A propedêutica da coluna vertebral inicia-se pela história
clínica, por meio da obtenção de dados para a determinação
do diagnóstico, permitindo a identificação de síndromes
clínicas distintas. Dessa forma, deve-se excluir infecção, tu-
mor e fatores psicogênicos. A localização da dor, a fre-
quência, os fato res de piora ou melhora e a interferência
da dor nas atividades diárias precisam ser incluídas. A histó-
ria associada ao exame f ísico e ao conhecimento das doen-
ças da coluna vertebral é a chave para o bom entendimento
do paciente. Os exames complementares, como radiogra-
f ia, tomografia e ressonância magnética, mostram apenas
a topografia e a anatomia das doenças, não tendo va lor
isolado. A propedêutica faz a correlação e o diagnóstico.
O paciente precisa ser visto como um todo, e o médico
deve observar sempre as características da face e propor-
cionalidade entre o tronco e os membros, à procura de
t raços de alteração genética, como síndrome de Marfan
ou alterações endócrinas, como gigantismo. Outras altera-
ções endócrinas devem ser observadas, e as características
sexuais secundárias são importantes, como distribuição de
pelos, características da voz e perfil muscular.
O exame f ísico será dividido, didaticamente, em coluna
cervical e toracolombar para melhor abordagem clínica.
A dor na região cervical, muitas vezes, irradia-se para
os membros superiores. Por essa causa, o exame do ombro
é particularmente importante para excluir patologias dessa
articulação. O exame físico da coluna cervical começa pela
inspeção, observando-se posições antálgicas, hematomas
e cicatrizes. Pela palpação, é possível correlacionar as estru-
t uras cervicais a seus respectivos níveis, como o osso hioide
com C3-C4, a cartilagem t ireóidea com C4-C5 e o cricoide
com C5-C6. Tal conhecimento anatômico é útil em um even-
tual procedimento cirúrgico, quando esses níveis podem
ser abordados por meio de incisão vertical, medial ao mús-
culo esternocleidomastóideo (Figura 12 .1).
Na palpação muscular, procuram-se espasmos, retrações
ou rupturas no esternocleidomastóideo e no trapézio. O
músculo trapézio pode apresentar situações dolorosas, com
pontos dolorosos na área de inserção vertebral. Em geral,
é um processo crônico, por vezes associado a fraqueza por
alongamento do músculo como resultado de uma posição
anteriorizada dos ombros. O ombro pode ser ainda t racio-
nado para a frente por músculos da cintura escapular, encur-
tados ou hipertrofiados.
Dor cervical e dores de cabeça podem estar associadas
à retração dos músculos posteriores do pescoço, que com
frequência estão alterados adaptativamente em pacientes
com anteriorização da cabeça e dorso curvo. Nesses casos,
pode-se notar tensão na parte posterior do pescoço e relaxa-
mento da musculatura anterior.
A mobilidade da coluna cervical deve ser testada, exce-
tuando-se os casos de t rauma raquimedular agudo. Pesqui-
sa da extensão, flexão, rotação e inclinação deve ser obser-
vada ativa e passivamente, sendo que, na flexão, o queixo
deve alcançar o tórax. Na extensão, o paciente deve olhar
o teto e, na rotação, o queixo deve quase que se alinhar
com o ombro. Na inclinação lateral, a orelha deve se aproxi-
mar do ombro, inclinando o pescoço em 45º (Figura 12.2).
Cerca de 50°/o da flexão e da extensão da coluna cervical é
realizada entre o occipício e C1 e 50°/o da rotação ocorre
entre C1 e C2; o restante é distribuído entre as demais
vértebras.
O exame neurológico da região cervical é dividido por
níveis de C5 a T1 (Quadro 12.1). No nível de C4-C5, raiz
C5, tem-se como área sensitiva a face lateral do braço. No
aspecto motor, a raiz de C5 inerva os músculos deltoide e
180 CAPÍTULO 12 _. PROPEDÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL

<Ili FIGURA 12.1 Ma rcos anatômicos cervicais com os corres-

pondentes níveis a serem abordados.

(3-4 Osso hioide

Cartilagem tireoide

C4-5

CS-6
Incisão vertical
para múltiplos níveis
C7-T1

Músculo esternocleidomastóideo

<Ili FIGURA 12.2 (A) Inclinação lateral para a direita. (B) Exten-
são. (C) Flexão. (D) Rotação pa ra a direita. (E) Rotação para a
esquerda.
PROPEDÊUTICA ORTOPtDICA E TRAUMATOLÓGICA 181

bíceps braquial, podendo este último ser misto com C6. O

reflexo em CS é o bicipital (Figura 12.3).
No nível de C5-C6, raiz C6, proporciona a sensibilidade
lateral do antebraço, do polegar, do indicador e da metade
do dedo médio. O grupo muscular representativo é dos
extensores do punho, e o reflexo é o braquiorradial (Figura
12 .4).
O nível de C6-C7, ra iz C7, possui como área sensitiva o
dedo médio; como motor, a raiz de C7 é responsável pelo
t ríceps e pelos flexores do punho. O reflexo é o t ricipital
(Figura 12.5).
O nível de C7-T1, raiz de C8, inerva o dedo anular, o
mínimo e a face medial do antebraço. Tem como área mo-
tora os f lexores dos dedos e os músculos intrínsecos da  FIGURA 12.3 Reflexo bicipital (CS).
mão. Não há reflexo nesse nível. A raiz de T1 é responsável
pelo último nível no membro superior, sendo sua área sensi-
t iva a face medial do braço e motora os abdutores dos
dedos; nesse nível, também não há reflexos.

à FIGURA 12.4 Reflexo braquiorrad ial (C6).  FIGURA 12.5 Reflexo tricipital (C7 ).

QUADRO 12.1 .... NÍVEIS SENSITIVOS DA REGIÃO CERVICAL

Nível Sensibilidade Músculo Reflexo

cs Face lateral do braço Deito ide/bíceps Bicip ital

C6 Face lateral do antebraço Extensores do pun ho Braquiorrad ial

C7 Dedo médio Flexor do pun ho e t ríceps Tricipital

C8 Face medial do antebraço Flexão digital Não há

T1 Face medial do braço Intrínsecos da mão Não há

182 CAPÍTULO 12 _. PROPEDÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL

O exame específico para dor cervical inicia-se com a

observação dos pés à procura de espasticidade, teste de
reflexos patelares (Figura 12 .6), Aquileu (Figura 12. 7), clono,
Babinski (Figura 12.8) e sensibilidade vibratória, principal-
mente nos casos de trauma ou se houver suspeita de doen-
ças neurológicas, com comprometimento central. Durante
o exame no membro superior, observa-se bem o ombro,
com teste de abdução e pesquisa de braquialgias. A mano-
bra de Adson (Figura 12.9) foi descrita para pesquisa em '••••
... "••••
relação a parestesias ou dores com irradiação para os
membros superiores, como na síndrome do desfiladeiro
.,••
o
•
••

torácico. A manobra de Spurling (Figura 12.1 O) também ••

'•
pesquisa dor irradiada e se assemelha ao sinal de LHermitte
(Figura 12. 11 ), porém é realizada a compressão da reg ião
cervical nas posições neutra, estendida e com o paciente
olhando para os ombros.
.._ FIGURA 12.6 Reflexo patela r (L4).

(
•
.._ FI GURA 12.7 Reflexo Aquileu. .._ FIGURA 12.8 Reflexo de Babinski.

.._ FIGURA 12.9 Manob ra de Adson. Palpa-se o pulso radial, seguido de abdução do membro superior e rotação cervical
ipsilatera l.
PROPEDÊUTICA ORTOPtDICA E TRAUMATOLÓGICA
... FIGURA 12.1 O Manobra de Spurli ng. Com pressão axial
com inclinação cervical. Manobra positiva em caso de cer-
vicob raquialgia para o lado da inclinação.
... FIGURA 12.11 Sinal de L'Hermitte. Realiza-se flexão
cervical. A manobra é positiva quando a dor for irradiada
para os membros inferiores.
Outras manobras podem ser instituídas no exame da
coluna cervical, como manobra de Valsalva, que aumenta
a pressão intratecal e está presente nas síndromes com-
pressivas do canal vertebral. A manobra de deglutição, na
qual se verifica se o paciente tem dor ao deglutir, pode ser
positiva na presença de infecção, tumor ou hematomas na
reg ião cervical.
Assim como para a coluna cervical, na coluna lombar,
é importante observar a história, a localização e a frequência
da dor, o tempo de queixa e os fatores de melhora e piora.
A anamnese deve, então, localizar a queixa e dirig ir o exame,
183
procurando, ainda, relatos de alterações neurológicas e
traumas pregressos.
O exame físico inicia-se pela inspeção. Observa-se o
paciente despido, inicialmente de costas. O médico deve
notar alterações na altura dos ombros, no nivelamento pél-
vico e na altura dos seios. Deve notar, também, se há altera-
ções no ângulo formado entre o braço e o tronco (ângulo
do talhe) e observar, nos casos de desnivelamento da pelve,
se o paciente apresenta dismetria dos membros inferiores
associada. Após a análise posterior, observa-se o paciente
de lado, notando alterações na cifose torácica e na lordose
lombar.
Durante a palpação, procura-se por pontos dolorosos
na musculatura paravertebral que possam denotar lom-
balgia. A lombalgia tem sua origem nos movimentos com
inclinação anterior da pelve, notando-se, nesses casos,
desequilíbrio muscular entre os músculos abdominal ante-
rior fraco, f lexores do quadril tensionados (principalmente
o iliopsoas) e extensores do quadril fracos, com retração
da musculatu ra posterior da coxa (isquiotibiais). Os compo-
nentes ósseos da coluna lombar devem ser palpados, sendo
os processos espinhosos palpáveis desde a coluna cervical
até a região sacral. Éimportante a procura de dor no trauma
e nos casos de listese, sendo possível observar, nesse último,
alteração na continuidade da palpação (depressão no local
do escorregamento).
A mobilidade da coluna lombar deve ser pesquisada.
Na flexão, o paciente inclina-se anteriormente o máximo
que puder, tentando tocar os pés e mantendo os joelhos
estendidos. Nesse movimento, o ligamento longitudinal an-
terior é relaxado e o complexo ligamentar posterior (liga-
mento longitudinal posterior, ligamento amarelo, ligamento
supra e interespinhoso), tensionado. Na extensão, o pa-
ciente curva-se para trás o máximo que puder.
A inclinação é testada com o examinador f ixando a crista
ilíaca e solicitando que o paciente se incline lateralmente o
máximo que puder. Para testar a rotação, o examinador se
coloca posteriormente ao paciente, fixa sua pelve com uma
das mãos e, com a outra sobre o ombro, observa a rotação
da coluna toracolombar.
O exame neurológico para a reg ião lombar inicia-se com
a pesquisa do nível sensitivo. A área referente à raiz L1 se
encontra abaixo do ligamento inguinal, na porção antero-
posterior da coxa, L2 na face anterior e média da coxa e L3
é uma faixa oblíqua anterior da coxa acima do joelho; o
nível de L4 compreende uma faixa entre a face póstero-
lateral da coxa, anterior do joelho e medial da perna; o
nível sensitivo de LS, na face anterolateral da perna, no
dorso do pé e no hálux; e o nível sensitivo de 51 se encontra
no maléolo latera l, na face lateral do pé e no calcanhar.
O exame motor pode ser dividido em grupos muscula-
res. Os flexores do quadril, iliopsoas, são testados com o
184
paciente sentado, solicitando-se para que eleve a coxa da
maca. O iliopsoas é inervado pelas raízes nervosas de T12
a L3. A extensão do joelho efetua-se principalmente pelo
quadríceps, que é inervado pelo nervo femoral (L2, L3 e
L4). O exame da extensão do joelho deve ser feito com o
paciente sentado, elevando a perna contra a resistência do
examinador.
Os adutores do quadril inervados pelo nervo obturatório
(L2, L3 e L4) são testados com o paciente em decúbito
dorsal ou sentado. O examinador, com as mãos na face
medial da coxa, solicita para o paciente aduzir a perna con-
tra a resistência.
O nível de L4 tem sua representação motora com o
músculo t ibial anterior, que é inervado pelo nervo fibu lar
profundo. O teste para L4 é realizado com resistência à
flexão dorsal do pé. O nível LS é testado pela extensão
ativa do hálux. Nesse nível, ainda há os extensores dos dedos
e o glúteo médio inervados, respectivamente, pelo nervo
fibular profundo e pelo nervo glúteo superior. O nervo fi-
bular superficial tem suas origens em 51, e sua função mo-
tora pode ser observada nos músculos fibulares longo e
curto.
Em relação aos reflexos para o plexo lombossacral, o
reflexo patelar refere-se à raiz L4 (Figura 12 .6). A pesquisa
é rea lizada com o paciente sentado sobre a maca, joelhos
fletidos e pernas relaxadas, estimulando o examinador o
reflexo sob o tendão patelar. Esse reflexo pode ainda ser
testado com o paciente em decúbito dorsal, apoiando o
calcâneo de um membro sobre a face anterior da t íbia do
membro contralateral. O reflexo aquileu (Figura 12.7), refe-
rente à raiz 51, é mediado pelo músculo gastrocnêmio.
Para testá-lo, o examinador mantém o pé do paciente dor-
sofletido, com o tendão do calcâneo tensionado e real izado
sua percussão. O paciente demonstrará flexão plantar súbita
e involuntária. A raiz LS não possui reflexo específico, porém
o músculo tibial posterior apresenta um discreto reflexo,
que pode ser creditado à raiz LS (Quadro 12.2).
Outro reflexo nessa região é o superficial abdominal,
realizado com o paciente em decúbito dorsal. Utilizando
um objeto pontiagudo, estimulam-se os quadrantes abdo-
QUADRO 12.2 liJ. NÍVEIS NEUROLÓGICOS LOMBOSSACRAIS
Raiz Reflexo Músculo
L4 Patelar Ti bial anterior
LS Tibial posterior Extensor longo do hálux
51 Aqui leu Fibular longo e curto
CAPÍTULO 12 _. PROPEDÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL
•
•
•
_... FIGURA 12.12 Reflexo superficial abd om inal.
minais, observando o desvio da cicatriz umbilical (Figura
12 .12). Os músculos abdominais são inervados de T1 O a
L1. O reflexo cremastérico pode ser obt ido mediante esti-
mulação da face medial superior da coxa e observação pelo
levantamento da bolsa escrotal. A abolição do reflexo bila-
teralmente indica lesão do primeiro neurônio motor (T12)
e unilateralmente indica lesão do segundo neurônio motor,
entre L1 e L2 .
Nos casos de trauma, a pesquisa do reflexo bulbocaver-
noso é obrigatória. Esse reflexo é realizado com a
estimulação por compressão da glande ou do clitóris e ob-
servação da contração do esfíncter anal. Tal reflexo é referen-
te às raízes 52 e 53 e tem sua importância na determinação
do fim do choque medular. Outro reflexo pesquisado nos
casos de trauma é o reflexo da piscadela anal, que se carac-
teriza pela contração do esfíncter anal estimulada por uma
picada próxima à região anal.
Reflexos patológicos a serem testados nos membros
inferiores são: o Babinski (ver Figura 12.8) e o reflexo de
Oppenheim (Figura 12.13). Ambos têm o mesmo sinal;
quando posit ivos, os dedos dos pés realizam extensão e
não flexão . Porém, o reflexo de Babinski é testado na plan-
ta do pé, e o reflexo de Oppenheim, na crista da tíbia.
Sensibilidade
Face medial da perna e do pé
Face lateral da perna e dorso do pé
Face lateral do pé
PROPEDÊUTICA ORTOPtDICA E TRAUMATOLÓGICA
.... FIGURA 12.13 Reflexo de Oppenheim. Percorre-se a crista
tibial de cranial para caudal.
O exame físico prossegue, após o exame neurológico,
com os testes específicos, ent re os quais o teste de Lasegue,
ou de elevação da perna, que foi descrito em 1881 por
Forst, porém creditado ao seu professor. A manobra de
Lasegue deve ser realizada com o paciente em decúbito
dorsal. O examinador eleva o membro testado pelo calcâ-
neo, mantendo o joelho estendido (Figura 12.14). O pacien-
te deve referir dor durante a elevação até 30º; acima dessa
angulação, o exame pode ser confundido com o encurta-
mento dos isquiotibiais. A manobra de Lasegue pode ser
exacerbada com a dorsif lexão do pé. Outra forma descrita
desse teste é a sua rea lização com o joelho e o quadril
f letidos em 90º. Ao se real izar a extensão do joelho, o pa-
ciente manifesta dor (Figura 12.15).
O teste de Kernig procura reproduzir, por meio da tensão
da medula espinal, a dor referida. É realizado com o paci-
ente em decúbito dorsal e o examinador forçando a flexão
da cabeça ao encontro do tronco (Figura 12.16). O teste
de Hoover visa a determinar se o paciente está simulando
.... FIGURA 12.15 Teste de Lasegue com o joelho fletido.
185
.... FIGURA 12.14 Teste de Lasegue ou da elevação dos mem-
bros inferiores.
ao afirmar que não pode elevar a perna. Nesse teste, solicita-
-se que o paciente eleve a perna estendida, enquanto o
examinador mantém uma das mãos sob o calcâneo do pé
oposto. Quando o paciente está realmente tentando elevar
a perna, exerce pressão contra a maca pelo calcâneo oposto
(Figura 12. 17).
O teste de Milgram foi elaborado para determinar com-
pressão durai. Nesse teste, o paciente, em decúbito dorsal,
deve erguer os membros inferiores cerca de 5 cm da maca,
forçando a utilizar o iliopsoas e a musculatura anterior do
abdome, aumentando a pressão intradural.
Manobras para pesquisa de dor na reg ião sacroilíaca
são descritas como o sinal de Ganslen, em que o paciente
deve estar em decúbito dorsal, com os joelhos f letidos sob
o tórax e uma das nádegas fora da mesa. O membro sem
sustentação é solto e o paciente se queixa de dor na região
sacroilíaca. A manobra de Patrick ou FABERE (Fi gura 12 .18)
pesquisa lesões na articulação sacroilíaca e no quadril. Nesse
teste, o examinador leva o pé do membro acometido ao
186 CAPÍTULO 12 _. PROPEDÊUTICA DA COLUNA VERTEBRAL

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à FIGURA 12.16 Teste de Kernig. Teste positivo após f letir a cervical, provocando irritação de raízes dos m em bros inferiores.

à FIGURA 12.17 Teste de Hoover.

joelho oposto, com o paciente em decúbito dorsal. For- . , , LEITURAS RECOMENDADAS

çando a articulação sacroilíaca, o examinador apoia uma
das mãos sobre o joelho fletido.
 FIGURA 12.18 Manobra de Patrick ou FABERE (flexão,
abdução e rotação externa do quadril).
Berge J, Marque B, Vital JM, Sénégas J, Caillé JM. Age-related changes in the
cervical spines of front-line rugby players. Am J Sports Med. 1999;27(4):
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