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IV. CAPÍTULO:

CÁNCER DE PULMÓN

DRA. MARJORIE OBANDO ELIZONDO ONCÓLOGA MÉDICA HOSPITAL MÉXICO

CÁNCER DE PULMÓN CÉLULAS PEQUEÑAS

El manejo de estos pacientes es multidisciplinario, con una evaluación en forma individual según el estadio de la enfermedad y el estado funcional.

TRABAJO DIAGNOSTICO 1

I.

Histología.

II.

Tomografia por emisión de positrones.

III.

TAC de tórax y de abdomen.

IV.

Resonancia magnética (preferible), TAC cráneo.

V.

Centello grafía ósea.

VI.

Laboratorio general: hemograma, función renal, función hepática,

calcio

y

VII.

deshidrogenasa lactica. Biopsia de medula ósea en pacientes con alteraciones en el hemograma o elevación del deshidrogenasa láctica.

VIII.

Biopsia o citologia de liquido pleural.

ESTADIAJE

1. ENFERMEDAD LIMITADA.

Enfermedad limitada a un hemotórax ipsilateral que se puede ubicar en un solo campo de

en las

irradiación. Corresponde a enfermedad localizado pacientes con derrame pleural siguientes condiciones:

a. Citología del líquido pleural negativo.

b. Liquido pleural no sanguinolento y sin características de exudado.

c. Clínica no sugestivo de derrame pleural maligno.

d. Derrame pleural en cantidad insuficiente para tomar biopsia.

2. ENFERMEDAD EXTENSA.

Enfermedad que se extiende a más de un campo de irradiación de un hemitórax o bien a enfermedad metastásica.

MANEJO

NODULO SOLITARIO

Dentro del estadiaje debe incluirse la mediastinoscopia, se excluye de la cirugía pacientes con enfermedad mediastinal o supraclavicular. Está indicada la quimitoterapia adyuvante por 6 ciclos utilizando Cisplatino y Etopósido por 3 días cada 3 semanas.

ENFERMEDAD LOCALIZADA

Pacientes candidatos a cirugía de preferencia lobectomía con disección ganglionar:

pacientes T1-2NO previa realización de mediastinoscopia o estadiaje endoscópico y con PET negativo. En este grupo de pacientes recomienda quimioterapia adyuvante por 6 ciclos con cisplatino- etopósido asociando la radioterapia a pacientes con compromiso ganglionar (categoría 2A). Si el paciente no es candidato a cirugía y tiene ECOG de 0 o 2 se utiliza cisplatino y etopósido concomitante con radioterapia (categoría 1). En pacientes con ECOG mayor a 2 la quimioterapia y radioterapia es categoría 2A. Se medirá respuesta al tratamiento al finalizar la radioterapia y 4 ciclos de quimioterapia.

IRRADIACION PROFILACTICA DE CRANEO

Se recomienda en pacientes con ECOG no superior a 2 y sin compromiso del estado mental, no se recomienda el uso concomitante con la quimioterapia.

1. Indicada posterior a la cirugía en enfermedad localizada.

2. Pacientes con enfermedad extensa en respuesta completa o bien 10% o menos de enfermedad medible residual.

3. Puede considerarse en pacientes con alguna respuesta.

ENFERMEDAD EXTENSA

Se utiliza quimioterapia con cisplatino y etopósido (Categoría 1) con valoración de la respuesta después del tercer ciclo de tratamiento. La sustitución de Carboplatino por Cisplatino debe considerarse en el caso de contraindicación al uso de Cisplatino. No hay evidencia de continuar con más tratamiento posterior a seis ciclos de tratamiento de quimioterapia. En caso de enfermedad cerebral metastásica el manejo consiste en quimioterapia concomitante o secuencial a radioterapia, para lo cual está indicado iniciar con radioterapia a cerebro excepto si hay enfermedad sistémica sintomática.

SEGUIMIENTO

Valoración clínica y radiografía de tórax cada dos meses los primeros tres meses y posteriormente cada tres meses seis veces y posteriormente cada 6 meses seis veces y luego cada año. La aparición de nuevos nódulos pulmonares después de 2 años se considera como un segundo primario.

RECURRENCIA TUMORAL

El manejo del paciente con recurrencia tumoral depende del periodo libre de enfermedad, si este periodo es menor a tres meses se considera refractario a quimioterapia con respuestas inferiores a 10% a esquemas de segunda línea. Aquellos pacientes con periodos libres de enfermedad mayor a 3 meses se obtienen respuestas de 25% con el uso de Topotecan (Categoría 1). Pacientes con periodo libre de enfermedad mayor a 6 meses se recomienda el uso del mismo esquema de quimioterapia utilizando Cisplatino y Etopósido (Categoría 1). Debe continuarse el tratamiento hasta que no exista respuesta a dos esquemas consecutivos de quimioterapia, exista progresión de la enfermedad o deterioro en el estado funcional.

ESQUEMAS DE QUIMIOTERAPIA

ENFERMEDAD LIMITADA

Cisplatino 60 mg/m 2 día 1 VP-16 120 (100 en mayores de 65 años) mg/m 2 por 3 días. Etoposido 100mg/m 2 dia 1, dia 2 y dia 3. Repetir cada 21 días 2 . Categoria 1.

En caso de existir alguna contraindicación para el cisplatino se utilizaría el siguiente esquema:

Carboplatino AUC 6 día 1 y VP-16 100 mg/m 2 por 3 días. Repetir cada 21 días. 3

Enfermedad Extensa Cisplatino 75 mg/m 2 VP-16 100 mg/m 2 por 3 días cada 21 días. Aplicar por 4-6 ciclos. 3 Etoposido 100mg/m 2 dia 1, dia 2 y dia 3. Repetir cada 21 días 4 . Categoria 1.

También se pueden utilizar los siguientes esquemas si existiera alguna contraindicación para el uso de los medicamentos anteriores. Carboplatino AUC 6 día 1 y VP-16 100 mg/m 2 por 3 días cada 21 días por 4-6

ciclos. 5

Irinotecan 60 mg/m 2 día 1-8-15 y cisplatino 60 mg/m 2 día. 6 (categoría 2A)

Quimioterapia Segunda Línea (Estado funcional ECOG 0-2) 1 Recaída menor 2 meses: Ifosfamida, Paclitaxel, el Docetaxel* y la Gemcitabina*. Recaída mayor que 2-3 meses: Paclitaxel, Docetaxel, el Topotecan (Categoria 1), o la Gemcitabina. Recaída mayor a 6 meses: Usar esquema de primera línea.

*VER CUADRO DE MEDICAMENTOS LOM Y NO LOM

CANCER DE PULMON DE CELULAS NO PEQUEÑAS

ESTADIAJE INMUNOHISTOQUIMICO.

El estudio de inmunohistoquímica es de vital importancia para diferenciar entre mesotelioma, tumor de células no pequeñas y tumores neuroendocrinos. A su vez la realización de TTF 1: factor de trascripción regulador de la expresión de proteína surfactante permite diferenciar en el caso de ser positivo a tumores primarios de pulmón de tumores metastáticos a pulmón en los cuales el resultado es negativo.

ESTADIAJE

TAC DE TORAX. TOMOGRAFIA EMISION DE POSITRONES. ULTRASONIDO ENDOBRONQUIAL. TBNA: ASPIRACION POR AGUJA FIJA GUIADA POR US ENDOSCOPICO TRANSESOFAGICO. TAC-RESONANCIA DE CEREBRO: Indicado como parte del estadiaje en pacientes con estadio II (T1-2, N1) con histología de células no escamosas, o bien en estadios III Y IV.

Estadiaje del cáncer de pulmón (7ma edición)

Tx

Tumor primario no puede ser valorado o diagnóstico hecho por citología de esputo o lavado bronquial positivo.

T0

No hay evidencia de primario. Carcinoma in situ. Tumor de 3 cm o menos en dimensión mayor sin invasión a bronquio principal (lobar). T1a Tumor de < o igual a 2cm en dimensión mayor T1b Tumor de >2cm pero < o igual a 3cm en dimensión mayor

Tis

T1

T2

Tumor con cualquiera de las siguientes características:

Más de 3cm en dimensión mayor pero menor de 7cm. Compromete bronquio principal, mas de 2cm distal de la carina. Invade pleura visceral

Asociado a atelectasia o neumonitis post-obstructiva que no compromete todo el pulmón. T2a Tumor de >3cm pero < o igual a 5cm en dimensión mayor T2b Tumor de >5cm y ,o igual a 7cm en dimensión mayor

T3

Tumor de >7cm que invade cualquier de las siguientes estructuras: pared torácica (incluso tumores de surco superior) diafragma, pleura mediastinal o pericardio parietal. Tumor que se sitúa a menos de 2cm de la carina sin comprometerla o con atelectasia y/o neumonitis post-obstructiva del pulmón entero, lesiones satélites en el mismo lóbulo. Tumor de cualquier tamaño que invade mediastino, corazón, grandes vasos, tráquea, esófago, cuerpo vertebral, carina, lesiones satélite en un lóbulo diferente ipsilateral.

T4

GANGLIOS

NX

Ganglios no valorables

NO

No hay metástasis ganglionares regionales. Metástasis a ganglios regionales hiliares, peribronquiales o intrapulmonares (en directa extensión del tumor) ipsilaterales.

N1

N2

Metástasis a ganglios ipsilaterales mediastinales o subcarinal ipsilaterales.

N3

Metástasis a ganglios mediastinales, hiliares contralaterales, escalenos ipsi o contralaterales o supraclaviculares.

METÁSTASIS

Mx

Metástasis no valorables

M0

No hay metástasis a distancia

M1

Metástasis a distancia presente

M1a Tumores satélites en lóbulo contralateral, nódulos pleurales o efusión pleural o pericardica maligna M1b Metastasis a distancia

ESTADIAJE POR GRUPOS

Estadío

TNM

0

Ca in situ

IA

T1a N0 M0

T1bN0M0

IB

T2a N0 M0

IIA

T1a N1 M0 T1b N1M0 T2a N1M0 T2b N0M0

IIB

T2b N1 M0 T3 N0 M0

IIIA

T1a N2 M0

T1bN2M0

T2aN2 M0

T2bN2M0

T3 N1 M0 T3 N2 M0

T4N0M0

T4N1M0

IIIB

T1a N3 M0

T1bN3M0

T2a N3 M0 T3 N3 M0 T4 N2 M0 T4 N3 M0

IV

Cualquier M1a

o M1b

ENFERMEDAD LOCALIZADA

El manejo es multidisciplinario y deberá valorarse cada paciente en forma individual tomándose en cuenta la localización de tumor y el estado funcional, corresponde a un grupo heterogéneo de pacientes.

La lobectomía y la neumonectomía son los procedimientos indicados para pacientes con estadíos clínicos I, II y algunos IIIA (T3 N1) sin contradicción médica. Actualmente no existe acuerdo entre la necesidad de realizar la disección ganglionar mediastinal en estadios tempranos, no ha demostrado aumentar la sobrevida pero es la única forma de estar seguro del estadio clinico, además de asociarse a poca morbilidad.

Los pacientes IIB y IIIA por clasificación T3N1 que se consideren candidatos a cirugía deben incluir para el estadiaje la realización de gamma óseo y TAC de cráneo antes de optar por el abordaje quirúrgico.

En todos los casos en que no se logren márgenes negativos debe valorarse como primera opción de nuevo con la cirugía, de lo contrario esta indicado el tratamiento de quimioterapia y radioterapia.

QUIMIOTERAPIA ADJUVANTE

La quimioterapia adyuvante utilizando dupletas con Cisplatino está indicada para

todos los estadios mayores a T2N0. El uso es controversial en pacientes con IB con tamaño mayor a los 5 cm o con invasión vascular o linfática. La radioterapia adyuvante asociada a la quimioterapia está indicada en:

1. Todos los casos con márgenes positivos.

2. Pacientes con T1N1 o T2N1 con márgenes negativos pero con alguno de los siguientes factores de riesgo:

Inadecuada disección linfática mediastinal Compromiso extracapsular Ganglios hiliares positivos múltiples o márgenes cercanos.

3. Pacientes T1 N2 o T2 N2.

LOCALIZACIONES ESPECIALES:

A- SULCUS SUPERIOR

En los casos de tumores del sulcus superior que son considerados resecables (T3- 4, N0-1) se recomienda el tratamiento neoadyuvante con quimioterapia a base de Cisplatino y Etopósido por 2 ciclos concomitante con radioterapia seguido de cirugía o bien cirugía seguido de radioterapia o radioterapia más quimioterapia (Nivel de evidencia

2).

En caso de tumores no resecables el paciente recibe tratamiento preoperatorio con quimioterapia por dos ciclos de Cisplatino y Etopósido concomitante con radioterapia. De obtenerse respuesta se realiza cirugía y posteriormente se deja en observación, de lo

contrario se indica radioterapia ablativa y se valora quimioterapia de segunda línea como enfermedad avanzada. (Nivel de evidencia 2)

B- PARED TORÁXICA, PROXIMIDAD DE LA VÍA AÉREA O MEDIASTINAL. (T3-T4, N0-N1)

En todos los casos se valora resección en bloque como primera opción, de lo contrario el manejo será con quimioterapia a base de Cisplatino y Etopósido concomitante con radioterapia, después del segundo ciclo se valora la respuesta, si se considera resecable se indicará cirugía, de lo contrario se completará dosis total de radioterapia y se seguirá con quimioterapia. En todos los casos de lograrse márgenes negativos el paciente recibirá quimioterapia a base de dupletas con Cisplatino por 6 ciclos, si los márgenes son positivos se decidirá entre nueva intervención y quimioterapia o radioterapia y quimioterapia concomitante. El plan de tratamiento es similar para tumores resecables de la vía aérea proximal o mediastino.

ENFERMEDAD LOCALMENTE AVANZADO

GRUPO DE PACIENTES IIIA (T1-3,N2)

La valoración previa al tratamiento incluye broncoscopia, mediastinoscopia y biopsia transbronquial. Su manejo depende de los hallazgos de biopsia mediastinal, biopsia por aguja transtraqueal o biopsia por aguja transesofágica y se clasificará en:

1-Pacientes N2-N3 negativos:

Se realizará toracotomía y si se considera resecable se realiza la resección quirúrgica más resección ganglionar mediastinal.

Dependiendo de los hallazgos.

A-

N0 patológico: Márgenes

B-

negativos, observar. Márgenes positivos se indicará radioterapia. N1 patológico: Márgenes

C-

negativos sin factores adversos como lo son inadecuada disección mediastinal, compromiso extracapsular, nódulos hiliares múltiples o márgenes cercanos se dejará en observación. En el caso de factores adversos positivos se indicará radioterapia.

D-

N2 patológico: Tanto en pacientes con márgenes negativos o positivos se indica radioterapia y quimioterapia adyuvante utilizando Cisplatino y Etopósido por 6 ciclos. N3 patológico: manejo como

IIIB.

2- Pacientes N2 positivos.

Se realiza gamma óseo y PET o resonancia de cráneo previo decisión de tratamiento, si alguno de estos es positivo el manejo es como enfermedad metastásica. Si el TAC de cráneo y el gamma óseo son negativos se indicará tratamiento con quimioterapia utilizando Cisplatino y Etopósido por dos ciclos concomitante con radioterapia como

tratamiento de inducción, de lograrse respuesta se procede a la cirugía. La indicación de quimioterapia posterior a la cirugía por cuatro ciclos como tratamiento adyuvante tiene nivel de evidencia 2.

De existir progresión tumoral y el paciente tiene un estado funcional igual o menor de 2 se seguirá con quimioterapia como enfermedad avanzada.

GRUPO DE PACIENTES ESTADÍO IIIB

Incluye un grupo heterogéneo de pacientes con manejos diferentes.

1-Tumores T4 (N0-N1). Si son tumores potencialmente resecables, se indicará cirugía y el manejo es similar al estadio IIIA. La aplicación de la quimioterapia adjuvante por 6 ciclos.

2- Tumores IIIB por compromiso N3. La resección quirúrgica no es recomendada en pacientes T1-3 por resección por metástasis a ganglios contralaterales. Si se sospecha la presencia N3 esta debe ser confirmada histológicamente mediante medistinoscopía, biopsia supraclavicular, toracoscopia o medistinoscopía. Debe completarse el estadiaje con PET o resonancia de cráneo y gamma óseo, si éstos son negativos debe indicarse tratamiento preoperatorio concomitante de quimioterapia y radioterapia.

3- Estadíos IIIB por T4 y compromiso ganglionar N2 o N3. La resección quirúrgica no está recomendada. La presencia de N2 y/o N3 debe ser confirmada mediante mediastinoscopia, biopsia supraclavicular, o toracoscopia además de ser necesario el gamma óseo, PET o resonancia de cerebro. Si se documentan ganglios positivos contralaterales o ipsilaterales el manejo es con quimioterapia y radioterapia concomitante (categoría 1).

4- Derrame pleural o pericárdico. Se debe realizar la confirmación histológica mediante toracentesis o pericardiocentesis, en el caso de ser dudoso el resultado debe realizarse toracoscopía, si se demuestra positividad por malignidad el manejo es como enfermedad metastásica. Un líquido sanguinolento o con características de exudado en ausencias de causas no malignas tales neumonía obstructiva, atelectasia, obstrucción linfática o venosa o embolia pulmonar se considera maligno sin importar la confirmación histológica .

Tratamiento de PRIMERA línea en enfermedad avanzada o metastásica (estadio IIIB o IV)

(4-6 ciclos de alguno de los siguientes esquemas) A- Paclitaxel 175 mg/m² IV día 1 y Cisplatino 80 mg/m² IV día 2 cada 3 semanas. 7 B- Paclitaxel 225 mg/m² IV día 1 y Carboplatino* AUC 6 IV día 1 cada 3 semanas. 8-9 Paclitaxel 200 mg/m² IV día 1 y Carboplatino* AUC 6 IV día 1 cada 3 semanas. 10 Se considera este esquema en pacientes con alguna contraindicación al cisplatino o en pacientes con riesgo de nefrotoxicidad asociada. C- Pemetrexed* 500 mg/m² IV día 1 y Cisplatino 75 mg/m² IV día 1 cada 3 semanas. 11 Esta combinación demostró mayor beneficio en pacientes con

histología no escamosa y menor toxicidad al compararse con el esquema de cisplatino/gemcitabina. D- Gemcitabina* 1250 mg/m² IV día 1 y 8 más Cisplatino 75 mg/m² IV día 1. 10 E- Docetaxel* 75 mg/m² IV día 1 junto al Cisplatino 75 mg/m² IV día 1 o al Carboplatino AUC 6 IV día 1. 12-13 F- Bevacizumab* a 15 mg/kg IV cada 3 semanas junto al Paclitaxel y el Carboplatino demostró beneficio en la sobrevida libre de progresión y la sobrevida global. 14 Los criterios de inclusión de los pacientes son: Histología no escamosa, no historia de hemoptisis, y ECOG 0-1. El Bevacizumab se debe dar hasta progresión de la enfermedad. G- Erlotinib* 150 mg por día VO. Se considera un tratamiento de primera línea en aquellos pacientes que tienen una mutación del EGFR que favorece la respuesta a este medicamento. Además deben de ser de histología no escamosa. Los inhibidores de la tirosina quinasa demostraron mejoría en la sobrevida libre de progresión en estos pacientes con estas características al compararse con el esquema de carboplation y paclitaxel. Este medicamento está considerado en pacientes con ECOG 0-4. 15-16

Tratamiento de SEGUNDA línea en enfermedad avanzada o metastásica Se utiliza monoterapia como tratamiento de segunda línea:

A-

Docetaxel 17

B-

Pemetrexed* 18

C-

Erlotinib* 19

Tratamiento de TERCERA línea en enfermedad avanzada o metastásica A- Erlotinib* 18 B- Mejor tratamiento de soporte

Medicamentos LOM

Medicamentos NO LOM

Cisplatino

Carboplatino

Paclitaxel

Docetaxel

Etopósido

Pemetrexed

Ifosfamida

Gemcitabina

Bevacizumab

Erlotinib

Cetuximab

Topotecan

*Nota: Los medicamentos NO LOM serán tramitados de acuerdo a los lineamientos establecidos en la lista oficial de medicamentos 2010 de la CCSS.

BIBLIOGRAFIA

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