturais), é importante se a parearmos com a necessidade de grande
precisão na organização dos músculos e órgãos da região oral para a devida
execução de movimentos dos sons da fala. Quer dizer, as dificuldades práxicas
parecem cobrir todo o corpo das crianças, podendo, inclusive, obstaculizar
(enquistando ou deformando) a própria produção verbal.(Tierney Cheryl et al,
2015; Crary, 1993)

Na avaliação das praxias orais, observou-se pior desempenho em todas


as crianças para movimentos mais complexos (em sequência e paralelos) e
que envolvem sonorização (seja onomatopeia, interjeições ou mesmo
vocalizações). De fato, parece que quanto mais complexo o movimento, maior
a dificuldade de planejamento e/ou execução. Vale trazer à discussão
comentários de alguns autores sobre a dificuldade atencional e de percepção
de detalhes que caracterizam os pacientes com TEA (Jerusalinky,op cit; Coriat,
2004; ) o que, também, pode estar promovendo as dificuldades práxicas. Aqui,

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

igualmente, observou-se preferência pela imitação como forma de resposta e


melhoria no desempenho nas crianças de maior idade.

Cabe aqui uma explicitação sobre o privilégio das imitações como forma
de resposta, o que foi observado em todas as testagens.

Por um lado, a possibilidade de testar as praxias por imitação (apesar


das comentadas dificuldades atencionais e perceptuais) (Jerusalinky,op cit;
Coriat, 2004; ) pode eliminar, para o pesquisador, eventuais problemas de
compreensão que pudessem conduzir a erros nos movimentos ou mesmo à
sua não realização por parte das crianças. Afinal, não se pode ignorar o fato
delas apresentarem atraso de linguagem, ainda que com maiores danos na
área emissiva. Na avaliação do vocabulário, por exemplo, como já comentado,
há certa dificuldade por parte das crianças.

Por outro lado, é plausível supor que o modelo dado pelo pesquisador
pode funcionar como um suporte (empírico) para o planejamento e execução
do movimento em causa, permitindo, de qualquer forma, a avaliação das
possibilidades práxicas da criança. Se fato, isso pode conduzir a discussão ao
campo da formação do esquema e da imagem corporal, processo no qual a
presença do corpo do outro é para a criança condição para a construção da
ideia de seu corpo próprio (Dolto, opcit) talvez fosse interessante, então, refletir
sobre as questões em causa no cruzamento entre problemas práxicos (de
planejamento e execução motora de natureza central) e alterações na
construção simbólica do corpo. (Esposito & Venuti, 2008; Landa & Garrett –
Mayer, 2006; Jerusalinsky, opcit )

Na avaliação das praxias verbais, os achados correspondem às


observações comentadas pelos estudiosos, a seguir:

Foram comuns a todas as crianças : imprecisão articulatória (que não


chega a causar ininteligibilidade, sendo que remete a discussão ao fato de que
na avaliação das praxias globais uma das maiores dificuldades encontradas foi
justamente a imprecisão motora) e “erros na fala”, como: distorções
articulatórias heterogêneas e incomuns (anteriorização de fonemas posteriores
e posteriorização de anteriores/ centralização de fonemas laterais), distorções
em vogais (com a eliminação de ditongos), não produção de arquifonemas e

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

grupos consonantais. Importante notar a assistematicidade nas substituições,


que podem ocorrer por zona articulatória (principalmente), oralidade e modo de
articulação. As omissões e substituições são de tal envergadura, que há a
construção vocabular inusitada por todas elas, por exemplo:[kubilu] para
golfinho, [a nu a né kesé] para: o melhor para poder crescer; [omínu] para
beijinho e [solumati] para chocolate, [tutu djié] para tudo bem.

Esta circulação entre zonas articulatórias é observada no


desenvolvimento típico, porém em idades mais precoces e em períodos bem
curtos, sendo que nas faixas de idade das crianças aqui estudadas, os
esquemas articulatórios envolvendo zonas articulatórias já deveriam estar
estabilizados. (Wertzener et al, 2004). No caso destas crianças com TEA, o
que se passa é diferente.

Estas crianças apresentam, de fato, atraso de aquisição e


desenvolvimento de linguagem, o que poderia explicar os “erros na fala”, pois
as dificuldades se alastrariam inclusive pelos aspectos fonêmico-fonológicos.
Porém, os erros identificados na avaliação das praxias verbais, sua
assistematicidade e heterogeneidade, que se representam na conformação de
zonas articulatórias, parecem apontar mesmo para uma dificuldade práxica.
Esse vai-e-vem entre uma zona e outra da boca parece indicar, talvez, uma
indefinição já na imagem do movimento e consequentemente dificuldade no
planejamento e na execução, como se a criança ficasse “buscando” o esquema
do movimento.

Não parece ousado pensar que este vai-e-vem entre as zonas


articulatórias se assemelham à dispersão práxica que é possível identificar na
descrição do balbucio dos bebês no berço (DeVitto, 1998) que, neste caso, são
entendidos como resultantes sobretudo de um corpo ainda não completamente
capturado pelo funcionamento simbólico. Mais uma vez, pelo tipo de dado
levantado e pelo olhar desta pesquisadora, a questão simbólica insiste se
posicionar ao lado das reais questões práxicas. Isto de modo algum cancela a
ideia de haver um comprometimento práxico nas crianças com TEA, apenas a
conduz ao lado de uma outra, a ideia de uma conformação simbólica indevida,
que macula a construção do esquema e da imagem do corpo.

55
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Dolto (2004) explica que é graças à imagem corporal, sustentada pelo


esquema corporal, que se pode entrar em comunicação com alguém (p14), ou
seja, todo contato com o outro, quer o contato seja de comunicação ou para
evitá-la, é subentendido pela imagem do corpo (p15). O esquema corporal é o
suporte orgânico comum a todos e a imagem corporal é a síntese viva das
experiências inter-humanas, é peculiar a cada um e está ligada à história do
sujeito (p14) ,e, em sua vez, recobre o próprio esquema corporal. Neste sentido
é que inevitável não perfilar as contingências orgânica e simbólica.

Esta ideia de uma boca idealmente mal conformada (inclusive do ponto-


de-vista do planejamento e execução motora strictu sensu) se expressa
também nas dificuldades alimentares, também apontadas pelos autores Crary,
1993. Estas dificuldades não foram objeto deste estudo, mas como a
pesquisadora é também a terapeuta destas crianças, o dado vem à tona e
corrobora a discussão.

Outra alteração identificada, que os autores igualmente apontam, se


localiza na questão da prosódia, já que as curvas entonacionais e a tonicidade
de acentuação se encontram ligeiramente alteradas, e no ritmo da fala, pois
quase todas as crianças, por vezes, entrecortam sua fala (na comentada
dificuldade em encontrar o padrão práxico), alterando o ritmo e a velocidade de
fala, algumas vezes caindo no silêncio. (Vernes, 2008)

A voz das crianças está no padrão descrito pelos estudiosos para


pacientes com TEA: soprosa, monótona, com pitch agudizado.

A presença de ar não sonorizado, formando uma espécie de ruído à


fonação, é típico de rigidez, obstaculizando a vibração (Shriberg et al, 1990) o
que traz, novamente, à cena a questão da formação do esquema corporal com
consequente dificuldade na evocação de movimento, também incluindo para
aqueles que geram os padrões vocais. A soprosidade cria uma voz de má
qualidade, “quebrada”, monótona, tendendo à baixa intensidade. Pela condição
de rigidez, a frequência fundamental é aguda, como se observou em todos os
casos. (Shriberg et al, 1990)

Nota-se que há um padrão vocal, sobretudo nas duas crianças mais


novas, semelhante à voz cantada, muito primitiva, resultante de um pitch

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

agudizado, de prosódia sobretudo elaborada em curvas reticentes e alteração


na tonicidade vocabular por segmentação.

Enfim, foi possível identificar, em todos os casos, dificuldades de


ordem práxica, que se espalha por todo o corpo e no espaço oral gera
enquistamentos ou distorções na fala (e na alimentação) e na voz. As
dificuldades encontradas corresponderam às descritas pelos autores na
literatura especializada. (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978; Goodgold-Edwards
et al, 1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007; Tierney et al, 2015;
além das ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks.)

Posto e exposto os aspectos encontrados vale fazer algumas


considerações sobre a aplicabilidade dos protocolos.

Em primeiro lugar, sem qualquer qualificação de importância, é


necessário apontar a questão perceptivo-atencional das crianças com TEA
(Jerusalinsky, opcit) e a aplicabilidade dos protocolos. Geralmente elas não
levam em consideração o que gravita ao redor de uma informação (seja
auditiva, seja visual), o que promove maior dificuldade na execução de
movimentos complexos (sequenciais e/ou paralelos) e restringe o tempo de
atenção para o teste. Este tempo é particular a cada um e exige
disponibilidade por parte do pesquisador, como no caso de ABGOC, em que a
primeira tentativa de aplicação da avaliação das praxias foi frustrada, com a
criança tampando a boca e se negando a realizar qualquer movimento. Mas,
que em outro dia, num segundo momento, todo o protocolo foi aplicado
adequadamente.

Em segundo lugar, é importante tratar da questão “resposta a comando” x


“resposta por imitação” como formas possíveis de respostas ao teste.

Foi possível verificar que quanto mais nova a criança e mais atrasada em
seu desenvolvimento global e, em particular, de linguagem, mais vezes o
pesquisador precisou se utilizar da possibilidade de testar o movimento via
imitação, como por exemplo, no caso de ABGOC. Como já apontado, talvez o
modelo oferecido para ser replicado sirva de suporte para o próprio
planejamento motor, dada a incipiência do seu esquema e imagem corporais,
além da dificuldade práxica strictu sensu.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Mas, parece que a questão não se prende apenas à idade e ao


desenvolvimento geral. Mesmo no caso da criança mais velha e mais
desenvolvida, como já descrito, quando os movimentos ficam mais complexos
(por exemplo, na testagem das praxias orais), a imitação se torna a forma
privilegiada de avaliação e de resposta.

De qualquer forma, a avaliação das praxias é exequível, sendo que


quando se coloca em comparação o desempenho da criança nas provas de
praxias globais, orais e verbais, observa-se uma harmonia e convergência
entre os resultados, o que aponta para o fato de que as alterações práxicas se
derramam por todo o corpo no caso dos autistas, como, de fato, apontam
alguns autores (Ayres, 1972 e 1985; Darley, 1978; Goodgold-Edwards et al,
1990; Crary, 1993; Odell et al, 2001; Dziuk, 2007; Tierney et al, 2015; além das
ONGs Apraxia Brasil e Autism Speaks). Neste sentido, parece importante este
tipo de investigação nos pacientes com TEA, tornando a avaliação clínica mais
extensa e mais abrangente, permitindo uma reflexão mais aprofundada acerca
das dificuldades verbais da criança.

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
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7. CONCLUSÃO
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Avaliação de quatro pacientes

7.CONCLUSÃO
A condição práxica verificada em cada paciente, aponta, inicialmente, para
desordens que parecem, de fato, ligadas a processos superiores de
planejamento do ato motor, o que se denomina dispraxia. Neste sentido, esta
pesquisa permitiu apresentar dados que comprovam que nestas crianças há
uma co-ocorrência de alterações: autismo e dispraxia, algo postulado por
diversos autores atualmente. Entretanto, estes achados não permitem concluir
que tal co-ocorrência será verificada em todas as crianças com TEA, como,
aliás, o próprio Shriberg (2011) comenta ao dizer que “podem refletir uma série
de fatores de risco ambientais que atrasam a aquisição de fala articulada.”

A escolha por um método de viés qualitativo impede a generalização,


mas, em contraposição, permite uma análise mais verticalizada dos achados,
inclusive a construção de uma reflexão focada na interrelação dos fatores,
dando maior amplitude à compreensão dos casos, no que tange à co-
ocorrência postulada pelos pesquisadores-clínicos.

Os protocolos utilizados deram conta do objetivo da intervenção


plenamente. Apenas verificou-se a importância de se avaliar também as
praxias globais, quando se avalia as praxias orais e verbais, pois este conjunto
cria um cenário interessante possibilitando uma melhor compreensão clínica de
cada caso.

Contudo, os dados levantados, pela sua natureza, acabaram


conclamando outras discussões, assentadas em considerações ligadas à
natureza simbólica da condição humana e, essas foram inseridas
superficialmente, sim, mas tiveram presença. Não parece ousado pensar que
as praxias do corpo humano são o efeito, também, do fato deste corpo ser
humano, isto é, funcionar segundo uma sintaxe que não é exclusivamente
anátomo-fisiológica. Se a ousadia for permitida, será possível refletir mais
amplamente sobre a técnica e seus manejos na terapia de linguagem com
estas crianças. Mas, esta é uma questão para o futuro.

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8.REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA
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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

9.ANEXOS
__________________________________________

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

9.ANEXOS
Anexo 1

Termo de Consentimento Livre e Esclarecido

Pontifícia Universidade Católica de São Paulo

Programa de Pós Graduação em Fonoaudiologia

Nome do participante: ............................................................ Data: ................

Pesquisadora: Fga. Fernanda Cristina Reis Merli Martins

Endereço: Rua Leonardo Vallardi, 59 – Guarulhos - SP

Telefone: (11) 98381 - 3381

Orientadora: Profª. Drª. Ruth Ramalho Ruivo Paladino

1. Título do Estudo: “Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com


diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista: Avaliação de quatro pacientes”

2. Propósito do Estudo: Avaliar as praxias oral e verbal em quatro crianças de 4


a 7 anos de idade diagnosticadas no Transtorno do Espectro Autista.

3. Procedimentos: São previstas avaliações fonoaudiológica, neurológica,


terapia ocupacional. As atividades ocorrerão individualmente, dentro do
consultório Multidisciplinar da Comunicare Clínica Unidade Guarulhos, com
duração estimada em 30 a 40 minutos cada sessão.

4. Riscos e desconfortos: Não existem riscos médicos ou desconfortos, já que


a avaliação será realizada de forma clinica.

5. Benefícios: Compreendo que esta intervenção me trará benefícios, de modo


que outras pesquisas possam ser realizadas no tema.

6. Direitos do participante: Eu posso me retirar deste estudo a qualquer


momento.

7. Compensação financeira: Não haverá compensação financeira pela


participação no estudo.

71
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

8. Confidencialidade: De forma a registrar exatamente o que ocorreu nas


intervenções, os atendimentos serão registrados em áudio e/ou vídeo. O
material será visto pela pesquisadora e pelos membros autorizados do grupo
de pesquisa da PUC-SP. Compreendo que os resultados deste estudo poderão
ser publicados em jornais profissionais ou apresentados em congressos
profissionais. Disponibilizo e autorizo as gravações para melhor ilustrar o
processo do estudo e os resultados.

9. Em caso de dúvidas posso telefonar para a fonoaudióloga e pesquisadora


Fernanda Cristina Reis Merli Martins no número (11) 98381 -3381 a qualquer
momento.

Eu compreendo meus direitos como um sujeito de pesquisa e voluntariamente


consinto em participar deste estudo. Compreendo sobre o que, como e porque
este estudo está sendo feito. Receberei uma cópia assinada deste formulário
de consentimento.

____________________________________________

Assinatura do Participante e/ou Responsável

______________________________________________

Fernanda C. R. Merli Martins - Pesquisadora Responsável

72
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 2

Termo de Assentimento

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 3

Avaliação Neuropsicológica

Caracterização do Score Estimado: QI

sujeito 1 sujeito 2 sujeito 3 sujeito 4

A. B. G. O. C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

QI ≥ 70 94 136 81 98

75
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 4

Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário

Caracterização Clinica das Crianças: Prontuário

sujeito 1 sujeito 2 sujeito 3 sujeito 4

A. B. G. O. C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

Sexo feminino feminino feminino masculino

Idade 4 anos (30/07/2013) 5,2 anos (19/06/2012) 6,6 anos (15/02/2011) 7,9 anos (02/11/2009)

Nascimento a termo a termo a termo a termo

Parto cesariana cesariana normal normal

Peso 3.035 Kg 3.5 Kg 3.320 Kg 4.190 Kg

APGAR 10 10 10 9

Doenças Infância não não não não

Sentar sem apoio 6 meses 8 meses 7 meses 6 meses

Em pé sem apoio 9 meses 1 ano 10 meses 10 meses

Engatinhar 1,1 ano 10 meses 9 meses 9 meses

Andar 1,4 ano 1,3 ano 1,1 ano 11 meses

Atividades Vida Diária Dependente realiza com suporte realiza com suporte realiza com suporte

Restrição Alimentar Sim não sim sim

Diagnóstico TEA 3 anos 2,6 anos 2 anos 1,7 anos

76
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 5

Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de Vineland

Caracterização do Comportamento Adaptativo: Escala de Vineland

A. B. G. O. C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V

DOMINIO COMUNICACIONAL 52,78% 43,75% 51,06% 100%

DOMINIO DAS ATIVIDADES DA VIDA COTIDIANA 48,50% 67,39% 50,94% 67,85%

DOMINIO SOCIALIZAÇÃO 83,80% 66,17% 75,67% 45%

DOMINIO HABILIDADES MOTORAS 61,10% 84,72% 91,60% 100%

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 6

Questionário Comunicação Social

A. B. G. O.
C P.A.B. M.L.S.S M.A.C.V
Sim Não Sim Não Sim Não Sim Não
1 Ele é capaz de conversar usando frases curtas ou sentenças x x x x
2 Ele fala com você só para ser simpático (mais do que para
obter algo?) x x x x
3 você pode ter um diálogo (por exemplo, ter uma conversa
com ele que envolva alternancia, isto é, um de cada vez)
a partir do que você disse? x x x x
4 Ele usa frases estranhas ou diz alguma coisa repetidamente
da mesma maneira? Isto é, ele copia ou repete qualquer
frase que ele ouve outra pessoa dizer, ou ainda, ele constroi
frases estranhas? x x x x
5 Ele costuma usar socialmente perguntas inapropriadas ou
declarações? Por exemplo, ele costuma fazer perguntas
pessoais ou comentarios em momentos inadequados? x x x x
6 ele costuma usar os pronomes de forma invertida, dizendo
você ou ele quando deveria dizer eu? x x x x
7 ele costuma usar palavras que parece ter inventado ou
criado sozinho, ou usa maneiras estranhas, indiretas, ou
metafóricas para dizer coisas? Por exemplo, diz "chuva
quente" ao inves de vapor? x x x x
8 ele costuma dizer a mesma coisa repetidamente, exatamente
da mesma maneira, ou insiste para você dizer as mesmas
coisas muitas vezes? x x x x
9 existem coisas que são feitas por ele de maneira muito
particular ou em determinada ordem, ou seguindo rituais
que ele te obriga fazer? x x x x
10 até onde você percebe, a expressão facial dele geralmente
parece apropriada a situação particular? x x x x
11 em alguma vez usou a sua mão como uma ferramenta, ou
como se fosse parte do corpo dele (por exemplo, apontando
com seu dedo, pondo sua mão numa maçaneta para abrir a
porta)? x x x x
12 ele costuma ter interesses especiais que parecem esquisitos
a outras pessoas? (e.g., semáforos, ralos de pia, ou itinerários
de ônibus)? x x x x
13 ele costuma se interessar mais por partes de um objeto ou
brinquedo (e.g., girar as rodas de um carro), mais do que
usa-lo com sua função original? x x x x
14 ele costuma ter ineteresses específicos, apropriados para

78
Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

sua idade e para seu grupo de colegas, porém estranhos pela


intensidade do interesse (por exemplo, conhecer todos os
tipos de trens, conhecer muitos detalhes sobre dinossauros)? x x x x
15 ele costuma de maneira estranha olhar, sentir/ examinar,
escutar, provar ou cheiras coisas ou pessoas? x x x x
16 ele costuma ter maneirismos ou jeitos estranhos de mover
suas mãos ou dedos, tal como "um bater de asas" (flapping),
ou mover seus dedos na frente dos seus olhos? x x x x
17 ele costuma fazer movimentos complexos (e esquisitos) com
o corpo inteiro, tal como girar, pular ou balançar
repetidamente para frente a para trás? x x x x
18 ele costuma machucar-se de propósito, por exemplo,
mordendo o braço ou batendo a cabeça? x x x x
19 ele tem algum objeto (que não um brinquedo macio ou
cobertor) que ele carrega por toda parte? x x x x
20 ele tem algum amigo em particular ou um melhor amigo? x x x x
21 quando ele tinha 4-5 anos ele repetia ou imitava
espontaneamente o que você fazia (ou a outras pessoas)
(tal como passar o aspirador no chão, cuidar da casa, lavar
pratos, jardinagem, consertar coisas)? x x x x
22 quando ele tinha 4-5 anos ele apontava as coisas ao redor
espontaneamente apenas para mostrar coisas a você (e não
por que ele as desejava)? x x x x
23 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava usar gestos para
mostrar o que ele queria (não considere se ele usava sua mão
para mostrar aquilo que ele queria)? x x x x
24 quando ele tinha 4-5 anos usava a cabeça para dizer sim? x x x x
quando ele tinha 4-5 anos sacudia sua cabeça para dizer
25 "não"? x x x x
26 quando ele tinha 4-5 anos ele habitualmente olhava você
diretamente no rosto quando fazia coisas com você ou
conversava com você? x x x x
27 quando ele tinha 4-5 anos sorria de volta se alguem sorrisse
para ele? x x x x
28 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava mostrar coisas de
seu interesse para chamar sua atenção? x x x x
29 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava dividir coisas com
você além de alimentos? x x x x
30 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava querer que você
participasse de algo que o estava divertindo? x x x x
31 quando ele tinha 4-5 anos ele costumava tentar conforta-lo
se você ficasse triste ou magoado? x x x x
32 entre as idades de 4 a 5 anos, quando queria algo ou alguma
ajuda, costumava olhar para você e fazia uso de sons ou

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

palavras para receber sua atenção? x x x x


33 entre as idades de 4 a 5 anos tinha expressões faciais
normais, isto é, demonstrava suas emoções por expressões
faciais? x x x x
34 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele costumava participar
espontaneamente e/ou tentava imitar ações em jogos sociais-
tais como "Policia e Ladrão" ou "Pega-Pega"? x x x x
35 Quando ele estava com 4 ou 5 anos jogava jogos imaginários
ou brincava de "faz-de-conta"? x x x x
36 Quando ele estava com 4 ou 5 anos parecia interessados em
outras crianças da mesma idade que ele não conhecia? x x x x
37 Quando ele estava com 4 ou 5 anos reagia positivamente
quando outra criança aproximava-se dele? x x x x
38 Quando ele estava com 4 ou 5 anos , se você entrasse no
quarto e iniciasse uma conversa com ele sem chamar seu
nome, ele habitualmente te olhava e prestava atenção em
você? x x x x
39 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele costumava brincar de
"faz-de-conta" com outra criança, de forma que você percebia
que eles estava entendendo ser uma brincadeira? x x x x
40 Quando ele estava com 4 ou 5 anos ele brincava
cooperativamente em jogos de grupo, tal como esconde-
esconde e jogos com bola? x x x x

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 7

Quadro Resumo das Praxias Globais

Quadro Resumo das Praxias Globais

ABGOC PAB MLSS MACV

Desempenho Aquém Aquém Aquém Aquém

Realização Imitação Imitação Imitação Imitação


Equilibrio
Visualização Espacial,
Estático e Visualização Espacial, Figura Figura Fundo, Equilibrio Estático e
Figura Fundo, Equilibrio
Melhor Dinâmico, Fundo, Equilibrio Estático e Dinâmico, Práxis Postural, Precisão
Estático e Dinâmico,
Desempenho Práxis Postural Dinâmico, Práxis Postural e Motora para AVD, Cinestesia e
Praxis Postural e Precisão
e Precisão Precisão Motora para AVD Localização de Estímulos Táteis
Motora
Motora

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Apraxia de Fala em Crianças de 4 a 7 anos com diagnóstico do Transtorno do Espectro Autista:
Avaliação de quatro pacientes

Anexo 8

Quadros de Avaliação de Linguagem

Quadro de Avaliação de Linguagem - ADL

Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4

ADL ABGOC PAB MLSS MACV

Melhor Desempenho Receptiva Receptiva Receptiva Receptiva

Quadro de Avaliação de Linguagem - ABFW

Criança 1 Criança 2 Criança 3 Criança 4

ABGOC PAB MLSS MACV

ABFW Porcentagem de Designações Usuais 30% 80% 60% 50%

Porcentagem de Não-Designações 60% 20% 10% 10%

Porcentagem de Processos de Substituição 10% 0% 30% 40%

82