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Name, ggf.

Geburtsname Vorname

Straße und Hausnummer Geburtsdatum

PLZ/Wohnort Geburtsort und Geburtsland

- Bitte in Druckschrift - Telefonnummer

E-Mail-Adresse

Regierungspräsidium Stuttgart
- Referat 95 –
Nordbahnhofstraße 135
70191 Stuttgart

Staatliche Anerkennung einer im Ausland erworbenen abgeschlossenen Ausbildung

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage die Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung als

☐ Gesundheits- und Krankenpfleger/in


☐ Gesundheits- und Krankenpflegehelfer/in
☐ Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in

☐ Ich versichere, dass ich bei keiner anderen Behörde einen entsprechenden Antrag
gestellt habe.
☐ Ich habe bereits bei ___________________________________(Behörde)
im Jahr ___________ einen entsprechenden Antrag gestellt.
☐ Ich versichere, dass gegen mich kein gerichtliches Strafverfahren bzw.
staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren anhängig ist.

Mit freundlichen Grüßen

_________________________
Datum/Unterschrift

Staatsangehörigkeit Ausbildung abgeschlossen in (Land) Abschlussjahr/Diplom Berufsbezeichnung in der Landessprache


-2-

Dem Antrag sind die nachfolgend aufgeführten Unterlagen beizufügen:


☐ aktueller, lückenloser tabellarischer Lebenslauf in deutscher Sprache mit genauer
Angabe des schulischen und beruflichen Werdegangs (mit Datum und Unterschrift)

☐ Nachweis über die im Ausland abgeschlossene Ausbildung


(Diplom, Zeugnisse, Berufsausübungserlaubnis, Registrierung, Fächer- und
Stundenübersicht, Fachprüfung, Fachpraktikum usw.)

☐ Umschreibung der Berufsbezeichnung in lateinische Schrift, wenn folgende Schriften


verwendet wurden: arabisch, kyrillisch, georgisch, chinesisch

☐ Vollmacht im Original mit Datum und Unterschrift (nur wenn von einer dritten Person
vertreten)

☐ sämtliche Nachweise über einschlägige Berufserfahrung (z. B. Arbeitszeugnis) –


Auflistung der jeweiligen Tätigkeitsbereiche

☐ standesamtliche Dokumente über Namensführung, Geburtsort und Geburtsdatum


(Geburts-/Heiratsurkunde)

☐ Nachweis über die Staatsangehörigkeit (Reisepass / Personalausweis /


Aufenthaltsbescheinigung)

☐ Bescheinigung der für Ihren Wohnsitz zuständigen Meldebehörde über den


Hauptwohnsitz in Baden-Württemberg (Fotokopie der Anmeldung) bzw. bei Wohnsitz im
Ausland, glaubhafte Darstellung, dass der Beruf in Baden-Württemberg ausgeübt wird.

☐ Nachweis deutscher Sprachkenntnisse, mindestens Niveau B 2 des Gemeinsamen


Europäischen Referenzrahmens für Sprachen (GER) eines anerkannten Sprachinstituts
z.B. Goethe-Institut, TELC, ÖSD etc. (muss spätestens vor Erteilung der Berufsurkunde
vorliegen) in beglaubigter Kopie.

Die folgenden Unterlagen werden wir zu gegebener Zeit nachfordern.


Bitte nicht bei Antragstellung mit einreichen.

☐ Aktuelles Führungszeugnis aus dem Herkunftsland und Ausbildungsland und


Übersetzung

☐ Führungszeugnis aus Deutschland der Belegart OB (zur Vorlage bei einer Behörde)
Verwendungszweck: Anerkennung Gesundheits- und Krankenpfleger
Empfängerbehörde: Regierungspräsidium Stuttgart, Referat 95, z.Hd. Frau Celik /
/ Frau Mann / Frau Maxion / Frau Vogelwaid, Nordbahnhofstr. 135, 70191 Stuttgart

☐ Aktuelle ärztliche Bescheinigung, aus der hervorgeht, dass Sie für den Beruf nicht
ungeeignet sind. (Mit Datum, Stempel und Unterschrift des behandelnden Arztes)

Diese Unterlagen haben lediglich eine Gültigkeit von 3 Monaten.


-3-

Wichtige Hinweise:

 Die Unterlagen sind in der Landessprache und deutscher Übersetzung


– beides ausschließlich als beglaubigte Kopie - vorzulegen.

Beachten Sie bitte dass die eingereichten Unterlagen wegen der bestehenden
Dokumentationspflichten in unseren Akten bleiben müssen und nicht
herausgegeben werden können.
Beglaubigte Kopien können Sie bei amtlichen Stellen (Rathaus / Notar/ Botschaft)
vornehmen lassen.

 Die Übersetzungen sind von einem öffentlich bestellten oder beeidigten


Dolmetscher oder Übersetzer anzufertigen.
 Bitte sehen Sie von Ordnern, Hüllen und sonstigen Verpackungsmaterial ab.
 Die Anforderung weiterer Unterlagen bleibt vorbehalten.
 Die Kosten des Anerkennungsverfahrens belaufen sich derzeit auf bis zu 350 Euro.

Eine Änderung der Gebührenerhöhung bleibt vorbehalten.

Bei Fragen oder Unklarheiten wenden Sie sich bitte an:

Antragsteller von A-H Antragsteller von I-Q

Frau Anja Maxion Frau Melanie Mann


E-Mail: anja.maxion@rps.bwl.de E-Mail: melanie.mann@rps.bwl.de
Telefon: 0711/904-39233 Telefon: 0711/904-39207

Antragsteller von R-Z Antragsteller Kinderkrankenpfleger

Frau Diana Celik Frau Sarah Vogelwaid


E-Mail: diana.celik@rps.bwl.de E-Mail: sarah.vogelwaid@rps.bwl.de
Telefon: 0711-904-39225 Telefon: 0711-904-39209

Bitte beachten Sie unsere Kontaktzeiten:


Dienstag 09.00-11.30 Uhr und Donnerstag 14.00-15.30 Uhr

Vorsprachen bitte erst nach vorheriger Termin-Vereinbarung


BQFG
Antrag auf Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung

Landesamt für Gesundheit und Soziales


IA2
Postfach 31 09 29
10639 Berlin

Hiermit beantrage ich die Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung

Desinfektorin / Desinfektor Masseurin / Masseur u. med. Bademeisterin / -meister

Diätassistentin / -assistent Med. Sektions- und Präparationsassistentin /


-assistent

Ergotherapeutin / -therapeut Medizinisch-technische(r) Assistentin / Assistent in der


Funktionsdiagnostik

Gesundheitsaufseherin /-aufseher Medizinisch-technische(r) Laboratoriumsassistentin /


-assistent

Gesundheits- u. Medizinisch-technische(r) Radiologieassistentin /


Kinderkrankenpflegerin / -pfleger -assistent

Gesundheits- und Krankenpflegerin / -pfleger Notfallsanitäterin / -sanitäter

Gesundheits- und Krankenpflegehelferin/ Pharmazeutisch-technische Assistentin / Assistent


-helfer

Hebamme / Entbindungspfleger Physiotherapeutin / Physiotherapeut

Hufbeschlagschmiedin / -schmied Podologin / Podologe

Kardiotechnikerin / -techniker Rettungsassistentin / -assistent

Logopädin / Logopäde

Familienname (Schreibweise lt. Geburts- bzw. Heiratsurkunde) Namenszusatz (Dr., etc.)

_____________________________________________________________ _______________________________________

Geburtsname (falls abweichend vom Familiennamen)

___________________________________________________________________________________________________________

Vorname(n)

___________________________________________________________________________________________________________
-2-

Geburtsdatum Geschlecht (weiblich/männlich) Staatsangehörigkeit

__________________________ ________________________ ________________________________________________


Geburtsort (nur Ort, ohne Länderangabe, Schreibweise lt. Geburts- bzw. Abstammungsurkunde)

___________________________________________________________________________________________________________

Straße/Platz Nr.

___________________________________________________________________________________________________________

Postleitzahl Ort

_____________________ __________________________________________________________________________________

Telefon E-Mail

_________________________________ ___________________________________________________________________

Ich bin darüber informiert, dass die Bearbeitung meines Antrages infolge notwendiger Ermittlungen längere Zeit (bis zu
4 Monate) in Anspruch nehmen kann.

Für die Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung eine Verwaltungsgebühr zu entrichten ist, über
deren Höhe die zuständige Sachbearbeiterin Auskunft erteilt.

Ich bezahle die Bearbeitungsgebühr

durch Überweisung

durch Lastschrift
Ich ermächtige hiermit das LAGeSo, diese Gebühr von meinem nachstehend
genannten Konto abzubuchen

Name des Kreditinstituts

___________________________________________________________________________________________________________

IBAN BIC

__________________________________________________ ____________________________________________

Name des Kontoinhabers

__________________________________________ ...................................................................................................
Unterschrift des Kontoinhabers
Ich bestätige die Kenntnisnahme der folgenden Datenschutzerklärung:

Datenschutzerklärung

Die in diesem Formular erbetenen Angaben (Daten) werden für die Bearbeitung Ihres Antrages benötigt.
Die Daten werden elektronisch und/oder in Papierform gespeichert. Es erfolgt keine Weitergabe an Dritte.

Die Datenschutzerklärung des Referates I A (Berufe im Gesundheitswesen/Landesprüfungsamt) des


LAGeSo beruht auf den Begrifflichkeiten, die durch den Europäischen Richtlinien- und Verordnungsgeber
beim Erlass der Datenschutz-Grundverordnung verwendet wurden.

1. Name und Kontaktdaten des Verantwortlichen

LAGeSo/Landesprüfungsamt Berlin
Referat I A
Referatsleiter: Herr Christoph Gertzen
Tel: 030-90229-2100
Mail: Christoph.Gertzen@lageso.berlin.de
Dienstgebäude: Fehrbelliner Platz 1, 10707 Berlin

2. Name und Kontaktdaten der Datenschutzbeauftragten

ZSL DSB
Tel.: 030-90229-1209
Mail: Datenschutz@lageso.berlin.de

3. Rechte der betroffenen Person (Auskunft, Berichtigung, Löschung)

Jede von der Verarbeitung personenbezogener Daten betroffene Person hat nach Maßgabe der gesetzli-
chen Bestimmungen folgende Rechte:
• Das Recht auf Auskunft über die zu ihrer Person verarbeiteten Daten.
• Das Recht auf Berichtigung unrichtiger Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf Löschung nicht (mehr) benötigter Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf Einschränkung der Verarbeitung der Daten zu ihrer Person.
• Das Recht auf jederzeitigen Widerspruch gegen die Datenverarbeitung.
• Das Recht auf Ausschluss einer ausschließlich automatisierten Entscheidung.
• Das Recht, jederzeit die Behörde der/des Berliner Beauftragten für Datenschutz und Informations-
freiheit anzurufen.

4. Rechtsgrundlage der Verarbeitung

Die Verarbeitung der Daten erfolgt auf der Grundlage von Art. 6 Abs. 1 Buchst. e Datenschutz-
Grundverordnung (EU-DSGVO) i.V.m. dem Berliner Datenschutzgesetz (BlnDSG) in der jeweils gültigen
Fassung. Der Zeitpunkt der Löschung der elektronischen Daten bzw. der Vernichtung der Akten orientiert
sich an den verwaltungsrechtlichen Dokumentationspflichten. In Angelegenheiten der Berufszulassungs-
regelungen (Erlaubnis zum Führen der Berufsbezeichnung) beträgt die Aufbewahrungszeit 80 Jahre.

Ort, Datum

_______________________________________ ....................................................................................................
(eigenhändige) Unterschrift

Mai 2018

Internetadresse: www.lageso.berlin.de
Erklärung

zur Teilnahme an der Kenntnisprüfung/des Anpassungslehrganges unter


Verzicht auf die Gleichwertigkeitsprüfung

Landesamt für Gesundheit und Soziales Berlin


I A 2___
Postfach 31 09 29
10639 Berlin

Hiermit verzichte ich mit sofortiger Wirkung auf den nach den gesetzlichen Vorgaben der
maßgeblichen Berufsgesetze innerhalb von 4 Monaten zu erstellenden rechtsmittelfähigen
Bescheid (Feststellungsbescheid) hinsichtlich meines Antrages auf Erteilung der Urkunde
zur Führung der Berufsbezeichnung als

฀ Gesundheits- und Krankenpflegerin / -pfleger


฀ Gesundheits- und Krankenpflegehelferin / -pflegehelfer
฀ Gesundheits- und Kinderkrankenpflegerin / -pfleger
฀ Hebamme / Entbindungspfleger
฀ Physiotherapeutin / Physiotherapeut
฀ Medizinisch-technische(r) Assistentin / Assistent in der Funktionsdiagnostik
฀ Medizinisch-technische(r) Laboratoriumsassistentin / -assistent
฀ Medizinisch-technische(r) Radiologieassistentin / -assistent
฀ Masseurin / Masseur u. med. Bademeisterin / -meister
฀ Diätassistentin / -assistent
฀ Ergotherapeutin / -therapeut
฀ Pharmazeutisch-technische Assistentin / Assistent
฀ Logopädin / Logopäde
฀ Podologin / Podologe
฀ Notfallsanitäterin / -sanitäter

฀ ________________________________________________________________________

Familienname Geburtsdatum

_________________________________________________________________________________
Vorname(n)

_________________________________________________________________________________
Straße/Platz Nr.

_________________________________________________________________________________
Postleitzahl

_________________________________________________________________________________
Telefon E-Mail

Ort, Datum (Unterschrift)


Name, Vorname

Erklärung

Hiermit erkläre ich, dass gegen mich

- kein gerichtliches Strafverfahren,


- kein staatsanwaltschaftliches Ermittlungsverfahren und
- kein berufsrechtliches Ermittlungsverfahren

anhängig ist oder war.

Ort Datum

..........................................................................................
(Unterschrift )

Mai 2012

Internetadresse: www.lageso.berlin.de
Antrag auf Erteilung der Berufserlaubnis zum Führen der
Berufsbezeichnung in einem nichtakademischen Heilberuf
für EU- und Drittstaatenangehörige

Familienname

(ggf. Geburtsname)

Vorname(n)

Geburtsdatum

Geburtsort/Land

Staatsangehörigkeit

Straße, Hausnummer

PLZ, Ort

Telefon

E-Mail

Die Anerkennung und Berufserlaubnis wird beantragt für den Beruf

Berufsbezeichnung

aufgrund der in (Land)

vom bis

absolvierten und abgeschlossenen Ausbildung als


(Berufsbezeichnung in Ihrer Heimatsprache)
Erklärung:
Ich versichere, dass ich (Zutreffendes bitte ankreuzen)
in keinem anderen Bundesland einen Antrag auf Anerkennung der
Gleichwertigkeit und Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung
beantragt habe.
bereits zu einem früheren Zeitpunkt einen Antrag gestellt habe bei
(Bundesland und Behörde, bei der der Antrag gestellt wurde; ggf. Aktenzeichen)

Ich halte mich rechtmäßig in der Bundesrepublik Deutschland auf und erkläre, dass
ich den Gesundheitsfachberuf in Rheinland-Pfalz ausüben möchte. Ich versichere,
dass die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung bzw. das Diplom in meinem
Heimatland bislang nicht widerrufen wurde.

_______________________, ___________________, ________________________


Ort Datum Unterschrift

Folgende Unterlagen füge ich bei:


(Im Einzelfall werden Sie aufgefordert, weitere Unterlagen vorzulegen.)
Abschlusszeugnis der allgemein bildenden Schule 1,3
Abschlusszeugnis der Berufsausbildung im Gesundheitsfachberuf 2
Urkunde/Diplom des beruflichen Abschlusses 2
Nachweis der während der Ausbildung erteilten Fächer und Stunden 2,3
Nachweise über Berufstätigkeit 3
Nachweis über die Staatsangehörigkeit (z.B. Personalausweis/Reisepass) 1
Tabellarischer Lebenslauf

Bitte richten Sie Ihren Antrag an:

Landesamt für Soziales, Jugend und Versorgung


zu Händen Herrn Pfaffmann
Reiterstraße 16
76829 Landau

Für Rückfragen wenden Sie sich bitte an Herrn Pfaffmann


Telefon 06341 26-459
pfaffmann.claus@lsjv.rlp.de

Kopie des Originals.


1

Kopie des Originals und deutsche Übersetzung (bei Gesundheits- und (Kinder)Krankenpfleger/-innen und He-
2

bammen: Übersetzung nur erforderlich, sofern die Ausbildung vor dem EU-Eintritt des Herkunftslandes erfolgte)
nicht erforderlich bei Gesundheits- und (Kinder)Krankenpfleger/-innen und Hebammen, die ihre Ausbildung in
3

einem EU-Land nach dessen EU-Beitritt absolviert haben.


2
Name:

Vorname:

Straße und Hausnummer:

PLZ/Wohnort:

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Telefonnummer:

E-Mail-Adresse:

Schleswig-Holstein
Landesamt für soziale Dienste
Postfach 70 61
24170 Kiel

Staatliche Anerkennung einer im Ausland erworbenen abgeschlossenen Ausbildung

Sehr geehrte Damen und Herren,

ich beantrage die Erteilung der Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung als Gesundheits- und
Krankenpfleger/in.

Hiermit erkläre ich, dass ich weder in meinem Heimatland, noch in sonst einem Land in einem berufs-
oder strafgerichtlichen Verfahren verurteilt worden bin, und dass keine Verfahren dieser Art gegen mich
anhängig sind.

☐ Es handelt sich hiermit um den ersten Antrag dieser Art.

☐ Ich habe bereits vorher einen Antrag gestellt.

Mit freundlichen Grüßen

_________________________

Datum/Unterschrift
Landesprüfungungsamt für Medizin Eingangsstempel
Psychotherapie und Pharmazie
bei der Bezirksregierung Düsseldorf
Am Bonneshof 35, 40474 Düsseldorf
Telefon 0211/ 475-4265
www.lpa-duesseldorf.nrw.de

Aktenzeichen: 24.14.04.________________
(Bitte unbedingt angeben, falls schon bekannt)

Antrag
auf Feststellung der Gleichwertigkeit für eine außerhalb der EU / dem EWR und der
Schweiz absolvierten Ausbildung:

Hinweis: Bitte beachten Sie die Erläuterungen in der ergänzenden Checkliste mit Anmerkungen
zum Antragsverfahren.
Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn alle notwendigen Unterlagen vorliegen. Reichen Sie
aus diesem Grund nur Anträge mit vollständigen Unterlagen ein. Das Nachfordern von Unterlagen
verlängert das Verfahren!

Angaben zum Beruf


(Bitte nur einen Beruf auswählen)
 Diätassistent/in  Ergotherapeut/in
 Hebamme/Entbindungspfleger  Logopäde/in
 Gesundheits- und Krankenpflegeassistent/in  Orthoptist/in
 Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in  Physiotherapeut/in
 Gesundheits- und Krankenpfleger/in  Podologe/in
 Masseur/in und med. Bademeister/in  Notfallsanitäter/in
 Medizinisch-technische/r  Medizinisch-technische/r
Laboratoriumsassistent/in Radiologieassistent/in
 Medizinisch-technische/r Assistent/in  Pharmazeutisch-
für Funktionsdiagnostik technische/r Assistent/in
 Altenpfleger/in  Altenpflegehelfer/in
 Sonstiges:

auf Grund meiner abgeschlossenen Berufsausbildung in:


Land, in dem die Ausbildung absolviert wurde

Berufsbezeichnung in der Landessprache des Ausbildungsstaates / Datum der Ausstellung des Diploms
Bezeichnung des Diploms

Angaben zur Person


Familienname (ggf. auch der Geburtsname) Vorname(n)

Geschlecht Familienstand Telefon (tagsüber)

 männlich  weiblich  ledig  verheiratet  geschieden


E-Mail Handy

Geburtsdatum Geburtsort, Land Staatsangehörigkeit

Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort

Stand 29.05.2018
Angaben zur Berufserfahrung

Berufserfahrung ist nur berücksichtigungsfähig, sofern mindestens drei Jahre


(Vollzeitäquivalent) der Beruf ausgeübt wurde. Nicht berücksichtigungsfähige
Berufserfahrung ist:
 Praktikum in Deutschland
 berufsfremde Tätigkeiten (z.B. Tätigkeit in der Verwaltung in öffentlichen
Gesundheitseinrichtungen entspricht in Deutschland nicht den Tätigkeiten in der
Gesundheits- und Krankenpflege)
Damit Berufserfahrung berücksichtigt werden kann, sollte i.d.R. mehr als drei Jahre der
Beruf ausgeübt worden sein

Bitte kreuzen Sie an:

 Berufserfahrung von in der Regel mehr als drei Jahren liegt vor und kann nachgewiesen
werden (bitte aussagekräftige Bescheinigungen beifügen)

 Berufserfahrung soll bei dem Ausbildungsvergleich unberücksichtigt bleiben oder kann


nicht nachgewiesen werden

Wahl zur Art des Verfahrens

Sie haben die Möglichkeit zwischen zwei Verfahrensarten zu wählen. Bitte beachten Sie die
Hinweise zu den Antragsverfahren. Mit Ihrer Unterschrift bestätigen Sie, dass Sie den
Hinweis zu den Verfahrensarten und die Informationen zu den Ausgleichsmaßnahmen
gelesen und verstanden haben (s. beiliegendes Hinweisblatt).

Bitte kreuzen Sie an:

A) Teilnahme an einer Kenntnisprüfung

 Hiermit erkläre ich, __________________________, dass ich freiwillig auf eine detaillierte
Prüfung meines Ausbildungsumfangs verzichte und die Teilnahme an der Kenntnisprüfung
beantrage. Die Kenntnisprüfung umfasst jeweils einen mündlichen und einen praktischen
Teil. Die Prüfung findet in deutscher Sprache statt. Folgende Unterlagen füge ich dem Antrag
bei:
 Lebenslauf
 Kopie des Identitätsnachweises
 Diplom bzw. Abschlusszeugnis in beglaubigter Form
 Lizenz, Fachprüfungen, Registrierung (falls im Heimatland erforderlich) in beglaubigter Form
 Ggf. Nachweise über Berufserfahrung (wenn mehr als drei Jahre)

Weitere Unterlagen sind nicht erforderlich.

____________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift

B) Ausbildungsvergleich

 Ich, __________________________________, wünsche die detaillierte Prüfung meiner


Unterlagen.

____________________________________________________________
Ort, Datum Unterschrift
Angaben zu früheren Antragsverfahren

Wurde bereits ein Antrag auf Berufsanerkennung eines nichtakademischen Heilberufes


bei einer anderen Behörde gestellt oder ist ein solches Verfahren anhängig?
(einschließlich Altenpflege), z.B. in einem anderen Bundesland, in einem anderen EU-
Mitgliedstaat, bei einem Gesundheitsamt in Nordrhein-Westfalen
 Nein

 Ja, es wurde bei folgender Stelle / Behörde bereits ein Antrag gestellt:

_____________________________________________________________________________

Frühere Entscheidungen sind beizufügen.

Erklärungen

Ich halte mich rechtmäßig in der Bundesrepublik Deutschland auf oder beabsichtige meinen
Wohnsitz in Nordrhein-Westfalen zu nehmen und/oder in Nordrhein-Westfalen eine
Berufstätigkeit aufzunehmen.

Ich bin damit einverstanden, dass meine Antragsunterlagen -falls erforderlich- zur fachlichen
Beurteilung an die Zentralstelle für ausländisches Bildungswesen (ZAB) in Bonn weiter-
geleitet werden.

Die einzureichenden Antragsunterlagen werden hier langfristig archiviert und können daher
nicht zurückgesandt werden

Ich bin darüber informiert, dass die Antragsbearbeitung gebührenpflichtig ist (aktuell 150-350
Euro). Weiterhin ist mir bekannt, dass die Bearbeitungsgebühren auch anteilig bei einer
Ablehnung oder Zurückziehung des Antrags anfallen, soweit mit der Bearbeitung bereits
begonnen worden ist (§ 15 Abs. 2 Gebührengesetz des Landes Nordrhein-Westfalen – GebG
NRW). Über die Gebühr hinaus kann gemäß § 10 Abs. 1 GebG NRW Auslagenersatz
gefordert werden.

Meine Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung bzw. das Diplom wurde bislang
im Ausbildungsland nicht entzogen oder widerrufen.

Ich versichere, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe und mir bewusst
ist, dass falsche oder unvollständige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung
führen können.

______________________, ________________ ____________________________


Ort Datum Unterschrift

Der Antrag kann nur bearbeitet werden, wenn alle notwendigen Unterlagen vorliegen.
Reichen Sie aus diesem Grund nur Anträge mit vollständigen Unterlagen ein. Das
Nachfordern von Unterlagen verlängert das Verfahren!
Nds. Landesamt für Soziales, Jugend & Familie
Auf der Hude 2
21339 Lüneburg
Aktenzeichen: 4 SL 3. __________________ (bitte unbedingt angeben, falls schon bekannt)

Antrag
auf Feststellung der Gleichwertigkeit von Gesundheitsfachberufen
und Erteilung einer entsprechenden Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung

Hinweis: Bitte füllen Sie den Antragsvordruck in Blockschrift aus. Falls der vorgesehene Platz nicht
ausreicht, können Sie ein Ergänzungsblatt beifügen.

1. Beruf (Pflichtfeld): (nur der von Ihnen erlernte Beruf)


□ Altenpfleger/in □ Medizinisch-techn. Laboratoriumsassistent/in
□ Diätassistent/in □ Medizinisch-techn. Radiologieassistent/in
□ Ergotherapeut/in □ Med.-techn. Assistent i. d. Funktionsdiagnostik
□ Gesundheits- und Krankenpfleger/in □ Orthoptist/in
□ Gesundheits- und Kinderkrankenpfleger/in □ Pharmazeutisch-technische/r Assistent/in
□ Hebamme/Entbindungspfleger □ Physiotherapeut/in
□ Logopäde/Logopädin □ Podologin/Podologe
□ Masseur/in und medizinische/r Bademeister/in

□ Fachkraft für Leitungsaufgaben in der Pflege □ Fachkraft für sozialpsychiatrische Betreuung


□ Fachkraft Frühe Hilfen - Familienhebamme / Familienentbindungspfleger

□ Nur bei medizinisch-technischen Assistentinnen und Assistenten mit Ausbildung in einem Staat
des Europäischen Wirtschaftsraumes oder der Schweiz: Ein partieller Zugang wird beantragt.

auf Grund meiner im Ausland abgeschlossenen Berufsausbildung:

Ausbildungsstaat

Berufsbezeichnung in der Landessprache deutsche Übersetzung der Berufsbezeichnung

2. Personenbezogene Angaben (Pflichtfeld)


Familienname (ggf. auch Geburtsname) Vorname

Geschlecht

□ männlich □ weiblich
E-Mail (freiwillige Angabe) Telefon (freiwillige Angabe)

Geburtsdatum Geburtsort, Land Staatsangehörigkeit

Straße, Hausnummer Postleitzahl, Ort (bei Adresse im Ausland bitte Hinweise beachten)

4
Alle nachfolgenden Angaben sind durch geeignete Unterlagen nachzuweisen. Bitte beachten Sie
hierzu die jeweiligen Hinweise (siehe Wichtige Hinweise auf den Seiten 1 bis 3).

3. Bevollmächtigte/r (nur sofern zutreffend)


Soll das Antragsverfahren nicht über Sie persönlich abgewickelt werden, sondern z. B. über eine
Personalvermittlungsagentur oder eine andere Person Ihres Vertrauens, sind folgende Angaben
erforderlich:

Firma/Name der bevollmächtigten Person Vorname der bevollmächtigten Person

E-Mail der bevollmächtigten Person (freiwillige Angabe) Telefon der bevollmächtigten Person (freiwillige Angabe)

Straße & Hausnummer der bevollmächtigten Person Postleitzahl & Ort der bevollmächtigten Person

Die Kosten des Antragsverfahrens einschließlich ggf. erforderlicher Gutachten werden von der bevollmächtigten Person
übernommen: □ja □nein

Eine durch Sie persönlich erteilte Vollmacht ist dem Antrag im Original beizufügen. Sofern die Kosten
des Antragsverfahrens einschließlich ggf. erforderlicher Gutachten von der bevollmächtigten Person
übernommen werden, ist dem Antrag außerdem eine entsprechende Bestätigung der
bevollmächtigten Person im Original beizufügen.

4. Angaben zur Berufsausbildung (Pflichtfeld)

Name und Ort der Schule / Akademie, an der die Ausbildung / das Studium erfolgte:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Beginn und Ende der Ausbildung / des Studiums (Tag/Monat/Jahr): ...................... bis ………………..

Datum des Diploms/Ausbildungsnachweises: ……………………….

Angabe der Behörde, die die Erlaubnis zur Führung der Berufsbezeichnung bzw. das Diplom im
Ausbildungsstaat ausgestellt hat:

……………………………………………………………………………………………………………………..

Um die Ausbildung / das Studium beurteilen zu können müssen folgende Angaben aus den von
Ihnen beigefügten Nachweisen hervorgehen:

- die Themengebiete und die jeweilige Stundenzahl des erteilten theoretischen und
praktischen Unterrichts
- die Themengebiete und die jeweilige Stundenzahl der praktischen Ausbildung

Alle Angaben zur Berufsausbildung / zum Studium sind durch entsprechende Zeugnisse, Urkunden,
Diplome oder Bescheinigungen nachzuweisen – siehe Wichtige Hinweise auf den Seiten 1 bis 3.

5
5. Angaben zur Berufstätigkeit im erlernten Beruf (nur sofern zutreffend)

Zeitraum (Tag / Monat / Jahr) Arbeitgeber / Institution berufliche Funktion

Berufserfahrung ist durch Arbeitszeugnisse, behördliche Bescheinigungen oder Arbeitsbücher


nachzuweisen (siehe Wichtige Hinweise auf den Seiten 1 bis 3).
Bei Berufserfahrung innerhalb der EU ist eine Bescheinigung der jeweiligen Registrierungsbehörde
vorzulegen.

6. Angaben zu früheren Antragsverfahren (Pflichtfeld)

Wurde bereits ein Antrag auf Berufsanerkennung eines der unter Punkt 1 genannten
Gesundheitsfachberufe in Niedersachsen, einem anderen Bundesland oder in einem anderen EU-
Mitgliedsstaat gestellt oder ist ein solches Verfahren anhängig?

□ Nein
□ Ja, es wurde bereits bei folgender Stelle / Behörde ein Antrag gestellt:
………………………………………………………………………………………………………………….

Frühere Entscheidungen sind beizufügen.

7. Datenschutz
Informations- und Transparenzpflichten nach Artikel 13 ff Datenschutz - Grundverordnung

Das Niedersächsische Landesamt für Soziales, Jugend und Familie (LS) informiert Sie, dass die
Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten aufgrund des Berufsqualifikationsfeststellungsgesetzes
(BQFG) und der jeweiligen Berufsgesetze erfolgt.

Die Bereitstellung Ihrer personenbezogenen Daten ist daher gesetzlich vorgeschrieben. Würden Sie
der Verarbeitung Ihrer personenbezogenen Daten widersprechen, kann das LS Ihren Antrag nicht
bearbeiten.

Ihre Daten werden gemäß der Nds. Aktenordnung nach Abschluss des Verfahrens noch für einen
Zeitraum von 30 Jahren gespeichert. Der Speicherzeitraum beginnt jedoch bereits mit der
Antragstellung.

Sollte zur Bearbeitung Ihres Antrages ein externes Gutachten erforderlich sein, so werden Ihre
personenbezogenen Daten an eine entsprechende Gutachtenstelle weitergeleitet. Würden Sie dieser
Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten nicht einwilligen, kann das LS Ihren Antrag nicht
bearbeiten. Eine Weitergabe Ihrer personenbezogener Daten zu anderen Zwecken erfolgt nicht, es sei
denn Sie haben ausdrücklich eingewilligt.

Das LS als verantwortliche datenverarbeitende Stelle ist per E-Mail unter 4SL3@ls.niedersachsen.de
bzw. postalisch unter Niedersächsisches Landesamt für Soziales, Jugend und Familie, Auf der Hude
2, 21339 Lüneburg erreichbar.

6
Außerdem besteht die Möglichkeit, die/den Datenschutzbeauftragte/n der Behörde per E-Mail unter
Datenschutz@ls.niedersachsen.de bzw. postalisch unter Niedersächsisches Landesamt für Soziales,
Jugend und Familie, Datenschutzbeauftragte/r, Domhof 1, 31134 Hildesheim zu kontaktieren.

Gegenüber dem LS können folgende Rechte geltend gemacht werden:

• Recht auf Auskunft


• Recht auf Berichtigung oder Löschung
• Einschränkung der Verarbeitung
• Widerspruchsrecht gegen die Verarbeitung
• Recht auf Datenübertragbarkeit

Darüber hinaus können Sie sich an die Niedersächsische Aufsichtsbehörde für den Datenschutz
(Landesbeauftragte für den Datenschutz Niedersachsen) wenden und dort ein Beschwerderecht
geltend machen.

8. Erklärungen / Unterschrift (Pflichtfeld)

Ich habe meinen Wohnsitz in Niedersachsen oder möchte zukünftig eine meiner beantragten
Berufsbezeichnung entsprechende Tätigkeit in Niedersachsen ausüben.

Falls Sie aktuell noch keinen Wohnsitz in Niedersachsen haben: Wo möchten Sie eine
entsprechende Tätigkeit ausüben:

_______________________________________ (z. B. Ortsangabe des künftigen Arbeitgebers)

Ich versichere mit meiner Unterschrift, dass ich alle Angaben wahrheitsgemäß gemacht habe und mir
bewusst ist, dass falsche oder unvollständige Angaben zu einer strafrechtlichen Verfolgung führen
können.

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich darüber informiert bin, dass die Antragsbearbeitung
gebührenpflichtig ist und mir auch bekannt ist, dass Bearbeitungsgebühren auch bei einer Ablehnung
oder Zurückziehung des Antrages ganz oder teilweise anfallen können. Sollte es erforderlich sein, so
werden meine gesamten Antragsunterlagen zur fachlichen Beurteilung an Dritte weitergeleitet. Die
Kosten hierfür, sind von mir zusätzlich zu den Gebühren der Antragssachbearbeitung zu übernehmen.
Informationen über die Höhe der Kosten und über dem Antrag beizufügende Unterlagen finden Sie in
unter Wichtige Hinweise auf den Seiten 1 bis 3 des Antrags oder unter
www.soziales.niedersachsen.de unter der Rubrik Soziales & Gesundheit, Gesundheit & Pflege,
Nichtärztliche Heilberufe, Anerkennungsverfahren von im Ausland abgeschlossenen Ausbildungen.

Mit meiner Unterschrift erkläre ich, dass ich die Informationen zum Datenschutz zur Kenntnis
genommen habe

Ich erkläre mit meiner Unterschrift außerdem, dass mir die Erlaubnis zur Führung der
Berufsbezeichnung bzw. Diplom im Ausland nicht entzogen oder widerrufen wurde.

______________________________ _______________________________
Ort, Datum eigenhändige Unterschrift

7
VOLLMACHT POWER OF ATTORNEY

Ich, NAME, VORNAME, Geburtstag, in Ort I, NAME, PRENAME, Birthdate, in Location/ Country

Name des Mandanten / Name of Client

Anschrift address

erteile hiermit hereby appoint

Care.com Europe GmbH, Rotherstraße 19, 10245 Berlin,


Deutschland, vertreten durch die Geschäftsführerin Laura Esnaola

in der Sache in the matter

Gleichwertigkeitsanerkennung als Gesundheits- und Krankenpfleger/in / Qualification Recognition as a nurse

allgemeine und umfassende Vollmacht zur as my attorney-in-fact with the authority to fully and
Vertretung gegenüber Dritten, Behörden und generally represent me vis-a-vis third parties, public
Gerichten aller Art. Dies unter Befreiung von den authorities and courts of all kinds; I grant exemption
Beschränkungen des § 181 BGB und mit dem Recht, from the restrictions of Sec. 181 German Civil Code, and I
Untervollmacht zu erteilen. also grant the right to sub-delegate this power of attorney.

Die Vollmacht gilt auch bei Tod oder rechtlicher This power of attorney continues to be valid in the case
Handlungsunfähigkeit des Vollmachtgebers weiter. of death or legal incapacity of the undersigned. It shall
Sie umfasst insbesondere include, but not be limited to, the authority to

die Abgabe und Entgegennahme rechts- make and receive statements and declarations
geschäftlicher Erklärungen aller Art, of any nature, in particular, to receive service
insbesondere Zustellungen. of process.

Bei Abweichungen der englischen von der In case of deviations of the German version of this
deutschen Fassung dieser Vollmacht ist allein die power of attorney from the English version the German
deutsche Version ausschlaggebend. version shall prevail.

_________________________
[Ort/Place] / [Datum/Date]

__________________________
[Unterschrift/Signature]
Lebenslauf

Name:

Vorname (n):

Geburtsname:
(falls abweichend vom Namen)

Straße, Nr.:

PLZ, Ort:

Telefon:

Geburtsdatum:

Geburtsort:

Staatsangehörigkeit:

allgemeine Schulbildung (z. B. Grund-, Mittelschule, Gymnasium)

Art und Ort der besuchten Schule (n)

von bis

von bis

von bis

Berufsausbildungen

Name der Schule:

Ort der Schule:

Schulbesuch: von bis

Berufsbezeichnung:

Name der Schule:

Ort der Schule:

Schulbesuch: von bis

Berufsbezeichnung:

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Fachprüfung „strucni ispit“ (nur ehem. Jugoslawien)

abgelegt am
---

Berufstätigkeiten

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

vom bis
(Art der Tätigkeit)

(Arbeitsstelle, Ort, Land)

6. Einreise in die BRD:


--- (Einreisedatum)

Datum /UNTERSCHRIFT DER ANTRAGSTELLENDEN PERSON

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