El Sistema Único de Acreditación y su impacto en la articulación de las IPS y EPS

dentro de la atención de salud con calidad

Johanna Alexandra Aldana Peñuela

Yaleydys Tatiana García Jiménez.
Paula Alejandra Garzón García

Tutora

Erika Bibiana Rodríguez

Auditoria de la calidad II
Especialización Auditoria en Salud
Fundación Universitaria del Área Andina
2019
 Taller

Objetivo de aprendizaje Aplicar los conocimientos adquiridos en la unidad 1

correspondiente a las características y principios del Sistema Único de Acreditación
como componente del SOCG, con el fin de analizar desde una perspectiva personal
la relación entre las IPS y EPS dentro del sistema de prestación de servicios de
salud actual.

Instrucciones:

1. Reconocer la legislación vigente del Sistema Único de Acreditación, sus

anexos y modificaciones.
2. Analizar la estructura, requisitos, eficacia y características y aspectos
relevantes del Sistema Único de Acreditación y la estrategia de
acreditación.
3. Realizar la construcción de un Plan de auditoria de un proceso especifico
del Sistema Único de Acreditación y la articulación de la prestación de
servicios de salud actual en términos de calidad entre las IPS y EPS, el
cual debe llevar objetivo general, alcance de la auditoría, actividades a
desarrollar incluyendo indicadores de seguimiento con numerador y
denominador.
 DESARROLLO

DESCRIPCIÓN DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

La IPS Mi RED, es una empresa que nace en la Región de atlántico el 20 de febrero
de 2018. Nuestros usuarios residen y laboran en la Región del municipio de
barranquilla, ofreciendo a los usuarios servicios de salud, que generen gran impacto
en sus necesidades básicas, respetando ante todo sus costumbres socio culturales
y condiciones socio-políticas. La IPS se crea, con el ánimo de superar las
necesidades que se generan en la población venerables de bajos recursos,
ampliando sus sedes y servicios en las distintas localidades con mayor número de
población del municipio, ofertando así a nuestros habitantes servicios de salud bajo
los más altos estándares de calidad.

Plan de auditoria:

Objetivo: Evaluar y verificar el cumplimiento de estándar 5 del proceso de atención

al cliente asistencial establecidos por el manual de acreditación 3.1 en el programa
de seguridad del paciente en la IPS Mi RED.

Alcance: Aplica al estándar 5 del grupo de estándares del proceso de atención al

cliente asistencias inmersos en la seguridad del paciente en la IPS Mi RED.

Lugar: IPS Mi RED, Sede Barranquilla

 ACTIVIDADES PARTICIPANTES HORARIO LUGAR FECHA OBSERVACIONES
Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 8:00:00 a.
Reunión de Salón de 23/07/2
lideres equipo de m a 09:00
apertura reuniones 019
autoevaluación am
institucional

Establecido
Revisión de
por la
estándar 5
institución
correspondiente
para Contar con
s al proceso de Líder de programa de
realizar información a la mano
atención al seguridad del paciente 09:30 am 23/07/2
revisión del programa de
cliente , líder de proceso de 12: 30pm 019
documental seguridad del
asistencial atención asistencial
y paciente
inmersos en la
despliegue
seguridad del
del
paciente
programa
Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 04:00 pm
Reunión de Sala de 23/07/2
lideres equipo de a 05: 00 Reunión de cierre
cierre reuniones 019
autoevaluación pm
institucional

Gerencia, Líder de
mejoramiento continuo,
auditores internos, 04:00 pm
Revisión de Sala de 23/07/2 Revisión de informe
lideres equipo de a 05: 00
informe final reuniones 019 final
autoevaluación pm
institucional

AUDITORES: Johanna Alexandra Aldana Peñuela, Yaleydys Tatiana García

Jiménez, Paula Alejandra Garzón García

REUNIÓN DE APERTURA

El día 23 de julio se realiza reunión con

Gerente: Dra. Marta Londoño

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco Suarez

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra Avendaño

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen Montañez

Se realiza revisión al plan de auditoria, se indica revisión de documentación
correspondiente al estándar 5 inmersos en la seguridad del paciente, se solicita
programa y política de seguridad del paciente, además de inspección visual
evaluando el despliegue del programa.

Se explica a los presenta la importancia de la seguridad del paciente para la EAPB

Nueva EPS, ya que se por prevenir, mantener y mejorar la salud de la población
afiliada.

Auditoria:

Estándar 5:

“La organización tiene formulada implementada y evaluada la política de Seguridad

de pacientes y garantiza su despliegue en toda la organización mediante:

 Una estructura funcional para la seguridad del paciente.

 La implementación de estrategias para el fortalecimiento de la cultura justa
de la seguridad que incentiva el reporte voluntario de eventos, la
identificación de riesgos asistenciales y la definición de barreras de seguridad
orientadas a su mitigación.
 Monitorización de eventos adversos.
 Evidencias de tendencias hacia la mejora y el desempeño superior.
 Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los
pacientes y sus familiares

Hallazgos

Se realiza revisión de política del programa de seguridad del paciente emitido

bajo acto administrativo por parte de la alta gerencia por medio de resolución
588 de 2016 , “ La IPS Mi RED se compromete a fomentar una cultura segura
en sus colaboradores usuarios y familias a través de la implementación de un
programa de seguridad del paciente que permite el despliegue de prácticas
seguras, orientadas a minimizar la recurrencia de incidentes y eventos adversos”
programa denominado “ Mi IPS Segura” la cual Establece un marco de
implementación de prácticas seguras, reducción de riesgos asociados a la
atención y Gestión de Incidentes y eventos adversos promoviendo el
mejoramiento continuo alineados con la política nacional de seguridad del
paciente.

Líneas de acción

 Sistema de reporte, investigación y análisis del evento adverso según

protocolo de Londres (ALMERA)
 Actividades búsqueda activa de eventos adversos (Rondas de seguridad,
rondas amigables y Auditorias)
 Cultura justa de seguridad del paciente (corresponde al grado en el cual las
personas se comprometen individualmente y como grupo, a prestar servicios
en salud seguros)
 Gestores de seguridad del paciente
 Despliegue de buenas prácticas de seguridad del paciente a través de la
implementación en los servicios.

Se realiza revisión de Despliegue de buenas prácticas de seguridad del paciente,

el cual está constituido por 12 practicas seguras y de ellas se derivan 19
documentos (paquetes instruccionales, protocolos, procedimientos):

1. Paquete instruccional prevención de la desnutrición y malnutrición

2. Paquete instruccional consentimiento informado

3. Paquete instruccional correcta identificación del paciente área misional

4. Uso racional de antibióticos

5. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad utilización de

medicamentos-

6. Paquete instruccional para la prevención de caídas

7. Paquete instruccional de buenas prácticas seguridad para la atención

segura al binomio madre
 8. Paquete instruccional procesos quirúrgicos odontología

9. Paquete instruccional para la prevención de IAAS

10. Paquete instruccional para involucrar a los pacientes y su familia

11. paquete instruccional para mejorar la comunicación efectiva entre las

personas que atienden

12. Protocolo lavado de manos

13. Manual bioseguridad

14. Protocolo de aplicación de precauciones de aislamiento universal

15. Plan de gestión integral de residuos generados

16. Protocolo manejo complicaciones anestésicas

17. Manual de toma de muestras de laboratorio clínico

18. Protocolo para reducir el riesgo de la atención de pacientes con

enfermedad mental

19. Procedimiento para Prevenir el cansancio en el personal

La institución cuenta con sistema de gestión de la calidad denominado ALMERA,

en el cual se puede realizar revisión de tableros de mando del programa de
Seguridad del paciente denominado “Mi IPS Segura”, se cuenta con medición de

para las siguientes practicas se seguridad del paciente (se realiza revisión de última
medición , correspondiente al mes de junio):

Indicador político de seguridad del paciente:

 Número de eventos adversos derivados de la falta de adherencia a los

paquetes instruccionales / Número total de eventos adversos*100

Adherencia mes de junio: 66%

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para detectar, prevenir y reducir

  No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas *100

Adherencia mes de junio: 93,4 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para en el diligenciamiento del

consentimiento informado

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 98, 53%

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la correcta identificación

del paciente

 Número de listas de chequeo aplicadas por encima de 80%. / Número total

de listas de chequeo aplicadas. *100

Adherencia mes de junio: 50% No cumple con la meta establecida por la institución,
se evidencia disminución en adherencia comparado con los meses pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de caídas

 Número de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de
listas de chequeo aplicadas *100

Adherencia mes de junio: 25% Adherencia mes de junio: 50% No cumple con la
meta establecida por la institución, se evidencia disminución en adherencia
comparado con los meses pasados.

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de

complicaciones anestésicas

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 50 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para la prevención de la
malnutrición o desnutrición.

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 40 %

Porcentaje de adherencia a prácticas seguras para mejorar la utilización de

medicamentos

 No. de listas de chequeo aplicadas por encima del 80% / No. total de listas
de chequeo aplicadas*100

Adherencia mes de junio: 100 %

Porcentaje de capacitación en autocuidado y seguridad

 Número de actividades ejecutadas / No. Total de actividades programadas

*100

Adherencia mes de junio: 75 %

Proporción de eventos adversos

No. de eventos adversos detectados y Gestionados / No. total de eventos adversos

notificados *100

Adherencia mes de junio: 100 %

Recurrencia de eventos adversos

 No de eventos adversos que se repiten por la misma causa / No total de

eventos adversos reportados en un periodo

No se ha presentado eventos adversos en el año en curso

Monitorización de eventos adversos La institución cuenta con sistema de gestión

para la calidad llamado Almera por el cual se puede realizar la notificación de
eventos adversos, se cuenta con una cultura no punitiva que garantiza la
confidencialidad del reporte.

En los Escritorio de los equipos de cómputo ubicados en las oficinas y consultorios

de los diferentes procesos y áreas institución, se encuentra instalado el icono de
acceso directo al Aplicativo Reporte de Eventos Adversos.

Se cuenta con resolución de conformación de comité de seguridad del paciente la

cual se reúne una vez al mes, se realiza revisión de las ultimas actas realizadas,
revisión de numero de sucesos de seguridad analizados en los mismos, Se realiza
revisión de compromisos establecidos encontrando actividades que no cuenta con
seguimiento por parte de los responsables, actividades atrasadas y sin ejecución.
El reporte institucional de incidentes y eventos adversos se identifica como una
cultura institucional ya que la reconocen como herramienta fundamental para el
aprendizaje institucional y la prevención futura de nuevos eventos.

La institución promueve el auto-reporte voluntario donde señalan al auto-reporte

voluntario tiene como fundamento la premisa de que es primariamente quien hace
las cosas, quien en algún momento de su labor detecta sus errores y por lo tanto
debe reportar lo sucedido. La institución propende por que los colaboradores le
perciban un enfoque educativo, no punitivo

Inclusión de estrategias de información sobre eventos adversos a los

pacientes y sus familiares

Se fomenta una cultura organizacional a través de las siguientes actividades

 Adherencia a guías de práctica clínica

Se evidencia la implementación de la guía de práctica clínica en donde

estandariza en forma cronológica y sistemática del proceso de atención del
paciente, durante su estadía en la organización. Con el objetivo de proporcionar
información para la toma de decisiones en intervenciones de salud. Reduciendo
la variabilidad de la práctica médica con lo cual mejora la calidad de la atención
asistencial y se disminuye la probabilidad de aparición de eventos adversos.

 Sesiones educativas de seguridad.

Se evidencia efectividad de equipos de mejoramiento continuo institucional que

para el caso de la institución se encuentra estructurado por procesos : Medicina,
odontología, enfermería, laboratorio clínico , facturación y asignación de citas,
área administrativa ,dicho equipo se reúne dos veces al mes , en donde se
evidencia revisión de documentación propias del servicio , se asigna tiempo en
de 1 hora para revisión de temas propios de seguridad del paciente, paquetes
instruccionales, análisis de eventos adversos presentados en el transcurso del
mes, se evidencia planteamiento de planes de mejora para el proceso . Soporte
 en actas de reunión, se cuenta con listado de asistentes. Actas cargadas el
sistema de gestión de calidad ALMERA

 Gestión segura del uso de medicamentos

Se identificó la mitigación de los errores en el uso de medicamentos es uno de

los de mayor ocurrencia en atención en salud. Dentro de la visita a la IPS Mi
RED se evidencia que realizan un paso a paso de la cadena logística; bien sea
desde la selección del medicamento hasta su administración al paciente,
aplicando los 10 correctos de la administración de medicamentos. Medición
que se realiza de forma mensual a través de lista de chequeo al área de farmacia
y administración de medicamentos Se identifica una historia clínica
sistematizada lo cual disminuye la aparición de errores humanos como lo
que es la orden médica hecha por computador y la identificación y gestión
adicional de aquellos medicamentos de alto riesgo (medicamentos de control y
LASA (que se parecen a, o suenan como) lo que han disminuido su frecuencia
de errores en su administración .

Dentro de la educación continua que se realiza al personal en cuanto al uso

de medicamentos en los pacientes se resalta los diferentes riesgos entre los
cuales se puede presentar su incorrecta administración, bien sea porque hay
error en la dosis o en el medicamento mismo, el uso de soluciones concentradas
directamente en los pacientes, contaminación de mezclas intravenosas, técnica
no aséptica al administrar un medicamento a un paciente y la ausencia de
conciliación medicamentosa. Implementación de barreras para evitar estos
eventos.

La Conciliación medicamentosa se realiza dentro de las consultas médicas

Frecuentemente

 Prevención de caídas

Dentro de La institución se identifica implementación de un programa institucional

para prevenir que se presenten caídas de pacientes. Para ello identifican al
paciente con riesgo de caída con un adhesivo de color en manilla de identificación,
educan a pacientes, familiares y acompañantes sobre el riesgo del servicio cuando
el paciente se va a quedar solo o desea levantarse al baño, se evidencia una
adecuada señalización de toda la infraestructura física sobre los posibles riesgos de
caída, en las escaleras, en los desniveles, en los espacios vacíos, etc, las
instalaciones físicas (baños, pasillos, piso de las habitaciones) cumple con los
requerimientos necesarios: soportes en los baños, tanto en el área de sanitario
como en la ducha, colocación de bandas antideslizantes en todos los baños,
colocación de piso totalmente antideslizante, adecuan las camas de los pacientes
manteniéndolas en el nivel de altura más bajo posible, colocándole barreras de
espuma que bloqueen los espacios de las barandas, las escalerillas facilitan la
subida del paciente a la cama, adecuan las sillas de rueda y camillas para el
transporte de pacientes colocándoles un cinturón de seguridad manteniendo arriba
las barandas de las camillas.

 Involucramiento del paciente y la familia en su seguridad

Se evidencia que la organización educa a la familia y sus acompañantes para que

comunique en lo que pregunten sobre cualquier inquietud o preocupación que
tengan con respecto a la seguridad del cuidado que reciben o que van a recibir.
Para tal efecto, la institución utiliza folletos ilustrativos sobre el papel activo que cada
paciente en la consulta externa.

 Seguridad sicológica

No se ocultan los eventos adversos y, en vez de esto, los utiliza para mejorar.

 Liderazgo Efectivo

A través de gestores de seguridad del paciente, dichos gestores son colaboradores

de todos los procesos de la institución que promueven la seguridad del paciente en

cada uno de sus equipos de trabajo, apoya la identificación comportamientos

conscientemente riesgosos e irresponsables, que pongan en claro riesgo a los

pacientes (ejemplo, violar frecuentemente una guía de atención, no realizar reporte

evento adverso identificado, etc.).

 Cultura Justa

Se evidencia el fortalecimiento de la institución en la formación de los líderes del

proceso quienes fomenten un ambiente de trabajo que favorece seguridad
sicológica para que así todas las personas se sientan tranquilas expresando sus
preocupaciones sobre la seguridad.

Reunión de cierre

Se realiza reunión con:

Gerente: Dra. Marta Londoño

Líder de Gestión de mejoramiento continuo: Marco Suarez

Líder de gestión de la atención del cliente asistencial: Sandra Avendaño

Líder de programa de seguridad del paciente: Karen Montañez

Se da a conocer hallazgos identificados durante la auditoría realizada, se evidencia

cultura de seguridad del paciente en la institución, se identifica como fortalezas el
compromiso de la alta gerencia en promover una cultura no punitiva ante la
notificación de eventos adversos, compromiso por parte del personal en la
identificación de riesgo y en la mitigación de los mismos, además de oportuno y
completo despliegue de política y programa establecido.

Se dan recomendaciones con respecto a seguimiento a planes de mejora

establecidos desde el comité ya que se evidencia que no se realizar seguimiento
oportuno y se encuentran unos en estado no iniciado o trazado

Se indica hallazgos de no conformidad identificados en los servicios

 Algunos colaboradores que se encontraba en turno, no tenía

conocimientos de las guías prácticas y normas que se encontraban en el
escritorio de los computadores de sus servicios.
 A pesar de se educa al paciente y familiar con evidencias entregadas por
el personal a cargo, se evidencio poca educación y falta de conocimientos
de algunos eventos adversos que puede generarse a la mala
manipulación o no ejecutar una acción segura.
 Los consultorios de la atención del paciente algunos no cuentas con los
medios de diagnósticos (otoscopio, tensiómetros y basculas pediátrica)
requeridos para dar con un diagnóstico oportuno.
 Bibliografía.

 Ministerio de la Protección Social. (2006). Resolución 1445 de 2006. Manual

de Estándares del Sistema Único de Acreditación.
 ICONTEC Internacional. Acreditación en salud. (2016). Acreditación en
Salud. Recuperado de
http://www.acreditacionensalud.org.co/Sua/Paginas/AcrSal.aspx
 Seguridad del paciente y la atención segura paquetes instruccionales guía
técnica. “buenas prácticas para la seguridad del paciente en la atención en
salud. Recuperado de https://consultorsalud.com/wp-
content/uploads/2018/12/seguridad_del_paciente_-
_guia_de_buenas_practicas.pdf