ANEXO N° 1

CARTA DE PRESENTACIÓN DEL POSTULANTE

Señores
Programa Nacional Asistencia Solidaria - PENSION 65
PRESENTE

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, mediante la

presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 045-2019 – PENSION 65,

convocado por PENSION 65, a fin de acceder al Servicio cuya denominación es ASISTENTE

ADMINISTRATIVO

Para lo cual declaro bajo juramento que cumplo íntegramente con los requisitos básicos, perfiles
y conocimientos establecidos en la publicación correspondiente al servicio convocado, y que
adjunto a la presente el correspondiente Currículum Vitae documentado (Formato de Anexo N° 2),
y declaraciones juradas de acuerdo a los Anexos N° 3, 4, 5, 6, 7 y 8.

Fecha, 10 de Mayo de 2019

_______________________
FIRMA DEL POSTULANTE
 ANEXO N° 2

CURRÍCULUM VITAE

PROCESO CAS N° 045 - 2019

PUESTO / POSICIÓN AL QUE POSTULA:

_________________________________________________________________________________
UNIDAD: UNIDAD TERRITORIAL PASCO PROVINCIA: PASCO
En los siguientes formatos complete la información requerida de acuerdo a lo indicado en la Convocatoria para la Contratación
Administrativa de Servicios (CAS) al que postula. Verifique que la información proporcionada esté debidamente llenada para que su
inscripción sea válida.
I. DATOS PERSONALES
Apellidos DSWEE ESPINAL COLQUI
Nombres FCCCC CHRISTIAN JEFF
Fecha de nacimiento B FFF 10 DE AGOSTO DE 1980
Documento de Identidad - DNI
FGFGFF 40604509
Estado Civil S S SOLTERO
Numero de RUC 1 10406045094
Afiliación ONP/AFP
Lugar de Residencia especificar
FFFF YANACANCHA - PASCO
(distrito, provincia)
Dirección DNI CA{F. CAMPAMENTO 1ERO DE MAYO PABELLON 16 A – SAN JUAN
Dirección actual CAMPAMENTO 1ERO DE MAYO PABELLON 16 A – SAN JUAN
Teléfono celular 9634 F 935795705
Teléfono fijo
Correo electrónico FFFFFF JEFF488_9@HOTMAIL.COM

II. FORMACION ACADEMICA:

Registrar los datos según corresponda y dejar en blanco aquellos que no aplique. Adjuntar copia simple (legible) de los documentos que acrediten el
cumplimiento de los requisitos señalados en los Términos de Referencia.(En caso se necesite más espacio/filas para sustentar lo requerido, adjuntar más filas
respetando el mismo formato)
GRADO O NIVEL PROFESION O Día / Mes / Año AÑOS DE N° Folio del
FORMACIÓN CENTRO DE ESTUDIOS
ACADEMICO ESPECIALIDAD DESDE HASTA ESTUDIO documento

DOCTORADO / / / /

MAESTRIA / / / /

TITULO UNIVERSIDAD NACIONAL

TITULO CONTABILIDAD / / / /
PROFESIONAL / DANIEL A. CARRION
ESTUDIOS
/ / / /
TECNICOS
SECUNDARIA

ESPECIALIZACIONES Y CAPACITACIONES, (Acorde para el cumplimiento de los requisitos mínimos, especializaciones, diplomados, cursos,
seminarios, licencia de conducir, otros.) acreditables.
Día / Mes / Año
Total N° Folio del
ESPECIALIDAD CENTRO DE ESTUDIOS
DESDE HASTA Horas documento

/ / / /

/ / / /

/ / / /

/ / / /
En lo sucesivo, en la columna donde se indica “N° Folio del documento”, debe anotar el número de folio asignado y en el que se
encuentra el / los documentos sustentatorios, conforme a lo solicitado, puede añadir más filas si es necesario.

Colegiatura (solos si el puesto lo requiere) N° Folio del

documento
Colegio Profesional
Número de Colegiatura Habilitado SI NO

Condiciones del Postulante (Obligatorio) (Marcar con una X) N° Folio del

SI NO documento
Persona con discapacidad

Física ( ) Auditiva ( ) Visual ( ) Mental ( )

Licenciado de las Fuerzas Armadas

CAPACITACIONES COMPLEMENTARIAS (ACORDE PARA EL CUMPLIMIENTO DE LOS REQUISITOS MINIMOS)

INFORMATICA, (computación, software especializado, considere el nivel alcanzado)

NIVEL ALCANZADO N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS Total Horas documento
Básico Intermedio Avanzado

IDIOMAS / DIALECTOS, (idiomas, dialectos y/o lenguas indígenas, de acuerdo a los requisitos señalados en la convocatoria, considere el nivel
de dominio alcanzado por estudios realizados y/o nativo hablante)
NIVEL ALCANZADO Total N° Folio del
CONOCIMIENTO EN: CENTRO DE ESTUDIOS
Nativo Básico Intermedio Avanzado Horas documento

Puede añadir más filas si es necesario

III. EXPERIENCIA LABORAL:
El Postulante deberá detallar en cada uno de los cuadros solo los datos que son requeridos, en el caso de haber ocupado varios cargos
en una entidad, mencionar cuales y completar los datos respectivos.
Considerar únicamente la experiencia laboral que cuente con el debido sustento, adjuntar la documentación (constancias, certificados,
contratos de trabajo), las cuales deben acreditar la permanecía en el cargo/puesto (inicio y fin), con una duración mayor a un mes

a). EXPERIENCIA GENERAL: Empezar por la más reciente (obligatorio)

FECHA DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO FECHA FIN TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO
EMPRESA DESEMPEÑADO (día/mes/año) CARGO documento
(día/mes/año)
(años/meses
1 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

2 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

3 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

6 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Tiempo Total de Experiencia Años y/o meses. /

Puede añadir más filas si es necesario

b. EXPERIENCIA ESPECÍFICA: Empezar por la más reciente, detallar los trabajos que califican para la experiencia específica requerida,
con una duración mayor a un mes. (obligatorio)

FECHA DE
NOMBRE DE LA ENTIDAD O CARGO FECHA FIN TIEMPO EN EL N° Folio del
N° INICIO
EMPRESA DESEMPEÑADO (día/mes/año) CARGO documento
(día/mes/año)
(años/meses)
1 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

2 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

3 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

4 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

5 / / / / /
Breve descripción de la función desempeñada:

Tiempo Total de Experiencia Años y/o meses. /

Puede añadir más filas si es necesario

Nota: Toda la información consignada en la presente Ficha tiene carácter de Declaración Jurada, por lo que será
responsable de dicha información, y se someterá al proceso de fiscalización que se realice.
En caso alguna de estas se encuentre incompleta, imprecisa y/o errada, el postulante quedará automáticamente
descalificado del proceso de evaluación. Todo documento que no haya sido informado en el presente formato, no será
tomado en cuenta en la evaluación.
El postulante deberá consignar la información que pueda ser verificada y acreditado con documentos originales.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma __________________________

DNI N° 40604509
 ANEXO N° 3

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE INCOMPATIBILIDADES

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, mediante la
presente le solicito se me considere para participar en el Proceso CAS Nº 045-2019 – PENSION 65,
Declaro Bajo juramento:
 No tener antecedentes policiales, ni penales.
 No contar con sentencia condenatoria consentida y/o ejecutoriada; de conformidad con lo
previsto en el artículo 5 del Decreto Legislativo Nº 13671.
 No contar con inhabilitación o suspensión vigente administrativa o judicial, inscrita o no, en el
Registro Nacional de Sanciones de Destitución y Despido – RNSDD; de conformidad con lo
previsto en el artículo 3 del Decreto Legislativo Nº 13672.
 No estar inscrito en el registro de Deudores de Reparaciones Civiles por delito Dolosos -
REDERECI.
 No estar inscrito en el Registro de Deudores Alimentarios Morosos, - REDAM.
 No percibir simultáneamente remuneración, pensión u honorarios por concepto de locación de
servicios, asesorías o consultorías, o cualquier otra doble percepción o ingresos del Estado,
salvo por el ejercicio de la función docente efectiva y la percepción de dietas por participación
en uno de los directorios de entidades o empresas estatales o en tribunales administrativos o
en otros órganos colegiados.
 Que la información proporcionada en la etapa de registro de postulación, como en las etapas
de selección y contratación, es totalmente veraz y cumplo con los requisitos establecidos en el
perfil al cual postulo.
 Que me comprometo a presentar los documentos que acrediten fehacientemente la veracidad
de la información proporcionada.

Esta declaración se formula en aplicación del principio de veracidad establecido en el Artículo 49º
del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma______________________________

DNI N° 40604509

1Artículo 5 del Decreto Legislativo Nº 1367, Decreto Legislativo que amplía los alcances de los Decretos Legislativos 1243 y 1295, publicada en el Diario Oficial El Peruano
el día 29 de julio de 2018, que modifica el numeral 4.3 del artículo 4 y literal i) del artículo 10 del Decreto Legislativo Nº 1057, Decreto Legislativo que regula el Régimen
Especial de Contratación Administrativa de Servicios.

2Artículo 3 del Decreto Legislativo Nº 1367, Decreto Legislativo que amplía los alcances de los Decretos Legislativos 1243 y 1295, publicada en el Diario Oficial El Peruano
el día 29 de julio de 2018, que modifica los artículos 2 y 3 del Decreto Legislativo Nº 1295, Decreto Legislativo que modifica el artículo 242 de la ley 27444, Ley del
Procedimiento Administrativo General y establece disposiciones para garantizar la integridad en la administración pública.
 ANEXO N° 4

DECLARACION JURADA DE AUSENCIA DE NEPOTISMO

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, al amparo del
Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo dispuesto
en el Artículo 49º del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo General,
DECLARO BAJO JURAMENTO, lo siguiente:

NO, tengo parentesco en la Institución, familiares hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º

de afinidad, vínculo conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos
de la entidad, personal de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo,
la oficina de Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de Administración y/o
la Alta Dirección de la Entidad.

SÏ, tengo parentesco el hasta el 4º grado de consanguinidad, 2º de afinidad, vínculo

conyugal, de convivencia o unión de hecho con funcionarios o directivos de la entidad,
personal de la Unidad Orgánica a la que corresponde el puesto al cual postulo, la oficina de
Recursos Humanos o la que haga sus veces, la oficina de Administración y/o la Alta
Dirección de la Entidad.

En caso el postulante marque la 2da alternativa, señale lo siguiente:

El nombre de la persona con la que es pariente o tiene

vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o unión de
hecho en la entidad
Cargo que ocupa la persona con la que es pariente o tiene
vinculo de afinidad, conyugal de convivencia o unión de
hecho en la entidad.
El grado de parentesco con la persona hasta el cuarto grado
de consanguinidad, segundo de afinidad o si es cónyuge
conviviente o unión de hecho en la entidad

Doy fe de lo declarado, cumpliendo con firmar la Declaración Jurada.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma______________________________

DNI N° 40604509
 ANEXO N° 5

DECLARACION JURADA DE CONOCIMIENTO DEL CODIGO DE ETICA DE LA FUNCION

PUBLICA

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, con domicilio en
CAMPAMENTO PRIMERO DE MAYO PABELLON 16 LETRA A - URBANIZACION SAN JUAN –
YANACANCHA - PASCO
Declaro bajo Juramento, que tengo conocimiento de la siguiente normatividad:

 Ley N° 27815, Ley del Código de Ética de la Función Pública.

 Decreto Supremo N° 033-2005-PCM, que aprueba el Reglamento de la Ley del Código de

Ética de la Función Pública.

Asimismo, declaro que me comprometo a observarlas y cumplirlas en toda circunstancia.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma __________________________

DNI N° 40604509
 ANEXO N° 6

BUENA SALUD Y LUGAR DE RESIDENCIA

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, con domicilio en
CAMPAMENTO PRIMERO DE MAYO PABELLON 16 LETRA A - URBANIZACION SAN JUAN –
YANACANCHA - PASCO
Declaro bajo juramento que:

 Gozo de buena salud, no teniendo impedimento para viajar a las distintas zonas geográficas
que comprende la jurisdicción de la Unidad Territorial a la que postulo y que declaro conocer.

 Para efectos de la presente convocatoria CAS, declaro mi residencia donde voy a

permanecer durante la vigencia del contrato que suscriba con el programa Pensión 65.

Calle/Jiron/Avenida/Pasaje,………………………………………………………………………………
Distrito/Caserio/AAHH/Otros……………………………….…………….....................Provincia.……...
Departamento …………………………….

 Asimismo, en caso de no haber residido en la zona de la Unidad a la que postulo, declaro

cumplir con el requisito de haber laborado en la zona dos años consecutivos en los
últimos cinco años.

Ratificándome en el contenido de la presente declaración, la suscribo para los fines del caso, al
amparo del Principio de Veracidad señalado por el artículo IV, numeral 1.7 del Título Preliminar y lo
dispuesto en el Artículo 49º del TUO de la Ley Nº 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General y disposiciones legales vigentes. En caso de resultar los datos falsos será causal de
resolución del contrato.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma __________________________

DNI N° 40604509
 ANEXO N° 7

TRAMITE DE LICENCIA DE CONDUCIR

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, postulante al
puesto de ASISTENTE ADMINISTRATIVO en el Proceso CAS Nº 045-2019-PENSION 65, declaro
bajo juramento que, de resultar ganador del mencionado proceso, me comprometo a realizar los
trámites necesarios para obtener la licencia de conducir motocicleta, en caso de no cumplir
será causal de resolución del contrato.
Atentamente,

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma __________________________

DNI N° 40604509

Nota: El postulante al puesto de PROMOTOR O COORDINADOR TERRITORIAL, deberá presentar esta declaración jurada si no tiene
licencia de conducir motocicleta, para cumplir con los requisitos mínimos establecidos para estos puestos (conducir motocicleta).
 ANEXO N° 8

DECLARACIÓN DE CONFIDENCIALIDAD

Yo, CHRISTIAN JEFF ESPINAL COLQUI, identificado(a) con DNI Nº 40604509, servidor (a) del
Programa Nacional de Asistencia Solidaria “Pensión 65” del Ministerio de Desarrollo e Inclusión Social
(MIDIS), me comprometo en carácter de DECLARACIÓN JURADA, a mantener los más altos niveles
éticos de confidencialidad y a no realizar ninguna acción que constituyan prácticas corruptivas con
relación a toda la documentación obtenida en el desarrollo de mis funciones, a lo siguiente:

1. Guardar la máxima reserva y secreto sobre la información personal a que acceda en virtud de las
funciones encomendadas.

2. Utilizar los datos de carácter personal a los que tenga acceso, única y exclusivamente para cumplir
mis obligaciones.
3. Observar y adoptar cuantas medidas de seguridad sean necesarias para asegurar la
confidencialidad, secreto e integridad de los datos de carácter personal a los que tenga acceso.

4. No ceder en ningún caso a terceras personas los datos de carácter personal a los que tenga acceso,
ni siguiera a efectos de su conservación, salvo autorización legal o institucional y por escrito de la
autoridad competente.
5. Dichos compromisos subsistirán inclusive tras la extinción de la relación laboral, extendiéndola a no
conservar en mí poder copia alguna de los datos que hubiera accedido en función de mis tareas.
En este sentido, asumo en forma personal y exclusiva la responsabilidad de los daños que el
incumplimiento del presente pudiera ocasionar, de conformidad con la Ley Nº 275583 y su Reglamento
aprobado por D.S. Nº 019-2002-PCM, que establece que todo servidor que preste servicios al Estado
bajo cualquier modalidad, está obligado a guardar secreto o reserva sobre asuntos o información que
tengan dicho carácter y aún sin tenerlo pudiera resultar privilegiada por su contenido relevante,
empleándola en su beneficio o de terceros y en perjuicio o desmedro del Estado o de terceros.

Cerro de Pasco 10 de Mayo de 2019

Firma __________________________

DNI N° 40604509

3 Ley que establece prohibiciones e incompatibilidades de funcionarios y servidores públicos, así como de las personas que presten servicios al Estado bajo cualquier
modalidad contractual.