JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)

Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)

http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

ANALISIS WASTE PADA ALUR RUJUKAN PASIEN PELAYANAN

PONED PUSKESMAS HALMAHERA KOTA SEMARANG DENGAN
PENDEKATAN LEAN HEALTHCARE

Nurlita Putri Apriliani, Sutopo Patria Jati, Eka Yunila Fatmasari

Bagian Administrasi dan Kebijakan Kesehatan, Fakultas Kesehatan Masyarakat,
Universitas Diponegoro
Email: nurlitaputri27@gmail.com

Abstract
Central Java contributing the highest Maternal Mortality Rate in
Indonesia,Semarang City is ranked the 2nd highest AKI in Central Java after
BrebesRegency. Optimization of Basic Emergency Obstetric and Newborn Care
(BEMONC) services is the government's effort to reduce MMR. HalmaheraHealth
Center is the best PONED Puskesmas in Semarang city, but at servicecrotch is
not optimal with 3 emergency referral case in dashboard entering red zone.Lean
Healthcare is one of the concepts for quality management and cost efficiency to
optimize value-oriented services. Qualitative includes 5 provinces study with
descriptive analytic approach was done at Halmahera Primary Health Care of
Semarang. There was 9 informants in each PHC including Doctor, Midwife,
Nurse and also patient's family. In depth interviews and observations was done to
assesing waste in service process.Value Stream Mapping overview in the flow of
patient referral services PuseksmasHalamheraBEMONC is ideal when viewed
from the standard Response Time by Kepmenkes 856 in 2009. Results showed
the ratio between the activities of the Value Added and Non-Value Added
amounted to 36.36%; 63.64% which means the patient referral line of BEMONC
service at Halmahera PHC is not yet in Lean condition. The types of waste found
are unnecessary transportation, motion, waiting, defect, and underutilized abilities
of people. The causes of problems that arise are the ethics and competence of
the midwife, the layout of the room, supervision of leadership, clarity of division of
labor, clarity of cooperation with vendors related sijariemas system, clarity of
cooperation with CEMONC (Comprehensive Emergency Obstetric and Newborn
Care) Hospital. Suggested changes to the layout of the room, clarity of
cooperation with vendors and hospitals, increased supervision of the leadership,
and the emergency drill routine to improve midwife competence.

Keywords:Referral Flow, BEMONCPHC, Lean Healthcare

PENDAHULUAN ekonomi, keadaan kesehatan yang

Profil Dinas Kesehatan kurang baik menjelang kehamilan,
Jawa Tengah tahun 2015 kejadian berbagai komplikasi pada
menjelaskan bahwa Angka kehamilan dan kelahiran,
Kematian Ibu (AKI) mencerminkan tersedianya dan penggunaan
risiko yang dihadapi ibu-ibu selama fasilitas pelayanan kesehatan
kehamilan sampai dengan paska ternasuk pelayanan prenatal dan
persalinan yang dipengaruhi oleh obstetri.
status gizi ibu, keadaan sosial

102
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

Kasus Angka Kematian Ibu Di Kota Semarang terdapat 3

di Jawa Tengah tahun 2016 wilayah Puskesmas yang tingkat
mencapai 109,65 per 1.000 KH atau persalinannya paling tinggi yaitu
sama dengan 602 kasus. Puskesmas Ngesrep, Puskesmas
Sedangkan jumlah kasus kematian Bangetayu dan Puskesmas
ibu di Provinsi Jawa Tengah pada Halmahera. Dari 3 Puskesmas
tahun 2015 sebanyak 619 kasus, tersebut peneliti memilih Puskesmas
mengalami penurunan cukup Halmaherta sebagai objek penelitian
signifikan dibandingkan jumlah karena Puskesmas Halmahera
kasus kematian ibu tahun 2014 yang adalah puskesmas PONED
mencapai 711 kasus. Berdasarkan (Pelayanan Obstetri Neonatus
laporan Puskesmas jumlah kematian Essensial Dasar), tingkat
ibu maternal di Kota Semarang pada persalinannya paling tinggi di Kota
tahun 2016 sebanyak 32 kasus, Semarang dengan jumlah persalinan
mengalami penurunan dari tahun sebanyak 116 pada tahun 2016,
2015 yakni sebanyak 35 kasus dari mengalami peningkatan cukup
27.334 jumlah kelahiran hidup atau signifikan dari tahun 2015 yakni
sekitar 128,05 per 100.000 KH. sebanyak 67 persalinan, memiliki
Angka kematian Ibu (AKI) tingkat rujukan yang juga tinggi yaitu
mengalami kenaikan jika sebnayak 98 pasien yang dirujuk
dibandingkan dengan tahun-tahun pada tahun 2016 (5)
sebelumnya, yaitu 107,95 per Peningkatan status puskesmas
100.000 KH pada tahun 2013, dan menjadi PONED tentunya harus
122,25 per 100.000 KH pada tahun dibarengi dengan peningkatan mutu
2014. Jika dilihat dari jumlah pelayanan. (10). Pelayanan yang
kematian Ibu, juga terdapat bermutu bercirikan melakukan hal
peningkatan yaitu 33 kasus pada yang benar secara benar (doing the
tahun 2014 menjadi 35 kasus di right things right). Salah satu konsep
tahun 2015.(5) yang dapat digunakan untuk
Demi menekan Angka membantu manajemen mutu dalam
Kematian Ibu, pemerintah memiliki efisiensi biaya, memberikan
beberapa upaya, salah satunya pelayanan yang memuaskan dan
yakni pada tahun 2012 Kementerian juga berorientasi pada nilai adalah
Kesehatan meluncurkan program mengaplikasikan konsep Lean
Expanding Maternal and Neonatal dalam pelayanan kesehatan. (12)
Survival (EMAS) dalam rangka Lean sendiri diartikan sebagai
menurunkan angka kematian ibu pendekatan sistemik dan sistematis
dan neonatalsebesar 25%. Program untuk mengidentifikasi dan
EMAS berupaya menurunkan angka menghilangkan pemborosan (waste)
kematian ibu dan angka atau aktifitas-aktifitas yang tidak
kematianneonatal dengan cara : 1) bernilai tambah (non value adding
meningkatkan kualitas pelayanan activities) melalui peningkatan terus
emergensi obstetri dan bayi menerus secara radikal (radical
barulahir minimal di 150 Rumah continous improvement) dengan
Sakit PONEK dan 300 cara mengalirkan produk (Material,
Puskesmas/Balkesmas work-in-proses, output) dan
PONED);dan 2) memperkuat sistem informasi dengan digunakan sistem
rujukan yang efisien dan efektif antar tarik (pull system) dari pelanggan
puskesmas dan rumahsakit.(6) internal dan eksternal untuk
mengejar keunggulan dan

103
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

kesempurnaan. Pada hasil studi kepada pasien PONED yang ditemui

pendahuluan yang dilakukan oleh pada saat penelitian
peneliti ditemukan masih adanya 3 Wawancara mendalam pada
kasus rujukan emergensi yang pasien dan petugas Puskesmas
masuk dalam zona merah atau adalah untuk menentukan value
terlambat yang menandakan adanya pasien, value petugas, current value
ketidakefektifan dalam pelayanan stream mapping, waste elimination,
PONED di Puskesmas Halmahera. dan root causes analysis (RCA).
Oleh karena itu, peneliti tertarik Observasi bertujuan untuk
untuk meneliti bagaimana analisis memaparkan gambaran tentang alur
waste pada alur rujukan pasien pasien PONED Puskesmas
pelayanan PONED Puskesmas Halmahera Kota Semarang dalam
Halmahera Kota Semarang dengan bentuk current value stream
Pendekatan Lean Healthcare. mapping, waste elimination, dan
RCA. Metode Fish Bone Analysis
METODE PENELITIAN digunakan sebagai metode RCA.
Penelitian ini menggunakan Analisis RCA yang tersusun,
jenis penelitian kualitatif dengan digunakan sebagai dasar
pendekatan deskriptif analitikyang pembuatan desain usulan perbaikan
dilaksanakan di Puskesmas untuk peningkatan kualitas
Halmahera Semarang. pelayanan PONED.
Pengumpulan data melalui metode
observasi terhadap 2 pasien HASIL DAN PEMBAHASAN
persalinan dengan penyulit yang 1. Gambaran Umum Puskesmas
dilakukan dengan cara menginap di Halmahera
Puskesmas untuk menunggu Alamat puskemas poncol
adanya pasien emergenssi yang berada di Jl. Imam Bonjol 114,
datang, telaah dokumen dari Purwosari, Semarang Utara.
pelayanan PONED, wawancara Puskesmas Poncol memiliki 9
mendalam (in-depth interview) dan (sembilan) wilayah kerja atau
wawancara tidak terstruktur dengan kelurahan binaan, yaitu Kelurahan
informan yang sudah dipilih dan Sekayu, Kelurahan Pendrikan Lor,
ditentukan yaitu dokter, bidan, Kelurahan Pendrikan Kidul,
perawat dan Kepala Puskesmas. Kelurahan Pandansari, Kelurahan
Sedangkan observasi dilakukan Kauman, Kelurahan Bangunharjo,
dengan menginap di Puskesmas Kelurahan Kranggan, Kelurahan
untuk menunggu pasien emergency Purwodinatan, dan Kelurahan
yang datang. Kembangsari. Luas wilayah
Informan dipilih secara Puskesmas Poncol adalah 279,53
nonprobabilitysampling untuk Ha dengan jumlah penduduk pada
wawancara pasien dilakukan kepada tahun 2016 sebanyak 40.699.
keluarga pasien. purposive sampling Jumlah RT sebanyak 998 dan RW
digunakan untuk wawancara sebanyak 44. Terdapat 9 informan
petugas Puskesmas yang dalam penelitian ini, 6 informan
berhubungan langsung pada proses utama yang terdiri dari dokter, bidan
pelayanan dan perawat serta 3 informan
PONED.Respondenobservasi dipilih triangulasi yang terdiri dari Kepala
melalui accidental sampling, yaitu Puskesmas Halmahera dan juga 2
dengan melakukankan observasi keluarga pasien.
2. Current State Value Stream Mapping

104
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm
Value Stream Mapping
menggambarkan alur proses
pelayanan untuk pasien PONED dan
merupakan kelanjutan dari observasi
selama penelitian untuk mengetahui
proses pelayanan pasien di UDG
PONED sampai dengan masuk ke
ruang nifas. Peneliti melakukan
observasi langsung ke lapangan
untuk memetakan value stream
kegiatan di pelayanan PONED
sebagai salah satu tools untuk
mengetahui komposisi value added
dan non value added activities.Value
Stream Mapping atau pemetaan alur
berdasarkan waktu pada alur
rujukan pasien pelayanan PONED di
Puskesmas Halmahera apabila
ditinjau dari segi waktu atau respon
time terhadap penanganan kasus
terhitung sudah ideal. Berdasarkan
standar dari Kepmenkes 856 tahun
2009 tentang standar instalasi gawat
darurat (IGD) dijelaskan bahwa
pelayanan di IGD harus dapat
memberikan pelayanan 24 jam
dalam sehari dan tujuh hari dalam
seminggu, serta pasien gawat
3. Diagram Alir Proses
105
darurat harus ditangani paling lama
5 (lima) menit setelah sampai di
IGD. Pada dashboard ruang bersalin
Puskesmas Halmahera juga memiliki
standar bahwa respon time rujukan
emergency maternal dengan
komplikasi termasuk HPP,
PEB/Eklamsia, Gawat janin, partus
macet/partus tak maju adalah 10-30
menit (disesuaikan dengan
kemampuan Puskesmas), dan pada
alur diatas menunjukkan respon time
pada pasien berkisar 5-10 menit.
Namun apabila dilihat dari
seluruh waktu dalam alur pelayanan
terhadap pasien emergensi, total
waktu yang telah tercatat, terhitung
cukup lama. Pada pasien 1 waktu
total pelayanan mecapai 2,5 jam dan
pasien 2 selama 45 menit. Hal
tersebut disebabkan karena belum
adanya SPO mengenai alur
pelayanan pasien PONED dan juga
faktor dari kompetensi bidan.
Ketidaktahuan bidan akan ptosedur
tetap (protap) pelayanan membuat
proses pelayanan menjadi lama.
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

4. Identifikasi Waste pada Alur Rujukan Pasien PONED Puskesmas

Halamhera
No Kegiatan Value Non Value Non Value Tipe Waste
Added Added Added but yang terjadi
(Waste) Necessary
1. Pasien datang √
diterima oleh
perawat
2. Pasien berjalan √ Unnecessary
menuju ruang Transportation
bersalin
3. Pasien menunggu √ Waiting
bidan membukakan
pintu ruang bersalin

4. Pasien ke toilet untuk √

membersihkan diri
sebelum diperiksa
5. Bidan membaca √
buku KIA ibu dan
menanyakan riwayat
kesehatan ibu pada
keluarga
6. Bidan melakukan √ Defect,
pemeriksaan Underutilized
abilities of
people, motion
7. Bidan memutuskan √
untuk merujuk pasien
dan
mengkomunikasikan

106
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

No Kegiatan Value Non Value Non Value Tipe Waste

Added Added Added but yang terjadi
(Waste) Necessary
kepada keluarga
8. Bidan menelfon √ Waiting
Rumah Sakit,
keterlambatan
respon siajriemas
9. Bidan mengurus √ Defect,
administrasi Waiting
10. Bidan menelfon supir √ Waiting
ambulan
11. Pasien menuju √ Unnecessary
ambulan dan Transportation
berangkat ke Rumah
Sakit
VA = 36,36 %
NVA = 63,64 %
Hasil perhitungan VAA (Value people penyebab utamanya yaitu
Added Assesment) untuk alurrujukan tata letak ruangan, komitmen dan
pelayanan pasien PONED di kompetensi bidan, konsistensi dalam
Puskesmas Halmahera tersebut melakukan standar kerja dan
yang dalam tabel diatas kurangnya supervisi dari pimpinan.
memperlihatkan komposisi value Waste Unnecessary
addeddibanding non value added Transportation dalam diagram sebab
sebesar 36,36% : 63,64% Dari data akibat ini dikarenakan faktor layout
tersebut simpulkan bahwa proses atau tata letak ruangan. Dimana
pelayanan pasien PONED di letak antara UGD dengan ruang VK
Puskesmas Halmahera belum lean. atau ruang bersalin dirasa cukup
Hal tersebut sesuai dengan tinjauan jauh. Dalam prosesnya bidan juga
pustaka yang menjelaskan bahwa mengatakan hal yang smaa, namun
suatu organisasi dikatakan sudah karena bangunan ini berdiri sudah
lean apabila ratio antara waste cukup lama pada SDM
dengan total aktivitas minimum telah kesehatannya mengatakan tidak
mencapai 30%.(13). Pada penelitian masalah karena sudah terbiasa.
ini waste atau Namun menurut salah seorang
nonvalueaddedactivity, ditemukan bidan selaku tim PONED
dalam bentuk wasteunnecessary mengatakan memang seharusnya
transportation, waiting, waste ruang UGD berdekatan dengan
motion, waste defect dan waste ruang VK agar pelayanan lebih
Underutilized abilities of people. efektif dan efisien dari segi transpot
pasiennya. Dalam gambar contoh
5. Identifikasi Penyebab Waste Permenkes 75 terlihat bahwa ruang
RCA (5 WHY) UGD, ruang bersalin dan ruang
Berdasarkan waste yang pasca bersalin berjajar atau dalam
ditemukan berupa jarak yang berdekatan. Adapun
wasteUnnecessary Transportation, solusi yang bisa diberikan yakni
waiting, waste motion, waste defect penukaran letak ruangan rawat inap
dan waste Underutilized abilities of umum dengan ruang VK dan rawat

107
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm
inap bersalin, usulan kedua yakni
dengan mengoptimalkan seluruh
pelayanan emergensi di UGD,
sehingga pasien tidak perlu mealui
alur yang kurang efektif.
Waste yang jedua yakni waste
waiting. Penyebab waste waiting
tersebut adalah respon dari
sijariemas yang terhitung cukup
lama, dan juga Rumah Sakit yang
sulit dihubungi, ketika sudah
dihubungi tidak sedikit dari mereka
yang terkadang menolak. Berikutnya
yakni mengenai waktu tunggu
pasien untuk masuk ke ruang VK,
Hal tersebut disebabkan karena
masih rendahnya etika dan tingkat
kepatuhan pertugas terhadap
peraturan yang ada. Karena sebagai
Puskesmas PONED seharusnya
siap untuk buka selama 24 jam dan
7 hari dalam seminggu. Terakhir
yakni mengenai menunggu supir
ambulan yang disebabkan oleh
status honorer supir ambulan dan
kurangnya supervisi dari pimpinan.
Waste ketiga yakni waste
defect yaitu pada sata penanganan
pasien dan pada proses
administrasi. Kesalahan saat
melakukan pemasangan infus dan
kateter disebabkan oleh kurangnya
kompetensi bidan dan kurangnya
komunikasi antara dokter dan bidan
mengenai kondisi pasien.
Sedangkan pada saat proses
administrasi waste yang ditemukan
berupa kesalahan pengisian form
yang disebabkan oleh kompetensi
bidan dalam mengoperasikan
komputer, kurangnya komunikasi
dengan keluarga pasien dan juga
tidak adanya contoh pengisian form
yang benar. Adapun saran yang bisa
diberikan berupa pembuatan contoh
form yang benar, meningkatkan
komunikasi antar petugas dan juga
pasien, pelatihan berkala untuk
meningkatkan kompetensi bidan.
108
Waste yang ke empat yaitu
Underutilized abilities of peopleyang
membuat pelayanan menjadi
terhambat atau berjalan secara tidak
efektif. Adapun penyebabnya yaitu
adanya kesenjangan kompetensi
bidan, kurangnya supervisi dari
pimpinan dan juga pembagian kerja
yang kurang efektif. Adapun solusi
yang bisa diberikan yaitu pengadaan
drill emergensi secara berkala,
peningkatan supervisi dari
lingkungan dan membagi tim kerja
menjadi tim merah, kuning dan hijau
dengan pembagian jobdesk yang
lebih jelas.
Waste yang terakhir yaitu
waste motion yang terjadi pada saat
penanganan terhadap pasien,
dimana peneliti menemukan
prosedur pelayanan yang berbeda-
beda oleh setiap bidan hal tersebut
disebabkan oleh kompetensi bidan
dan juga kepatuhan terhadap
prosedur tetap pelayanan. Dengan
mematuhi prosedur tetap maka
proses pelayanan menjadi lebih
terarah serta segala tindakan yang
dilakukan oleh petugas lebih efektif
dan efisien.
KESIMPULAN
Hasil penelitian ini menjelaskan
alur rujukan pasien pelayanan
PONED Puskesmas Halmahera
dimulai dari pasien datang dan
diterima oleh perawat di UGD
sampai dengan transpot pasien dari
ruang bersalin menuju ambulan.
Waktu keseluruhan pelayanan pada
pasien pertama selama 2 jam 30
menit dan pasien kedua sebanyak
45 menit. Hasil identifikasi waste
melalui VAA (Value Added
Assesment) didapatkan rasio antara
kegiatan Value added dan Non
Value Added sebesar 36,36% : 63,
64%, artinya alur rujukan pasien
pelayanan PONED di Puskesmas
Halmahera belum Lean. Dari “Seven
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

plus One” Type ofWaste ditemukan kesehatan khusunya pada

5 jenis waste pada alur pelayanan UGD, obat, dan tempat
yaitu unnecessary transportation, administrasi (rak buku)
motion, defect, waiting dan secara rapi
underutilized abilities of 9. Pengecekan berulang ke
people.Penyebab dari waste yang barang-barang yang cepat
ditemukan yaitu layout/tata letak habis seperti hand sanitizer
ruangan, kompetensi bidan, dan tisu toilet
lemahnya supervisi pimpinan, tidak 10. Penerapan 5S
adanya SPO alur pasien PONED
(prosdur tetap alur rujukan), DAFTAR PUSTAKA
komitmen kerja dan status honorer 1. Nasional KPP. Rancangan
pada supir ambulan, sistem Awal Rencana Pembangunan
pembagian kerja bidan. Jangka Menengah Nasional
2015-2019. Jakarta:
SARAN Kementerian Kesehatan RI;
Berdasarkan hasil penelitian 2014.
dan pembahasan penelitian, maka 2. Kesehatan D, Jawa P.
saran yang direkomendasikan Tengah Tahun 2013 – 2018.
adalah : 2013;3511351(24).
1. Pembuatan SPO khusus alur 3. Jateng D. Profil Dinas
layanan pasien PONED di Kesehatan Jawa Tengah
Puskesmas Halmahera Tahun 2015. Semarang:
2. Membuat desain usulan Dinas Kesehatan Provinsi
layout ruangan Jawa Tengah; 2015.
3. Pengadaan drill emergency 4. Bararah VF. 5 Provinsi
secara rutin di internal Penyumbang Angka Kematian
Puskesmas untuk Ibu dan Bayi Terbanyak
meningkatkan kompetensi [Internet].https://health.detik.c
dan kesigapan bidan om/read/2011/10/19/140440/1
terhadap kasus emergensi 747719/764/5-provinsi-
4. Peningkatan supervisi dari penyumbang-angka-
pimpinan kematian-ibu-dan-bayi-
5. Peningkatan komitmen kerja terbanyak. 2011 [cited 2017
supir ambulan dengan Mar 30].
adanya kesepakatan 5. Semarang DKK. Dinkes Profil
mengenai insentif yang Kesehatan Kota Semarang
diterima pada hari libur Tahun 2015. Semarang:
(kejelasan kontrak kerja yang Dinas Kesehatan Kota
diberikan pada supir Semarang; 2015.
ambulan) 6. Indonesia KKR. Profil
6. Memperjelas status Kesehatan Indonesia Tahun
kerjasama dengan vendor 2015. Jakarta: Kementerian
untuk keberjalanan Kesehatan RI; 2013.
sijariemas 7. SIJARIEMAS. Panduan
7. Melakukan evaluasi bersama Teknis SIJARIEMAS.
dengan Rumah Sakit PONEK [monograph online]
secara berkala [Internet].http://emasindonesia
8. Membuat labelling pada .org/read/resources/tools_guid
seluruh komponen alat elines/49/Panduan-Teknis-

109
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

SijariEMAS. 2014 [cited 2017 Diterjemahkan oleh: Dibyo

Mar 30]. Pramono, editor. Jakarta:
8. Jateng D. Rencana Strategis Balai Pustaka; 2009.
Dinas Kesehatan Jawa 16. Keown AJ. Manajemen
Tengah Tahun 2013-2018. Keuangan. Jakarta: Salemba
Semarang: Dinas Kesehatan Empat; 2011.
Provinsi Jawa Tengah; 2015. 17. Notoatmodjo. Kesehatan
9. Wardani WK. . KAJIAN Masyarakat Ilmu dan Seni.
YURIDIS PERAN BIDAN Jakarta: Rinekan Cipta; 2008.
DALAM PELAYANAN 18. Syafrudin H. Kebidanan
KESEHATAN UNTUK Komunitas. Jakarta: EGC;
MEWUJUDKAN HAK ATAS 2009.
KESEHATAN REPRODUKSI 19. Azwar A. Pengantar
DI PUSAT KESEHATAN Administrasi Kesehtaan.
MASYARAKAT Tanggerang: Binarupa
(PUSKESMAS) WILAYAH Aksara; 1996.
KOTA SEMARANG. Masters 20. Kesehatan D. Pedoman
thesis. Semarang: Universitas Perencanaan Tingkat
Katolik Soegijapranata; 2016. Puskesmas. Jakarta:
10. Mukti M. Sistem Jaminan Kementerian Kesehatan RI;
Kesehatan. Konsep 2006.
Desentralisasi Terintegrasi. 21. Kesehatan D. Pedoman
Yogyakarta: Husada Mukti; Sistem Rujukan Maternal
2007. Neonatal di Tingkat
11. Bustami. Penjaminan Mutu Kabupaten / Kota. Jakarta:
Pelayanan Kesehatan & Kementerian Kesehatan RI;
Akseptabilitasnya. Jakarta: 2007.
Erlangga; 2011. 22. Mubarak W. Ilmu Kesehatan
12. Roger A, Camacho FT, Masyarakat Konsep dan
Balkrishnan R. Willing to Aplikasi dalam Kebidanan.
wait?: The influence of patient Jakarta: Salemba Medika;
wait time on satisfaction with 2012.
primary care. BMC Health 23. Retnaningsih E. Akses
Services Research; 2007. 31 Layanan Kesehatan. Jakarta:
p. Raja Grafindo Persada; 2013.
13. Gaspersz V. Lean Six Sigma 24. Indonesia KKR. Pedoman
for Manufacturing and Service Penyelenggaraan Puskesmas
Industries. Jakarta: PT. Mampu PONED. Jakarta:
Gramedia Pustaka Utama; Kementerian Kesehatan RI;
2007. 2013.
14. Agustiningsih A. Desain 25. Center D for H and HS.
Perbaikan Pelayanan Unit Health, United States, 2012,
Rawat Jalan dengan Konsep with Special Feature on
Lean Hospital di Rumah Sakit Emergency Care. U.S.
Karya Bhakti. Jakarta: Department for Health and
Universitas Indonesia; 2011. Human Services Centers for
15. Graban M. Lean Hospital: Disease Control and
Peningkatan Kualitas, Prevention National Center for
Keselamatan pasien, dan Health Statistics. DHHS
Kepuasan Pekerja. publication no. 2013-1232;

110
 JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

2013.
26. Satrianegara dkk. Ajar
Organisasi dan Manajemen
Pelayanan Kesehatan serta
Kebidanan. Jakarta: Salemba
Medika; 2009.
27. Indonesia KKR. Peraturan
Menteri Kesehatan Republik
Indonesia Nomor 75 Tahun
2014 tentang Puskesmas.
Jakarta: Kementerian
Kesehatan RI; 2014.
28. Wibowo. Manajemen Kinerja.
Edisi keempat. Jakarta:
Rajawali Pers; 2014.
29. Jummerson C. Value Stream
Mapping for Healthcare Made
Easy. New York: ERC Press;
2010.
30. Moleong LJ. Metodologi
Penelitian Kualitatif. Alfabeta,
editor. Bandung: PT. Remaja
Rosdakarya; 2013.
31. Saryono AM. Metodologi
Penelitian Kualitatif dalam
Bidang Kesehatan.
Yogyakarta: Muha Medika;
2010.
32. Herdiansyah H. Metode
Penelitian Kualitatif untuk Ilmu
– Ilmu Sosial. Jakarta:
Salemba Humanka; 2011.

111
JURNAL KESEHATAN MASYARAKAT (e-Journal)
Volume 5, Nomor 4, Oktober 2017 (ISSN: 2356-3346)
http://ejournal3.undip.ac.id/index.php/jkm

112