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ENVIRONNEMENT
Référentiel
Système de Permis de Travail
du Groupe Sonatrach
Septembre 2007
Code : RF.HSE.001
Référentiel N° Révision : 0
Système de Permis de Travail Page:2/78
du Groupe Sonatrach Emis le:12/09/2007
DC HSE
1 Administration du référentiel 6
1.1 Garde du référentiel 6
1.2 Modifications du contenu 6
1.3 Structures concernées par le référentiel 6
1.4 Adaptation du référentiel 6
2 Définitions 7
3 Vue d’ensemble du référentiel du système de permis de travail 9
3.1 Introduction 9
3.2 Eléments essentiels du système de permis de travail 9
Objectifs et fonctions du système de permis de
3.3 10
travail
Réglementation Algérienne et Politique HSE du Groupe
4 12
Sonatrach
4.1 Réglementation Algérienne 12
4.2 Politique HSE du Groupe Sonatrach 14
5 Rôle et responsabilités des structures centrales 15
5.1 Direction Centrale HSE 15
17 Audit 76
17.1 Liste de contrôle d’audit de permis 76
17.2 Enregistrement des audits 77
17.3 Auditeurs 77
17.4 Fréquence des audits 77
18 Liste des annexes 78
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1 - Administration du référentiel
2 – Définitions
3.1 Introduction
e) l’audit du système.
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b) la révision du référentiel.
⎫ le demandeur/initiateur de permis,
2. Celles qui :
⎫ à la chaleur ;
⎫ en hauteur (Supérieure à 2 mètres) ;
⎫ de levage ;
⎫ d’excavation ;
⎫ en espace confiné ;
⎫ électriques ;
⎫ avec des matériaux radioactifs ;
⎫ de manipulation et de transport de produits
dangereux ;
⎫ sur des systèmes en pression ;
⎫ utilisant des engins ;
⎫ sur puits de pétrole ou de gaz ;
⎫ sur des équipements ou système à températures
extrêmes ;
⎫ avec risques de démarrage accidentel d’appareils
mécaniques ; et
⎫ avec risques de pollution.
Section 1 :
Section 2 :
Section 3 :
Section 4 :
Section 5 :
Identifier la zone
Identifier la zone
Section 6 :
Section 7 :
Section 8 :
Section 9 :
Section 10 :
Section 11 :
Section 12 :
Section 13 :
10.5 Archivage
12.2.2 Imprimé
12.2.2.1 Couleur
12.2.2.2 Format
Responsable Exécution
Original (En possession du Responsable d’Exécution)
12.3.2 Imprimé
12.3.2.1 Couleur
12.3.2.2 Format
Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)
Un espace confiné est une enceinte qui n’est pas conçue pour
que du personnel puisse l’occuper continuellement et qui
possède une ou plusieurs caractéristiques suivantes :
12.4.2 Imprimé
12.4.2.1 Couleur
12.4.2.2 Format
Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)
12.5.2 Imprimé
12.5.2.1 Couleur
12.5.2.2 Format
12.6.2 Imprimé
12.6.2.1 Couleur
12.6.2.2 Format
12.7.2 Imprimé
12.7.2.1 Couleur
12.7.2.2 Format
12.8.2 Imprimé
12.8.2.1 Couleur
12.8.2.2 Format
12.9.2 Imprimé
11.9.2.1 Couleur
12.9.2.2 Format
12.10.2 Imprimé
12.10.2.1 Couleur
12.10.2.2 Format
Demandeur du permis
Original
12.11.2 Imprimé
12.11.2.1 Couleur
12.11.2.2 Format
Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)
12.12.2 Imprimé
12.12.2.1 Couleur
12.12.2.2 Format
Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)
12.13.2 Imprimé
12.13.2.1 Couleur
12.13.2.2 Format
Responsable Exécution
Original
(En possession du Responsable d’Exécution)
⎫ de couleur de blanche, et
⎫ d’un format A4
Responsable Exécution
Original
(En possession de L’Autorité de Zone)
12.15.2 Imprimé
12.15.2.1 Couleur
12.15.2.2 Format
12.16.2 Imprimé
12.16.2.1 Couleur
12.16.2.2 Format
12.17.2 Imprimé
12.17.2.1 Couleur
12.17.2.2 Format
13 – Evaluation de risques
DECOMPOSER LE TRAVAIL
EN TACHES ELEMENTAIRES
EVALUER LE NIVEAU
DE RISQUES
BARRIERES
NON
EVALUER LE NIVEAU
DE RISQUES RESIDUELS
AMELIORER OU PREVOIR
DES MESURES DE PREVENTION ET NON RISQUE ACCEPTABLE?
DE PROTECTION ADDITIONNELLES
OUI
⎫ des blessures ;
⎫ des dommages matériels ;
⎫ une diminution de la capacité d'une personne à
accomplir son travail ; ou
⎫ une détérioration de l'environnement.
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⎫ Pression
⎫ Température
⎫ Energie chimique
⎫ Rayonnement
⎫ Electricité
⎫ Hauteur
⎫ Mouvement
⎫ chute ;
⎫ feu accidentel ou non maîtrisé ;
⎫ explosion ;
⎫ exposition à la radiation ;
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⎫ exposition au bruit ;
⎫ exposition à une atmosphère toxique et/ou
faible en oxygène ;
⎫ contact avec un courant électrique ;
⎫ exposition à une température extrême ;
⎫ collision contre un objet ; et
⎫ personne frappée par un objet ; et
⎫ fuite de produit, émanation de gaz.
RSM RS RS
3
Moyenne
Gravité
RNS RSM RS
2
Faible
1 2 3
Faible Moyenne Elevée
Probabilité
Matrice de criticité
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Pas d’accident
1 Faible Pas d’impact sur les biens
Pas d’impact sur l’environnement
Accident sans arrêt de travail
2 Moyenne Incident sans arrêt de production
Fuite < 1 tonne d’hydrocarbures
Accident avec arrêt de travail
3 Elevée Incident avec arrêt de production
Fuite > 1 tonne d’hydrocarbures
14 – Isolement
a) travaux à chaud ;
15.2.1 Objectifs
⎫ la sensibilisation,
a) mutation de l’agent ; ou
d) restriction médicale ; ou
Zone 0
Zone 1
Zone 2
16 – Formation et évaluation
a) procédures d’urgence ;
d) l’évaluation de risques ;
16.5 Inscription
a) demandeur/initiateur du permis ;
b) Autorité de Zone ;
c) Contrôleur d’atmosphère ; et
d) Responsable d’Exécution
17 - Audit
17.3 Auditeurs
Annexe Nº Titre
Formulaire du
Permis pour travaux routiniers
1 DEMANDE DE PERMIS
Lieu du travail:……………………………………………………………………………………………………………….
Équipement/unité:…………………………………………………………………………………….
Description du travail à entreprendre
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………….……………………………………………………………………………….
Outillage utilisé:………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………
Discipline
Électricité Mécanique Instrumentation/contrôle
Inspection Autre (préciser): …………………………………..
Permis demandé par
2 DANGERS IDENTIFIÉS
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
3 PRECAUTIONS A PRENDRE PAR L'AUTORITÉ DE ZONE
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
4 ÉQUIPEMENTS DE PROTECTION INDIVIDUELLE ET DE SÉCURITÉ
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
5 PRÉCAUTIONS A PRENDRE PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
6 POINTS CRITIQUES DE SÉCURITÉ
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………...……………………………………………………………
7 APPROBATION DU PERMIS
Permis de travail pour travaux routiniers est approuvé pour une période Du: Date:………………….
de:……………… (période maximale d'approbation possible 12 mois) Au: Date:………………….
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 3
l’Autorité de Zone
Représentant de la
Structure HSE ou
Représentant de
Personnels
concernés
Initiateur de
Structure HSE
Demandeur du
Demandeur ou
Coordinateur
d’atmosphère
Responsable
d’exécution
Autorité de
Responsable
ou Sécurité
Techniques
Contrôleur
de permis
Services
Sécurité
travail
Actions à
permis
entreprendre
Zone
Ordre de travail
Demande/Initiation du permis
Vérification de la demande et
de l’impact sur les opérations
et les travaux en cours
Evaluation de risques
Remise de l’original du
permis au responsable
d’exécution
Affichage au point
central de coordination
et au niveau de
l’autorité de zone
Remise de la copie
structure HSE pour
suivi et audit
A la fin du travail, toutes
les copies du permis sont
rassemblées
Déclaration de la fin de
travail sur le site de travail
Vérification et
confirmation la fin de
travail
Enregistrement de la fin de
travail et annulation du
permis
Archivage
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 4
Formulaire du
Permis de travail à froid
8 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travail doivent être enregistrées au verso du permis
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 5 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis de travail à chaud
approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour
Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme
3eme
4eme
5eme
6eme
7eme
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis de pénétrer dans
un espace confiné
approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour
Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme
3eme
4eme
5eme
6eme
7eme
autorisée
Jour Date Heure Nom Signature
Limite ……………… 19.5% < > 23% ……………… Sans ARI Avec ARI
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Résultats
Période de validité du permis à indiquer par le Représentant A la fin de la période de validité du permis
de l'Autorité de Zone Je, Représentant de l'Autorité de Zone,
( 1 Quart/Poste maximum) déclare avoir personnellement contrôlé le Je, Responsable d'Exécution, m'engage
site de travail ainsi que les précautions. à respecter et à faire respecter par
Les conditions du permis sont inchangées l'ensemble de mon personne les Pénétration est
Jour Tout le personnel a
J'autorise la continuation / reprise de la conditions du permis. terminée (Aller à la
Du Au été retiré de l'espace
pénétration dans l'espace confiné. section 11 du
confiné
permis)
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis d‘excavation
Nom:……………………………………
Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise de travaux d'excavation doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation sont suspendus pour les raisons suivantes:………………………….……………………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
9 DÉCLARATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les travaux d'excavation sont terminés.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
11 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX D'EXCAVATION ET ANNULATION DU PERMIS
Les travaux d'excavation ne sont pas terminés, un nouveau permis est nécessaire pour terminer ces
Les travaux d'excavation sont terminés
travaux.
Toutes les copies du permis ont été rassemblées, ce permis est annulé.
Nom:…………………………………… Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
DISTRIBUTION Original: Responsable d'Exécution 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2eme Copie: Autorité de Zone 3eme Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis de radiographie
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Approbation du permis Approbation sous réserve que les conditions du permis restent inchangées
approuvé
Permis
Autorité de Zone Autre Autorité de Zone Structure HSE ou Sécurité
Jour
Date Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature Nom Fonction Signature
2eme
3eme
4eme
5eme
6eme
7eme
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis de travaux en hauteur
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du Date:.....….........…...
sous réserve que toutes les conditions du permis soient respectées.
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées.
Autorisation de continuation / reprise des travaux d'excavation Transfert de responsabilité entre Quart/Poste
Période de validité du permis à indiquer par le Je, Représentant de l'Autorité de
Zone , déclare avoir personnellement A la fin de la période de validité du
Représentant de l'Autorité de Zone Je, Responsable d'Exécution , permis
contrôlé le site de travail ainsi que les
( 1 Quart/Poste maximum) précautions. Les conditions du permis
m'engage à respecter et à faire
Jour respecter par l'ensemble de mon
sont inchangées. J'autorise la
personne les conditions du permis.
Du Au continuation / reprise du travaux en Travaux en hauteur sont terminés (Aller
hauteur. à la section 12 du permis)
Date Heure Date Heure Nom Signature Nom Signature
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis d’opérations de levage
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise des opérations de levage doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DES OPERATIONS DE LEVAGE ET ANNULATION DE PERMIS
Les opérations de levage sont suspendues pour les raisons suivantes:………………………….…………… Le permis doit être annulé (Aller à la section 11 du permis)
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
10 VÉRIFICATION ET APPROBATION DE LA FIN DES OPERATIONS DE LEVAGE PAR LE REPRÉSENTANT DE L'AUTORITÉ DE ZONE
Les opérations de levage sont terminées.
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis d’entrer pour
véhicule/engin
Moteur diesel
Coupe batterie Vitesse limitée à :……………………… Km/Hr
Arrêt d'urgence / admission d'air Porter la ceinture de sécurité
Pare flamme à l'échappement Respecter le code de la route / signalisation routière
Autres (Spécifier):………………………………… Ne stationner que dans les endroits réservés à cet effet
………………………………………………………..………… Arrêter les moteurs pendant le stationnement
………………………………………………………..………… Clé maintenue sur véhicule / engin en tout temps
Respecter l'itinéraire approuvé
Inspection du Véhicule / engin
Céder la priorité aux véhicules d'intervention
Maintenance préventive
Arrêter tout mouvement en cas d'alarme - Éviter de ne pas bloquer la circulation -
État pneumatique
Suivre les instructions d'évacuation de l'autorité de zone
État système de freinage
État système d'éclairage Allumes cigares ne sont pas autorisés
Chargement bien arrimé Autres (Spécifier):………………………………………………………………………………………………
Autres (Spécifier):………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………..……………… ……………………………………………………………………………………………………………………
4 APPROBATION DU PERMIS
Le permis est approuvé pour une période de : ………… (Jours consécutifs) (Période maximale d'approbation possible: 7 jours consécutifs) à compter du
Date:.....….........…... sous réserve que toutes les mesures de prévention énumérées dans la section 3 du permis soient prises et que les conditions du permis restent
inchangées.
Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:………………………… Date:………………… Signature:………………………
Structure HSE ou Sécurité Nom:…………………………………... Fonction:…………………………
Date:………………… Signature:………………………
5 AUTORISATION D'ENTRER DU VÉHICULE/ENGIN
Je, soussigné, déclare avoir personnellement contrôlé le véhicule/engin et autorise son entrée.
Période de validité du permis ( 1 Quart/Poste maximum)
Nom:……….. Fonction:………………… Signature:…
Du Date:……….. Heure:…………. Au Date:………… Heure:…………………
6 ACCEPTATION DU PERMIS PAR LE RESPONSABLE D'EXÉCUTION
Je, Responsable d'Exécution (RE), déclare avoir lu et compris les précautions, je m'engage à les respecter et à les faire respecter par l'ensemble de mon personnel.
7 REVALIDATION DU PERMIS
Toutes les autorisations de continuation/reprise d'entrée de véhicule/engin doivent être enregistrées au verso du permis
8 DÉCLARATION DE SUSPENSION DE L'AUTORISATION D'ENTRER DU VÉHICULE/ENGIN ET ANNULATION DU PERMIS
L'autorisation d'entrer du véhicule/engin est suspendue pour les raisons suivantes:………………………….…………………………………………… Le permis doit être annulé
(Aller à la section 10 du permis).
Nom:…………………………………Fonction:……………………….. Date:……………………………Heure:……………………………….. Signature:…………………………
DISTRIBUTION Original: Vehicule/engin 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Autorité de Zone 3 eme Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
7 REVALIDATION DU PERMIS
Le permis a été approuvé pour ………. (Jours consécutifs) (Voir section 4 du permis) à compter du
Date:……………………. sous réserve que les conditions du permis restent inchangées
Toutes les copies du permis doivent être rassemblées à la fin de la journée de travail
Formulaire du
Permis de fermeture
provisoire de route
Route alternative
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Barrières
Pancartes
Feux de signalisation de dangers
Autres (Spécifier):…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
4 APPROBATION DU PERMIS
Nous considérons que la route peut être fermée provisoirement à la circulation Totalement Partiellement sous réserve que les méthodes de signalisation
prévues dans le présent permis soient mises en oeuvre.
Autorité de Zone Nom:…………………………………... Fonction:……………………………Date:………………… Signature:……………………
Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
Nom:……………………………………Fonction:……………………….. Date:………………………………
Heure:……………………………….. Signature:…………………………
DISTRIBUTION Original: Demandeur du permis 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Intervention Incendie 3eme Copie: Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 13
Formulaire du
Permis de travail électrique
1 DEMANDE DE PERMIS
Lieu du travail
Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
L'équipement électrique identifié ci-dessus a été isolé sous le CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE
N°………………………………………………….
Description des travaux à entreprendre
………………………………………………………………………………….……………………………………….
………………………………………………………………………………….……………………………………….
Permis demandé par
Date:………………...……
Fonction:……………...…………… Nom:………………………..……… Signature:………………………..……
Heure:……………….………
Responsable d'Exécution
Habilitation électrique:…………………
Nom:…………………… Fonction:…………………………
Valable Du:…………. Au:……………
2 MESURES DE PREVENTION
Habilitation électrique nécessaire pour la réalisation des travaux
Domaine de tension B H
Nature des travaux R C T N V
Niveau de responsabilité du responsable d'exécution 0 1 2
Ce permis de travail electrique doit être associé à un autre permis de travail Oui Non
Si oui, spécifier le type de permis à utiliser:……………………………………………………………..
Enregistrement des permis et certificats associés
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Indiquer les endroits où les isolements ont été effectués et où les étiquettes d'avertissement de danger ont été
placées:………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………….
Indiquer les endroits où l'équipement a été mis à la terre:……………………………………
………………………………………………………………………………….……………………………………….
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 14
Formulaire du
Permis de limitation d’accès
1 DEMANDE DE PERMIS
Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
Description des travaux à entreprendre
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
Permis demandé par
Date:………………
Nom:……………………… Fonction:………………………… Signature:……………
Heure:……………
Responsable d'Exécution
Habilitation électrique:…………………
Nom:…………………… Fonction:…………………………
Valable Du:…………. Au:……………
2 MESURES DE PREVENTION
Habilitation électrique nécessaire pour la réalisation des travaux
Domaine de tension B H
Nature des travaux R C T N V
Niveau de responsabilité du responsable d'exécution 0 1 2
Ce permis de limitation d'accès doit être associé à un autre permis de travail Oui Non
Si oui, spécifier le type de permis à utiliser:……………………………………………………………..
Enregistrement des permis et certificats associés
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
Permis:…………………………….. No:…………………… Permis:……………………… No:…………… Certificat:…………………… No:…………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Les travaux décrits dans la section 1 du permis sont terminés. Tout le personnel sous ma responsabilité a quitté le lieu du travail et a été informé qu'il
n'était plus autorisé à travailler sous le présent permis.
Date:………………
Fonction:……………………… Nom:………………………… Signature:……………
Heure:……………
6 ENREGISTREMENT DE LA FIN DES TRAVAUX ET ANNULATION DU PERMIS
Toutes les copies de ce permis ont été rassemblées. Ce permis de limitation d'accès est annulé.
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 15
Formulaire du
Permis de test sur équipement
électrique haute tension
Unité/Zone:…………………………………………………..……………………………
Nom de l'équipement:……………………………………………………………..… No d'identification de l'équipement.:…………………………………
Nature des tests à effectuer
……………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………….
L'équipement électrique identifié ci-dessus a été isolé sous le CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE No:………………………………………..
Ce permis de test sur équipement équipement électrique haute tension doit être associé à un autre permis de travail
Oui Non
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 16
Formulaire du
Permis de mise en service
d’un équipement ou de système
Le démarrage peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées ci-dessus soient prises.
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………
Le démarrage peut être autorisé sous réserve que toutes les précautions énumérées ci-dessus soient prises.
Nom:………………………………………… Fonction:………………………………………… Date:……………………… Signature:…………………
DISTRIBUTION Original: Autorité de Zone 1ere Copie: Affichage Point Central de Coordination des permis 2 eme
Copie: Service Technique 3ème copie :Structure HSE ou Sécurité
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 17
Formulaire du
Certificat de consignation
électrique
ÉLECTRIQUE
Ordre de travail No:
( Cochez la case appropriée ) ……………………………
Nature du travail:……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
2 MÉTHODES DE CONSIGNATION
Indiquer les endroits où les cadenas ont été placés
Mode de séparation
(condamnation)
Ouverture et verrouillage sectionneur ……………………………………………………………………
Ouverture et retrait disjoncteur
Verrouillage du volet jeu de barres ……………………………………………………………………
Retrait de fusibles ……………………………………………………………………
Isolation des transformateurs de tension
Indiquer les numéros de cadenas utilisés (identification)
Court-circuitage des transformateurs de courant
Autres (Spécifier):…………………………………………… No:……………………………………………………
…………………………………………………………………… No:……………………………………………………
No:……………………………………………………
Indiquer les endroits où l'équipement a été séparé
Indiquer les numéros des étiquettes d'avertissement de
………………………………………………………………………… danger
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
………………………………………………………………………… No:……………………………………………………
Indiquer les endroits où l'équipement a été mis à la terre
Tests / Précautions supplémentaires
(y compris mise à la terre temporaire)
…………………………………………………………………………
Vérification d'Absence de Tension (VAT)
…………………………………………………………………………
………………………………………………………………………… Autres tests/précautions (spécifier):…………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Avertissement: Tous les autres équipements sont dangereux et ne doivent pas être manipulés
Tout autre test nécessite l'émission d'un permis de test sur équipement électrique
3 CHARGÉ DE CONSIGNATION
Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement spécifié sur le présent certificat a été consigné et qu'il ne
présente aucun danger
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
4 AUTORISATION DE DÉ-CONSIGNATION PAR AUTORITÉ DE ZONE
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
5 DÉ-CONSIGNATION PAR CHARGÉ DE CONSIGNATION
Je, Chargé de Consignation, déclare que l'équipement n'est plus consigné. Toutes les étiquettes d'avertissement de danger ainsi que tous les cadenas de
condamnation ont été retirés.
Date:………………..
Nom:………………… Fonction:……………………………….. Signature:…………
Heure:………………..
6 ENREGISTREMENT DE L'ANNULATION DU CERTIFICAT DE CONSIGNATION ÉLECTRIQUE
Toutes les copies du présent certificat ont été rassemblées. Ce certificat est annulé.
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 18
Formulaire du
certificat de confirmation
d’isolement
Type de Permis Numéro de permis Annulé Type de Permis Numéro de permis Annulé
……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
Contrôle des Permis de travail
autorisés sous les isolements ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
indiqués sur le présent ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
Certificat de Confirmation
d'Isolement (CCI) ……………………………….. N°:…………………… ……………………………….. N°:…………………………
METHODE D'ISOLEMENT
POUR INDIQUER LA
Contrôle/instrumentation
Numéro verrou / cadenas
Électrique
Verrouillé / cadenassé
Fermé
Bridé
ISOLEMENT ÉLECTRIQUE
Certificat de Consignation Electrique No:…………………………………...
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 19
Formulaire du
certificat d’échafaudage
2 CONDITIONS TECHNIQUES
No. Conditions techniques à vérifier Oui Non
1 Est-ce que le sol sur lequel l'échafaudage est monté, est dur et non mouillé?
2 Est-ce qu'il y a des tranchées ouvertes à proximité de l'échafaudage qui pourraient mettre en danger sa stabilité?
3 Y-a-t-il des risques aériens tels que des câbles électriques au voisinage de l'échafaudage?
4 La largeur de l'échafaudage est-elle suffisante? (80 centimètres au minimum)
5 Les lisses sont-elles installées et à 1 mètre du plancher?
6 Les sous-lisses sont-elles installées et à 45 centimètres du plancher?
7 Les plinthes sont-elles installées, continues, parfaitement fixées et d'une hauteur minimum de 15 centimètres?
15 ………………………………………………………………………………………………………………………
3 INSPECTION DE L'ECHAFAUDAGE
Je, Respensable chargé de l'inspection des échafaudages, déclare ne pas avoir détecté de défectuosité dans l'échafaudage inspecté et autorise son
utilisation pour une durée de ,,,,,,,,,,,,, jours à compter du: Date:……………. Heure:……………..
Date:…………
Nom:……………… Fonction:……………………… Signature:…
Heure:…………
4 REVALIDATION/EXTENSION DE LA PÉRIODE D'APPROBATION DE L'ÉCHAFAUDAGE
Période de revalidation/extension Échafaudage inspecté par
Du Au Nom Signature
Date Heure Date Heure
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 20
Formulaires d’évaluation
de risques et d’endossement
par Asset Manager
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Nom Fonction Signature Membres de Nom
Evaluation
l’équipe
dirigée par
d’évaluation Fonction
Niveau de Niveau de
Modes selon lesquels des Travail
Sources d’énergie risque Contrôle du risque risque
Description de personnes peuvent entrer en autorisé
potentiellement initial Barrières pour éliminer ou réduire résiduel
taches contact avec les énergies
dangereuses le niveau de risque
dangereuses
1 2 3 1 2 3 Oui Non
Niveau de risque: (1) Risque Non Significatif ou Risque Faible – Risque Acceptable
(2) Risque Significatif Maîtrisé ou Risque Moyen - Risque a été réduit à un niveau aussi bas que raisonnablement réalisable (ALARP)
(3) Risque Significatif ou Risque Elevé - Risque non acceptable
Révision 0 du 05/04/2006
ENDOSSEMENT
PAR ASSET MANAGER
Réf :……………………….…
……………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………
.…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Endossement demandé pour la période
Du :………………………………………………………. Au :…………………………………………………….
Effectuée le : …………………………………………
Par Par
Responsable Autorité de Par
Structure HSE ou Zone L’Asset Manager
Sécurité
6. Approbation
Date
Révision 0 du 05/04/2006
Annexe 21
C : Opérations de consignation
Opérations
HABILITATIONS Travaux
INTERVENTIONS DU
DU PERSONNEL HORS SOUS
DOMAINE BT
TENSION TENSION
Non-électricien B0 ou H0 - -
Chargé d’intervention - - BR
Chargé de consignation BC ou HC - BC
Agent de nettoyage sous
- BN ou HN -
tension
Différentes habilitations
électriques
C : Opérations de consignation
Opérations
HABILITATIONS Travaux
INTERVENTIONS DU
DU PERSONNEL HORS SOUS
DOMAINE BT
TENSION TENSION
Non-électricien B0 ou H0 - -
Chargé d’intervention - - BR
Chargé de consignation BC ou HC - BC
Agent de nettoyage sous
- BN ou HN -
tension
Liste de contrôle
d’audit de permis
Cocher la case
Item Description appropriée Observations
Oui Non N/A
Description du travail à réaliser
1.1 Section complète et précise ?
1
1.2 Type de permis utilisé correct ?
Permis et certificats associés
2 2.1 Tous les permis et certificats
associés sont enregistrés sur le permis ?
Evaluation de risques
3.1 Tous les dangers sont identifiés ?
Cocher la case
Item Description appropriée Observations
Oui Non N/A
Revalidation du permis
9.1 Extension des approbations du permis
conformément à la matrice des approbations
des permis?
9.2 Renouvellement des contrôles
d’atmosphère réalisés et les résultats
sont enregistrés ?
9 9.3 Responsabilité transférée entre les
équipes de quart/poste, période de
validité mentionnée pour les autorisations
de continuation/reprise de travail ?
9.4 Les changements de responsable
d’exécution sont autorisés ?
9.5 Le personnel de la Structure HSE ou
Sécurité a contrôlé le site de travail ?
Déclaration de la fin de travail par le
Responsable d’exécution
10 10.1 Déclaration de la fin de travail
faite par le Responsable d’Exécution ?
Vérification et approbation par l’autorité
de zone à la fin de travail
11 11.1 Le représentant de l’autorité de zone
a vérifié le site de travail et approuvé
la fin de travail ?
Enregistrement de la fin de travail
12 12.1 Permis et certificats associés ont
été annulés et enregistrés ?
Formation et habilitation
13.1 Personnes signataires du permis sont
13 des personnes qui ont reçu une formation ?
13.2 Personnes signataires du permis sont
des personnes habilitées ?
% de conformité = _____________%
Résultats de l’audit (Points critiques relevés)
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Révision 0 du 05/04/2006
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