Comunicación en La Atencion Médica-PRONAP 2016

Capítulo
COMUNICACIÓN
EN LA ATENCIÓN MÉDICA
Dra. Susana Rodríguez

Pediatra. Neonatóloga. Magister en Efectividad Clínica.
Directora de Docencia e Investigación Hospital de Pediatría
"Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
Dr. Juan Carlos Vassallo

Pediatra. Terapista.
Coordinador Docente Hospital de Pediatría
"Prof. Dr. Juan P. Garrahan".
48 Susana Rodríguez - Juan Carlos Vassallo • COMUNICACIÓN EN LA ATENCIÓN MÉDICA
objetivos
Identificar los componentes de la comunicación en el contexto de la aten-

ción médica.
Brindar asesoría al paciente y/o a su familia usando recursos que faciliten

la comprensión de la información.
Establecer con el paciente y la familia una relación empática.

Respetar el derecho del paciente y de su familia a recibir información y a

participar en la toma de decisiones.
Implementar instrumentos de evaluación de la competencia en comuni-

cación como una estrategia para promover su aprendizaje por parte de
los miembros del equipo de salud.
esquema de contenidos
COMUNICACIÓN
Entrenamiento
Componentes Estrategias
de la competencia
en contexto clínico de comunicación
en comunicación
• conectar
• instrumentos de
• compartir información
evaluación
• alcanzar acuerdos
pronap 2016 • mÓdulo 1 • capÍtulo 2 49
INTRODUCCIÓN
La comunicación en salud es una tarea médica esencial para la práctica clínica de
calidad; es el procedimiento que se realiza con mayor frecuencia durante toda la vida
profesional médica. Es una práctica relevante para todo tipo de actividad y ámbito de
trabajo, desde el consultorio y la atención primaria en salud hasta la sala de interna-
ción, el quirófano o la unidad de cuidado intensivo.
La comunicación efectiva con el niño/a, adolescentes y con su familia tiene impacto

directo en la satisfacción y bienestar de los pacientes, es una herramienta diagnóstica
primordial y afecta positivamente la evolución y la adherencia a los tratamientos. Por
el contrario, la falta de comunicación se ha relacionado con angustia, miedo, rechazo,
errores y litigios legales.
A partir del mes de agosto del año 2015 entró en vigor en Argentina, el nuevo Código
Civil y Comercial que propone grandes e innovadores cambios en materia de niñez y
adolescencia, en consonancia con la Convención Universal de los Derechos del Niño.
Las modificaciones del Código Civil contemplan, por primera vez en su historia, al niño
como sujeto capaz de decidir. Ya no se los nombra como "menores" sino como "niños,
niñas y adolescentes" y como "persona menor de edad". Tampoco se refiere a ellos
como "incapaces" sino como personas que van adquiriendo capacidades. Si bien la
Ley 26.061, sancionada en 2005, contempla el derecho que los chicos tienen a ser oí-
dos, que esto sea garantizado y reafirmado en un nuevo Código Civil supone un nuevo
marco jurídico para la infancia en la Argentina. Este Código se encuentra totalmente
atravesado por el concepto de autonomía progresiva a partir de la cual cada niño
puede ejercer su voluntad sobre su propia vida. Por ejemplo, a partir de los 13 años,
pueden tomar decisiones sobre su cuerpo, siempre que éstas no pongan en riesgo su
salud, mientras que a partir de los 16, tienen plena autonomía en relación a las decisio-
nes sobre el cuidado de su propio cuerpo.
En el tema especifico de la comunicación médico-paciente, el niño/a y adolescente no

es un actor pasivo, por lo cual es importante recordar siempre:
hablar con el niño (no sólo de él o ella),

considerar si se requiere un ambiente privado,
determinar con quien prefiere estar acompañado,
escucharlos activamente y prestar atención al lenguaje corporal y tono de voz,
utilizar dibujos, juegos, u otras herramientas de comunicación creativa.
La Convención de los Derechos del Niño expresa en su artículo 12 que se debe garanti-
zar al niño, que esté en condiciones de formarse un juicio propio, el derecho de expre-
sar su opinión libremente en todos los asuntos que lo afectan, teniéndose debidamen-
te en cuenta sus opiniones, en función de la edad y madurez.
Hay muchas razones para incluir a los niños/as y adolescentes como actores acti-
vos en su propio cuidado de la salud; sin embargo, esto rara vez sucede. Si bien ellos
poseen menores herramientas para conceptualizar la enfermedad y existe tenden-
cia global de los padres y médicos a protegerlos de preocupaciones o problemas o a
subestimar su capacidad de participar, existen evidencias que una mejor comprensión

proporciona mayor sensación de control, lo que a su vez reduce el miedo a los daños
asociados con enfermedades y lesiones.
Por otra parte, si el paciente está preguntando acerca de la condición, él o ella a

menudo ya sabe que algo está mal y está comprobando para ver en quién confiar. De
otro modo, a los niños/as que no piden información, se les debe dar la oportunidad de
recibirla pero si se niegan a ella, debe primar el respeto, la información nunca debe ser
una situación forzada.
La capacidad de comunicarse en forma adecuada es una competencia profesional que

puede y debe ser enseñada, aprendida y mejorada en cualquier momento de la vida profe-
sional de todos y cada uno de los miembros del equipo de salud.
La idea principal de este capítulo es la comunicación con el paciente; sin embargo, no

queremos dejar de mencionar que el trabajo actual de los médicos se desarrolla de
una manera diferente de los patrones históricos. La naturaleza inter y multidisciplina-
ria de la atención, que incluye e integra no solo el accionar de diversos médicos, sino
profesionales de diversas disciplinas en las acciones de salud, genera nuevas nece-
sidades de trabajar en forma colaborativa y cooperativa en pos de proveer la mejor
prestación.
Existe evidencia que la calidad de atención se asocia fuertemente con el funciona-

miento del equipo. En este contexto, la comunicación interprofesional y la comunica-
ción efectiva dentro del equipo de salud tienen aspectos relevantes y del mismo modo
que hoy se reconoce la competencia comunicacional con el paciente como un pilar de
su formación, estos aspectos del trabajo en equipo y su funcionamiento, especialmen-
te en situaciones de crisis, también pueden ser enseñados y aprendidos en pos de la
seguridad y bienestar de los pacientes y sus familias.
COMPONENTES DE LA COMUNICACIÓN EN
CONTEXTO CLÍNICO
La palabra comunicación se utiliza en la actualidad en múltiples contextos y con
diversas polisemias o significados. Así, por ejemplo, a los medios de transporte se
les atribuye el sustantivo comunicación, como también a los medios de transmisión
de información (televisión, radio, prensa e Internet). Este modelo refiere a la comuni-
cación desde una perspectiva mecánica y tuvo su auge con el desarrollo del telégra-
fo, basado en un emisor que emite un mensaje a un receptor, a través de un canal y
mediante un código. Otros modelos explican el fenómeno de la comunicación desde
otra perspectiva que tiene en cuenta la relación entre seres humanos y que concibe la
transmisión de mensajes de forma helicoidal frente a la representación lineal del mo-
delo mecanicista citado. Estos modelos relacionales son más adecuados para definir
la comunicación médica, dónde además de transmitir mensajes lo suficientemente

inteligibles, también es preciso tener en cuenta al que lo recibe, la interpretación de su
significado y su comprensión.
Desde esta perspectiva sistémica se identifica la comunicación como conducta, y toda

conducta es entendida como un acto de influencia recíproca en el cual cada sujeto
modifica su comportamiento como reacción del otro. Watzlawick (1921-2007), quien
fue uno de los principales autores de la teoría de la comunicación humana, definió cinco
axiomas, o sea condiciones de cumplimiento indefectible en la comunicación:
1. Es imposible no comunicarse (toda conducta es una forma de comunicación,

comunicarse es inevitable).
2. Toda comunicación tiene un nivel de contenido y uno de relación (o sea el “qué” o
significado y el “cómo”).
3. La naturaleza de la relación depende de la puntuación de secuencias entre los parti-
cipantes (siempre hay una secuencia de intercambios como un proceso cíclico en el
que cada parte contribuye a la continuidad).
4. La comunicación implica dos modalidades: digital y analógica (verbal y no verbal,
las palabras habladas o lo que se dice, y cómo se dice).
5. Los intercambios comunicacionales pueden ser tanto simétricos como complemen-
tarios (y esto depende de la igualdad o diferencia en las posiciones).
Toda actividad médica ocurre siempre dentro de un marco comunicacional o relacional.

La forma en que se comunica es tan importante como el contenido de lo que se comunica.
Por esta razón, saber comunicar es una habilidad básica y relevante.
En el contexto clínico, la efectividad de la comunicación es primordial y deber ser

considerada como un proceso de interacción y no solo como una actividad destinada
a transmitir información. En una situación de comunicación en el ámbito sanitario se
pueden identificar los siguientes componentes:
Los actores de la comunicación

La relación comunicativa
Los contextos clínicos
Los canales de comunicación
Figura 1. Componentes en la comunicación sanitaria
Contexto clínico
Relación
Profesional en su contexto Paciente en su contexto
comunicativa
Canales:
cara a cara
escrito electrónico
telefónico
Fuente: Adaptado de Comunicación clínica principios y habilidades para la práctica.

Roger Ruiz Moral. Editorial Médica Panamericana, 2014.
Los actores de la comunicación. Como mínimo la comunicación en general ocurre

entre dos personas (médico-paciente) y tiene un componente social básico. En pe-
diatría y con los adolescentes se establece una interacción más compleja y de tipo
triangular entre el profesional, el paciente y sus padres.
El niño/a y adolescente es un actor principal. En el nuevo Código Civil y Comercial se

hace un reconocimiento expreso a los derechos de los niños, entendiéndolos como
sujetos plenos de derechos, teniendo en cuenta su opinión según su edad y grado de
madurez. La labor sobre la autonomía progresiva de niños y adolescentes es funda-
mental para que puedan crecer fortalecidos, en especial en el caso de estar expues-
tos a situaciones de enfermedad.
El pediatra debe estar atento a la etapa del desarrollo cognitivo del niño y su capacidad de
entender la enfermedad /la salud, para lograr una comunicación eficaz. Siempre se debe
tener en cuenta su opinión y decisión respecto de las acciones que conciernen a su vida.
En todo caso para el paciente y su familia es más que su dolencia, incluye su perspec-
tiva y forma de entender lo que ocurre, el significado que le otorga a la experiencia,
su cultura y su contexto. Del mismo modo, el profesional también se enmarca en un
contexto personal, sus cualidades y sus experiencias. En la actualidad, las frecuentes
interrelaciones inter-profesionales y transdisciplinarias suman diversas voces y pers-
pectivas en el proceso de la comunicación.
El pediatra puede y debe actuar como integrador de los mensajes de los diferentes espe-
cialistas que, en ocasiones, intervienen en la asistencia desde perspectivas parciales más
focalizadas en el sistema /órgano enfermo.
La relación comunicativa. Esta relación está conformada por una serie de conduc-
tas comunicativas verbales y no verbales que se ponen en juego durante la interac-
ción. Se distinguen tres tipos de habilidades comunicativas:
– Habilidades de contenido  lo que el profesional comunica, sus preguntas

y sus respuestas, la información que recoge y la que brinda.
– Habilidades de proceso  la forma en que lo hace.
– Habilidades perceptivas lo que siente y piensa cuando comunica.
Dentro de las habilidades de contenido se enmarca la confección de la historia clíni-
ca, o sea, anamnesis, exploración, evolución y epicrisis. Es importante estructurar y
afianzar las habilidades para obtener la información básica, el motivo principal de la
consulta, los antecedentes y la perspectiva del paciente y/o sus padres. A este mo-
delo clásico de contenidos, el más convencional de los transferidos en los modelos
curriculares de enseñanza, se deben integrar las habilidades de proceso y percepti-
vas de la entrevista clínica (o la forma de llevar adelante estos objetivos).
Un modelo conceptual, desarrollado por Ruiz Moral, puede ayudar a sintetizar la se-
cuencia de esta habilidad, a través de la guía CICAA que significa Conectar, Identificar,
Comprender, Acordar y Ayudar.
Conectar con el paciente/sus padres/familia: establecer y mantener una

relación.
Identificar los problemas y Comprender los problemas: obtener e integrar
la información.
Acordar sobre el problema, las decisiones y las acciones.
Ayudar al paciente/padres/familia a entender, elegir y actuar.
Si bien el contenido y el proceso ocurren en forma simultánea durante la relación mé-

dico paciente, reflexionar sobre esta estructura ayuda a ordenar la consulta y/o a que
no se pierdan aspectos importantes. El aprendizaje de este tipo de habilidades es de
tipo experiencial y por si mismo azaroso, por lo que disponer de una estructura ayuda
a colocar cada etapa y habilidad en un contexto adecuado. El diagrama adaptado de
Silverman resume cada etapa de la entrevista médico paciente con sus principales
actividades.
Figura 2. Diagrama de una entrevista médico-paciente
Apertura
o Anamnesis
C o Motivo de consulta
O o Antecedentes
Identificar y comprender o Perspectiva del niño y sus padres
los problemas
N
E o Exploración física
C o Revisión por órganos y sistemas
T
• Compartir información
Acordar
A • Ayudar a comprender y recordar
R • Compartir decisiones
• Establecer un plan de acción
Cierre
Los contextos clínicos. Existen situaciones contextuales especificas que por su

nivel de complejidad representan desafíos adicionales: situaciones delicadas (dar
malas noticias, duelo, donación de órganos), manejo de emociones (temor, stress,
enfado, agresividad, etc.), diversidad cultural o social, modificación de conductas,
pacientes con problemas sensoriales, entre otros. Además, pacientes específicos
como niños, adolescentes y sus padres constituyen en sí misma una situación
particular que presenta características peculiares y únicas que deberán tenerse en
cuenta en el marco relacional.
Comunicar malas noticias es, probablemente, una de las tareas más difíciles que deben
enfrentar los profesionales de la salud.
Los receptores de las malas noticias difícilmente olvidan dónde, cuándo y cómo les
fue comunicada una mala noticia. Es así que resulta imprescindible que los profesio-
nales involucrados en estos procesos reciban educación y entrenamiento para adqui-
rir habilidades en una comunicación eficiente.
Se puede definir como mala noticia a aquella información que drástica y negativamente
altera la perspectiva del paciente en relación con su futuro.
De esto se desprende que lo malo de la noticia depende de cuál es la perspectiva del

paciente o sus padres en relación con el futuro, perspectiva única e individual.
Las malas noticias suelen vincularse a situaciones terminales, pero el concepto no

se limita solamente a situaciones que amenazan la vida, sino también a cualquier
situación que potencialmente pueda cambiar el sentido de una trayectoria personal
o de la salud. Si bien existen graduaciones, siempre son subjetivas y dependen de
las experiencias vitales de cada familia, sus creencias, resistencia emocional y apoyo
percibido, entre otros. Por ejemplo, informarle a un niño que hay que volver a realizar
un estudio o a un padre que debe permanecer internado para observación por falta de
precisión en el diagnóstico, puede significar una mala noticia.
Lo que es una mala noticia lo define la persona que recibe la noticia, no el médico que la
comunica.
A veces, las instancias de trabajo en ámbitos institucionales generan en los médicos

una percepción disociada de las malas noticias en relación a la percepción de las
familias. Por ejemplo, en un relevamiento realizado en un hospital de alta complejidad,
el 25% de los médicos residentes no creían que internar a un niño era una mala noti-
cia y un 58% consideraba que volver a hacer una extracción de sangre no impactaba
negativamente.
Se debe jerarquizar la mirada de los pacientes y sus familias sobre sus problemas de salud
ya que son ellos los que deben lidiar con sus consecuencias.
La forma de dar malas noticias tiene repercusión en el paciente y la familia, existe evi-
dencia que se relaciona fuertemente con la aceptación y el estado emocional. Si bien
existen muchas publicaciones sobre directrices o recomendaciones, la mayoría de los
médicos no se sienten suficientemente formados para enfrentar esta situación; cues-
ta globalmente trabajo encontrar un equilibrio entre ser honesto, aportar expectativas
realistas y ofrecer apoyo, ánimo y esperanza.
Si bien no existen fórmulas ni recetas, reflexionar sobre la complejidad de este acto

médico y considerar la trascendencia de la adaptación personalizada a cada paciente
y cada situación es un principio clave.
Dar malas noticias no es un acto puntual, sino un proceso. Un proceso repetitivo donde
se comunica, se esperan reacciones y se vuelve a empezar.
Es recomendable, en la medida de lo posible, incorporar otros miembros del equipo

para apoyo y ayuda emocional.
Algunas consideraciones para transitar estos momentos:

1. Prepararse con antelación
 atender a los propios sentimientos (enfado, tristeza, culpa) para controlarlos y pre-
pararse para ser receptivo a las emociones de la familia.
2. Reunir la información necesaria
 confirmar datos, contar con toda la información necesaria.
3. Identificar la necesidad de apoyo

 un colega, una enfermera, alguien del equipo de salud mental pueden ser acompa-
ñantes relevantes especialmente si pueden completar la información.
4. Preparar al paciente o su familia: cuando sea posible
 usar la anticipación, permite estar más preparados y contar con otros miembros de
la familia o amigos.
5. Elegir el lugar y el tiempo:
 crear un entorno propicio, un lugar privado y tranquilo sin interrupciones, que per-
mita no estar apurados ni incómodos.
6. Tratar de conocer lo que saben (o creen saber):
 vislumbrar el punto desde donde partir y las respuestas emocionales que esto
genera.
7. Dejar expresarse
 hay que dejar que la emoción “se gaste” o “se vacíe”. Permitir el silencio. Es un
error frecuente que el médico cubra los silencios largos, que continúe hablando o
explicando mientras la familia se expresa en forma no verbal. Los monólogos ex-
plicativos no son efectivos, más vale enfocarse en la emoción como reaseguro de
empatía.
8. Cerrar la entrevista con un plan:
 la forma más eficiente de cierre es creando un plan futuro, recitar, posibilitar el
tiempo para pensar preguntas y volver a responder.
Más allá del enorme desafío que significa comunicar malas noticias, los profesionales
de la salud involucrados en estas ocasiones podrán encontrar una enorme gratifica-
ción en ofrecer una comunicación eficaz en el momento de máxima necesidad del
paciente y su familia.
El mensaje debe ser firme, pero a la vez con un delicado equilibrio entre prudencia y
esperanza. Con el fin de facilitar esta tarea, algunos autores proponen el uso de un
protocolo de seis pasos, descripto por Buckman y colaboradores, que puede ser de
utilidad para cumplir esta tarea:
1) preparación,
2) descubriendo qué sabe el paciente,
3) reconociendo qué quiere saber,
4) compartiendo la información,
5) respondiendo a las reacciones del paciente y
6) planeando en futuro.
Se trata de un modelo práctico y dinámico desarrollado para aplicar en el día a día.
Los canales de comunicación. Si bien el más frecuente en la comunicación asis-

tencial es el directo (cara a cara), hay otros medios que deben tenerse en cuenta
como el escrito, el telefónico y aquellos que la tecnología informática con cada vez
más frecuencia incorpora a la práctica profesional.
El médico de niños/as y adolescentes debe adaptarse a una realidad comunicacional

que cambia en forma vertiginosa, comprendiendo sus oportunidades y sus amenazas.
Como todas las formas de comunicación, el e-mail utilizado para la comunicación

entre pacientes y médicos tiene beneficios potenciales y riesgos inherentes. La comu-
nicación electrónica es rápida, barata, asincrónica y accesible de modo permanente;
puede reducir visitas innecesarias y es una plataforma eficiente que permite la educa-
ción y la prevención. Sin embargo, pone en riesgo algunos aspectos de la privacidad /
confidencialidad y seguridad, implica nuevos riesgos médico-legal es y no transmite
“emociones”, lo cual puede provocar errores de interpretación; además aumenta la
carga de trabajo del médico y genera consultas sin honorario.
Del mismo modo el uso de redes sociales crece en forma potencial especialmente
en adolescentes. Así como el teléfono transformó a la sociedad y a la práctica de la
medicina, la comunicación electrónica está teniendo un impacto similar y se convertirá
en parte integrante de la atención. En esta realidad de la e-medicina resultará funda-
mental crear normas comunes para estandarizar la comunicación con los pacientes
por este medio y educar a los profesionales y los pacientes en el manejo correcto y
seguro.
ESTRATEGIAS DE COMUNICACIÓN
Las principales actividades y estrategias que el pediatra puede utilizar son las siguien-
tes de acuerdo las principales fases de la comunicación.
Conectar para identificar y comprender los problemas.

Compartir la información.
Alcanzar acuerdos y tomar decisiones.
Conectar para identificar y comprender los problemas

La conexión o rapport tiene mucho que ver con la capacidad del profesional para com-
penetrarse con el paciente y sus padres. No hay comunicación sin relación.
La relación se va construyendo activamente y constituye la base comunicacional.
Entre las habilidades y actitudes que contribuyen más a construir una relación adecuada
se destacan: el respeto, la autenticidad, la empatía y la escucha activa.
De especial importancia también son las conductas no verbales, y algunos momentos

claves como el recibimiento y el cierre de la entrevista.
Respeto es la capacidad de aceptar al paciente y su familia tal como es, de forma no

valorativa, sin juzgarlos. Esto en ocasiones implica abandonar, a los fines de permitir
una comunicación respetuosa, nuestro concepto de la verdad y aceptar otros puntos
de vista, creencias o actitudes.
Autenticidad es la capacidad de ser como uno mismo, ser claro, mostrarse con lo
que cada uno sabe y no sabe, lo que puede y lo que no puede, su disponibilidad y ca-
pacidades. La relación rápidamente se rompe frente a lo falso o simulado.
Empatía es un neologismo acuñado en 1910 por Titchener y significa que existe un

sentimiento común entre el paciente y su médico. Entre las definiciones más acep-
tadas actualmente se presenta como una emoción o sentimiento que el profesional
desarrolla en respuesta a la emoción del paciente.
Es la capacidad de ”darse cuenta” y entender los sentimientos del paciente, y además

hacerle saber que se lo entiende tanto verbalmente (me doy cuenta cuán difícil es esto…)
como a través del lenguaje no verbal (silencio, contacto, …).
La empatía no significa cordialidad, que sería el uso de palabras amables (no se preo-
cupe, mejorará....). La empatía implica afligirnos con ellos, hacer nuestra “esa” rea-
lidad. Tener empatía requiere del profesional la predisposición o actitud para estar
abierto a las emociones de los pacientes o sus familias y la habilidad para facilitar esa
captación, comprender y transmitir hacia ellos esa comprensión.
La actitud empática implica una serie de conductas verbales y no verbales; la integración

entre ambas transmite congruencia y autenticidad.
Darnos cuenta (identificar o captar el momento afectivo observando con

interés y curiosidad): esto es más sencillo si el paciente o sus padres expre-
san abiertamente su emoción, pero con frecuencia, especialmente al princi-
pio solo se ofrecen pistas que requieren de la indagación.
Tratar de entender la emoción (confirmarla, explicitarla): en este caso es
útil parafrasear lo que el paciente transmite como reflejo de comprensión o
bien, buscar una clarificación o reformulación.
Comunicar la comprensión: como forma de aceptarla y valorizarla.
Ofrecer ayuda y apoyo.
Escucha activa es la tarea de obtener y comprender la información; hay que escu-
char atentamente no solo los que se dice, sino también lo que se pretende decir y su
significado. Escuchar atentamente es una actividad fundamental; cuando se atien-
de la narrativa del paciente o sus padres se demuestra interés y se evitan hipótesis
prematuras o pistas falsas. La escucha activa requiere de una serie de técnicas como
el manejo de una reactividad adecuada, facilitar el discurso y captar y manejar las
pistas.
La reactividad está muy relacionada con la paciencia y con el dar tiempo (el que “ellos
como pacientes necesitan”, no el nuestro); existen además técnicas facilitadoras
verbales y no verbales (posición, asentir, gestos) que ayudan a la exposición. Estar
atento a pistas verbales, incongruencias, omisiones o actitudes no verbales (tonos de
voz, posturas, gestos, etc.) Diferentes estrategias como parafrasear, clarificar, repetir,
pedir ejemplos, señalar o compartir pensamientos son forma de verificar y escuchar
para entender. Somos conscientes del enorme desafío que implica para el pediatra de
hoy en día planificar y administrar el tiempo necesario para poder desarrollar estas
habilidades comunicacionales en el contexto de la práctica clínica habitual.
Comunicación no verbal. Siempre estamos comunicando de forma no verbal, aún de

manera inconsciente. Los médicos debemos reconocer los rasgos no verbales de los
pacientes y estar atentos a nuestras propias conductas no verbales. La comunicación
no verbal expresa sentimientos y emociones, regula la relación, valida los mensajes
verbales y sostiene la relación. Entre las múltiples expresiones no verbales podemos
señalar las usadas con más frecuencia: expresión facial (sonrisa, movimientos del
ceño o cejas), mirada (contacto visual), gestualidad (cabeceos), movimientos de las
manos, postura (tensa, relajada, de pie, sentado), contactos físicos (dar la mano),
distancias, para-lenguaje (tono, volumen, ritmo). Los pediatras deberíamos ser cons-
cientes del mensaje no verbal, no solo del que dan nuestros pacientes, sino también
de las conductas no verbales que nosotros emitimos. Estos mensajes son tan impor-
tantes como la palabra enunciada y deberían ser decididos y orientados a facilitar la
comunicación.
Inicio de la sesión-recibimiento. La forma en cómo se inicia la consulta puede tener

mucha repercusión en la relación.
Es importante para el profesional cerrar en forma completa la consulta anterior,

tomarse el tiempo y prepararse, visualizar o repasar el registro en el caso de pacien-
tes en seguimiento. Algunos de los elementos que facilitan el establecimiento de la
relación en esta etapa son: saludar al paciente y su familia, establecer contacto físico
y contacto visual, sonreír, llamar al niño/a o adolescente por su nombre, acomodarse
y clarificar los papeles (cuando se ve por primera vez a la familia, clarificar quiénes so-
mos y qué función tenemos, evitar confusiones; en ámbitos institucionales es frecuen-
te que los pacientes estén a cargo de diferentes profesionales en distintas consultas,
o en una misma consulta con profesionales con diversos grados de responsabilidad en
la atención y cuidado del niño; esto se puede amplificar en áreas de internación o de
estudios).
Sólo posteriormente, se identificará el motivo de la consulta mediante una pregunta

abierta inicial (un error frecuente es presuponer el motivo o dirigir preguntas cerradas
que limitan la libertad del pacientes o sus padres para expresarse). Es muy importan-
te en estos primeros momentos evitar interrumpir y escuchar hasta que el padre o la
madre del niño expongan el motivo de la consulta en forma completa; asimismo, se
deben explorar otros motivos posibles, facilitando la exposición e indagando si hay
“algo más”.
En la actualidad el uso de computadoras a veces atenta contra la atención visual y la

relación, de modo que todos los nuevos dispositivos tecnológicos habrá que utilizarlos
con fines precisos, tales como compartir información, confirmar actuaciones pasadas,
aclarar malentendidos, y en todos los casos compartiendo la situación con el paciente
y sus padres.
Cierre de la sesión-despedida. En esta etapa es de utilidad avisar sobre el cierre (que

se acerca el final de la consulta), resumir la consulta, puntualizar objetivos, planear el
próximo encuentro, tomar precauciones (establecer planes de contingencia), pregun-
tar si hay otros temas, brindar apoyo y clarificar el plan.
Compartir la información
El proceso comunicacional es informativo pero no es unidireccional.
La información no se “da”, se comparte.
Compartir la información implica interactuar. En este caso el emisor tiene una segun-
da responsabilidad al finalizar el informe, que es comprobar si hubo comprensión.
Resulta imprescindible explorar qué y cuánto se entendió, como fue interpretado y
cuál es el impacto que produjo. El proceso de compartir información se contrapone al
monólogo profesional donde solo se escucha la voz del médico.
Una información suficiente y comprensible capacita a los padres y al paciente para afrontar
mejor los problemas y participar en las decisiones de manera responsable.
Para el pediatra esto significa adaptar el lenguaje técnico a las necesidades del
niño/a o adolescente y sus padres y hacerla comprensible facilitando su recuerdo. La
adaptación del contenido no implica subestimar la capacidad de la familia, ni tratar-
los como “niños” usando diminutivos u omitiendo puntos relevantes por no confiar
en la capacidad de entendimiento. Para cada caso habrá un lenguaje intermedio que
permita una interacción eficaz. Algunas prácticas favorecen este proceso:
Asegurar un entorno y momento adecuado (es frecuente encontrar médi-
cos en los pasillos que hablan con los padres de pacientes sobre procedi-
mientos o resultados).
Evaluar el conocimiento y comprensión hasta el momento (puede resultar
más sencillo construir sobre lo ya conocido).
Evaluar las necesidades de información (cuáles son los aspectos que más le
preocupan, quiere que alguien más esté presente?...).
Para transmitir mensajes con certidumbre y compasión, debemos tener en cuenta
nuestras palabras y el modo de hablar (el significado de lo que decimos y lo que que-
remos decir). Evitar la jerga médica, si no se pueden evitar términos científicos hay
que explicarlos. Algunas frases que usamos entre profesionales o en forma mecánica
pueden tener para las familias un impacto sorprendente (tiene impotencia funcional,
está descompensado, en fallo irreversible, hay que esperar, no hay nada para hacer...)
En casos complejos o imprevistos, usar la dosificación (permitir que la familia asimile
y recuerde por partes), mantener una estructura ordenada y explícita (primero ha-
blaremos de por qué debemos cambiar el tratamiento y luego sobre la nueva medica-
ción…). Resaltar lo importante o repetirlo, ejemplificar, razonar junto a la familia y en
ocasiones ilustrar con materiales gráficos u otros recursos.
No olvidar la etapa de comprobar el entendimiento y explorar sobre la factibilidad de

implementar el plan propuesto.
No es infrecuente que en forma casi automática el médico concluya con “¿alguna

pregunta?” y el paciente diga “no” como fase final del encuentro, a modo de cumplir
con lo “que debe ser”. Este modo, casi protocolar de despedida, con frecuencia no
confirma ni asegura la comprensión, no detalla aquello que es necesario reforzar, no
permite vislumbrar si existen preocupaciones u obstáculos para llevar a cabo lo pro-
puesto. No es fácil definir la mejor técnica para asegurase la comprensión por parte
de los padres, y del niño también, si fuera adecuado. Sin duda, no alcanza con pre-
guntar si comprendió. Los mismos condicionantes que limitan la compresión pueden
actuar para que los pacientes asientan frente al médico en forma total por vergüenza
o inhibición. Una alternativa es invitarlos a repetir o explicitar lo más importante o lo
más complejo. La repetición por parte del paciente o sus padres asegura al profesio-
nal sobre la comprensión y ayudar a fijar y recordar los aspectos más importantes.
(¿Qué es lo que ha comprendido?, Expréselo con sus palabras, ¿Qué es lo no quedó
claro? ¿Cómo ha pensado sobre conseguir la medicación? En relación a los nuevos
turnos, entonces ¿recuerda cuando debe volver a verme?).
Alcanzar acuerdos y tomar decisiones

Los padres frecuentemente tienen modelos explicativos sobre la salud y la enferme-
dad de sus hijos. Los niños también tienen según su desarrollo explicaciones propias
de lo que ocurre. En ambos casos probablemente son diferentes a los de los médicos.
En cada circunstancia, es conveniente explorar estos modelos para poder alcanzar

acuerdos. Alcanzar acuerdos es un proceso complejo que incluye identificar la na-
turaleza del problema, comprender el tipo y la finalidad del tratamiento, definir roles
y reforzar el grado de participación en la toma de las decisiones. Este proceso exige
intercambiar información sobre el conocimiento que ellos tienen sobre los aspectos
biomédicos, sus sentimientos, preocupaciones y preferencias. Existe evidencia que
los resultados clínicos y la satisfacción de las familias es mayor cuando existe aplica-
ción de un modelo colaborativo.
Determinadas estrategias y situaciones favorecen una comunicación adecuada. A

continuación se detallan las principales descriptas por Lashle (2000).
Encuentre un lugar privado para la discusión y la toma de decisiones.

Use un lenguaje que la familia puede entender.
Utilice ayudas visuales (dibujos, modelos y radiografías).
Facilite “pasearse” por la información, siempre use una secuencia lógica;
esté preparado para pacientemente repetir la información y responder pre-
guntas.
Reconozca la angustia emocional.
Discuta indicaciones, riesgos, beneficios y todas las alternativas razonables
y los riesgos y beneficios asociados.
Personalice la información en lugar de dar “como” un discurso de memoria
(por ejemplo, utilice el nombre del niño).
Pregunte a los padres y al niño (cuando sea apropiado) y fomente a repetir
lo que ellos entendieron en sus propias palabras; luego, aclare la informa-
ción y planes según sea necesario.
ENTRENAMIENTO EN
COMPETENCIAS EN COMUNICACIÓN
Evaluar si un profesional tiene las competencias para llevar adelante su profesión es
un desafío para los responsables de su desempeño.
Existen diversas definiciones de competencias en el ámbito profesional de la sa-

lud. Por ejemplo:
Competencia es la “capacidad para usar el buen juicio, los conocimientos,

las habilidades y actitudes para solucionar problemas complejos que se
presentan en distintos contextos en el campo de la actividad profesional”
(C. Brailovsky , 2001).
¨Uso habitual y juicioso de la comunicación, los conocimientos, las habili-

dades técnicas, el razonamiento clínico, emociones, valores y reflexiones
utilizados en la práctica diaria para beneficio de los individuos y de la comu-
nidad a la cual se debe ofrecer servicios médicos (Epstein RM, 2002).
En general, es aceptada la idea que la competencia es un constructo multifacético y
multidimensional, donde su ponderación es necesaria pero también muy compleja En
este contexto, la comunicación forma parte de la práctica cotidiana de la medicina y
se constituye como una competencia clínica relevante. A diferencia de la comunica-
ción social, incluye con frecuencia cuestiones particulares relacionadas con intimidad,
esperanza, temor, preocupación, dolor, entre otras.
La comunicación es la base de la relación terapéutica y una de las obligaciones éticas

de los médicos hacia sus pacientes y familias.
Una comunicación eficaz es una herramienta esencial para un diagnóstico preciso y

para el desarrollo de un plan de tratamiento con éxito, se correlaciona con un mejor
conocimiento del paciente y su adhesión terapéutica, e incluso reduce la morbilidad
asociada a complicaciones.
Según la Academia Americana de Pediatría la comunicación efectiva implica ser sensible a

las necesidades de toda la familia del paciente y es un componente esencial de los cuida-
dos centrados en la familia.
La mayoría de las sociedades científicas y organismos de acreditación profesional

reconocen la importancia de las habilidades interpersonales y de comunicación en la
práctica de la medicina, por lo cual requieren que se desarrollen estrategias educati-
vas especificas y se incluyan en la evaluación y acreditación de los profesionales.
El énfasis en la calidad y seguridad de la atención de pacientes ha puesto de manifiesto

que, además del aspecto científico-técnico, es preciso atender al aspecto relacional, ya que
también es determinante para el logro de una mayor efectividad y eficiencia, tanto a nivel
terapéutico como preventivo.
Aspectos tan variados como la satisfacción, el cumplimiento, la percepción de la com-

petencia profesional e incluso el pronóstico de la enfermedad o el estado de salud gene-
ral están relacionados con las habilidades de comunicación del profesional sanitario.
A pesar del impacto que tienen las habilidades comunicacionales en la calidad de la

atención, el equipo de salud recibe poco entrenamiento sistemático para adquirir,
mantener y mejorar esta competencia. Generalmente las competencias en comunica-
ción se aprenden de modo asistemático, por imitación y/o identificación. Del mismo
modo, hasta el momento, la evaluación de estas competencias también se inscribe en
un contexto asistemático, forma parte de la supervisión de la práctica clínica.
Este escenario de aprendizaje es fundamental pero al mismo tiempo es aleatorio y

enfrenta al joven profesional a una gama de situaciones de comunicación no contro-
lada ni definida en base a complejidad progresiva, no asegura ni mide los avances ni
permite la reflexión ni la corrección para cada situación comunicacional.
En algunos países el entrenamiento en comunicación se realiza de modo sistemático.

En el Instituto de Profesionalismo y Practicas Éticas del Hospital de Niños de Boston
se lleva adelante el Programa para Mejora de la Competencias en Comunicación y
Relación. PERCS (Program to Enhance Relational and Communication Skills) es un
programa educacional basado en experiencias de comunicación, organizado alrede-
dor de la simulación y el debriefing (devolución reflexiva) a partir de dramatizaciones
de casos clínicos con alto realismo. Durante los talleres, los profesionales tienen la
oportunidad de ensayar conversaciones difíciles con actores, participantes interdis-
ciplinarios y facilitadores; los participantes son invitados a compartir sus habilidades
pre-existentes y sus opiniones desde diferentes perspectivas. Los debriefings, re-
flexiones posteriores a las simulaciones, son conducidos por instructores/facilitado-
res que crean un ambiente no punitivo y promueven la validación de las competencias
en un marco ético basada en la auto-reflexión.
Estudios de revisión sistemática muestran la existencia de una amplia variedad de

estrategias para la formación en habilidades de comunicación utilizando distintos
instrumentos de evaluación. La mayoría de los centros utilizan la simulación, el role
playing y los grupos de reflexión; es frecuente la incorporación del uso de videos, de
actores como pacientes estandarizados y la implementación de prácticas reflexivas
alrededor de las situaciones comunicacionales experimentadas.
En la tabla 1 se presentan algunas de estas herramientas y una breve descripción,

junto a la cita de reporte.
Tabla 1. Instrumentos para la observación y evaluación de la competencia en

comunicación
Instrumento Referencia Descripción

Calgary- 71 ítems sobre aspectos observables en la
Cambridge Kurtz S, et al. entrevista clínica: iniciar la sesión, obtener
Observation Acad Med 2003; 78: 802-9 información, construir la relación, explicar y
Guide planificar, y cerrar la sesión.
Kalamazoo
Essential Contempla 22 áreas de contenidos
Makoul G.
Elements:The relacionados con la entrevista clínica; utiliza
Acad Med 2001; 76: 390-3
Communication una escala de Likert de 4 puntos.
Checklist
MASS-Global
Rating List for Van Thiel J, et al. Evalúa 17 habilidades mediante una escala
Consultation Med Educ 1991; 25: 224-9 de Likert de 8 puntos.
Skills of Doctors
Instrumento Referencia Descripción

Macy Model
Checklist-Case Kalet A, et al. 57 áreas en relación a la entrevista clínica;
Western Reserve Acad Med 2004; 79: 511-20 escala de Likert de 4 puntos.
University
The SEGUE
Framework 6 áreas referentes a entrevista clínica con
Couns 2001; 45: 23-34
Makoul G. respuesta dicotómica sí/no.
Patient Educ
Escala CICAA 36 ítems relacionados con la entrevista

(Conectar, Ruiz-Moral R y clínica: conectar, identificar y comprender los
Identificar, Pérula Torre LA. problemas, acordar y ayudar;
Comprender, Aten Primaria 2006; 37: 320-4 evaluación mediante escala de Likert de 3
Acordar, Ayudar) puntos.
Pacientes
Whelan GP. 4 áreas de entrevista clínica mediante escala
estandarizados
Med Teach 1999; 21: 156-60 de Likert de 4 puntos.
y reales
En nuestra residencia de Pediatría en el hospital Garrahan, se realizan desde hace dos

años evaluaciones estructuradas de observación de competencias (ECEO) que incor-
poran situaciones (estaciones) de comunicación, con guiones previamente consensua-
dos y actores que participan de la experiencia: el propósito es evaluar en modelos de
complejidad creciente las habilidades de comunicación de los profesionales en forma-
ción. Por ejemplo, informar al alta de un niño recién nacido pautas sobre sueño seguro,
comunicar a una madre sobre el diagnóstico de asma de su hijo, manejar una consulta
sobre salud sexual y reproductiva con un adolescente, etc. Estas estaciones se realizan
en un ambiente de alto realismo y se utiliza una cámara Gessell para su observación y
evaluación usando listas de cotejo previamente validadas. Estas evaluaciones se cons-
truyen en base a una secuencia de acciones esperables, estandarizadas, tales como:
Fomentar una alianza con el paciente y su familia.

Establecer o revisar las preferencias del paciente/familia para obtener
información.
Determinar y responder a las ideas, preocupaciones y expectativas del pa-
ciente y su familia.
Identificar opciones y evaluarlas en relación con cada paciente individual.
Presentar la información y ayudar a reflexionar sobre el impacto de las deci-
siones alternativas.
Negociar y consensuar una decisión con el paciente y su familia.
Acordar un plan de acción y las estrategias posibles para el seguimiento.
Existen consensos internacionales que han definido cuales son las destrezas especí-
ficas para enseñar y evaluar a lo largo de la carrera profesional. Una de estas herra-
mientas, que usamos en nuestra Institución, el Hospital de Pediatría "Prof. Dr. Juan P.
Garrahan", es la elaborada durante el consenso de Kalamazoo II, donde diferentes or-

ganismos profesionales y educativos desarrollaron una lista de 23 sub-competencias
en comunicación; posteriormente el grupo de Harvard adaptó el instrumento en base
a siete competencias básicas, evaluadas mediante una escala tipo Likert que identifi-
ca desde nada a totalmente cada habilidad.
Tabla 2. Guía para observar la competencia en comunicación
• Saluda y muestra interés en el paciente como persona.

• Usa palabras que demuestran cuidado y preocupación durante la
entrevista.
1. Establece
• Demuestra cuidado y respeto (contacto visual, posición, tono de voz y
una relación
ritmo en la conversación).
• Responde explícitamente a las demandas del paciente (sentimientos,
valores, ideas).
• Permite al paciente completar su exposición sin interrupciones.
2. Abre • Pregunta si hay algo que requiera aclaración para satisfacer todo tipo de
la discusión dudas.
• Expone y/o acuerda el plan de la visita.
• Comienza con la narración del paciente usando preguntas abiertas y
cerradas (ejemplo: cuénteme en relación…).
3. Recolecta • Aclara los detalles necesarios con preguntas más específicas o de “sí o
información no”.
• Resume la información y brinde al paciente la oportunidad de
correcciones o agregados.
• Pregunta sobre eventos de su vida, circunstancias u otras personas que
4. Comprende la
podrían afectar la salud.
perspectiva del
• Conoce las creencias, preocupaciones y expectativas del paciente sobre la
paciente
enfermedad y el tratamiento.
• Asegura la comprensión del paciente acerca del problema y su deseo de
5. Comparte la mayor información.
información • Explica con palabras sencillas y fáciles de comprender.
• Pregunta si el paciente tiene alguna pregunta.
6. Alcanza un • Incluye al paciente en las elecciones /decisiones en la medida que él /ella
acuerdo (ante lo desea.
la existencia • Chequea la posibilidad del paciente de seguir el plan diagnóstico o de
de un nuevo o tratamiento.
diferente plan) • Identifica recursos adicionales si corresponde.
• Pregunta al paciente si quedaron preguntas, preocupaciones u otros
problemas.
7. Da un cierre • Resume.
• Clarifica el seguimiento y formas de contacto.
• Agradece al paciente y cierra la entrevista.
Fuente: Essential Elements: The Communication Checklist, ©Bayer-Fetzer.

Group on Physician–Patient Communication in Medical Education, May 2001.
Este grupo recomienda utilizar, además, una guía/cuestionario para evaluar la satis-
facción del paciente en relación a cómo se sintió tratado por el profesional.
Tabla 3. Evaluación de la satisfacción del paciente
1 2 3 4 5
1. Lo saludó amablemente; utilizó su nombre y se mostró ami-
gable (no mostró rudeza ni malhumor).
2. Lo trató con respeto y al “mismo nivel”; no se sintió tratado
como un niño o subvalorado
3. Lo dejo contar su historia, escuchando con atención; pregun-
tó con sentido sin interrumpir mientras Ud. hablaba.
4. Demostró interés en Ud. como persona. No pareció aburrido
ni ignoró su relato.
5. Lo alentó a preguntar y contestó con claridad, sin dar “clase”.
6. Usó palabras que Ud. pudo comprender; si fue necesario
explicó los términos médicos en lenguaje simple.
Referencias: 1: muy pobre; 2: deficiente; 3: bueno; 4: muy bueno; 5: excelente.

Fuente: American Board of Internal Medicine. Patient and peer assessment forms.
Available at: http://www.acgme.org/outcome/downloads/IandC_1.pd
Otra estrategia que hemos empleado en el Hospital Garrahan, como una instancia de
evaluación formativa es el Mini Clinical Evaluation Exercise (MiniCex). El MiniCex es
un instrumento de evaluación que surgió en la década del 90 y fue desarrollado ini-
cialmente por el American Board of Internal Medicine para ser aplicado a residentes
de Medicina Interna. El MiniCEX es una herramienta que se basa en la observación del
desempeño durante el desarrollo de una consulta real y una devolución inmediata por
parte de un instructor. Incluye aspectos cualitativos y humanísticos del profesionalis-
mo médico que resultan imprescindibles en el desempeño de un profesional y que son
difíciles de evaluar a través de otros instrumentos de evaluación.
En una experiencia colaborativa entre el Hospital de Niños Ricardo Gutiérrez y el

Hospital J. P. Garrahan hemos desarrollado un proceso de formulación de descrip-
tores orientados a la consulta pediátrica1. Es importante destacar que el conoci-
miento y puesta en marcha de este instrumento de evaluación favoreció situaciones
de reflexión entre los equipos de ambos hospitales en cuanto a la relevancia de su
aplicación, principalmente por su valor formativo en competencias no abordadas
tradicionalmente, como el profesionalismo, habilidades comunicacionales o asesora-
miento a los pacientes y sus familias. Su utilización en un marco formativo permite la
1. Abadie Y, Battolla J, Zubieta A y otros. Uso de descriptores durante la implementación de Mini-ex en la residencia
de Pediatría. Medicina 2015;75(5).
devolución del desempeño por parte del Instructor-evaluador al evaluado (residente),

de manera inmediata a una observación de la vida real; esta posibilidad es uno de sus
principales atractivos, ya que genera la posibilidad de un feed back o devolución cons-
tructiva sobre conductas concretas para corregir y también para reforzar aspectos
positivos.
Existen diferentes alternativas para la enseñanza y evaluación de competencias comu-

nicacionales, y cada vez más estas propuestas se incorporan en forma sistemática a los
programas de formación profesional.
Contar con instrumentos y escenarios validados en sus propiedades psicométricas,

con capacidad de discriminación y precisión en las mediciones, factibles de aplicar y
aceptados por docentes y alumnos, todavía es un desafío para mejorar la formación
de los profesionales de la salud.
69
autoevaluación
Complete el crucigrama. La lectura de las palabras es sólo horizontal.
Referencias
1. Unir o poner en contacto dos o más personas para que entre ellas se establezca una relación o una co-
municación. Establecer y mantener una relación con el paciente y su familia.
2. Estado de ánimo que se expresa en gestos y actitudes. Sentimiento muy intenso de alegría o tristeza
producido por un hecho, una idea, un recuerdo. Estado afectivo que experimentamos, reacción subjetiva
al ambiente que viene acompañada de cambios orgánicos.
3. Capacidad de “darse cuenta” de los sentimientos y emociones de otra persona. Capacidad para ponerse
en el lugar del otro y saber lo que siente o incluso lo que puede estar pensando.
4. Conjunto de signos verbales y no verbales utilizados para comunicar ideas y sentimientos. Estilo y modo
de expresarse.
5. Conjunto de circunstancias que rodean una situación y sin las cuales no se puede comprender correcta-
mente; todo aquello que rodea, ya sea física o simbólicamente, a un acontecimiento.
70
autoevaluación
6. Es una manera de escucha. Se refiere a la habilidad de escuchar no sólo lo que la persona está expresan-
do directamente, sino también los sentimientos, ideas o pensamientos que subyacen a lo que se está di-
ciendo oralmente. Es una técnica específica de la comunicación humana. En una forma de comunicación
que demuestra al hablante que el oyente le ha entendido.
7. Llegar a un acuerdo. Intercambiar información y llegar a la toma de decisiones respetando lo que piensa
y siente el paciente.
8. Conjunto de palabras con las que se pide una información. Es importante que en la consulta el paciente
tenga oportunidad de formularlas.
9. Finalización de la consulta. La forma en la que se inicia y se finaliza una consulta tiene repercusión en la
relación médico-paciente.
10. Devolución constructiva; comentarios que el instructor hace al residente inmediatamente después de
haber observado su desempeño durante una consulta real.
11. Actitud hacia el otro: tolerancia, consideración, deferencia. Capacidad de aceptar al paciente y su familia
tal como es, sin juzgarlos.
12. Datos, resultados que el pediatra comunica al paciente y su familia. Comunicación de una información o
un suceso que, en el contexto clínico, suele ir asociada al adjetivo “malas”. Brindar este tipo de informa-
ción es una de las tareas más difíciles que deben enfrentar los profesionales de la salud.
Frases para reflexionar.

Frases escuchadas en conversaciones entre pediatras y mamás.
Escriba en el espacio en blanco su comentario. En la Clave de Respuestas encontrará algunas considera-
ciones/reflexiones sobre la situación que se describe.
1. Pediatra (P): ¿Viene por las vacunas, no?

Madre (M): Sí… (piensa: en tal caso la próxima le cuento lo difícil que me resulta continuar con el pe-
cho desde que tuve que empezar a trabajar…)
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
71
autoevaluación
2. P: ¿El nene sigue con fiebre?

M: No doctor, es Daniela; hoy no tuvo fiebre
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
3. P: Veremos el estudio con el especialista; hay algunas imágenes que no me convencen…

M: Pero, ¿es grave entonces?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
4. P: No tenemos muy buenas noticias sobre el estudio de la biopsia…

M: ¿Puedo llamar al papá?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
5. P: Pero… ¿quien le recetó esto?

M: La doctora bajita rubia que ayer estaba acá atendiendo.
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
6. P: No se preocupe, solo es un pinchacito en la espalda para ver si hay algún bichito que está causando
infección.
M: ¿Le va a doler?
.............................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................
CONCLUSIONES
La comunicación es la base de la relación terapéutica y una de las obligaciones éticas
de los médicos hacia sus pacientes y familias. En el contexto clínico, la efectividad de
la comunicación es primordial y deber ser considerada como un proceso de interac-
ción y no solo como una actividad destinada a transmitir información.
Saber comunicar es una habilidad básica y relevante del equipo de salud, que capacita
a los padres y al paciente para afrontar mejor los problemas y participar en las deci-
siones de manera responsable.
El desarrollo de las habilidades interpersonales y de comunicación en la práctica de la

medicina requiere de estrategias educativas específicas y dichas competencias deben
ser consideradas en la evaluación y acreditación de los profesionales.
El pediatra debe estar atento a la etapa del desarrollo cognitivo del niño y su capaci-
dad de entender la enfermedad/la salud, para establecer una comunicación eficaz
acorde y adaptada a cada etapa, fomentando el proceso de autonomía progresiva.
LECTURAS RECOMENDADAS
• Ruiz Moral R. Comunicación clínica principios y habilidades para la práctica.
Editorial Médica Panamericana, 2014.
• Levetown M and the Committee on Bioethics Communicating With Children and Families.
From Everyday Interactions to Skill in Conveying Distressing Information
Technical Report American Academic of Pediatrics. Pediatrics 2008;121(5):e1441.
• Clèries X. La esencia de la comunicación en educación médica. Educ Med 2010;13(1):25-31.
• Alves De Lima AE. ¿Cómo comunicar malas noticias a nuestros pacientes y no morir en
el intento? Revista Argentina de Cardiología Mayo-Junio 2003;71(3).
• Martínez Rodríguez. Habilidades comunicacionales en la entrevista clínica. Fisioterapia
2002;24(2):90-96.
Películas que abordan el tema de la comunicación:

• La flor de mi secreto. Pedro Almodóvar. España 1995. La película comienza con un curso
sobre como comunicar malas noticias.
• Patch Adams. Tom Shadyac. EE.UU. 1998. La película es la historia real de Hunter,
un médico pionero en la filosofía de tratar al paciente mas allá de su enfermedad,
con centro en la compasión, el involucramiento y el humor.
• Todo sobre mi madre. Pedro Almodóvar. España 1999. La historia de una amiga de la
coordinadora de trasplantes que imparte cursos de comunicación.
• Cuéntame como pasó (serie), 13º temporada, capítulo 230: “Sorpresa”. El enojo con el
médico de su mujer con cáncer que no considera sus necesidades.
73
clave de respuestas
Complete el crucigrama. La lectura de las palabras es sólo horizontal.
Frases para reflexionar.

Frases escuchadas en conversaciones entre pediatras y mamás.
Escriba en el espacio en blanco su comentario. En la Clave de Respuestas encontrará algunas considera-
ciones/reflexiones sobre la situación que se describe.
1. Pediatra (P): ¿Viene por las vacunas, no?

Madre (M): Sí… (piensa: en tal caso la próxima le cuento lo difícil que me resulta continuar con el
pecho desde que tuve que empezar a trabajar…)
Comentario. Las preguntas de inicio “cerradas” muchas veces inhiben el verdadero motivo de consul-
ta; no es infrecuente que el apuro o la necesidad de resolución de la consulta no permita establecer una
interacción adecuada y oculte el verdadero motivo de la consulta.
74
clave de respuestas
2. P: ¿El nene sigue con fiebre?

M: No doctor, es Daniela; hoy no tuvo fiebre.
Comentario. No reconocer el nombre del niño o la niña implica falta de respeto e imposibilidad de es-
tablecer una relación. El pediatra debe prepararse antes de la consulta (¿quién es mi próximo paciente?,
¿cuándo lo vi por última vez?, ¿cuáles eran sus principales problemas, su nombre y su contexto...?)
3. P: Veremos el estudio con el especialista; hay algunas imágenes que no me convencen…

M: Pero, ¿es grave entonces?
Comentario. La falta de consideración por el otro y el impacto de las palabras (¿no me convence?)
cuya significación es incierta. La incertidumbre causa angustia. El pediatra debe compartir la informa-
ción en forma clara, aun sus incertidumbres.
4. P: No tenemos muy buenas noticias sobre el estudio de la biopsia…

M: ¿Puedo llamar al papá?
Comentario. Valorar la oportunidad y el espacio para comunicar noticias graves, quienes están pre-
sentes, cual es la red de soporte de cada familia. El pediatra debe estar preparado para dar malas noti-
cias y usar protocolos que ayudan a formularlas.
5. P: Pero… ¿quien le recetó esto?

M: La doctora bajita rubia que ayer estaba acá atendiendo.
Comentario. El respeto por el otro profesional y la mala costumbre de la crítica frente al paciente.
La falta de identificación de los médicos que impide su reconocimiento más allá de sus características
físicas. El pediatra debe respetar a sus colegas e identificarse con claridad.
6. P: No se preocupe, solo es un pinchacito en la espalda para ver si hay algún bichito que está causando
infección
M: ¿Le va a doler?
Comentario. Subvalorar al interlocutor y no comprender la perspectiva del otro. El uso de diminutivos
no disminuye la gravedad ni mejora la comprensión. El pediatra debe tratar de comprender la perspecti-
va de los padres y usar un lenguaje claro pero no de tontos.

Comunicación en La Atencion Médica-PRONAP 2016

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Comunicación en La Atencion Médica-PRONAP 2016

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Capítulo

Dra. Susana Rodríguez

Dr. Juan Carlos Vassallo

Brindar asesoría al paciente y/o a su familia usando recursos que faciliten

Establecer con el paciente y la familia una relación empática.

Respetar el derecho del paciente y de su familia a recibir información y a

Implementar instrumentos de evaluación de la competencia en comuni-

La comunicación efectiva con el niño/a, adolescentes y con su familia tiene impacto

En el tema especifico de la comunicación médico-paciente, el niño/a y adolescente no

hablar con el niño (no sólo de él o ella),

subestimar su capacidad de participar, existen evidencias que una mejor comprensión

Por otra parte, si el paciente está preguntando acerca de la condición, él o ella a

La capacidad de comunicarse en forma adecuada es una competencia profesional que

La idea principal de este capítulo es la comunicación con el paciente; sin embargo, no

Existe evidencia que la calidad de atención se asocia fuertemente con el funciona-

la comunicación médica, dónde además de transmitir mensajes lo suficientemente

Desde esta perspectiva sistémica se identifica la comunicación como conducta, y toda

1. Es imposible no comunicarse (toda conducta es una forma de comunicación,

Toda actividad médica ocurre siempre dentro de un marco comunicacional o relacional.

En el contexto clínico, la efectividad de la comunicación es primordial y deber ser

Los actores de la comunicación

Figura 1. Componentes en la comunicación sanitaria

Fuente: Adaptado de Comunicación clínica principios y habilidades para la práctica.

Los actores de la comunicación. Como mínimo la comunicación en general ocurre

El niño/a y adolescente es un actor principal. En el nuevo Código Civil y Comercial se

– Habilidades de contenido  lo que el profesional comunica, sus preguntas

Conectar con el paciente/sus padres/familia: establecer y mantener una

Si bien el contenido y el proceso ocurren en forma simultánea durante la relación mé-

Figura 2. Diagrama de una entrevista médico-paciente

Los contextos clínicos. Existen situaciones contextuales especificas que por su

De esto se desprende que lo malo de la noticia depende de cuál es la perspectiva del

Las malas noticias suelen vincularse a situaciones terminales, pero el concepto no

A veces, las instancias de trabajo en ámbitos institucionales generan en los médicos

Si bien no existen fórmulas ni recetas, reflexionar sobre la complejidad de este acto

Es recomendable, en la medida de lo posible, incorporar otros miembros del equipo

Algunas consideraciones para transitar estos momentos:

3. Identificar la necesidad de apoyo

Los canales de comunicación. Si bien el más frecuente en la comunicación asis-

El médico de niños/as y adolescentes debe adaptarse a una realidad comunicacional

Como todas las formas de comunicación, el e-mail utilizado para la comunicación

Conectar para identificar y comprender los problemas.

Conectar para identificar y comprender los problemas

La relación se va construyendo activamente y constituye la base comunicacional.

De especial importancia también son las conductas no verbales, y algunos momentos

Respeto es la capacidad de aceptar al paciente y su familia tal como es, de forma no

Empatía es un neologismo acuñado en 1910 por Titchener y significa que existe un

Es la capacidad de ”darse cuenta” y entender los sentimientos del paciente, y además

La actitud empática implica una serie de conductas verbales y no verbales; la integración

Darnos cuenta (identificar o captar el momento afectivo observando con

Comunicación no verbal. Siempre estamos comunicando de forma no verbal, aún de

Inicio de la sesión-recibimiento. La forma en cómo se inicia la consulta puede tener

Es importante para el profesional cerrar en forma completa la consulta anterior,

Sólo posteriormente, se identificará el motivo de la consulta mediante una pregunta

En la actualidad el uso de computadoras a veces atenta contra la atención visual y la

Cierre de la sesión-despedida. En esta etapa es de utilidad avisar sobre el cierre (que

La información no se “da”, se comparte.

No olvidar la etapa de comprobar el entendimiento y explorar sobre la factibilidad de

No es infrecuente que en forma casi automática el médico concluya con “¿alguna

Alcanzar acuerdos y tomar decisiones

En cada circunstancia, es conveniente explorar estos modelos para poder alcanzar

Determinadas estrategias y situaciones favorecen una comunicación adecuada. A

Encuentre un lugar privado para la discusión y la toma de decisiones.

Existen diversas definiciones de competencias en el ámbito profesional de la sa-

Competencia es la “capacidad para usar el buen juicio, los conocimientos,