DECLARACIÓN PERSONAL DE SALUD FECHA DE ELABORACI ÓN

DÍA MES AÑO

gupo ú!to•,
08 05 2019
Lea cuidadosamente todas [as preguntas y conteste de forma sincera sin dejar ningún espacio en blanco, encuestas con preguntas
sin responder no serán tenidas en cuenta.
CÉDULA DE CIUDADANÍA NOMBRES Y APELLIDOS FECHA DE NACIMIENTO
1053822976 Jonathan Villegas Villegas DÍA MES AÑO
27 11 1992
CIUDAD DEPARTAMENTO PESO (kg). ESTATURA (Cm). GENERO EDAD TELÉFONO
Manizales Caldas 67 1.75 M 26 3212663482
ESTUDIOS (Años Aprobados) PROFESIÓN-
Primario a Secundario Técnico O Universitario Tecnólogo en administración de empresas
ANTECEDENTES CLÍNICOS PERSONALES
Marque todas las Enfermedades que ha padecido desde el Nacimiento:
ASMA SI NO PROBLEMAS EN LOS PIES DOLOR LUMBAR SI NO
No
X X
X
ALERGIA RESPIRATORIA No VARICES NO ENFERMEDADES MENTALES NO

X X X
EPILEPSIA O CONVULSIONES SI NO DOLORES O CALAMBRES EN I MANOS NO DIABETES No
X X X
PRESIÓN ARTERIAL ALTA TRASTORNOS DE LA COLUMNA SI NO CÁNCER SI NO
X
x x
ENFERMEDADES DEL CORAZÓN SI NO
X
ACLARE LAS RESPUESTAS posrnvAS:

OTRAS ENFERMEDADES: SI C] NO [2 ¿CUÁL(ES)?

¿HA TENIDO TRASTORNOS VISUALES? SI a NO X O ¿CUÁL(ES)?

¿USA LENTES DE CORRECCIÓN? st a NO a ¿PERMANENTES? NO PARA LEJOS X CERCA a AMBOS

¿HA SUFRIDO ENFERMEDADES CONGÉNITAS O DE NACIMIENTO? SI a NO x C] ¿CUÁL(ES)?

¿TtENE ALGUNAS MALFORMACIONES CORPORALES? SI NO X ¿CUÁL(ES)?

¿ASISTE REGULARMENTE A ALGÚN CONTROL MEDICO? SI NO X ¿CUÁL(ES)?

¿CONSUME REGULARMENTE ALGÚN MEDICAMENTO? SI a NO X a ¿CUÁL(ES)?

¿SE HA REALIZADO TRATAMIENTOS MÉDICOS EN EL ÚLTIMO AÑO? NO X 0 ¿CUÁL(ES)?

¿HA PRESENTADO FRACTURAS ÓSEAS? SI a NO X D ¿EN QUÉ PARTES DEL CÜERPO?

¿HA TENIDO GOLPES O HERIDAS IMPORTANTES QUE LE HAYAN DEJADO SECUELAS? SI O NO X a ¿CUÁL(ES) SECUELAS)?

¿LE HAN PRACTICADO CIRUGÍAS ALGUNA VEZ? NO X ¿CUÁL(ES)?

¿TIENE LIMITACIÓN PARA MOVER ALGUNA PARTE DEL CUERPO? SI a NO X a DESCRIBA:

HÁBITOS
CIGARRILLO a a EXFUMADOR AL DÍA
NO X N• DE CIGARRILLOS AÑOS FUMANDO

TOMA LICOR REGULARMENTE a NO X a ¿CADA CUANTO?

¿CONSUME DROGAS PSICOACTIVAS? SI a NO X a ¿CUÁL(ES)? ¿CADA CUANTO?
¿REALIZA ALGÚN DEPORTE? SI a X NO a ¿CUÁL(ES)? FUTBOL ¿CADA CUANTO? 2 VECES A LA SEMANA
CONTESTE ESTAS FEa-iA ÚLTIMA DfA MES AÑO DÍA MES AÑO
PREGUNTAS SOLO N' DE N- DE MENSTRUACIÓN: FECHA ÚLTIMA
S' EMBARAZOS: ABORTOS: CITOLOGfA:
ES MUJER
Certifico que la información consignada es verídica y me hago responsable de su contenido
firma del declarante:
Jonathan Villegas
OBSERVACIONES DEL MÉDICO

Médico
firma:

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