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CRITERIOS DE AGUDEZA Y CRONICIDAD

Agudeza

Crisis con tendencia a la remisión o con posibilidades de evolucionar hacia un estado


crónico.
Si se da la remisión se trata de un cuadro agudo, de un momento (corte transversal) en la
vida del sujeto. Cuadro agudo que implica un trastorno de conciencia.

Cronicidad

Forma de organización permanente de la personalidad. Se instala en la vida del sujeto


(corte longitudinal), no hay vuelta atrás y evoluciona hacia el deterioro.
La conciencia no está alterada.
- Existen cuadros crónicos que se manifiestan en crisis agudas. Entre una crisis y otra el
sujeto es (o parece ser) un sujeto adaptado que “funciona” de manera cercana a la
“normalidad”

CONCIENCIA

Capacidad de poder ubicarse adecuadamente en el aquí y ahora de la entrevista,


manejando adecuadamente las coordenadas témporo-espaciales, siendo capaz de
organizar la experiencia presente, pudiendo vivenciar su presente, su futuro y además
mantener separada su persona de sus vivencias.

- Polo normal: vigilancia - Sin conciencia: coma - Intermedio: desestructuración

Trastornos de conciencia

1. Trastorno de conciencia ético temporal – cómo se manifiesta la idea en relación al


tiempo (ej.: paciente depresivo – ideas pasado; paciente maníaco – ideas futuro)

2. Trastorno de conciencia oniroide – cuando el paciente tiene momentos en los que


queda captado en vivencias delirantes (típico de las PDA)

3. Trastorno de conciencia confusional / confuso-onírico – hay siempre desorientación


témporo-espacial (típico de las demencias)

La desestructuración de la conciencia indica agudeza – indica que el paciente está en un


momento de crisis
PENSAMIENTO

1. Trastornos a nivel del curso – forma: tono, sintaxis, etc.


Este tipo de trastorno es típico en la esquizofrenia. Existe una falta de asociación lógica,
de relación con sentido.
Los ritmos de pensamiento son acelerados (manías) o lentos (depresiones)

2. Trastornos a nivel del contenido: ideas delirantes, idea obsesivo-compulsiva

Delirio

Conjunto de ideas incompartibles e irreductibles a la lógica, que modifican la forma de


relacionarse con el mundo que tiene la persona.
Se relaciona con los cuadros crónicos.
El delirio genera conductas – comienza a generar alienación, tiene importancia de cambio
en la vida del sujeto.

Componentes del delirio:


- Tema
- Mecanismo: cómo se organizan las ideas delirantes. Imaginación, interpretación,
alucinación, intuición.
- Sistematización
- Estructura: paranoide, paranoica, parafrénica

ENFERMEDADES MENTALES AGUDAS:


Desestructuración del campo de la conciencia.
Crisis emocionales, síndromes maniacodepresivos, síndromes delirantes y alucinatorios
agudos, síndromes confuso-oníricos.

ENFERMEDADES MENTALES CRÓNICAS:


Desorganización del ser consciente, patología de la personalidad.
Neurosis, psicosis delirantes crónicas, sistematizadas (paranoia), fantásticas (parafrenia)
autísticas (esquizofrenia), demencias.
PSICOSIS CRÓNICAS
Convive con el sujeto, se integra a su vida.
Psicosis – implica un corte con la realidad

Henry Ey – Esquizofrenia, Paranoia, Parafrenia

Psicosis esquizofrénica
Evoluciona hacia el deterioro. Caracterizada por proceso de disgregación mental.
Predomina la discordancia, la incoherencia ideoverbal, el autismo, las ideas delirantes y las
alucinaciones con mala sistematización.
Perturbaciones afectivas profundas (desapego y extravagancia), evolución hacia el déficit.

Síndrome fundamental del período de estado (enfermedad establecida):


- Síndrome de disociación
- Síndrome de discordancia

Se caracteriza por la impenetrabilidad (hermetismo), desapego (retraimiento hacia el


interior), extravagancia (búsqueda barroca, paradojal), ambivalencia (antagonismo o
simultaneidad de dos sentimientos).
La ambivalencia se presenta como expresión de la disgregación
Tanto la impenetrabilidad como el desapego son de alto valor diagnóstico.

El síndrome de discordancia es típico (exclusivo) de la esquizofrenia. Patognomónico

Comienzo de la esquizofrenia:
- Forma progresiva e insidiosa (lenta). Posible existencia de un carácter pre-
esquizofrénico. Invasión progresiva del delirio.
- Comienzo por estados psicóticos agudos (comienzo más común), crisis delirantes y
alucinatorias agudas, estados de excitación maníaca, estados depresivos (depresión
atípica), estados confuso-oníricos.
- Forma de comienzo cíclica – por asaltos progresivos
- Forma monosintomática

Disgregación de la vida psíquica. S. de disociación.


(desorden discordante de los fenómenos psíquicos)
Trastornos en el curso del pensamiento, trastornos en el lenguaje (neologismo,
paralogismo), alteraciones del sistema lógico (pensamiento arcaico, irreal, etc.)
Desorganización de la vida afectiva. Discordancia psicomotora.
Delirio paranoide. El autismo.
La vivencia delirante: vivencia de extrañeza, vivencia de despersonalización, vivencia de
influencia.

- Formas terminales de la esquizofrenia: disgregación profunda, vida negativa,


comportamiento estereotipado, incoherencia ideoverbal.

- Formas clínicas de la esquizofrenia:


- Forma paranoide (más frecuente)
- Clasificación según potencial evolutivo: Graves (hebefrenia, hebefrenocatatonía,
catatonía) – evolución a la demencia: 3 o 4 años. Menores (esquizofrenia simple,
esquizoneurosis) – evolución 10 o 15 años.

LAS PSICOSIS ESQUIZOFRÉNICAS


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Es preciso definir la esquizofrenia como una psicosis crónica que altera profundamente la
personalidad y que debe ser considerada como una especie dentro de un género, el de las
psicosis delirantes crónicas.
Se caracteriza por una transformación profunda y progresiva de la persona, quien cesa de
construir su mundo en comunicación con los demás para perderse en un pensamiento
autístico, es decir, en un caos imaginario.
Dicho proceso es más o menos lento, progresivo y profundo: se caracteriza por un síndrome
deficitario (-) de disociación y por un síndrome secundario (+) de producción de ideas, de
sentimientos y de actividad delirante.

Generalmente se entiende por esquizofrenia al conjunto de trastornos en los que dominan


la discordancia, la incoherencia ideoverbal, la ambivalencia, el autismo, las ideas delirantes
y las alucinaciones mal sistematizadas, y perturbaciones afectivas profundas, en el sentido
del desapego y de la extrañeza de los sentimientos – trastornos que tienden a evolucionar
hacia un déficit y hacia una disociación de la personalidad.

FORMAS DE COMIENZO
En una esquematización clínica basad en la continuidad o en la discontinuidad del
desarrollo mórbido y en la rapidez de su evolución, distinguiremos cuatro grupos entre estas
formas de comienzo de la enfermedad:
1. Las formas progresivas e insidiosas que presentan la mayor continuidad en su
desarrollo son aquellas que conducen lentamente al enfermo hasta la esquizofrenia.
2. La enfermedad puede empezar por un gran acceso delirante o catatónico. Son las
esquizofrenias de comienzo agudo.
3. Entre estas dos formas, pueden situarse aquellas otras en las que intermitentemente
aparecen grandes episodios que constituyen una evolución en forma cíclica sobre un
fondo esquizoide.
4. Por último, el comienzo puede presentarse como forma monosintomática, con la
aparición de síntomas tanto más desconcertantes cuanto que se dan aislados.

Carácter preesquizofrénico y formas progresivas de comienzo.

Un cierto número de enfermos prosiguen esta evolución y entran casi insensiblemente en


la esquizofrenia.

a. La preesquizofrenia. La puerta de entrada a la psicosis esquizofrénica está


constituida aquí por una organización caracterológica de la personalidad, en la cual se
adivinan ya los rasgos que, al agravarse, van a convertirse en “esquizofrénicos”. Se
pueden distinguir dos tipos de carácter preesquizofrénico: la esquizoidia evolutiva y las
neurosis preesquizofrénicas.

b. La invasión progresiva del delirio. Se da un perfilamiento hacia la instalación


progresiva del delirio, que después se observa crecer hasta constituir una modalidad
estable y delirante de las relaciones y las comunicaciones. “Fisuración del yo”. Con
frecuencia, las “ideas delirantes” parecen brotar sin razón, ni motivo, ni condición, y el
síndrome de automatismo mental se instala con sus fenómenos alucinatorios.
La idea delirante puede estar apenas expresada, vaga, oculta, o por el contrario ser
repentina o aislada, correspondiendo al fenómeno primario del delirio.

A veces la evolución delirante es menos lenta y más “estrepitosa”. La invasión delirante


estalla por medio de experiencias alucinatorias o de despersonalización. A veces, el delirio
se manifiesta a través de las rarezas en el comportamiento, de los cambios de empleo o
de lugares, de la huida ante los perseguidores y sus diabólicas maquinaciones.

Comienzo por estados psicóticos agudos.

a. Crisis delirantes y alucinatorias agudas. A veces la psicosis “estalla” en forma de un


brote delirante. “Accesos de delirio” que en vez de curarse siguen su evolución
esquizofrénica.

b. Estados de excitación maníaca. (elementos de discordancia, fenómenos


catatónicos, frases abstractas, introversión, etc.)

c. Estados depresivos. Atipicidad de las crisis melancólicas y melancoliformes.

d. Estados confuso-oníricos.
Las formas de comienzo cíclicas.

Se da por asaltos progresivos. Bastante a menudo, sobre un fondo de carácter esquizoide


o esquizoneurótico aparecen “brotes agudos” al comienzo de la evolución esquizofrénica.

Formas monosintomáticas.

Las más dramáticas son las que están constituidas por los famosos “crímenes inmotivados”
de los esquizofrénicos. Comportamientos impulsivos.

EL SÍNDROME FUNDAMENTAL DEL PERÍODO DE ESTADO


Lo esencial del cuadro clínico debe ser descrito como característico de la forma media
llamada paranoide, en su período de estado. Éste es largo y no conviene olvidar que las
psicosis esquizofrénicas, al igual que las Psicosis delirantes crónicas, evolucionan por lo
general durante años. Puede decirse que durante la mayor parte de la existencia.

La disgregación de la vida psíquica va a dar lugar a una serie de rasgos negativos; es el


“modo” esquizofrénico de desestructuración de la conciencia y de la personalidad –
denominado Síndrome de disociación.
Por otra parte, el vacío así creado tiende a transformarse en una producción delirante
positiva – delirio autístico o autismo.
Estos dos polos son estrictamente complementarios y están unidos por caracteres
comunes: Impenetrabilidad, Desapego, Extravagancia, Ambivalencia.

- La impenetrabilidad caracteriza la incoherencia del mundo de relaciones del


esquizofrénico – hermetismo, tonalidad enigmática.
- El desapego evoca el retraimiento del enfermo hacia el interior de sí mismo.
- La extravagancia resulta de la distorsión de la vida psíquica, cuya pérdida de
unidad conduce a rodeos extraños o fantásticos.
- La ambivalencia consiste en la experiencia de un antagonismo simultáneo o
sucesivo de sentimientos, de dos expresiones o actos contradictorios. Los dos
términos opuestos son vividos conjuntamente y sentidos separadamente.

Estos caracteres componen dentro del cuadro clínico del esquizofrénico una especie de
fondo característico – DISCORDANCIA.

La disgregación de la vida psíquica. Síndrome de disociación.


Puede definirse como un desorden discordante de los fenómenos psíquicos, los cuales han
perdido su cohesión interna.

a. Trastorno del curso del pensamiento del campo de la conciencia. Pensamiento


enmarañado y desordenado, tan pronto lentificado hasta llegar a la perseveración, tan
pronto precipitado y prolijo, o aun elíptico y discontinuo, como a saltos. La producción
ideica es caótica y mal dirigida.
Un fenómeno notable, casi patognomónico, es la interceptación: el relato se detiene
bruscamente; durante algunos segundos, y sin que el enfermo experimente molestia por
ello, el pensamiento se eclipsa, queda como en suspenso; después la conversación se
reanuda sobre el tema precedente o sobre otro surgido bruscamente.

b. Trastornos del lenguaje. La conversación puede resultar imposible (mutismo o


semimutismo, entre otros). En todos los casos, la conversación es singular por el hecho
de que no está destinada a establecer contacto con el otro: es un monólogo, a veces
rápido, entretenido, pero a menudo abstracto.
A través de todos estos extraños modos de lenguaje y de expresión, volvemos a encontrar
la ilustración de los trastornos del curso del pensamiento y la alteración del conjunto de
los sistemas de comunicación.

c. Alteraciones del sistema lógico. Pensamiento arcaico o irreal que constituye un


pensamiento regresivo, gobernado por las exigencias afectivas y por la necesidad de
modificar la realidad, de escapar a las leyes de las categorías lógicas del entendimiento.
El pensamiento del esquizofrénico es un pensamiento mágico, adherido a los valores
metafóricos y los arquetipos simbólicos. Es un pensamiento “paralógico”, a la vez
simbólico y sincrético.

d. La desorganización de la vida afectiva. Exclusión sistemática de la vida afectiva. La


actitud del esquizofrénico va a consistir en destruir al mismo tiempo la realidad exterior e
interior. Ejerce una formidable represión en relación a su capacidad de sentir y de
emocionarse, pero, como es imposible vivir sin percibir los hechos básicos de la vida que
son instintivos, esta resistencia no puede más que fracasar, de ahí las manifestaciones
discordantes o sus bruscos cambios de comportamiento.
La esquizofrenia pone de manifiesto uno de sus aspectos fundamentales: la comunicación
con los demás, cuando no está cortada, está radicalmente falsificada.
Desinterés, apariencia desvitalizada, tiñen con una especie de inercia, más aparente que
real, las conductas del esquizofrénico. Retiro interior, discordancia entre sujeto y mundo
exterior, pérdida del contacto vital con la realidad.

e. La discordancia psicomotriz. El comportamiento catatónico. La ambivalencia


provoca en los actos una especie de oscilación perpetua de la iniciativa motriz entre la
ejecución y la suspensión del movimiento. Paramimias, sonrisas discordantes, gestos
lentificados, sólo esbozados o mecánicos, como los de una marioneta. Estereotipias:
conductas repetitivas de actitudes, gestos o de palabras que pueden expresar un
fragmento de delirio o constituir una especie de vacía ritualización, de gesticulación
automática y vagamente simbólica.
Inercia, pérdida de iniciativa motriz, la pobreza del movimiento, la rigidez, como
comportamiento de fondo a todos los antes mencionados. Estos trastornos catatónicos
ocasionan una cierta momificación de la existencia.

El delirio paranoide. El autismo.


La existencia esquizofrénica en su estructura positiva, es esencialmente la de una
existencia delirante, donde se mezclan inexplicablemente todas las variedades, todos los
fenómenos del “delirio”, en todos los sentidos de la palabra. La esquizofrenia es una forma
de existencia delirante que comporta experiencias delirantes primarias y una elaboración
autística o secundaria del Delirio en la constitución del mundo.

a. La vivencia delirante.
- Vivencia de extrañeza. Esta “extrañeza” de la existencia está ligada a la
discordancia. Esta experiencia generalmente es angustiante como el presentimiento de
una catástrofe inminente; más raramente es exaltante como un don mágico, una
capacidad maravillosa de clarividencia y de potencia.
Es caótica, compuesta de ilusiones, de interpretaciones, de intuiciones, de alucinaciones.
El mundo interior está perturbado.
- Vivencia de despersonalización. Muy a menudo la “extrañeza” más o menos insólita
o terrorífica se vive en la esfera del cuerpo o del pensamiento, y los enfermos se lamentan
de ser transformados, metamorfoseados. En efecto, el síndrome de despersonalización
es particularmente frecuente e importante en la evolución de estas psicosis. Le confiere
un acento fantástico o barroco, expresándose a través de un lenguaje a menudo ambiguo,
abstracto y contradictorio.
- Vivencia de influencia. El paciente está sometido a una serie de comunicaciones, de
fracturas o de guía a distancia del pensamiento. Se le adivina, se le sustrae su
pensamiento, se le impone. Dicha experiencia está generalmente asociada a un contexto
más o menos rico de alucinaciones acusticoverbales, sensitivas, psicomotoras.

b. La elaboración delirante secundaria. El Delirio en su forma auténticamente


esquizofrénica sobrepasa el de las experiencias delirantes: las prolonga y las organiza en
un Mundo autístico; no en su sistema razonador, como en las psicosis delirantes
sistematizadas (paranoia, delirios de interpretación); tampoco en una mitología fantástica
que se superpone a la realidad, como en las parafrenias, sino en su mundo cerrado a toda
comunicación, su mundo interior herméticamente oculto y “laberintico”. De tal manera que,
a medida que la psicosis se confirma y evoluciona, la constitución del Mundo delirante o
Mundo propio, representa el núcleo mismo de la existencia esquizofrénica.
Este Delirio no se expresa más que por un lenguaje abstracto y simbólico, es imposible
de penetrar y de reconstruir por el observador, utiliza modos de pensamiento o de
conocimiento mágicos, está constituido por creencias e ideas que forman una concepción
hermética del mundo. Carácter caótico, fragmentario y deshilvanado.

c. El autismo y la persona del esquizofrénico. Es preciso entender, con la palabra


autismo, la constitución de un mundo propio que tiende a encerrarse sobre si mismo. A
través de una acción complementaria, las estructuras negativa y positiva de la
esquizofrenia van a construir este “mundo propio”, impenetrable, verdaderamente
alienado.

Cuando la enfermedad no se estabiliza en el período de comienzo o incluso en el período


de estado, la evolución tiende a seguir hasta ese nivel de disgregación profunda.
La psicosis esquizofrénica se define por su desagradable potencial evolutivo, por su
tendencia cada vez más acusada a la ruptura de la persona del esquizofrénico con la
realidad.

FORMAS CLÍNICAS DE LA ESQUIZOFRENIA


La forma llamada paranoide constituye la forma más frecuente y la más típica. Las otras
formas clínicas no se diferencian más que por su potencial evolutivo: formas de potencial
evolutivo más importante que el de la forma típica son la hebefrenia y la
hebefrenocatatonía. Formas de potencial evolutivo reducido en relación a la esquizofrenia
media son la esquizofrenia simple y las esquizoneurosis.

Formas graves
1. Hebefrenia. Predominancia del síndrome negativo de discordancia y la rapidez de
su evolución. Esta forma es tanto más frecuente cuanto más jóvenes son los sujetos. El
comienzo es generalmente insidioso y progresivo. A veces, se trata de una regresión
masiva hacia un estado de decadencia demencial rápida (comúnmente conocida como
“demencia precoz”).
2. Hebefrenocatatonía. Se caracteriza por la predominancia de los trastornos
psicomotores, que aquí se encuentran en primer plano. La forma hebefrenocatatónica es
una esquizofrenia grave. La evolución se hace de manera progresiva hacia la demencia,
generalmente en 3 o 4 años. No obstante, esta forma clínica de la esquizofrenia se ha
hecho muy rara gracias a las terapéuticas actuales.

Formas menores
1. Esquizofrenia simple. Corresponde a una evolución que progresa muy lentamente.
La evolución por lo general se hace en diez, quince años o más y termina en una forma
de déficit simple.
En los antecedentes del sujeto se encuentran rasgos de carácter esquizoide (aislamiento,
introversión, rareza, rigidez, etc.). Los que lo rodean a menudo están alertas, bien porque
el paciente se queja de trastornos somáticos vagos y múltiples, bien porque cae en una
apatía o en una inercia invencibles.
Todo parece resumirse en una agravación progresiva de la inafectividad y del desinterés.
En estos casos, es preciso buscar cuidadosamente los trastornos del curso del
pensamiento, los elementos a menudo difuminados del delirio, que se revelan en la rareza
de las motivaciones o de las conductas.
2. Esquizoneurosis. Sobre un fondo de esquizoidia puede producirse una evolución
no ya lentamente progresiva y seguida, sino que explota en sucesivos brotes entre los
cuales el sujeto, curado de su “brote psicótico”, remprende una existencia “neurótica”. Esta
forma se caracteriza por crisis y por sus relaciones con las estructuras neuróticas: el
enfermo alterna dos modos de respuesta a sus conflictos vitales: el modo neurótico, fondo
de su existencia, y el modo psicótico, que irrumpe por accesos.

ESQUIZOFRENIA Y OTROS TRASTORNOS PSICÓTICOS


DSM IV

Todos los trastornos incluidos en esta sección tienen síntomas psicóticos como
característica definitoria.
La definición más restrictiva del término psicótico se refiere a las ideas delirantes y a las
alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas últimas en ausencia de conciencia
de su naturaleza patológica.
El término se ha definido conceptualmente como una pérdida de las fronteras del ego o un
grave deterioro de la evaluación de la realidad.
En la esquizofrenia, el trastorno esquizofreniforme, el trastorno esquizoafectivo y el
trastorno psicótico breve, el término psicótico se refiere a las ideas delirantes, a cualquier
alucinación manifiesta, al lenguaje desorganizado o al comportamiento desorganizado o
catatónico.
La esquizofrenia es una alteración que persiste durante por lo menos 6 meses e incluye
por lo menos 1 mes de síntomas de la fase activa.
Las características esenciales de la esquizofrenia son una mezcla de signos y síntomas
peculiares (tanto positivos como negativos) que han estado presentes una parte
significativa de tiempo durante un período de 1 mes y con algunos signos del trastorno que
hay persistido durante al menos 6 meses.

Los síntomas característicos de la esquizofrenia implican un abanico de disfunciones


cognoscitivas y emocionales que incluyen a la percepción, el pensamiento inferencial, el
lenguaje y la comunicación, la organización comportamental, la afectividad, la fluidez y
productividad del pensamiento y del habla, la capacidad hedónica, la voluntad, y la
motivación y la atención. Ningún síntoma aislado es patognomónico de la esquizofrenia; el
diagnóstico implica el reconocimiento de una constelación de signos y síntomas asociados
a un deterioro de la actividad laboral o social.

Los síntomas positivos parecen reflejar un exceso o distorsión de las funciones normales,
mientras que los síntomas negativos parecen reflejar una disminución o pérdida de las
funciones normales.

Los síntomas positivos incluyen distorsiones o exageraciones del pensamiento inferencial


(ideas delirantes), la percepción (alucinaciones), el lenguaje y la comunicación (lenguaje
desorganizado), y la organización comportamental (comportamiento gravemente
desorganizado o catatónico).
Estos síntomas positivos incluyen dos dimensiones: “dimensión psicótica” – incluye ideas
delirantes y alucinaciones; “dimensión de desorganización” – incluye el comportamiento y
el lenguaje desorganizados.

Los síntomas negativos comprenden restricciones del ámbito y la intensidad de la


expresión emocional (aplanamiento afectivo), de la fluidez y la productividad del
pensamiento y el lenguaje (alogia) y del inicio del comportamiento dirigido a un objeto
(abulia).

Las ideas delirantes son creencias erróneas que habitualmente implican una mala
interpretación de las percepciones o las experiencias. Su contenido puede incluir diversos
temas (por ej., de persecución, de autorreferencia, somáticos, religiosos o grandiosos). Las
ideas delirantes de persecución son las más frecuentes; la persona cree que está siendo
molestada, seguida, engañada, espiada o ridiculizada. Las ideas delirantes
autorreferenciales también son corrientes: la persona cree que ciertos gestos, comentarios,
pasajes de libros, periódicos, canciones u otros elementos del entorno están especialmente
dirigidos a ella.

Si bien las ideas delirantes extrañas son consideradas especialmente típicas de la


esquizofrenia, la “rareza” puede ser difícil de juzgar. Las ideas delirantes se califican como
extrañas si son claramente improbables e incomprensibles y si no derivan de las
experiencias corrientes de la vida.
Generalmente, se consideran extrañas las ideas delirantes que expresan una pérdida del
control sobre la mente o el cuerpo; éstas incluyen la creencia de que los pensamientos han
sido captados por una fuerza exterior, que pensamientos externos han sido introducidos en
la propia mente o que el cuerpo o los actos son controlados o manipulados por alguna
fuerza exterior.

Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquier modalidad sensorial, pero las alucinaciones
auditivas son, por mucho, las más habituales y características de la esquizofrenia. Son
experimentadas generalmente como voces, ya sean conocidas o desconocidas, que son
percibidas como distintas de los pensamientos de la propia persona. El contenido puede
ser bastante variable, aunque son especialmente frecuentes las voces peyorativas o
amenazantes.

Las alucinaciones deben producirse en un contexto de claridad sensorial; las que ocurran
mientras se concilia el sueño, o al despertar, se consideran dentro del abanico de las
experiencias normales.

El pensamiento desorganizado ha sido considerado por algunos autores como la


característica simple más importante de la esquizofrenia.
En la definición de esquizofrenia utilizada en este manual se ha puesto énfasis en el
concepto de lenguaje desorganizado. El lenguaje de los sujetos con esquizofrenia puede
presentar diversas formas de desorganización. El sujeto puede “perder el hilo”, saltando de
un tema a otro (“descarrilamiento” o pérdida de las asociaciones); las respuestas pueden
tener una relación oblicua o no tener relación alguna con las preguntas (“tangencialidad”);
y, en raras ocasiones, el lenguaje puede estar tan gravemente desorganizado que es casi
incomprensible y se parece a la afasia receptiva en su organización lingüística
(“incoherencia” o “ensalada de palabras”).

El comportamiento gravemente desorganizado puede manifestarse en varias formas,


que comprenden desde las tonterías infantiloides hasta la agitación impredecible. El sujeto
puede presentarse exageradamente despeinado, vestir de una forma poco corriente o
presentar un comportamiento sexual claramente inapropiado.

Los comportamientos motores catatónicos incluyen una importante disminución de la


reactividad del entorno que, algunas veces, alcanza un grado extremo de falta de atención,
manteniendo una postura rígida y resistiendo la fuerza ejercida, la resistencia activa a las
órdenes o lo intentos de ser movidos, el asumir posturas inapropiadas o extrañas, o una
actividad motora excesiva sin propósito ni estímulo provocador. – Los síntomas catatónicos
no son específicos.

Los síntomas negativos de la esquizofrenia constituyen una parte sustancial de la


morbididad asociada con el trastorno. Tres síntomas negativos – aplanamiento afectivo,
alogia y abulia – están incluidos en la definición de esquizofrenia.

El aplanamiento afectivo es especialmente frecuente y está caracterizado por la


inmovilidad y falta de respuesta en la expresión facial del sujeto, contacto visual pobre, y
reducción del lenguaje corporal. Para determinar si el aplanamiento afectivo es
suficientemente persistente para cumplir el criterio, es útil observar al sujeto interactuando
con sus prójimos.

La alogia (pobreza del habla) se manifiesta por las réplicas breves, lacónicas y vacías. El
sujeto con alogia parece tener una disminución de los pensamientos que se refleja en un
descenso de la fluidez y la productividad del habla.
La abulia está caracterizada por una incapacidad para iniciar y persistir en actividades
dirigidas a un fin. La persona puede permanecer sentada durante largo tiempo y mostrar
poco interés en participar en el trabajo o las actividades sociales.

Los síntomas negativos pueden ser difíciles de evaluar porque ocurren en continuidad con
la normalidad, son inespecíficos y pueden ser debidos a varios otros factores.

La esquizofrenia implica una disfunción en una o más de las principales áreas de actividad
(relaciones interpersonales, el trabajo, los estudios, el cuidado de uno mismo). Típicamente,
el funcionamiento es claramente inferior al que se habría alcanzado antes del inicio de los
síntomas.

El sujeto con esquizofrenia puede presentar afecto inapropiado, que es una de las
características definitorias del tipo desorganizado. El humor disfórico puede tomar la forma
de depresión, ansiedad o ira. Puede haber alteraciones del patrón de sueño. El sujeto puede
mostrar una falta de interés en comer o rechazar alimentos como consecuencia de sus
creencias delirantes.
A menudo se observan alteraciones de la actividad psicomotora. Con frecuencia, las
dificultades para concentrarse son evidentes y pueden reflejar problemas en la focalización
de la atención o distraibilidad debida a la preocupación por estímulos internos.
El sujeto puede estar confuso o desorientado, o presentar un deterioro de la memoria
durante un período de exacerbación de los síntomas activos o en presencia de síntomas
negativos muy graves. La falta de conciencia de enfermedad es habitual.
Pueden presentarse despersonalización, desrealización y preocupaciones somáticas, que
alcanzan a veces proporciones delirantes. En ocasiones se dan anormalidades motoras.

El inicio puede ser brusco o insidioso, pero la mayoría de los sujetos muestran algún tipo
de fase prodrómica manifestada por el lento y gradual desarrollo de diversos signos y
síntomas.
La mayoría de los estudios del curso y la evolución de la esquizofrenia sugieren que el
curso es variable, con exacerbaciones y remisiones en algunos sujetos, mientras que otros
permanecen crónicamente enfermos.
Probablemente la remisión completa (es decir, el retorno al nivel premórbido) no es habitual
en este trastorno. Ya al comienzo de la enfermedad los síntomas negativos pueden ser
acusados, mientras que los síntomas positivos aparecen después.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE ESQUIZOFRENIA


A. Síntomas característicos: Dos (o más) de los siguientes (cada uno de ellos presente
durante una parte significativa de un período de un mes):
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado
- Síntomas negativos, por ejemplo, aplanamiento afectivo, alogia, abulia.

Nota: Sólo se requiere un síntoma de este criterio si las ideas delirantes son extrañas, o si
las ideas delirantes consisten en una voz que comenta continuamente los pensamientos o
el comportamiento del sujeto, o si dos o más voces conversan entre ellas.

B. Disfunción social/laboral: Durante una parte significativa del tiempo desde el inicio
de la alteración, una o más áreas importantes de actividad, como son el trabajo, las
relaciones interpersonales o el cuidado de uno mismo, están claramente por debajo del
nivel previo al inicio del trastorno.

C. Duración: Persisten signos continuos de la alteración durante al menos 6 meses.


Este período de 6 meses debe incluir al menos 1 mes de síntomas que cumplan con el
Criterio A.

SUBTIPOS DE ESQUIZOFRENIA
Los subtipos de esquizofrenia están definidos por la sintomatología predominante en el
momento de la evaluación.
Los tipos paranoide y desorganizado tienden a ser, respectivamente, los de menor y mayor
gravedad. El diagnóstico de un subtipo en particular está basado en el cuadro clínico que
ha motivado la evaluación o el ingreso más recientes y, por tanto, puede cambiar con el
tiempo.

Tipo paranoide
La característica principal del tipo paranoide de esquizofrenia consiste en la presencia de
claras ideas delirantes o alucinaciones auditivas, en el contexto de una conservación
relativa de la capacidad cognoscitiva y de la afectividad. Los síntomas característicos de
los tipos desorganizados (lenguaje desorganizado, afectividad aplanada, comportamiento
catatónico o desorganizado) no son muy acusados. Fundamentalmente, las ideas delirantes
son de persecución, de grandeza, o ambas, pero también pueden presentarse ideas
delirantes con otra temática.
Las ideas delirantes pueden ser múltiples, pero suelen estar organizadas alrededor de un
tema coherente. También es habitual que las alucinaciones estén relacionadas con el
contenido de la temática delirante. Los síntomas asociados incluyen ansiedad, ira,
retraimiento y tendencia a discutir. El sujeto puede presentar un aire de superioridad y
condescendencia y también pomposidad.
Los temas persecutorios pueden predisponer al sujeto al comportamiento suicida, y la
combinación de las ideas delirantes persecutorias y de grandeza con las reacciones de ira
pueden predisponerle a la violencia.
Habitualmente, estos sujetos muestran un deterioro mínimo o nulo en las pruebas
neuropsicológicas y en los tests cognoscitivos. Algunos datos sugieren que el pronóstico
para el tipo paranoide puede ser considerablemente mejor que para otros tipos de
esquizofrenia, especialmente en lo que respecta a la actividad laboral y a la capacidad para
llevar una vida independiente.

Tipo desorganizado
Las características principales del tipo desorganizado de esquizofrenia son el lenguaje
desorganizado, el comportamiento desorganizado y la afectividad aplanada o inapropiada.
El lenguaje desorganizado puede ir acompañado de tonterías y risas que no tienen una
clara conexión con el contenido del discurso.
La desorganización comportamental puede acarrear una grave disrupción de la capacidad
para llevar a cabo actividades de la vida cotidiana.
Si hay ideas delirantes y alucinaciones son fragmentadas y no están organizadas en torno
a un tema coherente.
El deterioro del rendimiento puede apreciarse por medio de diversas pruebas
neuropsicológicas y tests cognitivos. Habitualmente, este subtipo también está asociado a
una personalidad premórbida, empobrecida, a un inicio temprano e insidioso, y a un curso
continuo sin remisiones significativas. Hebefrenia.

Tipo catatónico
La característica principal del tipo catatónico de esquizofrenia es una marcada alteración
psicomotora, que puede incluir inmovilidad, actividad motora excesiva, negativismo
extremo, mutismo, peculiaridades del movimiento voluntario, ecolalia (repetición patológica
de una palabra o frase que acaba de decir otra persona) o ecopraxia (imitación repetitiva
de los movimientos de otra persona).

Tipo indiferenciado

Tipo residual
Delirio paranoico
(Trastorno delirante – DSM IV)
Delirios crónicos sistematizaos: Psicosis paranoicas
Están prendidos en la personalidad del sujeto, se desarrollan con orden, coherencia y
claridad – mecanismo interpretativo.

Carácter paranoico:
- Desconfianza
- Orgullo
- Psicorigidez
- Agresividad
- Falsedad de juicio
Estos rasgos se mantienen en los distintos tipos de paranoia. El delirio se instala sobre
estas características base de la personalidad.

Delirios pasionales y de reivindicación


a. Delirios de reivindicación:
- Querellantes: hacen justicia, defienden el honor, llegan al crimen. Persiguen la
defensa de su honor o de sus derechos.
- Inventores: secreto de sus experimentos o descubrimientos, los cuales son
desposeídos de sus derechos. Demandan, conspiran, intrigan.
- Apasionados idealistas: Sueñan con nuevos sistemas políticos, de paz universal. Un
ideal de sí mismo imaginario (inferioridad).

b. Delirios pasionales:
Celopatía o erotomanía implican generalmente el mismo núcleo afectivo, carácter paranoico
y complejo de avidez y frustración.
- Celotípico: transformar la situación amorosa en una situación triangular.
- Erotomaníaco: ilusión delirante del ser amado (un otro que ama al sujeto)

Delirio sensitivo de relación (de Kretschmer)


Se trata del cuadro que puede presentar mayor adaptabilidad a la realidad.
Delirio débil (hiposténico) y menos agresivo.
Es menos rígido el carácter que lo sostiene: tímidos, sensibles, vacilantes.
A raíz de una discusión, por ejemplo, estalla el delirio. Delirio de la relación con otro o con
grupo.
Paranoia sensitiva con angustia y conflicto. Más depresivo que agresivo.
Delirio de interpretación (de Sérieux y Capgras)
Constituye una especie de “locura razonante”, obedece a una necesidad de explicarlo todo.
Personas “perseguidas” – el mecanismo es el de la interpretación. Inferir o deducir de algo
exacto algo erróneo.
- Interpretación exógena
- Interpretación endógena

LAS PSICOSIS DELIRANTES CRÓNICAS


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Los Delirios crónicos son en cierto modo más completos que las “experiencias delirantes”,
puesto que el Delirio no es tan sólo pasivo y accidental, sino que está activamente prendido
en las relaciones permanentes que unen a la persona a su mundo. El Delirio está
incorporado a la personalidad del delirante. Los Delirios crónicos son en este sentido
enfermedades de la personalidad, modalidades delirantes del Yo alienado. Estos enfermos
delirantes son, en efecto, los “alienados” en el sentido más completo del término ya que se
conducen y piensan en función de su concepción delirante en vez de obedecer a la verdad
y a la realidad comunes.
Pero, el Delirio crónico no es siempre igual a sí mismo. Veremos que puede sistematizarse
en una especie de ficción notablemente coherente, o, por el contrario, disgregarse en un
pensamiento irreal.

Delirios crónicos sistematizados


(Psicosis paranoicas)
Estos Delirios son llamados sistematizados ya que están prendidos en el carácter y la
construcción misma de la personalidad del delirante, y se desarrollan con orden, coherencia
y claridad.
Están caracterizados por su construcción, en cierta manera “lógica”, a partir de elementos
falsos, de errores o de ilusiones, que son como “postulados” de la fábula delirante.
Los síntomas de este Delirio (interpretaciones, ilusiones, percepciones delirantes,
actividades alucinatorias, fabulaciones, intuiciones) son todos reductibles a una patología
de las creencias, ya que las ideas delirantes envuelven en su convicción dogmática todos
los fenómenos que forman la edificación del sistema de su mundo.

El carácter llamado paranoico (desconfianza, orgullo, agresividad, falsedad del juicio,


psicorrigidez) constituye un aspecto fundamental de la personalidad de muchos de estos
enfermos.

Estos Delirios son relativamente coherentes por su forma sistemática, es decir, se


presentan al observador como relativamente plausibles.
Delirios pasionales y de reivindicación
Estos Delirios están caracterizados por la exaltación, por la idea prevalente y por su
desarrollo en sector.

El más conocido de estos Delirios es el de reivindicación. Se trata de sujetos con


temperamento vivo y de carácter difícil, receloso y susceptible. Son rencorosos y
vengativos, a menudo apasionados “idealistas”, fanáticos de la política, de la religión, de la
reforma social. Gobernados por un Super-Yo inflexible, son íntegros y sin compromisos.

Es sobre este fondo de disposiciones caracterológicas, llamadas constitución paranoica


(orgullo, desconfianza, psicorrigidez, falsedad de juicio), donde se desarrolla el Delirio,
generalmente insidiosamente, y a veces a raíz de un fracaso o un conflicto.

a. Delirios de reivindicación.
- Querellantes: Persiguen la defensa de su honor o de sus derechos o de su
propiedad. Acumulan sentimiento de odio y de venganza sin desviarse jamás de la
convicción de que son traicionados, juzgados injustamente, o víctimas de ensañamiento.
- Inventores: Guardan el secreto de sus experimentos, cálculos o “descubrimientos”
y se quejan de ser desposeídos de sus derechos o de la patente del invento.
- Apasionados idealistas: Sueñan con nuevos sistemas políticos, de paz universal o
de filantropía. Están animados de una feroz y agresiva voluntad de lucha y combate.

Todos estos “paranoicos” reivindicativos deliran, pues, en el sentido de un “ideal de sí


mismo” imaginario, sobre un sentimiento de frustración e inferioridad.

b. Delirios pasionales.
Generalmente implican el mismo núcleo afectivo (carácter paranoico y complejo de avidez
y frustración)
El Delirio pasional, ya se trate de celotipia (delirio de infidelidad y de rivalidad) o de
erotomanía (ilusión delirante de ser amado), plantea, en relación a las pasiones normales,
un difícil problema de diagnóstico.
Estos estados pasionales se producen sobre un fondo de desequilibrio caracterológico, se
acompañan de un cortejo de trastornos y son patológicos y delirantes porque la pasión –
incluso si se encuentra inserta en una situación real – tiene una estructura esencialmente
imaginaria.
- Delirio celotípico: Consiste en transformar la situación de la relación amorosa de la
pareja en una situación triangular. El tercero introducido entre la pareja es un rival, y sobre
su imagen se proyectan resentimiento y odio, acumulados por las frustraciones que ha
sufrido, o sufre, el delirante celoso. Éste se siente trágicamente burlado y abandonado.
Cuando el Delirio celotípico se ha formado, se sistematiza en un haz de “pruebas”, de
“seudocomprobaciones”, de “falsos recuerdos”, de interpretaciones delirantes, de ilusiones
de la percepción y de la memoria.
- Delirio erotomaníaco: ilusión de ser amado por un otro. El sistema delirante se
elabora sobre una base de intuiciones, de falsas demostraciones, de ilusiones e
interpretaciones sin alucinaciones. Pero es preciso reconocer que las “conversaciones
indirectas” con el Objeto (es decir con ese otro), son a menudo alucinatorias.

Delirio sensitivo de relación (Kretschmer)


En este caso el Delirio es “hiposténico” y menos agresivo, ya que el carácter que lo sostiene
es menos rígido.
Son sujetos tímidos, sensibles, a menudo ansiosos y “psicasténicos”. Se sienten
particularmente inclinados a las luchas de conciencia, y son sensibles a las reacciones de
los demás. Inhiben fuertemente sus pulsiones y están profundamente insatisfechos.
La acumulación de circunstancias penosas, la suma de fracasos o de conflictos, la tensión
engendrada por la exasperación, por las decepciones o por la desesperación,
desencadenan la psicosis.
Este Delirio es un Delirio de relación, ya que es vivido como experiencia de conflicto del
Sujeto con otro o con un grupo.
Esta “paranoia sensitiva” se desarrolla, por lo general, con angustia y tensión conflictiva, y
las reacciones de estos enfermos son más depresivas e hiposténicas que agresivas.

Delirio de interpretación (Sérieux y Capgras)


Este Delirio constituye una especie de “locura razonante”, en el sentido de que obedece a
una necesidad, hasta a una manía, de explicarlo todo, de “descifrarlo” todo, conforme a un
sistema de significación fundamental.
El mecanismo de edificación de este Delirio, su propia modalidad de conocimiento
delirantes es la interpretación, delirante, a menudo difícil de distinguir de las ilusiones.
La interpretación es “inferir o deducir de una percepción exacta un concepto erróneo”. Es
un error intuitivo que atañe al sentido de lo que es percibido, visto u oído.
- Interpretaciones exógenas: se refieren a los datos aportados por los sentidos. A
veces la significación es relativamente comprensible o se refiere a símbolos o a
supersticiones comunes. Pero a menudo el sentido escapa a toda comprensión inmediata.
- Interpretaciones endógenas: se dirigen a las sensaciones corporales, al ejercicio del
pensamiento, a los sueños, a las imágenes o a las ideas que se presentan en su mente a
pesar de ellos.

Por lo general todos estos Delirios se desarrollan insidiosamente a lo largo de varios meses
y a veces varios años. Se fijan, se “cristalizan”, durante más tiempo todavía. A veces
evolucionan hacia otras formas de Delirio crónico.

Kraepelin (1899) definía la paranoia como un desarrollo insidioso dependiente de causas


internas, y según su evolución continua de un sistema delirante duradero e imposible de
quebrantar y que se instaura con una completa conservación del orden y de la claridad en
el pensamiento, la voluntad y la acción.

TRASTORNO DELIRANTE
DSM IV
La característica esencial del trastorno delirante es la presencia de una o más ideas
delirantes que persisten durante al menos 1 mes.
Excepto por la consecuencia directa de las ideas delirantes, la actividad psicosocial no está
significativamente deteriorada y el comportamiento no es raro ni extraño.
Las ideas delirantes se consideran como extrañas si son claramente improbables,
incomprensibles y si no derivan de experiencias de la vida cotidiana. Por el contrario, las
ideas delirantes no extrañas se refieren a situaciones que es posible que se den en la vida
real.
La actividad psicosocial es variable. Una característica habitual de los sujetos con trastorno
delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus
ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego.

SUBTIPOS DE TRASTORNOS DELIRANTES


El tipo de trastorno delirante puede especificarse en base al tema delirante que predomine:

Tipo erotomaníaco
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que otra persona está
enamorada del sujeto. Frecuentemente, la persona sobre la que recae esta convicción
ocupa un status más elevado, pero puede ser un completo extraño.
Son habituales los intentos por contactar al objeto de la idea delirante, aunque, a veces, la
idea delirante se mantiene en secreto.

Tipo de grandiosidad
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es la convicción de tener
algún extraordinario talento o intuición, o de haber hecho un descubrimiento importante.
Las ideas delirantes grandiosas pueden tener un contenido religioso.

Tipo celotípico
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante es que el cónyuge o
amante es infiel. Esta creencia aparece sin ningún motivo y se basa en inferencias erróneas
que se apoyan en pequeñas “pruebas” que son guardadas y utilizadas para justificar la idea
delirante.

Tipo persecutorio
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a la creencia
del sujeto de que está siendo objeto de una conspiración, es engañado, espiado, seguido,
envenenado o drogado, calumniado maliciosamente, perseguido y obstruido en la
consecución de sus metas a largo plazo.
Los sujetos con ideas delirantes de persecución son a menudo resentidos e irritables y
pueden reaccionar de forma violenta contra los que creen que les están haciendo daño.

Tipo somático
Este subtipo se aplica cuando el tema central de la idea delirante se refiere a funciones o
sensaciones corporales.

Tipo mixto
Se aplica cuando no hay ningún tema delirante que predomine.

Tipo no especificado
Se aplica cuando la creencia delirante dominante no puede ser determinada con claridad o
cuando no está descrita en los tipos especificados.

En los sujetos con este trastorno son frecuentes las ideas autorreferenciales. Sus
interpretaciones de estos acontecimientos acostumbran a ser consistentes con el contenido
de las creencias delirantes. Muchos sujetos con trastorno delirante desarrollan un estado
de ánimo irritable o disfórico, que normalmente puede interpretarse como una reacción a
sus creencias delirantes. Puede haber accesos de ira o comportamiento violento, en
especial en los tipos persecutorio y celotípico.

El tipo persecutorio es el tipo más frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele
ser crónico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen
oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede
haber largos períodos de remisión, seguidos de recaídas.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO DELIRANTE


A. Ideas delirantes no extrañas, de por lo menos 1 mes de duración

B. Nunca se ha cumplido el Criterio A para esquizofrenia.


Nota: En el trastorno delirante puede haber alucinaciones táctiles u olfatorias si están
relacionadas con el tema delirante.

C. Excepto por el impacto directo de las ideas delirantes y sus ramificaciones, la


actividad psicosocial no está deteriorada de forma significativa y el comportamiento no es
raro ni extraño.
Parafrenia
Delirio fantástico – alude a la temática de la idea delirante

Características:
- Carácter fantástico de las ideas delirantes
- Riqueza imaginativa del delirio
- Yuxtaposición del mundo fantástico con el real (pacientes que tienen,
aparentemente, adaptabilidad a la realidad, pero presentan un “botón delirante”, es decir,
una temática que hace accionar el delirio)
- Ausencia de sistematización
- Ausencia de evolución deficitaria (a corto plazo)

1910 – 1914 – Dupré y Logre propusieron agrupar con el nombre de psicosis imaginativas
a los delirios de mecanismo imaginativo que asientan sobre fondo constitucional
mitomaníaco.
Han estudiado lo que consideraron la “patología de la imaginación”, con una separación: a.
delirios con base de fabulación; b. delirios con base alucinatoria o interpretativa.
A menudo estos delirios son englobados en otras escuelas dentro de las esquizofrenias.
Son Delirios con fuerte carga imaginativa a los cuales, las modalidades arcaicas del
pensamiento mágico, confieren un espacio paralógico o irreal.

Proliferación imaginativa exuberante. Kraepelin propuso la siguiente distinción entre las


llamadas parafrenias:
1. Parafrenias sistemáticas – igual a la Psicosis alucinatoria crónica para los autores
franceses.
2. Parafrenia expansiva – en forma de expansión psíquica-
3. Parafrenia confabuladora
4. Parafrenia fantástica – coincidiendo con el Delirio fantástico, en Francia.

El inicio de la parafrenia es variable o insidioso.

Período de estado

1. Pensamiento paralógico. Delirio exaltado. Ambigüedad, mezcolanza, confusión.


Mitología, creaciones surrealistas.
2. Megalomanía. Temas de influencia, magia, fuerzas sobrenaturales.
3. Primacía de las fabulaciones sobre las alucinaciones. Prolijos relatos.
4. Integridad paradójica de la unidad de la síntesis psíquica. Correcta adaptación a la
realidad.

Evolución
Estado de delirio crónico, con ideas fijas. La sistemática evoluciona más lentamente, la
fantástica tiene cortejo de síntomas como voces, automatismo mental. Lo más exaltado de
las expansivas tiene mejor pronóstico.
DELIRIOS FANTÁSTICOS
LOS “DELIRIOS DE IMAGINACIÓN” DE LA ESCUELA FRANCESA.
LAS “PARAFRENIAS” DE KRAEPELIN.
Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Dupré y Logre han separado estos delirios con base de fabulación (imaginación creadora)
de los delirios con base alucinatoria o con base interpretativa.

A menudo, estos Delirios son englobados por las diversas escuelas ya en el grupo de las
esquizofrenias como en de los delirios de imaginación.
Kraepelin interpuso, entre los Delirios paranoicos y las formas paranoides de la Demencia
precoz (o esquizofrenia), un grupo de psicosis caracterizadas por un “trabajo” delirante en
el que se intrincan actividades alucinatorias y fabulatorias para dar lugar a ficciones muy
ricas y caóticas, sin debilitamiento final.
Describió una parafrenia sistemática (análoga a la psicosis alucinatoria crónica), una
parafrenia expansiva (en forma de exaltación psíquica), una parafrenia confabuladora y
una parafrenia fantástica (correspondiendo, más o menos, al Delirio de imaginación
fantástico).

Las modalidades de comienzo de estas Psicosis son muy variables. Algunas se desarrollan
lenta e insidiosamente (a veces a lo largo de varios años). Otras se constituyen rápida y
casi inmediatamente, dando lugar a una especie de mutación fantástica en las relaciones
del delirante con su mundo.

En su período de estado, el Delirio fantástico está formado por síntomas variados


(alucinaciones, fabulaciones, interpretaciones, intuiciones delirantes, místicas, de
influencia, de grandeza, etc.). Los principales caracteres de estos delirios son los
siguientes:
1. Pensamiento paralógico. El pensamiento mágico está literalmente “desbocado”.
Estos delirantes toman de la pura fantasía y, en consecuencia, sin preocuparse por su
verosimilitud lógica, ideas que tienen su “fuente” en el pensamiento paralógico de los
arquetipos o de las representaciones colectivas de los primitivos. La fábula delirante se
desarrolla, por lo tanto, fuera de todas las categorías del entendimiento.
2. Megalomanía. Temas de influencia (dominio maléfico, espiritismo, entre otros),
temas de persecución (conspiraciones misteriosas, combates y luchas políticas, etc.),
ideas de envenenamiento, embarazo, transformación de órganos, embrujamiento.
3. Primacía de la fabulación sobre las alucinaciones. Es a través de voces, de
revelaciones, de comunicaciones telepáticas, de visiones o de éxtasis, como el delirante
toma conciencia de su mundo fantástico. Pero, por lo general, la alucinación cede el paso
a la fabulación, y el Delirio se expresa en prolijos relatos en forma de una producción
imaginativa e ideica exuberante.
4. Integridad paradójica de la unidad de la síntesis psíquica. Los delirios más
fantásticos, de catástrofes cósmicas, de acontecimientos extraordinarios, no impiden al
enfermo el estar bien inserto en la realidad de la existencia cotidiana. La capacidad
intelectual, la memoria, la actividad laboral, el comportamiento social, permanecen
intactos de modo notable. (“Botón delirante”)

La evolución tiene lugar a lo largo de varios años y termina en un estado de Delirio crónico,
por lo general irreversible. El Delirio fantástico, después de una fase de elaboración activa,
se fija indefinidamente en sus temas esenciales.
La forma llamada parafrenia sistemática (que corresponde a la Psicosis alucinatoria
crónica) es la que se desarrolla más lentamente. A veces, sobre todo en las parafrenias
expansivas, la psicosis evoluciona por brotes con exaltación psíquica y gran fecundidad
delirante: se trata entonces de los Delirios fantásticos que comportan un mejor pronóstico,
ya que, por una parte, el Delirio tiende a atenuarse y a empobrecerse con los años, y por
otra, las terapéuticas son relativamente eficaces.
A veces se asiste a una evolución hacia la incoherencia ideoverbal con esquizofasia y con
un tipo de pensamiento cada vez más impenetrable. Estas formas de evolución
esquizofrénica, más o menos tardía, son bastante frecuentes, de manera que ha resultado
difícil separar el grupo de la parafrenia de las esquizofrenias. (DSM IV lo toma dentro de
estas últimas).
Psicosis alucinatoria crónica (PAC)
A diferencia de los delirios (alteración del pensamiento), predomina la alteración en la
percepción. Trastornos perceptivos organizados en un síndrome que es el de automatismo
mental.

El comienzo es repentino, a veces con voces: transmisiones y ecos del pensamiento,


parasitismo alucinatorio.
A veces hay progresiva alteración del humor.

Síndrome Alucinatorio del período de estado:


Triple automatismo
1. Automatismo ideoverbal: voces (en espacio, transmisiones de pensamiento)
- La enunciación, el comentario de actos y pensamiento, acompañan en la forma
alucinatoria, los gestos y la actividad mental del sujeto.
- El eco del pensamiento y de la lectura. Reitera y divulga las operaciones ideicas.
- Los estribillos verbales, el psitacismo (el sujeto habla sin saber lo que dice), los
juegos verbales, las jaculatorias fortuitas, constituyen los síntomas más típicos de este
automatismo.

2. Automatismo sensorial y sensitivo: gama de alucinaciones, visuales, gustativas,


olfativas y cenestésicas.

3. Automatismo psicomotor: impresiones cinestésicas. Imposición de movimientos de


articulación verbal forzada.

El delirio alucinatorio: atmósfera del delirio de persecución. Representaciones simbólicas


en máquinas y aparatos influenciados como ataque.

Evolución: conservación de la lucidez, de las capacidades intelectuales y apertura al mundo


exterior que contrasta con el núcleo delirante y alucinatorio.
Momentos fecundos de producción delirante.

PSICOSIS ALUCINATORIAS CRÓNICAS


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Este grupo de Delirios crónicos viene caracterizado clínicamente por la considerable


importancia de los fenómenos psicosensoriales (alucinaciones, pseudoalucinaciones,
síndrome de automatismo mental) y fue llamado antiguamente locura sensorial, paranoia
alucinatoria.
El sujeto afirma dogmáticamente que está basado en percepciones irrecusables, y el
observador lo considera como basado exclusivamente en percepciones sin objetos
(alucinaciones).

El comienzo es a menudo repentino. De pronto estallan voces; las transmisiones de


pensamiento o el eco del pensamiento aparecen en la mente. El enfermo se convierte en
un “médium”, en una estación receptora o emisora de telegrafía, etc. Sus reacciones son
las del asombro, ya que, desconcertado, experimenta pasivamente este parasitismo
alucinatorio.

El síndrome alucinatorio está constituido por un triple automatismo: el automatismo


ideoverbal, el automatismo sensorial y sensitivo, y el automatismo motor.

1. Automatismo ideoverbal. Se manifiesta clínicamente por las voces (alucinaciones


psicosensoriales objetivadas en el espacio; alucinaciones psíquicas sentidas como “voces
interiores” o transmisiones de pensamiento). Generalmente estas voces son
amenazadoras.

2. Automatismo sensorial y sensitivo. Está constituido por toda la gama de


alucinaciones visuales, gustativas, olfativas y cenestésicas. Se trata de falsas
sensaciones exteroceptivas, enteroceptivas o propioceptivas.

3. Automatismo motor. Se manifiesta clínicamente por impresiones cinestésicas, ya


sea en los órganos de la articulación verbal, como en la musculatura facial, del cuello y de
los miembros. Se trata de sensaciones de imposición de movimientos, de articulación
verbal forzada.

El delirio alucinatorio está envuelto clínicamente en una atmosfera de delirio de


persecución. Son vividos como experiencias o como agresiones, o como resultado de
procedimientos mágicos dirigidos contra el cuerpo y el pensamiento del paciente.
En cuanto a su estructura, este delirio de la Psicosis alucinatoria permanece enquistado,
abriéndose solamente a través de la vía alucinatoria hacia el dominio de lo fantástico y de
lo imaginario.

La evolución de las psicosis alucinatorias, en su forma más típica, se hace por el contrario
en el sentido de una conservación de la lucidez, de las capacidades intelectuales y de la
apertura al mundo real; conservación que contrasta con el núcleo delirante y alucinatorio.
Psicosis delirantes agudas
Se caracteriza por el trastorno de conciencia – indicador de agudeza.
Esta agudeza implica transitoriedad – el sujeto es el mismo antes y después del momento
agudo (crisis).

Psicosis – implica un corte con la realidad.


Delirante – delirio, que no es estructurado porque no hay organización. El delirio, en estos
casos, no está prendido a la personalidad del sujeto. Delirio de forma transitoria.
Aguda – “experiencia delirante”, transitorio y temporal.

A las Psicosis delirantes agudas las definen: lo delirante, lo crepuscular oniroide, la


agudeza, la durabilidad, la experiencia delirante y la vulnerabilidad previa.

Elementos clínicos: irrupción súbita del delirio – transitorio, polimorfo. Experiencia delirante.
Sentimiento de extrañeza.

Características: Experiencia delirante, variabilidad, alteración de la conciencia, alteración


del humor.

Evolución y pronóstico: Remisión o riesgo de una evolución esquizofrénica.


Uno de los indicadores de mejor pronóstico es la sensación de extrañeza. Cuanto más
extraño lo sienta el sujeto, mejor.

Formas clínicas: imaginativas agudas, interpretativas agudas, alucinatorias agudas.

PSICOSIS DELIRANTES AGUDAS


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Las psicosis delirantes agudas se caracterizan por la eclosión súbita de un delirio transitorio,
generalmente polimorfo en sus temas y manifestaciones. “experiencias delirantes”.

El delirio es polimorfo, es decir que sus temas son múltiples y variables: de persecución, de
grandeza, de transformación sexual, de posesión, de envenenamiento, etc.

Las alucinaciones son numerosas y exuberantes, con frecuencia auditivas, pero más
generalmente psíquicas.

Las variaciones del cuadro clínico son características de esta rica diversidad de episodios
que se imbrican y se suceden. El enfermo presenta importantes cambios de humor y
violentas oscilaciones, como “oleadas” de delirio. Los temas, por lo general, están mal
hilvanados y sin sistematización.

La lucidez (al menos en apariencia) se mantiene intacta y el enfermo continúa


comunicándose con los otros, suficientemente orientado, bastante bien adaptado al
ambiente y con claridad de sus palabras. Y, sin embargo, existe una desestructuración de
conciencia. Clínicamente, este estado de “hipnosis delirante” se reconoce por la distracción,
el aire ausente, el ensimismamiento y las actitudes meditativas o de escucha.

El humor está alterado de manera constante. A la actividad delirante de aparición súbita


corresponden, en efecto, violentos estados afectivos. Unas veces el sujeto está exaltado y
expansivo como un maníaco. Otras, por el contrario, se halla preso de gran angustia, más
o menos próxima a la experiencia melancólica.
De manera que el enfermo se presenta unas veces como un excitado, otras como un
deprimido y la mayoría de las veces como ambas cosas al mismo tiempo.
Esta alternancia o esta combinación de excitación e inhibición es tan característica de estos
brotes delirantes polimorfos que muchos autores lo han situado dentro de los estados
maniacodepresivos.

El fin del acceso es a veces brusco, después de algunos días o con más frecuencia de
algunas semanas. Pero, por lo general, se produce una “fase de despertar”. No tiene
consecuencias ni futuro. El delirio episódico no deja tras si secuelas o complicaciones
mentales.

El pronóstico de una psicosis delirante aguda viene influido por el riesgo de una evolución
esquizofrénica o de un delirio crónico. Las psicosis esquizofrénicas y las psicosis delirantes
crónicas, evolucionan con frecuencia después de uno o de varios episodios delirantes, por
lo que, en presencia de una psicosis delirante o alucinatoria aguda, el clínico pude temer
siempre esta eventualidad.

La importancia del automatismo mental, la sistematización de las ideas delirantes, la


duración de la crisis, su resistencia a las terapéuticas, son elementos de mal pronóstico.
Por el contrario, la brusquedad del delirio y su riqueza imaginativa, la importancia de los
trastornos de conciencia, los antecedentes neuróticos, la dramatización teatral de la
vivencia delirante, la eficacia de una psicoterapia bajo narcosis, la brevedad de la crisis,
son elementos de buen pronóstico.

FORMAS CLÍNICAS
Formas clínicas sintomáticas
Según el “mecanismo” prevalente del delirio se distinguen formas imaginativas,
interpretativas y alucinatorias.

1. Psicosis imaginativas agudas. Se caracterizan por la eclosión súbita de una


fabulación sobre variados temas ricos en peripecias, aventuras románticas, pintorescos.
2. Psicosis interpretativas agudas. Se trata de paroxismos delirantes, únicamente
interpretativos. Por lo general, se acompañan de intensas reacciones emocionales.
3. Psicosis alucinatorias agudas. Son delirios en los que predominan todos los tipos de
alucinaciones. Los temas, con frecuencia místicos o eróticos, son a veces muy dramáticos.
Estos estados pueden ser vividos tanto en un “clima” de angustia como con una tonalidad
de ebria exaltación, en una especie de embriaguez fantasmagórica semejante a los efectos
de los tóxicos alucinógenos.

Formas etiológicas
A veces, las psicosis delirantes agudas, aparecen ligadas a una causa desencadenante
inmediata.
Especialmente, la sintomatología de estas experiencias delirantes se presenta en el curso
de ciertas intoxicaciones.
Conviene señalar que, en el curso de la encefalitis epidémica, se observan estados
crepusculares de la conciencia con gran riqueza imaginativa y alucinatoria de experiencias
delirantes de este orden.
La patología mental del puerperio, de la menopausia, y de la presenilidad, se manifiesta
también con frecuencia a través de psicosis delirantes alucinatorias.

TRASTORNO PSICÓTICO BREVE


DSM IV

La característica esencial del trastorno psicótico breve es una alteración que comporta el
inicio súbito de, por lo menos, uno de los siguientes síntomas psicóticos positivos: ideas
delirantes, alucinaciones, lenguaje desorganizado, o comportamiento catatónico o
gravemente desorganizado. Un episodio de esta alteración dura por lo menos 1 día, pero
menos de 1 mes, y el sujeto acaba recuperando por completo el nivel previo de actividad.

Es típico que los sujetos con un trastorno psicótico breve experimenten un gran desorden
emocional o una confusión abrumadora, con rápidas alternancias entre distintos estados
afectivos.
Aunque breve, el nivel de deterioro puede ser grave. Los trastornos de la personalidad
previos pueden predisponer al sujeto al desarrollo del trastorno.

CRITERIOS PARA EL DIAGNÓSTICO DE TRASTORNO PSICÓTICO BREVE


A. Presencia de uno (o más) de los siguientes síntomas:
- Ideas delirantes
- Alucinaciones
- Lenguaje desorganizado
- Comportamiento catatónico o gravemente desorganizado

B. La duración de un episodio de la alteración es de al menos 1 día, pero inferior a 1


mes, con retorno completo al nivel premórbido de actividad.
Estados depresivos y crisis de melancolía
Trastorno de conciencia témporo espacial con anclaje en el pasado.
Estados que se manifiestan en crisis (melancolía y manía), lo que hace que Ey los clasifique
como cuadros agudos, por su presentación más que por su estructura de base.

El estado depresivo:
Descenso del humor que termina siendo triste, inhibición, dolor moral (culpa).

Nosografía de las crisis depresivas:


Las crisis de melancolía son las formas más típicas de manifestación de la depresión.

Ey las clasifica en: depresiones reactivas o neuróticas, depresión de involución, depresión


de los estados límites, depresiones atípicas, depresiones sintomáticas de las afecciones
orgánicas – Esta clasificación no es válida hoy en día y se diferencia de la postulada por el
DSM IV (depresión severa, depresión leve).

Las crisis de melancolía


Estados de depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado
por el enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras – el
pensamiento y la psicomotricidad en el sujeto aparecen enlentecidos. (Bradipsiquia)

Circunstancias de aparición:
A todas las edades. La aparición se da con bastante lentitud.

Período de estado:
Presentación – Abatimiento, lentitud, omega-melancólico, etc.
Inhibición y apatía – Mutismo, semimutismo.
Sentimientos depresivos – Tristeza profunda, dolor moral, aburrimiento, anestesia afectiva,
pesimismo, autoacusaciones, deseo y búsqueda de la muerte, etc.
Examen físico – Trastornos digestivos, alteraciones hepatobiliares, hipotonía muscular, etc.

Evolución:
Evolución espontánea de varios meses (6 o 7).
Recaídas.

Formas clínicas semiológicas:


- Depresión melancólica simple
- Melancolía estuporosa (alude a la rapidez)
- Melancolía ansiosa (predomina la ansiedad)
- Melancolía delirante (temas delirantes: ideas de culpabilidad, de frustración,
hipocondríacas, ideas de influencia, de posesión, de negación. Síndrome de Cotard
– negación de órganos. Exclusivo de la melancolía)
- Estados mixtos maniacodepresivos
Formas clínicas evolutivas:
- Melancolía crónica simple (menor evolución al deterioro)
- Delirios crónicos melancólicos

La crisis de depresión neurótica


(Clasificación que no es válida hoy en día, no se da de esta manera en la clínica)
Aparición: duelo, frustración, abandono, etc.
Personalidad neurótica de base, con depresión vital y ansiedad.

Crisis de manía
Trastornos de conciencia témporo-espacial con anclaje en el futuro.
Estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas, caracterizado por la exaltación del
humor y el descentramiento de las pulsiones instinto afectivas.

El acceso maníaco:
Aparición entre los 20 y los 50 años.
La forma de comienzo puede estar caracterizada por una fase depresiva o por un estado
de exaltación de algunas horas o varios días. A veces se inicia brutalmente y sin pródromos.

Período de estado:
Presentación – Extravagante, desaliñado. Cara animada, alegre, jovial, bromista.
Exaltación psíquica y fuga de ideas – aceleración de todos los procesos psíquicos
(asociaciones de ideas, memoria, etc.)
La taquipsiquia se manifiesta con algunos trastornos característicos: aceleración de las
representaciones mentales. La asociación de ideas es rápida y superficial. La impotencia
de la atención. Ilusiones, falsos reconocimientos, etc. Orientación correcta, memoria
excitada e imaginación exaltada.
El lenguaje es un flujo continuo de palabras. La fuga de ideas es el síntoma principal.
Exaltación del humor – hipertimia, exaltación erótica, irritación, violencia, etc.
Excitación psicomotriz y el juego – necesita actividad continua. Juego como rasgo
dominante (reacciones peligrosas y medicolegales)
Síndrome somático – adelgazamiento, trastornos del sueño, fatiga. Hambre y sed
aumentados. Secreciones aumentadas.
Examen biológico – aumentado el colesterol.

Evolución:
Dura el acceso entre algunas semanas y varios meses. Se resuelve, pero recidiva con
frecuencia. Se termina de manera brutal o progresiva.
Formas clínicas:
Formas semiológicas:
1. Hipomanía. Estado de agitación atenuada, caracterizado por la superabundancia de
ideas, actividad y humor jovial, facilidad de palabra. Generalmente se trata de un estado
habitual.

2. Manía delirante y alucinatoria. Experiencias delirantes de grandeza y poderío.

3. Manía sobreaguda o furor maníaco. Agitación con notable oscurecimiento de la


conciencia. Aparecen signos orgánicos.

4. Estados maniacodepresivos. Presentan accesos melancólicos.

Formas evolutivas:
1. Manías crónicas. Acortamiento de los períodos intercríticos y transformación en una
manía crónica. Similar a la hipomanía constitucional.

2. Evoluciones nuevas de las formas tratadas por neurolépticos. Sintomatología más


atenuada y más recidivante.

Formas etiológicas:
1. Acceso maníaco senil y presenil. A veces al inicio de una demencia.

2. Acceso maníaco tóxico

3. Acceso maníaco postraumático

4. Estados maníacos de las afecciones del diencéfalo y de la región hipotalámica

5. Estados maníacos en los síndromes endócrinos

Nota: en la depresión el peso de lo congénito (hereditario) es importante, principalmente en


la tercera generación.

En el DSM IV encontramos una mejor clasificación y agrupación de estos trastornos.


Tanto en el caso de la depresión como de la manía se habla de episodios.

Trastorno depresivo mayor – presencia de un único episodio depresivo mayor.


Trastorno distímico (distimia) – estado de ánimo en menos, alteración del humor
permanente, pero no llega a ser una depresión.
Episodio maníaco
Episodio mixto
Hipomanía – manía en menor intensidad. Episodio que no es suficientemente grave como
para provocar deterioro a nivel laboral o social importante, o para necesitar hospitalización.
No hay síntomas psicóticos.
Bipolaridad

ESTADOS DEPRESIVOS Y CRISIS DE MELANCOLÍA


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

El elemento semiológico elemental es un aspecto fenomenológico caracterizado por un


trastorno, un descenso del humor (timia) que termina siendo triste. Alrededor de este
síntoma que denominamos provisionalmente elemental, se agrupan otros síntomas que han
podido justificar la descripción del síndrome e incluso de la entidad patológica.

Se encuentran añadidos a los trastornos del humor otros dos fenómenos: la inhibición y el
dolor moral.

La inhibición es una especie de frenaje o enlentecimiento de los procesos psíquicos de la


ideación que reduce el campo de la conciencia y los intereses, repliega al sujeto sobre sí
mismo y le empuja a rehuir a los demás y las relaciones con los otros. Subjetivamente, el
enfermo experimenta una lasitud moral, una dificultad para pensar, para evocar (trastornos
de la memoria), una fatiga psíquica. Paralelamente experimenta un enlentecimiento de la
actividad motriz.
Hecho muy importante, el enfermo tiene una conciencia dolorosa y muy penosa de esta
inhibición.

El tercer síntoma, el dolor moral, se expresa en su forma más elemental por una
autodepreciación que puede encaminarse bastante pronto hacia una autoacusación, una
autopunición, un sentimiento de culpabilidad.
La autoacusación y el dolor moral pertenecerían a una sintomatología secundaria de la
depresión.

Humor triste, inhibición y dolor moral – sobre una base estructural profunda de la
personalidad: estructura psicótica o estructura neurótica, que condicionarían, por
mecanismos depresivos propios, modelos sintomáticos, una posición nosográfica y
actitudes terapéuticas particulares para cada estructura.

Crisis de melancolía
Las crisis de melancolía, y sus formas clínicas, constituyen el cuadro más típico de la
depresión. Se oponen casi punto por punto a la manía, y se definen por ser un estado de
depresión intensa vivenciado con un sentimiento de dolor moral y caracterizado por el
enlentecimiento y la inhibición de las funciones psíquicas y psicomotoras.
El acceso puede aparecer a todas las edades. Puede sobrevenir sin causa ni ocasión
aparente conforme a la concepción clásica de la depresión endógena; sin embargo, con
bastante frecuencia se encuentran causas desencadenantes que revelan cíclicamente la
personalidad maniacodepresiva.
El acceso se desarrolla con bastante frecuencia después de un shock emocional, o una
situación de conflicto. A veces, el periodo depresivo ha venido precedido de circunstancias
debilitantes (puerperio, enfermedad infecciosa, intervención quirúrgica, etc.). Pero en todos
los casos, estos factores favorecen sólo la expresión cíclica de una personalidad cuyas
características se plantearán más adelante.

Modo de aparición:
El estado melancólico se establece habitualmente con bastante lentitud. Durante semanas
(y a veces meses) el enfermo acusa una cierta astenia, cefaleas, dificultades para el trabajo,
falta de gusto e interés por todo y en especial un insomnio que se agrava progresivamente.
Se torna preocupado, su humor es sombrío, su actividad profesional o doméstica se
enlentece.

Período de estado:
1. Presentación. El melancólico permanece sentado, inmóvil, el cuerpo doblegado y la
cabeza flexionada hacia adelante, su cara está pálida y lleva la máscara de la tristeza, los
rasgos caídos, los ojos muy abiertos y con la mirada fija, la frente y el entrecejo fruncidos
(omega-melancólico). El enfermo, abatido, no habla, tan solo gime o llora.

2. Inhibición y abulia. El melancólico se siente incapaz de querer, se abandona a la


inercia. La astenia del comienzo alcanza tal grado que el enfermo no tiene fuerza para
moverse, apenas para vestirse. La inhibición psíquica es el síntoma más constante –
Parálisis psíquica: la ideación es lenta, las asociaciones dificultosas, la evocación penosa,
la síntesis mental, así como el esfuerzo mental sostenido, son imposibles; la atención está
concentrada sobre los temas melancólicos sin que pueda desprenderse de ellos; la
percepción del exterior está prácticamente correcta, pero oscurecida. El lenguaje está
también bloqueado por esta inhibición, las frases son raras y monosilábicas. Con frecuencia
el melancólico permanece en un semimutismo y a veces, incluso, en un mutismo completo.

3. Sentimientos depresivos. Ocupan el primer plano del cuadro clínico. El paciente


aqueja siempre un estado de tristeza profunda. Sentimientos intensos y vagos, de
aburrimiento, de disgusto, de descorazonamiento, de desespero y de lamentos.
La tristeza es vital, monótona, profunda, resistente a las solicitaciones exteriores.
Tiene una impresión penosa de autodepreciación, de impotencia, de incapacidad, de
improductividad, no tan sólo en el terreno de la acción, como consecuencia de la inhibición
psíquica y motora, sino también en el moral.
4. El deseo y la búsqueda de la muerte. Son constantes en la conciencia melancólica.
El rechazo de alimento. El melancólico no sólo busca abandonarse a la muerte, sino
también inferírsela: el suicidio llega a hacerse obsesivo; imaginado, deseado y buscado sin
cesar. Si bien no todo melancólico intenta suicidarse, casi todos piensan sólo en la muerte.
La posibilidad del suicidio sitúa a todo melancólico en peligro de muerte.

5. Examen físico. Trastornos digestivos, alteraciones hepatobiliares, perturbaciones


del pulso y la tensión arterial. A veces, disminución de los reflejos, una hipotonía muscular
y una hipoestesia.

Evolución:
La crisis melancólica tiene una evolución espontánea de varios meses (generalmente 6 o 7
meses). La crisis acaba, por lo general, como ha comenzado, es decir, con bastante lentitud.
En el curso de la convalecencia se observan peligrosas oscilaciones del humor, así como
recaídas imprevistas. En el curso de estos “coletazos de melancolía” se debe ser
particularmente vigilante en lo que respecta a las tendencias suicidas.
El recobrar el sueño y el apetito son signos capitales del retorno al equilibrio.

Formas clínicas:
La descripción anterior es aplicable a la melancolía aguda simple, pero, sobre este mismo
fondo clínico, pueden predominar ciertos síntomas: la inhibición, la ansiedad, etc. Por otra
parte, la evolución puede ser más o menos atípica.

A. Formas clínicas semiológicas:


1. Depresión melancólica simple. En esta forma domina la inhibición, el sujeto acusa
una simple tendencia a la inacción, está asténico y fatigado. El dolor moral es escaso,
incluso a veces falta. El paciente sufre una penosa impotencia y una improductividad
intelectual; se siente enfermo y tiene necesidad de consuelo.

2. Melancolía estuporosa. En esta forma alcanza su máximo la inhibición psicomotora.


El enfermo está absolutamente inmóvil: no habla, no come, no hace ningún gesto ni ningún
movimiento. Su cara se mantiene fijada en una expresión de dolor y desespero.

3. Melancolía ansiosa. Esta forma se caracteriza esencialmente por el predominio de


la agitación ansiosa, por la intensidad del miedo, el cual es vivenciado como un verdadero
pánico. (Ideas de suicidio constantes y activas).

4. Melancolía delirante. En esta forma el aspecto delirante aparece en primer plano.


Las “ideas delirantes” melancólicas se acompañan de una tonalidad afectiva penosa; son
monótonas, el enfermo repite siempre las mismas ideas delirantes; son pobre, son más
ricas en emoción que en contenido ideico; son pasivas, el paciente acepta con inercia o
desespero sus desgracias como si se tratara de una abrumadora fatalidad; son divergentes
o centrífugas, se extienden progresivamente a los que le rodean y al ambiente; se trata de
delirios referidos al pasado, o al futuro, los cuales retroceden o avanzan demasiado en
relación a los acontecimientos presentes.
Sucede con frecuencia que el melancólico se siente amenazado, aprisionado o invadido
por las fuerzas del Mal.
Los temas delirantes de la melancolía pueden clasificarse en: ideas de culpabilidad
(autoacusación), ideas de frustración (ideas de ruina, de desgracia), ideas hipocondríacas,
de transformación y negación corporales, ideas de influencia, de dominación y de posesión,
ideas de negación.

5. Estados mixtos maniacodepresivos. Se mezclan síntomas propios de la melancolía


con los de la excitación (turbulencia, perplejidad, agitación, irritabilidad, etc.)

6. Formas monosintomáticas.

B. Formas clínicas evolutivas:


1. Melancolía crónica simple. Sucede o bien a un acceso agudo que se eterniza o bien
a varios accesos, que se van aproximando hasta no quedar separados sino por remisiones
incompletas y precarias. Sucede entonces que los síntomas quedan fijados, el dolor moral
se atenúa, la actividad se hace estereotipada y, con frecuencia, aparece un ligero
debilitamiento intelectual.

2. Delirios crónicos melancólicos. La organización de un delirio crónico secundario a la


melancolía.

Crisis de depresión neurótica


Estos accesos depresivos sobrevienen generalmente tras unas experiencias vividas como
una frustración: decepción, duelo, pérdida de aprecio, abandono, etc.
La frustración engendra agresividad, la cual engendra culpabilidad, el miedo de perder la
estimación y el afecto de los otros, y finalmente la agresividad tiene tendencia a resolverse
contra el sujeto mismo.
- Personalidad neurótica de base.

La ansiedad es generalmente intensa, espectacular, a veces incluso un poco teatral. El


enfermo se hace reproches como en la melancolía, pero quiere también, sobre todo, que
se le escuche, que se le compadezca, que se le consuele. Paralelamente, él acusa a los
otros y a la suerte más que a si mismo. Se queja desesperadamente de su estado psíquico,
de su astenia y de su impotencia. Este sentimiento de impotencia parece estar realmente
en el centro de la conciencia del deprimido neurótico, quien la proyecta en su demanda de
ayuda.
La necesidad que tienen estos enfermos de apoyarse en los otros es particularmente
característica.
El componente pseudosuicida, o sea el “chantaje de suicidio, añade aún a los síntomas
precedentes una nota de menor autenticidad del cuadro clínico que en el acceso
melancólico.

Depresiones crónicas
Se trata de estados duraderos, no evolutivos y rebeldes que son verdaderas formas de
existencia depresiva. La personalidad de estos sujetos presenta una “tonalidad afectiva
duramente sombría de todas las experiencias vitales”, un pesimismo fundamental ante la
vida que se expresa en particular por meditaciones tristes y aprensiones hipocondríacas.

LAS CRISIS DE MANÍA


Tratado de Psiquiatría – Henry Ey

Se denomina manía a un estado de hiperexcitación de las funciones psíquicas


caracterizado por la exaltación del humor y el desencadenamiento de las pulsiones
instintivoafectivas. La liberación desordenada y excesiva de la energía se manifiesta por
igual en los dominios psíquico, psicomotor y neurovegetativo.

El acceso aparece, por lo general, entre los 20 y los 50 años.


Su inicio puede estar caracterizado por una fase depresiva (astenia, fatiga, tristeza,
desinterés por el trabajo, cefaleas, insomnio) o por un estado premonitorio de exaltación
emocional de algunas horas o varios días.
Otras veces, el inicio es brutal y sin pródromos: la crisis irrumpe de golpe súbitamente. El
enfermo se siente invadido por un sentimiento eufórico de bienestar y facilidad, por una
necesidad irresistible de actividad y movimiento. El insomnio es total. Las palabras se hacen
cada vez más abundantes y rápidas. El paciente forja múltiples proyectos, se muestra
alborotador, se irrita con facilidad, emplea términos groseros, raros en él y que sorprenden
a los que le rodean. Fuma y bebe más de lo habitual o manifiesta una excesiva excitación
sexual.

Período de estado:
1. Presentación. El porte del paciente es extravagante y desaliñado. Su cara está
animada, alegre o furiosa, los ojos brillantes. Habla sin cesar. En lo más fuerte de su
agitación declama, canta, grita, vocifera, y su voz enloquece. Jovial, familiar, y a veces
bromista. No cesa de estar en movimiento; la agitación puede alcanzar una intensidad
extrema y llegar al estado de “furor maníaco”.
2. Excitación psíquica y fuga de ideas. Aceleración de todos los procesos psíquicos
(asociaciones de ideas, sucesión de representaciones, memoria). Esta aceleración del
ritmo del pensamiento o taquipsiquia se manifiesta a través de algunos trastornos
característicos:
a. Aceleración de las representaciones mentales
b. La asociación de ideas es rápida y superficial
c. La impotencia de la atención se traduce por una permanente distracción
d. Las percepciones no están transformadas fundamentalmente
e. La orientación permanece correcta, aunque sin importancia para el sujeto
f. La memoria participa de la excitación psíquica (recuerdos con gran lujo de
detalles)
g. Imaginación también exaltada (no existe un delirio propiamente dicho pero
pueden observarse producciones subdelirantes o seudodelirantes)
h. El lenguaje hablado y escrito es un flujo continuo de palabras, de frases rápidas
y mal hilvanadas – desorganización del pensamiento.

La fuga de ideas es el síntoma principal de esta excitación psíquica. Puede decirse que
por sí solo resume todos los otros. Es un aspecto fundamental de la “volatilidad” maniaca-.
La fuga de ideas y la taquipsiquia no se reducen, como su nombre podría hacer creer, a un
simple exceso de velocidad. Se trata, en realidad, de una exaltación del ser psíquico en su
totalidad.

3. Exaltación del humor. Expansividad e hipertimia. Éstas se manifiestan en especial a


través de la euforia y el optimismo. La tonalidad afectiva es inestable y así pasa
rápidamente de la alegría a las lágrimas y de las lamentaciones a la cólera. Casi siempre
existe una excitación erótica.

4. Excitación psicomotriz y el juego. El maníaco siente una necesidad imperiosa de


actividad. El rasgo dominante de esta actividad estéril es el juego: el maníaco representa
escenas, improvisa escenarios, imita a personajes conocidos. A veces, la desordenada
actividad de los maníacos les impulsa a reacciones peligrosas y medicolegales
(excentricidades, atentados al pudor, etc.). Pero sobre todo se trata de reacciones
pendencieras o escandalosas.

5. Síndrome somático. Por lo general, el estado orgánico se halla trastornado. El


acceso maníaco se acompaña de adelgazamiento. Los trastornos del sueño son muy
importantes. Parece como si la necesidad de dormir desapareciera casi totalmente sin
ocasionar fatiga. El hambre y la sed están aumentadas.
Evolución:
La duración actual de un acceso maníaco varía entre algunas semanas y varios meses (en
su evolución espontánea, alrededor de 4 o 5 meses). Habitualmente se resuelve, pero
recidiva con frecuencia. Su terminación se realiza de manera brutal o progresiva.

Formas clínicas
A. Formas semiológicas:
1. Hipomanía. Se trata de un estado de agitación que, según los autores, ha sido
llamado forma benigna, forma atenuada, forma menor, de la excitación maníaca. Está
considerada como cada vez más frecuente.
El estado hipomaníaco puede estar caracterizado por un humor fundamentalmente jovial,
eufórico, una superabundancia de ideas y de actividades.
La exuberancia del pensamiento y del lenguaje se expresa por una gran facilidad en la
conversación y sobre todo por una abundancia excesiva de la palabra y de los escritos.
Tiene un comportamiento bastante característico: está constantemente en actividad,
siempre necesita hacer alguna cosa, no parece descansar nunca.

2. Manía delirante y alucinatoria. En el acceso maníaco no existen ni delirio


propiamente dicho ni alucinaciones. Sin embargo, en ciertas formas con una
desestructuración más profunda de la conciencia, se observan “experiencias delirantes”,
caracterizadas por su movilidad, su carácter cambiante y su mínima organización. La
mayoría de las veces se trata fabulaciones inconscientes, de un “delirio verbal”.

3. Manía sobreaguda o furor maníaco. Se caracteriza por una agitación con notable
oscurecimiento de la conciencia. En esta forma pueden observarse rechazo de alimentos
y signos orgánicos graves de agotamiento, los cuales, en su forma externa, se confunden
con el cuadro del “delirio agudo”.

4. Estados mixtos maniacodepresivos. En ocasiones, junto a los síntomas maníacos


se imbrican síntomas de la serie melancólica. Manía y melancolía son los dos términos
antagonistas de una misma estructura conflictiva de la conciencia.

B. Formas evolutivas:
1. Manías crónicas. La manía es típicamente una “crisis”; sin embargo, no es
excepcional poder observar la organización de un verdadero comportamiento crónico.

2. Evoluciones nuevas de las formas tratadas por los neurolépticos.


C. Formas etiológicas:
El acceso de manía aguda tal como se ha descrito es una “psicosis endógena”, que se
integra en una entidad clínica denominada maniacodepresiva. Sin embargo, en algunos
casos, el acceso maníaco parece derivar de factores etiológicos que un examen clínico
sistemático puede poner en evidencia. Se trata entonces de “manías sintomáticas”.
1. Acceso maníaco senil y presenil
2. Acceso maníaco tóxico
3. Acceso maníaco postraumático
4. Estados maníacos en las afecciones del diencéfalo y de la región hipotalámica.
5. Estados maníacos en los síndromes endócrinos.

TRASTORNOS DEL ESTADO DE ÁNIMO


DSM IV

La sección de los trastornos del estado de ánimo incluye trastornos que tienen como
característica principal una alteración del humor.

Los trastornos del estado de ánimo están divididos en: trastornos depresivos, trastornos
bipolares, trastorno del estado de ánimo debido a enfermedad médica y trastorno del estado
de ánimo inducido por sustancias (éstos últimos basados en su etiología).
Los trastornos depresivos se distinguen de los trastornos bipolares por el hecho de no haber
historia previa de episodio maníaco, mixto o hipomaníaco.
Los trastornos bipolares implican la presencia de episodios maníacos, episodios mixtos o
episodios hipomaníacos, normalmente acompañados por la presencia (o historia) de
episodios depresivos mayores.

Episodio depresivo mayor


Se caracteriza por un estado de ánimo deprimido o una pérdida de interés o placer en casi
todas las actividades, durante un período de al menos 2 semanas.
Asimismo, el sujeto también debe experimentar al menos otros cuatro síntomas de una lista
que incluye cambios de apetito o peso, del sueño y de la actividad psicomotora; falta de
energía; sentimientos de infravaloración o culpa; dificultad para pensar concentrarse o
tomar decisiones, y pensamientos recurrentes de muerte o ideación, planes o intentos
suicidas.
Los síntomas han de mantenerse la mayor parte del día, casi cada día, al menos dos
semanas consecutivas. El episodio debe acompañarse de un malestar clínico significativo
o de deterioro social, laboral o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.

Los síntomas de un episodio depresivo mayor suelen desarrollarse a lo largo de días o


semanas. Antes de que comience un episodio depresivo mayor completo, puede haber un
período prodrómico con síntomas ansiosos y síntomas depresivos leves, que puede durar
semanas o meses. La duración de un episodio depresivo mayor también es variable. Lo
habitual es que un episodio no tratado dure 6 meses o más.
En la mayoría de los casos hay una remisión completa de los síntomas y la actividad retorna
a nivel premórbido.

Criterios para el episodio depresivo mayor


A. Presencia de cinco (o más) de los siguientes síntomas durante un período de 2
semanas, que representan un cambio respecto a la actividad previa:
(Uno de los síntomas debe ser (1) estado de ánimo depresivo o (2) pérdida de interés o
de la capacidad para el placer.
(1) Estado de ánimo depresivo la mayor parte del día, cada día
(2) Disminución acusada del interés o de la capacidad para el placer en todas o casi
todas las actividades, la mayor parte del día, cada día
(3) Pérdida importante de peso (sin hacer régimen) o aumento del mismo; o pérdida
o aumento del apetito, casi cada día
(4) Insomnio o hipersomnia, casi cada día
(5) Agitación o enlentecimiento psicomotores
(6) Fatiga o pérdida de energía
(7) Sentimientos de inutilidad o de culpa excesivos o inapropiados
(8) Disminución de la capacidad para pensar o concentrarse, o indecisión
(9) Pensamientos recurrentes de muerte, ideación suicida recurrente sin plan
específico o una tentativa de suicidio o plan específico.

B. Los síntomas no cumplen criterios para episodio mixto.


C. Los síntomas provocan malestar clínicamente significativo o deterioro social, laboral
o de otras áreas importantes de la actividad del individuo.
D. Los síntomas no se deben a efectos fisiológicos directos de sustancias o
enfermedad médica

Episodio maníaco
Un episodio maníaco se define por un período concreto durante el cual el estado de ánimo
es anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable. Este período de estado de
ánimo anormal debe durar al menos 1 semana.
La alteración del estado de ánimo debe ir acompañada de al menos otros tres síntomas de
una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad, disminución de la necesidad
de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas, distraibilidad, aumento de las actividades
placenteras con un alto potencial para producir consecuencias graves.

La alteración debe ser lo suficientemente grave como para ocasionar un importante


deterioro social o laboral, o para precisar hospitalización.
La edad media de inicio de un primer episodio maníaco se sitúa en los primeros años de la
tercera década de la vida. Los episodios maníacos comienzan de forma brusca, con un
aumento rápido de los síntomas en pocos días. Frecuentemente, los episodios maníacos
aparecen después de un estrés psicosocial. Los episodios suelen durar de algunas
semanas a varios meses y son más breves y con un final más brusco que los episodios
depresivos mayores.

Criterios para el episodio maníaco


A. Período diferenciado de un estado de ánimo anormal y persistentemente elevado,
expansivo o irritable, que dura al menos 1 semana.
B. Durante el período de alteración del estado han persistido tres (o más) de los
siguientes síntomas:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad
(2) Disminución de la necesidad de dormir
(3) Más hablador de lo habitual o verborreico
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
(5) Distraibilidad
(6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves.

C. Los síntomas no cumplen los criterios para episodio mixto


D. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave como para provocar
deterioro laboral o de las actividades sociales habituales o de las relaciones con los
demás
E. Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia ni una
enfermedad médica.

Episodio mixto
Un episodio mixto se caracteriza por un período de tiempo (de al menos 1 semana de
duración) en el que casi cada día se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco
como para un episodio depresivo mayor.
El sujeto experimenta estados de ánimo que se alternan con rapidez (tristeza, irritabilidad,
euforia), acompañados de síntomas de un episodio maníaco y de un episodio depresivo
mayor.

Los episodios mixtos pueden surgir de un episodio maníaco o de un episodio depresivo


mayor. Los episodios mixtos pueden durar de semanas a varios meses y pueden remitir
hasta un período con pocos o ningún síntoma o evolucionar a un episodio depresivo mayor.
Es mucho menos frecuente que un episodio mixto evolucione a un episodio maníaco.
Criterios para el episodio maníaco
A. Se cumplen los criterios tanto para un episodio maníaco como para un episodio
depresivo mayor (excepto en la duración), durante al menos una semana
B. La alteración del estado de ánimo es suficientemente grave para provocar un
importante deterioro laboral, social o de las relaciones con los demás.
C. Los síntomas no se deben a efectos fisiológicos directos de una sustancia o una
enfermedad médica.

Episodio hipomaníaco
Un episodio hipomaníaco se define como un período delimitado durante el cual hay un
estado de ánimo anormal y persistentemente elevado, expansivo o irritable que dura al
menos 4 días. Este período de estado de ánimo anormal debe ir acompañado de por lo
menos otros tres síntomas de una lista que incluye aumento de la autoestima o grandiosidad
(no delirante), disminución de la necesidad de dormir, lenguaje verborreico, fuga de ideas,
distraibilidad, aumento de las actividades intencionadas o agitación psicomotora e
implicación excesiva en actividades placenteras con un alto potencial para producir
consecuencias graves.
Esta lista de síntomas adicionales es idéntica a la que define a un episodio maníaco,
excepto en que no puede haber ideas delirantes y alucinaciones.
El estado de ánimo durante un episodio hipomaníaco debe ser claramente distinto del
estado de ánimo habitual del sujeto cuando no está deprimido y tiene que haber un cambio
claro de su actividad habitual.

En general, los episodios hipomaníacos comienzan de forma brusca, con un incremento


rápido de los síntomas en 1 o 2 días. Los episodios suelen durar de algunas semanas a
varios meses y son más breves y con un final más bruscos que los episodios depresivos
mayores.

Criterios para el episodio hipomaníaco


A. Período diferenciado durante el que el estado de ánimo es persistentemente
elevado, expansivo o irritable durante al menos 4 días, y que es claramente diferente
del estado de ánimo habitual.
B. Durante el período de alteración del estado de ánimo, han persistido tres (o más) de
los siguientes síntomas:
(1) Autoestima exagerada o grandiosidad
(2) Disminución de la necesidad de dormir
(3) Más hablador de lo habitual o verborreico
(4) Fuga de ideas o experiencia subjetiva de que el pensamiento está acelerado
(5) Distraibilidad
(6) Aumento de la actividad intencionada o agitación psicomotora
(7) Implicación excesiva en actividades placenteras que tienen un alto potencial
para producir consecuencias graves.

C. El episodio está asociado a un cambio inequívoco de la actividad que no es


característico del sujeto cuando está asintomático
D. Alteración del estado de ánimo y cambio de la actividad observables por los demás
E. El episodio no es suficientemente grave para provocar un deterioro laboral o social
importante
F. Los síntomas no son debidos a efectos fisiológicos directos de una sustancia o una
enfermedad médica.

TRASTORNOS DEPRESIVOS
Trastorno depresivo mayor

Curso clínico caracterizado por uno o más episodios depresivos mayores sin historia de
episodios maníacos, mixtos o hipomaníacos.

El trastorno depresivo mayor puede empezar a cualquier edad. El curso del trastorno
depresivo mayor, recidivante, es variable. Algunas personas tienen episodios aislados
separados por muchos años sin síntomas depresivos, en tanto que otras tienen episodios
agrupados, incluso otras tienen episodios cada vez más frecuentes a medida que se hacen
mayores.
Los episodios depresivos mayores pueden desaparecer completamente y no hacerlo o
hacerlo sólo parcialmente.
Los sujetos que presentan sólo una remisión parcial tienen más probabilidad de presentar
otros episodios y de continuar con el patrón de recuperación parcial interepisódica.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor único


A. Presencia de un único episodio depresivo mayor.
B. El episodio depresivo mayor no se explica mejor por la presencia de otras patologías
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno depresivo mayor recidivante


A. Presencia de dos o más episodios depresivos mayores.
Nota: para ser considerados episodios separados tiene que haber un intervalo de al
menos dos meses seguidos en los que no se cumplan los criterios para un episodio
depresivo mayor.
B. Los episodios depresivos mayores no se explican mejor por la presencia de otras
patologías
C. Nunca se ha producido un episodio maníaco, un episodio mixto, o un episodio
hipomaníaco.

Trastorno distímico

La característica esencial del trastorno distímico es un estado de ánimo crónicamente


depresivo que está presente la mayor parte del día de la mayoría de los días, durante al
menos 2 años.

Frecuentemente, el trastorno distímico tiene un inicio temprano e insidioso, así como un


curso crónico. Habitualmente, en el marco clínico, los sujetos con este trastorno presentan
un trastorno depresivo mayor superpuesto.

Criterios para el diagnóstico de Trastorno distímico


A. Estado de ánimo crónicamente depresivo, la mayor parte del día de la mayoría de
los días, durante al menos dos años.
B. Presencia, mientras está deprimido, de dos (o más) de los siguientes síntomas:
(1) Pérdida o aumento de apetito
(2) Insomnio o hipersomnia
(3) Falta de energía o fatiga
(4) Baja autoestima
(5) Dificultades para concentrarse o para tomar decisiones
(6) Sentimientos de desesperanza

C. Durante el período de 2 años el sujeto no ha estado sin síntomas de los criterios A


y B durante más de 2 meses seguidos.
D. No ha habido ningún episodio depresivo mayor, durante los primeros 2 años de la
alteración
E. Nunca ha habido un episodio maníaco, un episodio mixto o un episodio
hipomaníaco, y nunca se han cumplido los criterios para el trastorno ciclotímico.

Trastorno depresivo no especificado

Incluye los trastornos con síntomas depresivos que no cumplen los criterios para trastorno
depresivo mayor, trastorno distímico, trastorno no adaptativo con estado de ánimo
depresivo o trastorno adaptativo con estado de ánimo mixto ansioso y depresivo.
TRASTORNOS BIPOLARES
Trastorno bipolar I

La característica esencial del trastorno bipolar I es un curso clínico caracterizado por uno o
más episodios maníacos o episodios mixtos. Es frecuente que los sujetos también hayan
presentado uno o más episodios depresivos mayores.

El trastorno bipolar I es un trastorno recidivante.


Frecuentemente, los episodios maníacos preceden o siguen a los episodios depresivos
mayores con un patrón característico especial para cada persona.
Aunque la mayoría de los sujetos con un trastorno de este tipo vuelven a la normalidad total
entre los episodios, algunos siguen mostrando una labilidad afectiva y dificultades
interpersonales o laborales.

Trastorno bipolar II

La característica esencial del trastorno bipolar II es un curso clínico caracterizado por la


aparición de uno o más episodios depresivos mayores, acompañados por al menos un
episodio hipomaníaco.

Trastorno ciclotímico

La característica esencial del trastorno ciclotímico es una alteración del estado de ánimo
crónica y con fluctuaciones que comprende numerosos períodos de síntomas hipomaníacos
y numerosos períodos de síntomas depresivos.

El diagnóstico de trastorno ciclotímico sólo se establece si en el período inicial de 2 años


de síntomas ciclotímicos no se presenta ningún episodio depresivo mayor, maníaco o mixto.

El trastorno ciclotímico suele empezar en la adolescencia o el inicio de la edad adulta. Un


comienzo más tardío de este trastorno sugiere un trastorno del estado de ánimo debido a
una enfermedad médica (como una esclerosis múltiple). Normalmente, el trastorno
ciclotímico tiene un inicio insidioso y un curso crónico.
Trastornos de la personalidad
Alteración a nivel de la personalidad – haciendo referencia a la forma en cómo se organizan
determinados elementos en cada uno de nosotros.
Se puede hablar de trastornos de la personalidad en mayores de 18 años (excepto el
antisocial) que es cuando se considera que la personalidad está formada.

Personalidad como una organización que se establece y continua a lo largo de la vida.


Rasgos – dentro de la normalidad (flexibilidad como sinónimo de “sano”, que permite
adaptabilidad)
Trastorno – cuando no está acorde a la “normalidad”. Cuando el rasgo se vuelve rígido se
habla de patología.
Cuando hablamos de trastorno hablamos de una organización determinada de la
personalidad, rígida que no le permite flexibilidad y por ende tampoco adaptación.

Personalidad
Como un patrón de pensamientos, sentimientos y conductas característicos que distinguen
a las personas entre sí y que persiste a lo largo del tiempo y a través de las situaciones.

Los rasgos de personalidad son patrones persistentes de percibir, relacionarse con y pensar
sobre el entorno, y sobre uno mismo, que se manifiesta en una amplia gama de contextos
sociales y personales.

Patrón complejo de características psicológicas profundamente arraigadas, que son en su


mayor parte inconscientes y difíciles de cambiar, y se expresan automáticamente en casi
todas las áreas de funcionamiento del individuo. Estos rasgos intrínsecos generales surgen
de una complicada matriz de determinantes biológicos y aprendizaje, y en última instancia
comprenden el patrón idiosincrásico de percibir, pensar, afrontar y comportarse de un
individuo.

Temperamento
Es una parte biológicamente determinada de la personalidad. Cada niño se incorpora al
mundo con un patrón distintivo de tendencias de respuestas y de sensibilidades, que son
biogenéticos porque se manifiestan antes de que la experiencia post natal pueda influir en
ellos.

Carácter
Implica la adherencia de la persona a los valores y las costumbre en la sociedad en la que
vive. Hasta qué punto una persona se ajusta y manifiesta según las tradiciones sociales,
éticas y costumbres de su sociedad.
Patrones de personalidad normal y anormal
Personalidad normal y saludable:
- Muestra capacidad para relacionarse con su entorno de manera flexible y
adaptativa.
- Las percepciones características de si y del entorno son fundamentalmente
constructivas.
- Los patrones de conducta manifiesta pueden ser considerados como promotores de
salud.

Personalidad anormal o no saludable:


- Intenta afrontar las responsabilidades y las relaciones cotidianas con inflexibilidad y
conductas desadaptativas.
- Las percepciones de sí y del entorno son fundamentalmente autofrustrantes.
- Los patrones de conducta tienen efectos perniciosos para la salud.

Principios para la conceptualización de la personalidad y sus trastornos


(Millon, 1988)
Principio 1.
- Los trastornos de la personalidad no son enfermedades.
Principio 2.
- Los trastornos de la personalidad son sistemas estructurales funcionales
internamente diferenciados, no entidades homogéneas.
Principio 3.
- Los trastornos de la personalidad son sistemas dinámicos, no entidades estáticas y
homogéneas.
Principio 4.
- La personalidad consiste en múltiples unidades en múltiples niveles de datos.
Principio 5.
- La personalidad existe en un continuum. No es posible una división estricta ente la
normalidad y la patología.
Principio 6.
- La patogenia de la personalidad no es lineal, sino que se distribuye secuencialmente
y de forma múltiple a través de todo el sistema.
Principio 7.
- Los criterios mediante los que se evalúa la patología de la personalidad deben estar
coordinados de forma lógica con el propio modelo de sistemas.
Principio 8.
- Los trastornos de la personalidad pueden ser evaluados, pero no diagnosticados de
una forma definitiva.
Principio 9. Los trastornos de la personalidad requieren modalidades de intervención
combinadas y diseñadas estratégicamente.
El DSM IV los incluye dentro del Eje II, junto a los retrasos mentales.
Los clasifica en tres grandes grupos:
- GRUPO A: Trastornos paranoide, esquizoide y esquizotípico
- GRUPO B: Trastornos antisociales, border (límite o fronterizo), histriónico y
narcisista
- GRUPO C: Trastornos por evitación, obsesivo-compulsivo, trastorno por
dependencia

Es frecuente que los sujetos presenten al mismo tiempo varios trastornos de la


personalidad, pertenecientes a distintos grupos.

Algunas de las características comunes a todos los trastornos de la personalidad son:


- Falta de flexibilidad (fijeza y rigidez).
- La personalidad anormal es propensa a reaccionar desfavorablemente frente a
situaciones diversas.
- Inestabilidad. Variabilidad anímica, disforia.
- Desajuste al medio.
- Dificultad para la acción constructiva.
- Singularidad interpersonal (los otros singularizan al sujeto como extraño, raro o
excéntrico).
- Tendencia a la cronicidad. Los rasgos de la personalidad se mantienen en el tiempo.

GRUPO A – Trastorno esquizotípico, esquizoide y paranoide


El grupo denominado “excéntrico y raro” comparte las siguientes características:
- Dificultad para confiar en otras personas (aspecto más acuciado en el trastorno
paranoide, pero que se encuentra en menor medida en los otros dos)
- Poca probabilidad de solicitar tratamiento por sí mismos
- El sujeto tiene tendencia a dar respuestas muy breves. La conversación resulta
forzada y no se logra tener la impresión de haberse conectado con el paciente.

GRUPO B – Trastorno fronterizo (o límite), histriónico, narcisista y antisocial


Este grupo es denominado “dramático, emotivo o errático”. Las personas de este grupo
presentan un yo inestable, mal definido, poco realista y con baja autoestima. Además,
tienen dificultades para separarse de las personas y actúan con impulsividad. Intentan
impresionar con su comportamiento más que comunicar sus problemas o sufrimiento.

GRUPO C – trastorno por dependencia, obsesivo-compulsivo, por evitación


Se trata de un grupo que puede definirse como “ansioso y temeroso”. Se trata de sujetos
que presentan dificultades en la autoestima y la autodeterminación. Se sienten inadecuados
y son hipersensibles a las críticas. Estos pacientes presentan un mayor grado de
introspección que los pacientes de otros grupos.
TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO A

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD PARANOIDE


Ey define los elementos del carácter paranoico como la desconfianza, el orgullo, la
agresividad, la falsedad de juicio y la psicorrigidez.

La característica principal de estos pacientes es la desconfianza extrema hacia otras


personas. Se sienten víctimas del entorno. Encuentran serias dificultades para mantener
vínculos con las demás personas debido a su recelo y suspicacia. Viven envueltos en juicios
y disputas legales. Dudan injustificadamente de la confianza de amigos y colaboradores, y
son personas patológicamente celosas.

Estas personas no están interesadas en la realidad sino en encontrar en ella las claves que
confirmen sus hipótesis. Son reticentes y evaluadores y se encuentran todo el tiempo
buscando pruebas que confirmen sus sospechas.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno paranoide de la personalidad


A. Desconfianza y suspicacia general desde el inicio de la edad adulta, de forma que
las intenciones de los demás son interpretadas como maliciosas, que aparecen en
diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes puntos.
(1) Sospechan, sin base suficiente, que los demás se van a aprovechar de ellos
(2) Preocupación por dudas, no justificadas, acerca de la lealtad o fidelidad de
amigos y socios.
(3) Reticencia a confiar en los demás por temor injustificado a que la información
que compartan vaya a ser utilizada en su contra.
(4) En las observaciones de los hechos más inocentes, vislumbran significados
ocultos que son desagradables o amenazadores.
(5) Albergan rencores durante mucho tiempo.
(6) Perciben ataques a su persona o a su reputación que no son aparentes para
los demás y están predispuestos a reaccionar con ira o contraatacar.
(7) Sospechan repetida e injustificadamente que su cónyuge o pareja le es infiel.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en otras patologías como


esquizofrenia, trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico; y no son debidas a efectos fisiológicos directos de una enfermedad médica.
TRASTORNO ESQUIZOIDE DE LA PERSONALIDAD
Al igual que los paranoides, los sujetos esquizoides, son pacientes fríos, distantes e
introvertidos. No toleran el contacto ocular y el entrevistador siente inmediatamente que el
paciente espera terminar la entrevista lo antes posible.
A diferencia de los paranoides¸ parece importarles muy poco la opinión que el clínico tenga
de ellos.
Expresan poca o ninguna emoción durante la entrevista y se muestran independientes y
autosuficientes. No existe respuesta afectiva ni al comienzo ni al final de la entrevista.
Presentan ausencia de expresión facial y rigidez gestual, y su tono de voz es generalmente
monocorde.

El trastorno de la personalidad esquizoide se caracteriza por una incapacidad para


construir relaciones con los demás. Es por este motivo que, en general, eligen tareas
solitarias que no impliquen relacionamiento.
Se trata de sujetos hipersensibles pero que se defienden de las posibles agresiones
mediante una coraza que pretende sugerir indiferencia. Temen comprometerse
emocionalmente o perder el control por lo cual se trata de individuos herméticos. Son
indiferentes a la evaluación negativa de los demás, así como a los elogios.
Llama la atención el poco interés por disfrutar actividades de placer e incluso en tener
relaciones sexuales.
A diferencia de los evitadores, que sufren por su extrema timidez, eligen estar solos y no
existe estrés interpersonal ya que los demás no cuentan, directamente. No responden ni a
los halagos ni a las críticas y no experimentan fuertes emociones como placer o ira.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno esquizoide de la personalidad


A. Un patrón general de distanciamiento de las relaciones sociales y de restricción de
la expresión emocional en el plano interpersonal, que comienza a principios de la edad
adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes
puntos.
(1) No desean ni disfrutan de las relaciones personales.
(2) Escogen casi siempre actividades solitarias.
(3) Tienen escaso o ningún interés en tener experiencias sexuales con otra
persona.
(4) Disfrutan con pocas o ninguna actividad.
(5) No tienen amigos íntimos o personas de confianza, a parte de familiares de
primer grado.
(6) Se muestran indiferentes a los halagos o a las críticas de los demás.
(7) Muestran frialdad emocional, distanciamiento o aplanamiento de la afectividad.
B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otros trastornos
psicóticos, y no son debidas a efectos fisiológicos de una enfermedad médica.

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD ESQUIZOTÍPICO


Se asemejan mucho a aquellas personas con trastorno esquizoide de la personalidad, pero
presentan más rarezas en la conducta y la comunicación.

Se trata de pacientes que presentan una deficiencia emocional, disminución de la iniciativa,


reducción de la capacidad de disfrutar y de la confianza en sí mismos. Presentan
percepciones e ideas extrañas.
Estos sujetos pueden presentar un aspecto peculiar, utilizar palabras con sentido inusual y
tener un sentido del humor absurdo, así como pensamientos difíciles de seguir. Aparecen
metáforas vagas o demasiado abstractas. Pueden tener dificultad para expresar sus
pensamientos de modo coherente y pasar de un tema al otro sin un hilo conductor claro.

El trastorno esquizotípico de la personalidad se caracteriza por la deficiencia en el


funcionamiento social e interpersonal y por la presentación de distorsiones
cognoscitivas y perceptivas, además de comportamiento extraño.
En determinadas ocasiones el pensamiento mágico puede adquirir dimensiones de delirio.
Aparecen ideas paranoides, de suspicacia o de referencia. En algunas oportunidades sus
ideas pueden ser cuasi delirantes.
Les atrae lo extrasensorial y sobrenatural o místico.
Tanto en su manera de hablar como en su comportamiento son poco usuales y
extravagantes.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno esquizotípico de la personalidad


A. Un patrón general de déficits sociales e interpersonales asociados a malestar agudo
y una capacidad reducida para las relaciones personales, así como distorsiones
cognoscitivas o perceptivas y excentricidades del comportamiento que comienzan al
principio de la edad adulta y se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más)
de los siguientes puntos.
(1) Ideas de referencia (excluidas de las ideas delirantes de referencia).
(2) Creencias raras o pensamiento mágico que influye en el comportamiento y no
es consistente con las normas subculturales.
(3) Experiencias perceptivas inhabituales, incluidas las ilusiones corporales.
(4) Pensamiento y lenguaje raros.
(5) Suspicacia o ideación paranoide.
(6) Afectividad inapropiada o restringida.
(7) Comportamiento o apariencia rara, excéntrica o peculiar.
(8) Falta de amigos íntimos o de confianza
(9) Ansiedad social excesiva que no disminuye con la familiarización y que tiende
a asociarse con los temores paranoides más que con juicios negativos sobre
uno mismo.

B. Estas características no aparecen exclusivamente en el transcurso de una


esquizofrenia, un trastorno del estado de ánimo con síntomas psicóticos u otro trastorno
psicótico, o de un trastorno generalizado del desarrollo.

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO B

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD FRONTERIZO


Se consideró que los pacientes fronterizos estaban en el límite entre la neurosis y la
psicosis.
En 1990, se identificaron varios rasgos de lo que denominaron “síndrome borderline”
- Pensamiento casi psicótico
- Automutilación
- Esfuerzos manipulativos suicidas
- Preocupaciones acerca del abandono
- Demandante/pretencioso
- Regresiones terapéuticas
- Dificultades en la contratransferencia

Estos pacientes impresionan al entrevistador como inestables. Se les atrapa en


contradicciones y su discurso, aunque fluido, resulta superficial. Resulta difícil mantener al
paciente concentrado en una cuestión ya que tiende a cambiar de tema. También cambian
rápidamente su opinión sobre los demás y pasan de ser, de un momento a otro, cariñosos
a iracundos.

Las características fundamentales de los pacientes con trastorno fronterizo de la


personalidad son la inestabilidad general y una correlativa dificultad para controlar los
impulsos. Suelen presentar un comportamiento suicida y actos autolesivos,
comportamiento sexual promiscuo y con riesgo potencial y abuso de sustancias.
A esto se le agrega un sentimiento de vacío crónico y el temor permanente de ser
abandonados. No toleran la soledad y prefieren tener relaciones tormentosas con todo el
mundo antes que tener que tolerar el encontrarse solos.
Se destaca entonces la ansiedad de separación y amplios períodos de abatimiento con
breves períodos de euforia y hostilidad impulsiva.
Criterios DSM IV-TR para el trastorno fronterizo de la personalidad
A. Un patrón general de inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoimagen
y la afectividad y una notable impulsividad, que comienza al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cinco (o más) de los siguientes ítems.
(1) Esfuerzos frenéticos para evitar un abandono real o imaginario
(2) Patrón de relaciones interpersonales inestables e intensas, caracterizado por la
alternancia entre los extremos de la idealización y devaluación
(3) Alteración de la identidad: autoimagen o sentido de si mismo acusada y
persistentemente inestable
(4) Impulsividad en al menos dos áreas, que es potencialmente dañina para sí
mismo
(5) Comportamientos, intentos o amenazas suicidas recurrentes o
comportamientos de automutilación.
(6) Inestabilidad afectiva debida a una notable reactividad del estado de ánimo
(7) Ira inapropiada o dificultades para controlarla
(8) Ideación paranoide transitoria relacionada con el estrés o síntomas disociativos
graves.

TRASTORNO ANTISOCIAL DE LA PERSONALIDAD


Personas por cuyo carácter sufren o hacen sufrir a la sociedad – desajuste con relación a
las normas sociales.
El manual resalta que el riesgo de desarrollar este trastorno aumenta si el paciente presenta
un inicio de la conducta disfuncional previo a los 10 años y tiene además un déficit
atencional. Si bien, como todo trastorno de la personalidad, sus síntomas son crónicos,
éstos disminuyen a partir de los 40 años aproximadamente.

Los pacientes antisociales, superficialmente parecen agradables, encantadores y


seductores. Se trata de sujetos manipuladores, mienten, embaucan y engañan. Son
presuntuosos y arrogantes. Desean impresionar al interlocutor con su autosuficiencia.
Suelen quejarse de aburrimiento o tedio y experimentan escasez de emociones.

La principal característica del trastorno antisocial de la personalidad es la actitud proclive


a violar las normas sociales y los derechos de los demás.
Los pacientes antisociales perturban el orden social, no pudiendo adaptarse a las normas
que rigen las relaciones interpersonales en una cultura determinada.
Estos pacientes manipulan y engañan a los demás sin sentir remordimiento. Tienden a la
utilización del otro como objeto que satisfaga sus necesidades.
Presentan una fuerte impulsividad e incapacidad de planificar la acción, poca tolerancia
a la ansiedad, irritabilidad, e irresponsabilidad con respecto a ellos mismos y a los demás.
Según el DSM IV-TR las personas deben tener por lo menos 18 años de edad y haber
evidenciado trastornos de comportamiento disocial antes de los 15 años.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno antisocial de la personalidad


A. Un patrón general de desprecio y violación de los derechos de los demás, que se
presenta desde la edad de 15 años, como lo indican tres (o más) de los siguientes ítems.
(1) Fracaso para adaptarse a las normas sociales
(2) Deshonestidad, indicada por mentir repetidamente
(3) Impulsividad o incapacidad para planificar el futuro
(4) Irritabilidad y agresividad
(5) Despreocupación imprudente por su seguridad o la de los demás
(6) Irresponsabilidad persistente
(7) Falta de remordimientos

B. El sujeto tiene al menos 18 años


C. Existen pruebas de un trastorno disocial que comienza antes de la edad de 15 años
D. El comportamiento antisocial no aparece exclusivamente en el transcurso de una
esquizofrenia o un episodio maníaco.

TRASTORNO NARCISISTA DE LA PERSONALIDAD


Las características principales de este trastorno se relacionan con el sentido grandioso de
autoimportancia y el deseo de asociarse a personas que se perciben como excepcionales
y de alto status. La necesidad de admiración que tienen es excesiva y sus fantasías
grandiosas no se condicen con la realidad.
Sus afectos están evidentemente más dirigidos a ellos mismos que hacia los demás.
Observan a los demás por encima del hombro, con superioridad, ya que el resto de las
personas sólo existen para obedecerles y ser dirigidas por ellos.
Carecen de empatía y utilizan a las personas para lograr sus propios objetivos. A menudo
sienten envidia o se preocupan porque son envidiados.
Las relaciones afectivas de estos pacientes son breves y superficiales, con extremos de
idealización y devaluación.
Poseen una gran imaginación para fantasear sobre su éxito y belleza, mintiendo si es
necesario para mantener esta apariencia.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno narcisista de la personalidad


A. Un patrón general de grandiosidad (en la imaginación o en el comportamiento), una
necesidad de admiración y una falta de empatía que empiezan al principio de la edad
adulta y que se dan en diversos contextos como lo indican cinco (o más) de los siguientes
ítems.
(1) Tienen un grandioso sentido de autoimportancia
(2) Están preocupados por fantasías de éxito ilimitado, poder, brillantez, belleza o
amor imaginarios.
(3) Creen ser “especiales” y únicos y que sólo pueden ser comprendidos por, o sólo
pueden relacionarse con otras personas que son especiales o de alto status.
(4) Exigen una admiración excesiva
(5) Son muy pretenciosos, tienen expectativas irrazonables
(6) Son interpersonalmente explotadores
(7) Carecen de empatía
(8) Frecuentemente envidian a los demás o creen que los demás los envidiarían a
ellos
(9) Presentan comportamientos o actitudes arrogantes y soberbias

TRASTORNO HISTRIÓNICO DE LA PERSONALIDAD


Estos pacientes son excesivamente emotivos y teatrales. Pueden resultar encantadores y
sociables, y la entrevista resulta amena, aunque impresionan como demasiado
confianzudos.

Los sujetos histriónicos se caracterizan por una emotividad exagerada, egocentrismo,


sugestibilidad y un comportamiento de llamado de atención.
Parecen estar más interesados en quejarse de sus problemas que en resolverlos.
Tienen dificultad para experimentar sentimientos genuinos de intimidad y amor. Suele estar
afectado su funcionamiento sexual.
No es raro que tengan dificultades y conflictos con las personas de su mismo sexo dada su
tendencia a la competitividad. Se aburren fácilmente y cambian de actitud rápidamente para
mantener la atención de los demás, desarrollando una especial habilidad para adecuar sus
pensamientos y los comportamientos a lo que los otros puedan hallar interesante o
atractivo.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno histriónico de la personalidad


A. Un patrón general de excesiva emotividad y una búsqueda de atención, que
empiezan al principio de la edad adulta y que se dan en diversos contextos, como lo
indican cinco (o más) de los siguientes ítems.
(1) No se sienten cómodos en las situaciones en las que no son el centro de
atención
(2) La interacción con los demás suele estar caracterizada por un comportamiento
sexualmente seductor o provocador
(3) Muestran una expresión emocional superficial y rápidamente cambiante
(4) Utilizan permanentemente el aspecto físico para llamar la atención sobre sí
mismos
(5) Tienen una forma de hablar excesivamente subjetiva y carente de matices
(6) Muestran autodramatización, teatralidad y exagerada expresión emocional
(7) Son sugestionables
(8) Consideran sus relaciones más íntimas de lo que son en realidad

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD DEL GRUPO C

TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR EVITACIÓN


Durante la entrevista estos sujetos se muestran ansiosos y preocupados por lo que el clínico
pueda opinar de ellos. En general hablan con monosílabos y su discurso es vago.

La característica principal de este trastorno es el sentimiento permanente de


inadecuación y la hipersensibilidad al rechazo, ya sea real o imaginado, así como la
presencia de una fuerte inhibición social, como forma de evitar las críticas y el rechazo.
Tienen muy pocos amigos de confianza. Su dolor por su aislamiento social es solitario y
silencioso. Siempre dan la impresión de ser tímidos y deseosos de ser aceptados.
El sujeto sólo se anima a iniciar una relación interpersonal si se le asegura fehacientemente
que será aceptado. Se trata del único trastorno de la personalidad que es
egodistónico, es decir, que el sujeto se inquieta por su afección y desearía ser
diferente. Difiere justamente de los pacientes esquizoides en que los sujetos con trastorno
de la personalidad por evitación desearían vincularse con personas y formar vínculos
estables, mientras que los pacientes esquizoides se encuentran satisfechos estando
aislados.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno por evitación de la personalidad


A. Un patrón general de inhibición social, unos sentimientos de incapacidad y una
hipersensibilidad a la evaluación negativa, que comienzan al principio de la edad adulta y
se dan en diversos contextos, como lo indican cuatro (o más) de los siguientes ítems.
(1) Evitan trabajos o actividades que impliquen un contacto interpersonal
importante debido al miedo a las críticas, la desaprobación o el rechazo.
(2) Son reacios a implicarse con la gente si no están seguros de que van a agradar.
(3) Demuestran represión en las relaciones íntimas debido al miedo a ser
avergonzados o ridiculizados.
(4) Están preocupados por la posibilidad de ser criticados o rechazados en
situaciones sociales.
(5) Están inhibidos en las situaciones interpersonales nuevas a causa de
sentimientos de incapacidad.
(6) Se ven a sí mismos socialmente ineptos, poco interesantes o inferiores a los
demás.
(7) Son extremadamente reacios a correr riesgos personales o a implicarse en
nuevas actividades debido a que pueden ser comprometedoras.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD POR DEPENDENCIA
El trastorno de la personalidad por dependencia es uno de los diagnósticos más comunes
en el medio de la salud mental.
Durante la entrevista estos pacientes se muestran tranquilos, sumisos y necesitados.

La principal característica de este trastorno es la necesidad excesiva de que alguien se


ocupe de ellos, presentando un comportamiento sumiso y dependiente.
Las necesidades de los otros se encuentran por encima de las necesidades de ellos
mismos, viviendo su vida a través de las personas más cercanas.
Carecen de confianza en sí mismos, por lo cual presentan dificultades para decidir sobre
su vida. Para asegurarse de que el otro tome las decisiones por ellos, estos sujetos asumen
una posición “inferior” exagerando sus deficiencias e incluso haciendo tareas
desagradables para no perder el apoyo de la otra persona.
Si se producen desacuerdos, ceden para no perder a quienes aman de modo que se
disculpan y asumen toda la responsabilidad de la situación.
Expresan sentimientos de impotencia cuando deben valerse por sí mismos, les preocupa
perder a la persona que se ocupa de ellos, buscando inmediatamente un reemplazo una
vez que una relación se termina.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno por dependencia de la personalidad


A. Una necesidad general y excesiva de que se ocupen de uno, que ocasiona un
comportamiento de sumisión y adhesión y temores de separación, que empieza al inicio
de la edad adulta y se da en varios contextos, como lo indican cinco (o más) de los
siguientes ítems.
(1) Tienen dificultades para tomar decisiones cotidianas
(2) Necesidad de que otros asuman la responsabilidad en las principales parcelas
de sus vidas
(3) Tienen dificultades para expresar el desacuerdo con los demás, debido al temor
a la pérdida de apoyo o aprobación
(4) Tienen dificultades para iniciar proyectos o para hacer las cosas a su manera
(debido a la falta de confianza sobre si mismos)
(5) Van demasiado lejos llevados por su deseo de lograr protección y apoyo de los
demás
(6) Se sienten incómodos o desamparados cuando están solos debido a sus
temores exagerados a ser incapaces de cuidar de si mismos.
(7) Cuando terminan una relación importante, buscan urgentemente otra relación
que les proporcione el cuidado y el apoyo que necesitan.
(8) Están preocupados de forma no realista por el miedo a que les abandonen y
tengan que cuidar de sí mismos.
TRASTORNO DE LA PERSONALIDAD OBSESIVO-COMPULSIVO
El paciente se presenta formal y rígido, con un discurso excesivamente correcto, con falta
de matices y de espontaneidad. Son meticulosos, detallistas y se sienten incómodos frente
a entrevistadores que son más informales.
Seleccionan cuidadosamente sus palabras para intentar ser lo más precisos y objetivos
posibles. Son reservados y no se sienten cómodos frente a preguntas que consideran muy
privadas.
Se presentan cuidadosamente arreglados, con preocupación por todos los detalles, pero
este cuidado no está en función de la seducción (como en el caso de los histriónicos) sino
que se trata de un cuidado con la finalidad del orden en sí mismo.

La principal característica de este trastorno es la preocupación por el orden y el


perfeccionismo. Suelen preocuparse excesivamente por los detalles, careciendo de una
visión totalizadora.
Muchas veces se marcan objetivos demasiado elevados y poco realistas y esperan un
desempeño ejemplar por parte de los demás. Desestiman actividades placenteras ya que
piensan que lo primordial es siempre la productividad y el trabajo.
Son avaros y mezquinos. Son muy rígidos en términos morales y éticos. Tienen una
propensión a la duda, son obstinados y expresan un profundo sentido del deber. Se
muestran aduladores de los superiores y autoritarios con los subordinados.

Criterios DSM IV-TR para el trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad


A. Un patrón general de preocupación por el orden, el perfeccionismo y el control
mental e interpersonal, a expensas de la flexibilidad, la espontaneidad y la eficiencia, que
empieza al inicio de la edad adulta y se da en diversos contextos, como lo indican cuatro
(o más) de los siguientes ítems.
(1) Preocupación por los detalles, las normas, las listas, el orden, la organización
de los horarios, hasta el punto de perder de vista el objeto principal de la
actividad
(2) Perfeccionismo que interfiere con la finalización de las tareas
(3) Dedicación excesiva al trabajo y a la productividad con exclusión de las
actividades de ocio y las amistades
(4) Excesiva terquedad, escrupulosidad e inflexibilidad en temas de moral, ética,
valores
(5) Incapacidad para tirar objetos gastados o inútiles, aun cuando no tienen valor
sentimental
(6) Son reacios a delegar tareas o trabajos a otros, a no ser que éstos se sometan
exactamente a su manera de hacer las cosas
(7) Adoptan un estilo avaro en los gastos para sí y para los demás
(8) Muestran rigidez y obstinación