MONITORING OBAT EMERGENCY

UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA

BULAN :
TAHUN :
RUANG :

TANGGAL
NO. NAMA OBAT/SEDIAAN SAT 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S
1 ATROPIN SULFAT INJ AMP
2 DIAZEPAM INJ. 5MG/ML AMP
2ML

3 DEXAMETASON INJ. AMP

5MG/ML 1ML

4 DIFENHIDRAMIN HCl INJ. AMP

10MG/ML 1 ML
5 DEXTROSE INFUSE 5% BTL

6 EPINEFRIN (ADRENALIN) AMP

INJ. 0,1%
7 LIDOCAIN COMP. INJ AMP
8 LIDOCAIN NON ADRENALIN AMP
INJ.
9 MgSO4 INJ. IV 20% 25ML VIAL
10 METHERGIN INJ. AMP
11 RINGER LAKTAT INF. BTL
12 STESOLID 5MG/ML 2,5ML TUBE
13 SYNTOCYNON INJ. AMP
14 SALBUTAMOL NEBULE VIAL
 TANGGAL
NO. NAMA OBAT/SEDIAAN SAT 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24
M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S
1 ATROPIN SULFAT INJ AMP
2 DIAZEPAM INJ. 5MG/ML AMP
2ML
3 5MG/ML 1ML INJ.
DEXAMETASON AMP
4 DIFENHIDRAMIN HCl INJ. AMP
10MG/ML 1 ML
5 DEXTROSE INFUSE 5% BTL
6 EPINEFRIN (ADRENALIN) AMP
INJ. 0,1%
7 LIDOCAIN COMP. INJ AMP
8 LIDOCAIN NON ADRENALIN AMP
INJ.
9 MgSO4 INJ. IV 20% 25ML VIAL
10 METHERGIN INJ. AMP
11 RINGER LAKTAT INF. BTL
12 STESOLID 5MG/ML 2,5ML TUBE
13 SYNTOCYNON INJ. AMP
14 SALBUTAMOL NEBULE VIAL

TANGGAL
NO. NAMA OBAT/SEDIAAN SAT 25 26 27 28 29 30 31
M K S M K S M K S M K S M K S M K S M K S
1 ATROPIN SULFAT INJ AMP
2 DIAZEPAM INJ. 5MG/ML AMP PENANGGUNG JAWAB RUANGAN
2ML
3 DEXAMETASON INJ. AMP
5MG/ML 1ML HCl INJ.
DIFENHIDRAMIN
4 10MG/ML 1 ML AMP
5 DEXTROSE INFUSE 5% BTL
6 EPINEFRIN (ADRENALIN) AMP
INJ. 0,1%
7 LIDOCAIN COMP. INJ AMP
8 LIDOCAIN NON ADRENALIN AMP ( …………………………………………….. )
INJ.
9 MgSO4 INJ. IV 20% 25ML VIAL
10 METHERGIN INJ. AMP
11 RINGER LAKTAT INF. BTL
12 STESOLID 5MG/ML 2,5ML TUBE
13 SYNTOCYNON INJ. AMP
14 SALBUTAMOL NEBULE VIAL
 FORMULIR MONITORING OBAT EMERGENCY
UPTD PUSKESMAS KECAMATAN PONTIANAK KOTA

BULAN :
TAHUN :
RUANG :

JUMLAH JUMLAH TANGGAL

NO. NAMA OBAT STOK PEMAKAI EXP. DATE TINDAK LANJUT
OBAT -AN

1 ATROPIN SULFAT INJ

2 DIAZEPAM INJ. 5MG/ML 2ML

3 DEXAMETASON INJ. 5MG/ML 1ML

4 DIFENHIDRAMIN HCl INJ. 10MG/ML

1 ML

5 DEXTROSE INFUSE 5%

6 EPINEFRIN (ADRENALIN) INJ. 0,1%

7 LIDOCAIN COMP. INJ

8 LIDOCAIN NON ADRENALIN INJ.

9 MgSO4 INJ. IV 20% 25ML

10 METHERGIN INJ.

11 RINGER LAKTAT INF.

12 STESOLID 5MG/ML 2,5ML

13 SYNTOCYNON INJ.

14 SALBUTAMOL NEBULE

PENANGGUNG JAWAB RUANGAN

(………………………………………………..)